UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Alvaro Luiz Mathias

USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

CURITIBA 2010

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USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

CURITIBA 2010

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Alvaro Luiz Mathias

USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

Monografia

apresentada

ao

Curso

de

Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná como requisito parcial à obtenção do titulo de Especialista Imaginologia. em Radiologia Odontológica e

Orientadora: Profa. MSc. Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik

CURITIBA 2010

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TERMO DE APROVAÇÃO Alvaro Luiz Mathias

USO DA TOMOGRAFIA DE FEIXE CÔNICO (CONE BEAM) EM CIRURGIA GUIADA

Esta monografia foi julgada e aprovada pela banca examinadora para a obtenção do grau de Especialista de Radiologia Odontológica e Imaginologia da Universidade Tuiuti do Paraná Curitiba, 31 de maio de 2010 ______________________________________________

Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia da UTP ________________________________________ Orientador: Profa. MSc. Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik Universidade Tuiuti do Paraná – PROPPE ________________________________________ Profa. MSc. Ligia Aracema Borsato Universidade Tuiuti do Paraná – PROPPE _________________________________________ Profa. MSc. Tatiana Maria Folador Mattiolli Universidade Tuiuti do Paraná – PROPPE

5

A aceitação passiva das respostas pode abortar o desenvolvimento da inteligência. Augusto Cury

6 DEDICATÓRIA

A Deus, meu provedor e minha força. A minha esposa,

Simone de Almeida Mathias, pelo seu amor. Tiago de Almeida Mathias
e

Aos meus filhos,

Lucas de Almeida

Mathias, à motivação de continuar evoluindo.
Aos meus pais, educação.

Catharina Mello e José Mathias,

pela minha vida e

7 AGRADECIMENTOS

A professora orientadora Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik pela orientação na escrita deste trabalho e nos ensinamentos em radiologia. A professora Lígia Aracema Borsato pela contribuição de minha formação teórica e prática. Aos demais professores do programa que contribuíram em minha formação profissional. Aos meus colegas de pós-graduação, Ana, Caroline, Dayane, Sílvia, Allan, Cleverson, Lucas e Wendel, pelos agradáveis momentos de convivência e contribuição na minha formação técnica e humana.

8 RESUMO O objetivo desta revisão de literatura é avaliar o uso da tomografia volumétrica ou de feixe cônico nas técnicas de cirurgia guiada. Ela produz rapidamente imagens multiplanares e tridimensionais com alta acuracidade e baixa exposição aos raios-X. A cirurgia em campo fechado apresenta grandes vantagens e é muito segura usando cirurgia guiada: com guia cirúrgico produzido sobre o protótipo usando engenharia reversa, com guia estereolitográfico e por estereotaxia. Um protótipo do tecido ósseo é produzido por CAD usando os dados das imagens da tomografia. A pré-realização da cirurgia é feita, seguido da construção de guia cirúrgico. A cirurgia estereolitográfica é usada exclusivamente para instalação de implantes. Os dados tomográficos são usados para planejamento virtual da cirurgia. A manipulação de implantes com diferentes dimensões e posicionamento ideal permite a seleção e instalação mais convenientes do implante na estrutura óssea preexistente. Os dados deste planejamento são utilizados para confeccionar o guia estereolitográfico. A cirurgia por estereotaxia usa imagens intra-operatórias em tempo quase-real e é considerada o padrão ouro da cirurgia. Pontos de referência no paciente e no instrumental permitem ao operador um controle fino nas ações cirúrgicas. Pode ser concluído que os três tipos de cirurgias guiadas usam imagens da tomografia. Palavras-chave: tomografia volumétrica, tomografia de feixe cônico, cirurgia guiada, cirurgia fechada, implantodontia

9 ABSTRACT

The purpose of this review is to evaluate the use of volumetric or cone-beam tomography in guided surgery. It quickly produces multiplanar and three-dimensional images with high dimensional accuracy and low exposure to X-rays. Flapless surgery has great advantages and is very secure using guided surgery: with surgical guide produced on the prototype using reverse engineering, with stereolithographic guide and tomography-guided stereotactic surgery. CAD produces a prototype of the bone tissue with using data from tomography images. The pre-surgery is performed, followed by construction of surgical guide. Stereolithographic surgical guide template is used exclusively for implant placement. The tomographic data are used for virtual planning of surgery. The handling of implants with different sizes and optimal positioning allows the selection and installation of the implant in the most convenient pre-existing bone structure. The data in this planning are used to make the stereolithographic guide. The stereotactic surgery uses intraoperative images in “near-real-time” and is considered the gold standard of surgery. Reference points on the patient and the instrument allow the operator fine control in surgical actions. It can be concluded that the three types of guided surgery use the tomographic images. Keywords: volumetric tomography, cone beam tomography, guided surgery, Implantodonty

10 LISTA DE FIGURAS

FIGURA 01 FIGURA 02

ESQUEMA DE PROJEÇÃO DE RAIOS-X PARA TOMOGRAFIA: MULTISLICE E VOLUMÉTRICA ............... DIAGRAMA DE BLOCO DOS ESTÁGIOS DE AQUISIÇÃO E DE RECONSTRUÇÃO ..................................................... 30 39

11 LISTA DE TABELAS

TABELA 01

COMPARAÇÃO DE ALGUNS ASPECTOS REFERENTES À OBTENÇÃO DE IMAGENS ODONTOLÓGICAS POR

TABELA 02 TABELA 03

RAIOS-X .............................................................................. COMPARAÇÃO DAS DOSES EFETIVAS DE RADIAÇÃO DE ALGUNS SISTEMAS DE TV ......................................... SISTEMAS DE TOMÓGRAFOS CONE BEAM.....................

23 46 47

12 LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVATURAS

3D ALARA

tridimensional as low as reasonably achievable ou tão baixos quanto razoavelmente possível

CAD CGI

computer-aided design ou desenho assistido por computador cirurgia guiada por imagem (image-guided surgery) ou cirurgia por estereotaxia

CGP CGE CGV DICOM

cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de protótipo cirurgia guiada com guia estereolitográfico cirurgia guiada virtual

digital imaging communications in medicine ou comunicação de imagens digitais em medicina

FDK FOV HU LZ Sv

algoritmo matemático com o método de Feldkamp, Davis e Kress field of view ou campo de visão Hounsfield Unit ou unidade Hounsfield escala de Lekholm e Zarb unidade de dose de irradiação absorvida num tecido, Sievert, mSv, 10-3 Sv, e µSv, 10-6Sv

TM

tomografia multislice ,tomografia médica, tomografia computadorizada, tomografia helicoidal

TV Raios-X

tomografia volumétrica, tomografia de feixe cônico (cone beam) faixa de radiação eletromagnética entre 1x10-9m e 5x10-15m

13 SUMÁRIO

1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 4 5

RESUMO ………………………….................................................. ABSTRACT ……………………..................................................... INTRODUÇÃO ………………........................................................ OBJETIVO ………………............................................................... FUNDAMENTAÇÃO TÉORICA ……………….............................. RELAÇÃO ENTRE AS RADIOGRAFIAS E AS TOMOGRAFIAS . USO DA TOMOGRAFIA EM CIRURGIA ODONTOLÓGICA ....... TIPOS DE TOMOGRAFIAS ......................................................... TOMOGRAFIA VOLUMÉTRICA .................................................. USO DA TOMOGRAFIA VOLUMÉTRICA NA ODONTOLOGIA .. CIRURGIA GUIADA POR TOMOGRAFIA ................................... CIRURGIA GUIADA VIRTUALMENTE POR RADIOGRAFIA........ DISCUSSÃO ................................................................................ CONCLUSÃO .............................................................................. REFERÊNCIAS ...........................................................................

8 9 14 19 20 20 24 26 36 51 59 78 82 87 88

14 1 INTRODUÇÃO

Os raios-X são úteis para o diagnóstico e o planejamento na odontologia; por outro lado, eles podem causar danos biológicos ao paciente. Assim, eles devem ser utilizados com uso de técnicas de proteção e respeitando a filosofia de ALARA (as low as reasonably achievable), ou seja, tão baixo quanto razoavelmente possível. Em outras palavras, eles devem ser utilizados quando o benefício seja incontestável (FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004; SOUZA et al., 2006). Os raios-X são atenuados ao passar por tecidos biológicos. A radiação transmitida pelo espécime produz uma imagem latente na película radiográfica. Após o processamento, as imagens são observadas para avaliação profissional (FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004). Alternativamente, eles podem sensibilizar um sensor digital. O sensor digital necessita de menor intensidade de exposição (ALMEIDA et al., 2001; CORRÊA, 2006; SOUZA et al., 2006) e apresenta maiores tonalidades de cinza (FALCÃO et al., 2003). Essas duas tecnologias produzem imagens com resultados similares de diagnóstico radiológico em termos de uso e de qualidade de imagem (FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004). Os dados de imagem digital tem valor legal e apresentam a vantagem de economia de espaço físico e de manutenção de integridade dos documentos (CERVEIRA, 2008). Os dados digitais da imagem teoricamente podem ser alterados (FALCÃO et al., 2003), mas a impressão da imagem (TEDESCHI-OLIVEIRA et al., 2008) e o armazenamento de dados no formato bruto (raw data) são suficientes para evitar a fraude e, conseqüentemente, os problemas legais. Por último, ferramentas

15 digitais para detecção de fraudes de imagens já estão disponíveis (CERVEIRA, 2008). O uso de radiografias intra-orais é corriqueiro em grande parte dos consultórios odontológicos, enquanto que as radiografias extra-bucais geralmente são realizadas em laboratórios de radiologia. A radiografia panorâmica é a técnica extra-oral mais utilizada. Ela é freqüentemente a primeira escolha para planejar uma cirurgia, por exemplo para a instalação de implantes dentários (SCARFE e FARMAN, 2008; FREITAS, ROSA e SOUZA, 2004). A tomografia permite visualizar planos anatômicos não sobrepostos do paciente. Várias tecnologias têm sido desenvolvidas. Atualmente, as duas mais estudadas e usadas são a tomografia multislice (TM), com tecnologia de feixe em leque, e a tomografia volumétrica (TV), com tecnologia de feixe cônico (cone beam) (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV tem sido aplicada em diversas necessidades da região maxilo-facial e complementa as técnicas radiográficas odontológicas (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). O desenvolvimento da tecnologia de TV por diversas empresas está provocando uma rápida evolução tecnológica, como redução de exposição a raios-X, melhoria de resolução, exposição de detalhes do complexo dento-maxilar, etc. (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia multislice (TM) apresenta aplicações para todo o corpo humano e as imagens de tecidos moles são de melhor qualidade que as da TV (SCARFE e FARMAN, 2008). Para avaliação de tecido mineralizado, é impossível afirmar se a TV é melhor ou não do que a TM, mas os dados atuais sugerem que seus resultados são pelo menos similares para aplicações em cirurgias do complexo maxilo-faciais (HASHIMOTO et al., 2007; MISCHKOWSKI et al., 2007a; EGGERS et al., 2009), mas com menor

16 exposição à radiação ionizante e menor custo (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). O ato cirúrgico é sempre um procedimento de risco, sendo que o conhecimento detalhado das estruturas anatômicas evita acidentes. A tomografia veio contribuir com as informações anatômicas em detalhes. Assim, ela permite o planejamento com escolha da melhor técnica, da infra-estrutura, dos dispositivos e/ou biomateriais que serão empregados (SCLAR, 2007). A radiografia panorâmica é a primeira escolha para a avaliação pré-cirúrgica (CASAP et al. 2005; WHITE e PAE, 2009), mas apresenta limitações; tais como, magnificação, distorção e sobreposição de imagens (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia permite produção de imagens do corpo em diferentes planos e até mesmo seu aspecto tridimensional (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). Estas imagens proporcionam condições ideais para o planejamento e

desenvolvimento da cirurgia, por exemplo para a instalação de implantes dentários múltiplos com instalação imediata da prótese sobre múltiplos implantes (Van STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). O volume ósseo e a qualidade óssea são considerados os dois aspectos mais importantes para o sucesso de osteointegração (BRYANT e ZARB, 2002). A TV consegue avaliar esses dois parâmetros de modo similar à TM (ARANYARACHKUL et al., 2005). Diversas outras aplicações da tomografia volumétrica tem sido descritas para o complexo dentomaxilo-facial, sendo que são freqüentemente descritas para as cirurgias maxilofaciais (De VOS et al., 2009). Novas técnicas cirúrgicas para implantodontia têm sido desenvolvidas. Por exemplo, a cirurgia em campo fechado é feita sem incisão e descolamento de tecido muco-gengival. Ela reduz o tempo cirúrgico, a ansiedade do paciente, a

17 possibilidade de contaminação e o tempo e a intensidade da dor; bem como propicia melhor recuperação dos tecidos moles (FORTIN et al., 2006). Por outro lado, a cirurgia em campo fechado é um procedimento cego e apresenta riscos às estruturas delicadas, como é o caso do nervo alveolar. A alta habilidade profissional e conhecimento anatômico, por exemplo com a exploração com sondas da região, era a única forma de garantir um elevado sucesso na osteointegração de implantes dentários (ROCCI et al., 2003). A tomografia pode ser usada para reduzir esses riscos. Os dados de imagens da TV, bem como da TM, podem ser usados para a produção de protótipo e/ou de guia para cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de protótipo (CGP), de um guia estereolitográfico específico (CGE) ou para a realização de cirurgia guiada por imagem em tempo quase-real o (CGI) ou por estereotaxia ou (CGI). Os dados de imagem podem ser usados para produção do protótipo do tecido ósseo do paciente. O protótipo pode ser usado para treino do ato cirúrgico, construção de um guia cirúrgico para cirurgia em campo fechado (CGP), entre outros. Esse guia cirúrgico permite a realização da cirurgia fechada e a instalação imediata da prótese prevista por esta técnica de engenharia reversa (SCLAR, 2007). Na cirurgia estereolitográfica, as imagens das estruturas ósseas são manipuladas por meio de software para definir o melhor formato do implante e a melhor posição de sua instalação. Inicialmente, o paciente é avaliado com um guia de reconstrução protética em sua boca e também é feita uma avaliação só deste guia. Ele deve conter pontos de referência, o que permite combinação e dissociação das imagens das estruturas maxilo-faciais e do guia protético. O cirurgião-dentista pode planejar o número de implantes e sua relação espacial no tecido ósseo receptor de acordo com a prótese planejada (formato do guia). O documento digital

18 com o planejamento é enviado ao laboratório de prototipagem que produz um guia cirúrgico com anilhas específicas para uma dada marca de implante. A introdução dos implantes conforme o planejamento, ou seja, obedecendo ângulo e profundidade de inserção, produz excelentes resultados clínicos (Van

STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). Mais recentemente, surgiu a cirurgia por estereotaxia ou robótica assistida por imagens tomográficas transoperatórias. Neste caso, referências fixas no paciente e nas peças de mão permitem uma cirurgia com navegação segura (CASAP et al. (2005).

Este trabalho apresentará e discutirá a seguir as bases teóricas e o estado da arte do uso de tomografia volumétrica de feixe cônico (cone beam) aplicado às cirurgias guiadas.

19

1.1 OBJETIVO

Objetivo geral

Apresentar as informações recentes sobre os princípios e o uso de Tomografia Volumétrica (TV) com tecnologia de Feixe Cônico (ou Cone Beam) e sua potencial aplicação em odontologia com ênfase em cirurgia guiada.

Objetivos específicos

- Avaliar o uso da tomografia volumétrica (TV) em cirurgia guiada: a) com guia baseado em protótipo (CGP) b) com guia estereolitográfico (CGE) c) guiada por estereotaxia ou por imagem (CG)

- Verificar se existem outras técnicas de cirurgia guiada sem o uso de tomografia.

20 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 RELAÇÃO ENTRE AS RADIOGRAFIAS E AS TOMOGRAFIAS

A imagem é uma importante ferramenta para avaliação de um paciente. A radiografia convencional intra-oral está amplamente difundida. Ela é comumente usada durante o ato clínico, embora ainda existam profissionais que não a tenham à sua disposição. A radiografia extra-oral, quase que exclusivamente laboratorial, consegue complementar o diagnóstico radiológico pelo grande campo de imagem e pela especialização profissional (GARIB et al., 2007). Por exemplo, a radiografia panorâmica permite uma visão global dos dentes e das estruturas anexas. Esta imagem única compreende uma visão dos arcos dentários e das estruturas maxilofaciais. Esta técnica foi introduzida nos anos 1960 e difundida nas duas décadas seguintes. Por outro lado, assim como as técnicas intra-orais, a radiografia panorâmica sofre limitações inerentes das técnicas planares ou bidimensionais: sobreposição de imagens, distorção, magnificação, o que pode facilitar erros de interpretação (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia é uma técnica de avaliação por imagem que também utiliza os raios-X, mas, neste caso, as imagens em profundidade da estrutura também podem ser avaliadas. Ela é uma técnica de uso limitado devido ao custo maior, ao grau muito avançado de especialização do profissional responsável e a uma maior exposição aos raios-X (GARIB et al., 2007). Ela pode ser classificada em tomografia convencional, tomografia multislice (TM) e tomografia volumétrica (TV) (POHLENZ et al., 2007).

