CAPITOLUL 1

1.1.Baze fiziopatologice Rinichiul Este principalul organ de excretie al organismului, indispensabil functionarii organismului si vietii. Rinichiul prezinta pe sectiune trei zone: capsula fibro-conjunctiva, zona corticala si zona medulara. Unitatea morfologica si functionala a rinichiului este nefronul. Un nefron este compus din doua parti principale: un glomerul si un tub urinifer. Glomerulul, la randul sau, este format din capsula Bowman (extremitatea sferica inchisa a tubului) si dintr-un ghem de capilare. Rolul rinichiului: - eliminarea deseurilor metabolismului; - homeostazia hidrica, ionica, acido-bazica; - echilibrul hidro-electrolitic intre cele trei spatii hidrice: intravascular, intercelular, intracelular. Formarea urinei Procesele renale ce participa la formarea urinei: - filtrarea glomerulara (proces pasiv); - reabsorbtia tubulara (proces pasiv si activ); - secretia tubulara (proces activ).

CAPITOLUL 2
2.1.Clasificarea diureticelor 2.1.1.Dupa locul, mecanismul de actiune si structura chimica: DIURETICE DE TP TIAZIDE (DE ANSA TERMINALA) Inhiba reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului terminal, cortical, al ansei Henlé: Tiazide (benzotiadiazine: hidroclorotiazida, ciclopentiazida, meticlotiazida, ciclotiazida, politiazida); Substante inrudite (sulfamide heterociclice: clopamida, clortalidona, indapamida); DIURETICE DE ANSA (ASCEDENTA) Inhiba reabsorbtia de Na+, la nivelul segmentului ascendent, al ansei Henlé: Acizi carboxilici (furosemid, bumetanid, piretanid, acid etacrinic, indacrinona. INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE Inhiba anhidraza carbonica , formarea de H+ si reabsorbtia de Na+ si KHCO3, prin schimb cu H+: Sulfonamida heterociclica: acetazolamida. ANTIALDOSTERONICE Inhiba reabsorbtia de Na+ prin schimb cu H+ si K+, stimulata fiziologic de aldosteron, la nivelul tubului contort distal, prin doua mecanisme: Antagonisti competitivi ai aldosteronului (Spironolactona, Canrenona); Antagonisti de efect ai aldosteronului (Triamteren, Amilorid); DIURETICE OSMOTICE Sunt filtrate glomerular, fara reabsorbtie tubulara si cresc presiunea osmotica a urinei tubulare, antrenand un coeficient osmotic de apa si re-alizand o diureza apoasa, cu o concentratie de Na+

inhiband mecanismul simport de transport al grupelor de 2 ioni. Urina eliminata sub efectul acestor medicamente este hiperosmolara sau cu osmolaritate normala.1. care inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul segmentului de dilutie al ansei Henle ascendente. 2. EFICACITATE MEDIE Tiazide si inrudite. amilorid (24 h). La doze mici urina are pH acid prin stimularea schimburilor Na+/H+ in tubul contort distal ca urmare a cresterii concentratiei ionilor de sodiu in lumenul tubular. 2.1. indapamida.1.1. clopamida. Antagonistii de efect ai aldosteronului: triamteren (6-10 h).1. dar saraca in calciu.izosorbitul 2.Dupa efectul asupra K+: DIURETICE CARE ELIMINA K+: Puternic: tiazide si inrudite. Na+/Cl-. Sulfonamide heterociclice: clortalidona.Diureticele tiazidice Diureticele tiazidice cuprind un grup de medicamente cu strucura de sulfonamide benzotiadiazinice. Antagonistii competitivi ai aldosteronului: spironolactona. iar pH-ul urinar este acid pentru dozele mici si alcalin pentru dozele mari.redusa. DURATA LUNGA (> 24 h) Tiazide: ciclotiazida. inhibitorii anhidrazei carbonice. care se instaleaza cu o latenta relativ mare si persista pe o perioada relativ lunga de timp.Dupa durata actiunii: DURATA SCURTA (< 6h) Diuretice de ansa (2-6 h) DURATA MEDIE (6-24 h) Tiazide: Hidroclorotiazida. ciclopentiazida (6-12 h).Dupa intensitatea efectului diuretic: EFICACITATE MARE Diuretice de ansa (tip furosemid). Sunt diuretice cu actiune de intensitate moderata. CAPITOLUL 3 3. bogata in sodiu.2. DIURETICE CARE RETIN K+: Antialdosteronice competitive si de efect. potasiu. Manitol. Mediu: diuretice de ansa. politiazida.3.4. Antagonistii aldosteronului. EFICACITATE SLABA Inhibitorii anhidrazei carbonice.Proprietati farmacologice 3. dar la doze mari tiazidele inhiba anhidraza .urea. clor.1. meticlotiazida (12-24 h).

