You are on page 1of 5

COMISIA ADMINISTRATIV PENTRU SECURITATEA SOCIAL A LUCRTORILOR MIGRANI CERERE PENTRU ACORDAREA AJUTORULUI DE DECES Regulamentul (CEE) nr.

1408/71 : Articol 65 Regulamentul (CEE) nr 574/72 : Articol 78

E 124

(1)

Formularul trebuie completat cu majuscule, folosindu-se numai liniile punctate. Formularul cuprinde 3 pagini 1. 1.1 Subsemnatul Nume (2) .. 1.2 Prenume Nume la natere (dac este cazul) .. Data naterii .

1.3

Numr personal de identificare: .

1.4

Instituia unde sunt asigurat (3) (4) : .. .. ..

1.5 1.6

Legtura de rudenie cu defunctul :...... Adres : .... .. ..

2. 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5

Solicit ajutor ca urmare a decesului persoanei menionate mai jos(5):

Nume: Prenume Data decesului : .. Cauza decesului : boal boal profesional accident aciunea unui ter
(3) (4)

Nume la natere (dac este cazul): Data naterii

..

Numr personal de identificare : ..

accident de munc alte cauze

3.6

Instituia unde era asigurat defunctul

: ..

4. 5. 6. Solicitantul ajutorului Defunctul Defunctul se afla se afla locuia nu se afla nu se afla nu locuia n ntreinerea defunctului n ntreinerea mea cu chirie

perceput de ctre solicitantul ajutorului ntr-o instituie n care solicitantul ajutorului are calitatea de manager, membru al personalului sau rezident(6) 7. Solicitantul ajutorului este este nu este antreprenor de pompe funebre, prepus sau mandatar al acestui antreprenor (6) (7) nu este o persoan juridic de drept privat care, n baza unui contract de asigurare, a pltit o parte dintre costuri(6)

8. 9.

Cheltuielile de nmormntare sunt n valoare de (8) ........; au fost pltite de ctre.................................... Sunt anexate urmtoarele documente : ...................... . . ..

E 124
10. V rog s pltii suma datorat n contul meu nr. IBAN deschis la . ( cod BIC/SWIFT) 11. 11.1 Indicaii pentru solicitant Data : .. Semntura :.. din .. (9)

a)

Pentru a beneficia de ajutorul de deces, trebuie, s adresai o cerere prin intermediul acestui formular