21 A TM e a TV permitem a avaliação de parte do corpo humano através de reconstrução em qualquer um dos planos com acuracidade. Estas técnicas também são capazes de fornecer uma imagem tridimensional de toda a estrutura irradiada. A TM tem aplicação para todo o corpo humano, enquanto que a TV foi especialmente adaptada à odontologia e é aplicada facilmente à cabeça e ao pescoço. A TM apresenta um custo muito elevado, o que inviabiliza a disponibilidade em clínica odontológica e mesmo no laboratório radiológico. Outra desvantagem da TM é em relação aos altos níveis de exposição aos raios-X quando comparado às radiografias. Assim, a tomografia não deve ser considerada uma substituta à radiografia. A relação entre os benefícios de diagnóstico ou de planejamento nem sempre consegue superar o risco inerente à exposição à irradiação ionizante. Deste modo, o princípio de ALARA não estaria sendo respeitado (SCARFE e FARMAN, 2008). Por exemplo, Casap et al. (2005) utilizaram radiografias para exames préoperatórios. Posteriormente, eles utilizaram a tomografia para realização de cirurgia por estereotaxia (CGE). Atualmente, esta técnica é considerada o padrão ouro (gold standard) da cirurgia, pois utiliza equipamentos sofisticados para obtenção de imagem em tempo quase real para desenvolver o ato cirúrgico por navegação. Assim, podemos dizer que a tomografia e a radiografia possivelmente serão utilizadas de modo complementar por muitos anos, se não for para todo o sempre. Do mesmo modo, White e Pae (2009) defendem que as radiografias devam ser utilizadas como primeira escolha, logicamente sempre que for possível obter todas as informações necessárias. Por exemplo, a TV só deve ser recomendada na ortodontia quando o paciente tiver extensa necessidade de tratamento periodontal ou de restauração dentária, severa assimetria facial ou desarmonia facial, apnéia do sono, cúspides maxilares impactadas, previsão de uso de mini-implante, relato de

22 sintomas persistentes na articulação têmporo-mandibular e/ou necessidade de estabelecer o índice carpal para pacientes a serem submetidos a cirurgia ortognática (SWENNEN et al., 2009). A TM também está sendo apontada como o método de eleição para a avaliação da densidade mineral óssea na odontologia (SANTIAGO e VITRAL, 2006). Esta propriedade óssea é fundamental no planejamento, prognóstico e,

conseqüentemente, na seleção da técnica de tratamento cirúrgico para instalação de implantes e de distração osteogênica. Ainda, o cirurgião-dentista também deve contribuir com o diagnóstico e a prevenção de doenças sistêmicas, como a de metabolismo de tecido ósseo. Von Wowern (2001) concluiu através de sua revisão que a osteoporose nos arcos dentários pode apresentar risco de acentuada perda de osso alveolar, com maior possibilidade de perda de implante dentário e de desenvolvimento de periodontite. Deste modo, a tomografia se faz essencial para uma avaliação mais acurada do volume e, se possível, da qualidade óssea. A avaliação da osteoporose pode ser realizada com uso de radiografia panorâmica, filmes dentários adequadamente adaptados, absortimetria de fóton duplo (DPA – dual-photon absortiometria), absortimetria de energia de raio-X duplo (DXA – dualenergy X-ray absorptometry) e tomografia computadorizada quantitativa com energia simples ou dupla (QCT - quantitative computed tomography). A seleção da técnica de imagem a ser usada deve considerar os fatos acima. A TABELA 01 apresenta algumas características de cada técnica frente à possibilidade de uso (GARIB et al., 2007). A TM produz resultados similares à TV, mas com maior custo e exposição à radiação ionizante (SCARFE e FARMAN, 2008), como veremos no decorrer desta explanação.

23 TABELA 01 - COMPARAÇÃO DE ALGUNS ASPECTOS REFERENTES À OBTENÇÃO DE IMAGENS ODONTOLÓGICAS POR RAIOS-X Radiografia Propriedade Ambiente Custo do aparelho Disponibilidade clínica Uso no ato clínico Campo de imagem Especialização profissional Plano de imagem Exposição a raios-X intra-oral Clínica/Laboratoria l Baixo Alto Viável Pequeno Pequena Duas dimensões Baixa Radiografia extra-oral Laboratorial Alto Baixo Raro Grande Alta Duas dimensões Média Tomografia volumétrica Laboratorial Extremamente alto Raro Raro Muito grande Muito alta Duas e três dimensões Alta

Assim, a TM e a TV são freqüentemente utilizadas para complementar a avaliação radiográfica convencional, principalmente para diagnóstico sem

sobreposição de imagens, ou para planejamento de grandes intervenções odontológicas, como ortodontias e cirurgias de casos complexos (GARIB et al., 2007). Nestes casos, o uso de softwares de empresas parceiras para melhorar o uso do sistema são comuns (SCARFE e FARMAN, 2008). Enciso et al. (2003) apresentaram um software que faz a manipulação de dados no formato DICOM (Digital Imaging Communications in Medicine ou comunicação de imagens

digitais em medicina) e permite a visualização de tecido mole, a segmentação e
modelagem da maxila ou da mandíbula, integração manual com acuracidade da coroa dentária em 3D com o segmento antagonista e animação 3D específica do paciente para a articulação dos arcos maxilo-mandibular.

24

2.2 USO DA TOMOGRAFIA EM CIRURGIA ODONTOLÓGICA

O ato cirúrgico é sempre um procedimento de risco. O conhecimento detalhado das estruturas anatômicas evita situações de riscos e proporciona melhor escolha de técnica, de infra-estrutura, de dispositivos e/ou de biomateriais que serão empregados. Logo, a avaliação de estruturas através da tomografia proporciona condições melhores para o desenvolvimento operatório (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). Recentemente, surgiram novas aplicações que só a tomografia permite. Os dados das imagens podem ser utilizados para a construção de uma réplica sólida plástica da estrutura óssea específica do paciente. Esse artefato é denominado de protótipo, modelo estereolitográfico, ou modelo estereolítico. Assim, uma cirurgia pode ser realizada previamente no protótipo para treino e para pré-adaptação de biomateriais, como implantes ou blocos ósseos. O protótipo com os implantes em posição pode ser usado para a confecção de um guia cirúrgico para cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de protótipo (CGP) para realização da cirurgia (CURCIO et al., 2007; GARIB et al., 2007). Mais recentemente, surgiram outros dois outros tipos de cirurgias guiadas: cirurgia guiada com uso de guia cirúrgico estereolitrográfico e cirurgia guiada por estereotaxia (CGE). Esta última também sendo denominada de cirurgia guiada por imagem em tempo quase real. A cirurgia estereolitográfica é exclusiva para instalação de implantes, principalmente múltiplos. Esta técnica permite, além da avaliação das estruturas, a manipulação virtual de implantes com diferentes dimensões e selecionar o

25 posicionamento mais adequado no tecido ósseo. Neste caso, a escolha permite uma condição quase perfeita de instalação de implante na estrutura anatômica preexistente e, se o profissional tiver treinamento complementar de biomecânica e a previsão da qualidade óssea for adequada, a instalação imediata da prótese previamente prevista. Os dados da imagem do planejamento são utilizados para confeccionar um guia cirúrgico estereolitográfico específico (referência de posição anatômica e delimitador espacial de implantação). O guia deve ser posicionado e estabilizado. Os implantes são instalados como planejado e de acordo com os protocolos dos prestadores de serviço e fornecedores de implantes e utensílios cirúrgicos (Van STEENBERGHE et al., 2005). A cirurgia guiada por estereotaxia (CGE) é considerada o padrão ouro da cirurgia. As imagens são adquiridas durante o ato operatório o que permite a navegação entre os tecidos de modo a ser menos invasiva e menos destrutiva possível. Pontos de referência no paciente e no instrumental a ser utilizado permitem ao operador um controle fino nas operações necessárias para a realização da cirurgia (PEREIRA et al., 2005; RAFFERTY et al., 2006).

26 2.3 TIPOS DE TOMOGRAFIAS

A tomografia é uma técnica radiográfica que permite visualizar imagens do espécime em estudo em camadas. Esta técnica pode ser dividida em Tomografia Convencional e Tomografia Computadorizada. A imagem obtida pela Tomografia Convencional é baseada no movimento da fonte de raios-X e do detector de mesma amplitude, mas em direção oposta, ao redor de um plano de fulcro. Assim, as estruturas que compõem esse plano aparecerão nítidas. As imagens nos planos anteriores e posteriores do plano de fulcro aparecerão borradas e a imagem focada ficará mais evidente. Essa nitidez dependerá da complexidade de movimento realizado e apresentará um grau de magnificação ao redor de 50% do tamanho real. Essa técnica é indicada para estudos parciais de maxila e mandíbula para instalação de implantes, exodontia de terceiros molares, diagnóstico e delimitação de patologias e de corpo estranho e avaliação da articulação têmporo-mandibular. Por outro lado, não é aplicável para áreas extensas, visualização de planos distintos e para visualização detalhada; logo, esta técnica está em fase de desuso (WHITE e PHAROAH, 2000). A tomografia computadorizada utiliza o tratamento das imagens através de cálculos matemáticos e pode ser classificada de acordo com a tecnologia de produção de feixe de raios-X: de feixe em leque (fan-beam computed tomography) e de feixe cônico (cone beam computed tomography). A primeira tecnologia utiliza feixe em leque e é geralmente denominada simplesmente por Tomografia multislice (TM), enquanto que a segunda tecnologia está sendo denominada de Tomografia Volumétrica (TV), de feixe cônico ou cone beam (WHITE e PHAROAH, 2000; POHLENZ et al., 2007).

27 Este método de diagnóstico por imagem utiliza raios-X que passam pelo corpo humano e atingem sensores eletrônicos sensíveis a esta radiação. As imagens digitais parciais são unidas produzindo um conjunto tridimensional. A imagem do corpo tridimensional e nos três planos do espaço pode ser observada através dessa reconstrução computacional utilizando os dados de imagens brutas (SUKOVIC, 2003; GARIB et al., 2007).

O primeiro tomógrafo computadorizado foi desenvolvido por Hounsfield em 1967. A tomografia teve evoluções sucessivas (SUKOVIC, 2003):

I.

Scanner “pencil-beam” ou “translate-rotate”: Usando um detector simples para capturar o feixe de raios-X, correspondendo à integral do coeficiente de atenuação linear ao longo da linha simples. Ocorre uma translação horizontal e adquire uma segunda integral. Depois de adquirir todas as integrais, a fonte e o detector rotacionam um grau. A unidade de Hounsfield pertence a esta geração e é usada para avaliar o grau de mineralização de tecido ósseo. Este foi o primeiro equipamento a ser comercializado (1972) e só era aplicado para a cabeça.

II.

“Hybrid machines”: Usava uma pequena fonte de feixe helicoidal e tinha mais que um detector. Similar ao anterior, também usava o conceito de desenho “translate-rotate” e também era somente usado para avaliar a cabeça, pois necessitava de maior tempo de avaliação; o que provocava artefatos decorrentes da movimentação do tronco do paciente.

28 III. “Fan beam”: Disponibilizado em 1976 e é o mais amplamente utilizado atualmente. Esse aparelho utiliza uma poderosa fonte de raios-X e um grande detector na forma de arco, o que dispensa a necessidade de translação. IV. Tomógrafo com detectores estacionários: a fonte de raios-X rotaciona em volta do paciente, mas vários detectores que compõem o círculo permanecem estacionários. É menos comercializado que os de terceira geração devido ao custo mais elevado e ao alto nível de espalhamento da radiação. V. Recentemente, os avanços têm ocorrido com uso de multidetectores (TM) e varredura em espiral. A varredura de feixes múltiplos permite a aquisição de várias imagens ao mesmo tempo. O movimento da mesa do paciente permite uma varredura em espiral (ou helicoidal). VI. Tomografia volumétrica ou de feixe cônico (cone beam): foi desenvolvida para reduzir custos e tamanho do equipamento e uso dedicado à imagem dentomaxilo-facial. O TV utiliza um detector plano (bidimensional ou 2-D) que permite adquirir toda a imagem em um movimento de translação.

O desenvolvimento da Tomografia Computadorizada causou um benefício tão grande que proporcionou o Prêmio Nobel de Medicina de 1979 ao engenheiro inglês Hounsfield e ao físico norte-americano Comark. O primeiro aparelho foi instalado no Hospital Atkinson Morley em Londres. Ele acomodava somente a cabeça e despendia 4,5min para a varredura e 1,5min para reconstrução da imagem em computador (GARIB et al., 2007). O tomógrafo multislice pode ser dividido em três partes: a) o conjunto composto pela fonte de raios-X e pelo anel detector de radiação composto por cristais de cintilação, que estão dentro do gantry (grua); b) o equipamento para

29 acomodação do paciente (mesa); e c) o computador para a reconstrução e tratamento de imagens (GARIB et al., 2007). Um feixe de raios-X é emitido e colimado. Ele atravessa o corpo humano e atinge sensores eletrônicos sensíveis à irradiação não atenuada (FIGURA 01). A fonte e o sensor se movimentam dentro do gantry (grua), que é composto externamente por um anel estacionário. O sensor recebe o feixe de raios-X atenuado de acordo com a absorção dos tecidos atravessados. O sinal recebido pelas múltiplas projeções produzidas pela translação de 360o da fonte ao redor do paciente são transformados em matrizes numéricas, as quais são utilizadas para produzir a imagem tridimensional do objeto. Cada movimento de translação de 360 o produz uma fatia axial. A mesa é sucessivamente mudada a cada translação para proporcionar visão completa do segmento do corpo a ser avaliado. Com o desenvolvimento tecnológico do aparelho, a mesa foi programada para se mover automaticamente, produzindo uma espiral em volta do paciente; sendo por isso denominado de Tomografia Helicoidal. Outra vantagem é a inclusão da técnica multifatias (multislice), onde 4, 8 ou mais imagens são produzidas por translação. Esta nova tecnologia proporcionou maior velocidade de varredura e melhor resolução espacial das imagens (GARIB et al., 2007).

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FIGURA 01 - ESQUEMA DE PROJEÇÃO DE RAIOS-X PARA TOMOGRAFIA MULTISLICE (ESQUERDA) E VOLUMÉTRICA (DIREITA). FONTE: http://www.conebeam.com/ (Acessado em 06/09/2009)

Cada sinal da imagem no espaço é representado por um cubo. A face superior do plano transversal do corpo é denominada de pixel e a face lateral do plano sagital é denominada de voxel (espessura do corte). Cada ponto corresponde a um valor da escala de Hounsfield, sendo -1.000 para o ar e +1.000 para o osso cortical (GARIB et al., 2007). Esses valores são decorrentes da normalização pela equação abaixo, onde µ é a densidade radiográfica e HU = Hounsfield Unit, (SUKOVIC, 2003): HUestrutura = 1000 * (µpaciente - µágua)/ µágua A água apresenta valor 0 para esta escala. A densidade da água é dita neutra, acima de zero é hiperdenso, e abaixo de zero é hipodenso. Por exemplo, a medula óssea apresenta valores entre -20 e -40, devido à grande quantidade de lipídeos, e é denominada hipodensa (GARIB et al., 2007).