ca urmare a micsorarii volumului plasmatic. la un bolnav hidratat normal. Actiunea diuretica a xantinelor se caracterizeaza prin diureza predominant apoasa. posibil prin scaderea filtrarii glomerulare. actionand prin cresterea diurezei si probabil prin vasodilatatie. Actioneaza predominant la nivelul portiunii ascendente largi a ansei Henlé. utilizabile din ce in ce mai putin. Ele provoaca salureza si inhiba atat procesul de concentrare cat si pe cel de diluare a urinei. prezenta efectului atat in acidoza cat si in alcaloza. Principalul mecanism de actiune este impiedicarea reabsorbtiei tubulare prin modificarea mecanismelor de transport responsabile de absorbtia sodiului si a clorului. Utile in special pentru cazurile care necesita o diureza modesta. uneori chiar 24 de ore.Diureticele de ansa In aceasta grupa sunt cuprinse medicamente apartinand celor 2 categorii chimice: . ca mecanism secundar. de unde denumirea de diuretice cu prag inalt.1. ceea ce explica alcalinizarea urinei produsa de aceste doze.Diureticele xantice Xantinele sunt substante diuretice cu efect redus. cu scaderea consecutiva a filtrarii glomerulare si cresterea reabsorbtiei sarii. O doza obisnuita de tiazide administrata pe cale orala.3. absenta tulburarilor hidroelectrolitice. boli renale cronice.2. chiar dupa administrare prelungita. o crestere a filtratului glomerular. In diabetul insipid nefrogen. datorita medicamentelor moderne foarte active. Ele sunt considerate ca diuretice de prima alegere in hipertensiunea arteriala datorita efectului durabil si bland. bumetanida si piretanida). Diureticele de ansa cresc in mod caracteristic fluxul sanguin renal. considerand intensitatea mare a actiunii diuretice. potenteaza efectele mercuriale.1. Tiazidele sunt de asemenea folosite ca antihipertensive. Au efect diuretic de intensitate mare -. Datorita micsorarii eliminarii calciului. ciroza.carbonica.. 3. tiazidele pot atenua poliuria si polidipsia. la care se asociaza. Efectul diuretic este dependent de doza si are o durata relativ scurta. iar insuficienta renala se poate chiar agrava.compusi cu nucleu ariloxiacetic (acidul etacrinic si indacrinona). . Efectul medicamentului incepe la 1-2 ore de la administrare si se mentine 8-12 ore in functie de preparat. poate creste de 3 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor eliminati prin urina. care nu raspund la vasopresina. Efectul diuretic al tiazidelor scade foarte mult in conditii de insuficienta renala apreciindu-se ca dispare la un clearance al creatininei endogene mai mic de 30ml/min. de aceea sunt numite diuretice de ansa.compusi cu nucleu sulfonamidbenzoic (furosemid. . Riscul dezechilibrelor electrolitice este comparativ mare. Tiazidele sunt folosite pentru tratamentul retentiei hidrosaline moderate din insuficienta cardiaca cronica. 3. aceste diuretice diminueaza tendinta crescuta de formare a calculilor renali la bolnavii cu hipercalciurie idiopatica. sinergism cu mercuriale si saluretice (ceea ce sugereaza mecanisme diferite de actiune). Au o toxicitate redusa.

influenteaza in mica masura efectul diuretic. Alte diuretice din acest grup. pentru amilorid si triamteren. Triamterenul si amiloridul blocheaza canalele de sodiu ceea ce scade atat reabsorbtia tubulara a sodiului. Diureticele mercuriale influenteaza enzimele mitocondriale din celulele tubilor proximali. ceea ce are drept consecinta scaderea disponibilului de ioni de hidrogen (produsi prin disocierea acidului carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal si. Efectul lor este slab in mod obisnuit. denumite si diuretice care economisesc potasiul isi datoresc efectul antagonismului competitiv fata de aldosteron -. Conditia activitatii compusului mercurial este reactivitatea atomului de Hg fata de gruparile sulfhidrilice. R1 Radicalul R conditioneaza actiunea diuretica. Se produce astfel o blocare a sistemului de transport a ionilor. in special furosemidului. R -. Intensitatea efectului diuretic al acestor medicamente creste semnificativ in cazul cresterii cantitatii de aldosteron din organism. Hg . Ca o dovada a acestui mecanism este oprirea efectului diuretic prin dimercaptopropanol. Inhiband anhidraza carbonica scade formarea de acid carbonic din bioxid de carbon si apa. in mai mica masura. 3. CH 2 .1. deoarece importanta acestor schimburi este redusa din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiti tubular). cat si eliminarea potential-dependenta a ionilor de potasiu si hidrogen.6. dar prin scaderea eliminarii ionilor de H+ creste pH-ul urinar. legandu-se de gruparile sulfhidril care intra in compozitia enzimelor. dar creste mult cu cresterea cantitatii de aldosteron din organism. sau unei actiuni contrare aldosteronului la nivelul tubului contort distal si canalului colector -. Urina eliminata sub efectul acestor medicamente este bogata in sodiu si clor. urina devenind alcalina. sau OH ori Cl care imbunatatesc toleranta locala si toxicitatea.1. este prezent si in lipsa aldosteronului. iar pH-ul urinar este alcalin. Principalul sistem enzimatic afectat este cel al succindehidrogenazei.CH . care potenteaza efectul diuretic.Diureticele antialdosteronice Diureticele antialdosteronice.5.R2 ? O -. cu formare de mercaptide. cum sunt triamterenul si amiloridul au efect invers aldosteronului. R1 de obicei o grupare metil.CH2 -. substanta care blocheaza atomul de Hg al diureticului. pentru spironolactona -. dar saraca in potasiu. In aceasta situatie de obicei diureticele antialdosteronice se asociaza diureticelor tiazidice. Efectul diuretic este slab. dar mai ales diureticelor de ansa.3. la nivelul tubului contort proximal. 3.4.1. R2 poate fi teofilina.Diureticele mercuriale Sunt compusi organo-mercuriali caracterizati chimic prin gruparea mercuri-propil. In hiperaldosteronismul primar (boala Conn) se utilizeaza in monoterapie si se prefera spironolactona. Diureticele antialdosteronice se utilizeaza in cazul starilor de hiperaldosteronism. .Diureticele inhibitoare ale anhidrazei carbonice Principalul diuretic inhibitor al anhidrazei carbonice este acetazolamida.

