You are on page 1of 70

Gastroenterologa

Gustavotorresbarrera@gmail.com 3034206

Esfago
Cuando uno comienza a deglutir el EEI se relaja Es muy importante que siempre se presente la secuencia peristltica normal Coordinacin del sistema nervioso entrico (es un sistema con muchas neuronas = que en SNC) o En su porcin proximal acetilcolina o En su porcin distal xido ntrico y pptido intestinal vasoactivo Funcionalmente el esfago sirve para pasar la comida o Cuando esto no ocurre disfagia Sensacin de que la comida no pasa Trastornos motores o Primarios Cuando no tienen relacin con otra enfermedad sistmica Acalasia Tipos o Clsica o Espstica o Panpresurisacin No se sabe la etiologa en la mayor parte de los casos Puede ser por enfermedad de Shagas (tripanosoma cruzi) o Reactividad cruzada con las clulas inhibitorias y tambin con clulas cardiacas o Enfermedad paraneoplsica o Post ciruga de Nissen o Bandas gstricas Muy poco comn Degeneracin de los nervios inhibitorios y de los nervios radiales que se extienden hacia el ncleo motor dorsal del vago Ausencia de clulas inhibitorias o Destruccin por infeccin o autoinmunidad Tambin se afecta el estmago Denervacin de esa zona del esfago CCK normalmente produce relajacin cuando se pone IV o Neurotransmisor con accin en SNC y SNE relajacin de los esfnteres

Estimulante de las clulas inhibitorias relajacin En pacientes con acalasia no hay neuronas inhibitorias por lo que acta sobre el msculo y hace que aumente la presin de forma paradjica Disfagia progresiva en pacientes con cncer o con sndromes paraneoplsicos puede dar una pseudoacalasia Sntomas o Disfagia Al inicio a slidos y a lquidos o Puede haber regurgitacin nocturna o Dolor Criterios manomtricos o ESI mayor a 45 mmHg pero puede ser normal o Relajacin incompleta o Presin residual mayor a 8 mmHg o Peristalsis ausente o Lnea basal elevada Diagnstico o Endoscopa Esfago dilatado Mucha saliva Resto de alimentos Al inicio de la enfermedad puede ser normal o Esofagograma Dilatacin de la luz del esfago Estrechamiento de la unin esofagogstrica punta de lpiz o pico de pjaro

o o

Tratamiento o Toxina botulnica En pacientes con contraindicacin quirrgica o pacientes ancianos. Inhibe las neuronas Inhibe la liberacin de acetilcolina Tipo A frascos de 80-100U y se aplica a travs de un endoscopio Efecto de 4-6 meses o Sidenafil Se tiene que tomar preprandial Inhibidor del xido ntrico o Nifedipino (Adalat) Inhibidor de canales de calcio Causa cefalea o Dilatacin neumtica Se usan dilatadores grandes de 3cm o ms (el esfago tiene 2 cm de dimetro) para que se puedan romper las fibras del msculo del EEI Complicacin Perforacin hasta el 2.5% Mejores resultados cuando se obtiene una presin de 10mmHg

Dilatacin progresiva y no usar dilatadores muy grandes desde la primera sesin hay mayor probabilidad de perforacin. o Quirrgico Miotoma de Heller Por laparoscopa (+ funduplicatura) o Funduplicatura de Toupet Parcial o Mejores resultados post-operatorios Se rompen las fibras del EEI Antes se haca por toracoscopa o Haba mayor dolor y no se poda hacer ciruga antireflujo Para evaluar la respuesta del tratamiento postoperatorio (5 minutos despus) o Columnas de bario Espasmo esofgico difuso Muy raro Ondas de contraccin simultaneas con ondas alternas normales Relajacin normal Peristalsis normal Sntomas o Dolor torcico retroesternal o Disfagia Diagnstico o Manometra de alta resolucin Se observa una pendiente en la contraccin del esfago o Estudio de bario Esfago de sacacorchos

Esfago de cascanueces Criterios manomtricos o Ondas de amplitud mayores de 180 mmHg (ms alto que la presin sistlica normal Disminucin de la perfusin sangunea isquemia esofgica Sntomas o Dolor a mayor presin mayor dolor

Esfnter esofgico inferior hipertensivo Contraccin por relajacin intensa Trastornos espsticos El ms comn es el esfago de cascanueces Mecanismos de dolor esofgico Distensin Espasmo isquemia Reflujo (causa ms comn de dolor precordial no cardiognico) quimiorreceptores Secundarios Cuando tienen relacin con una enfermedad sistmica Esclerodermia Etiologa o Obliteracin vascular o Fibrosis del msculo liso Debilidad del EEI Contractilidad pobre Retraso en el vaciamiento gstrico El 80% tienen afeccin gstrica Se relaciona con el sndrome de Shgren o Afeccin de glndulas salivales y lagrimales Al no haber saliva hay ms reflujo Variante de esclerodermia Crest o Manos con esclerodactilia

o o

Telangiectasias Fenmeno de Reynaud

Reflujo gastroesofgico
Regreso de contenido del estmago hacia el esfago Problema muy comn La mayor parte de los pacientes no van a consulta, se automedican o van con un mdico general. Fisiopatologa o El EEI con un tono bajo (no muchos) 10mmHg o menos es como si no tuvieran esfnter o Es ms comn que sea por relajaciones transitorias Cuando el paciente no ha deglutido el esfnter se relaja o Cuando tienen el estmago lleno postprandio Pacientes ms afectado o Problema motor del esfago o Problema en la resistencia natural del esfago al cido o Baja produccin de saliva Sndrome de Shgren Factores agresivos o cido clorhdrico o Pepsina o Bilis o Jugos pancreticos Factores protectores o EEI o Peristalsis o Saliva Sntomas o Ms comn Pirosis o dolor retroesternal o Sntomas tpicos Pirosis Regurgitacin Presencia de estos dos sntomas dos o ms veces por semana 90% ERGE o Sntomas atpicos o Extraesofgicos Asma por reflujo Diagnstico o HC o Prueba teraputica

o o o o o o

Dar inhibidor de la bomba de protones por 2 semanas si mejora se constata que s es reflujo Con una o doble dosis Descartar factores de riesgo Endoscopa Sirve para ver las alteraciones de la mucosa Prueba de Bersnstein Se instila cido clorhdrico en el tercio distal del esfago y si se presentan los sntomas se confirma el diagnstico Indicaciones Pacientes con sntomas de alarma Reflujo de larga evolucin Pacientes que no responden al tratamiento Clasificacin de los ngeles Se basa en la presencia o no de erosiones Grado A-D Estudio ambulatorio de pH Se deja por 24 horas un tubito a 5 cm del EEI Ph tiene que bajar menor de 4 para que se identifique como episodio de reflujo ndice de sntomas Tiene que ser mayor al 50% para ser significativo Si el paciente aprieta el botn por presentar sntomas y esto se relaciona a la presencia de reflujo. Pacientes sanos deben de tener menos de 4% de episodios de reflujo Score de Nister lmite normal de 14.7 Nmero de episodios normales de reflujo es de 73 Mtodo inalmbrico Sistema Bravo Con una cpsula que le registra los cambios en el pH Se puede dejar hasta 2 das pH-metria Relacin de cido-sntomas Manometra esofgico Descartar trastornos motores Esofagograma Sirve para valorar la anatoma y trastornos motores Serie gastroduodenal Con bario Impedancia pH de 4 lmite por debajo del cual la mucosa se daa (pH de la mucosa 1-2) Mide el lquido no el pH

La impedancia mide la conductividad elctrica el lquido es muy buen conductor la conductividad se hace ms rpida se mide en ohms Manometra de perfusin Sonda con canales cada 5-6 cm a travs de los cuales se perfunde agua. El principio es que aumenta la presin si hay algo que impida la salida del agua. Manometra de alta resolucin Sensores separados cada cm y circunferenciales ms rpidos en tiempo de respuesta Se puede observar la zona de transicin de msculo estriado y msculo liso

NERD o Tienen sntomas pero no tienen nada en la endoscopia o Hasta el 60% de los pacientes con sntomas Complicaciones o Estenosis o Metaplasia Esfago de Barret Epitelio cilndrico con clulas caliciformes Se tiene que confirmar con biopsias Por endoscopa no se puede diagnosticar Hay mayor riesgo de tener cncer de esofgo a largo plazo o 30% ms riesgo Se tiene que hacer seguimiento cada 4-5 aos con endoscopa o Cncer Si un paciente tiene llagas o lesiones esofgicas en la endoscopa se confirma el diagnstico Tratamiento o Cambios en el estilo de vida Disminuir el consumo de limn, coca-cola, cafena, comidas menos abundantes Evitar el consumo de sustancias que relajan el msculo Alcohol, tabaco, caf Reducir el peso Favorece el reflujo y hernia hiatal Elevar la cabecera o Medicamentos IBP Dados por 2 meses curan en un 80% de esofagitis erosiva en comparacin con inhibidores de H2 Deben de tomarse con el estmago vaco (en la primera hora de la maana) Omeprazol 20 mg Esomeprazol 40 mg (mayor vida media) Rabeprazol 20 mg

Pantoprazol 40 mg Lanzoprazol 30 mg Dexibant 60 mg (medicamento con mayor vida media en al actualidad) 75% de los pacientes en omeparazol tienen escape de cido nocturno agregar ranitidina en la noche Inhbidores H2 Efecto de taquifilaxia que provoca que tengas que dejar descansar al paciente Efecto adverso o Ginecomastia o Procinticos No recomendados por efectos adversos y iatrogenias Domperidona Metabolito dopaminrgicos Efectos adversos Inhibe la reabsorcin de calcio Promueve la colonizacin gstrica por la disminucin de la proteccin del cido en el estmago o Esquema Sntomas de ERGE Dar dosis nica de IBP antes del desayuno Si no mejora revisar si se est tomando bien o Es muy comn que cuando se deje el tratamiento recurran los sntomas Hay medicamentos que aumentan la presin del esfnter Mtodos quirrgicos que no han probado ser muy buenos o Radiofrecuencia Se pasa una sonda con un baln que distiende el EEI que pasa radiofrecuencia y causa un dao en la mucosa y en las clulas inhibitorias del esfnter. o Tratamiento quirrgico Indicaciones Pacientes con sntomas continuos y crnicos Para pacientes con reflujos no cidos Pacientes jvenes con dao en mucosa documentado No indicado en pacientes que no mejoran los sntomas con tratamiento mdico Funduplicatura Se deben de documentar los sntomas Muchas complicaciones Medicamentos que provocan reflujo o B-bloqueadores o Teofilina o Anticolinrgicos

o Progesterona o Diazepam o Bloqueadores de canales de calcio o Antagonistas alfa adrenrgicos Dao a la mucosa o Glucofosfonatos (para la osteoporosis) Al erradicar el H. pylori se aumentan los sntomas de reflujo porque esta bacteria provoca hipoclorhidria.

