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A TCNICA COGNITIVA DE REGISTRO DE PENSAMENTOS DISFUNCIONAIS NA DEPRESSO

Giuliana Silva Ferro Fernanda Pasquoto Souza

Resumo: Este artigo apresenta o relato da prtica e uma reviso terica da disciplina de Estgio Supervisionado em Processos Clnicos I. O trabalho foi desenvolvido de acordo com o atendimento realizado na Clnica CESAP, no qual o tema abordado foi em relao tcnica cognitiva da terapia cognitivo-comportamental identificada como RPD (Registro de Pensamentos Disfuncionais) na depresso. Este trabalho est dividido em partes tericas, conceituando primeiramente a terapia cognitivo-comportamental e a depressoe em seguida abordando o tema principal deste estudo, integrando com relatos da prtica. Palavras-chave:tcnica, depresso. cognitiva, RPD, registro, pensamentos, disfuncionais,

1 Introduo O presente artigo tem como finalidade relatar as vivncias de Estgio Supervisionado em Processos Clnicos I, utilizando para isso um dos atendimentos realizados na Clnica CESAP, respectivo local de estgio. A partir deste atendimento, se destacou uma das tcnicas da abordagem cognitivo-comportamental, utilizada em todos os pacientes, mas destacando neste trabalho no transtorno de humor, caracterizado como Episdio Depressivo Maior, sendo esta, a tcnica comportamental identificada como Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD). Esta tcnica muito utilizada pela terapia cognitivo-comportamental e tem o objetivo de ajudar o paciente a identificar, explorar e modificar seus pensamentos, suas emoes e o seu comportamento. Neste trabalho a realizao desta tcnica ser apresentada em uma paciente do sexo feminino, com 40 anos, tendo sua queixa principal a no aceitao da separao com o marido, na qual foram casados vinte anos. A paciente teve o diagnstico inicial Transtorno de Humor Episdio Depressivo Maior.

Acadmica do Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil ULBRA Guaba. Docente do curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil ULBRA Guaba

O desenvolvimento deste artigo primeiramente far uma referncia abordagem da terapia cognitivo-comportamental na depresso, e em segunda nfase ser referida a tcnica acima citada com embasamento terico, bem como relacionando com as vivncias do atendimento realizado. 2 A terapia cognitivo-comportamental na depresso A terapia cognitivo-comportamental parte de trs premissas fundamentais, sendo elas: a cognio afeta o comportamento; a cognio pode ser monitorada e alterada, desta forma as cognies podem ser conhecidas e acessadas e; a mudana comportamental desejada pode ser efetuada por meio da mudana cognitiva.(DOBSON, 2006) Esta abordagem consiste em experincias de aprendizagem altamente especficas e projetadas para ensinar o paciente a monitorar seus pensamentos automticos negativos, a reconhecer as conexes entre cognio, afeto e comportamento, examinar as evidncias a favor e contra seu pensamento automtico distorcido, substituir as cognies tendenciosas por interpretaes adequadas realidade, e a aprender a identificar e alterar as crenas disfuncionais que predispem a distorcer suas experincias. (CORDIOLI, 2008) Beck (1997) ressalta que esta terapia consiste geralmente em 15 a 25 sesses em intervalos semanais, pacientes moderados ou severamente deprimidos, requer entrevista duas vezes por semana durante pelo menos 4 a 5 semanas, ou ento, uma vez por semana durante 10 a 15 semanas. No final do processo teraputico a freqncia se d uma vez a cada 2 semanas, e recomendado a terapia de reforo, aps a concluso do perodo regular de tratamento. Para o mesmo autor a terapia cognitiva uma abordagem estruturada, de prazo limitado, usada para tratar uma variedade de transtornos psiquitricos, ela engloba um carter ativo, incitando o paciente a participar da terapia, e diretivo, estimulando o terapeuta a encorajar o paciente. (CORDIOLI, 2008). Suas cognies baseiam-se em atitudes ou pressuposies desenvolvidas a partir de experincias anteriores. As tcnicas comportamentais so usadas para mudar o comportamento e extrair cognies associadas a comportamentos especficos. (BECK, 1997)