la ciroza cu ascita si edeme. tinand seama de influentarea greutatii corporale (ca indicator al retentiei hidrosaline) si a simptomelor de congestie. acido-bazice si lichidiene. de regula. sindromul nefrotic. Probabil efectul maxim se exercita la nivelul tubului colector unde micsoreaza diferenta de presiune coloid-osmotica intre lumenul tubului colector si medulara renala. in functie de valoarea deficitului de sodiu. nu se reabsorb tubular si se elimina ca atare prin urina impreuna cu echivalentul osmotic de apa. hipotensiunea. CAPITOLUL . cu conditia ca diureza sa nu fie fortata excesiv. poate determina aparitia de dezechilibre ale homestaziei ionice. In edemul pulmonar acut. Ele pot fi crescute sau scazute.1. medicatiei tonicardiace. turgor scazut. desi efectul lor este in general slab. insuficienta renala cronica. .Reactii adverse Majoritatea reactiilor adverse produse de diuretice se datoresc eliminarii excesive de electroliti si apa. uneori valori crescute ale ureei si creatininei serice. La ciroticii cu ascita si edeme folosirea diureticelor (in deosebi un diuretic tiazidic in asociatie cu spironolactona sau triamteren) este oportuna.Alte indicatii ale diureticelor sunt la bolnavii cu sindrom nefrotic. natriemie normala. Pierderea acuta de sodiu poate aparea in urma unei saluraze abundente provocata de diuretice cu actiune intensa.Diureticele osmotice Diureticele osmotice sunt substante coloid-osmotice care nu traverseaza peretii capilarelor sanguine in general (sunt retinute in patul vascular) dar filtreaza glomerular.7. In insuficienta cardiaca diureticele se asociaza. In acest caz este necesara suplimentarea clorurii de sodiu. in afara de tonicardiac. care actioneaza intens si rapid. duce la hiponatriemie. valorile inalte ale creatininei. ca vasodilatator si diuretic. se injecteaza intravenos furosemid. Controlul starilor de congestie usoara se realizeaza obisnuit printr-un diuretic tiazidic. Ea se caracterizeaza prin somnolenta.4 4. obliga la reducerea dozei sau la intreruperea temporara a administrarii. eventual suplimentarea cu clorura de sodiu (la nevoie intravenos). administrat oral de 2 ori pe saptamana. cu somnolenta si hipotensiune.2. diureticele pot fi deosebit de utile. 1-2 doze/zi. respectiv edemul pulmonar si periferic.Indicatii Diureticele saluretice sunt indicate pentru tratamentul edemelor in insuficienta cardiaca. inlatura staza si congestia. Ele normalizeaza volemia. Pierderea cronica de sodiu prin tratament diuretic prelungit la bolnavii cu dieta restrictiva. Urina abudenta eliminata. Unele diuretice sunt larg folosite ca antihipertensive. cu o compozitie diferita de aceea a lichidului extracelular. chiar letargie. Pentru corectare este necesara liberalizarea dietei. Dozele de diuretic sunt stabilite in functie de importanta retentiei lichidiene si de raspunsul la stimularea diurezei. Oboseala. in conditiile unei presiuni venoase normale. De asemenea pot fi utile in faza precoce a insuficientei renale acute si in unele intoxicatii medicamentoase. In timpul tratamentului diuretic este necesara masurarea periodica a potasiemiei si corectarea eventualelor indepartari de la valoarea fiziologica. hipotensiune. Cand congestia este marcata se recurge la furosemid. 4. La bonavii cu sindrom nefrotic si diureza redusa sau cu edeme mari. ciroza. scad presarcina.3. la bolnavii cu regim hiposodat strict.1.

negativarea balantei calciului. natriuretic si antihipertensiv) sunt antagonizate de: antiinflamatoare steroidiene si nesteroidiene (prin scaderea biosintezei de PG vasodilatatoare).Efectele diureticelor (diuretic.Diureticele tiazide potenteaza: . folosirea abuziva a acestora creeaza un dezechilibru manifestat in cantitatea de apa mobilizata din tesuturi si cea eliminata urinar. glucoza si insulina. Tratamentul consta in reducerea aportului de apa (500 ml/zi).5 5. corecteaza kaliemia si fenomenul de autolimitare a efectului.clorura de amoniu (prin hiperamoniemie) .antiaritmicele (prin hipokaliemie).litiul (prin hipokaliemie) . chiar fibrilatie ventriculara si oprirea inimii. Semnele clinice -.1. Aceasta insuficienta renala functionala impiedica efectul diuretic si poate agrava starea bolnavilor renali. somnolenta. . aritmii ectopice. Diureticele antialdosteronice pot cauza hiperkaliemie. Riscul este mare cand asemenea diuretice se asociaza intre ele. Hipokaliemia este periculoasa la cirotici. Tratamentul se face cu bicarbonat de sodiu. slabiciune musculara. bradicardie. care apare uneori sub tratament diuretic. mai ales la batrani -. In cazul diureticelor osmotice supradozarea provoaca marirea excesiva a volemiei. cand se administreaza concomitent clorura de potasiu si la bolnavii cu insuficienta renala. Astfel tiazidele dimunueaza uneori calciuria. hipotensiune. eventual administrarea de manitol si glucocorticoizi. scaderea presiunii arteriale si venoase.cardiotonicele (prin hipokaliemie) . filtrarea glomerulara diminueaza. gluconat de calciu. unde poate contribui la declansarea comei hepatice. tahicardie. in cazurile severe. modificari electrocardiografice caracteristice. Pentru corectare se administreaza clorura de amoniu (NH4Cl) sau clorura de calciu (CaCl2). Se produce deshidratare. in situatiile extreme se recurge la hemodializa. reprezinta un factor de autolimitare a efectului diuretic. CAPITOLUL . cu supraincarcarea circulatiei si tulburari hemodinamice consecutive. anorexie. Invers. putand provoca -. parestezii.3. Simptomele de hiperkaliemie sunt slabiciune. Hipocloremia cu alcaloza. agravand manifestarile de hiperparatiroidie. furosemidul. parestezii. . care beau apa multa. au diureza apoasa deficitara si sunt tratati cu saluretice (mai ales tiazide). intreruperea medicatiei diuretice. 4. hiporeflexie.Diureticele tiazide antagonizeaza: .Interactiuni . constipatie. azotemia si creatininemia tind sa creasca. Deoarece miscarea lichidiana produsa de diuretice nu este de tip fiziologic. Homeostazia calcica poate fi tulburata prin unele diuretice. acidul etacrinic si triamterenul cresc eliminarea de calciu.Diuretice inhibitoare ale reabsorbtiei de sodiu .hipoglicemiantele (prin hiperglicemie) .uricozuricele (prin hiperuricemie) . greata. hiporeflexie si.Asocierea diureticelor hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante. cu contractia excesiva a volumului plasmatic.Hiponatriemia cronica de dilutie poate aparea la cardiacii cu edeme cronice.