lcera gstrica
Preguntas de clase o Dnde se secreta la somatostatina? En varias partes del estmago o Cmo confirmar que el tratamiento de H. pylori funcion? Prueba de ureasa en aliento Generalidades o Prdida de la continuidad de la mucosa del estmago ms all de la muscular de la mucosa o Normalmente el estmago est protegido contra el cido o Si este revestimiento protector deja de funcionar correctamente y se rompe, ocasiona una lcera o La causa ms comn de este dao es la infeccin por Helicobacter pylori. Divisin funcional del estmago o Fondo o Cardias o Cuerpo Clulas parietales cido clorhdrico Tiene muchas vesculas en reposo Cuando se estimula migran las vesculas y se libera el cido clorhdrico En la membrana basal hay receptores de gastrina, acetilcolina e histamina El calcio intracelular tiene un papel de estimulante colinrgico Funcin de reservorio Glndulas oxnticas (cuerpo y parte baja del antro) Clulas progenitoras en la parte media o Si migran para arriba se convertirn en productoras de moco o Si migran hacia abajo se convertirn en clulas parietales o Antro Clulas G gastrina Se contrae

Glndulas pirlricas Clulas D somatostatina efecto directo en la clula parietal o travs de la clula enterocromafines (histamina) Vago acetilcolina receptores muscarnicos M3 secrecin de cido Faces de la secrecin mediadas por el vago o Ceflica o Gstrica o Intestinal Relajacin receptiva y acomodacin o El estmago se va distendiendo para evitar una sensacin de llenado muy rpida Los pacientes que tienen lcera tienen una mayor secrecin de cido Cuando se estimula la secrecin de cido se utiliza pentagastrina El cido es importante para la formacin de lceras pero tambin los factores protectores estn disminuidos o Principales causantes AINES H. pylori Factores protectores o Capa de moco que neutraliza el pH Esto depende de la prostaglandinas Tiene que ver con la produccin de bicarbonato, moco y reproduccin celular citoprotector Factores de riesgo o Edad avanzada o Historia de lceras o Uso de esteroides o Dosis altas de AINES o Antiagregante plaquetario o anticoagulantes o Enfermedad sistmica o *Tabaco u alcohol* Historia natural de la colonizacin por H. pylori o Afecta la mucosa gstrica (desde nios) o Infeccin aguda Infeccin crnica Gastritis de predominio antral Pangastritis no atrfica Gastritis atrfica de predominio en el cuerpo Toxicidad relativa o Diclofenaco menos agresivo Si se tienen que usar de manera crnica

Usar inhibidores de la COX2 Si se usan COX1 Se inhiben las prostaglandinas que son citoprotectoras Dosis pequea de aspirina no excenta de sangrado gastrointestinal, incluso si es protect o de 81 mg, pasa lo mismo con el consumo de inhibidores de COX2 o Dar inhibidores de la secrecin de cido IBP Recordar efectos adversos e interacciones farmacolgicas Clopidogrel o Disminuye su accin y se puede generar trombosis lcera pptica o Cuadro clnico Dolor epigstico o hipocondrio derecho Dolor tipo ardoroso Sntomas postprandiales lcera intestinal empeora con la comida Mejora con comidas o anticidos Tiene perioricidad o lcera duodenal Segunda o tercera porcin del duodeno Puede ser una hipersecrecin de cido o Sndrome de Zollinger -Ellison Diarrea, sntomas de reflujo o lcera gstrica del antro o prepilrica o lcera del cuerpo o lcera del cardias Dispepsia Cuadro clnico o lceras silenciosas ms comunes en ancianos o Algunos pacientes tienen sntomas de reflujo 20-60% o Nusea y vmito Diagnstico o Primera lnea Serologa y pruebas de aliento para H. pylori Se le da urea marcada con carbono 13 o 14 que despus por medio de la ureasa del helicobacter la convierte en amonio y CO2 que despus se libera por el aliento. Para revisar si el tratamiento funcion o Tres semanas despus o un mes despus Endoscopa superior (biopsia)

o o

Para las lceras gstricas si conviene volver a hacer la endoscopa tras el tratamiento porque existe el riesgo de que sea cncer Para las lceras duodenales no conviene volver a hacer una endoscopa o Mtodos directos Muestra del estmago (biopsia) Tomar muestra de los bordes, en el centro hay puro tejido necrtico Estudio histolgico Prueba rpida de ureasa (CLOtest Antes se defina como Campylobacter like organism) Cambia de amarillo a rojo Antgeno en las heces Muy sensible y especfica Prueba de ELISA Biometra hemtica y perfil bioqumico Cultivo solo en situaciones especiales El ms sensible y especfico o Otros metdos Diferenciacin radiolgica de Cncer gtrico o lceras de curvatura mayor ms malignas que las de la curvatura menor o Proyeccin hacia afuera lcera benigna Prevalencia de lceras documentadas endoscpicamente en pacientes con dispepsia o 50% de los pacientes normales Dispepsia no ulcerosa Signos de alarma para realizar cuanto antes la endoscopa o Prdida de peso Tratamiento o Dieta No evidencia que la dieta altera la curacin de la lcera o Alcohol y caf No hay datos slidos que indiquen que el consumo de alcohol retarde la curacin o Tabaco Reduce la curacin y promueve la recurrencia o Tratamiento emprico con IBP Si no mejora hay que hacer prueba de aliento Positivo o Tratamiento para H. pylori o IBP Tomar antes de comer Deben administrarse 15-30 minutos antes del alimento Reduccin intensa y duradera de la produccin de cido gstrico

o o

Prodrogas que tienen que activarse en los canalculos de la clula parietal Necesitan un medio cido para activarse Todos tienen eficacia comparable a dosis equivalentes Interacciones importantes con citocoromo P450 alterando metabolismo de diversos frmacos Frmacos Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Rabeprazol Esometrazol Deslanzoprazol Erradicacin de H. pylori Claritromicina 500mg con amoxicilina 1gr + IBP una vez al da por 10-14 das Tratamiento quirrgico por complicaciones Sangrado 5% de los ingresos a urgenicas 80% paran espotneamente 10% de los pacientes muere El resangrado aumenta la mortalidad Estenosis pilrica Exploracin fsica o Distensin abdominal Perforacin Alta mortalidad Se sospecha con abdomen agudo Aire libre subdiafragmtico o Radiografa sentado o de pie Varios minutos de pie para que el aire suba al diafragma Prdida de la matidez heptica Penetracin Penetracin a rganos adyacentes o Posterior a pncreas Diagnstico por TAC Utilidad de la endoscopa Tradicional Adrenalina y termocoagulacin

Pancreatitis

Preguntas de clase o Enzima que inicia la pancreatitis Tripsina o Para hacer el diagnstico de pancreatitis aguda, arriba de cunto tiene que estar elevada la amilasa? Arriba de tres veces o Pacientes con pancreatitis necrtica y quieres evitar infeccin, qu antibitico usaras? Carbapenem o Causas ms importantes de pancreatitis Litiasis y alcoholismo o Causas ms importante metablica de pancreatitis Hipertrigliceridemia Anatoma o Conducto comn o Conducto menor o de Santorini Desemboca en la papila menor o Conducto mayor o de Wirsung Anatoma anormal o Divisum Conducto pancretico principal desemboca en la papila menor El conducto de Santorini desemboca en la papila mayor Histologa o Unidad funcional Acino pancretico Clulas con enzimas que se conocen como grnulos de cimgeno Funcin endcrina Sercrecin de insulina Hormonas que regulan la glucosa Productos hormonales o Insulina o Glucagn o Somatostatina o Polipptido pancretico Regulacin o Nerviosa Estmulo del vago Liberacin de acetilcolina que estimula la secrecin pancretica o Hormonal CCK (colecistocinina) Estimula fundamentalmente las enzimas pancreticas Secretina

Estimula la secrecin de lquido y de lipasa Cuando uno come se estimula la secrecin de CCK se estimula por la llegada de comida en el duodeno CCK-RP pptido liberador de CCK o En ausencia de comida se digiere por enzimas pancreticas o Cuando uno come, las enzimas pancreticas digieren la comida mientras que este pptido se eleva en la sangre y produce un aumento de la CCK Clulas S secretan secretina o Estimulan la secrecin de lquido y bicarbonato y lipasa o Las enzimas pancreticas necesitan un ambiente alcalino El estmulo de la CCK se puede bloquear por un antagonista del receptor La actividad enzimtica se estimula dependiendo del tipo de alimentos que se ingieren o Mayor cantidad de carbohidratos mayor produccin de amilasa PYY o Disminuye la secrecin gstica o Disminuye el vaciado gstrico o Disminuye la secrecin pancretica o Disminuye el trnsito intesitnal o Disminuye la motilidad colnica Puede causar malaborcin La mayor parte de las enzimas que se secretan son proteasas La clula parietal tiene muchos receptores en la membrana basal o GRP o CCK o Ach o Secretina o VIP o Segundos mensajeros AMPc Ca Para que no se activen las enzimas pancreticas se envuelven en una membrana que forma los grnulos de cimgeno o Se sintetizan en forma de pro-enzimas y se activan en la luz del intestino por la enterocinasa En ocasiones se pueden activar en el pncreas o Inhibidor del tripsingeno en el pncreas o Alfa-1-antitripsina desactiva lo que se haya activado Cuando esto no funciona puede dar pancreatitis Dos tipos de pancreatitis o Aguda Inflamacin aguda

Dao autolimitado Crnica Dao paulatino e irreversible

Pancreatitis aguda
Dolor epigstrico con irradiacin en espalda Se tienen que tomar las enzimas pancreticas (elevadas tres veces arriba del valor normal) Por las enzimas puede haber o Dao pulmonar Insuficiencia respiratoria o Shock e hipovolemia Secuestro de lquido en el abdomen Dao local y dao a distancia por la secrecin de enzimas y bradicinina Etiologas o Alcohol Promueve la formacin de litos Efecto directo al estimular la CCK Espasmo al esfnter de Oddi Cerveza < vino < martini Mujeres ms susceptibles Lipasa ms alta que la amilasa o Biliar Normalmente es ms frecuente Los clculos en la vescula, pasan por el cstico y luego se atoran en el coldoco Clculos muy grandes menor riesgo Clculos pequeos y mltiples son las ms peligrosas Ms comunes en mujeres por las mismas razones que los clculos son ms comunes en ellas Amilasa ms alta que la lipasa o Idioptica (20%) o Autoinmune o Inducida por medicamentos o Iatrognica Colangiografias o Infecciosa Virales (coxackie) Parasitarios o Hereditaria Deficiencia de inhibidores de tripsingeno o Obstruccin por neoplasias o Metablicas

Hipertrigliceridemia Gente obesa, con diabetes y consumidores de alcohol ms susceptibles o Txicas-Ambientales Metanol Etilenglicol Insecticidas oganofosforados Son inhibidores de la colinesterasa Aumenta el estmulo de la acetilcolina que aumenta la secrecin de acetilcolina Toxinas del escorpin Etiologas en nios o Infecciosa o Trauma o Metablicas Pancreatitis hereditaria o Pancreatitis aguda o Pancreatitis crnica o Cncer de pncreas Cuadro clnico o Datos de respuesta inflamatoria Taquicardia Hipotensin Fiebre o Dolor abdominal o Ictericia transitoria o Prdida de sonidos intestinales Exploracin fsica o Datos de hipovolemia o Derrame pleural o Datos de taquicardia o Fiebre o Estado de conciencia o Hallazgo de equimosis que indica pancreatitis hemorrgica signo de Grey Turner Diagnstico o Enzimas Amilasa Vida media corta Varias causas de elevacin o Colecistitis o Colangitis o Parotiditis

o o o

Piedra en el rin Obstruccin intestinal lcera perforada

Lipasa o Ultrasonido o TAC Grados de pancreatitis o Leve Analgsicos (morfina) y rehidratacin (al inicio pasar un litro) Que orine por lo menos 50 ml/hr Se puede dejar en ayuno sin poner sonda o Severa El paciente tiene que pasar a UCI Se hace tomografa con contraste las zonas necrticas no captan el contraste Si hay necrosis y fiebre se tiene que puncionar para ver si hay infeccin Se puede poner sonda si hay distensin abdominal e ilio paraltico Se da antibitico la primera semana (controversia) No se recomienda operar al paciente en las primeras semanas por el proceso inflamatorio y la necrosis que presenta. Se indica cuando: o Hay una piedra que no se pueda sacar por endoscopa o Pseudoquiste infectado o Absceso pancretico Mortalidad alta Temprana o Por respuesta inflamatoria grave con falla multiorgnica Tarda o Falla multiorgnica o Infeccin o sepsis Pronstico o Scores o Marcadores serolgicos o Criterios de imagen o Criterios de Ranson (alcohlica y no alcohlica) Al ingreso Durante las 48 horas inicial Mayor nmero de criterios de Ranson mayor mortalidad

o Pacientes obesos peor pronstico Protena C reactiva o Se correlacina con una pancreatitis grave arriba de 150 Complicaciones o Locales Necrosis Infeccin Erosiones Ascitis Obstruccin Hemorragia Coleccin de lquido Pseudoquste o Colecciones lquidas que no estn revestidas por epitelio o Normalmente se resuelven espontneamente si miden menos de 5 cm o Pueden producir dolor, obstruccin e infeccin o Sistmicas Falla multiorgnica o Metablica Enzimas Criterios de severidad criterios de Baltazar

Mortalidad o Ha mejorado porque cada vez hay mejores terpias Soporte nutricional o Hay que comenzar a nutrir a los pacientes desde el principio o La alimentacin enteral por sonda es mejor que la parenteral Preserva la integridad de la mucosa intestinal por lo que se disminuye la translocacin bacteriana Migracin de la pared del colon y del intestino y colonizan el tejido necrtico Cuando se identifica una coleccin hay que puncionar y analizarla o Se da antibitico carbapenem, ciprofloxacino y metronidazol Penetra adecuadamente el tejido pancretico Bacterias ms comunes o Intestinales E. coli Pseudomonas Enterocococos Pancreatitis aguda recurrente o Piedras o Pncras divisum o Pancreatitis crnica o Estenosis anular o Pncreas anular Se puede considerar el hacer una manometra pancretica

Pancreatitis crnica
Adems de dar enzimas pancreticas qu otra cosa conviene dar en pacientes que tienen diarrea por pancreatitis crnica? o Anticidos Etiologa o Alcohol

o Pancreatitis tropical o Hereditaria o Hiperparatiroidismo o Fibrosis qustica o Pncreas divisum o Miscelneas Diabetes pancretica o Prdida de insulina y glucagn o Solo en enfermedad severa o Se requieren bajas dosis de insulina o Cetoacidosis rara o Diabetes inestable porque frecuentemente producen hipoglicemia porque los mecanismos contrarreguladores estn suprimidos (tambin se pierde el glucagn) Diagnstico o Enfermedad muy avanzada Radiografa simple Se observan calcificaciones en el pncreas (alrededor de la segunda vrtebra lumbar) o Estudio de la secretina (invasiva) Muy sensible Se le pone al paciente una sonda que pasa al intestino delgado y se mide el volumen de lquido y de bicarbonato o ERCP Muy sensible o TAC o Pancreatografa El conducto pancretico se llena de estrecheces se observa arrosariado o Prueba de Bentiromida o Flurofena Solamente se digiere por enzimas pancreticas Si se digiere se puede determinar en sangre Inconvenientes Depende de que la pared del intestino sea capaz de absorber sin atrofia Se necesita un rin y un hgado que funcionen bien Complicaciones o Diabetes o Quistes o Obstruccin intestinal o Obstruccin de la va biliar o Precursor de cncer de pncreas Esteatorrea

Nivel normal de grasa en heces entre 5-6 gramos Causas Malabsorcin Maladigestin Prueba de d-xylosa Disacrido que no necesita digestin y que se absorbe bien o Pancreatitis crnica se absorbe o Atrofia intestinal no se absorbe Prueba de Shilling o Se puede realizar con porque se necesitan las enzimas pancreticas para digerir la vitamina B12 Enzimas pancreticas o La liberacin del pptido liberador del CCK estimulan el pncreas por medio de la CCK produciendo dolor se recomienda dar enzimas pancreticas para inactivar el pptido liberador de CCK.

o o

Diarrea
Aumento de la fluidez de las heces con un peso mayor a 200 gramos Generalidades o Problema muy comn o Afecta todas las edades o Ausentismo escolar y laboral o Mortalidad importante sobre todo en nios Principal causa de muerte en nios de 1-4 aos de edad enfermedades infecciosas intestinales En nios de 5-14 aos 10 causa de muerte Fisiologa o Yeyuno el sitio de mxima absorcin o Al intestino llegan 9 litros de agua o El volumen fecal de agua es 100-200 cc o El tubo digestivo absorbe el 98% Clasificacin o Tiempo Aguda menos de 4 semanas Crnica ms de 4 semanas Diarrea aguda o Episodios autolimitados o No requieren evaluacin importante o La mayora solamente requieren hidratacin a menos que tengan fiebre o sangre Diarrea osmtica o Soluto no absorbible

Cede con el ayuno Osmolaridad aumentada en relacin al plasma Causas Laxantes salinos polietilenglicol o leche de magnesia Intolerancia a la lactosa (disacrido que ocupa su disacaridasas en el intestino) causa ms comn o La osmolaridad se puede calcular y medir Clculo por electrolitos Medicin por punto de congelacin Gap osmtico hay solutos que no estn medidos (electrolitos) que dan una osmolaridad aumentada Diarrea secretora o Aumento en la secrecin de agua y electrolitos o No alteracin de la mucosa o Isotnicas con el plasma o Heces voluminosas o Persiste despus del ayuno o No sangre ni leucocitos en heces o Fisiopatologa Secrecin de lquido y electrolitos por una mayor liberacin del AMPc por las toxinas que se liberan Ejemplo de esto clera o Tipos Infecciosa Bacterias clera o E. coli ms comunes Virus rotavirus o Agentes semejantes al Norwalk en cruceros Protozoarios giardia y e. histoltica (criptosporidium en VIH +) Grmenes que elaboran toxinas Activan la adenililciclasa y la guaniliciclasa No infecciosa Mastosis sistmica Vipomas Diarrea infecciosa en nios o Viral rotavirus (estacional noviembre y diciembre) o Bacterias compylobacter , salmonela, clostrium difficile (por abuso de antibiticos, causa muy comn de diarrea intrahospitalaria), Escherichia coli O157:H7 (toxina shiga) o Parsitos guardia y cryptosporidium o Sntomas Diarrea Vmito

o o o

Fiebre o Vacuna para rotavirus Rota Teq Se administra de manera profilctica Disminuye mucho los casos de gastroenteritis severa Disminuyen el nmero de muertes atribuidos a rotavirus Diarrea secretora no infecciosa Diarrea por laxantes productos con fenolftalena Diarrea por cidos biliares o Tipo I reseccin o enfermedad ileal o Tipo II defecto selectivo del transporte de sales biliares o Tipo III colecistectoma Dar secuestrador de sales biliares Colestiramina se mezcla con agua y se da por la maana despus de un ayuno ms prolongado sale ms bilis Diarrea motora o Trastorno del movimiento o Causas Diabetes Esclerodermia Hipertiroidismo Colon irritable o Hay sobrepoblacin bacteriana por la ausencia de movimiento intestinal Diarrea aguda importante o Presencia de sangre o Deplecin de volumen o Dolor abdominal severo o Duracin mayor de 3 das o Brote en la comunidad o Husped inmunocomprometido Clasificacin de la deshidratacin o Si baja la presin diastlica deshidratacin moderada o severa Moco fecal o Presencia de sangre o leucocitos diarrea invasiva o Leucocitos pintados con azul de metileno diarrea invasiva hay que dar antibitico Coprocultivo o Poca sensibilidad, pocos resultados positivos (1.5-4%) o Caros Colitis pseudomembranosa o Clostridium o Toxina A y B se miden en heces

Secundario a colonizacin del intestino por esta bacteria Favorecida por el uso de antibiticos hasta dos meses antes Causa comn de diarrea intrahospitalaria Marcadores de severidad Dolor Ilio Distensin importante del colon Megacolon txico o Determinacin de toxinas por ELISA o Dar tratamiento con metronidazol o vancomicina o Placas blancas que semejan pseudomembranas o Indicaciones quirrgicas Abdomen agudo Perforacin Megacolon txico Diarrea del turista o del viajero o Una tercera parte de los turistas pueden tener diarrea en un viaje o Causas E. coli enterotoxigncia Campylobacter Esquiar en montaas rocallosas giardia o Peligros de la profilaxis Efectos colaterales rash Sulfas (Bactrim) sndrome de Steven-Jonhnson Diarrea por clostridium Incremente la incidencia de salmonelosis El que se recomienda es rifaximina (Flonorm) se absorbe menos del 5% y tiene pocos efectos adversos o Pacientes que consumen o Pacientes con colitis ulcerosa un cuadro agudo de diarrea puede confundirse o Tratamiento Ciprofloxacia 500 mg dos veces al da por tres das Otras quinolonas norfloxacino o levofloxacino Rifaximin 200 mg tres veces al das por tres das Azitromicina en adultos 500 mg al da por tres das o un gramo en dosis nica Colitis hemorrgica por E. Coli o Causada por e. coli 0157;H7 o Puede causar sndrome urmico hemoltico o El dar antibiticos no modifica la historia natural de la enfermedad

o o o o

Diarrea crnica

Pedir BH, perfil tiroideo, medir grasa en heces, d-xylosa, trnsito intestinal (para ver afeccin del ilio terminal o cambios de Crohn, PIV, prueba de aliento Volumen corpuscular alto deficiencia de cido flico y vitamina B12 afeccin de ilio terminal Volumen corpuscular bajo enfermedad celiaca, intolerancia al gluten falta de absorcin de hierro afeccin de ilio proximal Prueba de Shilling o Absorcin de vitamina B12 o Se da factor intrnseco para ver si por anemia perniciosa o Se dan antibiticos puede ser por sobrepoblacin bacteriana Grasa en heces o Evaluacin cualitativa Muchas o pocas gotas de grasa o Evaluacin cuantitativa Mayor a 6 gramos esteatorrea Pacientes con insuficiencia pancretica 20-30gramos Biopsias intestinales o Para evaluar si hay o no atrofia o Se pueden observar bacterias criptosporidium o Vellocidades deben de ser 5 veces ms la longitud de la cripta Clasificacin de Marsh (vellocidades) I II IIIa, IIIb, IIIc Enfermedad celiaca o En EUA afecta aproximadamente al 1% de la poblacin o Enfermedad autoinmune o Diagnstico con determinacin de anticuerpo IgA antiendomisio y anti TG2 o Dermatitis herpetiforme acompaada de atrofia intestinal y depsitos de IgA en intestino Causas de atrofia intestinal o Enfermedad celiaca o Sobrepoblacin bacteriana Enfermedad de Whipple o Afecta las vellosidades con pliegues muy engrosados infiltrados por macrfagos y enfermedad en SNC Enfermedad de Crohn o lceras aftosas o profundas o Afecta de forma transmural la pared del intestino Colitis ulcerosa o Se pierde el patrn vascular