Para o engajamento e o interesse do paciente, o terapeuta procura induzir o paciente a neutralizar seu isolamento e torn-lo envolvido em atividades mais construtivas, no decorrer do processo, o paciente vem a reconhecer que a fonte do seu problema um erro cognitivo, na qual ele pensa (incorretamente) que incapaz, fraco e desamparado, estas crenas restringem seriamente sua motivao e comportamento. (BECK, 1997). Aprender como reconhecer e mudar pensamentos automticos, utilizar mtodos comportamentais comuns e implementar as intervenes da terapia podem ajudar os pacientes a lidar futuramente com ativadores dos sintomas. (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008) Na depresso, o modo ativado o negativista, todas as experincias sero interpretadas por pacientes deprimidos de forma negativa, mesmo que estas possuem elementos positivos. Este processamento cognitivo produz os sintomas caractersticos da depresso, sendo que a crena de que sem valor ou importncia, independente dessa avaliao ser pautada na realidade, tem o poder de alterar seu estado de humor e conseqentemente o comportamento do individuo. (CORDIOLI, 2008) O modelo cognitivo da depresso de Beck (1997 apud Cordioli, 2008) pressupe dois elementos bsicos: a trade negativa e as distores cognitivas. A trade negativa consiste na viso negativa de si, do mundo (seu meio) e do futuro. Os pacientes deprimidos percebem-se como inferiores, inadequados, indesejados e/ou incapazes, percebem o ambiente como hostil, com obstculos intransponveis, e a viso de futuro acompanhada pelo sentimento de desesperana, na qual o paciente no cr em mudanas no seu futuro. (KNAPP, 2004) No modelo comportamental os comportamentos positivamente reforados so reduzidos. O afastamento de reforos sociais como, por exemplo, estar entre amigos, aumenta a probabilidade de que uma pessoa com depresso chore mais e sinta-se triste. H tambm os comportamentos positivos suprimidos por conseqncias aversivas como, por exemplo, a perda do emprego, o trmino de um relacionamento conjugal, podendo representar ao paciente como uma punio ou uma conseqncia recusada, o que reduz a emisso de comportamentos favorveis e adequados s

situaes.(CORDIOLI, 2008) Na fase inicial do tratamento com o modelo comportamental, o paciente aprende a monitorar seu humor e suas atividades e a avaliar o grau associado de prtica e prazer, tarefas que ajudaro na percepo de que o paciente pode ter controle sobre situaes

que, na depresso, so percebidas como problemas maiores do que a capacidade que o paciente possui para lidar com elas. (CORDIOLI, 2008) Segundo Beck (1990 apud Cordioli, 2008) observaram que o paciente deprimido elabora sua experincia de maneira negativa e antecipa resultados desfavorveis para seus problemas. A interpretao negativa dos eventos gera um humor depressivo conveniente com a distoro, este humor, por sua vez, aciona ainda mais percepes negativamente distorcidas, na qual gera mais humor deprimido, os pensamentos se tornam cada vez mais negativos, e o humor, mais depressivo, formando assim um crculo vicioso. (KNAPP, 2004) Alm de aspectos biolgicos, algumas pessoas possuem a predisposio de ter a depresso por causa de idias e conceitos acerca de si e do mundo, o que chamamos de crenas nucleares, estas so resultado de um processo contnuo de aprendizado, moldado pelas experincias do individuo e desenvolvido pela identificao e percepes das atitudes de outras pessoas que foram importantes em sua vida. (KNAPP, 2004) Rang (2011) ressalta que segundo o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSMIV) da Associao Psiquitrica Americana (APA), a probabilidade de desenvolvimento do transtorno depressivo maior durante a vida do indivduo de 12 a 15% para os homens e de 10 a 25% para as mulheres, sendo que acomete duas vezes mais as mulheres, sendo apresentada em qualquer idade, a maioria pelos 25 anos de idade. (CORDIOLI, 2008). De acordo com o DSM-IV a depresso recebe o diagnstico de Episdio Depressivo Maior, e para tal necessrio apresentar ao menos cinco sintomas depressivos especficos, quase todos os dias, durante ao menos duas semanas, sendo que pelo menos um deles deve ser humor deprimido ou perda de interesse ou prazer. Os sintomas tambm devem causar limitaes significativas nos aspectos sociais, ocupacionais, ou em alguma rea de funcionamento do individuo. (ROTH; FONAGY, 2005 apud BECK, 1997) A Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) classifica os episdios depressivos em: (a) leve: quando o indivduo ainda capaz de realizar grande parte de suas atividades dirias; (b) moderado: quando o indivduo comea a apresentar dificuldades no prosseguimento de sua vida cotidiana;

e (c) grave: quando h marcantes sentimentos de desvalia, baixa auto-estima e idias suicidas. Rang (2011) nos diz que hoje a depresso pode ser definida de acordo com a alterao especfica no humor (tristeza, solido, apatia), com o autoconceito negativo associado auto-recriminaes e auto-acusaes, desejos regressivos e autopunitivos como desejos de fugir, esconder-se ou morrer, alteraes vegetativas (anorexia, insnia, perda da libido), e com a alterao no nvel de atividade (retardo psicomotor ou agitao). A depresso difere-se de uma tristeza normal pela intensidade e durao prolongada dos sintomas, que interferem no funcionamento social do indivduo. (GIAVONI; FERREIRA; PARENTE; DANTAS, 2008)

3 A tcnica cognitiva de Registro de Pensamentos Disfuncionais De acordo com Cordioli (2008) o registro de pensamentos disfuncionais objetivo e facilita que o indivduo lembre-se de eventos, pensamentos e sentimentos. Serve para registrar cognies e reaes, bem como examinar, avaliar e/ou modificar tais cognies (BECK, 1997). O RPD um procedimento utilizado por diversos transtornos mentais no tratamento cognitivo-comportamental. Ele visa proporcionar ao paciente reconhecer a relao entre as situaes ambientais ativadoras, pensamentos automticos, sentimento e comportamento. (KENDALL, 1992 apud KNAPP, 2004), bem como para que o paciente entenda melhor seu humor, criar mudanas de comportamento desejadas e a mudar os pensamentos que interferem em seus relacionamentos. (GREENBERGER, 1999) De acordo com Rang (2011) o registro de pensamentos disfuncionais um dos instrumentos da terapia cognitiva que torna o aprendizado e o reconhecimento entre o pensamento, o afeto e a conduta possvel ao paciente, bem como a verificao de evidencias prs e contras sobre a confiabilidade ou utilizao de pensamentos automticos e crenas nucleares negativas que possibilitam que o paciente ao final do tratamento esteja capaz de reestruturar seu pensamento, criando pensamentos e crenas alternativas. Ele realizado atravs de um registro seqencial onde o paciente descreve a situao em que o paciente se sentiu emocionalmente mobilizado, o pensamento que se

sucedeu situao (RANG, 2011.),o registro de quanto o paciente acredita que aquele pensamento seja verdadeiro, o registro da sua emoo classificando emum nvel(em uma escala sendo de 0 a 10 ou de 0 a 100). (CORDIOLI, 2008) No decorrer do tratamento, foi feito primeiramente uma psicoeducao sobre a terapia cognitivo-comportamental, com explicaes acerca dos pensamentos

automticos, identificao das emoes e o grau que poderiam ser avaliadas. Em seguida deu-se a tcnica do RPD juntamente com a paciente, iniciamos o seu primeiro registro, a paciente colocou como situao domingo a noite, caracterizando seus pensamentos automticos como no quero ver ningum, quero ficar deitada no escuro, sinto falta do meu ex-marido, sua emoo foi tristeza dando o grau numa escala de 0 a 10 como 8, justificando que estava muito triste, mas que suportava, seu comportamento correspondente aos seus pensamentos foi ficar deitada na cama, no escuroe se isolar. Greenberger (1999) relata que para auxiliar o paciente, o terapeuta pode fazer perguntas, como por exemplo, Quem?, O qu?, Quando? e Onde?. Os pensamentos desencadeados a partir das situaes so chamados de pensamentos automticos, podendo ser logicamente verdadeiros e possuindo uma percepo adequada da realidade da situao. A escrita destes pensamentos pode incitar uma racionalizao de pensamento (WRIGHT; BASCO; THASE, 2008). E os estados de humor geralmente so classificados por uma palavra e quantificados em relao a sua intensidade. (GREENBERGER, 1999) A primeira vez que o registro de pensamentos disfuncionais foi utilizado com a paciente, todas as colunas foram bem abordadas e trabalhadas juntamente com a paciente, podendo assim, dar como tarefa de casa a realizao do RPD. No outro atendimento, foi trabalhada a tarefa de casa realizada, sendo que a paciente havia colocado como primeira situao meu filho foi passar o final de semana com o pai, colocando seus pensamentos automticos ele foi pra l e voltou bem revoltado, ele est chateado comigo, sua emoo foi caracterizada como tristeza, aborrecimento com o nvel de 7, seu comportamento foi conversar com o filho. A outra situao descrita pela paciente foi aniversrio do filho, seus pensamentos automticos foram ele t querendo que eu fique mal, referente ao seu exmarido querer fazer uma festa de aniversrio para o filho deles em sua casa tambm, sua

