You are on page 1of 15

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

A. PENDAHULUAN Daerah pinggang mempunyai fungsi yang sangat penting pada tubuh manusia. Fungsi penting tersebut antara lain, membuat tubuh berdiri tegak, pergerakan, dan melindungi beberapa organ penting. Low back pain (atau sakit pinggang) adalah gangguan muskuloskeletal yang umumnya mempengaruhi 80% dari orang-orang dirawat maupun yang memeriksakan diri di rumah sakit. Kejadian ini dapat berupa gejala akut kurang dari 4 minggu, subakut 4-12 minggu atau kronis 12 minggu pada durasi onsetnya. Paling sering, perbaikan gejala menunjukkan nyeri punggung yang signifikan dalam beberapa minggu sejak awal dengan tindakan konservatif.
(1)

Sebagian besar kasus low back pain adalah karena masalah muskuloskeletal dan disebut sebagai nyeri punggung bawah non spesifik. Penyebab LBP umumnya terjadi karena keseleo atau ketegangan pada otot belakang dan jaringan lunak terutama jika rasa nyeri itu muncul tibatiba pada saat melakukan aktivitas yang berat, dan lokalisasi nyerinya terdapat pada tulang belakang dan sangat menyiksa. (1) Beberapa penyebab tersering dari nyeri pinggang atau low back pain (LBP) adalah peregangan tulang pinggang (akut, khronis),iritasi saraf, radikulopathy lumbar, kongenital (bawaan), gangguan akibat proses degeneratif dan peradangan yang terjadi pada sendi. (1) Faktor Resiko Nyeri Pinggang terdiri dari Umur (bisa ditemukan pada umur berapa saja tapi jarang pada umur 0-10 tahun), jenis Kelamin (wanita lebih sering), faktor Indeks Massa Tubuh terdiri dari Berat Badan (Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih resiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang), tinggi Badan, Pekerjaan misalnya aktivitas mengangkat beban berat, aktivitas / Olahraga misalnya Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan juga merupakan factor resiko. Selain sikap tubuh yang salah yang seringkali menjadi kebiasaan, beberapa aktivitas berat seperti melakukan aktivitas dengan posisi berdiri lebih dari 1 jam dalam sehari, melakukan aktivitas dengan posisi duduk yang monoton lebih dari 2 jam dalam sehari, naik turun anak tangga lebih dari 10 anak tangga
1

berjalan lebih dari 3. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan. menyatu membentuk sacrum) Coccygeae (4. Anatomi Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. 3 yang bawah biasanya menyatu) (3) 2 . disebut vertebrae.Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut : Cervicales (7) Thoracicae (12) Lumbales (5) Sacroles (5.2 km dalam sehari dapat pula meningkatkan resiko timbulnya nyeri pinggang. (2) B.dalam sehari.

Sifat setengah cair dari nukleus pulposus. dan annulus fibrosus. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal. (3) Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. (3) Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate). nucleus pulposus (gel). Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis.Gambar 1: segmen-segmen tulang vertebra (3) Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. 3 . dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Hernia Nukleus Pulposus (HNP) Defenisi HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu : keluarnya nucleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menakan saraf spinalis sehingga menimbulkan gangguan. diskus ini tipis dan kurang lentur.memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain. sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral. Sehingga pada usia lanjut. dan sukar dibedakan dari anulus. (3) Gambar 3: hernia nucleus pulposus (3) 4 . seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. (3) Gambar 2: struktur vertebra (3) C. kadar air nucleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. (3) Dengan bertambahnya usia.Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah.