31 O voxel (espessura do corte) pode variar de 0,5 a 20mm dependendo da região a ser varrida e da qualidade da imagem desejada. Por exemplo, o valor de 1mm seria desejável para exame de diagnóstico de face (GARIB et al., 2007). Este método de diagnóstico por imagem utiliza os raios-X que passam pelo corpo humano e atingem sensores eletrônicos sensíveis a esta radiação. Essas imagens digitais parciais são unidas produzindo o corpo nos três planos do espaço. A imagem produzida pode ser vista em três dimensões (3D) ou como cortes finos de imagem dos planos coronal, sagital ou axial (GARIB et al., 2007). Garib et al. (2007) em sua revisão afirmaram que a TC produz imagens mais nítidas e com mais detalhes. As análises quantitativas com TC apresentam elevada acuracidade e precisão, ou seja, apresentam dimensão similar ao objeto avaliado e são reprodutíveis, respectivamente. A TC é também altamente sensível e específica, ou seja, baixos índices de falso-negativo e falso-positivo. O poder de contraste da TC em relação ao da radiografia convencional é maior. O contraste da TC atinge 5000 tons de cinza por pixel. Isto permite um alto grau de reconhecimento de diferença de densidade e a manipulação da imagem de modo a evidenciar estruturas, como por exemplo, o uso de ampliação da imagem. A TC apresenta duas grandes desvantagens: primeiro, o fenômeno de média dos volume parciais, ou seja, quando a borda de uma estrutura atinge até a metade do pixel e não é registrada; segundo, o artefato de imagem com efeito raios hiperdensos centrífugos, os quais são decorrentes da presença de metais. Costa (2007) afirmou através de sua revisão que a radiografia panorâmica não é completamente confiável para avaliar a altura óssea vertical de instalação de implantes. Assim, a radiografia panorâmica pode ser adequada se várias necessidades forem cumpridas: a altura vertical for superior a 10mm, a espessura

32 óssea for evidente, existir necessidade de reduzir o custo financeiro e haver uma elevada destreza do operador. Caso contrário, a tomografia deve ser a técnica de escolha, a qual é confiável para adequada avaliação de acidentes anatômicos. A tomografia multislice (TM) permite padronização espacial. O paciente fica deitado na mesa com o Plano de Camper (linha imaginária que vai da borda inferior da asa do nariz à ponta do tragus na orelha) e o Plano Sagital Médio (linha longitudinal que é definida pelo centro da Glabela e do Filtro Labial) perpendiculares ao solo. O paciente é mantido nessa posição por meio de uma cinta plástica que envolve o topo da cabeça. Um espaçador plástico também é colocado entre as arcadas para provocar a desoclusão dentária (GARIB et al., 2007). A primeira imagem gerada é similar a uma telerradiografia lateral, denominada escanograma ou scout. Esta imagem é usada para delimitar a região de interesse e a inclinação dos cortes axiais, sendo que este plano é perpendicular ao plano sagital. Os cortes axiais podem ser paralelos ao plano palatino ou ao plano oclusal. O primeiro caso é para a maxila e o segundo, paralelo à base da mandíbula, para a mandíbula. A posição do paciente não se altera durante o exame, mas o gantry tem que se ajustar às necessidades da seleção (GARIB et al., 2007). As imagens originais são dos planos axiais. Por exemplo, para a mandíbula são necessários cerca de 30 cortes, pois a altura de interesse tem pouco menos de 30mm e a necessidade de distância entre os cortes é cerca de 1mm para formação de uma boa imagem para diagnóstico. O computador também pode reconstruir as imagens em outros planos, sendo portanto denominado de reconstrução multiplanar (GARIB et al., 2007). O planejamento cirúrgico de implantodontia faz com que um dos cortes axiais, de preferência próximo da cervical dentária, seja utilizado para definir a linha que dividiria o dente na porção média da distância vestíbulo-lingual. O

33 plano que contém essa linha é paralelo ao arco dental e produzirá um novo corte (Plano Panorâmico Tomográfico), compatível com a imagem de uma radiografia panorâmica, mas sem sobreposição de estruturas anteriores e posteriores. A imagem perpendicular a esse corte, Planos Transversais (ou ortorradiais ou transaxiais ou oblíquos), mostra o corte do dente na porção média e no sentido vestíbulolingual do dente. Essa imagem associada à imagem panorâmica proporciona excelentes referências anatômicas para a escolha do posicionamento do implante (GARIB et al., 2007). As vantagens da TM são: eliminação da sobreposição de estruturas, amplificação da resolução atribuída ao grande contraste da imagem e possibilidade de reconstruí-las nos planos axial, coronal, sagital, transversal e panorâmico tomográfico; bem como possibilitar a visualização tridimensional (GARIB et al., 2007). Ainda, as folhas de imagens podem apresentar as estruturas em tamanho real. As desvantagens desta técnica podem ser resumidas em dois aspectos: dose de radiação mais elevada e custo elevado (GARIB et al., 2007). Logicamente, estes aspectos provocam outros efeitos em cascata. A instalação de um equipamento muito caro e com proteção de radiação especial inviabiliza seu uso em ambiente clínico. Logo, é geralmente inviável como procedimento transoperatório e a sua riqueza de detalhes exigirá uma profunda especialização do profissional. Diante destas limitações, uma nova tecnologia foi desenvolvida, a Tomografia Volumétrica (TV), como será descrita mais adiante. A tomografia computadorizada apresenta várias possibilidades de uso, sendo que é intensamente citada para uso em cirurgias complexas. Van Steenberghe et al. (2005) descreveram a retrospectiva de vinte e sete casos clínicos de Cirurgia Guiada

34 com Guia Estereolitográfico (CGE). Esta técnica foi proporciona o planejamento virtual a partir dos dados da imagem da TM. Inicialmente, uma prótese dentária foi planejada para reabilitação dentária de cada paciente. Uma réplica da prótese foi produzida em acrílico e foi usada como guia tomográfico. As tomadas tomográficas foram feitas do guia tomográfico e do paciente usando o guia. O planejamento de instalação dos implantes foi feito virtualmente. Os dados do planejamento foram usados para produzir o guia estereolítico. Este dispositivo foi fixado na cavidade oral e permitiu alta precisão para a instalação dos implantes no ato cirúrgico. Ao final, a prótese foi fixada sobre os componentes protéticos intermediários que foram colocados sobre os implantes de modo imediato. Esse tipo de cirurgia guiada foi considerada um sucesso para pacientes edêntulos, mas também foi sugerida para situações de cirurgia em etapas e para edentulismo parcial. Uma primeira avaliação pós-operatória, após 3 meses da cirurgia, revelou que a grande maioria dos 27 pacientes ficaram satisfeitos com os aspectos funcional, estético e sensorial; mas, a dificuldade com a fala atingiu satisfação completa para apenas 50% dos pacientes. Uma segunda avaliação com 24 pacientes revelou que, após um ano, o aspecto funcional foi considerado excelente (16) ou bom (8), enquanto que a parte estética foi excelente (18) na grande maioria dos casos, mas também bom (3), aceitável (2) e inaceitável (1). Neste último caso, a prótese foi refeita para corrigir o desvio de linha média. Van Steenberghe et al. (2005) também concluíram através deste estudo multicentro que o planejamento por software permite a instalação adequada dos implantes para receber carga imediata de um prótese pré-fabricada. 184 implantes foram instalados do Sistema Mk III Brånemark com superfície TiUnite™ (Nobel Biocare AB) com a técnica de Cirurgia Guiada em campo fechado em maxila. O Guia Cirúrgico foi previamente imerso em solução alcoólica de clorexidina para promover

35 assepsia adequada. Seis a oito implantes foram instalados por paciente. O diâmetro dos implantes era de 3,75 ou 4mm e o comprimento variou de 7 a 15mm, sendo que cerca de 77% tinham entre 13 e 15mm. A qualidade óssea foi cerca de 87% para o tipo II e o III, sendo que o tipo III foi levemente superior ao número de casos de tipo II. O tempo clínico cirúrgico-protético foi cerca de uma hora. 24 pacientes foram avaliados após um ano de reabilitação oral, sendo que nenhum implante foi perdido e todas as próteses estavam fixadas e funcionais. No entanto, um dos pacientes preferiu retirar a prótese fixa e voltar a utilizar a removível, apesar de apresentar implantes estáveis. Bruxismo foi verificado em seis pacientes. Quatro pacientes mostraram sinais de mucosa e gengiva inflamada com conseqüente hiperplasia. Outras complicações observadas foram: dor moderada em até um mês de pósoperatório em quatro pacientes, fístula marginal em um paciente e curada em três semanas, fratura de material oclusal em dois pacientes, perda de um parafuso de fixação em um paciente, pequena discrepância na interface de conector em um paciente e desvio da linha média em um caso. A reabsorção óssea depois de 1 ano foi de 1,2mm (desvio-padrão = 1,1) na mesial e 1,1mm (desvio-padrão = 1,0) na distal. Esse nível de reabsorção foi considerado similar aos estudos de implantes com técnica de carga imediata. A TM pode ser usada para detectar pequenas patologias devido à sua alta resolução, mas ainda não é viável economicamente para a grande maioria dos casos. Por exemplo, Boucher et al. (2000) relataram um caso clínico em que uma dor persistente relacionada à obturação endodôntica e fenestração apical só poderia ser caracterizada por TM. A reconstrução por tomodensitometria com imagem tridimensional foi adequada. Esses mesmos autores destacam, que apesar do sucesso de diagnóstico, o elevado custo da avaliação pela TM e o alto grau de

36 exposição aos raios-X limita o uso desta técnica, apesar de ser a única que permitiria esse diagnóstico.

2.4 TOMOGRAFIA VOLUMÉTRICA

Esta técnica é também denominada de tomografia de feixe cônico ou tomografia cone beam. Este método de diagnóstico por imagem também utiliza irradiação por raios-X que passa pelo corpo humano e atinge o sensor eletrônico plano sensível a esta radiação. Este equipamento foi especialmente adaptado às necessidades de diagnóstico dos tecidos mineralizados dento-maxilo-faciais com mínima distorção. Esta tecnologia utiliza doses de irradiação significativamente reduzidas quando comparada à TM (GARIB et al., 2007; De VOS et al., 2009). A TV foi inicialmente usada em radioterapia, imaginologia vascular e microfotografia de pequenos espécimes usados em estudos biomédicos ou industriais (SCARFE e FARMAN, 2008). Em 1998, Mozzo et al. da Universidade de Verona apresentaram resultados preliminares do tomógrafo NewTom-9000

adaptados exclusivamente para uso odontológico. Este equipamento necessitava de apenas 1/6 da exposição aos raios-X do que a necessária pela TM. Outros equipamentos foram desenvolvidos quase que simultaneamente por diversos fabricantes (GARIB et al., 2007). Por exemplo, Yamamoto et al. (2003) desenvolveram um TV denominado “CB MercuRay” com suficiente resolução espacial (2Lp/mm) e resolução de imagem tridimensional (3-D; 1,25Lp/mm). A distorção de imagem foi baixa o suficiente (94,53% do valor ideal e desvio padrão de circularidade, ou seja, do comprimento da circunferência de 0,01mm) para diagnóstico da região dento-maxilo-facial. Estes fatos fizeram com que esses

37 autores concluíssem que existe um grande potencial de aceitação deste aparelho para uso odontológico. Os componentes são similares ao da TM: a) a fonte de raios-X e o sistema detector ficam em lados opostos ao paciente; b) a acomodação do paciente depende do fabricante (deitado em mesa, sentado em cadeira ou em pé com a mão apoiada); e c) o computador para a reconstrução e tratamento de imagens (GARIB et al., 2007). O paciente é colocado na posição deitada, sentado ou em pé. O NewTom9000 e o i-CAT, são exemplos desses dois primeiros posicionamentos,

respectivamente. O aspecto visual do NewTom-9000 é muito similar ao TM, enquanto que o i-CAT lembra mais um equipamento de radiografia panorâmica para um cadeirante. Um feixe de raios-X é emitido na forma de cone com ápice voltado para a fonte. Os raios-X passam pelo corpo humano e atingem o sensor. O conjunto fonte-sensor faz apenas um giro de 360o ao redor do paciente. A um certo grau de giro, por exemplo a 1o, é adquirida uma imagem não tratada (dado bruto ou raw data) da cabeça do paciente. A volta completa leva de 10 a 70s e corresponde ao tempo de exame. Essas imagens digitalizadas são manipuladas pelo computador para construir a imagem em 3D e os demais planos citados na TM (GARIB et al., 2007). Os raios-X podem ser detectados por dois tipos de sensores: o intensificador de imagem ou o dispositivo acoplado à carga (CCD – charge-coupled device). O primeiro, usa um detector plano (flat-panel detector – FPD) consistindo de um monitor cintilador e uma matriz de sensor de silício para fótons. Na outra tecnologia, um feixe de raios-X é convertido em sinal ótico por cristais de iodeto de césio e

38 então convertidos em fótons-elétrons. Esses elétrons são acelerados e convertidos em sinal ótico que é detectado pelo CCD. (YAJIMA et al., 2006) A FIGURA 02 mostra a seqüência de etapas de aquisição (lado esquerdo) e de reconstrução da imagem 3D (lado direito). As imagens brutas bidimensionais adquiridas pelo sensor são processadas de modo a criar um conjunto de dados volumétricos. A reconstrução utiliza entre 100 e 600 imagens planas brutas com mais de um milhão de pixels e resolução de 12 a 16 bits. O grande número de dados exige computadores com bom desempenho para aquisição e tratamento de dados. O tempo de reconstrução varia de acordo com os parâmetros de aquisição (tamanho do voxel, campo de visão ou FOV – field of view e número de projeção), hardware (velocidade do processador e taxa de transferência de dados) e tipo de algoritmo do software de reconstrução (SCARFE e FARMAN, 2008). O estágio de aquisição se inicia com coleção de imagens (A1); ver lado esquerdo da FIGURA 02. Os sinais do sensor (A2) e o alinhamento (A3) devem ser confirmados. O sinal dos pixels deve ser comparado com vários pixels sem sinais de modo a corrigir a linha de base de sinais elétricos. Uma calibração linear de resposta é feita através do uso de um fator de ganho (A4). Os pontos com respostas ilógicas são corrigidos através de interpolação (A5). Por último, o cintilador e/ou o fotodiodo exibem sinais residuais que produzem a necessidade de fazer também essa correção (A6) (SCARFE e FARMAN, 2008).

39 A. Estágio de Aquisição A1. Coleção de imagens A2. Pré-processameno do detector A3. Correção de desalinhamento A4. Calibração de ganho A5. Interpolação de defeitos A6. Correção de artefatos de tempo B. Estágio de reconstrução B1. Formação de sinograma B2a. Conversão B2b. Correção de de sinograma sinograma B3. Reconstrução – algoritmo FDK B4. Ponderação dos dados de projeção B5. Filtragem do dados ponderados B6. Retroprojeção dos dados ponderados FIGURA 02 - DIAGRAMA DE BLOCO DOS ESTÁGIOS DE AQUISIÇÃO E DE RECONSTRUÇÃO. FONTE: SCARFE e FARMAN, 2008

O estágio de reconstrução, conforme lado direito da FIGURA 02, inicia com a produção de um sinograma, que é uma imagem composta por cada linha de cada imagem de projeção (B1). Um padrão de informação que pode ser descrito por uma função de onda (B2a) é decorrente do movimento de translação e é utilizado para correção dos sinogramas (B2b). A reconstrução (B3) é feita por um algoritmo matemático, por exemplo o FDK (método de Feldkamp, Davis e Kress). Os ruídos e os artefatos são potencializados pela operação de reconstrução e são corrigidos por ponderação dos dados (B4) e uso de filtros (B5). A retroprojeção dos dados ponderados (B6) produz a imagem em um único volume, ou seja, a imagem 3D (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV apresenta software mais específico para odontologia. Ele permite gerar a imagem tridimensional (3D) e imagens bidimensionais do paciente. As imagens planas podem ser apresentadas como réplicas das radiografias dentárias convencionais (por exemplo, panorâmica e telerradiografias em norma lateral e

40 frontal), bem como cortes de uso específico da odontologia, como os cortes transversais da panorâmica tomográfica. A distância entre os cortes contíguos pode ser inferior ao 1mm, geralmente limite da TM. A TV permite a realização de medidas lineares e angulares, bem como colorir estruturas anatômicas de interesse, como canal mandibular, dentes interproximais, etc. A TV apresenta o pixel e voxel isométricos (apresentam mesmo valor, cubo) e são menores que 1mm; podendo estar entre 0,119 e 0,4mm (GARIB et al., 2007). Existem modelos que podem apresentar volumes anisométricos e sua resolução pode compreender de 0,076 a 0,4mm (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV apresenta muito boa resolução, alta acuracidade e boa nitidez. Sua imagem permite distinguir esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical óssea. Os artefatos metálicos são menos negativos para qualidade da imagem do que na TM (GARIB et al., 2007); por outro lado, estudos para redução desse efeito negativo têm sido feitos. Por exemplo, Zhang et al. (2007) propuseram um novo método de tratamento dos dados, onde o software reduz este efeito negativo. A TV expõe o paciente a menor intensidade de raios-X do que a TM. Ainda, embora exponha o paciente entre 4 a 15 vezes mais radiação do que numa tomada de radiografia panorâmica, ela se equivale à exposição necessária para um levantamento periapical convencional (GARIB et al., 2007). Concluir se a TV é superior à TM é impossível, pois depende do fabricante dos dois equipamentos e do tipo de uso. Mas, de modo geral, os trabalhos apresentam resultados muito próximos como mostraremos a seguir. Mischkowski et al. (2007a) consideram que não existe diferença relevante entre a TM e a TV para a maioria das aplicações odontológicas. Os resultados de seu estudo foram baseados na TV Galileos (Sirona Dental Systems Inc, Benshein, Alemanha) e na TM Somatom

