GUIA PET-CT

DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR

TOMOGRAFIA POR EMISSO DE POSITRES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

MEDICINA DE EXCELNCIA E INOVAO

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TOMOGRAFIA POR EMISSO DE POSITRES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA

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O QUE A PET-CT? O EQUIPAMENTO DE PET-CT DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR DO HOSPITAL DA LUZ PREPARAO E REALIZAO DO EXAME DE PET-CT PET-CT EM ONCOLOGIA PET-CT EM NEUROLOGIA PET-CT EM CARDIOLOGIA

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O QUE A PET-CT?
A TOMOGRAFIA POR EMISSO DE POSITRES COM TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA (PET-CT) UMA TCNICA HBRIDA DE DIAGNSTICO DE MEDICINA MOLECULAR QUE SE TRADUZ EM IMAGENS FUNCIONAIS ASSOCIADAS A REFERNCIAS ANATMICAS. DISTINGUE-SE DOS OUTROS MTODOS DE MEDICINA MOLECULAR PELA UTILIZAO DE RADIOFRMACOS EMISSORES DE POSITRES, QUE MARCAM MOLCULAS PRESENTES EM PROCESSOS FISIOLGICOS E, DESTA FORMA, PERMITEM CONHECER A SUA DISTRIBUIO NO ORGANISMO COM UMA REFERNCIA ANATMICA PRECISA. A Tomografia por Emisso de Positres com Tomografia Computorizada (PET-CT) uma tcnica de diagnstico de medicina molecular no invasiva, que permite avaliar no mesmo exame metabolismo e anatomia. Traduz-se em imagens funcionais associadas a referncias anatmicas e usa para este efeito radiofrmacos emissores de positres. As imagens obtidas revelam a biodistribuio dos radiofrmacos usados e permitem conhecer a sua distribuio precisa no organismo. Na PET-CT possvel utilizar uma grande variedade de radiofrmacos, sendo a maioria istopos de carbono, de azoto, de oxignio e de flor. A utilizao destes istopos permite a investigao ou o estudo in vivo da perfuso e metabolismo de rgos e tecidos, bem como de processos biomoleculares, tanto em indivduos saudveis como nas situaes de doena de um rgo ou sistema. As caractersticas de elementos naturais radioactivos daqueles compostos contribuem para o conhecimento das funes bioqumicas normais do corpo humano e permitem o exame bioqumico dos doentes, como parte do seu estudo clnico.

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O EQUIPAMENTO DE PET-CT DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA MOLECULAR DO HOSPITAL DA LUZ

No Departamento de Medicina Molecular do Hospital da Luz, existe um equipamento sofisticado de PET-CT, o Biograph 16, que permite realizar exames oncolgicos, cerebrais (estudo das demncias e alteraes degenerativas do sistema nervoso central) e cardacos (cardiopatia isqumica), entre outros. Dotado de um sistema imagiolgico com uma preciso nunca antes vista, o Biograph 16 torna possvel, atravs de um nico procedimento no invasivo, com uma durao de apenas alguns minutos, registar imagens detalhadas de todo o corpo humano e dos seus processos funcionais. Esta soluo permite estudar os rgos internos e os tecidos vivos a nvel molecular. As imagens da PET, com uma resoluo volumtrica elevada e contendo informao sobre o funcionamento dos rgos estudados, so fundidas com imagens de resoluo espacial muito elevada de um TC espiral multicorte. O Biograph 16 representa um salto qualitativo significativo em relao a equipamentos PET-CT de geraes anteriores e graas sua versatilidade tem diversas aplicaes clnicas. Possui uma melhor resoluo volumtrica, pelo que as imagens obtidas exibem maior detalhe. O Biograph 16 o equipamento de PET-CT que permite o maior nmero de aplicaes pluridisciplinares numa nica estao de trabalho, conseguindo-se a melhor integrao jamais assistida em Medicina Nuclear, nomeadamente na exportao de imagens de fuso para planeamento em Radioterapia. Outra grande vantagem deste sistema estar preparado para a utilizao de novos radiofrmacos. Os radiofrmacos identificam a alterao funcional, mas necessitam de informao anatmica. A utilizao da TC no equipamento Biograph 16 permitiu ultrapassar esta limitao, tornando possvel localizar correctamente as leses patolgicas. Com caractersticas de qualidade superior, o equipamento de PET-CT Biograph 16 assegura a mxima satisfao perante as dvidas clnicas.

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PREPARAO E REALIZAO DO EXAME DE PET-CT

PREPARAO PARA O EXAME DE PET-CT
A preparao necessria para realizar um exame de PET-CT simples, incluindo apenas o seguinte: - No realizar exerccio fsico ou conduzir nas 24 horas que antecedem a realizao do exame; - Cumprir um perodo de jejum de pelo menos 4 horas antes do exame. Dado que para a interpretao das imagens necessrio conhecer os nveis de glucose no sangue, antes de iniciar o exame colhida uma amostra de sangue para determinao da glicemia. tambm administrado um relaxante muscular.

REALIZAO DO EXAME DE PET-CT

O radiofrmaco administrado por via endovenosa numa veia do antebrao. A administrao do radiofrmaco segura, no sendo conhecidas reaces adversas. Posteriormente, o doente passa 30 a 60 minutos em repouso, com hidratao oral ou endovenosa. A obteno posterior das imagens (Figura 1) demora entre 15 a 30 minutos, dependendo da utilizao ou no de contrastes radiolgicos.

Figura 1. Obteno das imagens no exame de PET-CT (Hospital da Luz - Departamento de Medicina Molecular)

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PET-CT EM ONCOLOGIA

A elevada sensibilidade da PET-CT permite detectar precocemente alteraes metablicas e funcionais que precedem alteraes estruturais e, consequentemente, diagnosticar mais atempadamente massas tumorais. possvel com a PET-CT localizar com grande preciso pequenas leses tumorais (at 4 mm), quando ainda no conseguem ser detectadas atravs de outros mtodos de diagnstico. O radiofrmaco mais utilizado em Oncologia Mdica a fluorodesoxiglicose marcada com Flor-18 (18F-FDG), administrada por via endovenosa. O componente no radioactivo deste composto um marcador metablico semelhante glucose; o istopo o Fluor-18, produzido em ciclotro e com uma vida mdia de 110 minutos. As clulas dotadas de grande capacidade proliferativa expressam mais avidamente a 18F-FDG comparativamente s clulas normais. A maior actividade metablica das clulas cancerosas justifica assim a utilizao deste composto no estudo do cancro nas suas vrias vertentes: diagnstico de tumores, estadiamento de tumores, seguimento, deteco de recidivas ou metstases e ainda determinao do valor prognstico. A administrao de 18F-FDG segura, sem efeitos adversos conhecidos. Depois da sua administrao endovenosa acumula-se de forma fisiolgica no crebro, corao e rins, sendo eliminada pela urina.

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APLICAES CLNICAS DA PET-CT EM ONCOLOGIA

A segurana, a eficcia clnica e uma relao custo-benefcio equilibrada esto demonstradas para os exames de PET-CT nas seguintes condies: 1. Carcinoma do Pulmo Etiologia dos ndulos solitrios do pulmo e diagnstico inicial dos tumores do pulmo. Estadiamento inicial e reestadiamento do tumor do pulmo. Monitorizao da teraputica. (Figura 2)

Figura 2. Imagens de doente com tumor do pulmo (Hospital da Luz Departamento de Medicina Molecular)

2. Tumores Gastrointestinais A) Tumores do Clon e Recto Avaliao do carcinoma do clon e recto recorrente, no diagnstico diferencial entre recidiva e fibrose, quando h elevao sustentada dos nveis sricos de antignio carcinoembrionrio (CEA), para indicao de resseco de metstases hepticas e/ou pulmonares. B) Tumores do Esfago Estadiamento inicial, reestadiamento aps teraputica e deteco de recorrncias (locais e distncia). A PET-CT aumenta significativamente a deteco do estdio IV da doena, aumenta a especificidade do estadiamento
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ganglionar (82%) e altera o tratamento em 22% dos casos. A sensibilidade e a especificidade para um estadiamento correcto so de 73% e 90%, respectivamente. C) Tumores Pancreticos Diagnstico no contexto de pancreatite crnica e como indicao para o diagnstico diferencial entre tumores benignos e malignos. Estadiamento dos tumores pancreticos. Alterao da estratgia de tratamento e monitorizao. D) Tumores Gastrointestinais do Estroma (GIST) Estadiamento e avaliao precoce da resposta ao tratamento. Monitorizao da teraputica mdica. E) Tumores Gstricos Avaliao da resposta ao tratamento. Estadiamento inicial e deteco de recorrncias. F) Tumores Hepatobiliares Estadiamento e monitorizao da teraputica, quer dos carcinomas hepatocelulares quer dos colangiocarcinomas. Muitos tumores malignos hepticos, quer primrios quer secundrios, captam avidamente 18F-FDG. Aproximadamente um tero dos carcinomas hepatocelulares no capta 18F-FDG e comporta-se como falso negativo. Assim, esta metodologia no pode ser usada para o diagnstico inicial. Os tumores da ampola e os colangiocarcinomas de tipo infiltrativo podem no fixar 18F-FDG e podem tambm originar falsos negativos. 3. Melanoma Maligno Estadiamento inicial, em leses com ndices de Breslow superiores a 1 mm. Reestadiamento nas recorrncias. A sensibilidade para a deteco de metstases no estdio III de 94 a 100% e altera o tratamento em 15,1% dos doentes. 4. Linfomas Hodgkin e No Hodgkin Estadiamento inicial e avaliao da resposta teraputica, incluindo a precoce, com vista reavaliao do tratamento nos linfomas Hodgkin e no Hodgkin. Diagnstico diferencial entre tecido cicatricial e tecido vivel no final do tratamento.

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5. Cancro da Mama Reestadiamento e avaliao da resposta ao tratamento. A utilizao da PET-CT para detectar recidivas modifica o tratamento dos doentes em 40% dos casos. No ltimo ano foi demonstrado o seu valor no estadiamento inicial dos tumores localmente avanados e nos tumores inflamatrios. (Figura 3)

Figura 3. Imagens de doente com tumor da mama e metstases sseas e hepticas (Hospital da Luz Departamento de Medicina Molecular)

6. Tumores da Cabea e Pescoo Estadiamento e deteco de recidivas. No estadiamento, a realizao do exame altera o tratamento dos doentes em 33% dos casos. A sensibilidade e a especificidade para deteco de recidivas so de 93% e 83%, respectivamente, com um valor preditivo negativo de 91%. Monitorizao da teraputica. 7. Carcinoma Diferenciado da Tiroideia Estadiamento em doentes com cintigrafia corporal negativa e aumento dos nveis sricos da tireoglobulina. A sensibilidade avaliada numa metanlise que inclui 10 estudos de 74%, valor muito superior de qualquer outra modalidade de imagem.

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8. Tumores do Tracto Urogenital A) Tumores do Testculo Reestadiamento e avaliao de tumor residual aps quimioterapia. B) Tumores de Clulas Renais e da Bexiga Tm avidez varivel para 18F-FDG. C) Tumores da Prstata Deteco de recorrncias em doentes com elevao de PSA. 9. Tumores Ginecolgicos Estadiamento e reestadiamento dos tumores do colo do tero, do carcinoma do endomtrio e do ovrio. Deteco de recorrncias, especialmente nos tumores do ovrio com aumento dos marcadores tumorais sricos. Monitorizao da teraputica. 10. Outros A realizao de um exame PET-CT ainda de considerar noutras situaes, como o diagnstico dos tumores de origem desconhecida e dos tumores neuroendcrinos. No que se refere aos tumores cerebrais, a PET-CT tem valor no estadiamento inicial (para planeamento teraputico e para detectar zonas de maior actividade como guia para bipsia) e no diagnstico diferencial entre recidiva e necrose nos tumores irradiados.

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RESUMO DAS APLICAES DA PET-CT EM ONCOLOGIA

Ndulos pulmonares solitrios < 4 cm, radiologicamente indeterminados Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrncia Monitorizao da teraputica Carcinomas do clon e do recto Suspeita clnica, radiolgica ou analtica de recorrncia Avaliao do cancro do clon e recto metastizado para eventual resseco de metstases hepticas e/ou pulmonares Carcinoma do esfago Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrncia (local e distante) Tumores pancreticos Diagnstico no contexto de pancreatite crnica e como indicao para o diagnstico diferencial de tumores benignos e malignos Estadiamento Tumores gastrointestinais do estroma (GIST) Estadiamento Monitorizao da teraputica Tumores gstricos Estadiamento inicial e nas recorrncias Avaliao da resposta teraputica

Carcinomas pulmonares no microciticos

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Tumores hepatobiliares

Estadiamento Monitorizao da teraputica

Melanoma maligno

Estadiamento inicial - Breslow>1 mm Reestadiamento e suspeita de recorrncia

Linfomas

Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrncia Avaliao da resposta teraputica

Carcinoma da mama

Reestadiamento Avaliao da resposta teraputica Estadiamento inicial em tumores localmente avanados e inflamatrios

Carcinomas da cabea e pescoo

Estadiamento inicial Reestadiamento Suspeita de recorrncia Monitorizao da teraputica

Carcinoma diferenciado da tiroideia

Reestadiamento com cintigrafia negativa e aumento corporal com dos nveis sricos de tireoglobulina Reestadiamento Avaliao do tumor residual aps quimioterapia

Carcinoma do testculo

Carcinoma da prstata

Deteco de recorrncias em doentes com aumento de PSA

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Tumores ginecolgicos (colo do tero, carcinoma do endomtrio e do ovrio)

Estadiamento Reestadiamento Suspeita de recorrncia Monitorizao da teraputica

Tumores de origem desconhecida

Diagnstico (com histologia realizada e exames morfolgicos negativos) Diagnstico Estadiamento Avaliao da resposta teraputica

Tumores neuroendcrinos

Tumores cerebrais

Estadiamento inicial Diagnstico diferencial entre recidiva e necrose nos gliomas irradiados

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PET-CT EM NEUROLOGIA
Na rea da Neurologia a PET-CT tem uma utilidade particular para o estudo da epilepsia focal refractria ao tratamento mdico e para o diagnstico diferencial das demncias. Na doena de Alzheimer, so referidas para PET-CT uma sensibilidade de 87 a 94% e uma especificidade de 75 a 96%.

PET-CT EM CARDIOLOGIA
Na rea da Cardiologia, a PET-CT tem como principal indicao o estudo da doena coronria com compromisso da funo ventricular esquerda, com o objectivo teraputico de revascularizao. Nos doentes com miocrdio vivel a revascularizao est associada a uma reduo de 80% da taxa de mortalidade anual. A PET-CT tambm particularmente til em doentes com pacemaker que no podem realizar exames de ressonncia magntica.

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