2 284

PARTEA A TREISPREZECEA Endocrinologie şi metabolism

regenerarea intensă a nervilor a fost raportată la oameni trataţi cu un antagonist de aldozoreductază. Aplicarea topică de capsaicin este de ajutor, ocazional, în sindroamele cu durere tip arsură şi hiperestezie. Ulcerele piciorului diabetic O problemă specială la pacientul diabetic este dezvoltarea ulcerelor la nivelul extremităţilor inferioare. Ulcerele par a fi datorate în principal distribuţiei anormale a presiunii, secundare neuropatiei diabetice. Problema este accentuată atunci când există o deformare osoasă a picioarelor. Formarea de calus este de obicei anomalia iniţială. Ca alternativă, ulcerul poate fi iniţiat de pantofi nepotriviţi, ce cauzează formarea de flictene, la pacienţi ale căror deficite senzoriale împiedică recunoaşterea durerii. Tăieturi şi înţepături prin corpi străini, cum ar fi ace, cuie si sticle, sunt obişnuite şi un corp străin despre care pacientul este surprins că se află acolo poate fi găsit în ţesutul moale. Din acest motiv, tuturor pacienţilor cu ulcere li se vor executa radiografii ale picioarelor. Boala vasculară cu aport sanguin diminuat contribuie la dezvoltarea leziunii, iar infecţia este obişnuită, adesea cu microorganisme multiple, în timp ce nici un tratament specific nu este disponibil pentru ulcerele diabetice, tratamentul de susţinere, care reduce greutatea ce trebuie suportată de membrele inferioare poate duce uneori la salvarea piciorului fără amputaţie. O abordare simplă o constituie menţinerea pacientului la pat şi folosirea hidroterapiei şi debridării pentru îndepărtarea ţesutului neviabil. Alţii recomandă îmbrăcarea piciorului cu faşă elastică pentru a redistribui orientarea greutăţii şi a proteja leziunea. Până la efectuarea culturii de laborator, tratamentul iniţial antibiotic pentru ulcerele infectate, fără semne sistemice, ar putea fi cefoxitin sau ampicilină-sulbactam. Dacă sunt prezente semne de infecţie, pot fi prescrise ampicilină-sulbactam plus gentamicină sau aztreonam. Toti pacienţii vor fi instruiţi în legătură cu îngrijirea piciorului lor într-un mod care să prevină ulcerul. Picioarele trebuie ţinute curate şi uscate tot timpul. Pacienţii cu neuropatie nu vor fi lăsaţi să meargă descălţaţi, nici chiar în casă. Pantofii potriviţi sunt esenţiali. Aceasta constituie o problemă particulară la femei, întrucât un pantof adecvat adeseori nu este elegant. Piciorul trebuie atent inspectat zilnic pentru adepista prezenţa căluşului, infecţiei, abraziuni sau flictene, iar medicul să fie consultat pentru orice leziune ce poate ridica probleme. Factorul beta de transformare a creşterii (TGFp) îmbunătăţeşte vindecarea ulcerelor de decubit şi probabil va fi de ajutor şi pentru ulcerele diabeticului; nu a fost încă aprobat pentru uzul clinic. Ce cauzează complicaţiile diabetului ? Cauza complicaţiilor diabetului este necunoscută şi poate fi multifactorială. Accentul major a fost pus pe calea poliol, în care glucoza este redusă la sorbitol de către aldol reductază. Sorbitolul, ce pare a funcţiona ca o toxină tisulară, a fost implicat în patogeneza retinopatiei, neuropatiei, cataractei, nefropatiei şi bolii aortice. Mecanismul probabil este cel mai bine studiat în neuropatia diabetică experimentală, unde acumularea de sorbitol este asociată cu o scădere a conţinutului de mioinoziţpl, cu metabolismul anormal al fosfo-inozitidului şi cu o scădere a activităţii Na+, K+-ATPazei. în modele experimentale, întâietatea căii poliol în iniţierea neuropatiei a fost dovedită prin faptul că inhibarea aldol reductazei a prevenit scăderea conţinutului de mioinozitol tisular şi scăderea activităţii ATPazei. Deficitul în mioinozitol nu a fost găsit în biopsiile de nerv sural de la oameni cu nefropatie diabetică, spre deosebire de animale. Inhibarea aldol reductazei s-a dovedit de asemenea a preveni cataracta şi retinopatia experimentală. Astfel, pare posibil ca neuropatia şi retinopatia să fie datorate, în primul rând, activării căii poliol. Aceasta ar putea, de asemenea, să joace un rol în nefropatia diabetică. Un al doilea mecanism cu importanţă patogenică potenţială este glicarea proteinelor. (Terminologia curentă foloseşte

