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Curso de Pós-Graduação de Fisioterapia em Neurologia Hospital Israelita Albert Einstein

Equilíbrio ácido-básico e transporte dos gases aos tecidos

Mayron Faria de Oliveira Setor de Função Pulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício - UNIFESP Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Setor de Reabilitação Cardiovascular

Transporte de Oxigênio
O processo de troca gasosa do ambiente à mitocôndria é complexo e integrado.

• Distribuição do fluxo sanguíneo e suprimento de O2 entre e dentro dos tecidos; • processo bioquímico do metabolismo celular deve estar acoplado aos processos de transporte de O2 e CO2 e das trocas metabólicas.

Figure 42.23ab The mammalian respiratory system

VENTILAÇÃO PERFUSÃO DIFUSÃO

Ventilação
Distribui o O2 do ar para o alvéolo e, simultaneamente, transporta o CO2 do alvéolo para o ar ambiente.
• Convectivo (requer uma fonte de energia para construir
uma P de direcionamento – as moléculas movem-se pela Palv e Psangüínea)

• Difusivo (moléculas movem-se em direção ao menor gradiente de P por fluxo difusivo)

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Conseqüentemente. 1996 .Apesar do diâmetro de cada via aérea ser menor na direção da periferia pulmonar. Leff & Schumacker – Fisiologia Respiratória: Fundamentos e Aplicações. o número de vias aéreas aumenta. a área total de corte transversal das vias aéreas aumenta acentuadamente em direção aos alvéolos e a velocidade dos gases diminui.

Determinantes da Troca Gasosa Perfusão .

Relação V/Q .

.Desequilíbrio V/Q É o termo usado para descrever o grau na qual a ventilação e o fluxo sanguíneo não são similarmente distribuídos para o mesmo alvéolo.

Desequilíbrio V/Q Compensação Quando a PaO2 está baixa por desequilíbrio V/Q. portanto quedas na PVO2 podem ser toleradas . os tecidos ainda tentam extrair a quantidade necessária de O2 do sangue hipoxêmico   PVO2 (sangue venoso misto mais depletado de oxigênio). ainda contém 75% do O2 presente no sangue arterial.

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25s Similar ao tempo necessário para completar a troca gasosa Pico do exercício: o equilíbrio difusivo pode ou não estar completo  tempo disponível > tempo necessário para a troca gasosa. + treinado  > DC e < tempo de trânsito da célula vermelha incompleto equilíbrio de difusão (PaO2 < PAO2) .75s 0.Difusão Repouso Exercício 0.

Lei de Difusão de Fick V = Ad (P1-P2) T • • • • • V = volume de gás que se difunde através da membrana/tempo A = área disponível para difusão T = espessura da membrana (P1-P2) =  P parcial do gás através da membrana d = coeficiente de difusão (relacionado à solubilidade do gás dentro da membrana e com a raiz quadrada do peso molecular do gás) .

Difusão de um gás de uma região para outra através de uma barreira. 1996 . A lei de Fick da difusão descreve os fatores que influenciam o ritmo de difusão do gás de uma região com pressão parcial alta para uma região com pressão mais baixa. Leff & Schumacker – Fisiologia Respiratória: Fundamentos e Aplicações.

Taxa de Difusão Será mais rápida quanto (i) mais ampla a área de contato alvéolo-capilar (ii) menor a espessura da barreira da barreira tissular-plasmática (iii) mais rápida a taxa de reação com a Hb (iv) maior o volume de sangue capilar circulante .

Capacidade de Difusão Pulmonar no Exercício DL  por ampliação da área total da membrana alvéolo-capilar  perfusão apical + recrutamento de novos leitos capilares .

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(ii) difundir-se através do plasma e da membrana citoplasmática.Transporte de O2 aos Tecidos e Extração Movimento de oxigênio da microvasculatura das células vermelhas para a mitocôndria (i) o O2 deve se dissociar da Hb. (iii) difundir-se através do espaço intersticial e sarcolema e (iv) atingir a mitocôndria .

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Formação de CO2 • Produto do metabolismo oxidativo • Gerado através do tamponamento do ácido lático (glicólise anaeróbica) H+Lac + NAHCO3 ↔ H2CO3 ↔ CO2 + H2O .

Carreamento de CO2 Formas de carreamento do CO2  Dissolvido – 5%  Ácido Carbônico – < 1% Íon Carbonato – 94% Compostos Carbamino – < 1%   .

Esquema dos fatores que intervêm no trajeto do O2 do ar ambiente até à mitocôndria (respiração celular) Permeabilidade da Via aérea Concentração de O2 no ar inspirado Sangue oxigenado Sangue venoso V/Q Sistema enzimático oxidativo Massa mitocondrial Capilarização Difusão Nº de hemácias Concentração de Hb Volume sistólico Frequência cardíaca Redistribuição vascular Sistema nervoso Sistema arterial Diferença A-V de O2 .

Controle da Ventilação O fator mais importante no controle da ventilação sob condições normais é a PCO2 do sangue arterial. .

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CO2 Co2 Vasodilatação Co2 Vasoconstrição FSC FSC .

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Métodos de mensuração e aplicações clínicas Oximetria de pulso Gasometria arterial .

2002 . Artes Médicas:São Paulo. vasculite periférica) interferem nos resultados Fisiologia Clínica do Exercício . fenômeno de Raynaud.Teoria e Prática JA Neder & LE Nery. mas o tempo de resposta é mais curto nos sensores no lóbulo da orelha (v)  fluxo sanguíneo (idosos.Oximetria de pulso (i) Acurácia 2-3% do valor mensurado de SpO2 (ii)  acurácia SaO2 subestimação) 80-70% (tendência à (iii) variabilidade na acurácia e reprodutibilidade entre diferentes equipamentos e fabricantes (iv) captação do dedo é mais acurada.

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Para excluir hipoxemia. Resp. hipercapnia ou distúrbios do equilíbrio ácidobásico como fatores desencadeantes de mudanças no estado mental.Dosagem dos gases do sangue arterial A . Como um procedimento de avaliação pré-operatória em pctes de alto risco. 3. 4. Verificar anormalidades nas trocas gasosas em pctes com dispnéia de início súbito 2. Para monitorizar a mudança gasométrica e a ventilação em pacientes em VM. Para documentar insuf. em pctes com ↓ da função pulmonar e avaliar sua gravidade.indicações 1. controlar a retirada da assistência ventilatória 5. .

Regulação dos ácidos sanguíneos CO2 + H2O  H2 CO3  HCO3 + H+ ácidos não-voláteis ácidos voláteis De um lado os pulmões eliminam o CO2. de outro. que potencialmente equivale ao H2CO3. os rins eliminam os ácidos não-voláteis e cumprem a função de conservar e regenerar o HCO3 .

em última análise. Os tampões impedem alterações bruscas na [H+] (pH).substâncias que tendem a doar íons hidrogênio Base . mas a regulação da acidez depende.Uma substância que previne alterações extremas na concentração do íon hidrogênio livre dentro de uma solução.Terminologia Ácidos .substâncias que tendem a remover íons hidrogênio Tampões . das funções RENAL E PULMONAR .

pH ou [H+] é determinado pela relação BICARBONATO e PaCO2 e não pela [ ] absoluta de qualquer um deles. Equação de Henderson-Hasselbach pH = 6.03 As anormalidades do equilíbrio ácido-básico podem se iniciar por alterações na [HCO3] ou da [PCO2] que iniciam pelo  ou pela  da PCO2 que iniciam pelo  ou pela  do HCO3 .1 + log HCO3 PCO2 x 0.

Distúrbio respiratório Anormalidade 1a acidose hipoventilação /  PaCO2 Resposta 2a  HCO3  HCO3 alcalose hiperventilação / PaCO2 Quando as respostas compensadoras não atingirem a previsão. teremos distúrbios mistos ou agudos .

teremos distúrbios mistos ou agudos .Distúrbio metabólico Anormalidade 1a  HCO3 ou  H+  HCO3 ou  H+ Resposta 2a  PaCO2  PaCO2 acidose alcalose Quando as respostas compensadoras não atingirem a previsão.

45 80 .98 % 0 ± 4 mEq/L Os resultados do bicarbonato e BE não são dosados.45 mm Hg 23 .27 mm/L 22 .7.28 mEq/L 95 .35 . .90 mm Hg 35 . São calculados.Parâmetros pH PaO2 PaCO2 CO2total HCO3 SaO2 BE Valores normais 7.

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hipercapnia. esse processo é equivalente à retenção do ácido forte (H2CO3) etiologia:  aguda  crônica . ou seja.Acidose respiratória distúrbio do metabolismo ácido-base que se inicia pelo  PaCO2.

mal asmático) (5) alterações da parede torácica (6) ventilação mecânica  crônica: conseqüente à hipoventilação . edema pulmonar grave.Acidose respiratória  aguda: causas pulmonares e não pulmonares (1) depressão do SNC (2) fraqueza dos músculos respiratórios (3) obstrução das vias aéreas superiores (4) doença pulmonar primária (DPOC.

HCO3 eleva-se 1mEq/L para cada 10 mmHg de elevação de CO2 .Acidose respiratória Resposta: retenção de CO2 e acidose altera o limiar renal e promove a retenção de HCO3 (nível máximo de compensação 5-7 dias) pH PaCO2 HCO3 BE aguda subaguda crônica   N    N   N   Obs: na hipoventilação aguda.

d. febre. etc). estímulo ao centro respiratório (ansiedade. hipocapnia. asma. cerebral .tumor. edema pulmonar  crônica: fibrose pulmonar. encefalite. ou seja.Alcalose respiratória distúrbio do metabolismo ácido-base que se inicia pela  PaCO2. sepse. etiologia: devido à hiperventilação anormal hipóxica  aguda: pneumonia. hiperventilação mecânica . gravidez. cardiopatia exercício físico vigoroso.

Alcalose respiratória Resposta: os rins começam a excretar mais íons bicarbonato. pH PaCO2 HCO3 BE aguda subaguda crônica   N    N   N   .

Essas alterações podem levar à insuf. acidose láctica. coma. esturpor.Acidose metabólica distúrbio do metabolismo ácido-base que se inicia pela  HCO3 (quando há excesso de íons hidrogênio. quadro clínico: hiperventilação. vasodilatação periférica. hipotensão e marcada redução da perfusão tecidual . Cardíaca. como na cetoacidose diabética  H+ + HCO3  H2CO3)  HCO3 reduz a relação HCO3/ PaCO2   pH etiologia: acidose diabética. convulsões.  contratilidade cardíaca. coma hepático. febre alta.

Acidose metabólica Resposta: aumento da ventilação para eliminar CO2 Deve-se prestar atenção à capacidade do paciente em compensar pelo aumento do trabalho ventilatório. Uma falta de reserva ventilatória adequada ou fadiga repentina poderá fazer a acidose mais ameaçante à vida .

aspiração gástrica.  da excitabilidade neuromuscular  tetania. quadro clínico: alcalemia deprime o centro respiratório e a resposta aos quimiorreceptores. .Alcalose metabólica distúrbio do metabolismo ácido-base que se inicia pelo  HCO3  HCO3 eleva a relação HCO3/ PaCO2   pH etiologia: perda de HCl devido ao vômito. diarréia congênita do lactente. convulsões (se alcalose grave).

pH PaCO2 HCO3 BE aguda subaguda crônica   N N         .Alcalose metabólica Resposta: redução da resposta ventilatória com conseqüente retenção de CO2.

.Alcalose metabólica Resposta: redução da ventilação para reter CO2 O mecanismo compensatório para a alcalose metabólica é uma redução no trabalho ventilatório (hipoventilação alveolar compensatória). Esta compensação pode ser grave o suficiente para causar hipoxemia.

Em geral. em um distúrbio misto. em particular em pacientes graves. o estado do pH normalmente indica a disfunção dominante. Se o pH for menor do que 7.40 em presença de PaCO2 elevada  distúrbio primário é mais provavelmente respiratório .Distúrbios mistos Mais de um distúrbio do equilíbrio ácido-básico pode estar presente simultaneamente.

40  distúrbio primário é mais provavelmente metabólico .40  distúrbio primário é mais provavelmente respiratório pH > 7.Distúrbios mistos em presença de PaCO2 elevada pH < 7.

40  distúrbio primário é mais provavelmente respiratório pH < 7.Distúrbios mistos em presença de PaCO2 baixa pH > 7.40  distúrbio primário é mais provavelmente metabólico .

20 25 9 -17 7 7.Exercícios pH PaCO2 HCO3 BE 1 2 3 4 5 7.44 7.56 44 38 +14 .52 7.38 56 28 55 24 76 24 22 51 16 42 -4 +1 +26 -6 +14 6 7.26 7.60 7.