Melanosis Coli o Pigmentacin oscura por la ingesta crnica de laxantes

Enfermedad inflamatoria intestinal


Incidencia ms en caucsicos y judos (ms en los askenatzi) 30% ms en mujeres Dos picos de edad o 15-25 aos o 55-65 aos Ms frecuente en pacientes que no fuman o con tabaquismo activo o Crohn si fuman les va peor o CUSI si fuman les va a mejor Crohn o Enfermedad granulomatosa o Afecta de forma transmural CUSI o Solo afecta la mucosa o Limitada al colon Etiologa o Factor gentico muy importante El fenotipo depende del medio ambiente NOD2 primer gen de susceptibilidad encontrado en Crohn Relacionado con la inmunidad innata del cuerpo por lo que produce en las clulas del intestino defensinas (clulas de Paneth) NF-KB activacin de las clulas Th1 TNF, IL1, IL-12 HLA B27 o Los padres y familiares de segundo grado tienen menos riesgo o Asociado a otras enfermedades Espondilitis esclerosante Patognesis o Sobrestimulacin de las clulas Th1 en la enfermedad de Crohn o Sobreestimulacin de las clulas Th2 en la enfermedad de CUSI o Anticuerpos anti-colon y anti-neutrfilos o Anticuerpos cruzados con protenas de otros rganos o ANCA presentes en el 70% de pacientes con CUSI MENOS DE 50% en Crohn o El IBD es una enfermedad polignica que lleva a una disregulacin del sistema innato de inmunidad en el intestino Colitis ulcerosa

o o o o o o o o o

o o o o o o o o

Diarrea con sangre Dolor abdominal Parecido a un sndrome disentrico porque est afectado el recto (sitio ms comn de afeccin) Sangrado fresco Evacuaciones con moco o sangre Afecta al colon, no al intestino delgado (si lo afecta es en el ilion terminal ileitis) No tiene lesiones que afecten toda la pared afecta solo las criptas Abscesos crpticos en el colon Gravedad Moderada Severa La mitad de los pacientes se presenta con un cuadro leve confinado en recto-sigmoides Diarrea y sangrado 27% llegan con cuadro moderado que se confunde con diarrea infecciosa 18% de los pacientes se presentan con cuadro severo que requiere hospitalizacin En el 20% se afecta hasta el ciego 75% llega hasta el sigmoides 90% llegan a remisin Es una enfermedad que no se cura rganos extraintestinales Ojos Uvetis anterior Episcleritis adelgazamiento de la esclertica (puede llegar a perforacin ocular, los ojos se ven azules porque se transparenta la coroides) Cirrosis Miocarditis Pleuritis Pancreatitis aguda Articulaciones axiales afectadas sacroileitis y columna lumbar (espondilitis anquilosantes) Artropata o No deja secuelas deformantes ni afecta articulaciones grandes o Afecta principalmente el esqueleto axial o Asimtrica o Artritis ceronegativa Forma parte de las artropatas ceronegativas Piel eritema nodoso y pioderma gangrenoso

Crohn o Afecta desde la boca hasta el ano y la regin perianal

Zona ms afectada iliocolnica Presentaciones clnicas Inflamacin en zona iliocolnica Dolor en fosa iliaca derecha Diarrea no se absorben las sales biliares Masa palpable Se puede confundir con apendicitis aguda Obstruccin por cicatrizacin derecha Clicos Distensin Vmito Fistulizacin Enteroentrcia Enterovesical Retroperitoneal Enterocutneo Fstulas perianales Fisuras anales o Anticuerpos antisacaromices o Afecta el intestino delgado o Afecciones extraintestinales o Laboratorio Protena C reactiva Velocidad de sedimentacin ANCA -(anti-neutrfilos) y ASCA +(anti-sacaromices) Marcadores fecales Lactoferrina y calprotectina Indican el grado de actividad inflamatoria de la enfermedad US TAC RM Ambos identifican zonas de estrechez Entreoclisis o enterografa o Para evaluar las zonas de intestino delgado afectadas o Usan como medio de contaste el agua Si no est al alcance del endoscopio la lesin se usa la cpsula endoscpica Es inalmbrica Puede identificar lceras en intestino proximal PET Leucocitos marcados con tecnesio 99 Tratamiento

o o

Objetivos Mejorar la calidad de vida Quitar los sntomas Mejorar estado nutricional Mejorar parmetros de laboratorio Mantener la remisin Induccin Colon derecho Derivados del 5-aminosaliclico Prednisona Infliximab (anticuerpo contra el TNF) Ciclosporina A Tacrolimus Ciruga Colon izquierdo Derivados del 5-aminosaliclico Esteroides en enema Budesonida Infliximab Ciclosporina A Tacrolimus Ciruga Remisin Derivados del 5-aminosaliclico (en CUSI siempre se usan) No se ha demostrado que los esteroides o que los que usan inmunosupresores disminuyan la recurrencia CUSI moderada Tratamiento tpico Supositorios Enemas Derivados del 5-aminosaliclico Sulfasalazina de 4 gr o Mantenimiento de 2gr Esteroides Prednisona oral 20-60 mg/dia Hay que disminuir de 5-10 mg por semana al observarse mejora hasta los 20 mg y despus se disminuye 2.5 mg por semana AZA (azatriopina) Dosis de 1.5 a 2.5mg/da se han utilizado en pacientes que no responden o no pueden destetarse de esteroides. CUSI grave

Ciruga Indicacioes Sangrado Megacolon Sepsis Retraso del crecimiento Complicaciones sistmicas Sin respuesta a tratamiento Pacientes con ms de 20 aos con la enfermedad porque predispone a cncer de colon

Hidrocortisona 100 mg 4 veces al da Metilpredinosolona 1 mg /kg/da en 4 dosis

Crohn o Induccin Derivados del 5-aminosaliclico e inmunosupresores o Remisin Inmunosupresores Esteroides Mesalazina Sulfasalazina Azatioprina 6-mercaptopurina Metotrexate Infliximab o Anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral Infliximab Quimerizado con anticuerpos de ratn Problemas alrgicos Hay que premedicar con esteroides Puede haber enfermedad por complejos inmunes Adalimumab (Humira) o Humanizado o Administracin subcutnea o No tiene efectos indeseables o Tiene que tener PPD negativo o Placa de trax sin enfermedad infecciosa o Como es inmunosupresor se tiene que asegurar de que no haya un probable proceso infeccioso o La mejor dosis es 160 mg al principio y luego 80 mg cada dos semanas

Etanercept Contra el receptor del TNF Infliximab ms azatioprina Es mejor que la monoterapia de cualquiera de las dos drogas en casos complicados

Ciruga Obstruccin Dilatacin con baln Crohn los fumadores tienen mayor probabilidad de recurrir o Casi no predispone a cncer CUSI se da en pases con buen higiene o Es ms comn que predisponga a cncer

Cncer colorrectal
Segunda causa de muerte despus de cncer de pulmn En los hombres es ms comn despus de los 75 aos de edad Colon ascendente 30% Colon transverso 10%

Colon descendente 15% Sigmoides 25% Recto 20% Factores de riesgo o Distribucin geogrfica o Dieta Poblacin de japoneses que migraron a la costa occidental de EUA cambi el patrn de alta incidencia de cncer de estmago a ms incidencia de cncer de colon Consumo de carne roja ms riesgo de cncer de colon o Edad (mayores de 50 aos) Mayor incidencia de plipos y adenomas o Historia familiar o Colitis crnica o Adenoma o Neoplasia colorectal previa No hay evidencia concluyente a favor de un menor riesgo en dietas ricas en fibra o Disminucin del tipo de contacto por ir ms frecuente al bao o Dilucin de carcingenos o Cambio de pH Por la fermentacin de la fibra Modificacin de los cidos biliares (cidos biliares secundarios relacionados con mayor incidencia de cncer de colon) o Cambio en flora bacteriana Riesgo en general de la poblacin norteamericana 6% Ms de dos parientes aunque no sean de primera lnea 4 veces ms riesgo Riesgo relativo de tener un familiar con cncer colorectal antes de los 50 aos es muy alto El cncer rectal no polipcico 5% de riesgo de cncer Cncer espordico 75% Escrutinio o Menores de 50 aos sin historia familiar No hay que hacerle nada o 50 o ms aos de edad sin historia familiar Screening normal o Pacientes con historia familiar Poliposis familiar o cncer colorectal no polipsico Estudio gentico y screening especial Escrutinio desde la adolescencia o A los 20 aos pueden ya tener cncer Pariente diagnosticado antes de los 50 aos Colonoscopa a los 40 aos y luego cada 5 aos

Pariente de primer grado diagnosticado despus de los 60 aos Screening a los 50 aos