fie instituiei competente de asigurare, fie instituiei de asigurarare din raza locuinei dumneavoastr, adic: n Belgia, mutualit (unei case locale de asigurri de sntate); n Republica Ceh,Urd prce (oficiului de ocupare) de la locul de reedin sau edere; n Danemarca, Ministerului de Interne i Sntate, din Copenhaga; n Grecia, filialei locale a Institutului de Asigurri Sociale (IKA); n Spania, Direccin Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social (Direciei Provinciale a Institutului Naional de Securitate social) de la locul de reedin; n Frana, organismului care acord sau ar trebui s acorde prestaiile n natur n cadrul asigurrilor de boal; n Irlanda, Department of Social Welfare (Departamentului Bunstrii Sociale), din Dublin; n Italia, oficiului provincial al INAIL; n Letonia, Valsts socils apdroinanas agentra (Agenia de Asigurri Sociale de Stat); n Lituania, Savivaldybs socialins paramos skyrius (Departamentul Municipal de Asisten Social) de la locul de reedin sau edere; n Luxemburg, Union de caisses de maladie (Uniunii Caselor de Asigurri de Boal); n Austria, Gebietskrankenkasse (Casei Regionale de Asigurri de Boal) competente n funcie de locul de reedin; n Polonia, Zaklad Ubezpieczn Spolecznych ZUS (Instituiei de Asigurri Sociale), din Varovia, oficiului competent n funcie de locul de reedin sau edere sau, n cazul lucrtorilor agricoli, filialei regionale competente a Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Spolecznego (Casei de Asigurri Sociale pentru Agricultori KRUS), Zaklad Emerytalno Rentowy Ministerstwa Spraw Wewnetrznych i Administracji (Oficiului de Pensii al Ministerului Afacerilor Interne i Administraiei organismul de legtur pentru sistemele speciale); n Portugalia, pentru regiunea continental : Centro Distrital de Solidariedade e Segurana Social (Centrului Regional de Solidaritate i Securitate Social) de la locul de reedin; pentru Madera : Centro de Segurana Social da Madeira (Centrului de securitate social din Madeira), din Funchal; pentru Azore: Centro de Prestaes Pecuniarias (Centrului pentru Prestaii n Bani) de la locul de reedin; n Slovenia, serviciului regional competent al Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) (Instituiei Slovene de Asigurri de Boal) de la locul de domiciliu sau edere; n Slovacia, rad prce, socilnych vec a rodiny (Oficiului pentru Munc, Afaceri Sociale i Familie), de la locul de domiciliu sau edere al asiguratului decedat; n Finlanda, Kansanelkelaitos (Instituiei de Asigurri Sociale), din Helsinki; n Suedia, frskringskassan (Oficiului de Asigurri Sociale) de la locul de reedin sau edere; n Estonia, Sotsiaalkindlustusamet (Consiliului de Asigurri Sociale), din Tallinn; n Islanda, Tryggingastofnun rikisins (Institutului de Securitate Social de Stat), din Reykjavik ; n Liechtenstein, Oficiului Economiei Naionale; n Norvegia, Iokale Trygdekontor (Oficiului local de asigurarei) de la locul de reedin sau edere; n Elveia, Institution commune LAMal Instituzione commune LAMal Gemeisname Einrichtung KVG (Instituiei Comune prevzute prin Legea Legea Federal privind Asigurrile de Boal), Solothum. b) Cererii dvs. trebuie s i anexai documentele urmtoare: n cazul Belgiei, o copie a certificatul de deces emis de ctre administraia municipal, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; orice document care s dovedeasc legtura de rudenie sau de alian cu defunctul sau, dup caz, convieuirea cu acesta; n cazul Danemarcei, certificatul de deces; a se citi cu atenie vejledning om ansgning for begravelseshaelp (instruciunile pentru introducerea unei cereri de acordare a ajutorului de deces) pe care le vei primi ulterior; n cazul Greciei, certificatul de deces, carnetul de sntate, cardurile de asigurri i, dup caz, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; n cazul Spaniei, certificatul de deces; documente care fac dovada legturii de rudenie sau facturile de achitare a cheltuielilor funerare, dac solicitantul nu are nicio legtur de rudenie cu defunctul; n cazul Franei, n toate cazurile, certificatul de deces al asiguratului, n plus, dup caz, dac suntei soul/soia asiguratului, fia familial (evidenele familiale din registrul de stare civil), dac suntei descendentul defunctului (fiu, fiic, nepot etc.), fia familial (evidenele familiale din registrul de stare civil) care s fac dovada legturii de rudenie cu defunctul, dac suntei ascendentul defunctului (printe, bunic etc.), fia individual a defunctului (evidenele individuale din registrul de stare civil), dac ai fost n ntreinerea acestuia avnd o alt calitate, o declaraie pe propria rspundere care s arate c v-ai aflat n ntreinerea total, efectiv i permanent a defunctului;

