You are on page 1of 3

COMUNITILE EUROPENE

Regulamente de securitate social


EEE *

A se vedea Instruciunile de la pagina 3


(1)

E 125
113

EXTRAS INDIVIDUAL PRIVIND CHELTUIELILE EFECTIVE


Regulament 1408/71 : articol 36.1 et 2 ; articol 63.1 ; articol 87.1
Regulament 574/72 : articol 93.1, 2, 4 i 5 ; articol 105.1
A se completa un formular pentru fiecare beneficiar.

(2)

1.

Factura nr. ..

2.

Instituia competent destinatar

2.1

Denumire: .

2.2

Adresa

(3)

semestrul 1

semestrul 2 al exerciiului

20..

Nr. de cod

(2 bis)

: ...

: .

..

3.

3.1

Lucrtor salariat

Titular de pensie sau de rent (regim salariai)

Lucrtor independent

Titular de pensie sau de rent (regim independeni)

Nume

Student
Alt persoan asigurat

(4)

..
3.2

Prenume

Nume anterioare

(4)

Data naterii

.. ..
3.3

Adresa

(3)

..

: .

..
3.4

Adresa n ara competent

(3)

.
3.5

Numr de identificare

4.

Membru al familiei

4.1

Nume

(4 bis)

: ..

(5)

(4)

..
4.2

5.

Prenume

Nume anterioare

Data naterii

..

Persoana indicat

la rubrica 3

la rubrica 4

A beneficiat de prestaii potrivit

Articolului urmtor din regulamentul 1408/71 :


5.1

19.1, 2

22.1.a i 3

22.1.b i 3

25.1, 3, 4

26

29.1

52

(5 ter)

(5 bis)

22.1.c i 3

22

bis

22

ter

31

34

bis

34

ter

(5 ter)

55.1

Pe baza urmtoarelor formulare care ne-au fost adresate:


5.2

formularul E din data de

Valabil de la data de

5.3

Persoana indicat

pn la data de
la rubrica 3

formularul E 117 din data de

...

la rubrica 4

A fost supus expertizei medicale solicitate la data de ..

E 125

(6)

6.

Cheltuieli efectuate

6.2

Pentru prestaiile n natur acordate

De la
..

6.3

ngrijiri medicale

..

..

6.4

ngrijiri dentare

..

..

6.5

Medicamente

..

..

6.6

Spitalizare

De la
..

la ..

..

De la
..

la ..

..

..

..

..

..

6.7

Alte prestaii

6.1

(7)

6.8

Totalul prestaiilor n natur

6.9

Controale medicale

(8)

la ..

Cuantum

..

______________________________
..

______________________________

6.10

Pentru prestaii n bani acordate

______________________________

6.11

CHELTUIELI TOTALE

7.

Instituia creditoare

7.1

Denumire : .

7.2

Adresa

(3)

de la ..

la ..

============================

Nr. de cod

(9)

: .....

: .

..

7.3

tampila

7.4

Data :

7.5

Semntura

8.

Rezervat instituiei din ara competent

E 125

INSTRUCIUNI
Formularul trebuie completat cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini ;
nici una dintre acestea nu poate fi suprimat, chiar dac nu conine nici o meniune util.

NOTES
*

Acord privind Spaiul economic european, anexa VI, securitate social : conform acestui acord, prezentul formular este valabil i pentru
Islanda, Liechtenstein i Norvegia.

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz partea A a formularului: B = Belgia ; DK = Danemarca ; D = Germania ; GR =
Grecia ; E = Spania ; F = Frana ; IRL = Irlanda ; I = Italia ; L = Luxemburg ; NL = rile de Jos ; P = Portugalia ; GB = Regatul Unit ; A =
Austria ; FIN = Finlanda ; IS = Islanda ; FL = Liechtenstein ; N = Norvegia ; S = Suedia.
A se indica dac informaia este necesar instituiei creditoare.

(2)

(2 bis) A se completa dac se cunoate.


(3)

Strad, numr, cod potal, localitate, ar.

(4)

Pentru resortisanii spanioli, a se indica cele dou nume de natere.


Pentru resortisanii portughezi, a se indica toate numele (prenume, nume, nume de fat) n ordinea strii civile aa cum apar pe cartea de
identitate sau n paaport.

(4 bis) Pentru resortisanii spanioli, titulari sau solicitani de pensie sau rent, a se indica numrul ce figureaz pe cartea de identitate naional

(D.N.I.), dac numrul exist, chiar dac aceasta este perimat. Pentru resortisanii italieni, a se indica, dac este posibil, numrul de
asigurare i/sau codice fiscale.
A se indica numai atunci cnd decontul se se refer la un membru al familiei asiguratului.

(5)

(5

bis

) Nu se aplic dect n raport cu Frana, pentru prestaiile furnizate pn la data de 31.12.2001.

(5 ter) Pentru instituiile daneze, v rugm s indicai, dac este posibil, numele i adresa angajatorului atunci cnd prestaiile sunt acordate

potrivit articolului 52 sau articolului 55.1


Numele angajatorului:
Adresa : .
..
(6)

A se indica suma n moneda naional.

(7)

A se indica natura prestaiilor : ngrijiri oferite la natere, proteze dentare, proteze ortopedice, cure termale, ambulan, mijloace
complementare de diagnostic, etc.

(8)

A se indica natura controalelor medicale sau a expertizelor medicale efectuate.

(9)

A se completa dac instituia dispune de acesta.

_____________________________