Guas Bethesda Secuencia habitual de adenoma-carcinoma o Mucosa normal adenoma neoplasia severa carcinoma o Primera mutacin del gen APC Aumenta la proliferacin de la mucosa y la formacin de plipos o Mutacin del Kras Cambia los adenomas pequeos a adenomas grandes o Mutacin de p53 y prdida del 18q Cambio a cncer de colon El uso de aspirina al disminuir las prostaglandinas disminuye el cncer de colon Gen MYH reparacin del ADN COX-2 sobreexpresin en cncer de colon en comparacin con los adenomas y la mucosa normal o Esto disminuye cuando se les da a los pacientes aspirina en comparacin al grupo placebo Cuadro clnico o Patrn hereditario, pero la mayora de los casos son espordicos o Asociado al consumo de carnes y grasas o Cncer de ciego Pueden cursar asintomticos hasta que tienen metstasis Sintomticos anemia microctica e hipocrmica (hay sangrado) El ciego al ser muy grande puede permitir que el tumor crezca mucho antes de que cause sntomas o Colon descendente y sigmoides Cambios en el habito defecatorio o Dolor abdominal sntoma ms frecuente (44%) o Cambios en el patrn evacuatorio 43% Diagnstico o Colonoscopa Mtodo mejor para evaluar la mucosa Se puede tomar biopsia Alta sensibilidad para plipos o Colon por enema menos sensible que la colonoscopa, sobre todo en lesiones pequeas o Pacientes con poliposis ms de 100 polipos Tambin hay poliposis familiares atenuadas con menos plipos Poliposis familiar o Comienzan a tener cncer desde los 20 aos Escrutinio a esta edad o Plipos desde la mucosa rectal

Se puede usar una sigmoidoscopa Despus se hace la colonoscopa para evaluar la realizacin de la ciruga Si no se les quita el colon pueden hacer cncer Pueden hacer lesiones en el TGI proximal o Relacionado con: Tumores en tiroides Tumores en SNC Tumores benignos en los huesos o Pueden tener dientes supernumerarios o Afeccin del gen APC Pacientes tienen mayor riesgo de cncer de colon o Arriba de los 50 aos el cncer es ms espordico Sndorme de Peutz- Jegers o Asociado a pigmentacin en labios y mucosas o Tienen mayor riesgo de plipos Screening o Pacientes de riesgo promedio Sangre oculta en heces (Guayaco) Muestra de tres das consecutivos porque hay tumores que no todos los das sangran Se le debe de informar al paciente de no tomar carnes rojas en tres das previos ni AINES No consumir vitamina C (antioxidante y puede hacer un falso negativo), rbano (tiene peroxidasa y da falso positivo), hierro. Limitaciones o Falsos negativos Vitaminas antioxidantes Sangrado intermitente Sangrado insuficiente Heces no mezcladas o Falsos positivos Peroxidasa en comida Rehidratacin (mecanismo dilucional) Carnes rojas o Otras lesiones que sangran o Consumo de AINES Sigmoidoscopa Cada 3-5 aos despus de los 50 aos Enema de bario Colonoscopa Despus de los 50 y luego cada 10 aos

Colonoscopa virtual (no invasivo) Con TAC helicoidal o Se reconstruyen las imgenes en tercera dimensin o Indicaciones Cuando no se puede hacer una colonoscopa por obstruccin Cuando haya adherencias o enfermedad diverticular severa Pacientes que no se quieran hacer una colonoscopa Pacientes que tomen anticoagulantes o Limitantes Preparacin inadecuada Restos de heces se pueden confundir con plipos si no se limpia bien el colon Espasmo Paciente que no coopere Mdicos que no saben realizarlo o Plipos de ms de 10 mm son ms detectados o Los menores a 6 mm casi no se detectan o Se pueden encontrar hallazgos extracolnicos pueden implicar que el paciente se tenga que hacer otro estudio Cpsula endoscpica (no invasivo) Se traga y se activa cuando llega en colon por tiempo 8 horas Y ah empieza a grabar Pacientes de algo riesgo Caractersticas Adenoma previo Historia familiar Cncer previo nica opcin colonoscopa

Plipos o Clasificacin por morfologa Pedunculado Sesil

Histologa Hiperplsicos Normalmente no causan cncer Plipos en colon derecho polios acerrados o Pueden causar cncer Adenomatosos Tubulares Vellosos o Mayor riesgo a formar cncer o Tcnicas de polipectoma Plipo pedunculado Biopsia con calor o fro Pinza fra o caliente Plipo ssil Elevacin salina y poner adrenalina para que no sangre Se puede quitar en fragmentos o Plipos malignos Con zona sin tumor la polipectoma es curativa Si no hay bordes libres tiene que operarse o A mayor tamao el plipo y a mayor nmero de plipos mayor posibilidad de que sea cncer o Despus de tener un adenoma al ao 2.6 % riesgo de encontrar un tumor o A los tres aos 3.3% riesgo de encontrar un tumor o Plipo hiperplsico repetir colonoscopa a los 10 aos o Plipo tubular pequeo colonoscopa 5-10 aos o Adenomas de buen tamao colonoscopa los 3 aos o Ms de 10 adenomas colonoscopa a los 2-3 aos o Tumores sincrnicos pueden ocurrir como adenomas o cnceres secundarios Estadificacin del cncer de Dukes o Quirrgica o Depende de la penetracin o Tambin se usa el TNM Se tiene que detectar metstasis previas a la ciruga Recurrencias o Se pueden evaluar con el antgeno carcinoembrionario o Se tiene que tomar previo a la reseccin o Cada tres meses en el primer ao despus de la reseccin o Despus se va espaciando o Recto recurrencia local o Colon recurrencias en hgado Complicaciones de la ciruga

o Fuga de la anastomosis o Impotencia o Disfuncin de la vejiga Tratamiento postoperatario o Metstasis en hgado Reseccin Ablacin Quimioterapia Sistmica Local AINES o Disminuyen el riesgo de plipos Indometacina o Aumentan la sobrevida en pacientes con metstasis

Diverticulosis y constipacin
Problema muy comn Pseudodiverticulos Ms comn en colon izquierdo en mayor de 40 aos En menores de 40 aos pueden estar en otros lugares o Se debe de pensar en otra enfermedad como las de la colgena Complicaciones o Diverticulitis Inflamacin Generalmente con perforacin muy pequea o Sangrado Es muy probable que la gente se complique Causa importante de ingresos hospitalarios tanto en hombres como en mujeres Fisiopatologa o Incremento crnico de la presin intraabdominal en la pared del colon o Los sitios en donde se presentan es alrededor de la tenia en la entrada de los vasos rectos o El divertculo se bloquea se sigue poroduciendo moco se llena hay isquemia necrosis perforacin o Puede haber perforaciones a otros rganos Cuadro clnico o Dolor en marco clico izquierdo o Dolor abdominal intermitente o Flatulencia o Alteraciones de la defecacin

Se puede confundir con colon irritable 70% asintomtico Sangrado 5-20% Se tienen que evitar AINES para no tener mayores sangrados o Diverticulitis 10-15% Simple 75% Complicada 25% Absceso Obstruccin Perforacin Fstula Puede dar estenosis y formacin de fstulas Diagnstico o Enema baritado da la extensin de la enfermedad pero pueden pasarse inadvertidos los plipos Si tiene cuadro agudo no pedir enema baritado o Endoscopa No hacerlos en pacientes con diverticulitis o Inflamacin, fiebre (cuadro agudo) No hacer enema ni endoscopa o Radiografa o TAC La mayora se trata de forma ambulatoria porque no hay complicaciones

o o o

Diverticulitis o Fisiopatologa Obstruccin del cuello distensin por sobrepoblacin bacteriana y produccin de la mucosa perforacin Microperforacin lleva a diverticulitis complicada TAC identifica a pacientes que pueden llevar o Cuadro clnico Clsico

o o

Dolor CII Fiebre o Leucocitosis Sntomas urinarios e intestinales diarrea, disuria, urgencia Fstula colovesical, pneumaturia, fecaluria Examen fsico Diagnstico TAC No hacer enema baritado ni endoscopa Complicaciones Absceso Hemorragia . Tratamiento Dieta Alta en fibra Antiespasmdicos Probioticos Antibiticos Rifaximina con mejora sintomtica o Antibitico que no se absorbe AINES Metalazina Diverticulitis leve Hospitalizacin en pacientes con intoleracia VO Tratamiento mdico o Metronidazol y ciprofloxacina Ciruga En pacientes con episodios recurrentes de diveritculitis o sangrado Obstruccin Fstula Episodio grave en pacientes menores de 40 aos Puede ser drenaje percutneo Reseccin con anastomosis primaria Clasificacin de Hinchey

Aire libre o peritonitis fecal Necesita ciruga con reseccin y anastomosis posterior Cuando hay proceso inflamatorio importante se hace una ciruga derivativa y luego una anastomosis en segundo tiempo a los tres meses

Sangrado gastrointesitnal bajo o Puede causar shock o La diverticulitis y la angiodisplasia son las primeras causas de sangrado de tubo digestivo bajo o La mayor parte cede solo sin tratamiento o Diagnstico Endoscopa Sigmoidoscopa Permite ver hasta 60 cm Colonsocopa Se puede hacer aunque no tenga preparacin e paciente Angiografa Si hay un sangrado intenso y no logra ver Mejor identificacin anatmica Gammagrafa Si con la angiografa no se pudo Se inyectan eritrocitos marcados y se identifican en donde se estn fugando Identificacin anatmica pobre

Constipacin
Criterios de Roma o Dos de los siguientes Evacuaciones duras por lo menos el 25% de las veces Tener que pujar por lo menos el 25% de las veces Sensacin de evacuacin incompleta por lo menos el 25% de las veces

Prevalencias 2-28% Ms comn en mujeres o Hormonas o Cuestiones relacionadas para ir al bao o Embarazo Por la progesterona Otros fatores: o Inactividad o Bajo consumo calrico Subtipos o Trnsito colnico normal o Trnsito colnico anormal Disfuncin defecatoria Trnsito lento Disminuye la motilidad colnica Clulas de Cajal ausentes Alteraciones musculares en el colon o Alteracin en la neurotransmisin neuroentrica y disminucin de la contraccin Etiologa o Metablicas Diabetes Tiroides Hipercalemia o Neurolgicas Parkinson Mdula espinal

ACV o Anorrectal Fisuras anales EII Rectocele o Psiquitricos Depresin Trastornos de la alimentacin o Iatrogenia Drogas Inhibidores de canales de calcio B-bloqueadores Aspirina Anticidos o Los que tienen calcio y esto estrie Suplementos de calcio Estatinas Anticolinrgicos Antipsicticos Diurticos Antihistamnicos Antidepresivos tricclicos Ciruga o Miopata entrica/neuropata Eclerodermia Musculatura del piso de la pelvis o Puborrectal Da la continencia Cuando uno defeca el ngulo del recto se abre y esto permite que el vector de la fuerza para ir al bao sea directo Adems se tiene que relajar el esfnter externo El esfnter interno tiene un porcentaje de msculo involuntario Escala de Bristol o Forma y consistencia de heces

Diagnstico o Trnsito colnico Cpsula con marcadores Se lo toma el primer da y otra en el da 6 Se diferencia entre alteracin en el piso de la pelvis y trnsito colnico lento o Manometra anorectal Para pacientes con disinergia Se realiza una maniobra de Valsalva En condiciones normales la presin intraabdominal aumenta pero la presin en el canal anal disminuye En los pacientes con disinergia aumenta la presin intraabdominal y la presin del canal anal aumenta Tambin se valora el reflejo rectoanal Se pone un catter con un baln en la punta que se infla para simular las heces en el recto Normalmente el esfnter interno se relaja y esfnter externo se contrae Normalmente se requiere de 20ml para activar este reflejo Disingrgia del piso de la pelvis o Tipo Tipo IV o Manometra de alta definicin Es un catter con baln pero adems este catter tiene sensores Se valora la disinergia Se pude evaluar la anatoma de los esfnteres durante las maniobras de Valsalva y se puede ver con escalas de color o Estudios baritados Sirven para identificar alteraciones anatmicas

En la enfermedad de Hirshprung Las clulas de la cresta neural no migran a todos los segmentos del colon por lo que hay zonas que son aganglinicoas Estas zonas pueden ser pequeas o grandes o Defecografa Estudio con contraste baritado El bario se hace en el estudio y parece como pur de papa Se le coloca esta substancia al paciente en el recto y se le pide que trate de sacarlo Se valora el ngulo del recto durante la defecacin Tambin se pueden evaluar la intususcepcin y el rectocele o Smart Pill Se traga una cpsula que evala el trnsito colnico mediante los cambios en pH y presin o Historia clnica Interrogatorio Exploracin fsica Tratamiento o Laxantes Fibra Psyllium Sensidos Te de hojas de Senna (principio activo-sensidos) Polietiien glicol, lactulosa (causa gases porque es un disacrido que no se absorbe) Ispaghula Metilcelulosa (Citrucel) no produce tanto gas Mejoran la consistencia de las heces y se les pueden dar a pacientes con diarrea Puede haber ms gases con el consumo de fibra o Leche de magnesia no dar a pacientes con IRC o Tegaserod (Selmac) Restricciones establecidas no dar en pacientes con enfermedad cardiaca y solo dar a menores de 55 aoss Efectos colaterales ms comunes Cefalea Diarrea Se absorbe rpidamente y el efecto inicial es muy rpido puede dar diarrea Mejora la caractersticas de las heces y acelera el trnsito una semana despus o Cisaprida Actan en el plexo mientrico y liberan el pptido relacionado a la CCK produciendo contraccin proximal y dilatacin distal

o o

Lubiprostone Activador de los canales de cloro aumentando la secrecin intestinal de fluidos Biofeedback Al momento de hacer la manometra anorectal se le ensea al paciente en una pantalla que al pujar est contrayendo el esfnter Al hacerlo consciente se puede corregir el problema xito del 70%

Colon irritable
Dolor abdominal recurrente o Dolor abdominal bajo o Cambios en el hbito defecatorio o Inflamacin o distensin (embaramiento) Problema muy comn o Ms en mujeres jvenes que en hombres o La mayor parte no acude al mdico o La asistencia a los mdicos depende de la zona o En gastroenterologa 28% de las consultas o En Mxico 26% de las consultas o La dispepsia funcional va de la mano Fisopatologa o Relacionado con el estrs o Hiperalgesia visceral o Mala regulacin entre el SNC y el SNE Patofisioloa o El plexo mienterio de Auerbach contraccin o Plexo de Meissner secrecin intestinal o El neurotransmisor ms involucrado en esta patologa serotonina El receptor ms comn 5-HT4 y 5-HT3 Hay ms serotonina en el intestino que en SNC Al momento de distenderse el intestino se libera serotonina de las clulas cebadas/cromatofines A los pacientes con colon irritable tienen ms serotonina en sangre que los que no lo tienen Los sntomas se presentan ms despus de comer o El intestino duele al distenderse o La fisiologa normal del intestino est alterada Fase 1 no hay movimiento Fase 2 contracciones en movimiento alterado* Complejo motor migratorio no funciona bien Cuando se somete a un estrs emocional se distorsiona el complejo motor migratorio

En los sujetos normales esto no sucede El ndice motor se aumenta despus de comer los sntomas se aumentan despus de comer o Esta actividad motora se puede bloquear con anticolinrgicos o Los pacientes que tienen dismotiliad del colon tienen una actividad motora menor Distensin abdominal o Retraso en la eliminacin del gas o Las bacterias normalmente fermentan los disacridos que se comen o Se percibe ms la distensin intestinal o Se retrasa la eliminacin del gas o Gas metano Efecto en la actividad motora Al exponer el intestino al metano se contrae ms intensamente que cuando no est expuesto al metano Aspectos genticos o Es ms comn en gemelos monocigticos comparado con los heterocigticos o Se ha documentado alteraciones en la captura de la serotonina Sobrepoblacin bacteriana o Se ve ms en los pacientes con la variante de diarrea o Se puede ver despus de una gastroenteritis sndrome de intestino irritable postinfeccioso o S hay altraciones estructurales Hay ms clulas enterocromafines visualizadas por inmunohistoqumica o Un paciente con intestino normal gastroenteritis intensa sensibilizacin con desequilibrio sndrome de intestino irritable post-infeccioso o Las clulas enterocormafines despus de la infeccin estn aumentadas al igual que en los pacientes con intestino irritable (tanto la variante de diarrea como la de constipacin) o Por esta razn se dan antibiticos y probiticos La tolerancia al dolor del estmulo visceral est disminuido en los pacientes con intestino irritable o La tolerancia al dolor somtico no cambia o La presencia del dolor anatmicamente es ms amplia en estos pacientes En estudios por RM funcional o Al ver la corteza sensorial se pueden observar las zonas activadas del dolor al aumentar el gas en el intestino Muchos de estos pacientes tienen problemas de personalidad y de depresin problemas psiquatricos Etiologas probables o Estrs o Percepcin visceral

o Infeccin Diagnstico o Criterios de Roma III Dolor abdominal recurrente con por los menos 3 das al mes en los ltimos tres meses ms dos de los siguientes: Mejora con la defecacin Cambios en la frecuencia de las heces Asociado con cambio en la forma de las heces o Criterios de Manning Dolor abdominal que se alivia con la defecacin y asociado con dos o ms de los siguientes: Disminucin en la consistencia de las heces Aumento en el nmero de las evacuaciones Sensacin de evacuacin incompleta Presencia de moco en las evacuaciones Distensin abdominal o Identificar datos de alarma si no hay se puede hacer el diagnstico Prdida de peso Sangrado Antecedentes de cncer de colon Anorexia Historia familiar Masa abdominal o Hay que dar un tratamiento de prueba y si mejora hay que continuar la terapia si no hay que hacer estudios para descartar otras patologas o Estudios de laboratorio BH Intolerancia a la lactosa Trnsito colnico para evaluar alteraciones en piso plvico Tratamiento o Dolor Antiespasmdicos Anticolinrgicos T de hierbabuena o Disminuye la contraccin muscular de intestino Opiceo Trimebutina o Diarrea Loperamida Colestiramina Ms caro y con efectos colaterales nusea

o o

o o

o o

Constipacin Fibra Laxantes osmticos Antes se usaba misoprostol pero puede producir abortos El mejor medicamento que se ha visto es el Tegacerod Agentes serotoninrgicos Para los pacientes que tienen diarrea no se usan aqu ni en EUA Cisaprida 5-HT4 Proquintico Bromuro de pinaverio Inhibe los canales de calcio Probiticos Efecto importante en la luz del intestino Actan compitiendo con otras bacterias intestinales Aumentan la produccin de interleucinas antinflamatorias Antidepresivos para el control del dolor Tricclicos Inhibidores de la recaptura de la serotonina Efectos adversos importantes Trimebutina Rifaximina En pacientes que tienen colon irritable post-infeccioso

Litiasis Biliar
Litos compuestos principalmente de colesterol Litos pigmentados compuestos de bilirrubinato clcico Factores de riesgo o La edad aumenta la secrecin de colesterol y disminuye la sntesis de cidos biliares o En el embarazo la vescula disminuye su contraccin (la funcin de la progesterona es relajar). Puede suceder en cualquier etapa del embarazo o Los obesos tiene mayor frecuencia de litiasis biliar por hipersecrecin de bilis y mayor secrecin de colesterol o Los pacientes que pierden peso tienen una hipersecrecin de colesterol en la bilis, disminucin de sntesis de cidos biliares e hipomotilidad de la vescula o Nutricin parenteral hipomotilidad de la vescula Despus de 6 semanas casi todos tienen clculos y lodo biliar. o Ceftriaxona precipitacin de una sal insoluble de calcio-ceftriaxona o Ocretido disminuye la motilidad de la vescula o Enfermedad de ilio terminal hiposecrecin de sales biliares

A mayor concentracin de colesterol y menor concentracin de fosfolpoidos y sales biliares precipitacin de cristales de colesterol Los cidos biliares se sintetizan en el hgado y se reabsorben en el ilion terminal Tipos de litos (bilirrubinato clcico) o Negros Hemlisis crnica (enfermedad de clulas falciformes, vlvulas protsicas) edad avanzada, NPT y cirrosis. o Cafs En Asia asociadas a infeccin de conductos biliares con E. coli. Fisiopatologa o Aumento en la produccin de pigmentos o Infeccin por bacterias La hemoglobina conjungada es desconjugada por las bacterias y se forman compuestos con bilirrubinato clcico La cirrosis y la enfermedad heptica crnica es un factor predisponente de litiasis Diagnstico o Colelitiasis Ultrasonido Ultrasonido 95% especificidad y sensibilidad 98% Menos del 15% son radioopacas TAC Menos confiable en el diagnstico o Coledocolitiasis Sospecha clnica MRI colangiografa (estudio diagnstico de eleccin) ERCP (colangiopancreatografa endoscpica retrgrada) (es diagnstica y teraputica) Pueden revelar litos en conducto biliar Ventajas o Visualizacin directa de los conductos o Opciones teraputicas : Remover las piedras Colocar un stent Pilorotoma Biopsia Desventajas o Pancreatitis o Sepsis o Muy cara Colangiografa percutnea Ventajas

Visualizacin directa de los conductos biliares Opciones teraputicas Stent Dilatacin o Menos dependiente del operador Limitaciones o Que no se vea el ducto pancretico o Conexin biliar-venosa o Complicaciones Sepsis Fuga de bilis Medicina nuclear: obstruccin conducto cstico, como en colecistitis o Colecistografa oral Limitaciones Si el paciente tiene diarrea no se absorbe bien el contraste Si est ictrico el contraste tampoco pasa a la vescula Solo se usa para saber si el cstico estaba permeable Para la prueba de Boiden para ver que tanto la vescula se vaca despus de comer o Gammagrafa hepatobiliar Ventajas No es invasivo Funcin Se puede conocer la permeabilidad Desventajas Se necesita una mquina especial Exposicin a la radiacin Historia natural o La mayora son asintomticos o Los pacientes que son sintomticos tienen alta probabilidad de continuar sindolo o Una vez que el paciente es sintomtico debe realizarse la colecistectoma Complicaciones o Clico biliar Dolor de cuadrante superior derecho que se irradia hasta hombro Puede haber nusea y vmito alivian el dolor Comienza despus de comer algo pesado (pero puede ser con cualquier alimento) Puede haber fiebre y escalofros Los ancianos no presentan todos el cuadro florido Singo de Murphy Arresto inspiratorio y dolor aumentado

o o

Colecistitis crnica Vescula de porcelana signo premaligno hay que quitar la vescula Pared engrosada o Colecistitis aguda El dolor se da porque est obstruido el cstico por lo que no se puede vaciar correctamente hay engrosamiento de la pared e isquemia Diagnstico Ultrasonido o Presencia de litiasis o lodo biliar (tiene cristales de colesterol) o Sombra acstica Los plipos vesiculares no producen sombra acstica Colecistitis acalculosa Pacientes muy graves, por traumas, en enfermedades autoinmunes o Colecistitis gangresona o enfisematosa Se da por bacterias que producen gas Se da en pacientes con diabetes o Coledocolitiasis o Colangitis o Pancreatitis aguda Tratamiento de colecistitis aguda o Ayuno o Reposicin de lquidos o Antibioticoterpia o Colecistectoma o Colecistostoma Complicaciones de la colecistitis o Perforacin Localizada A vscera hueca o Fstula colecitoentrica o Ilieo biliar Se origina por una fstula colecistoentrica Obstruccin por una piedra en el intestino Obstruccin intestinal mecnica Ms en pacientes de la tercera edad Se le tiene que hacer un TAC Intestino dilatado Piedra con borde radioopaco o Sndrome de Mirizzi Clculo impactado en el cstico y comprime el coldoco o Colecistitis enfisematosa

Por infeccin de bacterias que producen gas Factor predisponente diabetes mellitus En radiografa simple se ve el gas o Colecistitis acalculosa Se ve en pacientes con ciruga mayor, en UCI Tratamiento para colelitiasis o Terapia con sales biliares orales o Litotriposia extracorprea Se hace con ondas de choque en un medio acuoso En desuso para la vescula o Disolucin directa o Colecistostoma o Colecistectoma laparoscpica Lo ms utilizado o Colecistectoma abierta Terapia no quirrgica o Sales biliares o Ursofalc cido ursodeoxiclico Tambin se usa para la cirrosis biliar primaria Recurrencia de la litiasis despus de la disolucin por sales biliares o Despus de 10 aos se vuelven a formar los clculos Colangitis o Infeccin de la va biliar obstruida o Emergencia mdica o Triada de Charcot Fiebre y escalofros Dolor Ictericia o Hipotensin de alteraciones de la conciencia o Dolor o Fiebre o Enzimas hepticas elevadas o Normalmente es por E. coli o Diagnstico Ultrasonido endoscpico o Si no se quita se puede hacer un absceso o Tratamiento Medico Aminoglucsidos Metronidazol Intervenciones

Endoscpico Transheptico Ciruga Drenaje nasobiliar Obstruccin crnica Puede ocasionar fibrosis cirrosis biliar secundaria Diagnstico diferencial o Apendicitis aguda o Pancreatitis aguda o Enfermedad renal o lcera pptica o Pleuritis o Hepatitis o Absceso heptico neoplasia heptica

Hepatitis viral aguda


Duracin menor a 6 meses Puede haber regresin a una funcin y estructura hepticas normales o una rpida progresin a lesin aguda que cause necrosis extensa En la exploracin se puede encontrar o Hepatomegalia o Ictericia Elevacin de aminotransferasas puede der de 20-100 veces de los valores normales Curso clnico vara de leve a severa disfuncin hepatocelular Etiologa o Viral Virus de hepatitis Epstein Barr Cytomegalovirus o Alcohol o Toxinas o Medicamentos Acetaminofn Isoniazida En pacientes mayores a 35 aos de edad Halotano Fenitona Ketoconazol o Otras Hepatitis autoinmune

Enfermedad de Wilson Formas de transmisin o Entrica (conocida como hepatitis infecciosa) A (no da cronicidad) E o Parenteral (conocida como hepatitis srica) B (5-10% de crondicidad) C (desde 1990 aproximadamente) (mayor probabilidad de cronicidad) D Hepatitis F y G no son relevantes clnicamente Hepatitis C produce cncer Hepatitis B nico que es DNA Cuadro clnico general o Anictrica o Sntomas prodrmicos Malestar general Hiporexia Nusea Dolor hipocondrio derecho Febrcula o Fase ictrica Coluria Hipocolia Ictericia Prurito No se eliminan las sales biliares y estimulan los receptores opiceos Laboratorio o Elevacin de transaminasas 400-4000 UI o Hiperbilirubinemia 5-20 mg/dl o Neutropenia y linfopenia o Tiempo de protombina o Hematuria microscpica y proteinuria o Marcadores virales Hepatitis A o Epidemiologa En Mxico el 85% de la poblacin ha estado en contacto con el virus a los 15 aos de edad Se transmite por la ruta fecal-oral El periodo de incubacin es de 15-50 das Alimentos frecuentemente involucrados son ostiones y cangrejos crudos

o o o o o o o

o o

o o o o o

Concentran el agua y los ostiones normalmente se encuentran en las piedras Periodo prodrmico es en donde ms antgenos se pueden encontrar en heces RNA picornavirus Infeccin aguda puede ser asintomtica No hay infeccin crnica Se desarrollan anticuerpos en respuesta a la infeccin y confieren inmunidad de por vida por esto se puede vacunar La prevalencia en Mxico es moderada Mecanismos de transmisin Fecal oral Percutnea casi ausente El virus se encuentra primordialmente en las heces Cuadro clnico y pronstico El cuadro es ligero El pronstico es excelente Mortalidad baja Casos fatales aumentan despus de los 40 aos de edad Se recupera el 99% Puede haber colestasis intensas, puede ser prolongada, puede haber hepatitis fulminante (1%) con mortalidad alta si no hay transplante, hepatitis recurrente No conviene modificar la dieta No debe de haber consumo de alcohol Los pacientes pueden desarrollar Hepatitis autoinmune Guillan Barr Diagnstico Marcadores virales IgM HAV cuadro agudo Cuadro clnico Enzimas Profilaxis preexposicin Contactos cercanos Instituciones (guarderas, crceles, etc.) Vacunacin Altamente inmunognica 97-100% hacen anticuerpos protectores Havrix Twinrix Hepatitis A y B juntas No tiene efectos colaterales solo dolor local

Vacuna de virus inactivado Proteccin por 20 aos No se recomienda hacer ensayo para ver si se crearon anticuerpos

Hepatitis E o Hepatitis entrica o Transmisin fecal-oral o Consumo de agua contaminada o Afecta particularmente a las mujeres embarazadas o La mayora de los pacientes se recuperan o No hace hepatitis crnica o Diagnstico Anticuerpos IgM HEV Antgenos en heces o New England marzo 1, 2007 Hepatitis B o DNA virus o Hepadnavirus tipo 1 o Antgeno de la superficie genera anticuerpos o Antgeno central core o Antgeno e o Ms comn en Africa y sia o Contagio Neonatos perinatal Transfusiones Actividad heterosexual Dorgadicto o Cronicidad Ms en nios que en adultos o Hepatitis aguda viral Propia de adultos jvenes o Manifestaciones extrahepticas Rash Artritis Glomerulonefritis Proteinuria Vasculitis Edema angioneurtico o 95% se recuperan sin secuelas o 5% infeccin persistente Insuficiente heptica Muerte por cncer

o o

Falla fulminante Infeccin persistente Hepatitis crnica Carcinoma hepatocelular Cirrosis Portador asintomtico Los pacientes pueden presentar reversibilidad en la fibrosis Existe un gran riesgo de carcinoma hapatocelular en pacientes asintomticos portadores del virus Diagnstico Cuadro clnico IgM anti-core Antgeno de superficie Puede existir una ventana inmunolgica en donde siempre se puede detectar el IgM anti-core Prevencin Globulina hiperinmune es efectiva si se administra en forma inmediata Vacuna contra el virus de hepatitis B (plasma recombinante) Engerix B 93% desarrolla anticuerpos Solamente inmunosuprimidos pueden no reaccionar Persistencia de la proteccin Despus de 10 aos se tienen muchos anticuerpos Objetivos de tratamiento Que se negativice el antgeno e HB Normalizar la funcin heptica y eliminar el virus y el DNA acompaante Hepatitis crnica Objetivos Eliminar el virus, DNA y antgeno e HB Medicamentos Interfern alfa Interfern pegilado Adicin de polietilenglicol Eliminacin menor por rin Niveles altos y permanentes Solo se aplica una vez por semana Se da por 48 semanas La meta el perder el antgeno de superficie No debe darse en personas con insuficiencia heptica limtrofe o con cirrosis porque se pueden deteriorar Nuclesidos

o Hepatitis aguda Usar antivirales Hepatitis C o RNA o Genotipos 1 en Mxico y EUA y es el peor Se tiene que realizar biopsia o La mayora de los pacientes son asintomticos hasta que hay dao heptico irreversible o El diagnstico depende del ndice de sospecha y un screening apropiado o Mecanismo de transmisin Transfusiones (antes de 1990) Inyecciones Tatuajes Pacientes en dilisis Profesionales de la salud Parejas sexuales mltiples Transmisin sexual poco eficaz o Periodo de incubacin de 6-7 semanas o La mayor parte hace cronicidad hasta el 50-85% o Muchos hacen cirrosis o enfermedad heptica seria que puede llevar a cncer o Cirrosis 20-30% Descompensacin 6-10% Carcinoma hepatocelular 5-10% Muerte en ambos 5-10% o El dao es ms intenso cuando Se consume alcohol Coinfeccin con VIH Edad mayor de 40 aos o Manifestaciones extrahepticas Parecidos al de la hepatitis B o Diagnstico ELISA Anti HCV Enfermedad activa Enzimas hepticas o Tratamiento

Ms fcil de administral (VO) Los virus pueden hacerse resistentes a largo plazo Lamiviudna o Resistencia de 75% a los 5 aos Otros

Interfern y antiviral Ribavirina Interfern pegilado Otros antiviraes o Telaprevir Antiparasitario o Nitazoxanida Usado para criptosporidium y guardia Mayor respuesta viral sostenida o Profilaxis Reduccin de la sangre comercial Eliminacin de sangre seropositiva Inactivacin qumica de los productos hemticos o Postexposicin Antivirales no son recomendados como profilaxis o Transmisin sexual poco efectiva No se necesita usar barrera de proteccin Virus Delta o Virus RNA incompleto o Necesita coinfeccin con virus de hepatitis B o Endmico en el Mediterrneo, frica o Coinfeccin Hepatitis ms aguda o Superinfeccin Cronicidad o No hay vacuna para virus D

