i
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Jurnalul de chirurgie este o revistă electronică, cu acces liber („Open Access”), se adresează tuturor specialităţilor chirurgicale şi are drept obiective asigurarea unui mijloc de informare eficient şi încurajarea tinerilor medici şi cercetători în a-şi publica rezultatele activităţii clinice şi de cercetare. Revistele electronice cu acces liber reprezintă platformele ideale pentru publicarea rezultatelor cercetărilor întrucât articolele intră imediat într-un larg circuit ştiinţific. Astfel, publicarea în Jurnalul de chirurgie asigură apariţia rapidă a articolelor în format *.pdf şi indexarea acestora şi a rezumatului în IndexCopernicus, DOAJ şi EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie publică următoarele tipuri de articole: editoriale, articole de sinteză (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnică şi anatomie chirurgicală, articole multimedia şi de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peerreview. Membrii colectivului de redacţie asigură buna desfăşurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuie să respecte cerinţele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org). Începând cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare într-un nou format, este patronat de Academia de Ştiinţe Medicale şi, alături de revista Chirurgia şi este agreat oficial de Societatea Română de Chirurgie.
REDACŢIE Fondator & Editor şef Eugen Târcoveanu Fondator & Redactor şef Radu Moldovanu Secretar general de redacţie Alin Vasilescu Redactori Dan Andronic Irina Căruntu Gabriel Dimofte Cristian Lupaşcu Dragoş Pieptu Nuţu Vlad Comitet editorial naţional Monica Acalovschi (Cluj-Napoca) Nicolae Angelescu (Bucureşti) Gabriel Aprodu (Iaşi) Mircea Beuran (Bucureşti) Eugen Brătucu (Bucureşti) Ioan Coman (Cluj-Napoca) Nicolae M. Constantinescu (Bucureşti) Silviu Constantinoiu (Bucureşti) Cătălin Copăescu (Bucureşti) Constantin Copotoiu (Tg. Mureş) Nicolae Dănilă (Iaşi) Corneliu Dragomirescu (Bucureşti) Ştefan Georgescu (Iaşi) Ioan Georgescu (Craiova) Cornel Iancu (Cluj-Napoca) Avram Jecu (Timişoara) Fulger Lazăr (Timişoara) Răducu Nemeş (Craiova) Alexandru Nicodin (Timişoara) Ion Poeată (Iaşi) Florian Popa (Bucureşti) Irinel Popescu (Bucureşti) Paul Sârbu (Iaşi) Vasile Sârbu (Constanţa) Viorel Scripcariu (Iaşi) Valeriu Şurlin (Craiova) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Victor Tomulescu (Bucureşti) Comitet editorial internaţional Alexander Beck (Ulm, Germania) Giancarlo Biliotti (Florenţa, Italia) Hendrick Van Damme (Liège, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chişinău, Rep. Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Franţa) Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia) Vladimir Hotineanu (Chişinău, Rep. Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Liviu Lefter (Hobart, Australia) Adrian Lobonţiu (San Francisco, S.U.A.) Jan Lerut (Louvain, Belgia) Christian Letoublon (Grenoble, Franţa) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie) Francoise Mornex (Lyon, Franţa) Gérard Pavy (Arras, Franţa) Richard M. Satava (Washington, S.U.A.) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia) Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.) Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.) Corector Oana Epure (Iaşi) Adresa de corespondenţă Prof. Dr. Eugen TÂRCOVEANU Redacţia Jurnalul de Chirurgie Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Bd. Independentei nr. 1 700111, Iaşi, Romania Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 E-mail: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com

Întreaga responsabilitate a opiniilor exprimate în articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.
Republicarea sau reproducerea parţială sau în întregime a articolelor prin orice formă de editare cunoscută, fără permisiunea prealabilă a redacţiei Jurnalului de chirurgie, este interzisă. Corespondenţa cu privire la drepturile de a utiliza parţial sau integral articolele publicate în Jurnalul de chirurgie va fi adresată redacţiei: redactie.jurnaluldechirurgie@gmail.com © Copyright Jurnalul de chirurgie, Iaşi, 2005-2012

Fişierele Microsoft Power Point (cu extensia . Rolul stentării preoperatorii în chirurgia cancerului de pancreas. Schuster MM.gov/bsd/uniform_requirements. p. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. 2011.html). Autorii: Times New Roman. Gastrointestinal Disorders. 99(4): 597-598. fără aliniate şi precedat de titlul articolului scris în engleză. Br J Surg. Articolele nu vor depăşi: lucrări originale .mpeg. Vol. Jecu A.avi sau *. Cărţi: 1. titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman.nih. 2011. New York: McGraw Hill. gradul profesional.ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un număr de slide-uri <50. DISCUTII. Patologia chirurgicală a apendicelui. Weidman TA et al. Conflict de interese şi acknowledgements Pe o pagină separată vor fi menţionate eventualele conflicte de interese şi „acknowledgements”. 3. Times New Roman.doc) şi eventual printate. Vlad N. Whitehead WE. Takaori K. Nu se acceptă articolele în format *pdf. Skandalakis' Surgical Anatomy. RESULTS. Capitole în cărţi şi tratate : 1. urmat de cuvântul abstract (în paranteză. aldin. CD.1 pagină – maxim 10 titluri bibliografice. Bibliografia: numerotată în ordinea apariţiei în text. Mocanu L et al.15 pagini. 12.com/viewarticle/751552] Tabelele vor fi inserate pe o pagină separată şi nu vor depăşi o pagină. Formate acceptate: Articole: 1. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Bucureşti : Editura Medicală . 2.html. 14. Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte. cazuri clinice şi note de tehnică . DVD. 2. P. 10. Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menţionate la sfârşitul rezumatului cu majuscule. deasupra tabelului. The genetic basis of human cancer. 7(2): 188-192. la un rând. Figurile vor fi tipărite pe o pagină separată şi trimise în format *. AIM. 2.8 pagini. Diaconescu S. Nu sunt acceptate imaginile în format *gif sau *png. Iaşi : Editura Tehnopress . In: Vogelstein B. New York: McGraw-Hill. 12. la un rând. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. . Tratat de patologie chirurgicală vol. Nr. Kinzler KW. 2002. Colborn GL. centrat.54 cm (1 inch). aldin (bold). CONCLUZII. 8. In : Angelescu N. la un rând. Barbuţă O.medscape. Articolele vor fi adresate redacţiei în forma electronică (e-mail. II. editor. Rezumatul trebuie să fie structurat pe capitole: BACKGROUND.tiff. Kelly JC.nlm. trebuie să fie cât mai scurt şi elocvent pentru conţinutul articolului. CONCLUSIONS. Aprodu G. margini de 2. Iancu D.nih. de preferat acestea trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www. Gavrilescu S. 7(2): 274-278. 12. *. 10. Skandalakis JE.gov/mesh/MBrowser. telefon/fax şi o adresă de e-mail funcţională. Medscape Medical News. Moldovanu R. structurat pe capitole: INTRODUCERE. 1 STANDARD DE REDACTARE Iniţializare pagină: Format A4. italic).nlm. Bartoș A. Materiale electronice : 1. Kallioniemi A. 93-113. Pagina de titlu: Titlul: Times New Roman. 2012. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Raut V. la un rând. sau în întregime când acestea nu sunt disponibile. Formatul tabelului trebuie să fie cel academic. cât mai elocvent pentru articol. Vascu B. 2011. Pagina rezumatului: Rezumat în engleză: minim 200 cuvinte. 178-179. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor corespondent: adresa de corespondenţă.2 pagini. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub formă de imagini. 1595-1614. la un rând şi vor fi numerotate cu cifre arabe. vor fi notate: prenumele şi numele de familie. la un rând. 2003.” Numele revistei va fi notat în conformitate cu prescurtările PubMed. Articolele multimedia: Filmele şi prezentările Power Point vor fi însoţite de un rezumat consistent în engleză (de 300-500 cuvinte). redactată după cerinţele internaţionale (http://www. normal. Textul propriu-zis al lucrării: Textul: Times New Roman. Referinţa bibliografică trebuie să includă TOŢI autorii dacă sunt 6 sau mai puţini. Chromosome alterations in human solid tumors. editors. p. Trent JM.15 pagini. 10. redactarea acestuia se va face cu italice. Peste 7 autori vor fi notaţi doar primii 3 urmaţi de „et al. Orlando: Academic Press. 2011. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2010. [available from http://www.ii Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Moscalu C.jpg sau *. 213-220. la un rând. aldin. fişiere video de maxim 5GB. Nu sunt acceptate filmele în format quick time. Legenda figurilor va fi notată pe o pagină separată cu Times New Roman. MATERIAL SI METODA. DVD) salvate în MS Word 1997-2003 (*. P. 2004. Times New Roman. Meltzer PS. articole multimedia: Power Point 50 Mb şi 50 slide-uri. comentarii/scrisori către redacţie . 2. centrat. METHODS. Apartenenţa autorilor: Numele instituţiei trebuie precizat în conformitate cu reglementările instituţionale. Ghid pentru examenul de specialitate. referate generale . filmele vor fi în format *wmv. recenzii si noutăţi . Filip V. 1985. Uemoto S. Elemente de anatomie chirurgicală. cu majuscule.

R. Mihai. 8(1): 15-21 STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS. Eugenia Popescu. 8. Melinte-Popescu. Viviana Aursulesei. 8(1): 43-46 SERIE DE CAZURI TRANSPLANTUL HEPATIC – O POSIBILITATE DE TRATAMENT HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZĂ NON-VIRALĂ N. Eugenia Popescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). M. Nr. Carmen Vulpoi Jurnalul de chirurgie (Iaşi).iii Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Diana Cimpoeşu. E. J. C. D. Stanciu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. 2012. M. Carmen Vicol. Costin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Mezoughi. 8(1): 5-14 ARTICOLE ORIGINALE STUDIUL PREVALENŢEI INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B ÎN POPULAŢIA ADULTĂ A JUDEŢULUI IAŞI Gabriela Zlate. Costan. nr. M. 2012. vol.D. C. J. Ducerf. G. Ferariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 8(1): 1-3 ARTICOLE DE SINTEZĂ POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED HERNIOPLASTY A.Y. Diaconescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. 2012. D. Mihăilescu. Mabrut Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Vlad. V. 2012. 2012. Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. Mousa. 2012. Costan. Roca. Drochioi. 8. Bălan Jurnalul de chirurgie (Iaşi).V. F. 8(1): 31-35 ACTUALITĂŢI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII Laura Curic. MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES Iulia-Cristina Roca. Bredeţean. 8(1): 23-29 CORELAŢII CLINICO-ECOGRAFICE ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ M. 1 Jurnalul de chirurgie (Iaşi) ianuarie-martie 2012. Mihăilescu. 2012. 1 CUPRINS EDITORIAL UNDE SUNTEM DUPĂ 7 ANI … R. Gabriela Ştefănescu. Iuliana Taraşi. Bassetto. 2012. Datcu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Otilia Boişteanu. Baulieux. 8(1): 47-52 A CANCERULUI WITH BIOMATERIALS USED IN VALOAREA LIPOSTRUCTURII ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE PĂRŢI MOI DE LA NIVELUL TERITORIULUI MAXILO-FACIAL V. V. S. Gouillat. 8(1): 53-56 VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR POSTOPERATORII DUPĂ EXTIRPAREA CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEŢEI Iulia Chiscop. 8(1): 57-62 . Vol.R. 8(1): 37-42 EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR INDUS DE PRESIUNEA ARTERIALĂ SISTEMICĂ ŞI PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULARĂ LA PACIENŢII CU GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS ÎNAINTE ŞI DUPĂ TRABECULOTOMIE A. C. C. D. C. Moldovanu.V.

