Introducción a los tratamientos ¿Qué es la terapia combinada?

Terapia combinada es el término con el que se denomina el uso de tres o más fármacos para tratar el VIH. También se denomina terapia triple o cuádruple o TARGA (terapia antirretroviral de gran actividad). Estos fármacos funcionan de distintas maneras sobre distintas etapas del ciclo vital de VIH. En todos los países en los que se emplea TARGA, las muertes y enfermedades asociadas al SIDA han descendido espectacularmente. El tratamiento funciona en mujeres, hombres y niños. Además, funciona sin importar cómo te infectaste por VIH, tanto si fue por vía sexual, por el uso de drogas inyectables o por transfusión sanguínea. Si tomas los fármacos anti-VIH exactamente tal y como son prescritos, reducirás la cantidad de virus en tu cuerpo a niveles ínfimos. Esto permitirá que tu sistema inmunitario se recupere y se fortalezca por sí mismo. El seguimiento regular, mediante pruebas de sangre, servirá para comprobar que los fármacos siguen funcionando.
 Las pruebas de carga viral miden la cantidad de VIH en la sangre. Los resultados se miden en

copias/mL.
 Las pruebas de CD4 miden la fortaleza del sistema inmunitario. Los resultados se miden en

células/mm3. Incluso empezando con un recuento de células CD4 muy bajo, tu propio sistema inmunitario puede restablecerse lo suficiente como para que tu cuerpo se recupere de muchas enfermedades relacionadas con el VIH. Si usas el tratamiento anti-VIH en el momento y del modo adecuado, podrás sentirte bien durante mucho más tiempo. La terapia combinada que emplea al menos tres fármacos ha sido usada ya durante años (desde finales de los años 90). Muchos de los fármacos individuales han sido estudiados durante incluso más tiempo. La cantidad de tiempo que una combinación puede funcionar depende principalmente de que el VIH no desarrolle resistencia. Esto depende de que se consiga bajar (y mantener) la carga viral a niveles indetectables (inferiores a 50 o 20 copias/ml). Si tu carga viral permanece indetectable, puedes usar la misma combinación durante muchos años. Las directrices de tratamiento españolas afirman que conseguir una carga viral inferior a 50 o 20 copias/ml es uno de los objetivos principales cuando se inicia el tratamiento. En algún momento, la mayoría de las personas con VIH necesitará tratamiento. Lo que puede variar mucho es cuándo lo necesitarán. La infección por VIH progresa a velocidades muy distintas en cada persona.
 Aproximadamente un tercio de las personas con VIH permanecerá bien hasta 10 años tras la

infección, incluso sin tratamiento.
 Aproximadamente el 60% inicia el tratamiento tras 4-5 años.  Un 2-3% de las personas puede enfermar más rápidamente y necesitar tratamiento mucho antes.  Un 2-3% de las personas puede llegar a los 15-20 años sin tratamiento.

Esto se decidirá tras varias visitas. Si es tu primera combinación. aumenta el riesgo de que sufras un tipo de neumonía conocida por las siglas PCP (Pneumocistis Carinii Pneumonia. Necesitarás saber los aspectos positivos y negativos de cada uno de ellos. No te sientas apurado o presionado para hacer algo que no comprendes.  Pídele a tu médico que te informe sobre los diferentes fármacos que puedes utilizar. Muchas personas emplean una combinación para llevar su carga viral a niveles indetectables y después cambian a una combinación más fácil. . Mientras tu recuento de CD4 esté por encima de 300. Sin embargo. Por debajo de 300. tienes muchas opciones. corres un riesgo mayor de que se presenten infecciones que provoquen diarrea y pérdida de peso. los indicios que apoyan esto no son lo suficientemente sólidos para ser incluidos en las directrices de tratamiento. entonces aumenta mucho más el riesgo de que sufras una enfermedad grave. Esto puede constituir un motivo para que las mujeres inicien tratamiento antes que los hombres. Algunos estudios muestran también que las mujeres corren un mayor riesgo de enfermar que los hombres con el mismo recuento de CD4. Si tu recuento de CD4 cae por debajo de 200. las mujeres pueden tener una carga viral ligeramente menor que los hombres. Aunque puede que te preocupe tomar un tratamiento. o si cualquier efecto secundario no ha mejorado tras las primeras semanas. Si acabas de ser diagnosticado con VIH recientemente. no es probable que sea una necesidad urgente para ti iniciar el tratamiento inmediatamente si no te encuentras preparado. Existen algunas diferencias entre el VIH en mujeres y hombres. Podría darse el caso de que se retrasara tanto el tratamiento que se iniciara demasiado tarde. ¿Puedo cambiar o interrumpir el tratamiento? Si tu primera combinación es demasiado difícil de seguir. necesitarás afrontar eso primero. puedes siempre cambiar el o los fármacos que creas más problemáticos. Sin embargo. Un estudio americano descubrió que los niveles de carga viral varían en las distintas etapas del ciclo menstrual. Un bajo recuento de CD4 no significa que inevitablemente te pongas enfermo. o Pneumocistis Jiroveci Pneumonia). Se recomienda iniciar el tratamiento antes de que el recuento de CD4 caiga por debajo de 200. Incluso a este nivel. Si el recuento cae por debajo de 100. tu sistema inmunitario aún está en buen estado.Si necesitas o no tratamiento es algo que tienes que consultar con tu médico. La mayoría de los fármacos empleados para tratar estas enfermedades relacionadas con el VIH pueden ser más tóxicos y difíciles de tomar que los fármacos anti-VIH normales. el VIH/SIDA aún constituye una enfermedad grave y pone en peligro la vida.  Tómate tiempo para pensar sobre lo que quieres hacer. No deberías aguantar efectos secundarios durante meses. es mucho más probable que así sea. Las enfermedades que pueden aparecer en cualquier momento cuando tu recuento de CD4 es inferior a 200 pueden ser fatales. Una de ellas es que para el mismo recuento de CD4.

éstas tienden a actualizarse con menos frecuencia que las directrices para adultos. Además. Tabla 1: Rango de CD4 y CD4% equivalentes para bebes y niños por categoría de infección por VIH: Por este motivo. . El sistema inmunitario y la absorción de los fármacos pueden ser diferentes en las distintas etapas de la infancia. pero existen algunas diferencias importantes. existen diferentes directrices de tratamiento para niños. Adhesión es el término empleado para expresar que tomas todos los medicamentos tal y como han sido prescritos. Esta advertencia también se aplica a las mujeres embarazadas que inician tratamiento con un recuento de CD4 superior a 250 células/mm 3. Más información sobre embarazo y VIH Los principios a seguir cuando se tratan niños con VIH son muy similares a los usados con los adultos. un tratamiento con una terapia combinada que reduzca la carga viral por debajo del límite de detección reducirá casi a cero el riesgo de transmisión del VIH a tu bebé. que es el porcentaje de linfocitos que son células CD4. En estudios recientes se demostró que las mujeres que inician el tratamiento con un recuento de CD4 superior a 250 células/mm3 no deberían tomar el fármaco nevirapina porque corren un mayor riesgo de sufrir toxicidadhepática.000 células/mm3 .000 y 3. Sin embargo. por ejemplo. es importante prestar atención a los cambios en el cuidado a adultos que puedan ser también relevantes para el tratamiento a niños. Un recién nacido. En la Tabla 1 se puede encontrar el recuento de CD4 y CD4% por edades para niños. Esto significa que los niveles de CD4 que se emplean para decidir cuándo un adulto debería iniciar el tratamiento no resultan apropiados para niños. puede tener un recuento de células CD4 entre 2. Se puede desarrollar resistencia con independencia de la edad si empleas un tratamiento que no consigue reducir tu carga viral a niveles indetectables. la adolescencia y la madurez. En niños resulta más apropiado monitorizar el porcentaje de CD4 (CD4%).Muchos estudios han demostrado que las mujeres con VIH pueden ser tratadas de forma muy eficaz durante el embarazo. Por lo tanto. El CD4% de una persona sin VIH ronda el 40%. Esto es también esencial a cualquier edad. Por este motivo es recomendable a todas las edades contar con un cuidado pediátrico especializado en VIH. Una de las principales diferencias entre niños y adultos es que el recuento de células CD4 es mucho mayor en niños.

inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido. Atripla®contiene Truvada® (y Sustiva®). Los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósido. ® ® Telzir (fosamprenavir). Al bloquear una enzima. Por su mecanismo de acción. Sustiva®(efavirenz) y 4. Así se producen virus no funcionales. Ziagen® (ABC) y el genérico Zidovudina. pero con un mecanismo diferente. Emtriva®(FTC). ® ® Viramune (nevirapina). Crixivan®(indinavir).Introducción a los fármacos Los medicamentos anti-VIH actualmente disponibles se dividen en cinco grandes familias: inhibidores de la proteasa. Kaletra® (lopinavir+ritonavir). Viracept (nelfinavir).  Los no análogos de nucleósido son: Intelence® (etravirina). inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido. Retrovir® (AZT). Zerit® (d4T). Los inhibidores de la entrada. Truvada® (tenofovir+FTC). Trizivir®(abacavir+3TC+AZT). Atripla contiene Sustiva® (y Truvada®). Invirase® (saquinavir).  Antagonistas del correceptor CCR5. la integrasa. Bloquean una enzima. Si el virus no alcanza el núcleo. no puede dirigir su propia reproducción ni propagar la infección. la proteasa. Impiden que el VIH entre en la célula a infectar (linfocito T CD4 o macrófago). Los inhibidores de la proteasa. Norvir®(ritonavir). 5. Isentress® (raltegravir) es el único fármaco de esta familia. También impiden que la transcriptasa inversa actúe para completar la infección de la célula por el virus VIH. Epivir® (3TC). inhibidores de la entrada e inhibidores de la integrasa. Prezista® (darunavir). 3. Celsentri®(maraviroc). se dividen en:  Inhibidores de la fusión: Fuzeon® (T-20). Reyataz® (atazanavir). Viread®(tenofovir).  Los análogos de nucleósido/nucleótido son: Combivir® (AZT+3TC). responsable de introducir el material genético del VIH en el núcleo de la célula infectada. desorganizan la producción de nuevas proteínas virales en las células infectadas. Kivexa® (abacavir+3TC). Fármacos (por nombre comercial)           Aptivus® Atripla® Celsentri® Combivir® Crixivan® Emtriva® Epivir® Fuzeon® Intelence® Invirase® Isentress® Kaletra® (comprimidos)  Kaletra® (cápsulas)  Kivexa®  Norvir®  Prezista®  Retrovir®  Reyataz®  Sustiva®            Telzir® Trizivir® Truvada® Videx® Viracept® Viramune® Viread® Zerit® Ziagen® . Impiden a dicha enzima asegurar la infección de la célula (linfocito T CD4 o macrófago) por el virus VIH. Los inhibidores de la integrasa. 1. Los inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósido/nucleótido.  Los inhibidores de la proteasa son: Aptivus® (tipranavir). 2. Videx® (ddI).

Una médica que ha estado utilizando de forma eficaz la terapia combinada para tratar a mujeres con VIH durante el embarazo sigue lo que ella denomina sus “principios de cuidado”:  La madre debería ser capaz de tomar sus propias decisiones sobre cómo llevar el embarazo. Determinados factores de riesgo parecen aumentar la probabilidad de transmisión durante el parto. Este aspecto puede ser desatendido u olvidado por madres y trabajadores/as sanitarios/as cuando la atención se centra principalmente en la salud del bebé. tu tratamiento debería ser prácticamente igual que si no estuvieras embarazada. Las madres deberían poder tomar decisiones informadas respecto a cómo y cuándo nacerán sus bebés. Las madres deberían ser tratadas de la mejor manera para evitar que emerjan resistencias a los fármacos del VIH. sino que al tratar el VIH se reducirá casi a cero el riesgo de que tu bebé se infecte. Esto es especialmente importante a medida que se acerca el momento del parto. es necesario saber que aún se desconoce el mecanismo exacto por el que se produce la transmisión del VIH de madre a hijo. Las infecciones oportunistas se deberían tratar adecuadamente. nunca se recalca lo suficiente que tu propia salud y tratamiento son los aspectos más importantes a considerar para asegurar la salud del bebé. La prevención de la transmisión y la salud de tu bebé están relacionadas directamente con tu propio cuidado. y no suele darse en los países donde hay acceso a los antirretrovirales.Embarazo y VIH Para el futuro bebé. en sus siglas en inglés). Por ello. Si es la mujer quien vive con VIH. es importante que no olvides esto: tu salud y cuidado son muy importantes. Esta estrategia se llama prevención de la transmisión de madre a hijo/a (MTCT. En general. que sirva de apoyo y sin prejuicios.  Los/las      Debería ser capaz de elegir su propio tratamiento durante el embarazo. En este caso todavía existe la posibilidad de reducir el riesgo de transmisión al futuro hijo/a con el uso de ciertos fármacos tanto en la madre como en el bebé en el momento del nacimiento. El tratamiento ha tenido un enorme efecto sobre la salud de las madres con VIH y sus bebés. Además los beneficios del tratamiento no sólo son para tu propia salud. . el riesgo de transmisión del VIH al bebé y las opciones para evitarla difieren cuando es el padre que vive con VIH. El mayor de ellos es el nivel de carga viral de la madre. En algunos contextos es difícil tener acceso a los tratamientos anti-VIH. trabajadores/as sanitarios/as deberían proporcionar información. Sin embargo. la madre o ambos. En esta sección encontrarás información para ayudarte a sacar el mejor partido de tu tratamiento y cuidado del VIH si ya estás embarazada o pensando en tener un bebé. Esto ha animado a muchas mujeres a considerar la posibilidad de tener hijos/as (o volver a tenerlos/las). educación y counselling imparcial. Las técnicas reproductivas. la investigación puede pasar por alto el hecho de que las mujeres embarazadas con VIH son personas que necesitan recibir cuidados para su propia infección. la mayoría de las transmisiones se produce poco antes o durante el proceso de parto y alumbramiento (cuando nace el bebé). Los fármacos anti-VIH deberían emplearse para reducir la carga viral a niveles indetectables. aunque puede que no sea así. En ocasiones. El VIH debería controlarse de forma intensiva durante el embarazo. Aun así. nada es más importante que la salud de su madre.

los datos sobre las diferencias que existen entre el sexo femenino y masculino por lo que hace a la infección por VIH y a TARGA son muy limitados y provienen sobre todo de estudios observacionales. cambios en la distribución de grasa corporal. así como otros factores sociales y psicológicos que entran en cuenta en el abordaje de la infección en las mujeres. experimentan una serie de afecciones que les son propias o que se dan con más frecuencia o más intensidad en el sexo femenino susceptibles de producir un gran deterioro de la calidad de vida.Mujeres y VIH En esta sección podrás saber más sobre las posibles diferencias que existen entre varones y mujeres por lo que hace entre otros a las repuestas virológicas e inmunológicas. Por otra parte. los roles que hombres y mujeres tenemos asignados y asumimos en la sociedad ejercen un efecto muy importante en nuestra vivencia del estado de salud y también en cómo utilizamos los servicios sanitarios. el desafío de la adhesión al tratamiento. a pesar de lo cual no encontramos en este ámbito una perspectiva de género que pudiera servir para abordar este efecto. entre los cuales se encuentra la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Por decirlo de otra manera. la ausencia de datos de farmacocinética y farmacodinámica. y la farmacocinética de los antirretrovirales. En efecto. existen pocas investigaciones exclusivamente en mujeres y el número de mujeres incluidas en los ensayos clínicos en hombres y mujeres sigue siendo en la mayoría de los casos insuficiente. los efectos secundarios. más allá de las diferencias biológicas. las respuestas inmunológicas (número y porcentaje de CD4). podrían ser ilustrativos de este tipo de afecciones que resultan altamente discapacitantes (en cuanto que tienen un efecto muy negativo en la calidad de vida) y no siempre son adecuadamente diagnosticadas ni abordadas. Algunos ejemplos como la anemia. las mujeres en general. y que estas variaciones tienen consecuencias importantes sobre la calidad de vida de las mujeres: erupciones cutáneas (rash). y las mujeres VIH+ en particular. riesgos cardiovasculares. se suelen pasar por alto o incluso ridiculizar. la constante evolución del sistema inmunitario. la depresión. es un elemento clave para la supervivencia de las mujeres. la progresión de la enfermedad. De hecho. y pueden acabar provocando una merma en el desarrollo de actividades elementales de la vida cotidiana. No obstante. hepatotoxicidad. el cansancio y el dolor. En efecto. la farmacocinética de los antirretrovirales y los factores sociales y psicológicos. al hacer estudios en profundidad sobre las condiciones de salud se puede ver que tienen más probabilidades de experimentar afecciones crónicas no mortales que conllevan mayores índices de disfuncionalidad. En el caso de los efectos secundarios en particular se ha mostrado que éstos varían en función del sexo. casi el 50% de las nuevas infecciones ocurre en mujeres. Infancia y VIH La falta de formulaciones adaptadas. Sin embargo se estima que podrían ser diversos los áreas donde existen variaciones entre mujeres y varones con VIH: las repuestas virológicas (carga viral). La dificultad de tratar a los niños que viven con VIH no solamente se debe al insuficiente interés y la falta de liderazgo por parte de la industria farmacéutica y de las autoridades públicas para que se . Un abordaje apropiado de la infección por VIH y adaptado a esta población. viven más tiempo pero con más años de enfermedad y disfunción. la progresión de la enfermedad. los efectos secundarios. lo que hace muy difícil un abordaje adecuado. En general. son efectos más frecuentes y a veces peores en las mujeres que en los varones. En el mundo entero. A ello hay que añadir las complicaciones relacionadas con el embarazo en el caso de las mujeres gestantes. además de factores sociales y psicológicos complejos son aspectos a tener en cuenta para mejorar el abordaje de la infección en los niños. se ha observado que a pesar de que se ha establecido una expectativa de vida más alta para las mujeres.

Si bien el objetivo último de TARGA en los adultos naïve a los tratamientos. En el caso de los niños existen algunos factores únicos que se han de tomar en cuenta. se dispone de datos procedentes de estudios observacionales de cohorte europeos y estadounidenses. Otros aspectos críticos relacionados con el abordaje de la infección por VIH en l@s niñ@s es el desarrollar mejores herramientas para evaluar y paliar los problemas relacionados con la adhesión. en muchos niños naïve y también experimentados. Asimismo. los niños experimentan cambios fisiológicos que causan variaciones en la absorción. y que. Por ello es necesario más investigación sobre fármacos y tratamientos antirretrovirales. pese a que su número es relativamente limitado. lalipodistrofia. Una de ellas son los resultados de algunos estudios pediátricos llevados a cabo en Europa y EE UU. A ello se tienen que sumar otros obstáculos tales como la ausencia de datos de farmacocinética y farmacodinámica en esta población. Es el caso de la acidosis láctica. han permitido mejorar de manera significativa nuestro conocimiento de los indicadores de progresión de la enfermedad en l@s niñ@s (carga viral y número de CD4) tras la introducción de TARGA en esta población. la distribución. aspectos que influyen en su biodisponibilidad. gran parte de la información sobre estos posibles efectos secundarios en la población infantil proviene de una interpretación de las directrices para l@s adult@s. que muestran que la introducción de las terapias combinadas en los niños ha producido una reducción considerable de las tasas generales de mortalidad en l@s niñ@s con VIH. las interrupciones estructuradas de tratamiento y la simplificación del régimen antirretroviral. la constante evolución del sistema inmunitario de l@s niñ@s. los problemas metabólicos. y en general lo que se busca es sobre todo mantener la estabilidad del sistema inmunitario para evitar la aparición de infecciones oportunistas y la progresión de la enfermedad. lo que es claramente insuficiente.desarrollen formulaciones pediátricas tan pronto como sea posible. aunque con esto no basta. Es esencial. Otro aspecto al que se ha de dar prioridad tiene que ver con que los efectos adversos asociados con TARGA y que se estudian (aunque no lo suficiente) en los adultos. Puesto que estos elementos son determinantes para saber cuáles son las dosis y las opciones de tratamiento apropiadas. es reducir la carga viral hasta niveles indetectables (por debajo de 50 copias/ml). Al crecer. el del control terapéutico de fármacos(CTF). En la mayor parte de las personas con VIH los marcadores virológicos e inmunológicos sobre los que se basa el uso de los tratamientos antirretrovirales suelen ser muy similares. y la osteopenia. resulta difícil establecer directrices sobre el ajuste de dosis en función de la edad y del peso para los fármacos actualmente recomendados para el tratamiento de los niños. es decir que nunca han tomado fármacos para tratar el VIH. el desafío que supone la adhesión al tratamiento a estas edades. la eficacia. A falta de recomendaciones españolas propias. saber que la farmacocinética y farmacodinámica de los antirretrovirales. las concentraciones y la eliminación de los fármacos. por ejemplo. se están describiendo cada vez más en los niños. puede que este objetivo no se pueda alcanzar debido a la complejidad de la infección por VIH a estas edades. son muy distintos en los niños que en los adultos. y el saber más sobre el posible papel de la inmunoterapia en esta población. y dada la carencia de datos sobre estos aspectos. no es éste el caso. además de factores sociales y psicológicos complejos relacionados con la infección. En efecto. . en nuestro país la elección del régimenantirretroviral en esta población se efectúa según recomendaciones que se elaboran tanto en Europa como en EE UU y proceden de varias fuentes. el metabolismo. Sin embargo.