Cirrosis
Paciente con ascitis y fiebre? o Piensas en peritonitis Qu le realizas? o Puncin y anlisis del lquido buscando que haya ms de 250 PMN Unidad funcional es el lobulillo o Espacios porta o Sinusoides o Vena porta Zonas Rapaport o 1 prxima a triada portal o 2 en medio o 3 cerca de la vena central Es la sangre menos oxigenada

Aqu se concentran ms las enzimas DHL y TGO En pacientes con congestin cardiaca se afecta ms la zona 3 Los elementos de la triada portal o Arteria heptica o Conducto biliar o Rama de la vena porta Espacio entre la clula endotelial y el hepatocito o Espacio de Disse Espacio fenestrado clula estelar o de Ito Se encarga de guardar retinoides y vitamina A Puede transformarse en un fibroblasto cuando se le agrede Clula de Kupffer parte del SER El hgado tiene ms sangre venosa (70%) que arterial Cirrosis o Cambio anatmico caracterizado por fibrosis y formacin de ndulos o Hgado normal superficie lisa o Hgado cirrtico superficie rugosa o Se pierde la arquitectura normal del hgado la circulacin portal se afecta y puede haber hipertensin portal o Clasificacin Micronodular cirrosis alcohlica (cirrosis de Lenek) Macronodular cirrosis por hepatitis o Etiologa Hepatitis viral Alcohol Matablicas Hemocromatosis (ms comn) (si tiene diabetes se puede daar el pncreas diabetes bronceada porque se pigmentan los pacientes) Enfermedad de Wilson o Se deposita el cobre en los ojos y forman cataratas Colestasis crnica Iatrogenia de las vas biliares Colangitis esclerosante Cirrosis biliar primaria Obstruccin al flujo venoso heptico Sndrome de Bud-Chiari Se da por trombosis Autoinmune Conocida como lupoide hace clulas L como el lupus El lupus eritematoso no da hepatitis autoinmune Txicos

Tetracloruro de carbono Puente intestinal By pass intestinal hacen hgado graso y translocacin bacteriana La clula de Kupffer Estimula la clula estelar y se convierte en fibroblasto por medio de TGF-B Produce colestasis por medio de TNF-alfa Hace que el hepatocito produzca protenas de fase activa por medio de interleucina 6 Historia clnica Ocupacin Edad Sexo Una mujer raramente hace hemocromatosis antes de la menopausia porque pierden hierro crnicamente Ingesta de drogas Metrotexate se usa para la psoriasis y artritis reumatoide Transfusin Consumo de alcohol Fatiga y prdida de peso Anorexia Dolor abdominal Ictericia Edema Hemorragia Prdida de la lbido Hallazgos fsicos Ictericia Telangiectasias Alopesia Distribucin de vello ginecoide Caput medusal Edema Hernia umbilical Hipotrofia de msculos de la masticacin Hipotrofia de msculos de las palmas Cambios en la coloracin de las palmas Asterixis Contraccin de duputren Xantelasma Xantomas Neonatos con atresia de vas biliares

o o

o o

o o o o o

Pueden tener xantomas Cirrosis biliar primaria ms en mujeres de 35-40 aos Alteraciones hematolgicas Eritrocitos en espuela Hay hemlisis por alteracin en la membrana Leucopenia y trombocitopenia por hiperesplenismo Trastornos de la coagulacin El aumento en el tiempo de coagulacin es por la deficiencia de factores Trastornos endocrinolgicos Hipogonadismo Feminizacin Ginecomastia Esto por falta de eliminacin de estrgenos Cambios en el metabolismo de nitrgeno Deterioro en la sntesis de urea Aumento de aminocidos aromtico y disminucin de los de cadena ramificada Niveles bajos de albmina Disminucin de la concentracin de protrombina Alteraciones pulmonares Aumento en el gasto cardiaco Hipotensin Circulacin hiperdinmica Disminucin de la saturacin de oxgeno Disminucin de la capacidad de disfuncin Disminuye la movilizacin del diafragma cuando hay ascitis Sndrome hepato-pulmonar Alteracin en el intercambio de oxgeno Cianosis Dedos en palillo de tambor Fiebre y bacteriemia 30% hacen febrcula Infecciones recurrentes por gram negativos frecuentes Causa de muerte muy frecuente infeccin Hay una prdida del SER heptico Esto se evala con un gammagrama heptico Laboratorio Perfil bioqumico para valorar la funcin heptica BH Marcadores virales e inmunolgicos Niveles de ferritina Si se sospecha de hemocromatosis

Niveles de alfa 1-atitripsina Biopsia heptica Complicaciones Hipertensin portal La presin portal se mide por medio de catteres de manera indirecta en una vena supraheptica o Con presin en cua y con presin libre La diferencia representa la presin portal o Puede hacerse a travs de la yugular Checar video de procedimientos en el New England!! Clasificacin o Preheptica o Intraheptica o Posthepatica Vrices esofgicas 35-80% 25-40% probabilidad de sangrar o La mitad muere en el primer episodio Las vrices adems del esfago tambin se pueden ver en fondo gstrico no se pueden tratar muy bien y se tiene que usar colaloca! Factores de riesgo o Tamao grande o Signos de cereza o Presin de ms de 12mmHg Menos de esto es poco probable que nunca sangren Menos de esta presin es el objetivo del tratamiento se usan b-bloqueadores de forma crnica y terlipresina de forma aguda Clasificacin o Grado 1 no se ven o Grado 2 protruyen poco o Grado 3 protruyen ms o Grado 4 casi ocluyen la luz Tratamiento o Somatostatina u ocretido o Vasopresina (terlipresina) y nitroglicerina o Endoscopa Ligadura Mtodo de eleccin Escleroterapia Para el sangrado en un porcentaje alto

Con ambos procedimientos se pueden producir lceras Si el sangrado para esto se debe de repetir hasta que se erradiquen las vrices (pueden ocupar hasta 3 sesiones) Mientras tanto se dan b-bloqueadores Reduciendo el 25% de la frecuencia cardiaca basal del paciente Lo ideal es que se haga midiendo la hipertensin portal Se puede poner baln de Sengstaken-Blakemore si no se cuenta con las herramientas Catter con dos globos (uno esofgico largo y otro gstrico pequeo) Se infla primero el baln gstrico con 200cc Luego se infla el esofgico a 45mmHg Se tiene que traccionar Si el sangrado recurre TIPS Tunelizacin de Indicaciones o Ascitis o Hidrotrax o Sndrome hepato-renal Shunts electivos (casi no se hacen) Shunts porto cavas Ingerto mesocaval forma de H Shunts espleno-renal distales Tratamiento farmacolgico Ocrtido Vasopresina y terlipresiona en combinacin con nitroglicerina Causa vasoconstriccin esplnica Pacientes que nunca han sangrado dar bbloqueadores Prevencin de recurrencia tratamiento endoscpico, baln, TIPS

Ascitis o Fisiopatologa Incremento en la presin hidrosttica Y disminucin de la presin onctica Tiene que tener varios litros para ver los signos caractersticos

o o

El de la ola Cualquier que tenga ascitis por primera vez se tiene que hacer una paracentesis Material Tubo para citoqumico, cultivo (frascos de hemocultivo) Bote para evacuar el lquido Paracentesis total y masiva (ms de 5 litros) Total en pacientes refractarios a tratamientos mdicos o que son intratables 20% es infectada peritonitis espontnea Tienen disminuida la inmunidad y translocacin bacteriana Disminucin del SER Sobrepoblacin bacteriana Pared del intestino ms permeable Disminucin del complemento en la ascitis Sistema inmune en la mucosa est deteriorado Sntomas o Dolor o Fiebre o Rebote Tratamiento o Quinolonas Si se da en pacientes con protenas muy bajas se puede prevenir la peritonitis espontnea o las recurrencias Diagnstico o Ms de 250 PMN hay que dar antibiticos cefalosporinas (aminoglucsicos no porque son nefrotxicos) o La bacteria que ms se cultiva es la E. coli (bacteria intestinal) Prevencin o Quitar la ascitis Est indicada en todos los pacientes que tienen ascitis por primera vez SAAG (Serum Ascitis Albumin Gradient or Gap) Gradiente alto cirrosis, IC,

Gradiente bajo carcinomatosis peritoneal o procesos infecciosos

Estudios de rutina Conteo de clulas blancas o Tratamiento mdico Restriccin de sodio a menos de 2 gm por da Restriccin de lquidos no necesario solo restringir cuando haya hiponatremia (130 o menos) El reposo ayuda Se tiene que pesar diariamente El dimetro abdominal no es tan exacto Diurticos Aldactona o No se debe fraccionar una sola dosis al da o Medicamento con accin lenta Furosemida o Ascitis refractaria TIPS Shunt vena-peritoneo Pacientes que son resistentes o intratables con diurticos Pacientes que no tengan edema perifrico hay que sacar menos lquido de la paracentesis porque la deplecin de volumen es ms acentuada que si tiene edema o Complicaciones de ascitis Infeccin la ms importante Hernia umbilical Sndrome hepato-renal o En enfermedad heptica avanzada o hepatitis fulminante o hepatitis alcohlica o Hay elevacin de azoados o Falla heptica grave o Aumento en la creatinina srica o Disminucin de la depuracin de creatinina en ausencia de hipovolemia

Diagnstico diferencial ms importante insuficiencia renal prerenal este s responde a la reposicin de volumen intravascular o Electrolitos disminuidos o Hay que eliminar el uso de AINES y aminoglucsidos o Se tiene que hacer trasplante de hgado o Sobrevida muy mala a la semana o La terlipresina y la albmina se pueden usar Encefalopata heptica o En insuficiencia heptica aguda y crnica o Se presenta en las primeras semanas o Tipo A asociada a hepatitis aguda Inicio rpido Mortalidad el 80% Edema cerebral o Tipo B asociado a shunt porto-sistmico o Tipo C asociada a cirrosis Cortocircuito de sustancias que no son metabolizadas en el hgado o El amonio es el que est ms implicado Se produce por las bacterias en el intestino Se generan ms receptores benzodiacepnicos y GABA Produccin de neuroesteroides Modulacin de los receptores GABA Se produce encefalopata heptica o Sntomas Cambios en la personalidad Asterixis (al hiperextender la mano hacia atrs) tambin se puede ver en los pies Rigidez signo de la rueda dentada Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia Perdida de la memoria Etapas Confusin Mareo (drowsines) Somnolencia Coma o Diagnostico Test de encefalopata heptica Conexin numrica Construccin de una estrella o casa

Escritura manual Diagnstico diferencia Hematoma Infeccin o absceso en SNC Hipoglucemia Factores precipitantes Shunts Ciruga Sangrado Comer protenas en exceso TIPS Infeccin HCC Diurticos en exceso Sedantes Tratamiento Laxante lactulosa Disminuye el tiempo de exposicin de amonio en el intestino Disminuye la produccin de urea por parte de las bacterias Antibiticos rifaximina (Flonorm)

Clasificacin de Child Bilirrubina Albmina PT Ascitis Encefalopata