41 Sensation 6 (Siemens Medical Solution, Erlangen, Alemanha) com 6 detectores por linha. Ambos os equipamentos produziram informações lineares e volumétricas satisfatórias, sendo que a TM apresentou maior acuracidade em ambas as categorias. O erro médio absoluto para distâncias lineares foi de 0,26mm (±0,18mm) para a TV e de 0,18mm (±0,17mm) para a TM; sendo p=0,196 para teste t pareado. Esses dados também foram convertidos por normalização e os percentuais, sendo 0,98% (±0,73%) para a TV e 1,26% (±1,50%) para a TM. Os resultados foram obtidos a partir de 100 medições de um crânio humano seco. 25 medidas foram realizadas para a geometria deste espécime entre pontos de referência criados com guta-percha. O erro médio absoluto para volumes foi de 1,78mL (±0,99mL) para a TV e de 1,23mL (±0,93mL) para a TM. Estes valores foram determinados diretamente nos espécimes e nas imagens de visualização em 3D com os dados no formato DICOM através do uso do software de visualização Amira 3.1.1. (Mercury Computer Systems, Chelmsford, MA). Os autores também determinaram volume de peças de PTFE (politetrafluoretileno) para avaliar a precisão volumétrica. O TV apresentou erro médio absoluto de 1,78mL (±0,99mL) e o TM de 1,23mL (±0,93mL), ou seja, 6,01% (±1,49%) e 4,42% (±1,99%), respectivamente. Yajima et al. (2006) avaliaram o potencial do uso da TV (CB Throne, Hitachi Medical Corp., Tokyo, Japão) em algumas aplicações odontológicas, o qual usa intensificador de raios-X. Este equipamento mostrou perfeitamente a articulação têmporo-mandibular, as estruturas dentárias, bem como demais imagens vistas também através da TM. Os autores ilustram várias aplicações, podendo ser destacada a capacidade de identificar fratura radicular dentária, cárie dentária, cisto radicular e desempenho do disco articular. Neste caso, os detalhes do disco articular são evidenciados com o uso de contraste à base de iodo.

42 Hashimoto et al. (2007) compararam a TM (Astejon Super 4 edition, Toshiba Medical Co, Tokyo, Japão) e a TV (3DX, Morita, Kyoto, Japão). Os itens avaliados foram calo ósseo, esmalte, dentina, cavidade pulpar, lâmina dura e espaço do ligamento periodontal. Quase todas as imagens utilizadas revelaram que a TV foi estatisticamente superior à TM para quatro avaliadores. O nível de exposição depende de fatores como: a) fonte de raios-X A fonte pode ser contínua ou pulsátil. A fonte de radiação contínua é tecnicamente mais simples. Mas, como cada imagem projetada é feita

seqüencialmente por meio de captura de imagens únicas de feixes de raios-X atenuados, o paciente será exposto a radiações inúteis para a produção de imagem. Alternativamente, os feixes de raios-X podem ser pulsáteis e coincidentes com a amostragem do detector. Esta técnica, que reduz a exposição no paciente, é utilizada na Accuitomo, CB Mercu-Ray, Iluma Ultra Cone e Prexion 3D (SCARFE e FARMAN, 2008).

b) campo de visão A dimensão do campo de visão ou FOV (field of view), corresponde ao volume de varredura, depende do tamanho e da forma do detector, da geometria do feixe de projeção e da capacidade de colimar o feixe. O tamanho ideal para o FOV pode ser selecionado para cada paciente de acordo com a área de interesse para diagnóstico (SCARFE e FARMAN, 2008), por exemplo: ♦ região localizada: menor que 5cm (ex. dento-alveolar ou articulação têmporo-mandibular) ♦ arco único: 5 a 7cm (ex. maxila e mandíbula)

43 ♦ inter-arco: 7 a 10cm (ex. maxila e inclusão das conchas nasais inferiores) ♦ maxilo-facial: 10 a 15cm (maxila e inclusão da região de násio) ♦ craniofacial: maior que 15cm (da borda inferior da mandíbula ao vértice da cabeça) A varredura unilateral, só a metade direita ou só a esquerda do paciente, evita a exposição desnecessária à radiação. Scanora 3D permite essa técnica. A possibilidade de variar a colimação evita a exposição desnecessária à radiação (SCARFE e FARMAN, 2008). A varredura produz como dados de imagem bruta (raw data) várias imagens planares, similar à lateral da cabeça, por unidade de tempo. O número de projeções é fixo para alguns modelos (por ex., NewTom 3G, Iluma, Galileos e Promax 3D) e variável para outros (por ex., i-CAT, PreXion 3D). Quanto maior o número de imagens brutas, menor será a espessura, maior será a base de dados e, conseqüentemente, maior será a relação sinal/ruído. Isto permite melhor resolução espacial e de contraste, bem como redução dos efeitos negativos dos artefatos metálicos e atenuação de sinais descontínuos (smoothing). Por outro lado, essa varredura mais detalhada necessita de mais tempo, o que expõe o paciente a maior irradiação (SCARFE e FARMAN, 2008). O giro completo do conjunto fonte-detector (360o) exige maior tempo de varredura, o que aumenta a relação sinal/ruído e, conseqüentemente, produz melhor qualidade final. A translação parcial (por ex., Galileos e Promax 3D) produz bons resultados com o uso do algoritmo FDK (método de Feldkamp, Davis e Kress). Por outro lado, uma baixa sensibilidade do pixel detector e uma baixa taxa de leitura também provocam uma lentidão na varredura e, conseqüentemente, uma exposição

44 excessiva. Quanto menor o pixel, maior será a resolução e, conseqüentemente, os detalhes, mas também será necessária uma maior exposição (SCARFE e FARMAN, 2008). O custo de aquisição menor, o tamanho mais compacto do equipamento, a menor exigência de proteção à radiação por raios-X e a maior exigência de mercado para diagnóstico fazem com que o uso da TV seja cada vez mais comum (GARIB et al., 2007). Além disso, o uso de robôs para a cirurgia por estereotaxia (CGE) começa a ser viabilizado através das imagens intra-operatórias obtidas pela TV. Os seres vivos estão expostos à radiação ionizante naturalmente, sendo através de exposição a fontes naturais presentes na terra ou provenientes do espaço (RAGIOLOGYINFO, 2009). Segundo a RadiologyInfo, um americano está exposto a cerca de 3mSv (3000µSv) por ano. Este valor varia de acordo com a altitude da cidade em que se reside, uma vez que a atmosfera funciona como um escudo redutor. Um americano que vive no estado do Novo México ou do Colorado é exposto a cerca de 1,5mSv (1500µSv) a mais do que se vivesse ao nível do mar. Um outro aspecto interessante decorrente da via moderna é que apenas como passageiro de um vôo, por exemplo de costa a costa dos Estados Unidos da América, um indivíduo é exposto à radiação ionizante de 0,03mSv (30µSv). Assim, é comum comparar as doses de exposição durante a avaliação radiográfica e a exposição média a que somos expostos naturalmente (3mSv ou 3000µSv). Por exemplo, um análise por TM de cabeça e pescoço para seios da face tem uma dose de radiação efetiva de 0,6mSv (600µSv), ou seja, corresponde a 2 meses de exposição natural ao nível do mar. A TABELA 02 mostra os dados apresentados por Scarfe e Farman (2008) para doses efetivas de radiação ionizante. A exposição anual per capita considerada

45 por estes autores foi de 3,6mSv (3600µSv) por ano; um pouco maior do que a apresentada anteriormente. A dose efetiva de uma TV varia de 29 a 477µSv (ou seja, 0,8 a 13% da exposição natural) dependendo do modelo e da técnica de análise. Isto faz com que possa ser observada uma redução entre 98,5% a 76,2% em relação à exposição de uma TM (aproximadamente 2000µSv). Outra forma de comparação é utilizar a exposição necessária para a técnica de radiografia panorâmica; a técnica extra-oral mais comumente utilizada na odontologia (LEGG, 2003). Scarfe e Farman (2008) consideram que para esta técnica ocorra uma exposição de cerca de 6µSv. Assim, a TV expõe o paciente a uma exposição de 5 a 74 vezes a requerida pela panorâmica. Pode ser concluído que a exposição necessária para a TV em relação à TM é muito menor. A exposição necessária é muito menor do que a provocada pela própria natureza. Por outro lado, a TV atual ainda não permite uma dose tão baixa quanto a da radiografia panorâmica, o que faz concluir que a TV seja usada como exame complementar; respeitando o princípio de ALARA.

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TABELA 02. COMPARAÇÃO DAS DOSES EFETIVAS DE RADIAÇÃO DE ALGUNS SISTEMAS DE TV.
Dosea Absoluta Exame Modelo CB MercuRayd Galileose i-CATd Ilumac Newtom 3Gd PreXion 3Dc ProMax 3De
a b

Comparativa Nível de exposição anualc Equiv. a no de dias de exposição natural 48/ 29/ 17 3/ 5,5 13,5/ 7 6,2/ 33,5 4,5/ 3,5 7/ 16 16/ 21,5 % de exposição natural ao ano 13/ 8/ 4,7 0,8/ 1,5 3,7/ 1,9 1,7/ 9,2 1,2/ 1,0 1,9/ 4,4 4,4/ 5,8 Equivalente a no de panorâmicasb 74/ 45/ 26 5/ 9 21/ 11 10/ 53 7/ 6 11/ 25 25/ 33

Técnica, FOV 12in/ 9in/ 6in Default/ maximum 12in/ 9in Low/high 12in/ 9in Standard/ high Small/ large

Dose efetiva, µSv 477/ 289/ 169 29/ 54 135/ 69 61/ 331 45/ 37 69/ 160 157/ 210

Fonte: SCARFE e FARMAN, 2008
usando cálculo da International Commission n Radiological Protection 1990. Dados de Ludlow, J. B.; Davies-Ludlow, L. E.; Brooks, S. L. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom cone beam CT and Orthophos Anual per capita = 3,6mSv (3600µSv) por ano. Dados de Ludlow, J. B., Davies-Ludlow, L. E.; Brooks, S. L. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology: CB Mercuray, NewTom 3G and Dados de Ludlow, J. B., Davies-Ludlow, L. E.; Mol, A. Dosimetry of recently introduced CBCT unit for oral and maxillofacial radiology. Proceedings of 16th

Plus DS panoramic unit. Dentomaxillofac Radiol, v.32, p.229-234, 2003.
c d

i-CAT. Dentomaxillofac Radiol, v.35, p.219-226, 2006.
d

International Congress of Dentomaxillofacial Radiology. Beijing, China, June 26-30, 2007, p.97.

47 Diversos modelos são comercializados atualmente (ver TABELA 03), o que sugere uma grande mobilização para desenvolvimento tecnológico e de redução de custos. TABELA 03. SISTEMAS DE TOMÓGRAFOS CONE BEAM
Nome Accuitomo Modelo 3D Accuitomo – XYZ Slice View Tomography Veraviewpacs 3D Galileos Hitachi i-CAT ILUMA CB MercurRay/CB Throne Classic/Next generation Ultra Cone Beam CT Scanner KaVo KODAK NewTom Picasso Series PreXion 3D Promax Scanora SkyView 3D eXam 9000 3D 3G/NewTom VG Trio/ Pro/Máster 3D 3D Dental ConeBeam 3D Panoramic Imager Sirona EUA Hitachi Japão Imaging Dental Medical Systems, Systems, Charlote, Tokyo, Fabricante / Distribuidor Morita Mfg. Corp., Kyoto, Japão

Sciences

International,

Hatfield, EUA IMTEC Imaging, Ardmore, Distribuído pela KODAK Dental Systems, Carestream Health, Rochester, EUA KaVo Dental Corp., Biberach, Alemanha KODAK Dental Systems, Carestream Health, Rochester, EUA QR, Inc., Verona, Itália, Dent-X

Visionary Imaging, Elmsford, EUA E-Woo Technology Co., Ltd./Vatech, Giheung-gu, Coréia TeraRecon Inc., San Matco, EUA Planmeca OY, Helsinki, Finlândia Soredex, Helsinki, Finlândia My-Ray Dental Imaging, Imola, Itália

FONTE: SCARFE e FARMAN, 2008

Uma extensa revisão feita por De Vos et al. (2009), que englobou 177 artigos científicos do período de 1998 a 2007, revelou que a maioria deles se referem às aplicações clínicas (86 artigos), aos aspectos técnicos (65 artigos), à dose de irradiação (16 artigos) e os demais eram resumos com visão geral da técnica. A maioria dos artigos se referiam a cirurgia maxilo-facial (35), seguido por diagnóstico

48 dento-alveolar (25), ortodontia (14), implantodontia (11), endodontia (4), periodontia (3), odontologia em geral (1), odontologia forense (1) e otorrinolaringologia (1).

a) Diagnóstico e semiologia i) avaliação de qualidade de tecido ósseo, patologias ósseas, fratura óssea e deformidade da estrutura maxilo-facial (YAJIMA et al., 2006; SCARFE e FARMAN, 2008; TALWAR e CHEMALY, 2008; WHITE e PAE, 2009); ii) avaliação e diagnóstico de patologia associada à articulação têmporomandibular (CEVIDANES et al., 2006; YAJIMA et al., 2006; SCARFE e FARMAN, 2008; TALWAR e CHEMALY, 2008; WHITE e PAE, 2009); iii) avaliação pré-operatória de dentes impactados (YAJIMA et al., 2006; SCARFE e FARMAN, 2008); iv) avaliação ortodôntica com cefalometria tridimensional (SCARFE e FARMAN, 2008); v) avaliação de viabilidade de cirurgia guiada com guia estereolitográfico e cirurgia assistida impactados (SCARFE e FARMAN, 2008); vi) avaliação de cárie e de fratura radicular (YAJIMA et al., 2006); vii) avaliação do índice carpal (WHITE e PAE, 2009); viii) avaliação de injúrias causadas por armas de fogo em ciência forense (Von SEE et al., 2009).

b) Ortodontia i) avaliação do posicionamento tridimensional de dentes retidos e sua relação com os dentes e estruturas vizinhas (GARIB et al., 2007);

49 ii) avaliação do grau de reabsorção radicular de dentes adjacentes a caninos retidos (GARIB et al., 2007); iii) visualização de tábuas ósseas vestibular e lingual e sua remodelação após movimentação dentária (GARIB et al., 2007); iv) avaliação das dimensões transversas das bases apicais e das dimensões das vias aéreas superiores (GARIB et al., 2007); v) avaliação da movimentação dentária para região de osso atrésico ou com invaginação do seio maxilar (GARIB et al., 2007); vi) avaliação de defeitos e enxerto ósseo na região de fissuras lábio-palatais (GARIB et al., 2007); vii) avaliação para análise qualitativa e quantitativa para colocação de miniimplantes de ancoragem de ortodôntica (GARIB et al., 2007); viii) medição exata da distância mésio-distal de dentes permanentes não irrompidos para avaliação de discrepância dente-osso na dentadura mista (GARIB et al., 2007); ix) avaliações cefalométricas para acompanhamento de tratamento (GARIB et al., 2007), mudança de tratamento ortodôntico e estabilidade final (CEVIDANES et al., 2006); x) avaliação de diferença entre os hemisférios faciais (CEVIDANES et al., 2006) e do crescimento maxilo-facial decorrente de tratamento ortodôntico (CEVIDANES et al., 2009); xi) geração de dados para aplicação da metodologia SureSimile’s, o que permite redução de tempo de tratamento, por ex. de 24 para 14 meses, com conseqüente aumento de lucro para o profissional (LIN, 2009).