termenul de glicare pentru adiţia nonenzimatică a hexozelor la proteine şi pe cel de glicozilare pentru adiţia enzimatică.). Efectul unei asemenea glicări asupra hemoglobinei a fost menţionat, dar multiple proteine din corp sunt alterate p« aceeaşi cale, adesea cu perturbarea funcţiei lor. Exemplete includ albumina plasmatică, proteinele cristalinului, fibrina, colagenul, lipoproteinele şi sistemul de recunoaştere glicoproteică al celulelor endoteliale hepatice, în special este intrigant efectul glicării pe lipoproteine. LDL glicat nu este recunoscut de receptorul LDL normal şi timpul său de înjumătăţite plasmatică este crescut. Invers, HDL glicat are un turn-over mai rapid decât HDL nativ. S-a raportat, de asemenea, faptul că, colagenul glicat captează LDL la rate de două până la trei ori mai mari decât colagenul normal. Colagenul glicat este mai puţin solubil şi mai rezistent la degradare sub acţiunea colagenazei decât colagenul nativ. Oricum, nu este clar dacă acest fenomen este legat de îngroşatea membranei bâzâie sau de sindromul pielii de ceară cu mobilitate articulară limitată (scleroderma-like) observat la unii pacienţi cu diabet insulino-dependent (vezi „Alte anomalii", mai jos). Deşi este atrăgător să presupunem că glicarea nonenzimatică a proteinelor joacă un rol în unele complicaţii degenerative, dovada este mai puţin directă decât în cazul căii poliol. Legătura între calea poliol şi secvenţa glicării apare ca rezultat al glicării colagenului şi altor proteine de către fructoza generată din sorbitol. Rata glicării cu fructoza este de şapte sau opt ori mai rapidă decât cu glucoza. Proteinele glicate formează de asemenea proteinele de legătură încrucişată numite produşi finali de glicare avansată (AGE), printr-o serie de reacţii biochimice, care sunt puţin înţelese. Un intermediar în procesul de legătură încrucişată este 3-deoxiglucoza, care poate proveni din glucoza sau fructoză. Receptorii pentru AGE sunt prezenţi pe macrofage şi celule endoteliale. Legarea AGE de receptori ar putea induce sinteza sau eliberarea de citokine, molecule de adeziune vasculară, endotelină l şi factor tisular. Ultimul joacă un rol important în iniţierea coagulării, aşa cum s-a menţionat anterior. De asemenea, AGE distruge oxidul nitric derivat din endoteliu. Experimental, formarea AGE poate fi scăzută sau prevenită de aminoguanidină, un agent obişnuit în încercările clinice. La animale, aceasta are un efect benefic în prevenirea retinopatiei, nefropatiei şi neuropatiei. în trecut se puneau frecvent pe seama căii poliol complicaţiile microvasculare (retinopatia, nefropatia, neuropatia) şi pe seama glicării şi AGE, complicaţiile macrovasculare (accidentul vascular cerebral, gangrena infarctul miocardic). Oricum, ambele căi contribuie la dezvoltarea ambelor tipuri de complicaţii. Fluxul sanguin crescut poate avea un rol iniţiator în complicaţiile diabetice, posibil prin creşterea filtrării de macromolecule ce funcţionează ca toxine tisulare. Există dovezi ce susţin rolul hiperperfuziei în nefropatia diabetică, dar ipoteza hemodinamică nu pare atât de atractivă ca primele două. Pot n prevenite complicaţiile diabetice prin controlul meticulos al diabetului? După cum s-a menţionat mai devreme, cea mai puternică dovadă că răspunsul este „da" vine de la DCCT. Dovezi clinice adiţionale susţin punctul de vedere ce arată că ambianţa metabolică per se influenţează sau cauzează complicaţiile, independent de factorii genetici. De exemplu, rinichii de la donatori care nu au diabet sau o istorie familială de diabet dezvoltă leziuni caracteristice de nefropatie diabetică între 3 şi 5 ani după transplantul la un primitor diabetic, în contrast, nefropatia diabetică nu s-a dezvoltat, când un rinichi a fost transplantat la un diabetic a cărui boală a fost remisă prin transplant pancreatic anterior transplantului renal. De asemenea, s-a raportat că rinichii ce manifestă nefropatie diabetică au prezentat remiterea leziunii când au fost transplantaţi la primitori normali. Toate aceste constatări sugerează că hiperglicemia sau alte aspecte ale metabolismului anormal din diabet cauzează sau influenţează dezvoltarea complicaţiilor. Pe de altă parte, factori adiţionali,

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful