You are on page 1of 13

Escola Superior de Enfermagem do Porto Curso de Licenciatura em Enfermagem 4º Ano – Ensino Clínico de Saúde Infantil e Juvenil Ano Lectivo

2010/2011 2º Semestre

PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: RISCO DE HEMORRAGIA

Porto, 2010/2011

Escola Superior de Enfermagem do Porto Curso de Licenciatura em Enfermagem 4º Ano – Ensino Clínico de Saúde Infantil e Juvenil Ano Lectivo 2010/2011 2º Semestre

PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: RISCO DE HEMORRAGIA

Docente: Maria Teresa Loureiro Da Nazaré Valente Trabalho realizado por: Margarida Geraldes, nº2036 Data de entrega: 18/10/10

Porto, 2010/2011

ÍNDICE
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 4
PARAMETRIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: RISCO DE HEMORRAGIA .............................. 5

CONCLUSÃO ................................................................................................................ 10 BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 11

INTRODUÇÃO

O presente trabalho integra-se no Ensino Clínico de Enfermagem de Saúde Infantil e Juvenil, no quarto ano do Curso de Licenciatura em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem do Porto, no ano lectivo 2010/2011. A frequência do referido ensino clínico, iniciou-se no dia 16 de Setembro e termina no dia 28 Outubro de 2010, no serviço de pediatria A do Hospital de São João do Porto. A elaboração deste trabalho, tem como principal objectivo abordar um tema à escolha dos estudantes, que seja adequado à prática de enfermagem no campo de estágio. Neste, os registos de enfermagem através do programa Sape ainda não se encontram implementados. Neste sentido, foi-nos proposto pela Professora Teresa Nazaré uma parametrização de um diagnóstico de enfermagem, relacionado com o foco circulação ou respiração. No serviço onde me encontro a estagiar, pude constatar que frequentemente são internadas crianças para serem submetidas a cateterismos cardíacos, algumas das quais são hipocoaguladas. Neste contexto, um dos diagnósticos associados e que frequentemente surge é o Risco de Hemorragia. Com este trabalho, tenho como objectivo principal a exploração do foco hemorragia e a elaboração da parametrização do diagnóstico: Risco de hemorragia associado ao cateterismo cardíaco e à hipocoagulação. Este trabalho está organizado em três partes, após esta introdução surge a minha proposta de parametrização para o diagnóstico risco de hemorragia e por fim a conclusão. De modo a cumprir o objectivo solicitado, utilizei como metodologia de trabalho diversos livros que encontrei na Biblioteca Lúcio Carvoeiro da Silva em Braga, alguns artigos científicos credíveis na bases de dados EBSCO HOST e ainda documentos electrónicos encontrados em sites credíveis.

4

PARAMETRIZAÇÃO HEMORRAGIA

DO

DIAGNÓSTICO

RISCO

DE

Inicialmente o enfermeiro terá de iniciar o processo de enfermagem e seleccionar segundo a CIPE versão beta 2 um foco do eixo A ou seja uma a área de atenção tal como é descrita pelos mandatos sociais e quadros profissionais e conceptuais da prática profissional de enfermagem. (ICN, 2003) Neste caso o foco da sua atenção Hemorragia define-se como: “um tipo de Perda Sanguínea com as características específicas: perda de uma grande quantidade de sangue num curto período de tempo, externa ou internamente, associada a sangramento arterial, venoso ou capilar” (ICN, 2003,p.19)

Actividades de diagnósticos: Avaliar a situação clínica da criança submetida a cateterismo cardíaco.

Justificação: Para Umann et al (s.d), os cuidados de enfermagem nos utentes submetidos a cateterismo cardíaco, devem-se direccionar para a prevenção e identificação precoce de complicações de modo a possibilitar intervenções rápidas e adequadas. Segundo Carvalho (2001), o utente submetido a cataterismo cardíaco tem como principal complicação: a hemorragia no local da punção no membro cateterizado.

Critério de Resultado: Que a criança, não apresente nenhum episódio de hemorragia durante o internamento.

Em seguida, o enfermeiro deve definir o Status onde terá que seleccionar especificações. Nesta primeira parte das especificações, cabe ao enfermeiro localizar anatomicamente o local da hemorragia. Exemplo: Hemorragia no membro inferior direito ou esquerdo.

5

Após ter definido a localização do foco seleccionado (hemorragia), segue-se a atribuição do eixo G: a probabilidade. Neste caso seleccionaria o Risco: “é um Fenómeno em Enfermagem que tem como características específicas: Estima-se que um fenómeno em enfermagem indesejável ocorra numa determinada probabilidade. ICN (2003,p.130)

Uma vez construído o diagnóstico de enfermagem (status): Risco de hemorragia, o enfermeiro terá de seleccionar as intervenções de enfermagem mais adequadas. Intervenções de enfermagem para o diagnóstico: Risco de hemorragia  Vigiar sinais de hemorragia

Justificação: Segundo Timerman et al (2007), a hemorragia pode ser classificadas em classes de I a V, conforme o volume de sangue perdido e a resposta sistémica associada. Nesta resposta sistémica existe uma susceptibilidade individual, ou seja a ocorrência de hemorragia depende da idade, das doenças preexistentes, da terapêutica medicamentosa e da adequação a mecanismos compensatórios.

Classe I II III

Perda sanguínea (% ) 10 a 15% 15 a 30% 30 a 40%

Sinias e sintomas Nenhum Taquicardia e ansiedade Taquicardia, hipotensão, oligúria e confusão mental

IV

40%

Perda de consciência, óbito

Classificação de hemorragias, segundo o Suporte Avançado do Trauma (ATLS) no American College of Surgeons (cit por Timerman et al, 2007).

 Aplicar penso compressivo.

6

Justificação: Segundo Carvalho (2001), o utente submetido a cateterismo cardíaco após lhe terem sido removidos os catéteres e bainhas, realiza-se a hémostase no local de punção através da compressão manual, demorando por vezes alguns minutos.

 Vigiar penso da ferida

Justificação: As complicações mais frequentes estão relacionadas com o local de punção do membro ou membros cateterizados: hemorragias no local da punção, hematomas subcutâneos e isquemia do membro afectado por espasmo ou trombose da artéria femoral. Outras complicações possíveis, mas raras estão relacionadas com as infecções no local de punção resultantes de uma assepsia imperfeita, e ainda a ocorrência de reacções alérgicas que no entanto estas são invulgares devido aos fármacos actualmente utilizados para a sedação e analgesia. (Carvalho, 2001). O enfermeiro deve seleccionar a opção que mais se adequa a relativamente ao aspecto do penso: limpo e seco; repassado de sangue, serosidade; líquido purulento ou de liquido sero-hemático.

 Monitorizar: Frequência Cardíaca, Frequência Respiratória e Pressão arterial.

Justificação: Os sinais vitais são importantes, pois a hemorragia pode manifestar-se através de uma queda da pressão arterial (hipotensão) arterial, ou uma elevação da frequência respiratória (taquipneia) e frequência cardíaca (taquicardia) (Potter e Perry, 2009).
Deve- se monitorizar os sinais vitais de 15/15 minutos, depois de 30/30 minutos, durante 2 horas até que estabilizem (Carvalho, 2001).

 Vigiar a Perfusão tecidular

Justificação: 7

Deve-se avaliar a perfusão tecidular, observando os pulsos, cor e temperatura da pele. Neste caso após cirurgia da artéria femoral, torna-se necessário avaliar os pulsos periféricos (nos membros superiores e membros inferiores) e o preenchimento capilar distal ao local da cirurgia. Deve-se avaliar o pulso posterior e dorsal do pé. Além disso, também é importante comparar os pulsos da extremidade afectada com aqueles da extremidade não afectada (Potter e Perry, 2009).

 Promover o repouso no leito.

Justificação: Para prevenir complicações, a criança submetida a cateterismo cardíaco deve ficar em repouso no leito durante cerca de 24 horas após a realização do cateterismo. Deve-se mantê-la quente e deitada, proporcionando-lhe conforto, evitando que fique excitada, mantendo-a a mais calma possível. Pode-se pegar ao colo as crianças pequenas e os lactentes, principalmente quando estão muito agitados (Carvalho, 2001).

Algumas das crianças internadas no serviço de Pediatria A, são hipocoaguladas, neste contexto surge também a necessidade de prevenir o Risco de Hemorragia durante o internamento. Actividades de diagnósticos: Avaliar a situação clínica da criança submetida a tratamento com anticoagulantes.

Justificação: Segundo Marques et al (2005), a principal complicação que ocorre em utentes com terapia anticoagulante é a hemorragia.

Critério de Resultado: Que a criança, não apresente nenhum episódio de hemorragia durante o internamento.

Neste contexto, o diagnóstico de enfermagem é o mesmo referenciado anteriormente: Risco de hemorragia.

8

Após a construção do diagnóstico de enfermagem, o enfermeiro deve seleccionar as intervenções de enfermagem mais adequadas.

Intervenções de enfermagem para o diagnóstico: Risco de hemorragia  Vigiar sinais de hemorragia . Justificação: Para Marques et al (2005), os factores que aumentam o risco hemorrágico são a intensidade do efeito da hipocoagulação,as características do doente, a utilização concomitante de fármacos que interferem com a hemostase e a duração da terapêutica. As hemorragias segundo Guidugli-Neto (1997), podem ser classificadas quanto: à sua origem : arterial, venosa ou capilar; à visibilidade externa ou interna; em relação forma: petéquias ,púrpuras; equimoses, hematomas e consoante a sua localização recebem uma terminologia específica.

 Evitar lesões (no contexto hospitalar) que provoquem hemorragia. Justificação: Segundo Sá (2009), uma anticoagulação eficaz pressupõe a manutenção de níveis de coagulação entre um nível mínimo e um máximo. O controlo destes valores é efectuado através da análise que se denomina de tempo de protrombina, sendo representada através de uma medida standardizada: o INR (INTERNATIONAL

NORMALIZED RATIO). Os valores normais de INR, para um indivíduo saudável que não faça terapêutica anticoagulante, variam entre 0,87 e 1,3 sendo o valor de referência 1,0 (Muthukrishnan et al., 2003; Carter et al., 2003; Rada, 2006. (cit por Gomes 2008). Segundo Ronghe et al (2003), quando existem níveis altos de INR, o risco hemorragia aumenta exponencialmente. Uma das várias precauções a adoptar, no contexto hospitalar é evitar as injecções intramusculares. Para Barbosa et al (2004), deve-se prolongar o tempo de hemostase no local das injecções e evitar as injecções intramusculares optando pelo uso de agulhas de menor calibre pois evita-se a formação de hematomas e traumatismo nos tecidos. 9

C ONCLUSÃO
Ao longo da elaboração deste trabalho, consegui compreender a importância da parametrização dos diagnósticos em enfermagem. Foi-me possível adquirir novos 10

conhecimentos, como também articular o conhecimento já adquirido nos primeiros anos lectivos da licenciatura. Relativamente aos objectivos a que me propus, considero que consegui realizar uma parametrização adequada para o foco hemorragia, associando-o às situações que mais frequentemente surgem no serviço. Apesar do tempo para a sua realização ter sido relativamente curto, consegui atingir os objectivos a que me propus. No que concerne, ao diagnóstico risco de hemorragia em crianças hipocoaguladas existem várias intervenções de enfermagem que não abordei no trabalho. Considero que essas intervenções, estão relacionadas com o regime terapêutico e que se devem direccionar para: os riscos e benefícios da anticoagulação; os níveis terapêuticos do INR; as interacções medicamentosas, os alimentos que se devem evitar, a importância sobre o controlo no esquema do cartão de hipocoagulação . Ao elaborar este trabalho fui-me apercebendo que foi uma experiência positiva, pois contribuiu não só, para o meu desenvolvimento pessoal mas também para o desenvolvimento do meu pensamento em enfermagem. Considero que num futuro breve, seria bastante proveitoso a implementação de um programa informático no serviço de Pediatria A no Hospital de São João , de modo a uniformizar os registos em enfermagem ,reflectindo assim a prestação dos cuidados e transmissão de informações para uma eficaz continuidade dos cuidados. Concluindo, este tipo de trabalho, foi uma proposta inédita mas interessante que espero que seja útil aos seus futuros leitores.

BIBLIOGRAFIA
DOCUMENTOS IMPRESSOS

MONOGRAFIAS

11

GOMES, Carlos Alberto Ferreira – Cirurgia oral em Hipocoagulados. Universidade Fernando Pessoa - Faculdade de ciências em saúde. Porto, 2008. ICN – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem CIPE/ICNP. Versão Beta 2 ®, 2ªed., 2003.

POTTER, P. A. ; PERRY, A.G.- Fundamentos de Enfermagem: conceitos e procedimentos. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

TIMERMAN [et al] - Ressuscitação e emergências cardiovasculares: do básico ao avançado.1 ªed. Barueri : Manole, 2007.

TESES, DISSERTAÇÕES

E OUT RA S

P R OV A S A CA DÉ M I C AS

CARVALHO, Fernanda Maria Ferreira - A Criança submetida a Cateterismo Cardíaco Contributo da Informação para a Parceria de Cuidados. Porto: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 2001.Tese de mestrado em ciências de enfermagem – pediatria.

P U B L I C A Ç ÕE S

PE R I Ó DI C A S

BARBOSA [et al] - Diagnósticos e intervenções de enfermagem aos pacientes em terapia anticoagulante - Revista Brasileira de Enfermagem, Nº 57, Brasília 2004.

MARQUES [et al]- A terapêutica anticoagulante em cirurgia oralRevisão da literatura. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial: Nº 46, 2005. DOCUMENTOS

E L E CT RÓ NI C OS

12

GUIDUGLI-NETO, J. Elementos de Patologia Geral. São Paulo: Santos, 1997. [Consult. 10 Outubro 2010]. Disponível em WWW: <URL: http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoartenec.html>

RONGHE [et al]- Anticoagulation Therapy in Children. Review article. Pediatr Drugs, 2003. [Consult. 16 Outubro 2010]. Disponível em WWW: <URL: http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=4&hid=8&sid =22cbe7f7-4dc4-4d1e-a72e-27e72dee73e5%40sessionmgr4> SÁ, Armando Brito – Anticoagulação oral. [Consult. 9 Outubro 2010]. Disponível em WWW: <URL: http://www.alert-online.com/pt/medicalguide/hipocoagulacao-oral>

UMANN [et al]- Cuidado ao adulto submetido a cateterismo cardíaco:enfoque nas complicações. [Consult. 8 Outubro 2010]. Disponível em WWW: <URL:

http://www.abennacional.org.br/2SITEn/Arquivos/N.131.pdf>

A R T I G O S E OU T R A S CO NT RI B U I Ç ÕE S Imagens da capa - [Consult. 7 Outubro 2010]. Disponível em WWW: <URL: http://www.chc.min-

saude.pt/servicos/CardiologiaPediatrica/guia_cateterismo.html>

13