You are on page 1of 4

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI ATESTAT PENTRU NSCRIEREA TITULARILOR DE PENSIE, A MEMBRILOR FAMILIEI ACESTORA

I ACTUALIZAREA LISTELOR Regulamentul (CEE) Nr. 1408/71: articolul 28(1)(a); i articolul 29(1)(a) Regulamentul (CEE) Nr. 574/72: articolul 29(19(2) i (3); articolul 30(1); articolul 9(4)

E 121

(1)

Instituia care trebuie s elibereze atestatul conform articolului 29(2) sau articolului 30(1) din regulamentul (CEE) nr. 574/72 completeaz partea A a formularului i nmneaz dou exemplare titularului de pensie, sau membrului familiei sale, ori le transmite instituiei de la locul de reedin dac formularul a fost solicitat de aceasta. Eventual, cele dou exemplare sunt mai nti transmise instituiei care trebuie s completeze rubricile 6 i 7. Instituia de la locul de reedin, la primirea celor dou exemplare, completeaz partea B a acestora i transmite un exemplar instituiei desemnate la rubrica 7. V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din patru pagini. A. Notificarea dreptului 1. 1.1 1.2 1.3 Instituia de la locul de reedin
(2)

Denumire: .. Numr de identificare a instituiei : . Adresa: . ..

1.4 2.

Referin: formularul dvs. E 107 din data de ..

Titular de pensie 2.1 Nume


(3)

Nume anterioare .. Data naterii :

2.2 Prenume: . 2.3

Adresa n ara de reedin: .. ..

2.4 2.5 2.6

Data transferului eventual de reedin: . Numr de identificare personal : .. Titularul de pensie a fost : Lucrtor salariat Lucrtor independent Lucrtor frontalier (salariat) Lucrtor frontalier (independent) Lucrtor n omaj

3. 3.1

A se completa de ctre instituia debitoare a pensiei sau rentei Persoana interesat desemnat mai sus este titulara unei pensii sau unei rente de btrnee de accident de munc de invaliditate de boal profesional de urma

3.2 4. 4.1 4.2 4.3

De la data de ........................................................................................................................................................ Instituia care a completat rubrica 3


(4)

Denumire: .. Numr de cod : Adresa: .. ..

4.4

tampila

4.5 4.6

Data: Semntura:

E 121
5. 5.1 Membrul familiei titularului de pensie Nume
(3)

Nume anterioare

(3)

5.2 Prenume:

.. Data naterii:

. 5.3

....

Adresa n ara de reedin: . ..

5.4 5.5

Numr de nregistrare: . Data transferului eventual de reedin: ....

6.

A se completa de ctre instituia debitoare a pensiei sau rentei sau de ctre instituia de asigurare de boal-maternitate din ara (5) debitoare a pensiei Numr de identificare a instituiei care instrumenteaz pensia : .. Persoana indicat la rubrica 2 Persoana indicat la rubrica 5 are dreptul la prestaii n natur corespunztoare asigurrii de boal-maternitate ncepnd cu data de

6.1 6.2

6.3 6.4 6.5 6.6

Costul prestaiilor ce trebuie acordate n ara de reedin - dac persoana nu are reedina n statul competent- este suportat de noi ncepnd cu data de ..i pn la anularea prezentului atestat timp de un an de la data de prezentuli atestat pune capt valabilitii formularului E ..
(6)

din data de

7.

V rugm s returnai Cardul European de Asigurare de Sntate a persoanei menionate la rubricl 2 sau 5, cu numrul .i valabil pn la data de .

8. 8.1 8.2 8.3

Instituia care a completat rubrica 6

(4)

Denumire: . Numr de identificare a instituiei : Adresa: .. ..

8.4

tampila

8.5 8.6

Data: Semntura:

B.

Notificarea nscrierii sau a nenscrierii

9. 9.1

(7)

Persoana interesat desemnat la rubrica 2 Persoana interesat desemnat la rubrica 5 Nu a putut fi nscris

9.2 9.3

ntruct persoana interesat are deja dreptul la prestaiile n natur potrivit legislaiei rii noastre Alte motive : ..

E 121
10. 10.1
(7)

Persoana indicat la rubrica 2 Persoana indicat la rubrica 5 a fost nscris

10.2

Costul prestaiilor intr n responsabilitatea dumneavoastr ; data ce trebuie luat ca punct de plecare pentru calculul sumei forfetare prevzute la articolul 95 din Regulamentul (CEE) nr. 574/72 este: . Cardul European de Asigurare de Sntate V remitem anexat Cardul European de Asigurare de Sntate cu numrul : cerut la rubrica 7 V rugm s indicai msurile de aplicare a Cardului European de Asigurare de Sntate eliberat persoanei de la rubrica 2 sau 5 cu numrul :...i valabilitatea pn la.... Instituia de la locul de reedin a titularului de pensie sau membrului familiei Denumire: . Numr de identificare a instituiei : Adresa: .. ..

11 11.1 11.2

12. 12.1 12.2 12.3

12.4

tampila

12.5 12.6

Data: Semntura:

Indicaii pentru titularul de pensie sau membrul familiei Trebuie s transmitei ct mai curnd cele dou exemplare din prezentul formular instituiei de asigurare urmtoare: n Belgia, casa de asigurare (sistem mutualist) aleas ; n Republica Cehia, Zdravotni pojiovna, casa de asigurare de sntate de la locul de reedin ; n Cipru, Youyo Yy (Ministerul Sntii,1448 Lefkosia),instituii de boal si maternitate. Din momentul inscrierii, persoana interesata va primi un card medical, fara de care nu poate beneficia de prestatii in natura in cadrul institutiilor Medicale Guvernamentale n Danemarca, autoritatea municipal de la locul de reedin n Germania, Krankenkasse (casa de asigurri de boal) de la locul de reedin ; n Grecia, ca regul general, oficiul regional sau local al Institututului de asigurri sociale (IKA) care i nmneaz persoanei interesate un livret de sntate fr de care prestaiile n natur nu sunt acordate n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (direcia provincial a Institutului naional al securitii sociale) de la locul de reedin n Estonia, Eesti Haigekassa (casa de asigurare de sntate) n Frana, Caisse primaire d'assurance-maladie (Casa primar de asigurri de boal); n Irlanda, Health Board (serviciul de sntate) n raza cruia prestaia este solicitat n Italia, Unit sanitaria locale (USL) (unitatea local de administrare a sntii) competent n funcie de teritoriu n Letonia, Veselbas obligts apdroinanas valsts aentra (Agenia de Stat de Asigurare de Sntate Obligatorie) n Lituania, "Teritorin ligoniu kasa" (Casa de pacieni teritorial) n Luxemburg, Caisse de maladie des ouvriers (Casa de boal a muncitorilor); n Ungaria, Megyei Egszsgbiztostsi Pnztr (oficiul local de asigurare de sntate) ; n Malta, Entitlement unit, ministerul Sntii, 23, John Street, Valletta ; n rile de Jos, o cas de asigurare de boal competent pentru locul de reedin n Austria, Gebietskrankenkasse (Casa regional de asigurri de boal) competent pentru locul dumneavoastr de reedin n Polonia, filiala local a Narodowy Fundusz Zdrowia (Casa naional de sntate) competent de la locul de reedin n Portugalia, pentru continent: Centro Regional de Segurana Social (centrul regional de securitate social) de la locul de reedin; pentru Madeira: Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social), la Funchal ; pentru Azores : Direco Regional de Segurana Social (direcia regional de securitate social) de la locul de reedin n Slovenia, Zavod za zdravstvenozavarovanje Slovenije (ZZZS) (Institul de asigurare de sntate din Slovenia) n Slovacia, Zdravotn poisova (companie de asigurari de sntate) la alegerea persoanei asigurate n Finlanda, oficiul local al Kansanelkelaitos (instituie de asigurri sociale) n Suedia, frskringskassan (biroul asigurrilor sociale) de la locul de reedin

E 121
n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutul naional al securitii sociale a statului), la Reykjavik n Liechtenstein, Amt fr Volkswirtschaft (Oficiul de economie naional), la Vaduz n Norvegia, lokale Trygdekontor (Oficiul local de asigurare) de la locul de reedin n Elveia, Institution commune LAMal instituzione commune LAMal Gemeinsame Einrichtung KVG (Instituia Comun din cadrul Legii de Asigurare Federal de Boal),Solothurn.

NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU = Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK = Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia. A se completa numai atunci cnd formularul este emis la cererea instituiei de la locul de reedin. Dac solicitantul pensiei sau rentei este rezident n Regatul Unit, ambele copii ale formularului trebuie trimise direct Departamentului de munca i pensie, serviciul de Pensie, Centrul internaional de pensie, Tyneview Park, Newcastle upon Tyne. n Ungaria aceast rubric trenuie completat de ctre instituia de asigurare de boal i maternitate ; n Italia, rubrica 6 i rubrica 7 trebuie s fie completate exclusiv de USL sau de Ministerul sntii. n cazul n care formularul, emis de o instituie german, francez, italian sau portughez, are n vedere un membru al familiei. A se completa rubrica 8 sau rubrica 9 i a se pune o cruciuli n csua corespunztoare.

(2)

(3) (5) (6) (7)

_____________________________