dengan proporsi yang layak pada pasien dengan riwayat trauma negatif.Insiden HNP paling sering terjadi pada pria dewasa. maka protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya. gerakan tubuh tertentu secara tiba-tiba. yang ikut berperan menimbulkan perubahan yang menyebabkan herniasi nukleus pulposus melalui anulus disertai penekanan akar saraf spinalis. (4) Regio lumbalis merupakan bagian yang tersering mengalami herniasi nukleus pulposus. serat-serat menjadi lebih kasar dan mengalami hyalinisasi. dan anulus fibrosis mungkin terjadi tanpa gejala atau bermanifestasi ringan berupa nyeri lumbal berulang. trauma langsung daerah lumbal atau pada 50% kasus tidak didapatkan trauma. (3) Etiologi HNP umumnya dihubungkan dengan trauma mendadak atau menahun sehingga anulus fibrosus terutama bagian posterolateral robek secara sirkumferensial dan radial disertai robekan di bagian lateral ligamentum longitudinal posterior. Degenerasi nukleus pulposus. dengan kompresi radiks saraf. gerakan berputar. Umumnya herniasi paling besar kemungkinannya terjadi di daerah kolumna vertebralis tempat terjadinya transisi dari segmen yang lebih banyak bergerak ke segmen yang kurang bergerak (hubungan lumbosakral dan servikotorakalis). Kandungan air diskus berkurang seiring bertambahnya usia (dari 90% pada masa bayi menjadi 70% pada lanjut usia). Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat.(4) 5 . mengejan. ligamentum longitudinal posterior. dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5. Selain itu. (4) Patofisiologi Penyebab protrusi diskus lumbalis biasanya merupakan suatu cedera fleksi. Riwayat trauma berupa mengangkat beban dan membungkuk.

belum terlihat herniasi 2. Herniasi diskus servikalis berpotensi menimbulkan kelainan serius. dan diskus C6 ke C7 mengenai akar C7. Karena akar saraf di daerah lumbal miring ke bawah sewaktu keluar melalui foramen saraf. diskus C5 ke C6 menekan akar saraf C6. bergantung pada arah penonjolan. Dengan demikian. biasanya mengenai satu dari tiga akar sevikalis bawah. Herniasi diskus antara L4 dan L5 menekan akar saraf L5. (4) Pasien umumnya menceritakan riwayat serangan-serangan nyeri transien dan berkurangnya mobilitas tulang belakang secara bertahap. Extrudded intervertebral disc :Nukleus keluar dari annulus fibrous dan berada di bawah ligamentum longitudinale posterior 4. Herniasi diskus servikalis. Gambaran masalahnya dengan kejadian mengangkat barang atau membungkuk. dan dapat terjadi kompresi medula spinalis.Menurut tingkatannya hernia nukleus pulposus (HNP) dapat dibagi atas: 1. Walaupun pasien cenderung mengaitkan Gejala Klinik Secara umum gambaran klinik yang paling sering muncul adalah nyeri yang sifatnya menjalar sepanjang serabut saraf yang tertekan disertai parestesia atau hipestesia. herniasi diskus antara L5 dan S1 lebih mempengaruhi akar saraf S1 daripada L5 seperti yang diperhitungkan. Herniasi lateral diskus servikalis biasanya menekan akar di bawah ketinggian diskus. Arah tersering herniasi bahan nukleus pulposus adalah posterolateral. Sequestrated intervertebral disc : Nukleus telah menembus ligamentum longitudinale posterior. (4) 6 . Sebagian besar herniasi terjadi di daerah lumbal di antar ruang lumbal IV ke V (L4 ke L5) atau lumbal V ke sakral I (L5 ke S1). Prolapsed intervertebral disc (protrusion): Nukleus berpindah. Disc degeneration : Nukleus terlihat menonjol ke satu arah tanpa kerusakan annulus fibrous. walaupun lebih jarang bila dibandingkan dengan herniasi diskus lumbalis. tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrous 3.

klinis HNP bergantung pada lokasi herniasi dan variasi anatomi individual. lengan dan lengan bawah Biceps Bagian radius dari lengan bawah. jatuh terpeleset. kesukaran berjalan pada tumit Lateral tungkai bagian distal kaki dan antara ibu jari dengan jari tengah kaki (lihat peta dermatom) Tidak jelas Biasanya tidak nyata. termasuk jari kaki keempat dan kelima gastroknaemius Refleks pergelangan kaki dapat menurun C5-C6 C6 Nyeri leher menjalar ke bahu.(4) L5-S1 S1 Di atas sendi sakroiliaka. misalnya saat yang bersangkutan sedang mencabut ketela. mendorong mobil. mengangkat beban berat. perlu ditanyakan : 1. bangkit dari duduk. Kapan mulai timbulnya nyeri Biasanya pasien tahu dengan pasti. (5) 7 . Untuk lebih jelasnya. refleks lutut atau pergelangan kaki dapat menghilang. panggul. lateral paha dan betis media kaki (nyeri yang menjalar turun dari panggul dan tungkai disebut ischialgia) Dapat mengakibatkan foot drop dan kesukaran melakukan dorsofleksi kaki dan/atau ibu jari kaki. Anamnesis Anamnesis mempunyai peranan penting dalam membantu menegakkan diagnosis HNP. bagian posterior dari seluruh tungkai sampai tumit bagian lateral kaki Bisa menimbulkan kelemahan plantar fleksi. (4) DIAGNOSIS a. jatuh terduduk dan sebagainya. Anamnesis harus teliti dan terarah. abduksi jari kaki dan otot Hamstring. ringkasan gejala yang paling sering dijumpai pada setiap lokasi HNP dapat dilihat pada tabel di bawah ini : (4) Lokasi Herniasi Radiks saraf yang terkena nyeri kelemahan parestesia atrofi refleks L4-L5 L5 Di atas sendi sakroiliaka. sulit berjalan pada ujung jari Pertengahan betis dan lateral kaki. ibu jari dan telunjuk Tidak nyata Refleks biceps hilang atau menurun.

Penderita HNP sering kali berjalan dengan susah payah. menusuk pegal. Mungkin ia berjalan dengan satu tungkai sedikit difleksikan dan kaki pada sisi itu dijinjit karena cara ini mengurangi rasa nyeri. Lokasi nyeri terlokalisir atau menjalar ke tungkai/ jari kaki. (5) 4. Pada HNP nyeri akan bertambah bila ada kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal. berdenyut. Apakah ada riwayat trauma sebelumnya (5) 5. bersin. mengangkat beban dan membungkuk. defekasi. Sifat nyeri tajam. Bila harus membungkuk maka 8 . ini dikenal sebagai tanda minor. Raut wajah mungkin mencerminkan rasa nyeri yang sangat. Cara berjalan.cara berdiri. Bila duduk maka ia akan duduk pada sisi yang sehat. dan seperti terbakar. Kualitas nyeri Apakah nyeri yang diderita diawali dengan suatu kegiatan fisik tertentu. Bagaimana mulai timbulnya Umumnya awitan mendadak tetapi dapat juga tanpa awitan yang jelas. seperti pada saat penderita mengejan. Waktu akan berdiri maka satu tangan biasanya memegang pinggang sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksiakan pada sendi lutut.fungsi seksual  Adanya saddle anastesi/ hipestesi  Adanya kelemahan tungkai (5) b.2. Apakah pada keluarga ada sakit yang serup (5)a Pada anamnesis harus dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :  Adanya nyeri radikuler atau ischialgia  Nyeri sampai di bawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja  Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama  Riwayat gangguan miksi. (5) 3. factor yang memperberat atau memperingan nyeri. cara duduk semuanya perlu diperhatikan. Pemeriksaan klinik umum Inspeksi sudah dapat dimulai pada saat pasien jalan masuk ke ruang pemeriksaan.

atrofi dan fasikulasi otot. Pemeriksaan sensorik Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik. Misalnya lesi yang mengenai segmen L4 maka muskulus tibialis anterior akan menurun kekuatannya. Pada keadaan normal tungkai dapat difleksikan hingga 900.  Tes laseque Caranya adalah melakukan fleksi pada sendi panggul dengan sendi lutut tetap lurus. gibus dan deformitas lain. nyeri tekan. Bila tes ini positif berarti besar kemungkinan 9 . Dengan mengetahui dermatom mana yang terkena akan diketahui pula radiks saraf mana yang terganggu. (5) Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP tes untuk menggerakan saraf iskhiadikus. adanya skoliosis. Hasil dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang perjalanan saraf ischiadikus pada sudut kurang dari 900 dari bidang horizontal. Nyeri pada saat membungkuk mengarah ke HNP sedangkan nyeri saat ekstensi lumbal curiga pada suatu penyakit faset. Misalnya bila ada gangguan sensorik sepanjang sisi lateral depan dari tungkai bawah mulai dari sendi lutut berarti hal ini menujukan ada lesi segmen L5. Pemeriksaan reflex Bila ada kelainan pada suatu reflex tendon beratri ada gangguan pada lengkungan reflex. Dengan cara ini saraf isciadikus akan tertarik.tungkai yang sakit akan ditekuk disebut tanda nyeri. Pemeriksaan neurologik Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung bawah yang dihadapi termasuk suatu gangguan saraf atau bukan. (5) 3. (5) 1. Pemeriksaan motorik Dicari apakah ada tanda-tanda kelemahan (paresis). Palpasi untuk mencari spasme otot. (5) c. Misalnya bila APR menurun atau menghilang menunjukan bahwa segmen S1 terganggu. (5) 2.

(5) 5. (5)  Tes laseque silang Caranya sama dengan tes laseque hanya yang diangkat adalah tungkai sehat. (5)  Tes valsava Caranya dengan meminta pasien mengedan. (5)  Tes bragard Merupakan modifikasi dari tes laseque dan lebih sensitive dari pada tes laseque. (5) 4. Tes ini dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang saraf ischiadikus tungkai yang sehat dan spesifik untuk HNP. Interpretasinya dengan penekanannya kedua vena jugularis tersebut.penekanan pada akar saraf. (5)  Tes sicard Interpretasinya Seperti tes laseque. Sebaliknya bila tes ini negative kemungkinan penekanan akar saraf kecil. Bila tes negative bukan berarti tidak ada penekanan pada radiks saraf. yang akan diteruskan ke ruang intratekal dengan akibat akan memperhebat nyeri bila ada HNP. hanya waktu menggangkat tungkai disertai dorsofleksi ibu jari kaki. Tes valsava dikatakan positif bila timbul rasa nyeri di tempat lesi yang menekan radiks saraf. Tes untuk menaikan tekanan intratrakeal  Tes nazfiger Caranya adalah kedua vena jugularis ditekan selama dua menit. Caranya seperti tes laseque hanya waktu mengngankat tungkai disertai dorsofleksi kaki.Pemeriksaan neurofisiologi 10 . Interpretasinya sama dengan laseque. tekanan intrakranial akan meningkat. sama dengan tes laseque.

Sebagian besar (90%) pasien HNP akan membaik dalam waktu enam minggu dengan atau terapi. Pada HNP fase lanjut dapat ditemukan berkurangnya tinggi diskus intervertebralis sehingga ruang antar vertebralis tampak menyempit. mielografi. dan Somato sensoric evaked potential (5) 6. (5)  Kaudografi. memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. Terapi Konservatif : tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf. (6) 1.1 Tirah baring adalah cara yang paling lazim dianjurkan pasien HNP dan berguna mengurangi rangsang nyeri mekanik dan tekanan intra diskus. ligament dan diskus) serta edem yang terjadi disekitar HNP dan medeteksi kelainan lainnya seperti tumor atau infeksi (red flegs) hasil pemeriksaan MRI harus mempunyai korelasi dengan gejala klinik HNP karena 1/3 pasien asimptomatik.Mencakup Elektromiografi. Disamping itu MRi dapat mendeteksi kelainan jaringan lunak (otot. hanya sebagian kecil saja pasien yang memerlukan tindakan pembedahan. MRI merupakan standar baju emas untuk HNP.tendo. Bila terlalu lama menyebabkan otot-otot bertambah lemah dan terjadi demineralisasi tulang. Umumnya pasien tidak perlu istirahat total. Tirah baring yang direkomendasikan adalah selama 2-4 hari. CT-mielo dan MRI Untuk membuktikan adanya HNP dan menentukan lokasinya. (6) 1.Pemeriksaan radiologi  Foto polos Foto polos tidak banyak membantu untuk mengakkan diagnosis HNP pada fase awal.2 Terap farmaka 11 . (5) Penatalaksanaan Dalam menangani pasien dengan HNP berbagai tndakan dapat dilakukan seperti : 1. Pasien secara bertahap kembali ke aktifitas yang biasa dilakukan.

Cara ini memakai alat yang dijalankan dengan batere kacil.3 Terapi fisik 1.4 Analgetik adjuvant. Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih aman. Esperidone. (6) 1.1 Traksi pelvis. Gabapentin. Pada sebagian pasien. Aspirin.2 Ultra sound Wave (USW) diatermi. Carisoprodol. Traksi pelvis dilakukan dengan member beban tarikan tertentu. (6) 1. Pembedahan tidak dapat mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak menjadi lebih lemah dan lebih berguna untuk 12 .2 Obat pelemas relaxant (muscle relaxant).2. (6) 1.3.3 Opioid. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan obat.2.3 Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS). Bemanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Terapi bedah Tujuan terapi bedah untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga rasa nyeri dan gangguan fungsi akan menghilang. Tujuannya adalah mengurangi keluhan nyeri dengan cara mengurangi peradangan dan spasme otot. (6) 1.3. Karbamazepin.2.1.1 Analgetik dan NSAID. Contoh : Tinazidin. kompres panas/dingin. (6) 1. tramadol. (6) 2. Contoh analgetik : Parasetamol. Sekitar 30% memberikan efek mengantuk. ada pengurangan rasa nyeri. baik secara intermitten maupun kontinu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis.2. Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri pada HNP sesuai dengan nyeri neurpatik. natrium diklofenat. Contoh NSAID : ibuprofen. seringkali dikombinasikan dengan NSAID. Contoh obat : amitriptilin. Efek terapinya tidak sekuat NSAID. etodolak.3. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri. Obat-obatan ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi sehingga mempercepat penyembuhan. bertujuan memberi rangsang listrik terusmenerus lewat electrode yang dipasang pada kulit. (6) 1.

Pada pasien yang dioperasi 90% akan membaik terutama nyeri tungkai.mengurangi nyeri tungkai daripada nyeri punggung dimana tingkat keberhasilannya lebih dari 90%. Sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun sudah di terapi. tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bisa pada level diskus yang sama atau berbeda. (6) 13 . (6) Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila :  Setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada kemajuan  Ischialgia yang berat  Ischialgia menetap atau bertambah berat  Ada gangguan miksi/defekasi dan seksual  Ada buikti klinik terganggunya radiks saraf  Ada paresis otot tungkai bawah (6) Prognosis Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.

DAFTAR ISI A. Anatomi …………………………………………………………………. 11 Prognosis …………………………………………………………………. 1 B... 5 Patofisiologi ……………………………………………………………… 5 Gejala klinik ……………………………………………………………… 6 Diagnosis …………………………………………………………………. 13 Daftar Pustaka Lampiran Referensi 14 .... 7 Penatalaksanaan ………………………………………………………….. 4 Insiden …………………………………………………………………… 5 Etiologi …………………………………………………………………. 2 C. Hernia nucleus pulposus ………………………………………………… 4 Defenisi …………………………………………………………………. Pendahuluan …………………………………………………………….

Anonymus. http://www. Anonymus. HNP. HNP. http://www. dr. Anonymus. Diagnosis dan tatalaksana kegawat daruratan tulang belakang. Meliala. http://www.Kes. Protusi diskus intervertebralis. 7 juli 2009.2009 6. KRT Lucas.B. dkk. 4. Bimaoriotejo’s Blog. Jakarta : PERDOSSI 15 . http://www. Anonymus.com 3. 28 September 2009.DAFTAR PUSTAKA 1. SpBS. Nyeri punggung Bawah. Com. 27 agustus 2010. Tjokorda G. Sri Maliawa. 12 Oktober 2008. SPBS.Journal Houston.com 2. Com 5. Jakarta : Sagung Seto.Low Back Pain. dr. M. Mahadewa. Dan Dr.LowBackPain.JournalHouston. Protusio diskus vertebralis.