emoo foi caracterizada como raivae tristeza tendo como nvel 8, e seu comportamento foi de xingar o ex-marido por telefone. Segundo Beck (1997) o terapeuta ensinar o paciente a caracterizar o grau de suas experincias emocionais, e o quanto ele acredita em seu pensamento automtico, bem como ensinar o paciente a discriminar suas emoes e assegurar que o paciente escreva pensamentos mesmo que estes paream estranhos (ou seja, tm um nvel baixo de crena) para ele. Estes pensamentos automticos so as cognies no nvel mais superficial da conscincia, refletindo a temtica cognitiva do transtorno depressivo. (KNAPP, 2004). Algum tempo depois, a paciente trouxe ao atendimento que havia conhecido uma nova pessoa, e que ela estava se sentindo bem, achei que poderia ser feito um novo RPD acerca desta nova experincia na sua vida. A paciente colocou como situao sbadotarde, seus pensamentos automticos foram ai parece um homem grosso, at parece que vai se interessar por mim, tendo como emoo ansiosa com o grau de 0 a 10 como 8, seu comportamento foi entrar para dentro de casa. Foi trabalhado com a paciente sobre seus pensamentos automticos, bem como sua crena de desvalor. Em outra sesso, a paciente trouxe sobre sua me estar doente, fizemos um novo registro, na qual ela colocou como situao doena da me, seus pensamentos automticos foram caracterizados como o que ser de mim sem ela, no sei se vou agentar, sua emoo foi de tristeza caracterizada como 10 o nvel, e conseqentemente seu comportamento foi choro. Trabalhamos sobre as evidencias que apoiariam e no apoiariam os seus pensamentos automticos, visto que, necessitava de outros registros para que fosse reestruturado o pensamento da paciente. A principal tarefa do terapeuta ajudar o paciente a pensar em respostas razoveis s suas cognies negativas (BECK, 1997). Essa tcnica discutida entre o paciente e o terapeuta a fim de facilitar o questionamento dos pensamentos automticos do paciente e para evidenciar como os pensamentos disfuncionais geram as suas emoes depressivas. (CORDIOLI, 2008)

4 Referncias Bibliogrficas BECK, Aaron T; RUSH, A. John; SHAW, Brian F; EMERY, G. Terapia Cognitiva da Depresso. Porto Alegre: Artmed, 1997.

_____, Aaron; ALFORD, Brad.Depresso.Porto Alegre: Artmed, 2.ed., 2011 BECK, Judith S. Terapia cognitiva: Teoria e Prtica. Porto Alegre: Artmed, 1997. CID-10 CORDIOLI, Aristides e cols. Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Atmed, 2008. DOBSON, Keith.Manual de Terapias Cognitivo-Comportamentais. Porto Alegre: Artmed, 2.ed., 2006 DSM-IV GIAVONI, Adriana; DE MELO; Gislaine, PARENTE, Isabela; DANTAS, Gabriela. Elaborao e Validao da Escala de Depresso para Idosos.Caderno Sade Pblica. vol.24 no.5. Rio de Janeiro, 2008. Disponvel em:

http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0102-11X2008000500004&script=sci_arttext. Acessado em 10/2011. GREENBERGER, Denis; PADESKY, Christine. A MENTE VENCENDO O HUMOR. Porto Alegre: Artmed, 1999

KNAPP, Paulo. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prtica Psiquitrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. RANG, Bernard. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais. Porto Alegre: Artmed, 2.ed., 2011. WRIGHT, Jesse; BASCO, Monica; THASE, Michael.Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre: Artmed, 1.ed., 2008.