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Cdigo del Estudiante Nde Matrcula generado por la Institucin Educativa Cdigo modular de la Institucin Educativa donde ingres

Ao de Ingreso

Ministerio de Educacin
1 1.1 Datos Generales del Estudiante Datos Personales Apellido Paterno

FICHA NICA DE MATRCULA


Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civil (1) Nacimiento Registrado(2)

1 0 1 1 2 9 8 8 1 0 0 3 5 0
(Este cdigo ser el nico que usar durante su permanencia en el Sistema Educativo Nacional)

PESHA
Da 29

MARICHI
Mes Ao 09 2005 PERUANA MADRE DE DIOS TAMBOPATA TAMBOPATA D.N.I. L.E. C.E.

CAMILA

M X

Si X No
Nacimiento Con complicaciones X Observaciones (Obligatorio para nvel inicial) Aspecto Actividad Levant la cabeza Se sent PsicomotrIz Se par Camin Control sus esfnteres Habl las primeras palabras Lenguaje Habl con fluidez Vacunas Edad aprox. Vacuna (Obligatorio para nvel inicial) Alergias

1.1.1 Desarrollo del estudiante


Fecha de Nacimiento Pas Departamento Provincia Distrito Documento de Identidad Lengua materna Segunda lengua Nmero de hermanos Religin Tipo de Discapacidad(3) N del Documento CASTELLANO NINGUNO Lugar que ocupa CRISTIANA - CATOLICA DA DV DM 60734069 Normal 2 OT

Edad

3 DI

1.1.2

Controles de salud del estudiante


Control de Peso - Talla Fecha Mes Peso Talla Observaciones Fecha Mes Otros controles Tipo de Control Ao Resultado

1.1.3

Estado de salud del estudiante

Da

Ao

Da

Enfermedades sufridas Edad Enfermedad aprox.

Experiencias traumticas

Tipo de sangre

1.2
Ao

Datos del domicilio del estudiante


Direccin Lugar

1.3
Departamento MADRE DE DIOS Provincia Distrito Telfono

Datos de los padres Datos

Padre

2005

JR. PUNO N 1361

TAMBOPATA

TAMBOPATA

982605540

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Vive Fecha de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Vive con el Estudiante

Madre MARICHI GUZMAN LITA


Ao Si Da X Mes No Ao

Si Da

No Mes

07 02 1982 SECUNDARIA COMPLETA OTRO


Si No Si X No Horas semanales de trabajo

1.4
Ao

Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajan


Edad Descripcin del trabajo Horas semanales de trabajo Ao Edad Descripcin del trabajo

(1) Estado civil (2) Nacimiento Registrado

: :

(S) Soltero, (C) Casado, (V) Viudo, (D) Divorciado, (CV) Conviviente Si cuenta con partida de nacimiento o no ha sido inscrito en el registro civil

(3) Tipo de Discapacidad

(DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (OT) Otra

Flag

2. 2.1
Datos

Datos de la Escolaridad del Estudiante Matrcula


Aos 2012
52001 SANTA ROSA

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

20____

Nombre de la Institucin Educativa

Cdigo Mdular Departamento Provincia Distrito


Instancia de Gestin Educa.Descentralizada

0 2 0 6 3 5 9

MADRE DE DIOS

TAMBOPATA TAMBOPATA
UGEL Tambopata
Educacin Primaria

Nivel Variante (Slo EDA) Modalidad (2) Programa (Slo EBA) (3) Ciclo (Slo EBA) Forma (4) Grado Seccin Turno (5) (6) Situacin Final Ao Lectivo Recupe.Pedag.
(1)

EBR III P PRIMERO B MAANA


A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R A RR D R

2.2
Da

Traslados Fecha
Mes Ao

Motivo del traslado


Descripcin
Cdigo Modular

Institucin Educativa de Destino


Nombre

V B de Traslados
Firma y Post firma del Director de la I.E.que autoriza el traslado

3.
Datos Fecha

Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha


Aos 2012 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

29 02 2012
ZURITA LPEZ, ERICKA ELYI

Apellidos y Nombres Cargo

SECRETARIA

4.

Datos del Apoderado

2012 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Aos Datos Apellido Paterno MARICHI Apellido Materno GUZMAN Nombres LITA Parentesco con el MADRE Estudiante Fecha de Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Nacimiento 07 02 1982 SECUNDARIA COMPLETA Grado de Instrucc. Ocupacin OTRO JR. PUNO N 1361 Domicilio

Telfono 982605540 5. Supervivencia de los Padres 2012 20____ Vive


Padre Madre (1) Variante (2) Programa

20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No (5)Turno : (CH) Cientf. Humanista, (T) Tcnica. (3) Ciclo: : (IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado : (M) Maana, (T) Tarde, (V) Vespertino, (N) Noche (6) Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado, : (PBN) PEBANA: Prog.de Educ.Bs.Alter.de Nios y Adolesc. (4) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado (PBJ) PEBAJA: Prog. de Educ.Bs. Alter.de Jvenes y Adulto (AD) A distancia (ALF) ALFABETIZACION