a caror durata de actiune este mai lunga de 24 de ore. clopamida. Ciclopentiazida (Navidrex) are efect asemanator.a. restul parametrilor fiind aceeasi ca in cazul hidroclorotiazidei. Doza utila este de 25-50mg de 1-2 ori/zi. un efect vasodilatator mai intens decat al tiazidelor utilizate ca diuretice. Meticlotiazida (Enduron. Naturetin 6-12 2. inclusiv mecanismul de actiune. In ultima vreme au aparut o serie de medicamente diuretice a caror structura chimica nu este tiazidica dar care au toate proprietatile diuretice ale tiazidelor. uneori. alteori sunt considerate diuretice de tip tiazidic.Nefrix) este una din cele mai utilizate tiazide care are ca unitate doza de 25mg. durata efectului si dozele uzuale (compusii notati cu * nu au structura tiazidica) Diureticul Durata efectului (ore) Doza terapeutica uzuala (pentru efectul diuretic) Denumirea internationala Denumirea comerciala Bendroflumetiazida Aprinox. Tertensif 24-36 2. efectul incepe dupa o ora de la administrare este maxim dupa 2-4 ore si se mentine 812 ore. desi au alta structura chimica. cate 3 zile/saptamana. Saltucin) care are ca unitate de doza 5mg. se adauga un efect diuretic tipic tiazidic.Tiazidele Hidroclorotiazida (Esidrex. Aceste medicamente sunt numite uneori false tiazide. Leodrine 18 25-100mg o data/zi Indapamida* Indapamid.5.5-10 mg/zi. Nefrix 8-12 25-50mg o data sau de 2 ori/zi Hidroflumetiazida Hydrenox. Thiazidil) actioneaza timp de 12-24 ore. Cand este folosita ca diuretic. Pentru indapamida se considera spre exemplu ca la dozele obisnuite (2. Principala lor diferenta farmacologica fata de tiazidele adevarate este durata lunga a efectului diuretic la care se adauga. dar doza utila este mai mica -. Favone 12-18 50-100mg odata/zi Butiazida Eunerphan. Astfel sunt clortalidona. avand potenta mai mare. Saltucin 8-12 5-15mg odata/zi Clortiazida Diurilix. Saluric 6-12 500mg de 2 ori/zi Clopamida* Brinaldix 24 20-60mg odata/zi Clorexolona Nefrolan 48 25-100mg o data/zi sau la 2 zile Clortalidona Hygroton. iar alteori sunt considerate pur si simplu tiazide. Aceste medicamente sunt considerate de preferat in tratamentul de fond al hipertensiunii arteriale atat prin durata lunga a efectului cat si prin intensitatea efectului vasodilatator. peste 24 ore. Dozele utile sunt de 1-6 mg/zi.1. Saluretin 24 100mg o data/zi sau la 2 zile Ciclopentiazida Navidrex 8-12 0.5-5mg o data/zi . In tabelul de mai jos am prezentat principalele diuretice tiazidice si inrudite. de aceeasi durata. la efectul vasodilatator. impuse de evolutia bolii.25-1 mg/zi. se administreaza la inceput zilnic. 0.5mg odata sau de 2 ori/zi Benztiazida Exna. apoi intermitent.5mg) actioneaza in hipertensiunea arteriala in principal prin vasodilatatie si numai la doze mai mari. Butizida (Eunerphan.1. indapamida s. Se administreaza in doze de 2.. Ciclotiazida (Anhydron) si politiazida (Renese) sunt diuretice tiazidice cu efect prelungit -.25-10mg o data/zi Ciclotiazida Anhydron 24-36 1-6mg o data/zi Hidroclorotiazida Esidrex.

potasiu. dozele mari fiind utilizate desigur numai in cazuri care raspund foarte greu la medicament. Se poate administra singur. Efectul creste cu doza dupa o relatie doza/efect al carei grafic are o panta abrupta. care inhiba sinteza de prostaglandine. Laxis. Bolnavii cu insuficienta renala necesita uneori doze mari de furosemid . scad usor efectul diuretic al Furosemidului.5-4mg o data/zi sau la 2 zile Quinetazona Aquamox. de asemenea efectul diuretic al Furosemidului se mentine si in stadii avansate de insuficienta renala. Este posibil ca aceasta eficacitate mare pe care o are furosemidul la bolnavii cu insuficienta renala avansata sa fie corelata cu faptul ca medicamentul creste fluxul plasmatic renal.Meticlotiazida Enduron. Aceasta face ca furosemidul administrat pe cale orala sa fie unul din medicamentele antihipertensive de prima alegere pentru tratamentul cronic al hipertensiunii arteriale. Hydromox 18-24 50-100mg o data/zi Triclormetiazida Esmarin.5-10mg o data/zi Metolazona Diulo. In prezenta edemelor diureza poate creste pana la 10 l pe 24 de ore. Furosemidul administrat intravenos este unul din medicamentele de prima alegere pentru tratamentul crizei hipertensive. Salurex). Administrat pe cale orala efectul furosemidului este mai putin brutal. Practic furosemidul se poate administra in doze cuprinse intre 20mg si 2g pe 24 de ore. altfel putand produce grave dezechilibre hidroelectrolitice si chiar colaps. Thiazidil 12-24 2. este maxim dupa 2-3 ore in cazul administrarii orale si dupa 15-30 de minute in cazul administrarii intravenoase si dureaza aproximativ 4-6 ore dupa administrarea orala si 2-5 ore dupa administrarea intravenoasa. iar pH-ul urinar este acid. cu exceptia edemului inflamator. Urina eliminata sub efectul acestui medicament este hipotona. uneori poate produce scaderi usoare ale tensiunii arteriale resimtite de bolnav sub forma unor stari de lesin sau de neputere care uneori apar dupa fiecare doza in cursul unui tratament cronic. dupa 2-4 saptamani de tratament. Fluitran 24 1-4mg o data/zi sau la 2 zile 5. La bolnavii renali se poate utiliza chiar in stadii avansate de insuficienta renala.1. clor si calciu. O doza obisnuita de furosemid de 40mg administrata pe cale orala.Diuretice “de ansa” Furosemidul (Furosemid.2. Fusid. bogata in sodiu. Totusi. acesta se produce cu o latenta scurta si este de durata scurta. iar in situatii de insuficienta renala . Efectul medicamentului incepe la 20-60 de minute dupa administrarea orala si la 315 minute dupa administrarea intravenoasa. poate creste de 5 ori volumul urinar si cantitatea ionilor de sodiu si clor eliminati prin urina in decurs de 4 ore. De asemenea furosemidul este indicat in tratamentul tuturor formelor de edem. Este util in tratamentul edemelor cardiace. Si in cazul administrarii orale furosemidul determina insa o scadere a tensiunii arteriale dar aceasta se instaleaza lent. apreciindu-se ca acesta este inca prezent la bolnavii al caror clearance al creatininei endogene este de 10 ml/min. Renese 24-48 0. in formele moderate si severe de boala. la un bolnav hidratat normal. in formele usoare de hipertensiune arteriala. Efectul diuretic foarte intens si foarte rapid al Furosemidului administrat intravenos face ca medicamentul sa scada brusc volemia si tensiunea arteriala ceea ce permite utilizarea medicamentului pentru tratamentul urgentelor hipertensive. uneori chiar mai mult. este un diuretic cu efect foarte intens. hepatice sau renale. si pe un interval foarte larg de doze. Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene. si este probabil datorata in principal scaderii cantitatii de sodiu din organism. ca tratament de prima intentie. sau in diverse asociatii antihipertensive. un derivat sulfonamibenzoic. Zaroxolyn 12-24 5-20mg o data/zi Politiazida Drenusil.