E 124
n cazul Irlandei, certificatul de deces, certificatul de cstorie, dup caz, devizul sau decontul cheltuielilor funerare sau facturile de achitare a acestora, dac le-ai pltit; certificatul de deces, documentul de nregistrare a asigurrii, declaraie cu privire la starea civil, dac este cazul; certificatul de deces, certificatul de deces, certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, un certificat al administraiei municipale care s ateste comunitatea domestic, dac e cazul;

n cazul Italiei,

n cazul Letoniei, n cazul Lituaniei,

n cazul statului Luxemburg, n cazul Austriei,

certificatul de deces, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare; certificatul de deces, facturile de achitare a cheltuielilor funerare, n original, declaraia solicitantului potrivit creia nu a fost pltit un ajutor similar ; certificatul de deces i facturile de achitare a cheltuielilor funerare; pentru alocaia de deces: certificatul de deces sau numrul de nregistrare a decesului persoanei asigurate, exemplarul original al facturii de achitare a cheltuielilor funerare; pentru ajutorul de deces: certificatul de deces sau numrul de nregistrare a decesului persoanei asigurate; n cazul decesului soului/soiei certificatul de cstorie; n cazul decesului unuia dintre prini, urmaul va prezenta certificatul de natere i certificatul care face dovada frecventrii cursurilor colare sau universitare (n cazul urmaului care a depit 18 ani); solicitanii care nu au fost asigurai n calitate de membri ai familiei asiguratului decedat, vor prezenta un document care face dovada faptului c asiguratul decedat a avut obligaia de ntreinere a acestora pn la data decesului;

n cazul Poloniei,

n cazul Portugaliei n cazul Sloveniei

n cazul Slovaciei n cazul Estoniei

certificatul de deces i facturile de achitare a cheltuielilor funerare; certificatul de deces; n cazul n care solicitantul are calitatea de antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei ndreptite; n cazul n care decesul a survenit pe teritoriul Estoniei, la certificatul de deces trebuie anexate alte documente care s vin n sprijinul solicitrii;

n cazul Finlandei

certificatul de deces, orice document care dovedete legtura de rudenie cu defunctul; dac solicitantul este antreprenor de pompe funebre, o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei ndreptite; certificatul de deces, certificatul care atest cauza decesului. certificatul de deces, certificatul care atest cauza decesului, facturile achitate referitoare la cheltuielile funerare;

n cazul Suediei

n cazul statului Liechtenstein

n cazul Norvegiei

certificatul de deces; NOTE

(1)

Sigla statului n care i are sediul instituia care completeaz formularul : BE = Belgia; CZ=Republica Ceh ;DK=Danemarca; DE =Germania; EE=Estonia;GR = Grecia; ES=Spania; FR = Frana; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru; LV=Letonia; LT= Lituania; LU=Luxemburg; HU = Ungaria; MT= Malta; NL= Olanda; AT= Austria; PL = Polonia; PT = Portugalia; SI=Slovenia; SK=Slovacia; FI=Finlanda, SE = Suedia; RU=Regatul Unit al Marii Britanii ;IS= Islanda; LI=Liechtenstein; NO = Norvegia ; CH = Elveia.

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

A se preciza toate numele de familie n ordinea din actele de stare civil. A se preciza numai dac este vorba de un lucrtor sau de un titular sau solicitant de pensie. A se indica denumirea i adresa. Pentru instituiile portugheze, a se completa pagina suplimentar. A se completa dac ajutorul este solicitat potrivit legislaiei belgiene, dac solicitantul ajutorului nu este soul defunctului, rud sau afin pn la gradul III al defunctului. Dac solicitantul alocaiei este antreprenor de pompe funebre, trebuie adresat o scrisoare din partea reprezentantului legal al persoanei ndreptite, n situaia n care ajutorul este solicitat potrivit legislaiei finlandeze sau estoniene. A se preciza cuantumul n moneda statului de reedin al solicitantului ajutorului Nu se aplic instituiilor irlandeze.

E 124 fi suplimentar

INFORMAII SUPLIMENTARE PENTRU INSTITUIILE PORTUGHEZE

1. 1.1 1.2

So/ie Stare civil Vduv/vduv da recstorit/ nu divorat/ La data decesului, solicitantul locuia mpreun cu decedatul i se afla n ngrijirea acestuia ?

2. 2.1

Copii ndreptii la alocaii familiale Nume Prenume . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grad de rudenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Data naterii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Copil cu handicap .. .. .. .. . .

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6