Velişcu.Revista de Chirurgie 1937.ACTUALITĂŢI I. Vasilescu. Nr. 2012. V. Vozian Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Scripcariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). A. N. Stefu . Vasilesco. 8.PREZENTARE DE CAZ Maria-Gabriela Aniţei. E. 8(1): 63-67 HERNIA HIATALĂ MIXTĂ. 2012. Dana Clement. Şurlin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012. TIP III . Conti. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iaşi). D.iv Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). M. 8(1): 112-113.C. Losano-Brotons. 2012. Mazilu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Mishin.C. Frechette Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Bradea. 2012. Ferariu. Jocelyn Gregoire. D. 2012. 2012. Zastavnitsky.AFECŢIUNE RARĂ CU COMPLICAŢII SEVERE A. Scripcariu. Anca Ruxanda. 8(1): 85-94 TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIVĂ . 8(1): 95-101 ARTICOLE MULTIMEDIA INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON G. 8(1): 81-84 ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ LOBECTOMIA TORACOSCOPICĂ – ASPECTE DE TEHNICĂ CHIRURGICALĂ C. Elena Cotea. M. Mariciuc. C. Dănilă. 8(1): 111-112 RĂSPUNSUL AUTORULUI G. Vol. M. 8(1): 105-110 SCRISOARE CĂTRE REDACŢIE COMENTARIU ASUPRA NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N. D.M. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012.V. 8(1): 75-79 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. Munteanu. 1 CAZURI CLINICE TUMORA STROMALĂ MALIGNĂ AGRESIVĂ CU LOCALIZARE GASTRICĂ . G. Dănilă Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 8(1): 103 ARC PESTE TIMP COMENTARIU LA ARTICOLUL INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE (S. V. Camelia Tamaş. 3-4: 272-279) N. Munteanu. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). E. 2012. M. 2012. G. A CASE REPORT Lidia Ionescu. C. R. 8(1): 69-74 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. Tzovaru. Delia Ciobanu. . 2012. Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Anca Munteanu. L.M. Ghidirim. Bolca.

2012. Diana Cimpoeşu. S. G. C. Ferariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Costan. C. Bassetto. D. Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. 8(1): 15-21 COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM. M. nr.R. Mousa. 2012. 8(1): 43-46 SERIES OF CASES LIVER TRANSPLANTATION – A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER CIRRHOSIS N.V. Otilia Boişteanu. F. Roca. 8(1): 31-35 NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY Laura Curic.Y. Stanciu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. C. ANALYSIS OF THE MORTALITY RISK Iulia-Cristina Roca. C. Baulieux. Carmen Vulpoi Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Gouillat. Bălan Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Costan.R. Diaconescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi) 2012. 8(1): 37-42 INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR CIRCULATORY IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA A. 2012. Mihai. 8(1): 1-3 REVIEWS POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED HERNIOPLASTY A. 2012. Mihăilescu. M. Viviana Aursulesei. Mihăilescu. Melinte-Popescu. 1 TABLE OF CONTENT EDITORIAL JOURNAL’S CURRENT STATUS AFTER 7 YEARS … R.V. 8(1): 5-14 ORIGINAL PAPERS EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE COUNTY OF IAŞI Gabriela Zlate. J. Nr. Vol. vol. 8(1): 47-52 OF WITH BIOMATERIALS USED IN THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE DEFFECTS V. 8(1): 23-29 CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION M. Vlad. Datcu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Moldovanu. 8(1): 53-56 BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY Iulia Chiscop. 2012. Bredeţean. D.v Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Mezoughi. Gabriela Ştefănescu. Drochioi. Costin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). C. 8. 2012. 8. D. Eugenia Popescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi).D. 1 Jurnalul de chirurgie [Journal of Surgery] (Iaşi) January-March 2012. J. E. Ducerf. Eugenia Popescu. Mabrut Jurnalul de chirurgie (Iaşi). V. 2012. Carmen Vicol. M. 2012. Iuliana Taraşi. 8(1): 57-62 . V.

Zastavnitsky. Dana Clement. 2012. M. 2012. 2012. . 8(1): 75-79 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. Munteanu. Anca Ruxanda. V. 2012. Vasilesco. Ferariu. Camelia Tamaş. Bradea. Frechette Jurnalul de chirurgie (Iaşi). L. Anca Munteanu. M. 8(1): 103 ARCH BEYOND TIME COMMENTS ABOUT THE PAPER INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE (S. A CASE REPORT Lidia Ionescu. G. C. M. Scripcariu. 8(1): 112-113. Conti. Ghidirim. Losano-Brotons. G. 2012. A. 2012. M.C. 8. Vol. Stefu . E. 2012.C. Velişcu. D. Pavy Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 8(1): 95-101 MULTIMEDIA ARTICLES UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER G. 2012.M. Bolca. Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 8(1): 85-94 MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY – UP TO DATE I.vi Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Târcoveanu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Vasilescu. Delia Ciobanu. A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS A. 3-4: 272-279) N. 8(1): 63-67 TYPE III MIXT HIATAL HERNIA. 2012. Jocelyn Gregoire. Munteanu. Mishin. 8(1): 81-84 ANATOMY AND SURGICAL TECHNIQUE THORACOSCOPIC LOBECTOMY – TECHNICAL ASPECTS C. Dănilă. 2012. Şurlin Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Constantinescu Jurnalul de chirurgie (Iaşi).M. Mazilu Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Elena Cotea. 2012. Mariciuc. D. Scripcariu Jurnalul de chirurgie (Iaşi).V. Tzovaru. E. 8(1): 111-112 AUTHOR’S REPLY G. Nr. 8(1): 105-110 LETTERS TO THE EDITOR COMMENTS ABOUT POSTERIOR TIBIAL NERVE NEUROLYSIS N. 8(1): 69-74 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. R. N. V. 1 CASE REPORTS AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR – CASE REPORT Maria-Gabriela Aniţei. Dănilă Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Vozian Jurnalul de chirurgie (Iaşi). C.Revista de Chirurgie 1937. D.

Popa” Iaşi Spitalul „Sf. încă din anul de debut am fost acceptaţi şi indexaţi în DOAJ (Directory of Open Access Journals) a Universităţii Lund. Numărul articolelor publicate a avut o Correspondence to: Dr. Radu Moldovanu Departamentul de chirurgie. 8.1. Vol. Ca urmare. 700111. după succesul dezvoltării site-ului www. atât din partea autorilor cât şi a cititorilor. Publicarea cazurilor clinice şi a notelor de tehnică chirurgicală a reprezentat o preocupare permanentă. Independenţei nr.EDITORIAL 1 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Moldovanu.laparosurg. 2012. articole multimedia şi de istorie a chirurgiei. fie să dezvolte reviste speciale („entry level”) dedicate. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 e-mail: rmoldovanu@gmail. articole de tehnica şi anatomie chirurgicală. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. 1 UNDE SUNTEM DUPĂ 7 ANI … R. categorie pe care a păstrat-o până în prezent (actualmente categoria B+ a fost transformată în B [6]). ca o dezvoltare a conceptului de e-learning / e-teaching medical. Târcoveanu Departamentul de chirurgie. Iaşi. se regăseşte în fişierele a numeroase biblioteci ale universităţilor din întreaga lume [5]. Popa” Iaşi Jurnalul de chirurgie a apărut în 2005. în cadrul programului de Educaţie Medicală Continuă. articole originale. Până în prezent au fost publicate în Jurnal 441 articole cu o medie de 63±14. De asemenea. . Meritul Jurnalului în formarea medicală a fost de altfel certificat. care au început fie să renunţe la prezentările de caz. prin acreditarea acestuia de către Colegiul Medicilor din România încă din primul an de apariţie. Baza de date a Universităţii Regensburg şi prestigioasa EBSCO Academic. exprimate filozofic de Ralph Waldo Emerson încă din secolul XIX („Knowledge exists to be imparted”) [1] şi a aderat la principiul accesului deschis atât din punct de vedere al autorilor cât şi din punct de vedere al cititorilor. una dintre primele platforme de e-learning din România şi prima cu profil medical. Iaşi Bd. Nr. E. Obiectivele principale au fost atât de a asigura un mijloc de informare şi de formare (Educaţie Medicală Continuă) la îndemână tuturor rezidenţilor şi medicilor din diferitele specialităţi chirurgicale cât şi de a-i încuraja în a-şi publica experienţa şi rezultatele cercetărilor / activităţii medicale. Ca recunoaştere a valorii ştiinţifice crescânde a Jurnalului. Spiridon”. cazuri clinice. În anii care au urmat Jurnalul a fost acceptat şi indexat în alte 3 baze de date ştiinţifice: IndexCopernicus. Din acest motiv Jurnalul de chirurgie a împărtăşit ideile generoase ale liberului schimb al informaţiei ştiinţifice. Publicarea articolelor multimedia a constituit o prioritate naţională pentru Jurnalul de chirurgie şi s-a bucurat de un real succes. acesta a fost inclus în categoria B+ în 2009. una dintre cele mai prestigioase baze de date ştiinţifice destinate liberului schimb a informaţiei ştiinţifice [2]. Încă de la început politica editorială a inclus publicarea a şapte tipuri de articole: editoriale.T.com.ro. referate generale. Această preocupare editorială este oarecum în contratimp cu tendinţa internaţională a majorităţii revistelor. Valoarea ştiinţifică a Jurnalului a fost recunoscută de CNCSIS în 2006 când Jurnalul a fost inclus în categoria C.T. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. România Tel. fiind în concordanţă cu obiectivele principale ale Jurnalului – educaţia medicală şi încurajarea tinerilor medici de a-şi publica experienţa conform principiilor „you teach what you have to learn” [3] şi „the art of teaching is the art of assisting discovery” [4].29 articole pe an (limite: 44-86) cu o mediană de 57.

Această dinamică este în corelaţie cu evoluţia revistelor medicale internaţionale şi se explică prin politica de încurajare a cercetării originale dar şi de exigenţa procesului de peer-review. dinamică globală ascendentă (Fig.43 articole/an (mediană: 28)). Nr.14 / an (mediană: 12)) iar articolele originale au crescut de aproape trei ori în ultimii ani. Vol. articole pe an la 9 (o medie de 11. dacă pentru notele de tehnică şi articolele multimedia evoluţia a fost constantă (câte 33 de articole cu o medie de 4.71 articole anual (mediană de 4 şi respectiv de 5) pentru referatele generale şi articolele originale tendinţa a fost diferită: astfel referatele generale au scăzut de la 15 Fig. 8. astfel. 1 Distribuţia articolelor publicate în Jurnalul de chirurgie în perioada 2005-2011 se remarcă liniile de tendinţă paralele pentru numărul total de articole şi articole originale şi divergentă pentru referatele generale Fig. 2012. 1) dar cu evoluţie diferită în funcţie de tipul de articol. 1 Moldovanu R et al. 2 Parametrii scientometrici pentru Jurnalul de chirurgie în perioada 2005-2011 . de la 14 articole pe an la 43 (medie de 20.2 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

Jurnalul având un punctaj de 3. p.com/oa-overview] 3. BIBLIOGRAFIE 1. Conversations with God: An uncommon dialogue (Book 3). 2005. Din 2011 suntem în curs de evaluare pentru indexarea în PubMed. a fost schimbat stilul tehnoredactării trecând la un format academic.htm] . 3(3): 269-273. Bollard E. devine agreat oficial de Societatea Română de Chirurgie. The works of Ralph Waldo Emerson. p. Constantinescu Pentru a îmbunătăţi performanţa editorială începând cu primul număr din 2012. Site-ul va fi de asemenea refăcut pentru a face faţă atât exigenţelor ştiinţifice actuale cât şi a celor de „trafic” şi „stocare”. Emerson RW. citare în: MaCauley M..Cotea Elena şi colab. 8. Jurnalul va continua să publice toate tipurile de articole. In: Peter SA. Redăm mai jos scrisoarea către redacţie a Prof. Începând cu acest an.Vintilă D şi colab. 1 specialişti din străinătate care au acceptat să participe atât la procesul de organizare editorială cât şi în selecţia şi recenzia lucrărilor. Scăderea numărului de articole publicate din anul 2008 este explicat de publicarea în acea perioadă a trei numere tematice: patologie tiroidiană. De altfel.M. considerăm că a jucat un rol important în procesul de instruire al doctoranzilor în redactarea articolelor ştiinţifice. cu toate acestea diferite articole au fost citate în reviste ISI din întreaga lume şi menţionăm ca exemple: . 2010. 2007. 2007. dar mai lentă. În încheiere dorim să le mulţumim tuturor celor care au colaborat cu Jurnalul de chirurgie atât în calitate de editori. În prezent. 1998. Van Doren M. p. Nr. Publish or Perish. Primary access-related complications in laparoscopic cholecystectomy via the closed technique: experience of a single surgical team over more than 15 years. cancer colorectal şi tumori hepatice. Jurnalul de chirurgie. Gastric Diverticulum: A Rare Cause of Refractory Epigastric Pain. 2012. Walsch ND. Jurnalul este patronat de Academia de Ştiinţe Medicale şi. Până în prezent am îndeplinit o parte din condiţiile impuse. vol I. Citarea articolelor din Jurnal a avut de asemenea o curbă ascendentă. De altfel. iar pe termen mediu şi lung includerea în ISI. Hampton Roads Publishing Company Inc. Vol.ro/evaluareapublicatiilor-stiintifice/rezultate-evaluarerevisteedituricolectii/ 6. folosind programul Harzing’s Publish or Perish [6] au fost găsite 34 de citări cu 4. Surgical Endoscopy. Taylor and Francis. Constantinescu va apare în Jurnalul de chirurgie începând cu acest număr. 123(5): e5-e6. 2). rubrica Arc peste timp a Prof. comitet ştiinţific şi autori. citat în Sasmal PK. The art of teaching is the art of assisting discovery. Articolele multimedia vor fi în continuare publicate dar vom folosi o altă modalitate de tehnoredactare şi indexare a acestora. Toată această activitate nu ar fi fost posibilă fără sprijinul unor reputaţi 3 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). http://www. 2010.cncs-uefiscdi. 4. (1)1: 53-56. 478. The American Journal of Medicine. [available from http://bitly. 2012. Leziunile de trocar în chirurgia laparoscopică. Jain M şi colab. 2004. 2. Suber P.5 din 5 posibile. (factor de impact 4. The greatest quotations of all-time. revised March 3. Tantia O. [available from http://www.25 citări pe an (Fig. 2009. dar va încuraja şi va publica cu prioritate articolele în limba engleză. obiectivul principal rămâne indexarea în PubMed.După 7 ani … În acelaşi sens Jurnalul a contribuit la dezvoltarea şcolii doctorale (pentru specialităţile chirurgicale) şi. 1913. 5.436). Gastric diverticula on the greater curvature. alături de revista Chirurgia. 23(11): 2407-2415 (factor de impact 3. 4.M. Dr. N. cât şi cititorilor noştri de pe toate meridianele. June 21. Harzing AW. Jurnalul de chirurgie.466).com/pop. Xlibris Corporation. 608. . N. Open Access Overview.harzing.

Dr. Vol. N. Sper ca tinerii noştri chirurgi să continue să se informeze şi pe această cale.în scopul familiarizării chirurgilor români cu o serie de lucrări de referinţă apărute de-a-lungul timpului în revista noastră. ca o iniţiativă a redactorului şef . care mi-a pus la dispoziţie cu generozitate Jurnalul de Chirurgie. 2012.4 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). pe care nu-l putem aprecia decât noi. Noua rubrică se justifica prin existenţa unor lucrări de reală valoare publicate în urmă cu 70-100 de ani.M. Dr. Dr. Irinel Popescu . Restructurarea revistei Chirurgie în anul 2012 pentru a-i creşte factorul de impact ISI. să aprecieze şi să continue strădaniile înaintaşilor noştri pentru a deveni şi ei adevăraţi profesionişti în ale bisturiului. nu mai putea permite publicarea unor lucrări la care importanţa ştiinţifică era dublată de un cert factor emoţional. comentat şi actualizat 29 de articole scrise în Chirurgia. 2 din 2007.Prof. Constantinescu . ARC PESTE TIMP continuă în Jurnalul de Chirurgie ! Rubrica Arc peste timp a fost introdusă în revista Chirurgia începând cu nr. În consecinţă am apelat la Prof. În răstimpul acestor 5 ani am publicat. fiind în egală măsură un imbold pentru parcurgerea bibliografiei româneşti dar şi un prinos de recunoştinţă pentru marii noştri înaintaşi. Nr. cel mai vechi dintre ele datând din 1909. 1 Moldovanu R et al. 8. Prof. românii. Eugen Târcoveanu.

pore size < 1 mm) whose dimensions ensure adequate laxity without formation of folds. Popa“ University of Medicine and Pharmacy.A. surgical technique and not least.11. Billroth. D. 2012.1. 700111.T. KEY WORDS: BIOMATERIAL CHARACTERISCTICS. neoplasm in advanced stages. Vol. seroma collection. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS SHORT TITLE: Biomaterials in hernioplasty HOW TO CITE: Mihăilescu A. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). The risk of such complications is minimized by using composite macroporous meshes (dual layer meshes. Iaşi 1) First Surgical Clinic. morbid obesity [2-6]. hernias. Diaconescu “Gr. “St.Th. Spiridon“ Hospital Iaşi Bd. the least suitable ones were given up Received date: 23. Diaconescu MR.T.REVIEW 5 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Iaşi First Surgical Unit. Mihăilescu D. With special design and simple actions (sutures) or with the most complex shapes and characteristics (gastric banding. After this year. the health status of the patient.2011 Accepted date: 17. Nr. the first polymer nets. M. the range of the biomaterials used to develop hernia meshes underwent important changes. the products made of biomaterials are used in surgical therapy for a high number of diseases: incisional hernias. the polyethylene ones. 2012. Iaşi POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY (Abstract): Meshes of synthetic material are now being widely used to repair hernias (hernioplasty) but biomaterial-associated infections constitute a major clinical problem. The most common complications due to building materials are postoperative infection. Rehabilitation Clinical Hospital. 8. Iaşi 2) Clinic of Orthopedic Surgery. Independenţei nr. ever since the late 19th century intuited that by making and using an “artificial tissue with the density and resistance comparable to those of the muscle fascia. Correspondence to: Andrei Mihăilescu MD. In an attempt to find the best materials. transtumoral stents.09.2011 at. Popa” University of Medicine and Pharmacy. Mihăilescu1. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: an_18_drew@yahoo. in 1959. BACKGROUND Ch. preoperative handling and conditioning of implant. meshes and devices for parietal consolidation).com . their biocompatibility and design. [Postoperative complications associated with biomaterials used in hernioplasty]. 1 POSTOPERATIVE COMPLICATIONS ASSOCIATED WITH BIOMATERIALS USED IN HERNIOPLASTY A. Spiridon” Hospital. PhD student in General Surgery “Gr. multilayer composite materials start being used and devices with special shapes and sizes were designed. GENERAL ASPECTS BIOMATERIAL/TISSUE INTERACTIONS OF THE The success of the surgical healing of the defective abdominal wall depends on the physico-chemical properties of biomaterials. The materialization of this desiderate started by introducing. The success of surgical repair of abdominal wall defects depends on the physico-chemical properties of biomaterials. “St. bowel obstruction and enterocutaneous fistulas. 8(1): 5-14.R. the secret of the radical healing of the hernia disease would have been discovered” [1]. new polymer fibers were used. Mihăilescu2. TISSUE INTEGRATION. Iaşi. Romania Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. MESH POROSITY. the famous surgeon whose name is linked to the first gastric resections with gastroduodenal/jejunal anastomosis.

6
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Mihăilescu A et al. must have the suitable features so that it does not disturb the natural running of the local or general biochemical processes. For the solving of this desiderate, a tight collaboration is necessary between chemists, biochemists, doctors, biologists and pharmacists. They should work together to develop biomaterials compatible with live tissues, as well as to discover the mechanisms of the biocompatibility and biodegradability and to elaborate some efficient methods for the shaping of the implant/tissue systems, with the purpose of reproducing the balance and the native morphological and functional performance. Anyway, all complications caused by the consolidation material can be prevented if their causes are known. Therefore, the prevention of postoperative complications caused by the insertion of a biomaterial implies the thorough knowledge of the physical properties of the implanted biomaterial, among which the surface characteristics (dimensions and distributions of pores, watering capacity, permeability to fluids) are the most important. MATERIAL CHARACTERISTICS THAT FAVORISE POSTOPERATIVE COMPLICATIONS The success or the failure of a hernioplasty depends, to a certain important extent, on the material characteristics of the used implant. If, by their chemical nature, all synthetic polymers are perfectly biocompatible materials, the differences between their physical and morphological properties could explain some of the complications associated to the prosthetic materials. Statistics show that, in the United States, among all the implanted devices, 1-6% are infected pre- or post-surgery, and it is considered that most of the infections are nosocomial (40%). It is also considered that the possibility of infection is higher in the open techniques (7-18%) compared to the laparoscopic ones (0-2%) [13-15]. For the design of an advanced material it is also necessary the exact understanding

and their biocompatibility and design, on the handling and conditioning of the implant in the pre-surgical phase, on the surgical technique itself, and last but not least, on the patient’s health condition. To all this we should add the capacity of the biomaterial to inhibit the development of adherences on the adjacent side of the abdominal organs and to answer in vivo similarly to the autologus tissues. These last features allow good tissue incorporation and fixation and a strong repair without the scar reaction and without the encapsulation problems noticed at the current prosthesis [7-12]. The response of the organism, due to the biomaterial / tissue interaction, is based on a series of complex processes and it is influenced by a range of factors. The area that best expresses the tolerance of the biomaterial is the tissue / implant interface. Figure 1 shows a diagram of the main phenomena that constitutes the body response to the presence of a biomaterial.

Fig. 1 Scheme of the main phenomena of the biological response to biomaterial implants

An analysis of the organism / biomaterial relationship has in view that the latter one has to answer a great number of specific uses. Moreover, it has to take into consideration the fact that the live organism represents a complex in which proteins; enzymes, polysaccharides or other types of biopolymers are represented by “different individuals”. That is why the biomaterial

Biomaterials in hernioplasty of the phenomena taking place at the tissueimplant contact. Thus, from the first postimplant moments, between the cells of the host tissue and bacteria there is a “competition for the conquest” of the prosthesis surface. If this race is won by the host cells, then they will attach or they will integrate into the surface of the implant, protecting it. The fixing capacity of the bacteria is influenced by the reactive surface of the implant, a characteristic which is determined not only by the size of the pores or of the mesh eyelets, but also by their shape and distribution. Data on the reaction of a foreign body induced by the “parietal consolidation materials” show that the response of the organism appears on the surface of the yarns that the mesh is made of. A comparative analysis of the reaction caused by polypropylene meshes, with different surface characteristics (size, shape and distribution of pores) shows that the more reduced the reaction of a foreign body is, the smaller the reactive mesh surface. Thus, the DynaMesh will be better tolerated than the materials with a reduced porosity that are characterized by higher values of the total surface of the yarns (Fig. 2). It is seen that meshes with reduced FS value minimize the reaction of a foreign body, favors the formation of the scar tissues and gives a higher comfort to the patient [16].

7
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Fig. 2 Surface characteristics of different polypropylene meshes

The classification of the prosthetics materials according to the size of the pores,

made by Armid in 1997, allowed the identification of 4 wide ranges of meshes used presently in the surgical treatment of hernias: - Type 1 – completely macroporous prosthetics (Atrium C-QUR® and Trelex®); the diameter of the pores is higher than 75μ, a dimension that allows the entry at the level of the prosthetic pores of the macrophages, fibroblasts, collagen fibres and neoangiogenesis vessels; - Type 2 – completely microporous prosthetics: (ePTFE, Gore-Tex®); they contain pores with less than 10μ diameter in at least one of the 3 dimensions; - Type 3 – macroporous prosthetics with multi-filaments or macroporous elements like the PTFE (Teflon) mesh, Dacron® and Mersilene® woven mesh, the mesh from woven polypropylene filaments (SurgiproTM) or the preshaped patches made of PTFE (Mycro-Mesh®); - Type 4 – biomaterials with submicronic size pores, such as: Cellgard® polypropylene meshes and Preclude® pericardial membrane. These types of prosthetics are not suitable for the repair of the hernia defects, but combined with type 1 biomaterials they form composite materials whose main characteristic are to decrease the risk of visceroprosthetic adherences [17,18]. The size of the pores influences the mechanisms for the integration of the implant. It has been seen that, for the polypropylene prosthetics whose eyelets have at least 1 mm, the monofilaments of the mesh are surrounded by granules of foreign bodies, generating thus a normal granulation tissue. If the distance between monofilaments is less than 1 mm, the incorporation of the mesh in the neo-formation tissue is followed by its confluence and by the formation of scar tissues that considerably reduce the patient’s comfort [16].

8
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Mihăilescu A et al. viscera wall, failure of the repair caused by the contraction of the prosthesis [20]. 1) Infection The postsurgical infection, which can be linked to the implantation of biomaterials (e.g. stitches and/or meshes), is caused by bacteria infiltration and proliferation in eyelets, interstitial spaces and pores that characterize the implant. Right after implantation, the surface of the prosthesis is “disputed” between the host cells in charge with the regeneration (neoformation) and the bacteria in the material. If the “competition” is gained by the bacteria, they will form on the implant a biofilm that will be removed/eradicated, most often, only by taking the prosthesis out [21]. The biofilm or the bacterial plaque, that most of the time has many species of bacteria included in a self-excreting viscous substance, adhere on the surface of the implant and assures the protection of bacteria for their proliferation. It is considered that the eradication of the infections, which involve microbial microfilms, needs therapies with high doses of antibiotics - up to 1000 higher compared to the planktonic etiology infections caused by planktonic bacteria [22-24]. The pathogeny of the implant infections records: - infiltration of bacteria at the moment of implanting or in the immediate postoperative period (patient’s skin flora, pre-existing infection in the proximity of the area of intervention, hospital environment, supporting therapy), - adhesion and colonization of bacteria on the implant; they produce a selfprotective biofilm and they escape the conventional therapy with antibiotics and the immune response of the patient [16]. The results of the investigations regarding the influence of the surface characteristics of hernia meshes on their bioinertia in front of the microorganims’ attack

The use of materials with suitable mechanical characteristics reduces the probability of complications due to mesh deterioration or tearing. The prosthesis should resist to pressures of at least 16 N/cm2 and, after implanting, it should keep unaltered its mechanical properties for long periods. Data about the use of polypropylene meshes with mechanical properties (Marlex®, Prolene® and Atrium) showed that if tearing occurs, it usually occurred at the muscle fascia – prosthetics junction [18]. The tearing of the mesh on its margin is the result of the decreased resistance of the structure compared to that of the mesh. The rate of the complications generated by these processes can be diminished by using suture materials similar to the material of which the mesh is made of. A feature that can influence the success of a hernioplasty is the anisotropy of the prosthetics material. The mechanical properties of the mesh (resistance to tearing, resistance to cutting, elongation), generated by the mono-axial tension on two perpendicular directions, showed that they can have different values on the two directions on which the tension is applied. This behaviour will reflect into a non-homogenous deformation of the implant, a change of the biomechanics of the abdominal wall and the rise of the risk of late post-surgery complications [19]. Notwithstanding many processes registered in the field of the biomaterials applied in the abdominal wall repairs, the number of post-surgery complications is rather high, many of these (~ 20% cases) being attributed to the characteristics of the material used for the implant. POSTOPERATIVE COMPLICATIONS The most frequent post-surgery complications that can be caused by the characteristics of the bio-materials are: infection, seroma, intervisceral adhesion (postsurgical adherential syndrome), intestinal obstruction, wearing of the prosthesis due to the erosion of the cavity

the multifilament stitches and the prosthetic materials with eyelets. (ii) partial removal (type 3 mesh). when this complication appears after a surgery where type 1 materials were used. On a long term. Both types of infections. the most important thing is that it is not necessary to remove the mesh.early infections – they appear during the first 10 days from surgery. only 6%) [cit 17]. accompanied by a strict monitoring of the wound was enough to heal the complication. 1 meshes). the implant infections can cause the failure of the hernia repair and they impose an additional surgery for the removal of the altered material [27].26]. the bacteria may create a biofilm on the prosthesis material. The exigent drainage of the infected area. . When the eyelets or the interstitial spaces of the material have sizes under 10 µ in each of the 3 structure sizes (Type 4 9 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Type 2 and 3 prostheses are similar to the multifilament stitches and may generate post-operative infections due to their microporous structure. does not allow anymore the access of bacteria in interstitial spaces. remaining inactive during long periods (even years) until when a stimulus causes their reactivation [25. it is necessary: (i) to completely remove the mesh (type 2 mesh). The clinical impact of the implant infections is linked to the pain increase. early and late. Sometimes the postoperative infection that appears after the use of type 1 meshes for the repair of hernia defects is caused by the use of the multifilament stitches for fixing the prosthesis. Moreover. and a quick process of fibroplasia and angiogenesis that. the reported values for the postoperative infections are a lot smaller [17]. These post-procedural infections are wrongly attributed to type 1 meshes. can be attributed to the formation of microbial biofilms. in the case of the same complication (post-operative infection) after procedures where type 2 and 3 meshes were used. As for the surgeries where type 1 meshes were used. the implant is colonized by bacteria and the treatment is not effective due to the biofilms’ resilience. and DeBord and Wyffels report in 1999.late infections – the complication appears several years after surgery. 8. interstitial spaces and pores of under 10 µ are an excellent location for the bacterial proliferation and for the development of local infections. The complications are explained through the possibility of quartering the small bacteria and the impossibility of the macrophages to enter these interstitial spaces [17]. If we refer to (postsurgical) postoperative infections due to other causes. The antimicrobial technology. 2012. Vol. for at least 14 days from the implant. Nr. being fast. materialised in a decrease of implant infections thanks to the inhibition of the bacterial colonization processes and to the fact that it prevents the formation of the initial biofilm. applied for the realization of the DualMeshPlus meshes.Ø > 75 µ) their macroporous structure allows the rapid admission of the macrophages that destroy the bacteria. a longer time for healing and recovery. in the case of the type 1 meshes (large eyelets . the bacteria of almost 1 µ cannot be destroyed by large macrophages or neutrofile granulocytes that cannot enter this undersized pores.Biomaterials in hernioplasty shows that the pathology of the implant infections is different according to the size of the implanted mesh eyelets. As a result. two types of infections may appear: . The rate of post-procedural infections associated to the use of type 2 and 3 meshes is currently at a reasonable level (Smith 1971 reports the highest rate of 50% from all the interventions where the same type of meshes had been used. a higher discomfort for the patient. Thus. a higher morbidity and mortality rate and a longer hospitalization at higher costs. In the first case. The prevention capacity of the postoperative contamination was tested on that . Unlike the behavior of type 1 meshes. According to the post-operative period when the sepsis is developed.

6% (for hernia surgery) and 14. and the risk for developing a post-implant seroma is minimal [17]. 2) Seroma The formation of post-implant seroma in a prosthetic biomaterial has as etiology the inflammatory reaction of the host body (for the latest biomaterials this reaction is neglectable). Pseudomonas aeruginosa. Candida albicans. Due to the inadequate size of the pores. the size of the pores of these materials allows a rapid accumulation and fixation of the proteins in the interstitial spaces [17]. The same authors show. Silver’s capacity of linking and destroying proteins of the bacterial cells. the type 2 biomaterials/meshes lack the optimum permeability to accumulate in the interstices protein material and fibrin. 2) the use of meshes treated with antimicrobial products eliminate highly both the risk of early and late infections. Amid shows that. The risk of postoperative seroma can be reduced to zero by placing the prosthesis in a subaponeurotic or retromuscular position thus avoiding the direct contact of the biomaterial with the subcutaneous adipose tissue. DeBord JR et al. based on a great number of cases (over 150. Thus the “dead” spaces between the prosthesis and the host tissue are eliminated. which results in a slow and incomplete disappearance of the “dead” spaces between the prosthesis and the host tissue where seromas can form subsequently. causing the loss of their biological function. 1 Mihăilescu A et al. a useful way to avoid seromas is using postoperative drainage. In addition. Nr. K. Acinetobacter baumannii [28]. especially useful in the case when the surgeon used a large prosthetic material. thereby decreasing the risk of post-implant infection and the formation of seroma. 2012. The special behaviour of DualMesh Plus meshes is explained by the synergy of the two anti-microbial agents: silver carbonate and chlorhexidine. The antimicrobial therapy of DualMesh Plus® prostheses has an inhibitory effect for the early and late infections. .10 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). in the case of the macroporous prosthesis (type 1 and 3). 8. Klebsiella pneumoniae. monitored the short-term evolution of 37 randomly selected patients and they observed that Dual-Mesh Plus® hernioplasties do not seem to produce any kind of systemic or clinical adverse reactions [cit 25].6% (for incisional hernia surgery) were reported in terms of post-procedural seroma formation. Admitting the importance of the “dead” spaces in the formation of seromas. Enterococcus faecalis resistant to vancomicine (VRE). [28. Biotests proved that the biomaterial can achieve a substantial high activity against both clinical and laboratory strains. Vol.29]. is combined with the activity of the chlorhexidine that penetrates and disaggregates the bacterial cell wall thus causing the elimination of the bacterial cell’s content [14]. and the presence of the “dead” spaces between the prosthesis and the surrounding tissue.000 implants) monitored for a long period (almost 10 years) that the information regarding the hypersensitivity of the subjects of this study to the implanted materials was not confirmed [25]. particular area of the implant which benefited of microbial inhibition treatment. A high molecular permeability will cause a rapid and efficient incorporation of prosthetic material in the host tissue and thereby “filling” the pores which makes impossible the local quartering and the bacterial proliferation. Analyzing the data regarding the link between the characteristics of the material and the development of the implant related infections we reach to following statements: 1) macroporous materials (with pores bigger than 10 µ) lead to the decrease of the postoperative infections. When using type 2 meshes percentages between 9. Staphylococcus epidermidis. isolated from the following gram-positive and gramnegative microorganisms: methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA). Escherichia coli.

Recent experimental studies have shown that composite biomaterials made of types 1 and 4 meshes could prevent adhesions and they are useful in preventing other post-implant complications. However even the direct contact between the prosthesis and intestines that are covered by an intact serous membrane can lead to fistula formation. Experimental and clinical observations up to date have shown that covering the mesh with a layer of bioabsorbable material which will come in contact with the intraabdominal organs . it is recommended that the prosthesis notbe implanted in contact with hollow viscera [30]. The post-implant dimensional changes can reach high proportions depending not only on the nature of the material. Vol. These characteristics favor the infiltration of the prosthesis in the host tissue. Clinically it is considered that the erosion of a hollow viscera and a fistula formation is. 3) Adherential syndrome The most important properties / characteristics of the ideal prostheses for hernia surgery are the macroporosity and the surface texture. does not lead to a complete resolution of post-operative adherential syndrome. depending on the nature of the biomaterial. most of the times. clinical symptoms appear or it is suspected of being infected [20]. but also on the design of the consolidation system. This complication is more common when the prosthesis is in contact with segments of the gastrointestinal tract unprotected by the peritoneal serous membrane: distal esophagus. neither the complete covering of the visceral surface of the mesh with a layer of absorbent material such as Vicryl®. 11 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). this process being more important when non-absorbable meshes are used. 4) Intestinal erosion and fistulas One of the complications attributed to the material characteristics of the prosthesis is the erosion of the adjacent tissues. namely intestinal obstruction or the development of intestinal fistulas [17. On the other hand. the adherential tissue reduces mesh flexibility and its ability to simulate the physiological movements of the abdominal wall. A limitation of the formation of adhesions to the prosthesis is found with bioabsorbable and PTFE materials. 8. for the “plug”-type prostheses. For this reason. . nor the application of expanded PTFE patches. hernia mesh size changes and local tensions appear. an adverse side effect of macroprosity is an increased adhesion of the macroporous mesh to the intestinal serous membrane when the two surfaces come into direct contact. rectum. seromas are solved within 30 days without the need for additional therapeutic gestures. a severe late complication with a difficult evolution and a high mortality rate notwithstanding the intervention [30]. Nr. However. Thus. Aspiration is indicated in cases where the collection persists for more than 6 weeks. a process which is vital for a lasting repair. all existing prosthesis (absorbable or nonabsorbable) determine viscero-prosthetic adhesions. 5) Prosthesis contraction The characteristics of the implant material influence the rate and the speed of the adhesions formation. such complications are not reported. that may lead to recurrence of the hernia defect or to the appearance of a new one [31]. Because of the “immobilization” of the consolidating material in the network of adhesions.is not an effective method in preventing intestinal erosion or the migration of the prosthes from the initial point of placement [17]. 2012. volume of the seroma increases over time. Currently. secondary to adhesions. In most cases.30]. Once formed. bladder and any segment of the intestinal tract that does not have a serous membrane.visceral side of the mesh will be covered . 1 Prosthetic macroporous materials can cause erosion of the tissue in direct contact with them and so it may begin the migration of the prosthetic material within the gastrointestinal tract when the mesh is in contact with the intestines.Biomaterials in hernioplasty When correctly using the type 1 or 3 meshes.

the erosion of the intestinal serous membrane. The use of synthetic biomaterials in abdominal wall hernia surgery increased significantly in recent years. 2012. Vol. the mesh fibres contraction decreases the overall mesh. Popa“ University of Medicine and Pharmacy. 8.32]. When all the mechanisms causing postoperative complications mentioned above will be fully understood and the precautions for their prevention will be properly taken. In the case of the “patch” systems. student at “Gr. the process leading to the failure of the surgical repair. by avoiding folds or mesh plugs or by using composite biomaterials that does not cause post-operative adhesions. and this process puts pressure on the stitches connecting the implanted mesh with the hernia edges. when the implanted biomesh is large.the formation of postoperative seromas can be virtually eliminated by the implantation of the macroporous prostheses in retromuscular or subaponeurotic position. . A “too loose” or “too soft” prosthetic plug can be outlined intraoperatively by using the test of “pinching” between two fingers. the comparison made between a mesh removed from a patient (cleaned by using a solution of sodium salicylate in methanol) and the control mesh (unused). CONCLUSIONS Clinical data regarding the complications caused by parietal consolidation materials show that: . Spiridon” Universitary Hospital. The contraction of the prosthesis evolves over time and reaches high levels after relatively long periods . They open and cause relapse. even the soft ones. Iaşi. have a consistency similar to the cartilage and may erode even the bladder walls. Radiographic measurements of the distances between the metal clips used to fix the mesh in preperitoneal position in hernia surgery showed a decrease by approximately 20% of the prosthetic material a few months after surgery [17]. First Surgical Clinic. ACKNOWLEDGEMENTS The first author is Ph. . .the contraction-related complications can be avoided by using a generously sized bio-prosthesis so that the edges of the biomaterial exceed the limits of the hernia defect and by keeping an adequate laxity of the mesh after its attachment to the abdominal wall.the risk of infection is minimized by using pore/large eyelet meshes.D. development of intestinal fistulas. showed a reduction of approximately 20% of the eyelet size of the removed mesh. seromas formation. that some of the features of the bioprothesis can lead to unwanted side effects including postoperative infection. intestinal obstruction. intestinal obstructions and development of postoperative fistulas can be eliminated by avoiding the direct contact between the mesh and the gastrointestinal tract. It should be noted however.10 months after implantation. .30]. This observation is important for surgeons. the implants. The prosthetic plug loses its size during wound healing. Moreover. Due to the processes involved in the postoperative contraction. the postoperative drainage is recommended. “St. 1 Mihăilescu A et al. then the consolidating materials for the abdominal wall will not cause postoperative complications anymore.12 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). The mechanism by which the reconstructive surgical technique is compromised is the following: during the healing process the prosthetic plug tightens as a result of the adhesions between it and adjacent tissues. Nr. who must ensure a degree of laxity to the prosthesis to avoid postoperative pain and mesh desinsertion [17. CONFLICT OF INTERESTS None to declare the size may decrease even by 75% compared to the initial values. [31. This paper is the result of the documentation undertaken during the doctoral internship. These type of complications are felt by the patient as clinical dysuria or mictional difficulty and may appear even after several years from the implantation of the prosthesis.T.

2009. 24(12): 3002-3007. Somasundar P. Tagami Y. Bacterial biofilm: a common cause of persistent infection. Harrell AG. Stanowski E. Anurov MV. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery. Cortese S. 8. Laparoscopic versus open ventral hernia mesh repair: a prospective study. Tissue response to Implants: Molecular Interactions and Histological Correlation. Part I. van der Mei HC. 2005. 10 Jenkins ED. 2000. Flament JB. Mikucka A. Br J Surg. J Med Invest. 2007. 17(11): 1778-1780. New York: Marcel Dekker Inc. 11 Seiler C. 8 Cannas M. Grijpma DW.Biomaterials in hernioplasty REFERENCES 1 Amid KP. 2005. 5(5): 1399-1404. Brown SA. Early results on the use of biomaterials as adjuvant to abdominal wall closure following cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Transfer of bacteria between biomaterials surfaces in the operating room-an experimental study. J Clin Invest. Ellen RP. Surg Endosc. 2006.com/dlfiles/DynaMesh-PP-gb. Complications of Hernia Repair – 107 – Complications of the use of Prostheses. Oettinger AP. Najdecki M. Surg Endosc. p. 112: 16261632. Pol Merkur Lekarski. 2010. 2003. Microbial biofilm growth versus tissue integration: “The race for the surface” experimentally studied. 81(1): 239-250. Safety and cleaning of medical materials and devices. Carbonell AM. 2000. Ploeg RJ. 6 Boutros C. 20(7): 1030-1035. 5 Novitsky YW. Selecting criteria for the right prosthesis in defect of the abdominal wall surgery. Radio Graphics. 53(2): 131-136. Nr. Ishikawa M. J Biomed Mater Res B Appl Biomater. van der Mei HC. Matthews BD. A modern biomaterial for adhesion prevention. J Biomed Mat Res. Stanley A. BMC Surg. 1999.10: 21-25. Abdominal wall hernias: principles and management. World J Surg Onc. Hernia. Kuijer R. van der Mei HC. Prospective evaluation of adhesion characteristics to intraperitoneal mesh and adhesiolysis-related complications during laparoscopic re-exploration after prior ventral hernia repair. Hernia. et al. 34(7): 1702-1709. Lomanto D. Rodgers KE. 2007. 9 Merritt K. multi-centre. A 13 13 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Heniford BT. Repair of incisional hernia with prolene hernia system.de/dynamesh. A prospective study comparing the complication rates between laparoscopic and open ventral hernia repairs. Mazzarelli S. Meshes in hernia repair. 707-714. Safety and cleaning of medical materials and devices. J Biomed Mater Res A. 2007. Bosetti M. 22(131): 376-378. Acta Biomaterialia. 2010. Busscher HJ. Serban M B. 95-119. Hope WW. Li Y-H. Ciurea M. Sep 10. and diagnostic pitfalls at multi-detector row CT. 2 Miyauchi T. Hitchins VM. Surg Technol Int. 2003. In vivo biofilm .pdf] Amid PK. [Epub ahead of print] Aguirre A D. Melman L. et al. 19(3): 430-435. Cheah WK. Kienle P. Szmytkowski J. 1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 retrospective analysis of 476 operations. FEG Textiltechnik mbH. Shabbir A. 50(1-2): 108-111. Busscher HJ. 2010. 284: 1318-1322. Espat NJ. Kercher KW. Goodney PP. In Bendavid R. Surg Endosc. 2003. 2012. 2000. Engelsman AF. Witczak W. Biomaterials and Bioengineering Handbook. 53 (2): 131-136. 2001. Science. Gradl Bet al.high-standart. Yom V. Dreau D. 1997. Optimal Dynamometry [Available from: http://cms4. et al. Baumann P. Brown FDA. Knobben BA. Treatment of large postoperative hernias using intraperitoneal meshes. prospective. Mesh graft infection following abdominal hernia repair: risk factor evaluation and strategies of mesh graft preservation. Birkmeyer CM. 25(6): 1501-1520. Vol. 95(8): 10511059. Santosa AC. Reśliński A. The susceptibility of prosthetic biomaterials to infection. Phillips EH. 2011. Greenberg EP. van Horn JR. 2007. Iyer SG. World J Surg. (8):72-79. Mohamed H. Gospodarek E. complications. 80(4): 790-799. et al. J Med Life. et al. Biomechanical compatibility of surgical mesh and fascia being reinforced: dependence of experimental hernia defect repair results on anisotropic surgical mesh positioning. Abrahamson J. p. Surg Endosc. Subbiahdoss G. 2010. J Biomed Mater Res. Cvitkovitch DG. New York: Springer Verlag. Morphological aspects of surgical meshes as a risk factor for bacterial colonization. Casola G. Dabrowiecki S. Abdominal wall hernias: imaging features. Busscher HJ. In Wise DL editor. Bachleitner-Hofmann T. McGreevy JM. 1: 15-21. 2009. double blind pilot-study to evaluate safety and efficacy of the non-absorbable Optilene Mesh Elastic versus the partly absorbable Ultrapro Mesh for incisional hernia repair. 7 Merritt K. 3 Trojanowski P. [Internet]. 4 di Zerega GS. editors. 2008. A randomised. Sirlin CB. Arregui ME. 12 Stremitzer S. 16: 123-127. 2(3): 249-253. Quorum sensing and biofilm formation in Streptococcal infections. Ion D. Hitchins VM. Titkova SM.

2010. Mesh-related infections after hernia repair surgery. XIV(5) [Available from: http://www. 30 Nanu M.emcb. [Internet]. 2005. . Evaluarea reconstrucţiei aloplastice a peretelui abdominal în tratamentul eventraţiilor postoperatorii gigante. Kasiakou SK. et al. 105 Suppl 1: 198-199.14 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2007. Pol J Microbiol.com/dualmeshplus/] 29 DeBord JR. Cir Esp. 28 Gore WL Inc. Grischkan DM. 85(3): 158-164.goremedical. Prosthetic infection after hernioplasty. Nr. 1999. 8. Doroftei F. Hernia. Short-term study on the safety of antimicrobial-agent-impregnated EPTFE patches for hernia repair. 32 Falagasand ME. 2009. Evaluarea plasei poliesterice folosită în aloplastia parietală. 2012. Bauer JJ. 2009. Vol. 1 Mihăilescu A et al. (3): 189-193. 58(4): 367-369. Mihăilescu D. 11: 3–8. Five years experience. Sosa Quesada Y. [Available from: http://www.ro] 31 Mihăilescu A. Gomez I. 27 Bueno Lledó J. Clin Microbiol Infect. GORE® DUALMESH® PLUS Biomaterial. Medicina modernă. Chirurgia. on the surface of a surgical mesh implant. et al.

9 with chronic hepatitis. C. development of hepatocellular carcinoma. fie ele acute sau cronice [3-5]. în special prin consecinţele sale pe termen lung. medic primar gastroenterologie. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Iaşi Bd.com. se estimează că există 350 de milioane de purtători VHB pe glob [1. Independenţei nr. KEY WORDS: HEPATITIS B VIRUS. CONCLUSIONS: The overall HBV prevalence in the county of Iaşi was 5.2% (42 persons: 31 were inactive carriers. Incidenţa CHC este determinată de epidemiologia factorilor săi de risc [8]. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Popa” Iaşi EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF THE HEPATITIS B VIRUS PREVALENCE IN THE COUNTY OF IAŞI (Abstract): AIMS: This study was aimed to evaluate the seroprevalence of hepatitis B virus (HBV) infection in the county of Iaşi.F. intrafamilial exposure. cirrhosis or liver cancer). Prevalenţa infecţiei cu VHB variază considerabil. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). cu valori cuprinse intre 0. EPIDEMIOLOGY.7]. 700111. dental treatment. . We found male sex. Serum samples were assayed for Ag HBs by 3rd generation ELISA. Gabriela Ştefănescu1. Ştefănescu G.09. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: gabizlate@yahoo. în diferite zone ale lumii. 2012. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. pandemia prin infecţia cu VHB reprezintă la nivel global factorul de risc predominant.june 2008 among the adult population of county of Iaşi and was tried to identify the risk factors of HBV transmission. Nr.2%. There are risk factors implicated in HBV infection. T. similar to other cuntries of East European region. face ca patologia legată de VHB să reprezinte o problemă de sănătate publică la nivel mondial.ARTICOLE ORIGINALE 15 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). the possible risk factors of HBV transmission and to apreciate the clinical features of the infection. RISK FACTORS SHORT TITLE: Prevalence of hepatitis B virus (HBV) in Iaşi county Prevalenţa virusului hepatitei B (VHB) în judeţul Iaşi HOW TO CITE: Zlate G. doctorand U. ciroza hepatică (CH) şi carcinomul hepatocelular (CHC) [6. it was used a questionnaire concerning the sociodemographic characteristics and potential risk factors. Iaşi. need for treatment. Cronicizarea Received date: 11. Taraşi I.1% si 20% . Popa” Iaşi Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie. Iuliana Taraşi1. Optimal management of HBV infection requires lifelong routine monitoring of all patients to assess progression of liver disease. three from an urban area and three from a rural area. INFECTION. 8(1): 15-21. Spiridon”. 2012. old age. „Gr.M.2. raportarea datelor exacte fiind dificilă datorită numărului mare de infecţii asimptomatice. Gabriela Zlate. registered on the list of six family physician praxis.1. 1 STUDIUL PREVALENŢEI INFECŢIEI CU VIRUSUL HEPATITIC B ÎN POPULAŢIA ADULTĂ A JUDEŢULUI IAŞI Gabriela Zlate1.2011 Accepted date: 20.T. METHODS: A cross-sectional epidemiological study was conducted between july 2007. The sample consisted of 1200 adult subjects. INTRODUCERE Infecţia cu virus hepatitic B (VHB) reprezintă una din cele mai importante boli infecţioase din lume. PREVALENCE. 8. Romania. 2 with cirrhosis and none with liver cancer ). [Epidemiological study of the hepatitis B virus prevalence in the county of Iaşi]. sexual risk behavior. The subjects found with AgHBs positive completed their evaluation for indicators of liver disease (chronic hepatitis.2 1) Centrul de Gastroenterologie şi Hepatologie.2. Vol.10. Spiridon” Iaşi. Zonele de pe glob în care prevalenţa CHC este cea mai ridicată sunt zonele cu Correspondence to: Dr. tattooing as the major independent risk factors of HBV transmission. Stanciu1. HEPATOCELLULAR CARCINOMA.2011 infecţiei.2]. RESULTS: The HBsAg prevalence in adult population of county of Iaşi was 5. serious accidents. history of acute hepatitis B. and response to treatment. Stanciu C.

pacienţii infectaţi cronic cu VHB prezintă un risc de 100 ori mai mare de evoluţie spre CHC faţă de persoanele neinfectate din populaţia generala [9. ciroză hepatică sau hepatocarcinom) a pacienţilor identificaţi cu Ag HBs. funcţia reziduală hepatică după rezecţie ar putea fi intens afectată sau tumora este multifocală. Toţi participanţii au fost de acord să completeze chestionarul şi datele obţinute să fie folosite pentru prelucrări statistice. cel puţin pe termen mediu. Rezecţia chirurgicală reprezintă opţiunea principală a tratamentului curativ pentru stadiile timpurii ale CHC. sex.16 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). C sau D [11]. . selectând 1. costul serviciilor medicale necesită un efort financiar din partea statului şi familiei. OBIECTIVE Studiul a urmărit ca obiectiv principal determinarea prevalenţei AgHBs în populaţia generală a judeţului Iaşi. câte 200 de pe lista fiecărui medic. Selecţia participanţilor la studiu s-a făcut prin pas de numărare cu start aleatoriu: prima şi a patra persoană cu vârsta peste 18 ani care s-a prezentat la fiecare din cei 6 medici. tratamentul paliativ rămâne singura opţiune terapeutică. datele de identificare fiind confidenţiale. Dintre acestea doar 810 persoane. Pentru pacienţii cu CHC în stadii avansate (BCLC B şi C) care nu pot fi controlate de terapia prin excizie locală. din care 641. în fiecare zi. trei medici desfăşurându-şi activitatea în mediul urban şi trei în mediul rural. în cadrul Programului de evaluare a stării de sănătate. Nr.200 persoane adulte de pe listele a şase medici de familie.552 persoane (2008). Judeţul Iaşi are o populaţie de 826. Atunci când rezecţia nu poate fi efectuată din cauze variate (tumora nu poate fi abordată chirurgical din motive anatomice. selectării şi optimizării strategiilor terapeutice este Clasificarea Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC). Pacienţii cu CHC cu extensie limitată dar cu vârsta înaintată sau comorbidităţi importante de altă natură sunt selectaţi mai ales pentru intervenţii chirurgicale ablative localizate. Interesarea cu precădere a vârstelor active are un impact dramatic asupra capacităţii de muncă a subiecţilor. rămânând în studiu.10]. mediu prevalenţă înaltă a infecţiei cu VHB. MATERIAL ŞI METODĂ Studiul este unul de tip observaţional transversal şi a fost efectuat în populaţia adultă din judeţului Iaşi. Studiul a fost efectuat pe un eşantion probabilistic reprezentativ pentru populaţia adultă a judeţului Iaşi. o evoluţie postterapeutică similară cu rezecţia sau transplantul hepatic. cei selecţionaţi au completat un chestionar. La prezentarea la medicul de familie pentru consultaţia în cadrul Programului de evaluare a stării de sănătate. hepatită cronică activă. prezentând. Clasificarea stadială a CHC adoptată în vederea aprecierii ratei de supravieţuire. 2012. ca injectarea percutană cu etanol (PEI) sau ablaţia termică prin radiofrecvenţă (RFA). Terapia CHC trebuie adaptată stadiului bolii. diseminată în ambii lobi hepatici) transplantul hepatic reprezintă o alternativă terapeutică [13]. stabilită în general la data de naştere a fiecărei persoane. în perioada iulie 2007 – iunie 2008. este indicată în cazul pacienţilor cu tumori localizate şi de dimensiuni mici sau cu tumori apărute pe ficat non-cirotic. tratamentul chirurgical poate fi curativ [12] în stadiile BCLC 0-A. au completat chestionarul şi au efectuat investigaţiile recomandate. cu vârsta cuprinsă între 18 şi 75 ani. Chestionarul a fost completat în prezenţa medicului de familie şi a cuprins date socio-demografice (vârstă. iar ca obiective secundare identificarea factorilor de risc pentru infecţia cu virusul hepatitic B precum şi încadrarea într-un stadiu de boală [14] (purtător inactiv. Pacientii aflaţi in stadiile BCLC 0 si A (doar aproximativ 25% fiind însă diagnosticaţi în acest stadiu) au un prognostic considerabil mai bun decât cei aflaţi in stadiile B. 1 Zlate G et al. 8. Vol. când s-a desfăşurat Programul naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei.821 persoane cu vârsta peste 18 ani.

8% persoane sunt salariate. De remarcat că deşi în România populaţia urbană este majoritară (55%).df) .6% (20/436) . 8. 1 GL: grade de libertate (degree of freedom . AgHBs pozitiv a fost determinat mai rar la cei cu studii superioare şi la cei desfăşoară o activitate. cu vârste cuprinse între 18 şi 75 ani. Conform programului de evaluare a stării de sănătate toate persoanele au efectuat un set de analize medicale (care a inclus şi transaminazele). 10. raportul cotelor F/M fiind de 1. cei mai mulţi (17/42) fiind din grupa de vârstă 50-59 ani (Tabel III). nivel de şcolarizare. şi li s-a determinat şi AgHBs. 34.54±14. p=0. efectuarea unui tratament stomatologic (χ2=4. s-a întâlnit mai frecvent la cei căsătoriţi.2%) faţă de cele din mediul rural (χ2=0. Distribuţia pe grupe de vârstă a evidenţiat că persoanele peste 45 ani au fost majoritare (Tabel I). folosind metoda ELISA. Determinarea AgHBs s-a realizat în trei laboratoare de referinţă din Iaşi. Ac anti HBe.045). Pacienţii identificaţi cu Ag HBs pozitiv au fost ulterior investigaţi în vederea stabilirii formei clinice de boală (purtător inactiv. GL=1. fără diferenţe semnificative între bărbaţi şi femei.7% studii postliceale şi superioare. între subiecţii care au avut AgHBs pozitiv şi cei fără AgHBs.503) (Tabel II). În funcţie de şcolarizare. AgHBs a fost determinat pozitiv la 5. Datele au fost centralizate în baze de date EXCEL şi prelucrate folosind programul SPSS (Statistical Package for the Social Sciences). date de stare civilă). activitatea sexuală.8%) şi 374 de bărbaţi (46. 1 administrativ în mediul rural. valoarea p<0. Cu toate acestea. GL=1. consumul de alcool. GL=1. diferenţele înregistrate nu au fost semnificative statistic. Distribuţia în funcţie de sex a fost următoarea: 436 de femei (53.001). Dintre factorii de risc medicali următorii au fost corelaţi cu prezenţa AgHBs: antecedentele de hepatită acută B (χ2=6.Prevalenţa VHB în judeţul Iaşi de rezidenţă.392) (Tabel II). piercing). 31. cu o vârsta medie de 45. faţă de femei 4. date despre antecedentele medicale. p=0.2% dintre subiecţi (42/810). ciroza hepatică sau hepatocarcinom) prin explorări biochimice (probe hepatice). p=0. hepatita cronică activă.5/1.11. GL=1.45. din punct de vedere al şcolarizării. diferenţă nesemnificativă din punct de vedere statistic (χ2=0. p<0.2%). Nr. 2012.013). În prezentarea datelor s-au folosit intervalele de încredere la pragul de semnificaţie 95% (IC 95%). p=0.02. iar pentru testarea diferenţelor s-au utilizat testele χ2 şi t-Student. REZULTATE Studiul a cuprins un grup de 810 persoane.6% dintre locuitori îşi au reşedinţa în mediul rural.05 fiind considerată semnificativă statistic. se observă ponderea crescută a persoanelor cu studii elementare (47%).2/1. GL=1.73. poate şi pentru faptul că noile zone rezidenţiale din Iaşi sunt din punct de vedere 17 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). cu o prevalenţă mai mare la bărbaţi 5.9%). în judeţul Iaşi 52. accidentele grave (χ2=6. Vârsta medie a celor AgHBs pozitiv a fost 43. nivelului socio-economic sau stării civile.08 ani. date despre existenţa unei persoane cu infecţie cu VHB în familie sau în anturajul foarte apropiat. statut socio-economic.53.07. date privind unele practici (tatuaje. în timp ce persoanele cu studii superioare provin preponderent din mediul urban (χ2=183. În funcţie de mediul de provenienţă au predominant persoanele din mediul rural (59. cele cu studii elementare provin mai ales din mediul rural. virusologice (Ag HBe. GL1=3.1% de persoane sunt pensionare.011). Prevalenţa AgHBs a fost mai mare la persoanele din mediul urban (6. raportul cotelor R/U fiind de 1. Ac anti HD) şi imagistice (ecografie abdominală).7% dintre subiecţi sunt fără ocupaţie. Vol.9% (22/374). p=0. Distribuţia în funcţie de ocupaţie evidenţiază că 46.2% având liceu şi 21. cu o frecvenţa uşor mai crescută a persoanelor de sex feminin.31 ani.

realizat în perioada desfăşurării Programului de evaluare a stării de sănătate a populaţiei. Nr.25 60-69 11.3 463 5. Raportat la forma clinică de boală. Este un studiu observaţional transversal [15]. 1 Zlate G et al.636). Tabel I Distribuţia pe grupe de vârstă Grupe vârstă (ani) % din subiecţi <20 2. în lotul studiat nu au fost diagnosticate cazuri de hepatocarcinom. simplu şi raţional. 31 au fost purtători inactivi. GL=1.0002). GL=2. p=0. 8.37.29.94.308. DISCUŢII În ţara noastră prevalenţa VHB este mai ridicată decât in Europa occidentală. p=0.4 436 93.51 40-49 15.123) nu au depăşit pragul de corelaţie semnificativă cu AgHBs.74 >70 11.129).11 Tabel II Corelaţia AgHBs cu sexul şi mediul de provenienţă Sex AgHBs N pozitiv % N negativ % N Total % 100 100 100 100 100 96.9 352 4.45. din cei 42 de subiecţi identificaţi cu AgHBs pozitiv. IC95%: 1. reprezentând un risc relativ de 4. Persoanele cu partener cunoscut cu infecţie VHB sau care au recunoscut existenţa bolilor cu transmitere sexuală în antecedentele personale n-au prezentat corelaţie semnificativă cu prezenţa AgHBs (p=0.02). dar prezenţa unui tatuaj s-a asociat semnificativ cu AgHBs (χ2=5. 2012.98 30-39 18. De menţionat că.92. p=0. Frecventarea saloanelor de manichiură / pedichiură şi consumul crescut de alcool (p=0. ceea ce a făcut ca .61 6. tratamentul injectabil la domiciliu (p=0. respectiv p=0. spitalizările frecvente (p=0.2 768 Bărbaţi 22 Femei 20 Mediul de provenienţă Total Urban 20 Rural 22 42 Tabel III Distribuţia AgHBs pe grupe de vârstă Grupe vârstă (ani) Număr subiecţi <20 1 20-29 7 30-39 6 40-49 9 50-59 17 >60 2 Nu s-a evidenţiat o corelaţie semnificativă statistic cu intervenţiile chirurgicale (p=0.003) cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3. însă corelaţia s-a întâlnit semnificativ mai frecvent la persoanele cu parteneri sexuali multipli (χ2=8.2 305 4. Acest studiu a analizat prevalenţa AgHBs (marker al infecţiei cronice cu VHB) în populaţia generală adultă din judeţul Iaşi.30 50-59 19.83 20-29 20.76).45 ori mai mare (RR=4. România plasându-se în categoria ţărilor cu endemicitate intermediară. 9 au avut hepatită cronică activă şi 2 subiecţi au fost diagnosticaţi cu ciroză compensată. Istoricul familial de infecţie VHB sau existenţa unor persoane cu infecţie VHB în anturajul foarte apropiat a reprezentat un factor important de risc in corelarea cu AgHBs (χ2=16. GL=1.1 374 95.6 416 6. IC95%: 1.8 325 95.5 485 94.18 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).190).8 810 5.26 15.466).67). Vol.