permitand evitarea dozelor mari cu risc toxic. La doze mari creste insa semnificativ riscul de surditate. hipertensiunea arteriala sau insuficienta cardiaca. nu de marimea dozei. Se apeleaza la Furosemid cel mai adesea atunci cand eficacitatea diureticelor cu activitate moderata nu este suficienta sau cand bolnavii prezinta contraindicatii pentru diureticele cu eficacitate moderata. Efectul foarte intens face ca Furosemidul. Administrarea regulata. Este posibila. de tipul tiazidelor. Totusi. Asocierea de diuretice antialdosteronice creste semnificativ efectul diuretic al Furosemidului si micsoreaza riscul dezechilibrelor potasiului. sa prezinte un important risc de dezechilibre electrolitice. Bolnavii care primesc preparate de litiu trebuie supravegheati. Furosemidul se utilizeaza cel mai adesea ca tratament de urgenta pentru edemul pulmonar acut si pentru criza hipertensiva. se impune prudenta in asocierea furosemidului cu alte medicamente care pot afecta auzul. Alte dezechilibre electrolitice sunt posibile dar apar mult mai rar. Dozele obisnuite de Furosemid sunt de 20mg pentru o data pe cale intravenoasa sau 40mg pentru odata pe cale orala. Torem. Este de preferat masurarea periodica a potasiemiei la bolnavii in tratament cronic cu Furosemid. fara pauze. pe de alta parte elimina mai greu furosemidul din organism. La bolnavii in tratament discontinuu cu Furosemid. spre exemplu. cand se administreaza pe cale intravenoasa. care. Aceasta apare insa foarte rar si numai la doze foarte mari. pe de o parte necesita doze mari de furosemid. Torasemidul (Presaril. scaderea calcemiei. ca de altfel toate diureticele de ansa. prin cresterea diurezei. In fine Furosemidul poate fi util uneori in tratamentul unor intoxicatii medicamentoase cand. Pentru torasemid nu au fost semnalate fenomene ototoxice sau afectarea . cum sunt spre exemplu antibioticele aminoglicozidice. La bolnavii cu insuficienta cardiaca. hipopotasemia poate agrava o intoxicatie digitalica (Furosemidul nu se administreaza in intoxicatia digitalica). In tratamentul cronic al edemelor. in aceeasi seringa (poate precipita). de obicei la bolnavii cu insuficienta renala. care sunt in general mai bine suportate. O alta indicatie majora a furosemidului o reprezinta tratamentul insuficientei cardiace cronice. sau ca tratament cronic pentru edeme. poate grabi eliminarea toxicului din organism (cu conditia ca toxicul sa se elimine din organism prin excretie urinara). este de preferat ca aceasta sa se administreze in zilele in care nu se administreaza furosemid. insuficientei cardiace sau hipertensiunii arteriale se prefera de obicei diureticele cu eficacitate moderata. poate determina diminuarea intensitatii efectului diuretic in principal prin dezvoltarea unei hiperaldosteronism secundar. Efectul curarizantelor si miorelaxantelor poate fi potentat. Foarte rar Furosemidul poate determina de asemenea cresterea uricemiei (dar extrem de rar determina guta).acuta se poate administra chiar in perfuzie intravenoasa in tentativa de a forta reluarea diurezei. uneori fiind necesara chiar administrarea de clorura de potasiu ca medicament. O reactie adversa caracteristica Furosemidului o reprezinta producerea unei surditati trecatoare sau definitive. Hipopotasemia este de obicei frecventa iar uneori poate fi grava. realizeaza un efect sinergic. Unat) si Azosemidul (Luret). In principiu disfunctiile electrolitice sunt produse de intensitatea diurezei. La nevoie aceste doze se cresc insa pana la obtinerea raspunsului terapeutic scontat. au proprietati asemanatoare Furosemidului. Toresamidul are un timp de injumatatire lung de pana la 6 ore si implicit o durata lunga de actiune. Asocierea cu hidroclorotiazida (sau alte diuretice tiazidice). In cazuri extreme de insuficienta renala severa se poate ajunge pana la 1-2g furosemid pe zi administrate in perfuzie intravenoasa. Furosemidul nu se amesteca cu alte medicamente si cu solutii acide. daca se impune administrarea de clorura de potasiu. deoarece sub influenta diureticului litemia poate creste. la bolnavii cu edeme refractare. Frecvent Furosemidul impune suplimentarea aportului alimentar in potasiu.