50 c) Endodontia i) diagnóstico e morfologia dentária (COTTON et al., 2007); ii) diagnóstico diferencial de patologia não endodôntica (COTTON et al., 2007); iii) avaliação de fratura dentária (COTTON et al., 2007); iv) avaliação de reabsorção e perfuração radicular (COTTON et al., 2007); v) avaliação anatômica pré-cirúrgica (COTTON et al., 2007); vi) diagnóstico de lesão endodôntica de origem de inadequada instalação de implante dentário (COTTON et al., 2007).

d) Cirurgia i) acompanhamento e planejamento de cirurgias de articulação têmporomandibular (ROSA et al. 2004; TALWAR e CHEMALY, 2008); ii) avaliação de necessidade de cirurgia de levantamento de seio maxilar e de enxertos ósseos e acompanhamento de eficácia dos enxertos (SATO et al., 2004; AJZEN et al., 2005; HAMADA et al., 2005) exodontia e instalação imediata de implante (SCLAR, 2007); iii) realização de cirurgias em campo fechado (Van STEENBERGHE et al., 2005; SCLAR, 2007); iv) construção de protótipos, ou réplica anatômica específica do complexo dento-maxilo-facial, seja para planejamento ou simulação de cirurgia CGP (SIGARE et al. 2006; ROSA et al. 2004; CURCIO et al., 2007; TALWAR e CHEMALY, 2008); v) planejamento de cirurgia ortognática (WHITE e PAE, 2009); vi) planejamento e realização de cirurgia estereolitográfica (SUKOVIC, 2003; Van ASSCHE et al. 2007); vii) realização de cirurgia guiada por estereotaxia (POHLENZ et al., 2007).

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2.5 USO DA TOMOGRAFIA VOLUMÉTRICA NA ODONTOLOGIA
A TV possibilita a visualização das estruturas em terceira dimensão (3D), o que não é possível com imagens radiográficas intra-orais, panorâmicas e telerradiografias frontal e lateral. Os dados da TV também podem fornecer imagens nos três planos clássicos (axial, sagital e coronal) e em um número quase infinito de possibilidades de planos arbitrários. A reconstrução de imagem 3D permite que o plano selecionado produza os cortes sem distorção das respectivas projeções. Essas imagens podem ser ampliadas, ser usadas para realizar medições e, inclusive, adicionar anotações (SCARFE e FARMAN, 2008). A AAOMR (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology) tem estabelecido parâmetros de utilização (parameters of care) racional da TV relacionados ao uso de imagens para diagnóstico, planejamento de tratamento, acompanhamento de lesões e injúrias (como da articulação têmporo-mandibular), doenças de arcos dentários e planejamento de implante. As imagens também podem ser utilizadas para construção de protótipos (TALWAR e CHEMALY, 2008). A TV também é muito importante para cirurgias ortognáticas. Swennen et al. (2009) relataram o potencial do uso da TV (i-CAT, Imaging Sciences International, Inc, Hatfield, EUA) no planejamento cirúrgico baseado na visualização detalhada da relação inter-oclusal. As impressões dos arcos dentais em uma placa em cera foram usadas para estabelecer a oclusão final planejada. O erro de registro médio foi de 0,18±0,10mm (com valores entre 0,13 e 0,26mm), o que revela o grande potencial desta filosofia de planejamento. Cevidanes et al. (2006), bem como em Cevidanes et al. (2009), mostraram que a TV (i-CAT, Imaging Sciences International, Inc., Hatfield, EUA) é também importante para acompanhar a alteração de posição dos

52 tecidos ósseos decorrente de uma cirurgia ortognática, bem como a estabilidade permanente do conjunto de arcos maxilares. A natureza isotrópica do conjunto de dados volumétricos permite o seccionamento não ortogonal. Essas imagens bidimensionais não axiais são denominadas de MPR (Multiplanar Reformation). O modo MPR inclui imagens oblíquas, panorâmica tomográfica, e transversais isentas de distorção. Assim, a região de interesse ou de diagnóstico pode ser selecionada de modo a facilitar a tarefa de avaliação e planejamento (SCARFE e FARMAN, 2008). Uma forma de visualização das imagens para diagnóstico ou planejamento é o uso de múltiplas janelas. Uma imagem axial ou um corte mais espesso de imagens axiais com sobreposição de planos próximos, pouco anteriores e posteriores ao plano de corte, podem ser numeradas para definir os cortes transversais. Esta imagem é comumente usada como referência para estabelecer as coordenadas das demais imagens transversais. Um corte espesso de imagens sagitais pode produzir uma imagem cefalométrica lateral, mas sem magnificação e distorção, que pode ser usada para diversos fins. Assim, a MPR proporciona um número infinito de planos de análise (SCARFE e FARMAN, 2008). A imagem 3D pode ser alterada por software de modo a visualizar apenas tecidos mais mineralizados, por exemplo somente os dentes. Ela também pode ser usada para produzir a projeção de intensidade máxima, que permite ver toda estrutura óssea tridimensional e os dentes. Existe ainda a técnica de volume indireto, que permite a projeção volumétrica transparente, bem como a visualização de estruturas superficiais (SCARFE e FARMAN, 2008). Os raios-X são policromáticos. Os fótons de menor energia são mais facilmente absorvidos do que os de maior energia. O feixe resultante, denominado

53 feixe endurecido – com maior energia média, provoca dois fenômenos: a) distorção de estruturas metálicas devido a absorção diferencial – denominado de cupping artifact, e b) bandas escuras e halos que podem aparecer entre dois objetos densos. Estes artefatos são menos presentes para a TM, pois a TV apresenta o feixe mais heterocromático e menor pico de ddp. Por outro lado, a redução de FOV em regiões com peças metálicas, como restaurações e implantes, através de redução do colimador, modificação da posição do paciente ou separação de arcadas melhoram a qualidade da imagem. Os algoritmos de reconstrução mais recentes, p.ex. da Scanora 3D (Sorodex, Finlândia), reduzem os efeitos de ruído. Por exemplo, a qualidade da imagem devido à presença de metal e movimentação do paciente é melhorada, apesar de usar uma quantidade reduzida de imagens brutas. Por outro lado, exige melhor equipamento de informática e mais tempo de processamento. Neste último caso, a movimentação do paciente produz erro de registro, o que provoca inexatidão na reconstrução da imagem. Este efeito pode ser minimizado com imobilização da cabeça e uso de menor tempo possível para a tomada tomográfica. A remoção de objetos metálicos deve ser realizada sempre que possível. (SCARFE e FARMAN, 2008). Por outro lado, o elemento de interesse pode ser um artefato metálico. Por exemplo, Von See et al. (2009) concluíram que a TV é superior à TM na avaliação de destruição causada por projétil de arma de fogo. O diagnóstico dos danos estruturais do tecido duro é menos prejudicado com o uso da TV, principalmente para os tecidos ósseos vicinais. Por outro lado, a TM mostrou os tecidos moles com maiores detalhes e com bom detalhe, o que permite boa distinção entre os diferentes tecidos e a precisa definição de suas margens. Outra forma de melhorar a imagem da TV é o uso de intensificador de imagem. Sato et al. (2004) apresentaram dois casos clínicos e destacaram que a TV

54 (Ortho-CT) com intensificador de imagem (Hamamatsu, Photonics) apresenta acuracidade adequada para avaliar os seios maxilares, o canal incisivo e a cavidade nasal, bem como é adequada para definir o nível de inserção, o comprimento e a angulação do tecido ósseo para instalação de implantes dentários. As múltiplas imagens bidimensionais disponíveis foram úteis para o planejamento pré-operatório foram consideradas essenciais para o sucesso da operação. A geometria da projeção dos feixe e o método de reconstrução produz três efeitos negativos: a) volume parcial médio, b) sub-amostragem e c) efeito do feixe cônico. O efeito de volume parcial médio é quando o voxel é maior que a resolução espacial ou a resolução de contraste. A sub-amostragem é quando existem poucas projeções brutas para reconstrução. Por último, o feixe cônico provoca perda de informação na periferia do feixe, devido à redução de densidade do feixe. Estas deficiências podem ser reduzidas ou eliminadas utilizando o tamanho de voxel compatível, amostragens adequadas, posicionar o paciente de modo que a região de interesse esteja paralela ao plano do círculos do feixe e utilizar um colimador de feixe adequado ao FOV usado (SCARFE e FARMAN, 2008). Uma grande área é irradiada na TV, logo, ocorre interação dos fótons e, conseqüentemente, um efeito atenuador de sinal. A maioria dos ruídos é devido à dispersão Compton produzida pelo espalhamento da radiação. Assim, a atenuação que ocorre no detector não será apenas decorrente da estrutura física do objeto. Essa atenuação não linear do detector é chamado de ruído. As razões entre os fótons espalhados e emitidos são de 0,01 para a tomografia de feixe único, 0,05 e 0,15 para TM e podem ser tão grandes quanto 0,4 a 2,0 para TV. Ainda, problemas com ruídos podem ser decorrentes de problemas com detector plano e com uso de algoritmo inadequado para a manipulação de dados (SCARFE e FARMAN, 2008).

55 Três fatores limitam a resolução de contraste para os tecidos moles em TV. A radiação espalhada contribui para o aumento do ruído e também reduz o contraste. Os raios divergentes da TV causam um pronunciado efeito negativo, pois produz uma grande variação ou não uniformidade da incidência de raios-X nos tecidos moles. Isto provoca uma absorção não uniforme, com grande relação sinal-ruído no cátodo em relação ao ânodo. Por último, os efeitos de artefatos são numerosos para os detectores planos, o que afeta sua linearidade e sua resposta à radiação. Assim, as aplicações da TV atualmente se restrinjam a tecidos mineralizados, sendo que novas técnicas e dispositivos estão sendo investigados de modo a superar essa limitação (SCARFE e FARMAN, 2008). Por outro lado, alguns estudos têm revelado um ótimo resultado para os tecidos moles superficiais. Cevidanes et al. (2006) mostraram casos clínicos onde as imagens de tecido duro e de tecido mole da superfície da face foram convenientes para diagnóstico de assimetria. Cevidanes et al. (2009) utilizaram a TV (i-CAT, Imaging Sciences International, Hatfield, EUA) para avaliar o crescimento de tecidos duros, mas também de tecidos moles, de pacientes. Essa técnica foi considerada válida e também reprodutível. A visualização da superposição de modelos 3D e a distância das superfícies foram calculadas por três ortodontistas. A TV foi feita antes e depois para três pacientes que sofreram tratamento ortodôntico para maloclusão de Classe III. Os valores diferiram de 0,4mm para mandíbula e 0,5mm para maxila entre os três avaliadores. Assim, essa técnica foi recomendada para avaliação do complexo maxilo-facial. Fatunase et al. (2008) revelaram que a TV pode ser convenientemente usada na avaliação de tecidos moles, com erro menor que 5mm, para localização de área a ser tratada por terapia de irradiação de câncer em seio. Morin et al. (2006) descreveram um sistema de TV com mega voltagem (experimental) e seu potencial uso clínico na área médica, mais

56 precisamente na radioterapia guiada por imagem (IGTR ou image-guided radiation therapy). Esse sistema também foi capaz de detectar distâncias submilimétrica para tecido mineralizado, mas também foi capaz de permitir a visualização de tecido mole, como a próstata. Essa TV ainda foi capaz de detectar distorção no cordão espinhal não rígido, monitorar crescimento e redução de tumor e determinar posição de tumor estacionário em pulmão. O efeito negativo da presença de metais foi drasticamente reduzido com o uso da TV com megavoltagem. Sukovic (2003) comparou a acuracidade entre o planejamento utilizando guias cirúrgicos tradicionais e guias cirúrgicos planejados. Cinco mandíbulas em epóxi foram avaliadas com a TV DentoCAT (Xoran Technologies). O lado direito das mandíbulas foi submetido a cirurgias com guias cirúrgicos tradicionais e o lado esquerdo a cirurgias com guias cirúrgicos estereolitográficos, os últimos foram planejados por software (Surgicase, Materialise Inc.). As imagens das mandíbulas pré e pós-cirurgia foram avaliadas pelo software Analyse 4.0 (Lenexa, KS, USA). Este programa mostrava simultaneamente a imagem do planejamento e das cavidades de osteotomia realizadas. A média entre a distância do planejamento e a da osteotomia foi de 1,5mm na entrada e de 2,1mm no ápice para o guia cirúrgico convencional. O erro foi significativamente menor, entre 0,9 e 1,0mm,

respectivamente, para o guia estereolitográfico. Kobayashi et al. (2004) avaliaram a acuracidade na medida de distâncias prédefinidas nas imagens obtidas pela TV e pela TM. Furos com brocas de 2mm foram produzidos em 7 regiões da mandíbula; molar direito, pré-molar direito, canino direito, linha média, canino esquerdo, pré-molar esquerdo e molar esquerdo. A tomografia de cinco mandíbulas de esqueletos foram feitas com a TM Radix-Prima (Hitachi Medical, Japão) e com a TV Dental 3D-CT (PSR 9000 [protótipo], Asahi

57 Roentgen, Japão). Duas distâncias, uma vertical e outra horizontal, foram medidas. A mandíbula foi seccionada para a determinação da distância real entre os pontos de referência. O erro foi calculado dividindo a diferença do valor medido das imagens e o medido diretamente na mandíbula seccionada, dividido pelo valor obtido diretamente da mandíbula e o resultado foi multiplicado por 100. O erro da TM variou de 0 a 1,11mm (0 a 6,9%) e o da TV variou de 0,01 a 0,65mm (0,1% a 5,2%). O teste t revelou diferença significativa entre os dois métodos, sendo que a TV foi a melhor técnica. Além disso, a TV avaliou um bloco de 30mm x 42,7mm com fatias de 0,117mm, ou seja, a área de exposição foi muito pequena e com alto grau de informação para a região de interesse, logo sem expor desnecessariamente o paciente a raios-X. Hamada et al. (2005) também confirmaram que a TV pode ser usada como alternativa à TM. Eles avaliaram 13 pacientes jovens ou adulto-jovens usando a TV (Dental 3D-CT, PSR 9000, Asahi Roentgem Inc. Co Ltda., Kyoto, Japão) com intensificador de imagem. Esses pacientes receberam 17 implantes associados a enxerto ósseo. Os autores destacaram que a técnica é clinicamente tão útil quanto a TM, mas com menor custo e menor exposição à radiação. Van Assche et al. (2007) avaliaram a acuracidade da transferência do planejamento tridimensional de imagens obtidas por TV para a instalação de 12 implantes com guias cirúrgicos estereolitográficos. Três mandíbulas e uma maxila foram avaliadas com a TV 3D Accuitomo (Morita, Japão; 80kV, 4mA, 17,5s) para os arcos com os respectivos guias e para somente os guias (60kV, 1mA, 17,5s). A reconstrução da imagem com cortes de 0,5mm necessitou 3min. A área radiográfica compreendeu 60mm de altura e 60mm de diâmetro com tamanho de voxel de 0,125x0,125x0,125mm. Seis pontos de guta-percha foram feitos como referência

58 para uso da técnica de dupla varredura. O planejamento foi feito usando o software Oralim (Medicim, Bélgica) e o guia estereolitográfico foi produzido pelo sistema Procera (Nobel Biocare, Suécia). Após a cirurgia guiada, outra tomografia foi realizada e as imagens do planejamento inicial e da situação final foram comparadas. Um fator crucial, apontado como responsável pelos desvios, é a instabilidade inerente do guia estereolitográfico sobre a mucosa. Foi também verificado que é mais difícil instalá-lo em parcialmente desdentados do que em edêntulos, pois a adaptação não é perfeita para superfícies rígidas, como dentes. Este fato pode ser atribuído à falta de perfeição no guia para detalhes mínimos. Por outro lado, a gengiva permite o ajuste melhor, mas também apresenta liberdade de movimento que pode ser acima do desejado. Esta situação foi reduzida por ajuste manual cuidadoso e uso de pinos de fixação do guia. Os implantes usados neste estudo piloto tinham comprimentos entre 10 e 15mm. Eles mostraram um desvio angular de 0,7o a 4o, sendo que o valor médio foi de 2o e o desvio-padrão de 0,8o, quando comparados com o planejado. A precisão na inserção linear variou de 0,3 a 2,3mm, sendo que o valor médio foi de 1,1mm e o desvio-padrão de 0,7mm na cervical e de 0,7 a 2,4mm no ápice, com média 2mm e desvio-padrão 0,7mm. Ozan et al. (2009) compararam a acuracidade do uso de guia

estereolitográfico suportado em dente, osso ou mucosa. O desvio angular médio (4,1±4,32o) e o desvio linear da porção cervical (1,11±0,7mm) e apical (1,41±0,9mm) foram medidos para todos os implantes. Esses valores, respectivamente, para cada tipo de suporte revelaram os seguintes valores para guia suportado em dente (2,91±1,3o; 0,87±0,4mm; 0,95±0,6mm), em osso (4,63±2,6o; 1,28±0,9mm;

1,57±0,9mm) e em mucosa (4,51±2,1o; 1,06±0,6mm; 1,6±1mm). Logo, o guia apoiado em dentes revelou o menor erro médio. Ainda, o desvio angular e o desvio

59 linear da porção cervical foi menor para mandíbula do que para maxila, enquanto que o desvio apical não se revelou estatisticamente significativo.

2.6 CIRURGIA GUIADA POR TOMOGRAFIA
A odontologia contemporânea apresenta diversas técnicas em amplo desenvolvimento. A cirurgia guiada é uma destas técnicas e utiliza dispositivos físicos ou virtuais para controlar as ações cirúrgicas. A cirurgia guiada apresenta diversos potenciais de aplicação, sendo que serão apresentados informações com ênfase para a instalação de implantes dentários (Van STEENBERGHE et al., 2005; SCLAR, 2007). O planejamento de uma cirurgia clássica de instalação de implantes é feito com imagens de uma radiografia panorâmica e, eventualmente, fotografias, bem como de uso de modelos das arcadas do paciente. O cirurgião-dentista e seu auxiliar utilizam essas imagens para realizar a instalação na melhor posição planejada. Essa filosofia não permite prever com exatidão as várias camadas de tecidos não mostrados ou sobre-expostos. Isto faz com que seja necessária a exposição do tecido ósseo, ou seja cirurgia em campo aberto, e deve ser realizada com uma exposição cuidadosa das camadas internas. O tempo cirúrgico acaba sendo prolongado, o que desestimula o paciente a se submeter a esse procedimento de reabilitação. Por último, algumas estruturas muito delicadas podem ser danificadas (Van STEENBERGHE et al., 2005; SCLAR, 2007). A tomografia permite visualizar a aparência da face e das estruturas internas através da reformatação multiplanar. Neste caso, as imagens em diversos planos anatômicos e o modelo tridimensional (3D) permitem o planejamento e a simulação dos procedimentos cirúrgicos. Essas ações podem ser feitas virtualmente ou em um

60 modelo anatômico real. Neste último caso, um modelo físico do tecido ósseo do paciente, ou protótipo, pode ser produzido por prototipagem rápida baseada nos dados da TM. A ressonância magnética nuclear (RMN) também pode ser usada, mas com maior custo. O protótipo foi inicialmente usado para treino de instalação de implantes (ROSA et al., 2004). Ele também pode ser usado para produzir um guia cirúrgico para instalação guiada. A criação deste guia pode ser feita virtualmente, o que deu origem à denominada cirurgia guiada com uso de guia estereolitográfico. Por último, existe a cirurgia guiada por estereotaxia (CGE), a qual se baseia na obtenção de imagens intra-operatórias e de referenciais espaciais no paciente e nas peças de mão. Essas diferentes técnicas cirúrgicas serão descritas a seguir, bem como o uso das informações de densidade de tecidos ósseos por HU (Hounsfield unit) e procedimentos cirúrgicos associados. Por último, uma cirurgia guiada virtual baseada em dados radiográficos e escaneamento de modelo anatômico será apresentada para comparação, ou seja, uma nova técnica de cirurgia guiada que não utiliza a tomografia como fonte de informação anatômica no espaço. A cirurgia em campo aberto na implantodontia deve ser realizada de modo a preservar a circulação sanguínea, preservar a arquitetura do tecido mole e o volume do tecido ósseo, proporcionar acesso aos componentes de instrumentação de implantodontia, permitir identificar as estruturas vitais, proporcionar acesso aos contornos ósseos a serem modificados e/ou colhido para homo-enxerto, possibilitar a sutura do tecido mole para que receba as novas peças de implante e/ou enxerto, minimizar a contaminação bacteriana pós-cirúrgica, facilitar a adaptação do tecido mole rebatido, e fazer uma adaptação circunferencial dos tecidos junto aos cicatrizadores (SCLAR, 2007).

61 O grande número de exigências da cirurgia aberta restringe sua realização a poucos profissionais altamente treinados. Assim, a cirurgia fechada tem sido uma técnica almejada pelo cirurgião-dentista durante o ato de instalação de implantes dentários em áreas estéticas e não estéticas. Esta técnica começou a ser realizada imediatamente após a exodontia. O alvéolo era utilizado como base para a instalação do implante. Eventualmente, a instalação era realizada num segundo momento cirúrgico, mas com maior risco devido à não visualização da estrutura óssea. A cirurgia guiada para instalação de implante diminui o tempo de cirurgia, aumenta o conforto do paciente, possibilita restabelecer a higiene oral habitual quase que imediatamente e reduz a perda óssea peri-implantar, o que reforça sua recomendação. Essa técnica é altamente dependente da seleção de caso e da habilidade do cirurgião-dentista, mas com a introdução da TV na odontologia, essas limitações tornaram-se menos críticas. As imagens bidimensionais e tridimensionais da TV permitem um planejamento mais preciso e confiável, o que tem popularizado a cirurgia de campo fechado (SCLAR, 2007). A cirurgia de campo fechado pode ser realizada com auxílio de um perfurador de tecido mole (tissue punch). O tecido ósseo deve ser convenientemente perfurado para instalação do implante de acordo com o planejamento baseado nas imagens da TV. Embora a técnica tenha sido inicialmente descrita para cirurgiões novatos, o sucesso da cirurgia em campo fechado freqüentemente depende da experiência clínica avançada e da boa capacidade de avaliação do cirurgião, o que não é esperado de um profissional com pouca experiência clínica (SCLAR, 2007). Alguns inconvenientes dessa filosofia são a incapacidade de visualizar pontos de referência e estruturas frágeis. O risco de introdução da broca com ângulo e/ou profundidade errados e a dificuldade de se estabelecer a emergência do implante

62 em tecido mole adequadamente queratinizado são aspectos críticos. Assim, o uso de um guia cirúrgico convencional, baseado na reconstrução protética planejada, aumenta o grau de sucesso e é geralmente usado para cirurgias que exigem um segundo ato cirúrgico. Por outro lado, alguns autores relataram que existe dificuldade de irrigação da broca no ato de perfuração com potencial de provocar dano térmico devido à presença do guia cirúrgico (SCLAR, 2007). Rocci et al. (2003) avaliaram 97 implantes realizados na maxila de 46 pacientes com a filosofia de cirurgia de campo fechado associado a carga imediata, mas sem avaliação tomográfica. O modelo pré-cirúrgico com correspondente reconstrução protética foi utilizado para avaliar a relação do tecido ósseo e gengival, sendo que a espessura gengival foi obtida pela exploração com limas endodônticas inseridas em furos de rastreamento. Isto permitiu também determinar a anatomia óssea superficial. Um guia cirúrgico foi construído com anel para inserção de brocas baseado nestes dados e a cirurgia foi feita em campo fechado. A prótese foi instalada imediatamente, sendo que 9 implantes foram perdidos (cerca de 10%); todos antes de 2 meses de tempo de osteointegração. A perda de osso marginal foi de 1,0mm no primeiro ano, 0,4mm no segundo e 0,1mm no terceiro; o desvio-padrão foi de 1,1mm para o primeiro e segundo ano e 0,8mm para o terceiro. Becker et al. (2005) avaliaram a eficiência da cirurgia fechada em 57 pacientes que receberam 79 implantes. A avaliação pré-clínica utilizou radiografia panorâmica e periapical da região receptora do implante. A tomografia linear foi utilizada em alguns casos para avaliar a distância entre a crista óssea e o assoalho do seio maxilar ou do canal mandibular. A altura da mucosa foi estimada com uso da broca inicial para prever a profundidade de inserção do implante. O procedimento se revelou pouco invasivo, com pouco sangramento, sem danos severos à mucosa,

63 com bom resultado estético e muito rápido. Apenas um implante foi perdido, ou seja, um sucesso de 98,7%. Fortin et al. (2006) confirmaram a redução de relato para a experiência de dor e a redução do período de dor quando se utiliza a técnica de campo fechado em relação à de campo aberto. Dois grupos foram formados aleatoriamente com 60 pacientes. Um grupo com 30 pacientes foi submetido a cirurgia aberta e recebeu 72 implantes. Os outros 30 pacientes foram submetidos a cirurgia fechada e receberam 80 implantes. Eles preencheram um questionário para descrever a intensidade de dor desde o dia da operação (D0) até o sexto dia pós-operatório (D6). O escore de dor foi maior para cirurgia em campo aberto. O número de pacientes que não relatou dor foi quase o dobro para cirurgia fechada (D0=43%, sendo de 20% para a aberta). O número de comprimidos para dor e o tempo foi menor para cirurgia em campo fechado. Ainda, a ansiedade e a experiência à dor reduzidas pela técnica menos invasiva também tende a aumentar a aceitação da cirurgia fechada. Os protótipos podem ser produzidos a partir dos dados da imagem de tomografia computadorizada (TM) ou volumétrica (TV). Inicialmente o paciente é submetido a uma tomografia em condições adequadas à resolução necessária para o detalhamento da anatomia do paciente. O equipamento de prototipagem é um dispositivo CAD. O protótipo é produzido por deposição de camadas sobre camadas de material, que se agregam por fenômeno químico ou físico, produzindo a peça. O resultado final para a área odontológica é o modelo em escala real das estruturas dos tecidos mineralizados do paciente. O cirurgião-dentista avalia a situação anatômica do protótipo e define as operações do ato cirúrgico. O treino da cirurgia aumenta o sucesso cirúrgico (ROSA et al., 2004).

64 A fidelidade do protótipo gerado foi estudado por Saddy (2006). A precisão final do modelo obtido a partir dos dados de TM (Select SP – Elscint, Israel) ou TV (NewTom 9000 – QR, Itália) de uma mandíbula seca foram comparados. Os dados foram manipulados por dois sistemas de tratamento de imagens, o 3D- Analyse (Mayo Clinic, EUA) e o InVesalius (CenPRA, Brasil), e foram usados para confecção de protótipos através de duas tecnologias, SLS (Sinterização Seletiva a Laser) e 3DP (impressão tridimensional). O planejamento experimental para os três fatores foi submetido a avaliação por engenharia reversa. Os protótipos obtidos foram digitalizados por feixe de leitura de 200 pontos com tamanho de 0,2 x 0,2mm a cada 0,2s e com precisão de 0,001mm. Os dados foram comparados usando o sistema Rapid Form 2006 e a mandíbula seca (padrão ouro) foi usada para definir a precisão da reprodução anatômica. A precisão decresceu na ordem: TM-Analyze-SLS, TMInvesalius-3DP, TM-Analyze-3DP, TM-Invesalius-SLS, TV- Invesalius-3DP, TVInvesalius-SLS, TV-Analyse-SLS e TV-Analyse-3DP. A partir dos dados

apresentados pode ser concluído que a TM foi melhor que a TV para a produção de protótipos e que a precisão depende do software e do sistema CAD. O protótipo gerado também pode ser importante para a produção prévia de artefatos para reconstrução do complexo maxilo-facial. Essa filosofia está baseada na engenharia reversa (RE- Reverse Engineering). Por exemplo, um paciente apresentava uma patologia que envolvia grande parte da maxila direita. A partir dos dados de TM de sua face foi feita a previsão do defeito ósseo decorrente da exérese. A região com a patologia e uma sobre-extensão de segurança foi removida virtualmente. O protótipo foi produzido, o qual revelava o estado anatômico após a exérese. Um artefato de grade de titânio foi construído antes do ato cirúrgico de

65 modo a viabilizar a reconstrução imediata da face; mantendo os contornos originais (SINGARE et al., 2006). Curcio et al. (2007) propuseram o uso de protótipos anatômicos para realizar reabilitação de mandíbulas edêntulas com implantes ósseos integrados com carga imediata através de planejamento reverso. Um conjunto de 14 pacientes recebeu 56 implantes. As réplicas anatômicas foram produzidas por prototipagem pela Bioparts com uso dos dados de imagens de TM (Select SP, Picker). O protótipo foi usado para realização da cirurgia com 4 réplicas de implantes e, a partir de sua posição, a construção do guia cirúrgico para desenvolvimento da cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de protótipo (CGP). A adaptação do guia foi fácil para pacientes completamente edêntulos (9 casos). O encaixe sem adaptação do guia foi raro nas regiões com presença de dentes. Somente em um dos cinco casos foi possível. Este fato sugere que a acuracidade é baixa para se conseguir adaptar em regiões não edêntulas, mas é fácil e eficiente para arcos edêntulos. O sucesso da instalação e osteointegração de um implante dentário é dependente da qualidade óssea. Lekholm e Zarb propuseram uma escala para classificar a predominância do tipo ósseo e do volume ósseo; os quais são geralmente considerados os dois principais fatores. A escala para o tipo ósseo predominante varia de 1 a 4, ou seja, de um osso muito cortical (LZ=1) a muito medular (LZ=4). A escala para o volume ósseo predominante varia de A a E e está relacionada com a remodelação óssea após perda dentária. Ela descreve o osso praticamente original (LZ=A) a severamente reabsorvido (LZ=E). A telerradiografia em norma lateral foi inicialmente proposta para avaliar esses parâmetros e a interpretação era dependente da capacidade do examinador. (ALBREKTSSON e WENNERBERG, 2005).

66 Segundo Bryant e Zarb (2002), a classificação de Lekholm-Zarb é amplamente utilizada para o planejamento de instalação de implantes dentários. Para vários autores, os outros fatores são considerados irrelevantes. Ainda, essa avaliação é especialmente importante para a instalação de implantes na maxila. Estes autores descrevem um estudo da IPU (Implant Prosthodontic Unit at the University of Toronto; Bryan, SR, Tese de 2001) envolvendo 485 implantes nos quais o grau de sucesso de implantes a longo prazo (entre 4 e 17 anos) foi de 88% para mandíbula com qualquer classificação de LZ e de 81% para maxila com qualidade LZ = 3. Quando o sucesso foi relacionado com valor de LZ podemos ver que ele é um bom indicador de sucesso. Por exemplo, o sucesso foi de apenas 67% para LZ = 4, ou seja, osso muito medular. O sucesso a longo prazo foi cerca de 83% para mandíbula independente do volume ósseo, enquanto que para maxila foi de 95% para tipo A e B e somente 50% ou menos para volumes ósseos menores. Ainda, Bryant e Zarb (2002) descrevem em seus resultados que não existe diferença entre o sucesso a longo prazo para adultos jovens (26 a 49 anos) e adultos mais velhos (60 a 79 anos), sendo de 86,7% (de 184 implantes) e 92,0% (de 190 implantes), bem como a perda óssea peri-implantar foi de 0,05mm/ano para os dois grupos. Assim, os implantes devem ser indicados a pacientes idosos com a mesma segurança que se recomenda para adultos jovens; apesar do primeiro grupo apresentar menor vigor físico e fisiológico e de muitas vezes serem portadores de doenças como problemas cardiovasculares, osteoporose, hipotireoidismo e diabetes mellitus. A qualidade óssea é um termo global que está associado ao grau de mineralização da matriz óssea, às propriedades mecânicas, à composição química e estrutural dos seus cristais inorgânicos e à sua arquitetura; esta última está

67 relacionada com o grau de remodelação do osso (SHAPURIAN et al., 2006). Este autores avaliaram o uso do Índice Hounsfield (HU) como medida quantitativa da densidade óssea para um grande número de pacientes. Essa informação é uma ferramenta útil na etapa de diagnóstico e planejamento. Dados de TM de 101 pacientes selecionados aleatoriamente foram analisados. Segmentos de 10 a 30mm foram selecionados e usados para avaliar a densidade óssea. A escala de Hounsfield (HU) foi correlacionada com a avaliação visual. Os valores dos quatro quadrantes variaram de -240 a 1159 HU. A porção anterior da mandíbula apresentou valor de 559±208 HU e a posterior 321±132 HU. A porção anterior da maxila mostrou 517±177 HU e a posterior 333±199 HU. Não foi observada associação entre o valor de Hounsfield e densidade, idade ou sexo do paciente. O valor de HU foi estatisticamente significativo apenas para osso do tipo IV. Mesmo assim, os autores sugerem que o valor de HU possa ser útil como ferramenta de avaliação, pois pode interferir na escolha da técnica cirúrgica ou tempo de espera de integração óssea; especialmente quando se suspeita que haja uma pobre qualidade óssea. Ajzen et al. (2005) utilizaram a TM (Picker, Select CT) para esta avaliação. Os dados das imagens foram interpretados com uso do software Dentascan®. A necessidade de realização de enxerto ósseo para aumento de volume de tecido ósseo da maxila foi avaliada com facilidade, o que facilitou a instalação de implantes dentários. A eficiência clínica foi acompanhada com a mesma técnica tomográfica. Os enxertos autógenos foram realizados num total de 34 pacientes adultos, todos com sucesso para aumento de altura e largura óssea. Uma observação adicional deste estudo foi que o procedimento de enxerto foi mais eficiente ao ser associado a fatores indutores de crescimento ósseo, como a introdução de plasma rico de plaquetas.

68 Aranyarachkul et al. (2005) avaliaram a densidade óssea em regiões receptoras de implantes dentários usando nove cabeças de cadáveres. Um total de 63 regiões foram avaliadas pela TV (NewTom QR-DVT 9000, QR, Verona, Itália) e pela TM. A avaliação subjetiva da densidade óssea através da escala de Lekholm e Zarb também foi realizada por dois examinadores. Os valores de HU (Hounsfield unit) foram determinados para inferir o grau de mineralização óssea. Os valores de HU observados pela TV foi geralmente maior do que os observados pela TM. Uma forte correlação de Pearson foi observada para esses dois conjuntos de dados. Ainda, aparentemente existe uma boa correlação entre o valores médios e a escala LZ, mas a dispersão dos dados não permite utilizá-la de modo direto. Esses pesquisadores concluíram que a TV foi uma ferramenta tão boa quanto a TM para inferir a densidade óssea. A cirurgia guiada com guia estereolitográfico (CGE) é uma cirurgia fechada. Ela é altamente dependente da qualidade e do volume ósseo. A retenção primária do implante é desejável para essa técnica e está diretamente relacionada com a densidade óssea e a possibilidade de uso de implantes volumosos. Assim, as técnicas de radiologia mais sofisticadas, como a TM ou a TV, devem ser usadas para avaliação, planejamento e produção do guia estereolitográfico. Van Steenberghe et al. (2005) descrevem em detalhes a técnica para avaliação com uso da TM especialmente adequada para manipulação em odontologia. A metodologia é a mesma quando se usa a TV, como foi descrito por Spector (2008). A CGE proposta pela Nobel Biocare AB (Göteborg, Suécia) e, neste caso específico denominada de Teeth-in-an-Hour™ (“Dentes em uma Hora”), se baseia no planejamento cirúrgico virtual usando a filosofia de engenharia reversa. Uma prótese é feita de modo a estabelecer reabilitação oral. Uma cópia em acrílico é produzida e

69 é denominada de guia tomográfico. Este guia é submetido a TM, seguido por uma nova tomada com o paciente usando o guia. Os dados da tomografia são usados para planejar a instalação de implantes. Um guia estereolitográfico é criado baseado no planejamento cirúrgico virtual. A cirurgia é realizada em campo fechado e a prótese é instalada imediatamente (van STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). As etapas para desenvolver o procedimento podem ser divididas em: a. Exame clínico e histórico pregresso médico-odontológico. b. Planejamento da reabilitação com uso de uma prótese para toda arcada e com estrutura metálica suportada por múltiplos implantes. Construção de um Guia Tomográfico baseado na prótese planejada e que será apoiada na mucosa. c. Duas análises pela TM são necessárias. Uma tomada do guia tomográfico (peça em acrílico com o planejamento protético com referências espaciais) e outra do paciente com a o guia tomográfico ocluído com auxílio de um dispositivo de registro oclusal. Este registro funciona como um espaçador dos dentes antagonistas e mantenedor do guia. d. Tratamento das imagens da TM com uso de computador. Fusão das imagens das duas tomadas tomográficas utilizando as referências espaciais (cinco pontos do guia tomográfico desgastados de modo a comportar guta percha com 1mm de diâmetro). O resultado deste tratamento por software é a visualização independente da estrutura anatômica ou da prótese desejada, ou das duas estruturas simultaneamente; o que facilita o planejamento cirúrgico. e. O planejamento cirúrgico da instalação dos implantes é feito através das janelas com as imagens dos cortes anatômicos (axial, transversal e panorâmico tomográfico) e da reconstrução tridimensional. O implante com

70 dimensões pré-selecionadas é posicionado virtualmente em um dos cortes anatômicos e, automaticamente, é visto nas demais visualizações. O comprimento, o diâmetro, a inclinação e a posição dos implantes podem ser alterados de acordo com a necessidade anatômica e protética. Três pinos de estabilização são também posicionados virtualmente. Estes serão os primeiros a serem instalados no ato cirúrgico e irão manter o guia cirúrgico fixo durante todo ato de instalação do implantes. Assim, o paciente pode abrir a boca sem que o mesmo saia da posição do planejamento virtual. A distância considerada de segurança para evitar acidentes cirúrgicos é de 1,5mm entre os pinos e os implantes e as demais estruturas nobres. f. A produção do guia estereolitográfico é feita em um laboratório especializado de tecnologia CAD (Computer-Aided Design). Os dados do planejamento são enviados para produção de um guia estereolitográfico específico para um fabricante de implantes; por exemplo, para a “Procera Workstation” (Nobel Biocare AB). Os dados devem passar para uma unidade de ajuste final das informações para que se possa construir o guia cirúrgico. Essa unidade pode ser remota e gerará o guia cirúrgico estereolitográfico. g. Recebimento do guia estereolitográfico no consultório odontológico para realização da cirurgia. O guia deve ser testado na boca do paciente e, eventualmente, ajustado. O guia cirúrgico em polímero plástico contém anilhas metálicas que definem espacialmente a posição de inserção dos implantes. No ato cirúrgico, as anilhas recebem anéis internos que funcionam como guia de perfuração e de instalação do implante planejado, de modo que a inclinação seja perfeitamente respeitada. A profundidade do implante será dada pelo nível de inserção de brocas com marcações que deverão ser

71 obedecidas pelo cirurgião-dentista. Ao final da cirurgia, é feita a colocação dos conectores protéticos, os quais também foram selecionados por software. Por último, a prótese é instalada.

Sarment et al. (2003) concluíram que a instalação do implante é melhorada com o uso de guia cirúrgico estereolitográfico quando comparado ao método que utiliza o guia cirúrgico tradicional. Cinco mandíbulas idênticas de resina epóxi (Models Plus, Kingsford Heights, EUA) foram avaliadas por TV (MiniCAT, Xoran Technologies, Ann Arbor, EUA) com alta resolução isotrópica. Os dados foram manipulados com auxílio do software Mimics (Materialise Techcnical, Ann Arbor, EUA). Cinco implantes foram instalados em cada lado, sendo um lado com auxílio de um guia cirúrgico estereolitográfico e outro com o uso de um guia tradicional. Cinco periodontistas experientes realizaram o preparo para instalar 10 implantes com comprimento de 10mm para cada mandíbula usando brocas da Nobel Biocare (Yorba Linda, EUA). As cinco mandíbulas foram novamente escaneadas e os dados foram transferidos para software Analyze (4.0, AnalyseDirect, Lenexa, EUA). O desvio médio da osteotomia com guia cirúrgico tradicional foi de 1,5mm (desviopadrão = 0,7mm) na porção cervical e 2,1mm (dp = 0,97mm) na apical. O guia estereolitográfico reduziu esses valores para 0,9mm (dp = 0,5mm) na cervical e 1,0mm (dp = 0,6mm) na apical. A variação angular variou entre os cirurgiões de 6,8 a 8,7o (desvio padrão entre 3,3 a 5,6o) para o guia tradicional, enquanto que a nova tecnologia apresentou de 3,3 a 5,4o (dp entre 1,4 e 2,3o). Os dois grupos se revelaram estatisticamente diferentes, sendo que o guia estereolitográfico permitiu osteostomia mais adequada.

72 Nickenig e Eitner (2007) descrevem o enorme sucesso na instalação de implantes a partir de planejamento virtual da posição usando dados de TV (DVT 9000 machine, NewTom Company, Verona, Itália). A TV foi realizada com uso de guia tomográfico que apresentava três marcadores de titânio. Essas referências foram suficientes para se construir o guia cirúrgico estereolitográfico (Image-guided system coDiagnostiX®, IVS-Solutions, Chemnitz, Alemanha). Essa filosofia facilitou a escolha pré-operatória do tamanho e da posição do implante e evitou complicações cirúrgicas, bem como se a decisão do uso de cirurgia fechada era viável. Um total de 102 pacientes foram avaliados, sendo que 250 implantes foram instalados, 55,4% na porção posterior da mandíbula, 81,8% como extremo livre e pacientes com média de idade de 40,4 anos. Três tipos de protocolos cirúrgicos foram realizados: com campo fechado (147 implantes ou 58,8%), com necessidade de enxerto alveolar (103 implantes ou 41,2%) e instalação de implante com fenestração ou leve rompimento de parede sem enxerto ósseo (32 implantes ou 12,8%). Os 71 casos restantes necessitaram de diferentes métodos de enxerto ósseo. A cirurgia com guia estereolitográfico não foi realizada em apenas 8 dos casos. A reduzida distância inter-oclusal inviabilizou a cirurgia com o guia previsto em 4 casos de implante em região posterior mandíbula. Apenas um implante teve seu diâmetro alterado para menor valor que ao previsto inicialmente, por causa de insuficiência de volume ósseo. As estruturas anatômicas delicadas foram preservadas e não foram detectadas complicações em avaliações pós-cirúrgicas através de radiografias panorâmicas NICKENIG e EITNER (2007). Ao contrário da impossibilidade de uso de guia estereolitográfico que foi observado no estudo de Nickenig e Eitner (2007), devido à limitação da altura ocluso-gengival, Park et al. (2009) não observaram limitações para uso de guias

73 cirúrgicos clássicos. Eles avaliaram a acuracidade em relação a altura oclusogengival e descartaram essa hipótese. Três alturas foram avaliadas, 4, 6 e 8mm, para uma cirurgia com uso de guia cirúrgico (15 implantes) e com mão livre (15 implantes) em manequins. Não houve impedimento de realização de cirurgia em relação a qualquer altura gengivo-oclusal. As discrepâncias angular e apical foram avaliadas. Não houve erro significativo em relação à altura, sendo que o uso de guia permitiu uma maior precisão do que a operação sem guia. Ozan et al. (2007) relataram em seu estudo clínico preliminar que a cirurgia em campo fechado para instalação implantes dentários com carga imediata é viável, mas a baixa densidade óssea inviabiliza a cirurgia. Esta propriedade foi avaliada através da escala de Hounsfield e apresentou um grande variação de valores, entre 69 e 1603 HU. A porção anterior da mandíbula apresentou o maior valor médio (801±239 HU), seguido pela posterior da maxila (673±449 HU), anterior da maxila (669±346 HU) e posterior da mandíbula (538±271 HU). Existe diferença significativa ao nível de 95% entre as regiões, exceto para anterior da mandíbula e posterior da maxila. O tecido ósseo é mais mineralizado em homens (772±390 HU) do que em mulheres (560±296 HU) ao nível de significância de 95%. Os 12 pacientes deste estudo receberam 59 implantes, sendo que apenas um foi perdido (98,3% de sucesso). O planejamento de instalação dos implantes foi realizado com o uso de software (3-D Stentcad) utilizando dados de imagem da TM (Siemens AR-SP 40, Munich, Alemanha). Os guias cirúrgicos estereolitográficos foram preparados para realizar cirurgias fechadas ou abertas, sendo 5 e 7 pacientes, respectivamente. O implante perdido foi instalado em um dos pacientes de cirurgia aberta. Os autores concluíram que a cirurgia fechada é um protocolo viável a ser considerado pelo cirurgião-dentista. Suas vantagens são uma cirurgia menos traumática, redução no

74 tempo cirúrgico, rápida recuperação dos tecidos bucais, menor possibilidade de complicação e aumento de conforto para o paciente. A cirurgia por estereotaxia é também denominada cirurgia guiada por imagem (CGI) (image-guided surgery) ou cirurgia por navegação assistida com uso de imagem em tempo próximo do real (near-real-time image guidance) (PEREIRA et al., 2005; RAFFERTY et al., 2006). A Ressonância Magnética Nuclear (RMN) ou Tomografia Computadorizada (RAFFERTY et al., 2006), bem como a Tomografia de Emissão de Próton (TEP) (MISCHKOWSKI et al., 2007b), podem ser utilizadas para a obtenção das imagens. Este tipo de procedimento foi inicialmente aplicado à neurocirurgia. Um conjunto de referência, denominado de quadro estereotáxico, é fixado no paciente durante a aquisição dos dados de imagem durante a intervenção com uso da RMN ou da TM. Assim, a posição espacial das estruturas anatômicas do paciente é estabelecida e pode ser acompanhada para as ações cirúrgicas precisas e seguras. Essa filosofia demonstrou ser adequada às intervenções intracranianas, mas com limitações para cirurgia faciais. Por outro lado, a cirurgia por navegação, sem necessidade de quadro estereotáxico, tem evoluído mais e mais para as cirurgias maxilo-faciais (EGGERS et al., 2009). A cirurgia por estereotaxia (CGE) é um método muito preciso para se atingir lesões subcorticais e profundas, seja para biópsias ou na intervenção corretiva. Ela é minimamente invasiva e, assim, pode ser usada em regiões delicadas, como áreas remotas na profundidade do cérebro. Por outro lado, esse procedimento é complexo e caro, o que limita sua aplicação (PEREIRA et al., 2005). A CGE é considerada a técnica cirúrgica ideal para atos operatórios que envolvam traumas. Inicialmente, a fluoroscopia era usada para produzir a imagem

75 em tempo real dos tecidos durante o procedimento cirúrgico. A possibilidade da TV ser usada para reconstruir de modo quase imediato a imagem tridimensional do paciente tem feito com que essa metodologia seja muito difundida para cirurgias do complexo zigomático-maxilares (POHLENZ et al., 2007). A TV tem sido adequadamente adaptada para cirurgia do osso temporal para procedimento de cocleostomia e todo envolvimento dos tecidos periféricos. A simulação deste tipo de cirurgia em cinco crânios de cadáveres usando a TV acoplada em um braço em “C” revelou uma resolução espacial de 0,85mm, um tempo de aquisição de imagem de 120s e uma dose de radiação com cerca de um décimo da emitida pela TM na mesma aplicação. Esses resultados fortalecem o conceito do uso da TV para a este tipo de cirurgia (RAFFERTY et al., 2006). Barker et al. (2009) confirmaram que tanto a TM (CT scanner, Discovery ST, GE Healthcare, Milwaukee, EUA) quanto a TV (Siemens PowerMobil, Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha) são convenientes para o planejamento e uso durante o ato cirúrgico, como exame intra-operativo. Assim, os eletrodos de três fabricantes foram adequadamente instalados em cabeças de cadáveres, mesmo apresentando a cóclea obliterada ou com alteração congênita. Casap et al. (2005) descreveram um protocolo de uma técnica de cirurgia guiada por estereotaxia (CGE) adaptada exatamente ao complexo maxilo-facial. A cirurgia guiada com uso de guia estereolitrográfico é uma grande evolução. Ela permite instalar implantes em campo fechado com boa acuracidade, mas ainda é um procedimento cego. Por exemplo, a profundidade de instalação do implante pode provocar riscos às corticais profundas do tecido ósseo. O protocolo para reabilitação de mandíbula edêntula por CGE prevê os seguintes passos: exame clínico e radiográfico, instalação de parafuso de referência no osso, fabricação de molde de

76 resina acrílica (guia tomográfico), análise pela TM com o guia em posição, planejamento digital pré-cirúrgico, fabricação da prótese provisória, ato operatório com navegação e instalação imediata da prótese provisória. O sistema IGI (DenX Advanced Dental Systems) forneceu imagens em tempo quase real, o que permitiu a cirurgia em campo fechado para instalação precisa dos implantes e respeitando a posição planejada para encaixe da prótese para carga imediata. Segundo a pesquisa bibliográfica de Eggers et al. (2009), a imagem obtida pela TV era geralmente descrita como inferior à da TM. Por outro lado, o estudo comparativo realizado por estes autores demonstrou que os dados de imagens obtidos pela TV (NewTom 9000 Digital Volume Tomograph, Verona, Itália) apresentou acuracidade similar à da TM (Somatom 4, Siemens, Forchheim, Alemanha). Ainda, um sistema de navegação com infravermelho (Polaris, NDI, Waterloo, Ontário, Canadá) foi avaliado para estimar a possibilidade de uso em cirurgia maxilo-facial por estereotaxia (CGE). A avaliação de 243 pontos foi realizada. A acuracidade era maior para pontos próximos aos pontos de referência. O erro médio foi de 1,50±0,82mm para a TV e 1,57±0,84mm para a TM. Não houve diferença significativa entre os dois conjuntos de dados e existe uma forte correlação entre os mesmos. Logo, a TV foi considerada tão adequada quanto a TM para o uso em cirurgia maxilo-facial guiada por navegação assistida. Mischkowski et al. (2007b) apresentaram casos clínicos de cirurgias guiadas por imagem para doze pacientes diferentes. As imagens foram obtidas pela TV GALILEOS (protótipo da Sirona Dental Systems Inc., Benshein, Alemanha) e foram usadas por um sistema de navegação (VectorVision2, BrainLAB, Heimstetten, Alemanha). A acuracidade foi inferior a 2 mm e foi dependente do método de registro. A navegação intra-operação baseada na TV pode ser considerada como

77 uma boa alternativa ao procedimentos baseados na TM. Características especiais da TV, como resolução do contraste e tamanho do FOV, restringem as possibilidades de indicação e criam uma demanda de modificação dos atuais métodos de registro. As referências usadas para estabelecer a navegação foram feitas com esplintagem nos dentes (5 casos), na cabeça (5 casos) ou na fidelidade da pele. Os instrumentos operatórios continham referência de modo a permitir a integração das imagens. O erro de detecção do objetivo foi inferior a 2mm para todos os casos, sendo que para a esplintagem dentária foi inferior a 1mm. O sistema foi recomendado para implantes extra-orais e intra-orais em casos complexos, remoção de corpos radiopacos estranhos, ressecção de lesões ósseas e tratamento cirúrgico de patologias dos seios paranasais. Pohlenz et al. (2007) utilizaram a técnica em 179 pacientes. Os dados de imagens foram obtidas a partir da TV Scanner Arcadis Orbic 3D (Siemens Medical Solutions, Erlangen, Alemanha). Os diversos procedimentos cirúrgicos foram desenvolvidos com auxílio de um sistema TV com braço isocêntrico móvel em “C”. As imagens 3D ou multiplanar a partir dos dados da TV foram utilizadas através do software Syngo (Siemens Medical Solutions). A navegação baseada em fluoroscopia foi viabilizada através do software Fluoro 3D 2.0.0 (Brain-LAB, Heimstetten, Alemanha) e da referência (Latero Reference Star) que foi feita através de implantação de parafusos na cabeça do paciente. Os procedimentos foram simplificados em todos os casos, embora tenha sido crítico para grandes volumes, p. ex. fratura condilar bilateral. A técnica foi aplicada em várias indicações, sendo que cerca de 2/3 foram aplicados em traumatologia (37,4% em fraturas do compexo zigomático-maxilar) e um grande número de fraturas mandibulares. Outros casos relevantes foram para cirurgia ortognática e diagnóstico de tumores. O sistema foi

78 considerado de uso descomplicado e muito versátil, principalmente atribuído ao sistema de braço em “C”. Yu et al. (2009) descreveram 4 casos clínicos de cirurgia por estereotaxia (CGE) para artroplastia no tratamento de anquilose unilateral da articulação têmporo-mandibular com uso de TM (Ligth Speed 16, GE, Gloucestershire, Inglaterra) e o software MIMICS (edition 8.11, Materialise, Leuven, Bélgica). Nessa cirurgia foi feita a ressecção de uma formação óssea massiva anormal na base do crânio. A anatomia da região é complexa e distorcida, o que reforça a escolha desta técnica cirúrgica. Cinco parafusos na maxila foram usados como referência do paciente. O erro observado foi menor que 1mm. Não houve complicações e a espessura da base do crânio entre a fossa do crânio e a fossa glenóide reconstruída foi cerca de 1,97mm. Assim, apesar de ser uma cirurgia potencialmente complexa, a técnica foi segura e valiosa.

2.7 CIRURGIA GUIADA VIRTUALMENTE POR RADIOGRAFIA

A cirurgia guiada virtual (CGV) é uma alternativa menos dispendiosa que a cirurgia por estereotaxia (CGE). A CGV pode utilizar aparelhos menos sofisticados para usar imagens como guia, como aparelhos de radiografia extra-bucal, ou pelo menos sem uso de tomografia intra-operatória. Já a CGE exige avaliações transoperatórias com uso da tomografia. A CGV pré-determina referências anatômicas e correlaciona com imagens radiográficas ou tomográficas para estabelecer o planejamento de acesso e do ato cirúrgico; por exemplo para remoção de tumores cerebrais (PEREIRA et al., 2005).

79 Pereira et al. (2005) realizaram cirurgias virtuais em oito pacientes portadores de lesões expansivas neoplásicas subcorticais localizadas nas proximidades do vértex craniano. Craniotomias com diâmetro médio de 6x6cm foram realizadas após a confecção do acesso planejado para ressecar neoplasias. O método se revelou preciso e não houve necessidade de reparos ou de correções. As janelas de acesso tiveram dimensões adequadas e o tempo do ato cirúrgico foi reduzido. Não houve complicações pós-cirúrgicas, confirmados por TM ou RMN, como hemorragias, infartos cerebrais ou piora do déficit neurológico. Todos os pacientes receberam alta dentro dos primeiros sete dias de cirurgia. Assim, esse método alternativo foi considerado conveniente para esse tipo de procedimento (PEREIRA et al., 2005). Esta técnica também tem sido utilizada pela odontologia para cirurgias na região maxilo-facial e oral (TSUJI et al., 2006). A dificuldade de localizar cirurgicamente uma lesão subcortical pode exigir grandes janelas ósseas expondo desnecessariamente os tecidos profundos. A programação prévia facilita a remoção do tumor com segurança para o enfermo, pois reduz a morbidade do ato e evita injúrias a tecidos vizinhos. Quanto mais preciso for o local de abertura, tanto melhor será o procedimento. Neste estudo, uma TM (Espiral Philips CT Aura) foi realizada previamente com um a dois dias do ato cirúrgico usando contraste iodado e uma régua guia metálica de 50mm presa na pele por clip metálico. Os dados foram utilizados para a reconstrução 3D dos diferentes tecidos. A craniotomia virtual foi realizada previamente para cada caso, respeitando a menor dimensão possível e a topografia mais adequada. As referências ósseas (como suturas cranianas) e superficiais (lobos das orelhas, raiz nasal e a régua) foram adequadamente visualizadas nas imagens da TM e puderam ser usadas no ato cirúrgico (PEREIRA et al., 2005).

80 A movimentação do complexo maxila-mandíbula é um problema adicional para a cirurgia guiada por estereotaxia (CGE). A TM é raramente disponível na clínica odontológica. Assim, uma alternativa à navegação em tempo real com uso da TM seria utilizar duas telerradiografias, uma em norma frontal e outra em lateral, para criar as imagens de referência para este novo tipo de cirurgia guiada. Algumas das vantagens da CGV proposta seria a grande facilidade técnica, o menor tempo de exposição aos raios-X, a obtenção prévia das imagens em laboratórios radiológicos e também o menor custo. Um modelo dos arcos também foi transformado em imagem 3D por meio de um escâner. As telerradiografias e a imagem 3D do modelo foram usadas como bases de referências para a imagem virtual. As imagens do modelo 3D e as imagens digitais das telerradiografias foram combinadas virtualmente em um software especializado. Um sistema de navegação ótico, com câmeras de vídeo e diodos emissores de luz (LED, ligh-emitting diodes) atados à cabeça, à mandíbula e à peça de mão, foram usados para definir a movimentação do conjunto. O erro decorrente da transformação do guia em imagem virtual 3D foi de 0,71mm (0,21-1,09mm) para o incisivo central superior direito, 0,62mm (0,04-1,69mm) para o segundo molar superior direito e 1,02mm (0,231,47mm) para o segundo molar superior esquerdo. A partir destes dados, os autores concluíram que esta filosofia de cirurgia virtual, baseada em duas telerradiografias e da imagem tridimensional da arcada, tem suficiente acuracidade para o uso em um sistema de navegação em cirurgia oral e maxilo-facial (TSUJI et al., 2006).

81 3 DISCUSSÃO

As radiografias devem ser a primeira escolha de avaliação odontológica (WHITE e PAE, 2009). Por outro lado, elas sofrem limitações inerentes às técnicas de imagens planas, como distorção, magnificação e sobreposição de imagens (SCARFE e FARMAN, 2008). A tomografia volumétrica (TV) também utiliza radiação X e sensor digital plano, mas não apresenta essas deficiências. A TV também permite diversas formas de visualização devido ao tratamento computacional dos dados (SCARFE e FARMAN, 2008). Assim, a tomografia complementa as técnicas radiológicas, mas apresenta custo mais elevado, sua disponibilidade ainda é limitada, exige grande especialização da cirurgião-dentista e expõe o paciente a um nível maior de radiação ionizante (CASAP et al., 2005; GARIB et al., 2007). A tomografia volumétrica (TV) surgiu a cerca de 10 anos, enquanto que a tomografia multislice (TM) foi desenvolvida a cerca de 30 anos, no final dos anos 70 do século passado. O princípio de produção de imagens é similar, exceto pelo tipo de feixe de raios-X e sensor. Os dados de imagens de ambas as técnicas tomográficas produzem imagens com reconstruções multiplanares e tridimensional (GARIB et al., 2007; SCARFE e FARMAN, 2008). A TM estava sendo amplamente utilizada na odontologia para diagnóstico e planejamento de casos complexos, como é o caso de instalação de implantes dentários. Recentemente, a TV tem substituído o uso da TM para aplicações odontológicas (GARIB et al., 2007). Esse fato pode ser justificado pela elevada qualidade das imagens obtidas, pelo menor custo e pela menor exposição aos raiosX em relação a TM; principalmente pela melhoria dos equipamentos, otimização dos

82 programas computacionais (ENCISO et al., 2003) e redução de custos provocado por uma grande concorrência entre fabricantes (SCARFE e FARMAN, 2008). A TV apresenta diversas aplicações, sendo que é freqüentemente estudada para uso em cirurgia maxilo-facial (De Vos et al., 2009). Esse fato é atribuído à alta resolução e à baixa distorção da TV (Yamamoto et al., 2003; Yashima et al., 2006). A qualidade das imagens da TV e da TM pode ser considerada similar para uso odontológico (HASHIMOTO et al., 2007; MISCHKOWSKI et al., 2007a), sendo que o grande número de fabricantes e as diferenças de especificação impedem uma conclusão universal. Por outro lado, a substituição da TM pela TV parece ser inevitável, principalmente pela exposição inferior aos raios-X, cerca de 1/6 da TM (GARIB et al., 2007). Lembrando que em alguns casos a exposição é inferior a um levantamento periapical radiográfico e equivalente a cerca de 4 a 15 vezes o valor de exposição de uma radiografia panorâmica (GARIB et al., 2007). Esse valor pode variar ainda mais, de 5 a 74 vezes, dependendo da resolução e técnica exigida; mas pode ser compensado pela grau de acuracidade obtida (SCARFE e FARMAN, 2008). As técnicas cirúrgicas complexas têm evoluído substancialmente, dentre as quais se destacam a cirurgia em campo fechado para instalação de implantes dentários. O sucesso deste procedimento depende do diagnóstico, do planejamento e da capacidade de realização do ato cirúrgico com referências confiáveis (Van STEENBERGHE et al., 2005). A cirurgia em campo fechado para instalação de implante preserva a circulação, a arquitetura de tecido mole e o volume de tecido ósseo. Ela também diminui o tempo de cirurgia, possibilita restabelecer a higiene oral habitual e, principalmente, aumenta o conforto do paciente (SCLAR, 2007). O sucesso desta

83 técnica com uso de radiografias e de sondagem de mucosa atinge cerca de 91% (ROCCI et al., 2003), mas com uso de tomografia linear para os casos mais críticos, pode chegar a 99% (BECKER et al., 2005). A TV começa a ser amplamente utilizada em diagnóstico e planejamento de atos operatórios do complexo maxilo-facial. Os dados de imagens também permitem a produção de modelo estereolitográfico (protótipo) e de guia cirúrgico

estereolitográfico, bem como, se for feita durante o ato operatório, pode guiar a cirurgia por navegação de imagem (cirurgia por estereotaxia ou CGE). Um protótipo do tecido ósseo em tamanho real pode ser produzido por CAD usando os dados das imagens da tomografia. Um equipamento de prototipagem produz por deposição continuada de material químico de modo a produzir o modelo anatômico exato e em escala real (ROSA et al., 2004). A acuracidade do protótipo depende do tipo de cirurgia, do software e do sistema CAD (SADDY, 2006). Este artefato pode ser usado para o planejamento, para pré-realização da cirurgia, para pré-adaptação de biomateriais e materiais biocompatíveis, como implantes ou blocos ósseos, e/ou para a construção de guia cirúrgico para cirurgia em campo fechado e instalação imediata da prótese prevista (CURCIO et al., 2007). Neste último caso, poderia ser denominada de cirurgia guiada por engenharia reversa com uso de protótipo (CGP). O protótipo também pode ser usado para construir artefatos de reconstrução decorrente de cirurgias com exérese utilizando a filosofia de engenharia reversa (SINGARE et al., 2006). A cirurgia estereolitográfica é usada exclusivamente para a instalação de implantes, principalmente nos casos de uso de múltiplos implantes para a reabilitação oral. Os dados da tomografia são manipulados em computador para realização virtual da cirurgia. A manipulação de implantes com diferentes dimensões

84 e posicionamento ideal permite a seleção e instalação mais convenientes do implante na estrutura óssea preexistente. Os dados deste planejamento são enviados para um laboratório de CAD para confeccionar o guia estereolitográfico. Este guia é posicionado no arco dentário e estabilizado com pinos metálicos durante o ato cirúrgico. Os implantes são instalados de acordo com os protocolos dos prestadores de serviço e fornecedores de implantes e de utensílios cirúrgicos. Ao final, os conectores protéticos são instalados e a prótese prevista é fixada imediatamente (Van STEENBERGHE et al., 2005; SPECTOR, 2008). A cirurgia por estereotaxia (CGE) é considerada o padrão ouro da cirurgia. Ela foi inicialmente aplicada às técnicas de neurocirurgia (PEREIRA et al., 2005). Ela é um tipo de cirurgia guiada que utiliza imagens intra-operatórias. As imagens para viabilização da navegação assistida com uso de imagem em tempo próximo do real (near-real-time image guidance) eram inicialmente produzidas pela técnica de fluoroscopia. A TV tem se revelado uma substituta para a fluoroscopia. Pontos de referência são instalados no paciente e no instrumental utilizado. Isto permite ao operador um controle fino nas ações cirúrgicas. A navegação entre os tecidos se torna quase perfeita, o que produz uma cirurgia menos invasiva e menos destrutiva (PEREIRA et al., 2005; YU et al., 2009). Esta técnica, além de instalação de implantes, também pode ser usada para a exérese de lesões e a remodelação anatômica (MISCHKOWSKI et al., 2007b). Uma nova técnica de cirurgia para uso na região maxilo-facial, cirurgia guiada virtual CGV, foi descrita com uso de duas telerradiografias e a digitalização tridimensional da arcada. A acuidade da técnica, o uso de equipamentos menos sofisticados e o menor custo sugerem que esta também seja uma técnica importante nos próximos anos (TSUJI et al., 2006).

85 4 CONCLUSÃO

A radiografia panorâmica apresenta menor custo, baixo nível de exposição a raios-X e é disponível em um grande número de clínicas radiológicas. A tomografia não substitui a radiografia panorâmica para a avaliação inicial de uma cirurgia maxilo-facial, mas a tomografia deve ser usada como técnica complementar mais sofisticada, pois não apresenta distorção, magnificação e sobreposição de imagens. A tomografia volumétrica (TV) apresenta imagens similares ao da tomografia multislice (TM) para diagnóstico odontológico, sendo que a TV expõe o paciente a uma menor intensidade de raios-X. A acuracidade da TV pode apresentar erros inferiores a 2mm; esse valor pode ser inferior a 1mm dependendo das especificações e técnicas tomográficas usadas, o que permite amplo uso na odontologia. A TV é mais freqüentemente citada com aplicação em cirurgia. As técnicas cirúrgicas têm evoluído, sendo que a de cirurgia em campo fechado está sendo muito estudada. A TV pode ser usada para produção de guias para cirurgia fechada usando três filosofias: guia por engenharia reversa com o uso protótipos, guia estereolitográfico através de planejamento cirúrgico virtual e cirurgias por estereotaxia. Esta última é considerada o padrão ouro da cirurgia fechada, pois é guiada por imagens de tomografias intra-operatórias em tempo quase-real.

86 5 REFERÊNCIAS

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