comme enjeu

la santé géopolit
DOSSIER

que

sous la direction de Pascal Boniface, directeur de l’IRIS
Ce dossier rassemble les interventions prononcées lors du colloque « La santé comme enjeu géopolitique », sous le haut patronage de Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la Santé et des Sports, qui s’est tenu à la Pergola Nova de Enghien-les-Bains, le 8 décembre 2009, organisé par l’IRIS et la Ville d’Enghien-les-Bains, avec le soutien du Ministère de la Santé et des Sports, le Groupe Lucien Barrière, la MGEN et la Caisse d’Epargne, en partenariat avec France culture. A cet effet, les organisateurs remercient l’ensemble des acteurs qui ont contribué à la réussite du colloque. Les propos exprimés dans ces textes n’engagent que leurs auteurs.

ORGANISATION

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SOMMAIRE

Allocutions de bienvenue
Philippe SUEUR, Maire d'Enghien­les­Bains, Conseiller général du Val d'Oise ............................................................................ Page 1 Pascal BONIFACE, Directeur de l’IRIS ............................................................................................................................................ Page 2

SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE
Didier Billion, Chargé de mission auprès du Directeur de l’IRIS ................................................................................................... Page 3 Dr. Olivier Bernard, Président de Médecins du Monde ................................................................................................................. Page 4 Dr. Jean­François Girard, Conseiller d'État, ancien Président de l'Institut de recherche pour le développement (IRD) ............... Page 8 Dr. Wolfgang Hein, Directeur de recherche " Transformation dans la mondialisation ", German Institute of Global and Areas Studies (Allemagne) ......................................................................................................................................................................................Page 10 Jean­François Nys, Directeur de l'IUP " Management des entreprises de service : santé, social", Université de Limoges .......Page 13

Allocution d’ouverture de l’après­midi
Roselyne Bachelot­Narquin, Ministre de la Santé et des Sports .................................................................................................. Page 18

LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ
Marc Barthélémy, Chercheur, Institut de Physique Théorique, Commissariat à l'énergie atomique (CEA) .............................. Page 21 Colin McInnes, Directeur du Center for Health and International Relations, Université de Aberystwyth (Royaume­Uni) .................. Page 23 Michel Setbon, Directeur de recherche au CNRS, Directeur du Centre sur le risque et sa régulation EHESP/CNRS ................. Page 24 Patrick Zylberman, Professeur d'histoire de la santé, École des hautes études en santé publique (EHESP), Rennes & Paris . Page 26

LA SANTÉ UN ATOUT POUR LA FRANCE
Jean­Louis Davet, Directeur Groupe MGEN (Mutuelle Générale de l'Éducation Nationale) ..................................................... Page 30 Béatrice Giblin, Professeur des Universités, Directrice de l'Institut français de géopolitique, Université Paris­VIII ................ Page 33 Dr. Michel Hannoun, Directeur des Études, Servier Monde ......................................................................................................... Page 35

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Allocutions de bienvenue
par Philippe SUEUR,
Maire d'Enghien-les-Bains, Conseiller général du Val d'Oise

“ Cette journée est pour nous un témoignage de collaboration et de complicité avec Pascal Boniface. C’est une complicité univer­ sitaire qui nous réunit depuis longtemps. L’IRIS a vocation à traiter de toute stratégie, de tout enjeu géopolitique. Nous avons eu le bonheur d’organiser ici­même, il y a un certain nombre d’années, les Journées internationales de l’IRIS, qui traitaient de défense et de stratégie industrielle. Plus tard, à l’issue de la Présidence française de l’UE, Pascal Boniface a proposé d’en tirer le bilan et d’organiser ici­même une « journée européenne ». C’est ainsi qu’en février 2009, l’IRIS est venu retrouver son ancrage enghiennois, dans cet espace inauguré il y a un peu plus de trois ans, dédié aux colloques ou séminaires. Nous convenions alors d’annualiser cette journée européenne enghiennoise associant l’Institut et la ville d’Enghien­les­Bains. Si nous savons que la santé est un enjeu géopolitique mondial, face notamment aux grandes pandémies, le virus H1N1, invite, qua­ siment sur le champ, à partager vos réflexions et vos analyses. Ce colloque se trouve donc hors calendrier, en quelque sorte. Il est exceptionnel, tout comme l’actualité qui le guide. Nous savons aussi que de nouveaux concepts sont apparus dans notre monde contemporain, notamment cette exigence et ce devoir de pré­ vention jusqu’à l’excès. Nous le vivons avec toutes les questions sanitaires même celles qui concernent l’eau thermale enghien­ noise. Nous vivons dans une société de risques ­comme l’a nommé le philosophe Ulrich Beck­ mais qui porte aussi a vouloir une société de risque zéro. Alors bien entendu, comment vivre le risque ? Comment faire face à « l’enjeu santé » dans une mondiali­ sation de notre économie, dans l’instantané de l’information ? L’information numérique est aussi rapide dans sa progression que le virus dans son développement. On a ici le sentiment que les dimensions sont complètement déportées. Plus que jamais nous devons avoir une interrogation fondamentale sur le rapport Nord­Sud, où la santé est centrale? Nous savons qu’il existe des pays « arrivés » et des pays « arrivants », et qu’à ce degré, il y a des inégalités dans les chances du développement économique, dans la cohésion sociale, ainsi que dans les équilibres démographiques. Il est certain qu’aujourd’hui, des questions fortes se posent en termes de sécurité sanitaire, d’enjeu stratégique et politique mais aussi, et c’est la question que nous allons traiter, en termes de gouvernance santé. Une gouvernance mondiale est­elle possible ? C’est sur ce thème que va s’ouvrir cette première table ronde. C’est aussi l’occasion de remercier les intervenants qui ont tous répondu présent. Je vous souhaite de bons travaux et une excellente journée. ”n

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c’est comme s’il n’y avait pas d’action du tout. où en serait l’activité économique. On peut cependant voir que derrière les différents scé­ narios qui sont envisagés. se pose de plus en plus la question d’une politique mondiale de la santé (l’OMS est bien sûr là pour ça). Sinon. Il devient nécessaire de mettre ensemble les différentes actions de coordination. qu’ils soient privés ou publics. Nous allons donc réfléchir ensuite sur les façons de tirer parti de cette force. qui. cette dernière peut­elle devenir un atout à la fois économique. partageant une certaine honnêteté intellectuelle. la MGEN et le groupe Caisse d’Epargne Île­de­France. Pourquoi un colloque sur la santé et pourquoi maintenant ? Avec la mondialisation. se déroulent le plus souvent dans le respect des différences. La ville d’Enghien. fort heureusement d’ailleurs. la grippe H1N1. les questions de santé se posent différemment. c’est le grand nombre d’acteurs concernés. sans lesquels cette journée n’aurait pas été possible. ville thermale. Ces relations de coopération sont devenues indispensables pour parvenir à un résultat final. Les gens qui y sont soignés ont effectivement une dette à l’égard de la France. la question ne se pose même pas. De plus. le Sida… Celles­ci inspirent bien souvent de la peur aux gens. du fait des flux de la mondialisation. Les risques imaginés ne sont cependant pas toujours le reflet de la réalité. Derrière cette question se pose celle d’une gouvernance de la santé mondiale.Allocutions de bienvenue par Pascal BONIFACE. Outre les différents intervenants. Aurait­on du envisager de limiter les flux migratoires. Depuis déjà quelques années. dans un contexte où la France jouit d’une réputation internationale en matière de santé. au vu de la vocation thermale de la ville et de sa préoccupation des problématiques de santé. D’ailleurs. je voudrais remercier nos différents partenaires : la ville d’Enghien. mo­ biliser les différents services au sein des armées ? On peut donc voir que les questions de santé n’englobent pas seulement le domaine de la santé. les fermetures d’établissement à ce moment­là. ”n © affaires-strategiques. d’image et de prestige au niveau international grâce à son niveau de recherche et de compétence et à la qualification de son personnel médical ? Si la santé est aujourd’hui vécue comme une menace. Il est par conséquent né­ cessaire de réfléchir en commun avec des gens venant d’horizons divers. En plus des politiques de santé publique. Est­ce que les structures existantes sont optimales ? Est­ce que la composition et le fonctionnement des grandes organisations internationales en charge de ces questions sont égalitaires ou pas entre pays in­ dustrialisés et pays en développement ? C’est l’objet de cette première table­ronde. Ce qui caractérise le champ de la santé aujourd’hui. La diversité des inter­ venants aujourd’hui reflète la variété des pratiques et des relations entre ces acteurs. des questions de sécurité et des questions globales.info 2 . que l’on connaît également sous la dénomination de tourisme médical. En ce qui concerne l’organisation de ce colloque en ces lieux. quand nous avons commencé à travailler sur ce colloque avec la ville d’Enghien et le cabinet du Ministre. le ministère de la Santé. l’un des meilleurs outils diplomatiques de la France est le Val­de­Grâce. nous nous demandions si le colloque pouvait avoir lieu. Nous ne pouvons plus d’ores et déjà traiter ces ques­ tions uniquement d’un point de vue sanitaire. était le lieu idéal pour ce premier colloque sur les enjeux internationaux de la santé. les grandes pandémies font la Une de l’actualité internationale. parfois de façon très menaçante ou sensationnelle : le SRAS. Directeur de l’IRIS “ C’est toujours un plaisir d’être à Enghien. n’est­ce pas également un élément de rayonnement vers l’extérieur ? Par exemple. car elles prennent une dimension globale tout à fait évidente. si elles peuvent parfois prendre un aspect de confrontation. le groupe Lucien Barrière. il y a des enjeux de sécurité qui se mettent en place. et ont par la suite une relation particulière avec elle. Jusqu’où peut­on faire une différence pour attirer une clientèle tout en maintenant une égalité de soin ? Au­ tant de questions auxquelles les réponses ne sont pas évidentes et ne doivent pas être manichéennes. Elles rassemblent également des questions économiques.

et qui a contribué à faire des défis sanitaires un enjeu préoccupant des relations internationales. ”n © affaires-strategiques. qui a suscité de nom­ breuses réflexions dans la dernière période. il faut créer les conditions économiques et sociales permettant de mettre en œuvre de réelles politiques de santé. La question se pose alors en terme de coopération nécessaire entre ces différents acteurs. A l’échelle nationale. et plus particulièrement au cours des derniers mois et des dernières semaines. c’est la crainte inspirée par le caractère répétitif des pandémies. qui se posent aussi parfois en termes de concurrence et de confrontation. peut­être plus que les drames humains qui sont générés par des systèmes de santé défaillants ­ voire parfois inexistants dans certains pays­. Au cours de ces dernières années. ce qui crée alors de réelles difficultés pour enrayer les pandémies dont il est question ? Les problèmes et les questions que nous allons aborder consistent justement à savoir qui fait quoi.info 3 . Comment s’articulent les dif­ férents niveaux de réponse. de ripostes aux défis sanitaires qui nous sont posés ? Comment peut­on élaborer un système normatif au niveau international en la matière ? Quelle est la portée du règlement sanitaire international qui a été élaboré et adopté en 2005 ? Toute une série de questions qui ne sont pas simples. des fondations ou des firmes pharmaceutiques qui ont un rôle très important chacune pour leur part). d’initiative. Autrement dit. Mais se pose aussi au niveau international la nécessité de créer des conditions matérielles et des mécanismes politiques permettant de faire face de manière solidaire à des crises qui sont transnatio­ nales par définition. plusieurs crises sa­ nitaires ont fait irruption dans les espaces publics nationaux. Evidemment. de réflexion. lorsque l’on est confronté à un problème sanitaire au niveau national et international ­car il n’y a pas de cloison étanche entre les deux­ se pose la question du niveau des réponses.SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Introduction de Didier BILLION Directeur des publications de l’IRIS “ Nous allons donc commencer cette première table­ronde consacrée à la santé et au problème de la gouvernance mondiale. Celles­ci ce sont immédiatement posées comme des défis à l’échelle internationale. Comment articuler les différents niveaux de travail. Cela peut se réaliser grâce à la multiplication des acteurs publics (des États ou des organisations internationales) et privés (que ce soient des organisations non gouvernementales.

© affaires-strategiques. et celle des acteurs. dans le champ de l’aide à la santé. que se passe­t­il ? En étudiant la France. Cela va évi­ demment avoir des effets importants sur la gouvernance de ce type de projet ou de ce type de financement. notamment sur ces questions de gouvernance. du Nord vers le Sud. mais surtout une évolution sur le plan qualitatif : on passe aujourd’hui du bilatéral au canal multilatéral qui prend une importance accrue. Au final.info 4 .SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Olivier BERNARD. une seconde évolution de type qualitatif est un passage d’une aide bilatérale à une aide multilatérale. on constate une évolution en valeur absolue de l’aide. Qui sont aujourd’hui les acteurs et comment y a­t­il eu une évolution importante en 20­30 ans sur la place de ces derniers dans le champ de la santé et de la gouvernance mondiale ? On va voir dans mes propos l’évolution importante d’une aide de type bilatérale. et j’essaierai ensuite d’étendre mes propos autour des acteurs internationaux. et les coopé­ rations bilatérales Nord/Sud également sur ce type de projet. En France On remarque tout d’abord une augmentation globale des volumes financiers. je vais tenter de faire quelques constats. J’essaierai ensuite de partager avec vous quelques hypothèses afin de lancer le débat. Quels sont les acteurs ? Je vais donc commencer mon introduction sur les acteurs français. L’organisation mondiale de la santé a relativement la main. Cette émergence du multilatéral est flagrante. à l’émergence d’autres acteurs et de mécanismes d’aide de type multilatéral. L’éradication de la variole au début des années 80 en est un bon exemple. Président de Médecins du Monde “ Je vais me mettre à la place d’un acteur de terrain et essayer de dérouler mes propos en deux phases : dans un premier temps. et nous allons voir comment le SIDA a eu un impact majeur sur cette évolution. De plus.

avec de manière massive la Fondation Bill & Melinda Gates. Il y avait bien quelques pro­ grammes spécifiques.info 5 . Deuxième élément : on voit apparaître ce que l’on appelle des « fonds verticaux ». en dehors du territoire nord américain. et donc nécessairement dans le champ de la gouvernance. Ces fonds verticaux et ces fondations privées drainent aujourd’hui de manière quantitative des financements importants.A l’international ? A ce niveau. c’est à dire des fonds dédiés à une certaine pathologie (SIDA. ces fonds verticaux. les évolutions sont encore plus radicales. dans le champ de l’aide. Avant l’émergence du SIDA. Il existe également d’autres acteurs américains. émergent de nouveaux acteurs : les fondations privées américaines. Il y a donc un impact majeur sur les questions de gouvernance. tuberculose) existaient peu. sans plus. on constate © affaires-strategiques. paludisme. Si l’on prend l’exemple des financements pour la lutte contre le SIDA réalisés au niveau international entre 1990 et 2007. En effet. comme pour la variole ou le paludisme.

une augmentation globale de l’aide bilatérale parallèlement à la naissance de nouveaux acteurs (Fondation Bill & Melinda Gates). à tendance à se stabiliser. Tout cela ne peut pas ne pas © affaires-strategiques. on découvre donc de nouveaux acteurs. à un moment donné. qui vont avoir une place importante. c’est­à­dire les coopérations de pays à pays.info 6 . à partir des années 2000. on voit émerger de nouveaux acteurs importants : les ONG (World Vision par exemple). augmentent mais pas de manière massive. A partir des années 2000. les fondations privées (Fondation Bill & Melinda Gates) ou le Fonds Global. En revanche. La banque mondiale quant à elle. dans le champ décisionnel. étudions l’émergence des nouveaux acteurs sur la période 1990 – 2007. c’est à dire dans l’affectation des ressources. De la même manière. Les aides bilatérales.

de mon point de vue de médecin et d’acteur humanitaire. La question de l’accès à ce système et de l’accès aux médicaments doit également être considérée. Je pense donc que tous ces financements n’ont pas forcément eu un effet déstructurant. Deuxième élément fondamental : en quoi la prise en charge de cette maladie qui est le SIDA. En quoi l’émergence du SIDA a­t­elle été révélatrice d’un certain nombre de choses ? Dans un premier temps. à un moment donné. jusqu’au début des années 90. et cela ne fut pas simple. Il a fallu en effet revoir à un moment donné les allocations de moyens et les allocations de ressources pour passer d’une aide struc­ turelle à une aide vis­à­vis d’une pathologie. le dogme de la pérennité est tombé. et on s’est rapidement rendu compte que ces systèmes de santé ne pouvaient pas répondre. Il fallait des moyens et on les a mis. Je me demande aujourd’hui si l’émergence d’un certain nombre de pathologies ne doit pas nous amener à nous interroger aussi sur ce type d’aide.info 7 . C’est un reproche qui a été fait et je pense que l’on peut en débattre. ”n © affaires-strategiques. Troisième hypothèse : à un moment donné. a été révélatrice de la défaillance des systèmes de santé du Sud ? On a accusé les grands fonds verticaux ­les grands financements SIDA­ de n’avoir qu’une approche par pathologie et de ne pas s’occuper de l’aide structurelle. des soins de santé primaires. en partant du macro pour arriver à des constats de terrain. Cependant.avoir d’impact sur les questions globales de gouvernance. En résumé. mais elle ne doit pas nous obliger de penser. La pérennité doit être interrogée. et je crois que c’est une bonne chose. la question de la pérennité ne s’est pas posée : il fallait que les patients aient accès aux soins et aux antirétroviraux. Dans un certain nombre de pays par exemple. Voilà donc quelques constats que je voulais partager avec vous. c’est­à­dire sur la question de l’accessibilité financière. On ne peut pas penser uniquement un système en tant que structuration. L’émergence de l’épidémie a eu pour effet l’évolution radicale d’une ap­ proche de type structurelle à une approche de type pathologique. L’aide renforçait le système de santé. il y avait des aides plutôt de nature structurelle. Pour autant. Le dogme de la pérennité est en partie tombé. Le taux de fré­ quentation dans les structures de santé a été rapidement multiplié par 2 ou par 3. mais un effet révélateur sur l’état des systèmes de santé dans un certain nombre de pays. nous sommes face à une augmentation quantitative et une évolution qualitative. c’est à dire des professionnels de santé. Nous étions en permanence hantés par cette question de la pérennité. un système de gratuité des soins a été mis en place pour les femmes enceintes et les enfants. quand il a fallu faire face à l’épidémie de SIDA. On a dit pendant longtemps que tout programme d’aide dans le champ de la santé devait envisager la question de la pérennité. ces financements ont permis d’amener des patients dans le système de santé grâce à l’accès à de nouveaux médicaments. Quatrième hypothèse : je crois que l’émergence de cette pathologie nous a forcé à nous interroger sur la question de la demande. Il a fallu s’occuper d’une maladie. à la fois par sa construction et par la formation.

Dans le même temps. Par exemple. et finalement on peut se dire qu’ils avaient bien vu le besoin de gouvernance mondiale dans le domaine de la santé bien avant les autres. la recherche. Il s’est passé quelque chose de très particulier avec le SIDA. on continue de former les hommes et les femmes comme au moment de l’or­ donnance de 58. Et derrière ce débat entre réponse et infrastructure. et c’est dans cette politisation que la question de la gouvernance se pose. United. est peut­être le plus actuel : au moment où les maladies arrivent. le problème de gouvernance mondiale en termes de santé n’est pas un problème nouveau. Derrière cette banalité. fait un classement des systèmes de santé. Le premier défi est de répondre au Nord comme au Sud. Ces crises sanitaires ont montré que ce sujet était trop important pour que la société en général ne s’y intéresse pas. au moment où la santé est en train de constituer un concept de référence plus large © affaires-strategiques. Enfin. le sujet est devenu politique. sur le plan bilatéral. A la fin des années 90. Personne ne pensait que la France pouvait être le premier système de santé mondial. intéressons­nous aux inégalités en matière de santé. il y a une lutte de pouvoir entre le pouvoir médical et les autres. A l’époque de sa création et pendant longtemps. C’est justement parce que la médecine était désarmée que la société a commencé à s’en occuper. c’est une épidémie qui n’a pas bénéficié de l’apport médical (sauf les traitements antibiotiques) et qui a pris à contre­pied la médecine. Sur le plan mondial. Le quatrième défi. Deux décennies après ce tournant politique. on a compris que la santé n’était pas une conséquence du développement économique. il faut donc être capable de respecter la proximité entre recherche et action. il y a aussi ce débat entre multilatéral et bilatéral. l’environnement. Aujourd’hui. C’est un débat très actuel. l’OMS a. le dernier défi est la formation. l’OMS fut pra­ tiquement le seul acteur présent dans le domaine de la santé. pour la première fois. voire dans les systèmes de soin. il faut s’intéresser aux deux. Parallèlement aussi à la mutation politique. où on retrouvait la France à la première place. Quand on travaille par exemple sur le climat. et c’est la raison d’une journée comme celle­ci. l’interface est directe. ou bien évidemment entre le Nord et le Sud. Cependant. L’OMS a été créée en 1948. et surtout s’étonner que ce ne soit que maintenant. alors que la médecine n’en est qu’une. du fait que l’OMS ait soixante ans et que la ques­ tion se pose aujourd’hui de façon épouvantablement compliquée. C’est un sujet où le mot « inégalité » a toute sa place que ce soit les inégalités sur notre territoire. l’Union européenne n’ayant consacré que peu d’intérêt dans les traités successifs et les quelques grandes actions humanitaires (Médecin Sans Frontières. Le deuxième défi concernant la santé est qu’il n’y a pas de domaine où l’interface entre recherche et politique et action soit aussi court. Certes. La prévention est la propriété de la société. et peut être pas la plus importante. Le sujet est devenu politique. Cette institution s’était totalement marginalisée aux yeux de l’In­ telligentsia française et ses grandes préoccupations n’avaient pas été comprises. La question est de savoir comment tout cela s’articule. Il y a de nombreux chercheurs impliqués dans les systèmes de santé. entre les différentes catégories socioprofessionnelles. Ils ont compris qu’ils avaient dans leurs mains un jeu de cartes qui n’est pas uniquement la « grande diplomatie » qui consiste à aller voir régulièrement le ministre des Affaires étrangères du pays qui les accueille : ils ont aussi dans leurs mains la santé. Médecins du Monde). où en est­on ? Nous en sommes à constater un certain nombre de contradictions. ancien Président de l’Institut de recherche pour le développement (IRD) “ On peut s’étonner et s’interroger sur l’existence d’une journée comme celle­ci. L’émergence des tri­thérapies en 1996 a été un tournant pour la re­médi­ calisation du SIDA. S’il est difficile d’y répondre. je suis très frappé de l’investissement des ambassadeurs français sur ce sujet. et pas exclusivement au Sud. entre les différentes populations. des associations… Cela a été un tournant majeur. Il est vrai que l’on est finalement interpellé. s’est « ap­ propriée » une épidémie afin de créer des appartements thérapeutiques. Le problème de la santé est devenu à cette époque un sujet politique qui nécessitait une réponse. mais une des conditions au développement économique. en matière de santé. mais en parallèle. La société. Après tout. Dans une gouvernance mondiale. Si nous voulons conduire correctement les relations Nord/Sud.info 8 . avec l’action de certains Français. Pourquoi les choses ont­elles changé ? Il y a eu de grandes épidémies. Cinquante ans plus tard. Tout le monde a trouvé cela stupéfiant. en se substituant aux médecins.SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Jean-François GIRARD. Quant à la prévention. les implications politiques ne sont pas immédiates. Conseiller d’Etat. sous les hospices à la fois de l’IRIS et de la ville d’Enghien­les­Bains. etc…). en régions. c’est un sujet intersectoriel qui fait appel à de nombreuses compétences. on constate que les infrastructures ne sont pas à la hauteur. on peut au moins décrire les défis auxquels ce besoin d’articulation entre les grands acteurs internationaux est confronté. qui sont autant de cartes politiques pour jouer leur rôle d’influence au nom de ce pays. ce sont ces épidémies qui ont fait que le sujet ait pris tant d’importance aux yeux des citoyens ou des élus. on constate une mul­ titude d’interlocuteurs (OMS. Peut­être avait­elle porté son regard et son action trop au Sud. Le troisième défi est de conduire des politiques qui couvrent à la fois le soin et la prévention. Jusqu’en 1996. Fonds Mondial.

peut­on continuer à former de la même façon ? Forme­t­on suffisamment ? En conclusion.que la médecine.”n © affaires-strategiques. si on souhaite améliorer la gouvernance mondiale.info 9 . cette articulation entre les différents acteurs signifie d’être capable de relever ces cinq défis.

SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Wolfgang HEIN. German Institute of Global and Areas Studies (Allemagne) © affaires-strategiques. Directeur de recherche « Transformation dans la mondialisation ».info 10 .

info 11 .© affaires-strategiques.

© affaires-strategiques.info 12 .

000 postes ne pourront pas être pourvus par les professionnels formés aux Etats­Unis. social».000 postes d’infirmières à l’horizon 2020. plus de 100. La question se pose exactement de la même manière au niveau mondial. on voit le formidable besoin qu’ils auront à satisfaire à l’horizon des vingt ou trente prochaines années. et de l’autre côté les patients qui eux aussi ont tendance à circuler largement autour du monde. Dans le Limousin par exemple.SANTÉ ET GOUVERNANCE MONDIALE Intervention de Jean-François NYS. Université de Limoges “ Quels enjeux autour des migrations médicales ? Je souhaite aborder les enjeux de la gouvernance mondiale autour des mouvements de personnes. Parmi les pays pourvoyeurs de ces flux de main d’œuvre. © affaires-strategiques. Il y a donc un formidable appel aux migrations internationales. La question que l’on se pose à propos de la gouvernance de ces mouvements de personnes est la même que nous nous posons au niveau national. En 2005. Faut­il alors rendre plus difficile l’accès aux soins dans les pays du Sud pour que les habitants du Nord soient mieux soignés ? Quand on regarde les hôpitaux américains. où depuis le début des années 90. sauf que dans ce cas.info 13 . qui proviendront presque exclusivement des pays du Sud. et un flux de soignants qui partent du Sud pour aller travailler dans le Nord. le flux est passé de 5000 par an au début des années 90 à 150. Ces 800. et un peu de Chine. infirmières) d’un côté. on retrouve les Philippines. nous nous demandons s’il faut réguler les flux de médecins pour les inciter à aller dans les zones blanches. Le nombre de personnes concernées par ce flux croît de façon exponentielle. On a simultanément un flux de patients aisés qui partent du Nord vers des établissements hospitaliers du Sud. ou un risque d’accroissement de la pénurie dans les pays développés du Nord.000 par an au cours des trois dernières années. Ceux­ci s’inscrivent dans la mondialisation et sont de deux types : les mouvements des professionnels de la santé (médecins. la grande majorité des infirmières qui sont allées aux Etats­Unis provenaient principalement des Philippines et de l’Inde. où le gouvernement fédéral prévoit une pénurie de 800. du Nigeria ou du Canada. bien évidemment. de graves conséquences pour ce pays.000 infirmières ont quitté le pays avec. On y constate aussi une pé­ nurie. il y a une dissymétrie entre les deux mouvements. Directeur de l’IUP « Management des entreprises de service : santé. Simplement pour les infirmières qui vont au Royaume Uni.

et que ce pays a donc besoin de faire appel à des médecins étrangers qui proviennent pour certains du reste de l’Union européenne. © affaires-strategiques. mais en grande partie d’Asie ou d’Amérique latine. nous sommes dans des flux exponentiels (autour de 15. Les infirmières proviennent principa­ lement de pays extérieurs.info 14 .000 par an). on voit qu’ils ne forment pas assez de médecins. on s’aperçoit qu’elle aussi a un énorme besoin de formation de professionnels de la santé et que.En considérant un pays du Nord. Si l’on étudie cette fois la Grande Bretagne. là encore. la Norvège par exemple.

un code qui a déjà été adopté par le Commonwealth en 2003. posent un certain nombre de problèmes pour les pays en développement. où l’on est passé de 150. Si l’on regarde un autre mouvement. Les « destinataires » de ce tourisme médical sont des pays émergent d’Amérique du Sud (Argentine. Ce mouvement frappe surtout les Etats­Unis.Ces flux migratoires de médecins et d’infirmières du Sud vers le Nord. Les Européens sont également concernés puisqu’ils vont également se faire soigner dans des pays du Sud. on s’aperçoit qu’ils ont tendance à aller massivement se faire soigner en dehors de leur pays d’origine. celui des patients. incitant celui­ci à ne pas recruter de professionnels de la santé dans des pays où il y aurait une pénurie de professionnels de la santé. Mexique et Brésil) ou des pays du Sud­Est Asiatique (Thaïlande et Inde). Comment réguler ces flux migratoires ? Le Bureau international du Travail (BIT) recommande que chaque pays adhère à un code d’éthique en matière de recrutement in­ ternational. © affaires-strategiques. que des régulations de bonne volonté. ainsi qu’au sein de l’OCDE. et le coût de formation n’est pas com­ pensé. Mais ces régulations ne sont pour le moment.info 15 . ce sont les pays en développement qui ont formé ces professionnels de la santé. On observe ainsi un appauvrissement du stock de capital humain lorsqu’ils partent. à un chiffre aujourd’hui proche du million.000 patients qui partaient se faire soigner en Asie ou en Amérique du Sud. et qui devrait arriver à plusieurs millions d’ici quelques années. En effet.

Le cabinet Deloitte confirme ces chiffres. un pontage coronarien coûtant 144. et le tourisme médical dont elle veut être le champion mondial dans un très court délai. En Inde.info 16 . Tout cela se développe parce que les déplacements des patients sont facilités par les transports. pour des normes de soins comparables. © affaires-strategiques. et les soins sont de qualité. 20 mars 2009 Les compagnies privées se sont donc engouffrées dans cette brèche puisqu’il est moins onéreux de rembourser ces frais que de financer des soins aux Etats­Unis ou en Angleterre. Les coûts sont beaucoup moins élevés. Le Joint International Committee a crédité un certain nombre d’établissements hos­ pitaliers en Inde ou en Thaïlande. Par exemple.Pourquoi ce tourisme se développe­t­il ? Il y a. sont ceux cités antérieurement. les prix sont dix à quinze fois moins élevés qu’aux Etats­Unis ou qu’au Royaume Uni. ce pays se positionne délibérément comme un futur leader dans le domaine de la santé sur trois secteurs : le marché du générique où elle est déjà première. et le chiffre que les cabinets McKinsey ou Deloitte prévoient pour les années futures. bien évidemment.000 dollars aux Etats­Unis est environ quatre fois moins cher en Inde. les services de télémédecine. un facteur de coût. et l’Inde s’inscrit rapidement dans ce classement de tête. Le cabinet McKinsey estime que le tourisme médical en Inde représentera un peu plus de deux milliards de dollars en 2012. Les compagnies low­cost offrent des tarifs extrêmement bons marché. New York Times. et que le nombre de touristes mé­ dicaux qui viennent chaque année va croître au rythme de 15% par an. escortent le patient de son domicile à l’hôpital. WALECIA KONRAD « Going Abroad to Find Affordable Health Care». Si l’on prend l’exemple de l’Inde. les agences qui s’occupent de ces déplacements traduisent leurs programmes dans différentes langues.

Pour le moment. qui n’ont pas été exercés dans une structure nationale. Mais cela ne compense pas les coûts de formation. le laisser­faire et une intervention extrê­ mement complexe des différents organismes. Faut­il laisser les pays du Nord piller les pays du Sud en offrant des rémunérations plus attractives aux soignants ? La réponse est bien évidemment non. cette directive concerne les soins transfrontaliers. Quelle régulation. la vraie solution est de développer chez soi une formation plus importante de professionnels. le plus grand hôpital de Bangkok. comment inciter les Etats­Unis à former plus de personnel ? Il faut également aider les pays en développement à garder chez eux leurs professionnels de santé en leur offrant des rémuné­ rations plus importantes et en développant des systèmes de santé plus performants. Or. Elle ne veut pas que les pays les plus riches aillent chercher des professionnels de la santé dans des pays en pénurie. le débat est un petit peu plus complexe. Des cliniques privées offrent à des femmes en mal de maternité des possibilités d’obtenir un enfant. même moins chers. il y a une aide indirecte que ces pays reçoivent par ces personnels qui partent à l’étranger. ils ne seront pas tentés d’aller dans des pays qui leur offriraient une rémunération et une perspective de carrière plus valorisante. et de l’autre. il y aura une vraie liberté de se faire soigner partout en Europe. c’est parce qu’ils n’en forment pas assez. il est nécessaire d’offrir à ces pays des compensations financières au titre de la formation que ces derniers ont dû supporter.”n © affaires-strategiques. On constate aussi aujourd’hui le développement du tourisme de fertilité. Faut­il laisser faire les mécanismes du marché ? C’est la tendance qui prévaut au niveau du tourisme médical. chaque Etat national est responsable des soins de ses propres nationaux. Le patient choisit l’offreur de soin le plus efficace pour le coût le moins élevé. Toutefois. plutôt que d’aller en chercher en Thaïlande ou en Inde. A contrario. au financeur qui lui est national.Si on regarde le hall d’entrée du Bumrundrad. la Cour européenne de justice a demandé à ce que cette britannique soit remboursée. ainsi que des problèmes de régulation. Qui doit donc réguler ? L’OMS devrait voter en 2010 une résolution régulant les flux de professionnel à l’échelle de la planète. Environ deux milliards d’eu­ ros reviennent vers les pays d’origine.info 17 . mais on peut imaginer que dans quelques mois. Pour la régulation des flux de personnel. On voit donc bien qu’en Europe et au niveau international. au nom de la liberté de circulation. Si les Etats­Unis manquent de médecins et d’infirmières. on se croirait presque dans le hall d’un hôtel. Pour le moment. avec un petit cas particulier en Europe où la question est plutôt celle du tourisme frontalier. Toutefois. Le cas de l’Europe est particulier. Si c’est un hôpital indien ou thaïlandais. Ce dernier s’interroge sur le fait de rembourser des soins. Si ces pays réussissent à garder leurs profes­ sionnels de santé. il s’y rend et le financeur (la sécurité sociale en Europe ou les organismes privés aux Etats­Unis) finance les soins les moins élevés. avec quelle éthique ? Plusieurs problèmes se posent donc : des problèmes éthiques. sous forme de salaire. il y a un conflit entre la liberté. Nous sommes donc confrontés en Europe à cette libre circulation des hommes pour aller se faire soigner d’un côté. La solution consiste à former des médecins et infirmières aux Etats­Unis. On se souvient cependant du cas contraire où une patiente anglaise est venue se faire opérer d’une prothèse de hanche en France et a réussit à se faire rembourser les frais de cette opération contre la décision du National System qui considérait qu’elle n’avait pas à se rendre en France pour cela. Il suffit donc de laisser les mécanismes du marché fonctionner pour obtenir une régulation mondiale. La Commission européenne et le Parlement discutent d’une directive relative aux mouvements des Européens concernant les soins. Si l’on fait venir des professionnels.

seront des outils déterminants de l’influence des Etats ou des groupements d’Etats de de­ main. notre médecine doit évoluer et s’adapter. de remercier Pascal Boniface. seraient mieux pris en compte. et donc de l’élaboration de nouveaux indicateurs qu’il appelle de ses vœux. Je suis particulièrement heureuse de participer à des travaux qui me passionnent. à l’abri des foudres de Bruxelles et des vents mauvais de la mondialisation. en invitant toujours à prendre de la hauteur. c’est celui qui éduque et c’est celui qui guérit. Le mode de financement de notre offre de soins et la place de la santé dans le budget de la nation conforteraient à première vue cette idée de cloisonnement politique de la santé. ainsi que de la créativité de ses sociétés savantes ou de l’engagement de son réseau diplomatique. que la première pandémie du XXIe siècle ne fait que révéler au grand jour. sur un sujet auquel je crois profondément. ce rapport propose de faire de la santé un des cri­ tères majeurs de mesure de la richesse des nations. comme l’atteste la mobilité des patients et des professionnels de santé au sein de l’Union européenne. au contraire. Nous sommes amis de longue date et je sais à quel point il sait tirer des échanges intellectuels ce qu’il y a de meilleur.Allocution d’ouverture de l’après-midi par Roselyne BACHELOT-NARQUIN. Nos sociétés modernes connaissent toujours de ces bouleversements majeurs. Prônant un changement complet de méthode de calcul des richesses des pays.info 18 . et la maîtrise du savoir­ faire scientifique médical en particulier. en quelques années. d’avoir initié ce débat de haute tenue. ma conviction profonde que les politiques de santé en général. et en soumettant à notre réflexion des sujets cruciaux. un révélateur privilégié. un véritable enjeu international. bien plus complexe et bien plus large que la seule action humanitaire dans laquelle elle fut trop longtemps cantonnée. En ce sens. la politique sanitaire serait exclusivement nationale et aurait vocation à le rester. Elle a également une di­ mension internationale évidente. pour relever les grands défis sanitaires de demain. en préambule à mon propos. Elle peut en effet s’enorgueillir de la qualité de ses professionnels de santé. la diplomatie sa­ nitaire est devenue. pour tenter de combler le fossé entre des statistiques qui affichaient une croissance continue et la perception des ménages sur leur propre qualité de vie. 1) Le constat : l’atteinte improbable des objectifs du Millénaire La diplomatie sanitaire ne doit pas seulement être analysée à travers le prisme de l’intérêt de tel ou tel Etat. pour continuer de nous soigner et de nous accompagner. Bref. Pour nombre de Françaises et de Français. A cet égard. la France dispose de sérieux atouts. Il s’agit pourtant là une conception erronée. C’est là. générateurs de richesses supplémentaires. en effet. Je voudrais rappeler aussi que parmi les huit © affaires-strategiques. conciliant l’éthique et le pragmatisme. J’irai même plus loin encore. La diplomatie sanitaire prend avant tout la défense d’un modèle et d’idées fortes auxquelles nous croyons. La santé n’y échappe pas. je trouve particulièrement intéressant le rapport de la commission de mesure de la performance économique et du progrès social dirigée par l’économiste américain Joseph Stiglitz – rapport commandé par le président Sarkozy en février 2008. Ministre de la Santé et des Sports “ Qu’il me soit permis. En témoignent la reconnaissance et les liens profonds de fidélité et d’affection qui unissent d’anciens patients ou d’anciens élèves venus d’un autre pays. qui sont une chance pour l’avenir et pour le message que nous voulons diffuser dans le monde. me semble­t­il. il nous revient de créer les conditions d’existence de nouvelles solutions. dont la profondeur et l’intensité questionnent les responsables politiques de tous les pays. Le bien­être et le développement procurés par la santé. parfois d’un autre continent. En ce début de XXIe siècle. J’ai toute confiance en notre audace et en notre capacité d’innovation. Je voudrais vous faire partager. l’université ou le médecin qui les ont guéris ou éduqués. pour le pays. La diplomatie sanitaire de nos Etats sera d’autant plus forte que les dirigeants d’aujourd’hui et de demain seront conscients que celui qui est influent et qui change à son tour le cours de l’histoire d'une vie. Elle en constitue même. une piste particulièrement fructueuse à explorer. en effet. a incontestablement une dimension européenne. La politique de santé. C’est pourquoi. la ville.

tout d’abord. qui seul peut permettre de financer durablement un service public de la santé ouvert à tous . ­ la deuxième est l’encouragement au recrutement et à la formation de personnels de santé qualifiés. beaucoup étant gravement fragilisés.2 millions de professionnels de santé dans le monde. dans des conditions d’exercice appropriées. Des progrès significatifs ont été accomplis en matière de réduction de la morbidité et de la mortalité liées au VIH d’une part. Par ailleurs. selon l’OMS. Car en matière de santé. ­ Comment ne pas évoquer. en aucun cas la santé ne saurait être une variable d’ajustement budgétaire. on note une hausse significative des maladies non transmissibles. ce sont encore les femmes qui paient le plus lourd tribut.info 19 . Mais beaucoup reste à accomplir en matière d’amélioration de la santé maternelle. Il faut encourager la formation des per­ sonnels de santé et leur maintien dans le pays qui les a formés. on évalue à 3 millions le nombre de décès annuels dûs à une mauvaise qualité de l’eau et à un manque d’accès à l’eau potable. la dengue ou encore le paludisme jusque dans les zones autrefois indemnes. la priorité est le renforcement des systèmes de santé. La transition nutritionnelle qui s’opère en est sans doute l’illustration la plus flagrante. 3) Pour faire face à ces nouveaux enjeux. Il est donc urgent de prendre en compte la mesure du phénomène et d’aider les pays. la question de la santé mentale est un autre sujet majeur à l’échelon international. Ainsi. le diabète. ­ Parallèlement. avec au cours des 25 prochaines années une redistribution substantielle des causes de mortalité. Sur les 210 millions de femmes enceintes chaque année. La France prône pour cela deux politiques : ­ la première est l’établissement d’un système d’Assurance maladie universel. une diffusion de comportements à risque qui tendent vers une certaine uniformisation à l’échelle du monde. en accentuant les efforts de la communauté internationale. Il faut le dire avec force : dans la situation de crise économique mondiale que nous connaissons. comme en matière d’édu­ cation ou d’emploi. n’oublions pas que. l’obésité ou les maladies neurodégénératives. Cette mutation s’explique notamment par l’évolution des modes de vie. Alors qu’il manquerait déjà aujourd’hui environ 4. mais aussi comme une richesse. alors que vient de s'ouvrir la conférence de Copenhague ? On sait que le réchauffement climatique favorise la propagation de cer­ taines maladies transmissibles. dont l’intensité questionne les politiques que nous menons. L’OMS estime qu’en 2020 elle constituera la deuxième cause de morbidité dans le monde. Au contraire. dans le monde. Dans les pays développés comme dans les pays en développement. et donc à la contraception. Atteindre ces objectifs pas­ sera par un nécessaire renforcement des systèmes de santé. C’est là un défi que nous devons impérativement relever d’ici 2015. je me réjouis que la prochaine assemblée mondiale de la santé ait mis à son ordre du jour l’adoption d’un code de bonnes pratiques pour le recrutement des personnels de santé. l’Organisation mondiale de la santé (OMS) voit se profiler à l’échelle de la planète une mutation épidémiologique majeure. 4) La méthode : le choix de la France en faveur du multilatéralisme © affaires-strategiques. ­ Enfin. elle doit être perçue non pas seulement comme un coût. la problématique environnementale et son impact évident sur la santé des populations.objectifs du Millénaire pour le développement définis en 2000. ce sujet de la préservation des ressources humaines en santé et de leur répartition équitable sur le globe est capital. n’ont pas accès à un dispositif de planning familial. soit un triplement par rapport à aujourd’hui. A cet égard. tels que le chikungunya. comme le cancer. que bon nombre d’entre eux ne seront pas atteints en 2015. trois d’entre eux concernent des problématiques de santé. et de la mortalité infantile d’autre part. le cancer sera à l’origine de 17 millions de décès dans les deux prochaines décennies. 99% d’entre elles vivent dans les pays en développement. Rendons­nous compte de cela à travers quelques données chiffrées : 200 millions de femmes. et qu’un environnement malsain a un effet direct sur l’augmentation des cancers et des maladies chroniques ou dégénératives. dans le monde. C’est pourquoi tous doivent être menés de front. 35 millions ont des complications graves et 530 000 en meurent. à y faire face. Une majorité touche des enfants de moins de cinq ans. 2) L’apparition de nouveaux enjeux sanitaires Notre monde connait des évolutions structurelles. même si l’on sait déjà. La réussite de chaque objectif du Millénaire pour le développement est étroitement liée à celle des autres. malheureusement. notamment les plus démunis.

Un autre sujet engage notre réflexion collective. et nous oblige à mettre en oeuvre. Si la France a fait très tôt le choix de promouvoir l’engagement multilatéral dans le secteur de la santé. et en renforçant les opérateurs publics et privés. C’est tout le rôle. ce sont plus de quatre millions de personnes dans le monde qui bénéficient d’un traitement antirétroviral. celui de l’apparition sur la scène internationale de la première pan­ démie grippale du XXIe siècle. La France est le deuxième contributeur mondial et le premier européen avec une contribution de 900 millions d’euros sur la période 2007­2010. en mobi­ lisant mieux cette expertise française. une sécurité sanitaire mondiale. tangible. la communauté internationale doit s’organiser et promouvoir une plus grande solidarité entre Etats.info 20 . mais également le secteur privé. et je ne doute pas qu’il puisse également mobiliser massivement la société civile. Je pense. Nous savons combien il est plus facile de lutter contre les maladies lorsque les expériences et les compétences de chacun sont mises en commun. comme elle l’a récemment montré lors de la pandémie grippale. d’une certaine contestation de son caractère trop exclusif. C’est un défi qu’avec mon ami Bernard Kouchner nous aurons à cœur de relever. par exemple. Ainsi. grâce à la mobilisation internationale. les ONG. utiles aussi bien pour les pays du Nord que pour les pays émergents. bien sûr. de ma­ nière concrète. nous en prenons chaque jour la pleine mesure. De nombreux rapports – je pense au rapport Tenzer sur l’expertise internationale. ces deux politiques sont complémentaires et nous ne devons pas perdre de vue la nécessité d’un équilibre. la tuberculose et le paludisme. à l’action conjointe des Etats qui a permis de créer le fonds mondial de lutte contre les trois grandes ma­ ladies que sont le VIH. au rapport parlementaire d’Henriette Martinez ou au rapport Mordelet sur l’avenir de la coopération hospitalière – pointent du doigt le manque de moyens dévolus aux acteurs de la coopération sanitaire bilatérale dans notre pays. cet engagement fait l’objet d’une réflexion nouvelle ces derniers mois. qui nous invite à revoir nos politiques de santé publique. et disons­le. les opérateurs publics. Aujourd’hui. des systèmes de surveillance et d’alerte. notamment. Cela n’occulte cependant pas les grands progrès réalisés grâce aux initiatives verticales.Face aux défis que je viens de mentionner. la communauté médicale. A ce titre. soit dix fois plus qu’en 2003.”n © affaires-strategiques. Assurément. c’est. elle a toute la légitimité pour agir au nom des Etats membres. L’OMS est en effet le seul organisme à s’occuper de toutes les maladies et à se préoccuper des conditions d’accès à la santé pour tous. au profit du tout multilatéral. notamment à travers les jumelages hospitaliers auxquels je tiens beaucoup. vecteurs de diffusion de ce savoir­faire français dans le domaine de la santé qui est tellement pré­ cieux. incarnée. Le soutien à l’OMS doit donc être réitéré. le retour d’expérience et la coopération entre Etats sont fondamentaux.

info 21 . Ses origines sont également un problème. A chaque instant T. Evidemment. L’étude des réseaux de transport permet de comprendre comment une maladie infectieuse se propage que ce soit à échelle mondiale. ou à plus petite échelle dans un pays. envoyer des anti­viraux ou d’autres médicaments. il n’y a pas un modèle unique. Une fois que l’on a étudié tous ces paramètres. Institut de Physique Théorique. On en entend beaucoup parler. En général. En ce qui concerne l’épidémiologie et la santé publique. L’erreur est possible. peut nous être donné le nombre de cas qui se développe dans chaque pays par exemple. Aussi ne pouvons­nous plus réfléchir comme cela. les virus ­ du fait de la structure © affaires-strategiques. Cela ne réduit quasiment pas la propagation de l’épidémie. on dresse ce modèle mathématique qui permet de faire une simulation ­ comme une sorte de jeu ­. et si l’on arrêtait 50% du trafic dans les aéroports et que des restrictions de voyage étaient appliquées. ils permettent plusieurs choses : estimer si un virus va être à priori dangereux ou pas. Dans la propagation de maladies infectieuses. Dans le cadre de la propagation de maladies infectieuses. Mais nous en sommes encore loin. les modèles interviennent dans tous les domaines. il faut aller immédiatement sur place. je m’intéresse depuis quelques années à l’étude des réseaux par le biais desquels nous nous sommes aperçus que l’un des processus important les concernant était justement la propagation d’épidémies. Ces tests peuvent également se faire avec des simulations de situation de quarantaine. pour ce faire. et de pouvoir suivre par informatique le nombre de cas d’individus infectés dans le monde. dans le cas des pandémies. Enfin. Du coup nous avons pu démontrer un certain nombre de choses. on ne les connaît pas au moment où ils agissent. Dans le cas des pandémies. s’il va facilement se propager. Commissariat à l’énergie atomique (CEA) “ Originellement physicien. de manière à réduire le nombre d’individus infectés.LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ ? Intervention de Marc BARTHÉLÉMY Chercheur. les données de base sont évidemment les réseaux. ne sachant jamais vraiment par où a commencé le virus. il s’agit de comprendre comment un virus peut se propager dans la population. un autre résultat intéressant à l’échelle mondiale : il semblerait que dans de nombreux cas. Evidemment. Aujourd’hui. Nous ne vivons plus en effet dans un monde fermé. un peu paradoxalement. il faut également décrire le virus. Comme déjà évoqué. cela aurait un effet important ou pas. ce qui fonctionne le mieux. les restrictions de voyage sont inefficaces. Un modèle est une représentation simplifiée et mathématique d’un phénomène. Il faut donc une solution globale. à terme. isolé. Cela est parfois très compliqué car on ne connaît pas toujours tous ses paramètres. de pouvoir faire de l’analyse en temps réel et proposer une stratégie qui s’adapte au fur et à mesure de la propagation de l’épidémie. ou encore pour la météo. Ce dernier point permet de voir si. et plus inté­ ressant. la propagation de pandémie est ce que l’on comprend le mieux. il s’agit d’étudier comment les individus se déplacent et interagissent entre eux. de tester des stratégies. C’est d’ailleurs l’un des messages que l’on essaie de faire passer : restreindre le trafic dans les aéroports de l’ordre de 50% ne sert stric­ tement à rien car il y a toujours des trous dans le filet qui permettent au virus de passer. ne serait­ce que par le biais du réchauffement climatique. dans une ville . en cas d’utilisation de masques ou d’anti­viraux. Cela peut s’appliquer à de nombreuses situations. etc. le but serait. C’est apparemment. Il y en a d’autres mais ils sont beaucoup plus lents. A l’échelle mondiale. par exemple. C’est­à­dire que si un virus se déclare. mon intention est d’apporter le point de vue du modé­ lisateur et pour cela je pensais tout d’abord vous définir ce qu’est un modèle. selon nos simulations et d’autres résultats. Tout d’abord. C’est ainsi que de nombreux physiciens en sont venus à envahir l’épidémiologie théorique. L’art du modélisateur est donc de capturer les éléments essentiels ­ chose qui n’est pas forcément très facile ­ . Il y a une bonne raison à cela car il n’y a finalement qu’un seul moyen de transport qui domine : le voyage aérien. le modèle qui en résulte se discute car il ne s’agit pas d’une certitude absolue. Ce qui fonctionne le mieux ­ et que l’on a d’ailleurs depuis simulé ­ est réduire l’infection à la source.

Et c’est relativement simple car il n’y a que l’avion qui domine. cibler les avions qui viennent des pays sources est faisable et semble être ce qu’il y a de plus malin à faire. On a pu. Du coup. Le bon sens nous indique des choses. la modélisation peut encore dire des choses. il existe le problème spécifique qu’il est très difficile d’avoir des données. On ne sait pas vraiment d’ailleurs lequel domine entre la voiture et le train. ou encore les mouvements humains ont pu être tracés par les téléphones portables. dans ce cas. En France. Mais peu de choses sont encore connues à l’échelle nationale et urbaine. C’est­à­dire que dans le monde il y a à peu près 50% de la population qui vit dans des zones urbaines denses. Je connais ainsi mieux la géographie américaine que la géographie fran­ çaise. étudier ce qui se passe à Lon­ dres grâce au principe de la carte Oyster. Aussi. les mouvements ou plutôt la statistique des mouvements individuels. Il y a des premières études. Il faut arriver à comprendre les flux. on ne sait donc pas modéliser la propagation d’un virus à l’échelle nationale. C’est un véritable problème. en revanche. de « hub » à « hub ». Mais nous commençons à en avoir quelques­unes. ce n’est pas l’avion qui occupe la première place car il y a plusieurs modes de transports. par exemple. et ainsi pouvoir proposer une stratégie de restriction des déplacements basés sur des modèles. à essayer de comprendre ce qui se passe dans les déplacements urbains. Pour finir. Avoir accès à ces données françaises permettrait de travailler sur elles et sur des modèles appliqués à ses problèmes natio­ naux. il faut en effet faire attention avec ce genre de données. la plupart de mes collègues travaillent sur des données américaines. Mais. Et on en sait très peu de choses. en France. Et ce défi. c’est­à­dire cibler les avions qui viennent du Mexique ou des Etats­ Unis. ce que l’on n’a pas à l’heure actuelle. cela permettra une modélisation de la propagation d’un virus dans une zone urbaine. A l’heure actuelle.”n © affaires-strategiques. évidemment. mais il faut s’en méfier car il peut être trompeur.info 22 . Pour conclure. Elle l’est déjà en partie dans ce domaine et dans d’autres. à terme. Il semblerait en effet que le virus aime particulièrement les vols directs. je crois que la modélisation va devenir de plus en plus importante en terme de santé publique. Beaucoup d’équipes travaillent ainsi sur la propagation de la grippe et d’autres maladies aux Etats­Unis. Ce que pratiquent par exemple les Américains est un accès quasiment libre aux données de déplacements. se propagent essentiellement dans les gros aéroports. cela pose tout un tas de problème sur les libertés individuelles . ce qui a été fait dans le cas précis de la grippe A/H1N1. Par exemple. Et. est la bonne chose à faire. d’infrastructures. Et cela fait avancer la recherche. En France. l’avion est le moyen de transport privilégié pour se promener d’Etat à Etat et.du réseau des lignes aériennes dans le monde ­. si l’on prend un pays aussi vaste que les Etats­Unis. finalement. C’est­à­dire qu’un chercheur français tel que moi a plus facilement accès aux données du métro londonien qu’à celui parisien. est encore plus grand à l’échelle urbaine.

info 23 . Université de Aberystwyth (Royaume-Uni) © affaires-strategiques.LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ ? Intervention de Colin McINNES. Directeur du Center for Health and International Relations.

à savoir le risque émergent infectieux à potentiel épidémique. tous les problèmes sanitaires ne sont pas porteurs d’enjeux de sécurité. Il y en a qui le sont plus que d’autres. qui représentent les candidats idéaux pour mettre en jeu la sécurité nationale.info 24 . Avec des impacts socio­économiques importants suscités par ce risque. on se bat contre l’agent infectieux. son impact désorganisateur sur la société et sur ses valeurs. en reprenant le premier terme : sa nouveauté qui est foncièrement déstabilisante. Qu’est­ce que je veux dire par la plus radicale ? C’est celle qui produit des réactions de la part du public les plus extrêmes. celui de la sécurité environnementale. un climat de défiance et de recherche de coupables. mais qui a quand même provoqué dans certaines régions du monde des réactions qui ont été jusqu’à interdire la circulation ou l’entrée de personnes sur leur territoire et perturbé la circulation de produits d’origine humaine comme par exemple les produits issus du sang. L’analogie sémantique guerrière des risques infectieux émergents à caractère épidémique nous propulse en conséquence sur le terrain de la sécurité. il faut être confronté à une question d’in­ sécurité. L’autre impact fort. Cette nouvelle épizootie a eu un impact socio­économique extrêmement fort. la sécurité alimentaire apparaît comme la plus radicale en termes de demande sociale de sécurité. la sécurité environnementale et la sécurité biologique à travers les agents transmissibles qui peuvent être intégrés au sein de l’aliment. Prenons l’exemple de l’épidémie du VIH qui. etc. des surenchères. Regardons quelques instants la sécurité alimentaire. mais sa force destructrice anticipée est surtout due à la désorganisation sociale qu’il entraînerait si un nombre important de la population était affecté sur une courte période. et j’ajoute une troisième dimension propre au risque émergent infectieux. Ce type de risque non seule­ ment correspond à ce modèle comme on l’a vu avec la grippe pandémique actuelle. etc. menacée par ce risque. On voit ainsi qu’à travers la potentialité du risque émergent se joue à la fois des questions de sécurité nationale et de sécurité in­ ternationale. quelles que soient son origine et son étendue. les groupes sociaux et aussi entre les pays. Actuellement. Et cela. de l’environnement ou des produits de santé. sur son utilisation. vient renforcer le modèle de l’agression. comme étant concernée par ce risque­là. C’est un produit alimentaire qui a émergé en même temps que le risque que certains lui ont attribué et qui a conduit à de véritables confrontations sur la légitimité même du produit. à l’épidémie de Creutzfeldt­Jakob ­ ce n’était même pas une épidémie mais une émergence à potentiel épidémique qui n’a pas eu lieu – à travers la maladie de la vache folle.LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ ? Intervention de Michel SETBON. Mais la majorité se sent potentiellement affectée. sinon par la to­ talité. locale ou internationale. à savoir un langage de guerre : on se mobilise. tant au niveau national qu’international. une déstabilisation de certains marchés nationaux de la viande bovine. c’est­à­dire la capacité qu’a ce risque émergent d’être perçu par une large partie de la population. Pour qu’il y ait un enjeu de sécurité. Directeur du Centre sur le risque et sa régulation EHESP/CNRS “ La première question que je voudrais commenter en parlant de problèmes sanitaires est la suivante : quels sont les problèmes sanitaires qui sont porteurs d’enjeux de sécurité ? Premièrement. et il en a été de même lors des diverses émergences que l’on a connues au cours des deux ou trois dernières décennies. par exemple. est d’ordre socioéconomique : la pandémie aura un coût. Il nous en a été déjà donné deux exemples par M. la mise en place de mesures pro­ tectionnistes à l’échelle internationale tels l’embargo. Le second exemple d’insécurité alimentaire est celui de « la guerre des OGM ». C’est de l’extérieur que viendrait cette déstabilisation potentielle et. que la cause environnementale dans certaines pathologies soit perçue ou réelle car démontrée. il va exercer des pressions déstabilisantes sur les valeurs sociales existantes par les tensions générées entre les in­ dividus. c’est à la fois le plus diffus et celui qui occupe une place de plus en plus croissante. etc. C’est ma conviction. Son origine. on est en alerte. En même temps. Avec pour conséquence. dans les pays développés n’a pas été une terrible épidémie. Potentiel épidémique que tout le monde évoque avec le langage qui va avec. d’embargo du produit incriminé. McInnes. on contrôle. qui a entraîné la mise en place de nouvelles régulations pour y faire face. l’émergence de filières clandestines. Quels sont les domaines qui sont concernés par ce type de risques émergents ? Il y a la sécurité sanitaire alimentaire. Les meilleurs candidats sont les nouveaux problèmes consécutifs à des risques émergents. Directeur de recherche au CNRS. identifié comme le vecteur par lequel peut se transmettre la pathologie. s’ajoutent ­on l’a vu lors de l’épidémie de la vache folle­. Certaines peuvent avoir de terribles conséquences socio­économiques : je pense. On ne sait pas si réellement il affectera tout le monde ­ et en réalité il n’atteindra pas tout le monde ­. la diffusion de rumeurs. et ce. Quelle est la nature du problème auquel on est confronté face à ce type de risques émergents ? Tout d’abord. il est possible de lire ou entendre dans les médias la mise en cause d’un vecteur environne­ © affaires-strategiques. son étiquetage. à la suite. de bannissement. Pour avoir étudié quelques exemples d’émergences. Concernant le second domaine. qui est toujours qualifiée d’externe. comme des réactions d’évitement. Son impact potentiel large est le deuxième trait. presque tous les jours.

On ne parle même pas de pathologies à la proximité ou même autour d’antennes de téléphonie mobile. Et ce phénomène est para­ doxalement exacerbé par la demande et l’offre d’anticipation. Ce sont elles qui sont de plus en plus globalisées. passe par le phénomène de la transmissibilité. il faut proposer des réaménagements. Le problème à l’heure ac­ tuelle est que si des risques. quand elle devient insécurité. Pour terminer. je voudrais insister sur les réponses à ces problèmes d’insécurité face au risque globalisé. peut provoquer aussi désordre et contestations. soit ailleurs. et j’ai pu voir à quel point les doutes. La sécurité biologique est surtout source de nombreux désordres à travers les réactions comportementales et les demandes de protection. La responsabilité de la transmission de l’agent infectieux qui est toujours par nature extérieure à soi. Mettant ainsi en évidence que les différentes demandes de niveau de sécurité qui sont spécifiques à chaque pays pèsent bien plus lourd que le niveau d’incertitude qui. entre les pays touchés et les pays indemnes. On a vu qu’il était très difficile de fermer son propre pays à la porosité de la circulation des virus et des bactéries. est aisément attribuable à l’autre. Et cela constitue en soi une source nouvelle de déstabilisation des relations internationales. est remise en cause par l’émergence d’un risque infectieux donc transmissible entre humains.mental. dans l’émergence ou l’augmentation de l’incidence de certaines pa­ thologies. Cause et respon­ sabilité se conjuguent pour faire de la santé publique un enjeu géopolitique de sécurité publique. celles­ci donnent le plus souvent des réponses différentes face au même problème. D’une part. c’est­à­dire qui ne connaissent pas les frontières. on peut voir s’opposer des pays où la demande sociale et les régulations institutionnelles produisent une sur­réaction sécuritaire. En conclusion. C’est la plus fréquente en termes de véritable émergence d’entités pathologiques à l’échelle planétaire. qui devient elle­ même une source potentielle d’impacts sur la sécurité publique. il a été recensé près de 350 émergences de maladies infectieuses transmissibles à travers le monde depuis un demi­siècle. à une époque de globalisation et de libre­circulation des hommes et des produits. Tout cela a des conséquences internationales du fait que les régulations nationales élaborées pour répondre à des problématiques nationales ne sont pas toujours les mêmes que celles en vigueur dans d’autres pays et entraînent. de controverses par les contraintes qu’elles impliquent. face à la mo­ bilisation de certains publics. à d’autres pays qui produisent des réactions moins sé­ curitaires. qui est une solution à laquelle chacun peut reconnaître de nombreuses vertus. d’incinérateurs.info 25 . les pouvoirs publics ont mis en place des dispositifs visant à y répondre. que ce soit à celui qui transmet la pathologie. celle que je connais le mieux. à travers les controverses sur la cause et sur la responsabilité. et d’autre part sur la pertinence et la légitimité des réponses au problème. où en prévision de l’arrivée d’une pandémie. Le seul modèle que l’on ait d’an­ ticipation à l’heure actuelle d’émergence de pathologies transmissibles est la grippe pandémique A/H1N1. Je ne parle pas de toutes ses conséquences potentielles sur la pollution de l’air. dont les impacts sanitaires bien que moins prononcés. comme par exemple des restrictions de circulation de certains individus ou un programme de vaccination de la population en prévision de la pandémie. par exemple. lui. Il faut le dire clairement : il existe un lien étroit entre sécurité sa­ nitaire et sécurité publique. remettant en cause certaines pratiques agricoles. Néanmoins. à un groupe que l’on a identifié comme étant plus spécifiquement atteint. produire de nouvelles régulations afin de rassurer et d’assurer la sécurité du développement de la téléphonie mobile. On voit ainsi que même l’anticipation. encore aujourd’hui. ou encore autour d’usines chimiques. Une filière peut être profondément déstabilisée. ou à un pays qui est à l’origine de l’émergence en question. longtemps suspectées et accusées. qu’il soit spécifique au milieu professionnel ou public. Dans un article récent. même en l’absence de circulation de produits alimentaires ou autres. Mais du fait que les prédictions ne correspondent pas toujours à la réalité observée. comme les infectieux transmissibles transnationaux que je viens de décrire donnent lieu à des réponses à partir de régulations nationales. C’est le mot clé qui permet de montrer à quel point la sécurité biologique. les craintes autour d’effets mal définis et mal identifiés pouvaient susciter des débats houleux sur l’existence de cette technologie. des centrales nu­ cléaires.”n © affaires-strategiques. etc. d’être la cause de leucémies chez les enfants. Je participais il y a quelques mois à la table­ronde organisée par le ministère de la Santé sur les radiofréquences. peuvent avoir des effets déstabilisateurs totalement imprévisibles. Les solutions retenues véhiculent un potentiel d’affrontement et d’exclusion entre les malades et les personnes saines. S’ajoutent à cela de véritables crises nationales d’insécurité environnementale autour. l’émergence d’un problème de santé publique représente une menace pour la sécurité sanitaire. ces dispositifs deviennent une source de contestations. comme par exemple à travers la remise en cause de l’élevage intensif ou de nouvelles filières technologiques comme les antennes de téléphonie mobile. La sécurité biologique. des conflits qui devront se régler soit devant l’OMC. Là. est également partagé par tous les pays du fait qu’il est propre au problème. phénomène totalement nouveau.

la grippe du porc (H1N1) aux États­ Unis a fait long feu. En avril 2004. plans de réponse. plus de 15 000 personnes décédaient à travers le monde. stockages de produits médi­ caux. H5N1 réplique difficilement chez l’être humain. Cette diffusion accélérée des scénarios. Un an plus tard. les États devaient recourir à la loi martiale afin de maintenir l’ordre. partage et analyse de l’information. prix Nobel de médecine et conseiller de Bill Clinton (4). En 1976. Et 2009 n’est pas 1918. Or. l’impact des dernières crises sanitaires s’est surtout fait sentir sur la preparedness et le degré de réactivité des autorités. les associations à diverses formes de menace. la grippe qui a sévi parmi la volaille à Hong Kong et en Hollande ne s’est pas transformée en maladie humaine. Rennes & Paris “ En février 1999. la sécurité biologique a connu des prolongements inédits. alerte précoce et surveillance. École des hautes études en santé publique (EHESP). l’épidémie se répandait dans quatorze pays . les entre­ prises. l’un des premiers scénarios de la menace biologique en imaginant la dissémination délibérée du virus de la variole depuis l’amphi­ théâtre d’une prestigieuse université de la côte Est où le vice­président des États­Unis prononçait une allocution (1). “Nous n’avons jamais été aussi vulnérables. » Rien de bien nouveau dans cette peinture des « tempêtes microbiennes (3) » qui nous attendent. militaires et policiers pendant huit heures. les scénarios de la menace microbienne sont désormais systématiquement utilisés pour la prépa­ ration méthodique à la gestion des urgences de toutes les grandes administrations locales. Scenario planning et simulations. auto­évaluation des compétences centrales en matière de sécurité sanitaire par les personnels des services concernés. c’est l’image même de la terrible réalité qui nous attend (2). l’administration avait entrepris © affaires-strategiques. pandémie grippale ou catastrophe environnementale. La preparedness rassemble ces menaces dans un concept unique et dans des méthodes intégrées d’intervention (5). Et cependant. (6). toutes ces techniques ont pour but de préparer les administrations.S. plus qu’au niveau de la surveillance et de la gestion des épidémies. Chaudement recommandés par l’O. « Pour moi. la Maison Blanche déclarait qu’avec le nouveau Department of Homeland Security. L’économie mondiale était au bord de la faillite .info 26 . Quelles sont donc les origines de cette envahissante logique du pire ? Et quels en sont les enjeux lorsqu’elle s’applique à la défense contre les menaces microbiennes? Depuis plus de dix ans.” écrivait en 1996 Joshua Lederberg. concluait l’un des participants à ce war game auquel s’étaient prêtés spécialistes de la santé publique. les uns après les autres. En 1997. de la sécurité alimentaire à la sécurité du territoire. Le terme « Preparedness » recouvre un champ sémantique plus large que le français « préparation ». le Johns Hopkins Center for Civilian Defense Studies développait à Crystal City. dans la banlieue de Washington. l’épidémie avait fait 80 millions de morts. En moins de deux mois. exercices en vraie grandeur (full­scale exercises) ou exercices de table (tabletop exercises) montre combien les États sont loin de se flatter aujourd’hui de pouvoir facilement prévoir et juguler les risques épidémiques. nationales ou internationales.LES PROBLÈMES SANITAIRES COMME ENJEUX DE SÉCURITÉ ? Intervention de Patrick ZYLBERMAN.M. Professeur d'histoire de la santé. attentat biologique. tout virus émergent ne déclenche pas automatiquement une pandémie.

Lors de la session spéciale. alors que la menace d’une attaque bio­ logique paraissait une hypothèse réaliste. Deux mondes qui ne se connaissaient pas © affaires-strategiques. ce n’est pas seulement les ravages et les souf­ frances causés par la propagation d’une infection. philosophie de la santé publique du XXe siècle. Pour nous comme pour lui. la preparedness.de substituer à la prévention. Les maladies infectieuses faisaient ainsi leur entrée dans la littérature stratégique (10). Gore déclarait que la pandémie avait désormais dé­ passé le stade de la crise sanitaire pour devenir une menace contre la sécurité globale et la viabilité des États africains. Le choix systématique du scénario du pire ne domine pas seulement la sphère de la sé­ curité internationale mais toujours plus aussi la compréhension et l’interprétation des menaces microbiennes. naturelle ou délibérée. d’« arme de désorganisation massive (8) » ? En fait. emblème du XXIe siècle sanitaire(7). après avoir lancé une importante campagne de collecte de fonds pour venir en aide à l’Afrique. Révolution ? Oui et non. N’a­t­on pas qualifié la menace biologique. une épidémie. nous voyons toujours les épidé­ mies à travers les lunettes de Thucydide. créateur. des structures sociales et économiques et des mentalités (9). Ce concept plus ou moins imaginaire est aujourd’hui décliné par tous les plans anti­ pandémie.info 27 . le délitement des pouvoirs. au Center for Disease Control and Prevention. des autorités. de l’Epidemic Intelligence Service au moment de la guerre de Corée. La « révolution stratégique » des années 2001­02 aux États­Unis a bel et bien contribué à justifier la « révolution » de la preparedness que l’administration précédente avait créé ex nihilo en réemployant les idées d’Alexander Langmuir. Al Gore orientait le National Intelligence Council vers le problème des maladies infectieuses. Cela dit. que le Conseil de sécurité des Nations­unies consacrerait au sida en janvier 2000. dès 1999. la première du genre. c’est encore la guerre.

Et ce n’est qu’en 1998. et. la sotte religion de la précaution la livrait alors à toutes les surprises de l’ignorance et de la négligence. les cadres organisationnels. de la « communauté » des États ? Le risque infectieux est­il un problème pour le développement ou une menace contre la sécurité ? Les maladies infectieuses mettent­elles en péril la sécurité nationale entendue classiquement comme la pro­ tection de l’État —de l’intégrité de son territoire. seront citées dans un rapport du National Intelligence Council consacré aux menaces épidémiques contre la sécurité du pays (14). la pensée stratégique a insensiblement glissé du « risque » à la « menace » au moment même où la no­ tion de sécurité sanitaire est apparue. « vieille » ou « nouvelle ». © affaires-strategiques. Et dès lors. parallèlement. est­il possible d’y voir un renouvellement intégral du discours ? Un saut résolu dans un ordre nouveau. surtout après les attentats de Madrid du 11 mars 2004. dans le National Security Strategy Report publié par la Maison Blanche cette même année (15). les présupposés culturels sous­jacents à la gouvernance sanitaire de part et d’autre de l’Atlantique traduisent­ils un divorce permanent ou ne sont­ ils que les fruits amers d’une période on ne peut plus singulière ? Car enfin. que le Congrès a rendu obligatoire pour toutes les administrations US la pratique des exercices et des scénarios (13). Bush en 2000 (12) ? Les politiques. a marqué la période qui a suivi l’élection de George W.­ l’expertise stratégique et l’expertise sanitaire­ étaient en train de se rejoindre pour constituer un nouveau champ d’étude : la géopolitique de la biosécurité (11). Seule la menace bioterroriste colle étroitement à la définition classique de la sécurité.info 28 . soit vers la fin de la guerre froide. A Washington. dans le sillage des attentats per­ pétrés à Oklahoma City et à Tokyo en 1995. Ce n’est pas avant janvier 2000 néanmoins que les maladies infectieuses. de ses institutions et de sa souveraineté— contre des menaces physiques ? Tout problème sanitaire de grande ampleur constitue­t­il une menace « non traditionnelle » (entendez : non militaire) contre la sécurité de l’État ? Par le fait. D’ailleurs. les États développés semblent à l’abri de pareille débâcle. La sécurité biologique a­t­elle participé si peu que ce soit à l’élargissement du fossé transatlantique qui. la percée qui a succédé tant au niveau des États qu’à celui de la Commission européenne. à l’estime de certains. Pour l’Europe. toutes les oreilles s’offrent ici bénévolement au lien établi entre santé et sécurité. non westphalien. le VIH/sida en particulier. même si le risque est très limité. l’obsession américaine de la sécurité biologique n’est que récente.

Et pourtant… pourtant c’est bien ce que la notion de « sécurité humaine » d’abord (prenons ici comme repère le Human Development Report du Programme des Nations­unies pour le développement qui. puis celle de preparedness se sont efforcées de faire… avec plus ou moins de succès.Elles se ferment. par contre. tuberculose ou sida.”n © affaires-strategiques. offrira à cette idée un formi­ dable débouché). C’est là une raison très forte pour les sceptiques de se méfier de tout ce qui tend à assimiler sécurité sanitaire et sécurité nationale (16). à cette même chanson dès qu’on parle de maladies infectieuses à l’impact « sociétal ». en 1994.info 29 .

A mon sens. la MGEN et la Mutuelle Française ont été invitées par le Congrès américain pour exposer ce qu’est le modèle mutualiste santé français. Roselyne Bachelot disait « celui qui éduque est celui qui dirige ». Ce qui fait que les études portent en général sur des données anglo­saxonnes. force est de constater qu’il y a. etc. comme cela l’était avant dans ses petites mutuelles. mais c’est déjà un atout. Les questions de santé qui concernent tous les citoyens. rémunérer les actionnaires et après tout cela redistribuer. les commissions. les raisonnements sont faux. Nous avons été stupéfaits de constater qu’il y a une force intellectuelle mobilisée autour du sujet que ce soit dans les lobbies. je ne vois pas comment elles vont être effectivement instruites. Ma première conviction est que le débat est escamoté. UN ATOUT POUR LA FRANCE ? Intervention de Jean-Louis DAVET Directeur Groupe MGEN (Mutuelle Générale de l’Éducation Nationale) “ La santé. On sait tous que l’on aura un effort pédagogique considérable à faire. sur des nouvelles formes de psychiatrie…Tout cela a une histoire. le fait que des organismes français soient invités en pleine réforme du président Obama pour essayer de faire part d’un certain nombre d’expériences. un poids.5 millions de personnes. un fardeau. un rendez­vous annuel en France qui est. Comment peut­on continuer à œuvrer sur ce terrain ? Manifestement la question santé est une question clé.LA SANTÉ. Je vais vous dresser un historique très bref. En tant que mutuelle ­ cela pourrait être le cas des assureurs privés ­. Il y a eu un débat sur les retraites qui n’a pas été simple. que l’on y participe. Il faut le dire.info 30 . ? Je voudrais tordre le cou à une idée reçue sur le vieillissement © affaires-strategiques. Ce n’est pas forcément un mal que les dépenses de santé augmentent. elle reste malgré tout un or­ ganisme d’une taille limitée par rapport aux grands enjeux.. Prenons quelques comparaisons. même s’il n’est pas parfait loin de là. ce n’est pas une mauvaise chose. c’est quels sont les vrais facteurs d’augmentation ? Est­ce que cela vaut le coup ? Est­ce que cela rapporte vraiment quelque chose pour les Français. en tout et pour tout. La deuxième chose est que l’on n’a aucune étude digne de ce nom où l’on examine vraiment l’évolution des pathologies par exemple. de s’efforcer d’accompagner la France dans sa transformation sanitaire en partant de deux convictions majeures que l’on a retrouvé dans le propos introductif de Roselyne Bachelot qui sont que finalement l’éducation et la santé comptent parmi les moteurs essentiels du développement républicain social et économique. La première chose est qu’il est vrai que des études sont commandées mais on les interprète n’importe comment. En effet. elle s’est ensuite mobilisée sur l’accouchement sans douleur. la Nation. un atout pour la France : pourquoi la MGEN s’intéresse­t­elle à cette question ? La MGEN est la première mutuelle de santé française. il n’y pas de débat sur la santé en France. c’est­à­dire que les chiffres qui sont communiqués sont erronés. Si c’est un choix des Français de privilégier la santé. n’est pas une date anodine car c’est l’année où la MGEN s’est créée par la fusion d’une myriade de petites mutuelles de l’éducation nationale. le PLFSS est voté et cela est terminé. c’est bien pire. etc. Ensuite. Ce qu’il faut regarder de près. vécues comme une contrainte. Nous n’avons pas à avoir une assiette la plus large possible de cotisations pour extraire des profits. ce que l’on appelle dans notre jargon. La MGEN a accompagné la lutte contre la tuberculose en créant des sanatoriums. le PLFSS (Projet Loi de Finance de la Sécurité sociale). Cela signifie que tout le monde se mobilise pendant un mois sur des questions budgétaires mais pas du tout sur les questions de fond évoquées ici. je constate que nous avions deux parle­ mentaires invités à cette table et que finalement aucun n’est présent pour la question qui concernait l’atout que représente la santé pour la France. même si le modèle n’est pas reproductible. Peut­être faudrait­il qu’à un moment la France investisse dans une réelle connaissance du phénomène de la santé car c’est très compliqué. Le débat parlementaire est totalement es­ camoté. On parlait du rayonnement de la France. nous ne rémunèrerons pas d’actionnaires. Très rapidement cela a été dans les gênes de la MGEN. Il y a donc cela en filigrane. Quand on regarde de près les dé­ bats. La question de la santé par rapport à la question de la retraite. les cabinets. qui concerne une poignée d’individus et de parlementaires. Il y a un mois. elle intéresse beaucoup de monde et est annoncée au niveau politique comme un grand débat. on assiste à une véritable propagande. Si on compare cette effervescence aux Etats­Unis avec ce qui se passe en France autour de la réflexion sur la santé. 1946. sans commune mesure avec ce que l’on connaît en France. Les dépenses de santé sont souvent présentées. Après on nous dit : c’est anglo­saxon et on ne peut donc pas en tirer de conséquences. C’est de la désinformation totale et cela mérite d’être dit. Bien qu’elle couvre 3.

le progrès médical. ce qui permet un peu de relativiser le discours sur les profits. Si je cite Patrick Artus. c’est qu’il y a quand même deux personnes qui avaient anticipé et analysé la crise financière depuis dix ans : Patrick Artus et Michel Aglietta. 5 sont versés sous forme de dividendes aux actionnaires. Il existe le bouquin de Patrick Artus « Le capitalisme est en train de s’auto­détruire » et qui analyse parfaitement le phénomène du rachat d’actions. que nous avons un système qui est inégalitaire et dont les inégalités sont probablement en train de s’accroître à l’heure actuelle. sur l’implantation d’hôpitaux. il faut regarder où partent ces profits ? Comment sont­ils exploités ? Nous avons 3 euros qui sont consacrés aux investis­ sements et sur ces 3 euros il y en a 1 pour l’investissement dans la recherche et développement. c’est que les gens n’ont pas écouté. Il y a une étude qui a été faite récemment par Brigitte Dormont. regarder si cela est justifié ou non.info 31 . J’ai regardé par exemple l’exploitation du cash cumulé des grands groupes mondiaux qui développent des blogbusters.car celui­ci pèse pour moins de 10 % sur l’augmentation des dépenses de santé. Tout le raisonnement derrière est : oui on dépense 16 % du PIB en plans santé mais le solde est positif. etc. c’est que quelque part on devrait être capable d’arbitrer. comme impact de ces fameuses dépenses de santé sur les Français et sur la Nation ? Au niveau des Français. Là. ce qui signifie in­ tellectuellement que l’on préfère investir dans son rendement financier futur que dans la recherche et développement. donc cela est un progrès. sur la nature de médicaments à utiliser. Ensuite. Sur ces 17 euros de profit. Et qu’encore une fois on n’a pas investi suffisamment pour se poser les vraies questions. et effectivement cela booste certains secteurs. Globale­ ment. La captation de richesse me paraît essentielle. qui sont utilisés en rachat d’actions. C’est positif car cela permet d’améliorer les résultats mais pas d’alimenter des rentes. Est­ce que cela alimente des rentes ? Et est­ce fondé ? Simplement là où cette analyse pourrait être une bonne nouvelle. Quand au niveau politique. Ainsi en consacrant ses 9 euros en rachat d’actions. Par rapport à la Nation. Ainsi. Si après je fais la moyenne des comptes d’ex­ ploitation de ces grands laboratoires mondiaux. ces dépenses de santé ont augmenté de 54 %. On peut regarder d’un point de vue microéconomique par secteur. On a une autre caractéristique qui est un peu plus rare et que l’on appelle la compression de la morbidité. des chercheurs de talent. il y a un al­ longement systématique de l’espérance de vie. Je parlerais de développement entrepreneurial. etc. Quand j’achète 100 euros de médicaments de ces laboratoires à la pharmacie : il y a 66 euros qui partent aux laboratoires. ce n’est pas le cas. j’étais sur l’aval. on peut aussi maintenant faire le schéma inverse à savoir remonter en amont et d’où viennent ces 100 euros. on dit que l’on a été surpris. etc. il faut que l’industrie pharmaceutique dégage de très gros profits pour faire de la recherche. est­ce que cela apporte quelque chose économiquement ? De la même manière je suis incapable de le dire. C’est intéressant et cela a même des avantages car on peut en savoir plus. Les Américains ont fait une tentative d’étude en 2006 où ils sembleraient démontrer que les dépenses de santé contribueraient finalement à améliorer le PIB de 32 %. l’état de la France n’est pas facile. j’ai essayé de regarder que lorsque j’achète 100 euros de médicaments à la pharmacie où cet argent partait. Et c’est à l’intérieur de cette dernière partie qu’il faut aller fouiller. C’est­à­dire que l’on pourrait dire que l’espérance de vie augmente mais que finalement au lieu de vivre 3 ans en très mauvaise santé avant de décéder. Je ne saurais dire si cela est vrai ou faux. Ensuite. Il reste donc 9 euros. Comment se découpent ces 54 % ? ­ il y en a 6 % qui sont dus au changement démographique. les taxes de l’Etat. Il reste donc 17 euros qui sont du profit. les grossistes. Est­ce que cela constitue un point fort pour la France ? Je partage la majorité des analyses qui consistent à dire que c’est factuel. on a quand même une réduction. qu’est­ce que l’on peut regarder comme résultat. Il y a à présent de nouvelles règles totalement incompréhensibles qui s’appellent les IFRS (International Financial Reporting Stan­ dards) et qui sont une nouvelle manière de présenter les comptes des grands groupes mondiaux. qui analyse l’évolution des dépenses de santé entre 1992 et 2000. Je ne vais pas déclencher un conflit géopolitique au niveau de la tribune parce que je vais m’adresser à des laboratoires pharma­ ceutiques qui ne sont pas Servier. il y a les coûts de la recherche et du développement. cela raréfie le nombre d’actions sur le marché et cela permet de faire monter le cours. C’est­à­dire que ces groupes rachètent sur le marché leurs propres actions. de faire des choix sur les traitements. © affaires-strategiques. c’est une chose que l’on constate dans la plupart des pays matures. Ce que je sais c’est que l’on ne sait pas regarder cela en France alors que l’on a une recherche académique de qualité. Là. c’est que finalement si les dépenses de santé ne sont pas mécaniquement tirées par le vieillissement de la population. une fois que l’on a dit que c’est une bonne chose que les dépenses de santé augmentent. on vit 5 ans en très mauvaise santé avant de décéder. On connaît tous le discours. Pour autant. ­ moins de 10 % sont dus finalement à un abaissement de la morbidité par une amélioration de l’état de santé ­ tout le reste est ce que l’on appelle les pratiques. le reste étant pour l’of­ ficine pharmaceutique (à peu près 25 euros). Dans les charges de ces laboratoires. Voilà exactement où partent les profits. il doit y avoir quelque chose qui en sort de positif. il y a 49 euros qui partent en charges. sur les 66 euros qui leur reviennent. Néanmoins.

payer pour les autres si moi je suis quasiment sûr de ne pas avoir ces risques­là ? Il va y avoir des tas de pans économiques à développer au profit de la santé. Voici quelques points que je souhaitais apporter au débat. l’économie de la santé ne se résume pas à l’économie des soins. On parlait de solidarité tout à l’heure.info 32 . Il y a donc sûrement des choses à faire. Donc quand on parle de rentes. aux instituts de prévoyance. au total il en faut 107. J’ai donc un endettement de 7 euros qui permet de financer 9 euros de rachat d’actions des grands groupes pharmaceutiques mondiaux. Vous l’avez dit. Pourquoi j’irais me couvrir avec les au­ tres. le travail. une implication politique pour que l’on ne casse pas par là­même le lien social que vous évoquiez et qui reste quand même un des fondements du système français. Les 7 euros qui manquent cor­ respondent à l’endettement. Ce qui signifie qu’il faut reconsidérer des pans entiers de services ainsi que les business modèles de l’industrie. des frais de gestion. le niveau culturel. l’éducation. Pour l’instant c’est un vaste mot. il y a les comportements par les pouvoirs d’achat. le bien­être au sens large. il y en a quand même quelques­unes mais ce ne sont pas les seules. Je vais faire un raccourci . et il ne faut quand même pas tout laisser partir n’importe où sans s’en préoccuper. il en manque donc 7. . Les dépenses de santé aug­ mentent. on sait très bien qu’il va y avoir une capacité croissante d’identification des risques de santé individu par individu qui peut conduire finalement à une hyper­segmentation des individus et finalement à une désolidarisation sociale.”n © affaires-strategiques. On l’a bien vu : ce sont tous les dé­ terminants de santé que ce soit l’alimentation. au niveau public. il faut savoir pourquoi. Vous avez tous entendu parler de l’endettement public. des cotisations des entreprises ou des salariés aux systèmes d’assurance maladie. Quand on remonte. etc. On sait bien que ce n’est pas uniquement se soigner qui entretient la santé. Quelles sont les tendances qui pourraient être dangereuses ? D’abord on va vers une identification de plus en plus fine des déterminants de la santé. aux sociétés d’assurance. mieux vaut être en bonne santé qu’être bien soigné. etc. de leurs cotisations aux mutuelles. Je pense qu’il faudra un effort de régulation très serré. il n’y a pas grand chose et au niveau privé c’est très compliqué. Simplement une mise en garde par rapport à cela parce que l’on parle des atouts de la France : il y a effectivement l’industrie pharmaceutique. Parallèlement. comparaison n’est pas raison. l’environnement. Il faudrait peut­être regarder comment changer les modèles économiques et arriver jusqu’à la prévention. Cela a été dit très largement. Finalement.Ils viennent du budget des ménages . il y a également l’industrie avec toutes les nouvelles technologies d’information et de communication qui servent bien évidemment la santé.

pour les seconds.1% pour la Suède (14ème rang). des chefs d’Etat. n’hésitent pas à venir se faire soigner dans les hôpitaux français principa­ lement parisiens. Où est la responsabilité du médecin quand il doit assurer un état complet de bien­être physique. soit un peu plus d’un an après la fin de la Seconde guerre mondiale.LA SANTÉ. la santé était un objectif qui ne pouvait manquer d’être atteint dans une société socialiste.7% pour l’Italie (16ème rang) et 8. Il en va de même si on prend en compte la santé publique : la France n’est en rien exemplaire pour ce qui est de la prévention. rend peu crédible l’idée du modèle. pour ne prendre que ces deux exemples. Professeur des Universités. Mais c’est aussi une charge financière très lourde. la santé est assurément un exceptionnel fournisseur d’emplois. on peut et l’on doit s’interroger sur la qualité de l’état de santé de la population française. Université Paris-VIII “ Qu’entend­t­on par santé ? Santé publique. et l’hôpital le premier de la ville. y compris ceux qui n’entretiennent pas toujours les relations politiques les plus cordiales avec la France. ce qui n’est pas rien la France. En revanche. au deuxième rang derrière les Etats­Unis . du faible moral d’un grand nombre de Français mesuré par leur faible confiance dans l’avenir et par la fréquence des traitements anti­dépresseurs qui leur sont administrés et. Elle porte la marque de deux représentations dominantes : celle des idéaux des pays de l’Est et celle d’un corps médical libéral américain. moral et social. UN ATOUT POUR LA FRANCE ? Intervention de Béatrice GIBLIN. l’accroissement de la proportion de Français vivant en dessous du seuil de pauvreté. l’alcoolisme. S’il est vrai que les Français ont la plus longue espérance de vie. il était essentiel que l’OMS se limite strictement à la santé publique et à la prévention afin de laisser le champ libre à la médecine privée. on sait désormais ce qu’il en était dans la réalité . Rappelons qu’elle fut ratifiée le 22 juillet 1946 à New York. 9.000 emplois. Pour les premiers. Pourtant les Français jouissent d’une des espérances de vie les plus longues de la planète preuve a contrario de ce que je viens de rappeler et on a coutume de se féliciter de l’excellence de notre système de santé sans doute coûteux à la collectivité mais étant encore un des rares systèmes solidaires de notre société. et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » : vaste programme ! Au vu. professions de santé. Mais hormis cette satisfaction nationale d’être parmi les plus compétents.info 33 . Les CHU sont souvent les premiers em­ ployeurs dans une région. 8. bien qu’admise par tous. Directrice de l'Institut français de géopolitique. De même. L’assistance publique de Paris compte 90. dans le champ même de la maladie. jugée excessive par les gouvernements de droite comme de gauche confrontés à ce casse­ tête : comment limiter les dépenses de santé alors que la population vieillit et qu’inévitablement ses besoins en soins et traitement s’accroissent ? © affaires-strategiques. les différences que représente le poids des dépenses de santé en pourcentage du PIB sont très marquées (chiffres de 2007) : 11 % pour la France. Cette définition recouvre donc des objectifs opposés. politiques de santé…. n’est que de quelques mois voire d’un an. d’autre part. Est­ce un atout à l’échelle du monde ? L’excellence de la recherche médicale. la différence avec la Suède. l’absence de politique de santé publique pour lutter contre un fléau national. les exploits dans le savoir­faire des greffes. ce qui explique qu’elle soit vide de sens. ce qui en confirme l’excellence. La définition à laquelle on se réfère le plus souvent est celle de l’OMS : « La santé est un état de complet bien­être physique. équipements de santé. en tire­t­elle d’autres bénéfices ? Un secteur économique majeur mais très onéreux pour la collectivité Sur le plan économique. Il est peut être utile de rappeler les conditions géopolitiques de l’adoption de cette définition de la santé.5% pour l’Espagne (18ème rang). d’une part. moral et social ? N’est­ce pas là la responsabilité du politique ? Un atout pour la France ? Au profit de qui et de quoi ? Est­ce une carte maîtresse de la France en Europe ? Notre système de santé serait­il un modèle à suivre ? à exporter ? Le déficit croissant ­ et pour certains jugé abyssal ­ de la sécurité sociale en ferait douter et. tout ceci recouvre en fait des définitions dif­ férentes bien que voisines de la santé. sont sans nul doute d’excellentes vitrines internationales. l’Italie ou l’Espagne.

La question posée « la santé un atout pour la France ? » pourrait être complétée par cette autre : comment atténuer les graves inégalités y compris géographiques de santé afin d’assurer à l’ensemble de la population sur tout le territoire un même niveau de santé pour un coût supportable par la collectivité ? ”n © affaires-strategiques. c’est­à­dire la réalisation de cartes afin de montrer clairement et aisément les inégalités infra­nationales et infra­régionales dans l’accès aux soins.info 34 . cette fois encore les réactions d’une partie du corps médical à la vaccination contre la grippe A. a longtemps rencontré de fortes réticences et si les cartes à l’échelon de la région ou du département sont fréquentes. il n’y a pas de tradition française de la santé publique comme le montre. L’association nécessaire entre l’hôpital de proximité et les plateaux techniques les plus sophistiqués est indispensable et c’est le sens de la création des Communautés hospitalières de territoire (CHT). tout en respectant la liberté d’installation dans un pays sans réelle culture de santé publique ? On le sait les lobbies médicaux et pharmaceutiques sont d’une redoutable efficacité auprès des décideurs po­ litiques car le poids électoral du monde médical est lourd. il n’en est pas de même pour les cartes réalisées sur des territoires plus petits qui font apparaître encore plus nettement de graves inégalités et des espérances de vie parfois plus courtes de quatre à cinq ans comparées à la moyenne nationale. comment nier le poids des alcooliers dans la faiblesse de la lutte contre l’alcool ? La territorialisation. sont encore ignorés dans nombre de maladies. or ces deux médecines devraient être à la base du système de prévention en étendant leur champ aux questions de nutrition (obésité chez les jeunes. France Télécom). qu’en sera­t­il dans la mise en pratique ? Comment mieux répartir les médecins sur le territoire. par ex. Et. soit la médecine libérale sans risque puisque financée par la collectivité. En vérité. le dépistage. aux problèmes de stress (cf. permet d’en douter. bien qu’ils progressent (que l’on songe aux cancers du sein ou du colon). Qu’en sera­t­il de la possibilité de confier des missions de service public aux établissements de santé privés au sein de Groupements de coopération sanitaire (GCS) ? Si une participation des cliniques privées est bien assortie d’obligation d’une offre de soins et de son suivi au tarif conventionné ­ce qui est normal ­. La médecine scolaire/étudiante et la médecine du travail sont de qua­ lité très variable.).Est­ce un atout pour l’aménagement du territoire ? L’étude d’une carte de la répartition des CHU et des médecins privés généralistes ou spécialistes comparée à celle de la répartition de la population. Faut­il rappeler que c’est au pays de Pasteur que la vaccination obligatoire de la variole fut imposée le plus tardivement ? La prévention. Plus qu’un satisfecit rassurant sur l’excellence du système de santé français ne serait­il pas utile de s’interroger sur la nécessité de la mise en place d’un réel système de santé publique qui ne repose pas sur une ambiguïté : le paiement à l’acte remboursé par la sécurité sociale.

pour y avoir accès. L’actualité de la grippe on peut la lire à travers : il y a trop d’argent. trop de difficultés. Est­ce que c’est mal ? Non. des industries de santé et. A partir de là on se pose un certain nombre de questions qui fausse la statistique d’une part et qui nous met dans une situation un peu particulière. pour utiliser ces différents instruments qui sont. « on est les champions du monde de la consommation des antidépresseurs » parce que l’on mélange les antidépresseurs.1 % en 1990. Directeur des Études. est un atout pour la France. un atout pour la France ? Est­ce que ce constat est partagé ? Si on regarde la France de l’intérieur. même si l’on parle de bien­être.1 milliards d’euros en 2008. © affaires-strategiques. 1. Mais la France a un rôle qui peut être important et qui n’est pas neutre telles l’universalité et la qualité d’un certain nombre de productions françaises dans le domaine de la recherche et dans le domaine du médicament. et quand il sait. Voici quelques exemples qui montrent un aspect des choses. Cela n’est pas négligeable. Il est clair que la santé est un atout pour la France. dont 45% à l’exportation et des résultats microéconomiques positifs avec 5. Et.8 % de contributions à la valeur ajoutée de l’industrie en 2007. c’est toujours pareil : on a une culture de la critique. soit passer par l’acceptation de prix fixés par d’autres. dés lors que l’on parle de santé. l’espérance de vie ­ parce que c’est le critère commun qui est retenu – est un des éléments significatifs. UN ATOUT POUR LA FRANCE ? Intervention de Dr. Mais je voudrais m’intéresser à ce que la France peut apporter au monde par rapport aux questions de santé. Bien entendu. il y a à la fois la permanence de la présence de la qualité scientifique française. La France est le premier producteur européen de médicaments mais aussi le premier ex­ portateur de médicaments vers le reste de l’Europe et le troisième exportateur mondial derrière l’Allemagne et les États­Unis. Les statistiques ont été évoquées tout à l’heure : 11 à 13% suivant la lecture que l’on en fait du produit intérieur brut. ce n’est pas cela qu’il fallait faire. Dans toute une série de ces éléments­là. de l’auto­critique. de développer et de mettre à disposition des vaccins dans des délais.LA SANTÉ. Regardons par exemple le comportement que la France a eu avec ce que l’on pourrait appeler les dispositifs médicaux comme le monde de la radiologie. Il représente un chiffre d’affaires de 47 milliards d’euros en 2008. etc. pour ou autour des questions de santé. je le répète. le fait qu’elles aient un rayonnement qui est parallèle à celui de la médecine et de la science française. de dispositifs médicaux. du dénigrement d’un certain nombre de choses. l’atout que représente le fait d’avoir à disposition de entreprises. essentiels sur le plan général. on parle d’un savoir­faire mais aussi de pouvoir apporter des réponses en termes de médicaments. contre 2. sans parler de la perte de savoir­faire bien évidemment pour mesurer. On peut donc avoir une lecture positive dans ce domaine même si on pourrait encore faire mieux. la Compagnie générale de radiologie était déficitaire. l’ensemble du matériel radiologique. Aujourd’hui. les antalgiques et les somnifères. on parle de soins de santé pour faire un peu une traduction des Anglais. On peut la lire également à travers le fait que la France a la capacité de créer. n’est plus français. on l’a bradé pour 1 franc à l’époque. Faut­il essayer de le développer ? Ma réponse est oui pour un certain nombre de raisons. On ne dit pas toujours des choses justes comme. pour ne prendre que celui­là mais il n’est pas le seul. Cela avait fait un peu de bruit puis était passé dans l’indifférence collective. Alors à la question « la santé un atout pour la France ? ».5 à 3 millions de personnes qui travaillent dans. Lorsque l’on parle de santé. Dés lors que la santé est un atout pour la France dans le système d’organisation avec tous les défauts qu’il a. il peut tout ». Et on mélange tout.info 35 . La balance commerciale était excédentaire de 7. Nous nous plaçons donc dans une position de dépendance par rapport à d’autres pays et par rapport au fait que. Michel HANNOUN. de vaccins par rapport au monde entier. Cela fait partie de ce discours récurrent que l’on répète et qui surtout devient officiel dés lors qu’un universitaire l’exprime. en même temps. Je pourrais consacrer toute mon intervention aux systèmes comparés avec beaucoup d’autres pays. dont la complexité n’est plus à évoquer. et surtout dont l’importance est centrale dans l’ensemble des diagnostics. moi aussi je n’ai compris quand j’ai vu le point d’interrogation car ma réponse est clairement un oui. par exemple. en même temps. Balthazar Gracian disait : « L’homme n’est grand qu’autant qu’il sait. En 1986. cela aussi n’est pas non plus négligeable. Servier Monde “ La santé. il reste un modèle envié par un certain nombre d’autres pays. nous nous trouvons dans la situation de devoir soit passer par une négociation pour ce qui concerne la fixation des prix. de diagnostiques. toutes les critiques possibles. dans des conditions de sécurité et d’expertise qui ne sont pas neutres et qui sont reconnues par l’ensemble du monde entier. Le secteur des industries de santé.

soit n’existe pas ou est oublié.info 36 . ce sont les autres qui viennent vous fixer leurs prix et vous vous retrouvez dépendants sur ce point. dés lors que l’on est Français. la forme de concurrence elle­même entre les systèmes de santé peut jouer un rôle. mais aussi le reste du monde vers la France. Je postule l’idée que la capacité hospitalière française. que l’on produit les molécules. Nous avons réussi le contrôle et la prise en charge d’épidémies mondiales comme le SRAS. de sa mise à disposition. mais en tous les cas de montrer que la France a un atout particulier et que le label France ait une signification de par le monde à travers ces différents éléments. Je crois qu’il y a dans cette situation une hypothèse que l’on peut développer par ailleurs. les vaccins utiles.L’école de médecine française est une école qui est mondialement reconnue. Je sais très bien que je suis iconoclaste en proposant cela. etc. la France peut continuer à jouer un rôle intérieur en ce qui concerne la recherche et le développement dans un certain nombre d’axes qui aujourd’hui nécessitent de nouvelles recherches. Je peux vous dire que si vous prenez deux boîtes de médicaments. je postule que c’est pareil. Je crois que cette idée que les enjeux de santé soient aussi des enjeux mondiaux donne un rôle à la France comme effecteur im­ © affaires-strategiques. Et que. comme pour le Sida. elle ne le sera plus dans dix ans si on continue les discours qui créent de la difficulté ou qui veulent voir disparaître toutes les unités de production. on ne souhaitait pas se placer en situation de dé­ pendance par rapport à d’autres pays ou par rapport aux Etats­Unis. Je pense qu’il y a une mondialisation des enjeux sanitaires. qui permettrait la traçabilité et qui permettrait d’assurer un certain nombre d’éléments de par le monde. que l’on crée. quand il n’y a plus de comparateur. on aurait pu y rajouter plus récemment les greffes comme celles de visages ou certaines greffes de peau. porte en elle l’idée que les enjeux sanitaires sont souvent des enjeux mondiaux. on les achètera et ensuite on fera une espèce de grand appel d’offre mondial pour savoir quel est le meilleur prix sur ce point ». Chose que l’on sait faire parfois. sous couvert de vouloir dire « après tout. les cancers et les infections. On a vu les négociations de l’Uruguay Round avec le fait que. même si ce n’est pas en France que l’on recherche. y compris pour les génériques. au niveau européen. Je pense que l’on se trompe avec ce type de raisonnement. on a la capacité de fournir des génériques à des prix corrects ­ je n’ai pas dit compétitifs ­. avec un certain nombre d’autres pays telle la Chine. Je vous laisse imaginer les conséquences que cela peut entraîner. globaux comme diraient les Anglais. Dans ce cas qui va payer ? Il y a des systèmes de santé où un certain nombre d’éléments d’accueil peuvent être faits. Les enjeux sont également des enjeux de pouvoir. Américain ou Anglais avec d’autres pays auxquels on impose un certain nombre de prix sous couvert de propriété intellectuelle. peu importe. La France a une responsabilité. un jour. Au­delà d’un certain nombre de maladies infectieuses émergentes. Sur le plan pratique. Regardez les flux de patients entre le Canada et les Etats­Unis. on s’aperçoit que. On a évoqué à juste titre certains pôles d’excellence . la maladie d’Alzheimer mais encore toute autre maladie dont il ne convient pas de les oublier sous prétexte qu’elles sont statistiquement moins opérantes ou statistiquement moins graves ou moins mortelles que d’autres. à charge d’en négocier les coûts et les prix. En ce qui concerne la santé. Mais je crois que dans le domaine du médicament. et obtenir la couleur jaune. La création de l’OMS. ce qui signifie la concentration dans cer­ taines zones de cette contre­façon. On est dans une situation où la qualité. Le fait de pouvoir assurer son autonomie dans ce domaine et de pouvoir en plus fournir de la nourriture à d’autres était un élément important. souvent dra­ matiques. les dispositifs. y compris en France. évidemment. Je voudrais à présent aborder les flux internationaux des patients. La capacité à produire un certain nombre de ces médicaments avec qualité et sécurité peut être importante. Car sans dire qu’il faille tout faire. Bien souvent. des innovations. Mais là encore il fait comparer ce qui doit être comparable en matière de financement de la production mais aussi en termes de sécurité. On évalue entre 5 et 10 % la contrefaçon d’un certain nombre de médicaments. Il y a pire : par exemple pour soigner le trachome. Nous avons quasi éradiqué de façon mondiale la polio. On n’imagine peu ou pas ce que représente la contrefaçon des médicaments de par le monde et ses conséquences. de pouvoir négocier avec d’autres et d’avoir cette opportunité pour les biens publics mais aussi pour ceux qui sont en situation d’apprécier ou de négocier. On va me dire qu’ils veulent venir mais qu’en même temps ils veulent rester. Quel atout la santé représente­t­elle en ce qui concerne les génériques ? Ces derniers sont des handicaps et le prix du médicament par rapport à beaucoup d’autres pays c’est celui de sa compréhension. la capacité de soins et la capacité de qualité peuvent être aussi inducteurs d’un flux qui ne soit pas dans le sens la France vers le reste du monde. je pense qu’il faut être en capacité d’être opérationnel. Il y a des contrefaçons qui sont liées au fait que le principe actif à l’intérieur d’une molécule est soit diminué. Il est à noter qu’il y a déjà un effort des discussions et un encadrement de la mobilité des patients en Europe. il faut être très fort pour savoir laquelle est sans principe actif et l’autre avec. la variole même si l’on a été les derniers en France à y participer. en particulier dans certaines disciplines. Pendant longtemps l’agriculture était un enjeu de pouvoir. On croit en effet que l’on a toujours la capacité de fixer les prix et puis. la découverte. on nous dit que les Français vont se faire soigner ailleurs car c’est plus simple. La France a une capacité parce qu’elle a été et qu’elle reste un des pays dont la capacité de production chimique est intacte . les enjeux sanitaires de demain concernent aussi d’autres pathologies et pas seulement infectieuses : les maladies cardio­vasculaires. il suffit de rajouter une goutte de javel. Je fais la proposition que l’on crée un label France. On n’est pas dans les très pauvres face aux autres.

font qu’il y a la nécessité emblématique. Les enjeux ne sont pas seulement monétaires et industriels.info 37 . ”n © affaires-strategiques. après tout.portant dans le domaine notamment de la participation à un certain nombre de recherches. de recherche ­ que ce soit l’INSERM ou le CNRS mais aussi de recherche privée­ . symbolique de poursuivre ce rôle et cette tâche. notre savoir­faire n’est pas seulement à juger à l’aune d’une autocritique très classique et nationale. ils sont aussi culturels. puisque l’OMF influe d’une manière ou d’une autre sur les grandes orientations de la recherche au niveau mondial. un certain nombre de capacités. La France peut apporter de par ce qu’elle possède en termes d’universités. d’efforts dans ce domaine. On a un certain nombre d’atouts dans ce domaine et. La place que la France a occupé depuis un certain nombre de décennies dans le domaine.

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