oral 100-300mg/zi. Ca efecte secundare: fenomene iritative gastrice si de excitatie centrala. dar nu prin intensitatea de actiune. Este in parte metabolizat. este putin activa si limitat folosita. disfagie. Acidul etacrinic are aceleasi indicatii ca furosemidul. inhibarii reabsorbtiei sarii fara apa din portiunea ascendenta a ansei Henlé.v. Reactiile adverse sunt asemanatoare celor provocate de furosemid. 5. tratamentul de intretinere.20g sare de sodiu si 0. Mai prezinta actiune vasodilatatoare. diaree. Piretanida (Perilen) si Bumetanida (Burinex) au de asemenea proprietati asemanatoare furosemidului. inclusiv deficitul acut de sare. care actioneaza in principal prin cresterea circulatiei renale. greata.Diuretice xantice Teofilina (Afonilum.m. riscul dezechilibrelor hidroelectrolitice este relativ mare.4. Efectul este neglijabil in afara retentiilor. Acidul etacrinic (edecrin).pancreasului. Se leaga in proportie mare (90%) de proteinele plasmatice. excita sistemul nervos central.10g teofilina). stimuleaza direct cordul.. Ca si pentru furosemid. Timpul de injumatatire este de 60 minute. se face intermitent -.51mg/kg). Gama dozelor active este mare. sub forma de tablete a 0.Diuretice mercuriale Mercurofilin (novurit) este un diuretic activ mai putin toxic decat alte diuretice mercuriale. cu o potenta de 40 de ori mai mare decat a furosemidului. chiar hemoragii intestinale -. Teotard) are efect diuretic maxim dupa 2-3 ore. se injecteaza intravenos edecrinat de sodiu 50mg (0. fiole a 2ml (0. in general fara a depasi 150mg/zi (in doua prize). are proprietati farmacologice similare acestuia. de exemplu in edemul pulmonar acut -. Se administreaza sub forma de injectii. Se administreaza in formule magistrale. sau profund i. 1-2ml de 1-2 ori/saptamana. 50-100mg o data la 2 zile sau 2-4 zile/saptamana. Actiunea diuretica este intensa si de scurta durata. Dozele uzuale sunt de 3-6mg/zi pentru Piretanida si 1mg/zi pentru Bumetanida.3. sunt mai frecvente si uneori severe.v. Se foloseste in edemele cardiace.10g. fiind prezenta chiar pentru o filtrare glomerulara redusa. Aminofilina. anorexie. de obicei in asociere cu glucoza (Teoglucin). hepatice sau renale sub forma de injectii sau drajee. Se elimina prin urina (circa 2/3) si prin bila (restul de 1/3). folosind obisnuit doze mai mici. 100-600mg/zi. incepand cu 50mg si crescand progresiv pana la obtinerea efectului dorit. Teofilinetilendiamina (Miofilin) asemanatoare ca actiune cu teofilina se administreaza oral 400600mg/zi sau i. voma.1.v. in principal. 5. Obisnuit se asociaza cu teofilina (2:1) care determina o crestere a proprietasilor diuretice ale substantei de baza. sau injectabil i. dar diureticul poate favoriza ischemia miocardica si cerebrala si provoaca uneori aritmii. Doza unica i. Acidul etacrinic provoaca rareori (dar mai frecvent decat furosemidul) surditate trecatoare sau definitiva. Se administreaza oral. un derivat de acid fenoxiacetic fara asemanare structurala cu furosemidul. Acidul etacrinic se absoarbe repede si total din tubul digestiv. Cresterea diurezei se datoreste.1. folosirea in timpul sarcinii trebuie evitata. Datorita actiunii intense. Efectul . dar tulburarile digestive -. antispastica. jena sau dureri abdominale. In urgente -. nu se asociaza cu alte medicamente ototoxice (antibiotice aminoglicozidice).

Ureea actioneaza. Acetazolamida se utilizeaza putin ca diuretic. CAPITOLUL . pot provoca cefalee.Diuretice care determina cresterea cantitatii filtrate de Na si/sau Cl 7. pentru a inlocui eventualele pierderi excesive de apa si electroliti.1.5-2g/kg. in exces. confuzie. este necesara supravegherea ureei din sange si a ionogramei plasmatice. Este folosita si pentru scaderea presiunii intraoculare in glaucomul acut. mergand pana la decompensare. creste diureza prin mecanism osmotic. anuria. injectat intravenos. Introdusa in perfuzie intravenoasa. inaintea interventiilor pe creier. greata. poate fi utila pentru combaterea de urgenta a edemului cerebral. in mai mica masura.diureticului incepe la 1-2 ore dupa administrare si inceteaza dupa 12-24 ore. Daca diureza obtinuta este nesatisfacatoare.1. Daca diureza indusa este importanta. Manitolul creste osmolaritatea plasmei si mobilizeaza activ apa din tesuturi si din alte compartimente lichidiene.7 7. deoarece importanta acestor schimburi este redusa din punct de vedere cantitativ (raportat la totalitatea ionilor de sodiu reabsorbiti tubular). desi foarte active. ca structura chimica.Sulfamide diuretice Acetazolamida (Ederen. continuand eventual pe cale orala cu 20g de 2-5ori/zi. 40-80g (fara a depasi 1. Solutiile concentrate de uree. sub forma de solutie 30% in glucoza 5%. Doza utila este de 1. urina devenind alcalina. tratamentul trebuie oprit. poate fi utila in criza acuta de glaucom si uneori in tratamentul micului rau epileptic. Pentru aceasta este indicat in edemul cerebral. introduse intravenos. In caz de soc trebuie completat volumul plasmatic. din grupul sulfamidelor. de asemenea. ceea ce are drept consecinta scaderea disponibilului de ioni de hidrogen (produsi prin disocierea acidului carbonic) pentru schimburile Na+/H+ de la nivelul tubului contort distal si.1.6 6.1. cu dezvoltarea edemului pulmonar. din grupul inhibitorilor de anhidraza carbonica. Manitolul. Efectul diuretic este slab.Diuretice inhibitoare ale schimbului de ioni de hidrogen 6. introduse in decurs de 30-60 minute. cresterea volemiei si supraincarcarea circulatorie. provoaca expansiunea lichidului extracelular. cate 4ml/minut. la nivelul tubului contort proximal. CAPITOLUL . nu mai sunt practic folosite din cauza toxicitatii mari si a ineficacitatii in administrare orala.5g/kg pe zi). in solutie 10-25%. Inhiband anhidraza carbonica scade formarea de acid carbonic din bioxid de carbon si apa. Este utila in situatii selectionate in care este nevoie de alcalinizarea urinei.Diuretice osmotice Manitol (mannitol). insuficienta cardiaca decompensata constituie contraindicatii. dar prin scaderea eliminarii ionilor de H+ creste pH-ul urinar. Blocajul renal. ca si inaintea unor interventii oftalmologice.1. un polialcool derivat de manoza. . Presiunea arteriala se poate ridica si functia inimii este ingreunata. Diamox) face parte. voma. iar ca mecanism de actiune. in criza de glaucom acut congestiv. Diureticele mercuriale.1. ca diuretic osmotic.

Diuretice care retin potasiul Spironolactona (Spironolactone. Administrata oral. Substituentii de plasma au o actiune similara cu cea a albuminei. Izosorbidul (hydronal.1. Idrolattone. isonal) este un diuretic osmotic. principii active ce actioneaza in sens diuretic: saruri de K+. in doza de 11. 7. Clorura de calciu are actiune similara. la acidoza si la autolimitarea efectului prin interventia mecanismelor compensatoare care elimina clorul cu amoniul format de rinichi. prin hipervolemie. 7. Are actiune diuretica relativ slaba. Este indicata in edeme hepatice sau nefrotice.2. Provoaca uneori neplacere abdominala. raspunsul este minim dupa 3-4 zile de tratament si se mentine 2-3 zile dupa . coada calului (Equisetum arvense) etc. Verospiron) este un compus 17spirolactosteroidic. slaba. Clorul se absoarbe in cantitate mare si calciul in cantitate mica. Creste eliminarea apei si a clorurii de sodiu. Sunt contraindicate in acidoza.Diuretice vegetale Ceaiuri din produse vegetale diuretice: cozi de cirese (Stipites cerasorum). potenteaza actiunea mercurialelor. inrudit cu Aldosteronul. Efectul apare la bolnavii cu hipoproteinemie. Se foloseste in special pentru a mentine o diureza crescuta in calculoze renale. reduce secretia de aldosteron. Ceaiurile diuretice au efect prin apa ingerata la care se adauga si o slaba actiune diuretica a unor uleiuri volatile pe care le contine ca si prin sarurile de potasiu. 7. Este contraindicata in prezenta insuficientei hepatice sau renale avansate si in conditii de deshidratare. dupa cateva zile.Diuretice acidifiante Diuretice cu efect redus. natriureza reprezentand sub 5% din filtratul glomerular. Pierderea de sodiu duce. Clorura de amoniu (Diurocard). Actiunea este redusa. Mecanism: apa in cantitate mare inhiba secretia de ADH (feed-back negativ). ureea are gust neplacut si produce la multi bolnavi greata si voma. iar intensitatea sa depinde de concentratia hormonului.1. Folosirea la bolnavii cu accidente hemoragice cerebrale impune multa prudenta. Se administreaza oral 1-2g de 4-5 ori/zi. rezultand din absorbtia inegala a celor 2 ioni in intestin. matasea de porumb (Stigmata maydis). Mecanismul consta in scaderea secretiei de hormon antidiuretic hipofizar.1.5.Diuretice fiziologice Apa este diureticul fiziologic.3. Aldactone. Cresterea diurezei se face lent si este durabila -.4. Albumina umana mobilizeaza apa extravasculara in vase si in consecinta.5g/kg. insuficienta hepatica si renala. Se utilizeaza in asociere cu diureticele mercuriale sau cu acidifiant (pentru schimbarea pH-ului urinar in infectii). saponozide. si se elimina impreuna cu un echivalent de sodiu si de apa. producand repede autolimitarea efectului. folosit pe cale orala. mai redusa. flavone.1. 7.iar local irita vena si pot fi cauza de flebita si tromboza. In organism ionul de amoniu este metabolizat iar excesul de clor rezultat produce acidoza. Efectul diuretic este conditionat de prezenta aldosteronului. Actiunea diuretica -. de scurta durata. pentru reducerea presiunii intracraniene sau intraoculare. insa de intensitate mai mica.

Triamterenul se administreaza oral. 10-25mg de 1-4 ori/zi (individualizat). in forma microcristalina utilizata. are actiune diuretica asemanatoare Spironolactonei. Epurarea este incetinita la bolnavii cu ciroza si la uremici (dozele necesare sunt mai mici). Este impiedicata comanda genica a unor proteine induse de aldosteron. Ca urmare. in aceeasi forma farmaceutica. Exista preparate care cuprind. Cilazapril. situatii in care riscul hiperkaliemiei este crescut. dar biodisponibilitatea ei sistemica este de numai 25% (dupa primul pasaj hepatic). Este metbolizata in majoritate in ficat. scade secretia ionilor de potasiu si hidrogen in lumenul tubular. este micsorat influxul ionilor de sodiu din urina in celulele tubulare si. In aceste conditii. in doze mici. Este necesara prudenta in insuficienta renala cronica. acidul canrenoic -. Spironolactona se administreaza oral. apoi ca tratament de intretinere. Lizinopril. periculoasa la bolnavii cu insuficienta renala. sunt activi. Timpul de injumatatire plasmatic este de 14 ore. la cirotici . Actiunea este de tip competitiv -. Actiunea are acelasi mecanism ca si Spironolactona. Spironolactona actioneaza la nivelul celulelor epiteliale din portiunea terminala a tubului contort distal si al sistemului colector din corticala rinichiului. atunci cand acestea nu mai sunt eficace din cauza hiperaldosteronismului secundar. la inceput 10-50mg de 4 ori/zi. Asocierea cu inhibitori ai enzimei de conversie (Benazepril. de asemenea. Amilorid) si suplimentarea potasiului in timpul tratamentului cu Spironolactona pot fi cauza de crestere periculoasa a potasiemiei. Captopril. dar mai ales la cirotici si in sindromul nefrotic. impotenta sexuala la barbati si amenoree. Alte reactii adverse. Insuficienta renala acuta si insuficienta hepatica grava sunt alte contraindicatii. Unii metaboliti isi pastreaza efectul diuretic. respectiv activarea de catre acestea a canalelor si pompelor membranare ale sodiului. Indicatia principala o reprezinta edemele cu hiperaldosteronism secundar rezistente la alte diuretice (Tiazide. Quinalapril. provoaca cresterea diurezei si corecteaza tendinta de hipokaliemie si hipomagneziemie. Spironolactona. greata si alte tulburari digestive. insotita uneori de hipotensiune. eruptii cutanate. sunt: ginecomastie (la dozele mari). Efectul se instaleaza in circa 2 ore si se mentine 7-10 ore. asociata hidroclorotiazidei sau Furosemidului. care impiedica sinteza prostaglandinelor. Triamterenul (Dyrenium). intretinerea efectului necesita obisnuit 100mg de 2 ori/zi. ca si scaderea natriemiei (mai ales la cirotici). Enalapril. un diuretic tiazidic si Triamteren. crescand eventual pana la 600mg/zi. spironolactona trebuie folosita cu prudenta. somnolenta. la diabetici. Ramipril. Ca reactii adverse poate provoca hiperkaliemie (se controleaza potasiul in sange) si rareori -. rare. Perindopril. eficacitatea este maxima dupa 2-3 zile de tratament. Trandolapril) obliga la controlul potasiemiei si este contraindicata in prezenta insuficientei renale. secundar. canrenona. la cardiaci. o data la 2 zile. Este indicat indeosebi in edemele si ascita ciroticilor si in edemele nefrotice. spironolactona poate provoca cresterea potasiemiei. datorita analogiei structurale cu aldosteronul. asociindu-se Tiazidelor sau Furosemidului. . Ca efecte nedorite. Spironolactona creste efectul medicamentelor antihipertensive. un compus pteridinic. Asocierea cu alte diuretice ce retin potasiul (Triamteren. se absoarbe relativ bine din intestin.oprirea acestuia (4). hirsutism la femei. in prezenta acidozei -. la inceput 100mg de 3 ori/zi. Spironolactona. Spironolactona este contraindicata la bolnavii cu hiperkaliemie. Furosemid). Efectul diuretic al Spironolactonei este micsorat de catre Acidul Acetilsalicilic si diferite antiinflamatorii nesteroidiene. Parte din metaboliti -.

Au fost semnalate cateva cazuri de insuficienta renala acuta pentru asociatia triamteren-indometacina. Are aceleasi indicatii si contraindicatii ca Spironolactona. fiole 10mg/ml-2ml. cpr. cpr. 40mg. Aldactone Pro Injectione. sol. uscaciunea gurii si senzatie de sete. fiind util in edemele rezistente cu hiperaldosteronism secundar. are acelasi efect diuretic si o potenta similara. cpr. 2. Fusid -. cpr. un metabolit activ al spironolactonei.1. Asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie (care poate fi utila in insuficienta cardiaca) impune prudenta din cauza riscului hiperkaliemiei. Midamor.cresterea azotemiei. 20%. cpr. Folosirea la copii trebuie evitata. 1. Are aceleasi indicatii si contraindicatii. slabiciune. drj. Ca reactii adverse au fost semnalate: tulburari gastrointestinale (anorexie. . dar poate fi injectat. cpr. 200-800mg/zi. CAPITOLUL . Tertensif -. Insuficienta renala grava si hiperkaliemia contraindica medicamentul.Medicamente diuretice inregistrate in Romania Furosemid (Furosemid -. greata. Amiloridul (Arumil. Canrenoatul de potasiu (Aldadiene Potassium. 25mg. 50mg). Manitol (Manitol -.5mg. In cazul administrarii repetate efectul este maxim dupa cateva zile de tratament. crampe musculare. Datorita riscului de hiperkaliemie trebuie folosit cu prudenta la bolnavii cu insuficienta renala. Efectul se instaleaza in 2 ore de la administrarea orala si se mentine 24 ore. parestezii.5mg. voma. Lasix -.5mg. Se introduce intravenos. Indapamid -. in conditii de hiperaldosteronism secundar si pentru combaterea hipokaliemiei. Nu se asociaza Spironolactona.5mg. Salurex -. Canrenona (Phanurane). Triamterenul si sarurile de potasiu. 40mg. in parezele sau ileusul paralitic. iar asocierea cu inhibitorii enzimei de conversie impune prudenta si este contraindicata in prezenta insuficientei renale. in timpul tratamentului cu triamteren nu se administreaza clorura de potasiu. 1. 40mg. Nu se asociaza cu alte diuretice care retin potasiul. in edemul cerebral posttraumatic sau postoperator. Furosil -. voma.film. cpr. in injectii lente sau in perfuzii. hipotensiune ortostatica. Trebuie folosit cu prudenta la bolnavii cu insuficienta renala. constipatie sau diaree). la diabetici. Indapamid (Impamid -. crampe musculare. ameteli. dureri abdominale. oboseala. Timpul de injumatatire mediu este de 21 ore. Se administreaza oral.perf. Este epurat prin metabolizare si prin eliminare renala. 2. Tertensif SR -.8 8. 250ml. la cirotici.film. fiole 20mg/2ml. cpr. 2. in asociatie cu o tiazida sau cu Furosemid. doza utila fiind de 15-20mg/zi.5mg). Hidroclorotiazida (Nefrix -. 500ml). Este contraindicat in prezenta hiperkaliemiei si in timpul sarcinii. Este indicat. pentru cresterea efectului acestora. De asemenea nu se administreaza la bolnavi cu alergie la Amilorid si la Acid Acetilsalicilic. 40mg. cpr. Soludactone) are proprietati similare Spironolactonei. Se administreaza oral. Modamide) are proprietati diuretice asemanatoare triamterenului. 40mg). Amiloridul se absoarbe partial din intestin. anemie megaloblastica (mai ales la cirotici). in starile de acidoza. greata.

(Spironolactona 50/100mg.5mg).1. 100mg.Concluzii Medicamentele diuretice sunt substante capabile sa creasca procesul de formare a urinei marind in acest fel diureza. Edit. (red) -. cps. Furosemid 20mg). Editura Didactica si Pedagogica. drj. 50mg. diuretice saluretice -. (Triamteren 25mg. Cristea A. Wiley.Ghid farmacoterapic. 100mg).Spironolactona (Aldactone -. -. Haulica I. Med int (Buc.9 9. 1980. bogate in sare -. 8. Bucuresti. Buligescu L. Hidroclorotiazida 50mg). cpr. 3.N. ALL. -. Editura Didactica si Pedagogica. prin rinichi si sunt utile in tratamentul edemelor. Farmacologie. -.2004 6. Note de curs. 4. Verospiron -. Ele actioneaza predominant la nivelul rinichiului.N. Med. 25mg. -. -. . Med.A.J.Bucuresti..A. Fulga I. Spironolactona -. Ed. Diuretics: chemistry. Farmacologie. 1997. Cristea A. 20mg/ml-10ml. Stroescu V. 50mg. Agenda medicala. 2002. pharmacology and medicine. 1983. Diurex cps. -. Bucuresti.). 9.2. Memo-Med . Fiziologie umana.Bibliografie 1.Editura Minesan (editia XII).R. 7. ed.inj.. Cragoe E. 2. sol. Triampur Compositum cpr. 9. cps. Combinatii: Diursan cpr. -. 2004. Ed. Bucuresti. New York. CAPITOLUL . Bucuresti. 5. Hidroclorotiazida 12.. R. Candiori R. In concluzie medicamentele diuretice cresc excretia de apa si electroliti. Dodrescu I. (Amilorid 5mg. Diureticele moderne in tratamentul ascitei din ciroza hepatica. 2004. larg folosite pentru eliminarea excesului de sare si apa in starile edematoase. In aceasta categorie sunt incadrate obisnuit medicamentele care determina eliminarea unei urine abudente. a II-a. Farmacologie Generala.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful