You are on page 1of 8

CAZ CLINIC SECTIA CARDIOLOGIE

I. Culegerea de date 1. Numele şi prenumele pacientului: MIHUŢĂ ROBERTANDREI 2. Vârsta: 63 ani 3. Sex: masculin 4. Stare civilă: căsătorit 5. Nr. Copii: 2 6. Religie: ortodoxă 7. Naţionalitate: română 8. Studii: superioare 9. Ocupaţia: Funcţionar public 10.Profesia: Inginer agronom 11.Domiciliul: Bucureşti, complexul rezidenţial Aviaţiei 12. Diagnosticul de prezentare : Suspiciunea de infarct miocardic. 13. Diagnosticul la internare : Pe baza examenului EKG i s-a stabilit diagnosticul de infarct miocardic antero-septal. 14. Obişnuinţe de viaţă şi de muncă : – Consumator de cafea DA (frecvent) – Consumator de tutun DA (din relatările pacientului, consumă 1- 11/2 pachet pe zi) – Consumator de alcool DA (ocazional) – Consumator de alte substanţe NU 15. Obişnuinţe alimentare : Bolnavul declară că nu poate avea mese regulate din cauza programului încărcat. Mesele îi sunt copiaose. Nu respectă un regim alimentar specific afecţiunii curente. 16.Locul de muncă: Ministerul Agriculturii 17.Nr. de ore de muncă pe zi: 12 ore 18.Condiţii de muncă:
1

Apendicictotomie(1950). 23. De menţionat ca monitorul computerului nu are ecran de protecţie. Petrece foarte mult timp în faţa calculatorului.Istoricul bolii: Bolnavul în vârstă de 63 de ani de sex masculin. Reacţii alergice : Bolnavul declară că este alergic la substanţele de contrast radiologic precum şi la Ketoprofen sol. 22. din relatările pacientului reiese că în urmă cu o săptămână au apărut dureri în regiunea precordială cu caracter de arsură şi cu iradiere în omoplat şi în membrele superioare. dispnee. transpiraţii abundente iar apariţia manifestărilor fiind dimineaţa. Este comunicativ şi sociabil. Antecedente heredo-colaterale: Bolnavul neagă 24.Comportament faţă de mediu: Bolnavul este orientattemporo-spaţial.Sarcinile de serviciu şi termenele scurte reprezintă principala problemă actuală . solicitantă. Anamneza : a). Criza dureroasă a durat aproximativ 45 de minute chiar o oră. b). Antecedente personale patologice: Purtător HBs Ag +++(depistat întâmplător) . 19.Semne particulare: Cicatrice localizată deasupra regiunii externe. Aceste manifestări au fost însoţite de febră. Bolnavul declară că are mai mereu dureri în piept dar care sunt 2 .Motivele internării: Este trimis de medicul cardiolog din serviciul ambulator cu suspiciunea de infarct miocardic. Operaţie de simpatoctomie(2002). cu care se confruntă bolnavul la locul de muncă. 20.arcada dreptă 21.

cefalee şi anxietate.suportabile şi apar deobicei pe fondul unui efort considerabil. a învăţa. 3 . a bea şi a mânca. b) Nevoia de a evita pericolele. ameţeli. Nevoi perturbate a) Nevoia de a respira. Analiza datelor culese 1. 27. f) Nevoia de a elimina. I – T.A. Se dispune internarea bolnavului de urgenţă pentru investigaţii şi tratament. j) Nevoia de a comunica.5 Obezitate gr.= 120/70 mm/Hg. teama pentru propria viaţă. 2. nelinişte faţă de diagnostic. a sexului. d) Nevoia de a se odihni.8°C II. – De ordin psihologic: stres.=28 resp/min. Sursele de dificultate: – De ordin biofizic: predispoziţia pentru complicaţii datorită vârstei. Se prezintă la camera de gardă a serviciului de cardiologie cu bilet de trimitere din partea medicului cardiolog din ambulatoriul de specialitate cu suspiciune de infarct miocardic. -Resp. Tahipneic -t°C= 37. Temperatură 37. h) Nevoia de a-şi păstra temperatura în limitele normale. – Puls= 96 bătăi/minut. c) Nevoia de a se mişca. organismul supus unui stres fizic şi emoţional intens. – T= 169 cm G= 86 Kg IMC= 30. Stare generală: Stare generală a bolnavului este relativ bună.8°C. Examen clinic general : a). i) Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca. e) Nevoia de a se hidrata. g) Nevoia de a-şi păstra tegumentele curate.

– Bolnavul are dureri precordiale. a dispneei şi a stării de nelinişte. 4. Nevoia de a respira 18.04. regim igienico-diedetic specific bolii. – Lipsa cunoaşterii: lipsa de informaţii asupra factorilor de risc. Diagnosticul posibil: Dacă pacientul nu respectă regimul de repaus.aşez pacientul în poziţie semişezând. este neliniştit şi are palpitaţii. de alimentaţie şi graficul de odihnă riscă ca infarctul să reapară în forma complicată.04. -îi pun sonda endonazală de oxigen pentru 18. – Dificultate de a se odihni din cauza durerilor precordiale. a complicaţiilor bolii ca urmare a nerespectării unui regin de viaţă echilibrat. inclusiv riscul de tulburare de ritm urmată de stop cardio-respirator PLANUL DE INGRIJIRE – NEVOILE FUNDAM ENTALE DIAGNOS TICUL DE NURSING (Manifest ări + Surse) de dificultat e Dificultate în respiraţie din cauza durerii şi a anxietăţii R = 28 r / minut OBIECTI VE INTERVENŢII EVALU ARE 1. Diagnosticul de nursing: – Sechela infarctului miocardic se poate complica dacă nu se intervine prin impunerea rapausului total la pat. este dispneeic. 3.20 07 / ora 10.00 pacientul nu mai prezintă durere iar 4 .De ordin sociologic: viaţă personală încărcată de mulţimea de sarcini.00 Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de o oră să respire Intervenţii autonome .2007 / ora 9.

respiraţia s-a diminuat.normal 2. -administrez medicamentele indicate de medic.R = 22 r / minut 18. apreciez şi notez în foaia de observaţie a funcţiilor vitale (TA. -observ. Nevoia de a evita pericolele Imposibilitate a de a evita pericolele din cauza durerii. -pregătesc perfuzoarele cu soluţia de perfuzat. respiraţie. bronhodilatatoare.04. -pacientul este comunicat iv iar durerea sa ameliorat. -asigur toaleta parţială a tegumentelor. diureză. -îi asigur la pat urinar. tulburărilor de ritm cardiac 18. temperatură. -pregătesc instrumentele şi materialele pentru diferite recoltări. 60 5 . . anxietăţii.00 Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de 9 ore să nu mai prezinte durere.20 07 / ora 18. anxietate şi tulburări de ritm cardiac oxigenoterapie Intervenţii delegate -la indicaţia medicului îi administrez analeptice respiratorii. -Algocalmin – 2 fiole Anxiolitice.04.00 -pacientul a înţeles că nu trebuie să depună nici un efort. monitoriz area decurge normal. -îl conving să nu facă nici un fel de efort. cu torace ridicat la 45° şi repaus total. Intervenţii autonome -poziţionez bolnavul în decubit dorsal. -pregătesc pacientul pentru EKG.2007 /ora 9. scaunul). puls.

-administrez antialgice. . linişte.3.îi asigur o poziţie comodă în pat pentru dormit. Intervenţii autonome . în decurs de 3 ore 18. umiditate).. diuretice. 18.00 Ca pacientul să aibă confortul necesar pentru repa-us absolut la pat şi să-i readucem încrederea efectuării mişcărilor.00 -pacientul prezintă o stare generală bună. anxiolitice.2007 /ora 9.2007 /ora 9. -supraveghez T. -recoltez sânge pentru transaminaze. căldură. leucocite. examenul de urină.04. VSH. -nu mai acuză dureri. 6 . îl 18.00 Ca pacientul să fie capabil ca în decurs de 4 ore să se odihnească Intervenţii delegate -la indicaţia medicului îi fac EKG şi radiografie cordpulmonar. pulsul. -frica nu mai este prezentă. cardoivasculare. -discut cu bolnavul explicând starea actuală.04. manifestările EKG.00 -pacientul prezintă o stare generală bună şi a înţeles că nu trebuie să depună efort.îi asigur condiţii de mediu ambiant propice somnului (aerisire.20 07/ora 12. Nevoia de a se mişca Imposibilitate a de a se mişca datorită fricii să nu se instalaze durerea şi datorită regimului impus de boală 4. glicemie.20 07/ora 13. Intervenţii autonome -îi indic pacientului repausul absolut la pat fără nici un fel de efort.A. Nevoia de a se odihni Imposibilitate a de a se odihni din cauza crizelor dureroase 18.04.04. îl încurajez.

04. -pacientul este liniştit. -pacientul arată liniştit şi a reuşit să doarmă.A. -asigur un regim hidric cu ceai. Intervenţii delegate -determin cantitatea de lichide pierdute.04. a imobilizării la pat şi a regimului impus de boală 18.00 -perfuzia a decurs normal.20 07/ora 10. Intervenţii delegate -administrez tranchi-lizante 5.liniştesc că totul va fi bine.2007 /ora 9. Nevoia de a păstra tegumentel Dificultate în a se păstra curat din 18.2007 /ora 9.04.00 -pacientul a urinat fără sondaj vezical. .20 07/ora 11. -explic importanţa regimului şi respectarea acestuia 6.20 07/ora 22. a băut o cană cu ceai. -administrez diuretice Intervenţii autonome -asigur toaleta tegumentelor după şi-a căpătat încredere a.administrez perfuzie intravenos cu substi-tuenţi.04. Nevoia de a se hidrata Dificultate în a bea şi a mânca din cauza durerii. compot. Nevoia de a elimina Dificultate în a elimina din cauza imobilizării la pat 18. -P. -îi îngrijesc tegumentele şi mucoasele.00 Ca pacientul să urineze în decurs de 2 ore 7.2004 /ora 9.110/60 mm Hg.00 -am 7 . -a înţeles necesitate a urinatului la pat.T.00 Pacientului să i se Intervenţii autonome -explic pacientului că nu trebuie să se abţină să urineze la urinar.04. 18.84 p/min -starea generală este bună 18.00 Ca pacientul să aibă un regim dietetic corespunzăt or .04. 18.

2007 /ora 9.monitorizez şi înregistrez în foaia de observaţie temperatura de două ori pe zi.04.04.A. -starea generală este bună 18. -nu are modificări EKG.e curate cauza repausului obli-gatoriu la pat şi a tulburărilor de ritm cardiac asigure igiena tegumentelor fiecare micţiune. fără efort din partea lui. . 8 . -l-am ajutat săşi schimbe poziţia.110/60 mm Hg -P80p/minut -T.370 C. . Intervenţii delegate -administrez antitermice. schimbat bolnavul de pijama. 8.00 Ca pacientul să fie capabil ca în 4 ore să aibă o temperatură normală Intervenţii autonome -să modific mediul ambiant.20 07/ora 13. -îngrijesc cavitatea bucală.00 -stare gene-rală bună. -schimb lenjeria de corp şi pat ori de câte ori este nevoie.T. Nevoia de a păstra temperatur a în limitele normale Dificultatea de a-şi păstra temperatura corpului în limite normale datorită tulburărilor de ritm cardiac 18.