92.45 ori mai mare (RR=4.45.003) cu un risc relativ de peste 3 ori mai mare (RR=3. 8.existenţa unui tatuaj (χ2=5. IC95%: 1.503) întâlnită în alte studii [22. în eşantionul studiat nu au fost dignosticate cazuri de hepatocarcinom. cei mai mulţi fiind în grupa de vârstă 50-59 ani. nu a fost analizată populaţia sub 18 ani.64 ori mai mare (RR=3. dar şi prin introducerea vaccinării obligatorii împotriva hepatitei virale B. efectuarea manichiurii / pedichiurii în saloane specializate. GL=2.Prevalenţa VHB în judeţul Iaşi subiecţii să fie mai uşor de contactat într-o perioadă limitată de timp şi a asigurat o rată mare de participare [16]. IC95%: 1.64. p=0.045). .10. p=0. .5%).90 ori mai mare (RR=1. Distribuţia pe grupe de vârstă.37.61 6.013). . IC95%: 1. Un număr mai mare de bărbaţi a prezentat AgHBs pozitiv.011) cu un risc relativ de 3. Nu s-a identificat o corelaţie semnificativă statistic cu următorii factori de risc: nivel socio-economic. tratament injectabil la domiciliu.30. consumul de alcool. prin examen ecografic abdominal şi determinarea alfa-fetoproteinei (AFP) la 6 luni.54 8. Prevalenţa determinată a AgHBs fost mai mare în mediul urban (6. iar în România din 1995 este implementată vaccinarea obligatorie a nounăscuţilor şi sugarilor împotriva hepatitei B.05 3. De asemenea prevalenţa poate să varieze în diverse regiuni şi pe grupe diferite de populaţie [22. scăderea prevalenţei la vârste mai tinere [22.02). În acest studiu următorii factorii de risc s-au corelat semnificativ statistic cu prezenţa AgHBs: . pacienţii cu ciroză şi cei cu istoric familial de CHC). cu un risc relativ de 4. Ca urmare. în concordanţă cu prevalenţa întâlnită în ţările din zona mediteraneeană [1. Aceasta se explică prin faptul că screeningul a fost realizat în populaţia generală.23].42). valoare comparabilă cu alte studii din literatura românească [1720].contact intrafamilial cu persoane cu hepatită cronică (χ2=16. p=0. Factorii de risc care se corelează cu infecţia cu VHB.23] se explică prin ameliorarea condiţiilor de îngrijire medicală.2%) faţă de mediul rural (4. variază ca semnificaţie statistică în diverse studii [24-27]. puţini dintre ei fiind în stadiul de ciroză hepatică. ceea ce ar putea face ca prevalenţa să fie mai scăzută decât cea determinată [29]. 2012. IC95%: 1. vârsta debutului în viaţa sexuală.000001). Istoria naturală a infecţiei cronice VHB este binecunoscută: în absenţa terapiei antivirale o proporţie importantă a subiecţilor infectaţi vor evolua spre ciroză hepatică si vor deceda prin complicaţiile acesteia [28]. boli cu transmitere sexuală.29. Se pare că supraveghere nu este costeficientă pentru toţi subiecţii cu infecţie .90.persoanele cu parteneri sexuali multipli (χ2=8. Majoritatea celor cu AgHBs au avut peste 40 ani.31].26 15. dar fără a se evidenţia o diferenţă semnificativă statistic între bărbaţi şi femei (p=0. GL=1. GL=2.0002) sau cu infecţie cronică VHB (χ2=27. numărul de subiecţi identificaţi cu infecţie cronică cu virus B a fost relativ mic. este justificată supravegherea celor cu risc crescut (bărbaţii peste 45 ani. parteneri sexuali infectaţi cu HVB.392).20. 1 .21]. Prevalenţa obţinută a fost de 5. valoare însă nesemnificativă statistic (p=0.2%. identificarea şi tratarea acestora devine imperativă. Nr.tratamente stomatologice (p=0.antecedente de hepatită acută virală B (p=0. spitalizări frecvente. în care populaţia rurală este majoritară. intervenţii chirurgicale. deşi virusul B este un factor major în dezvoltarea CHC. medicali şi nemedicali. Studiul s-a bazat pe un număr limitat de subiecţi şi este posibil să nu reflecte cu acurateţe prevalenţa AgHBs în populaţia generală. 19 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). sex şi mediu de provenienţă a eşantionului studiat a fost asemănătoare cu structura populaţiei din judeţul Iaşi. pentru depistarea precoce a CHC la persoanele cu infecţie cu VHB (esenţială pentru un tratament curativ). p=0.76).accidente grave (p=0.67).94. cu un risc relativ de 1. folosirea materialelor sanitare de unică folosinţă. . Vol. GL=1. În acelaşi timp.58).

2005. Ammatuna M. Chen CJ. McMahon BJ. Venook A. 2005. Bell BP. Waked I. această conduită preventivă adoptată la cazurile cu risc crescut pentru dezvoltarea CHC. Pascu O et al. 2002. 18. 2009. Etiological profile of chronic hepatitis and liver cirrhosis in . Grigorescu M. et al. 8. Pisani P. Global cancer statistics. Su J. Hepatitis B. Jen CL. 8. 2012. Taylor-Robinson SD. Gastroenterology. McMahon BJ. 14. 10(Suppl): S158-S168. 1996. Parkin DM. Rantala M. Molnar GB. Tramarin A. 2006. 30: 141-150. Jen CL. 19(1): 43-48. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Euro Surveill. controlul transmiterii virusului. 41: 1151-1159. 50: 1-36. 13. 2009. 7.: WHO/CDS/CSR/LYO/2002. 10. You SL. J Gastrointestin Liver Dis [in press]. Radu C. A multicentre study. CA Cancer J Clin.20 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 10: 199-204. Montalto F. Ferlay J. 5. permite diagnosticul în stadii precoce. 49: S45–S55. Changing epidemiology of HCV and HBV infections in Northern Italy: a survey in the general population. Toledano MB. HCV. Morabito A. You SL. Huang GT. Trivello R. Csiki IE. 2010. Chen CJ. Department of Communicable Diseases Surveillance and Response. World J Gastroenterol. 4. Sugioka A. 2008. J Clin Gastroenterol. Baldovin T. Bacteriol Virusol Parazitol Epidemiol. Surveillance and epidemiology of hepatitis B and C in Europe – a review. cronică cu VHB. Ueda M et al. Tsuzuki T.2. Yang HI. JAMA. Risk Evaluation of Viral Load Elevation and Associated Liver Disease/Cancer-In HBV (the REVEAL-HBV) Study Group. 14(27): 4300. Hepatology. organizarea programelor de tratament şi prevenţie. Iloeje UH. Prevalence and etiology of altered liver tests: a population-based survey in a Mediterranean town. Global epidemiology of hepatitis B virus. N Engl J Med. J Clin Gastroenterol. 34(6): 13-29. 42(5): 527-532 16. Gomaa AI. Bacchetti P. îmbunătăţind semnificativ prognosticul. HDV and HEV Prevalence in the SubCarpathian and South-Eastern Regions of Romania. Voiculescu M. 1 Zlate G et al. Floreani A. 2006. 13(21): pii: 18880. 33:1394-403. Goldstein ST. Surace P. Hepatocellular carcinoma: epidemiology. risk factors and pathogenesis. Report No. CONCLUZII În România prevalenţa infecţiei cu VHB este situată la valori intermediare. 3. Studiul prevalentei markerilor serici ai infectiei cu virusurile hepatitelor in anamneza epidemiologică a populaţiei. Baldo V. Regalia E. Hepatology. Lu SN. Regep L. 2001. 2. Chronic hepatitis B: update 2009. Surgery. Rassu M. 2001. Hadler SC. pentru a aloca cât mai judicios resursele existente. Camelia Ionescu et al A Cross-Sectional Epidemiological Study of HBV. Pendino GM. În acelaşi timp. Yao FY. O supraveghere sero-epidemio-logică constantă este esenţială pentru monitorizarea prevalenţei infecţiei cu VHB. Int J Epidemiol. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. 11. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. BIBLIOGRAFIE 1. Bray F. Watson JJ. Vol. Gheorghe L. REVEAL-HBV Study Group. Sullivan SD. Prevalence of HBV infection in Romania. 334: 693-699. 9. 1994. Khan SA. Roberts JP. Bass NM. 55: 74-108.107: 511-520. 2008. J Gastrointestin Liver Dis. Iloeje UH. Damian C. 19. Jebeleanu C. 130: 678-686. A mathematical model to estimate global hepatitis B disease burden and vaccination impact. Custer B. 17. Hazlet TK et al. Pulvirenti A. 12. 2004. Mazzaferro V. Doci R. Hepatology. Hepatology. 2002. 1990. Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load. Mast EE. Mariano A. Risk of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level. 2008. Andreola S. Rom J Gastroenterol. Fabris P. Ferrell L. Zhou F. Iacob S. Su J. Bozzetti F. unii autori recomandă totuşi ca purtătorii inactivi să facă o determinare a trans-aminazelor şi AFP la 6 luni. Lok AS. 6. Margolis HS. Tositti G. Bellotto E. The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Nr. 2005. Gennari L. 295: 65-73. similare cu cele înregistrate în alte ţări din Europa de Sud-Est şi este mai mare la bărbaţii cu vârstă peste 45 de ani. terapeutic utile. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. Romania. Ascher NL. Laura Iliescu. World Health Organization. Popa S. 15. van de Laar MJ. Yang HI.

Nikiforidis G et al. Widjaja D. 21 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Am J Trop Med Hyg. 23. 2006. 99: 384-388. Prevalence of hepatitis B and C virus infection in the general population and selected groups in South-Western Greece. Characteristics of patients with chronic hepatitisB virus infection in an urban hospital. Eur J Epidemiol. Shahnaz S. Brollo L. 5(4): 109-115. Fouka KP. Wang CS. Nr. 30. Hepatitis Monthly. 24. Bell BP. . J Gastroenterol Hepatol. Singu BS et al. Giustina G et al. 66: 389393. Chu CM. 19: 207-230. 8. 2002. 36: S12-S17. 2008. 1 27. Seyed-Moayed A. Epidemiol Rev. Ribeiro NR. J Clinl Virol. 2007. 2008. 26. Marcellin P. Turkish Association for the Study of LiverChronic Hepatitis B Guidelines. 15(Suppl): E25–E30. World Health Organization. Shepard CW.Prevalenţa VHB în judeţul Iaşi 20. Turk J Gastroenterol. Geneva 2001. Yao WJ. 34: 349A. Gay N. 2006. Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: evidence for the role of HIV coinfection and alcohol consumption. Nelson C. Chou P. 21. Epidemiology of Hepatitis B and genotypes. Yarlagadda S. 2012. Gut. Angelo AL et al. Vol. Natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Simard EP. Gogos CA. 2005. 25. Allain JP. 2006. Fiore AE. 2003. 28: 112--125. 28. Pequignot F. Natural history and prognostic factors for chronic hepatitis type B. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. 22. Reza B. 2000. J Hepatol. Liver Int. Comparison of hepatitis B virus and hepatitis C virus prevalence and risk factors in a communitybased study. Distribution of hepatitis B virus genotypes among patients with chronic infection. 32(3): 294–298. Department of Vaccines and Biologicals. 31. Risk factors for chronic Hepatitis B infection: a case controlled study. 1991. 26: 634-642. Bah E. Finelli L. Estimating the global burden of hepatitis B. Fattovich G. 48(2): 200. 18: 551-557. Campos GS. Chang TT. Delarocque-Astagneau E et al. Edmunds W. 29. Natl Med Assoc.

22
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Zlate G et al.

ARTICOLE ORIGINALE

23
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

STUDIU COMPARATIV ASUPRA IMPACTULUI FACTORILOR DE RISC CHIRURGICALI LA PACIENŢII CU TROMBOEMBOLISM VENOS, MODEL DE ANALIZĂ AL RISCULUI DE DECES
Iulia-Cristina Roca1, Viviana Aursulesei2, M. Roca3, Diana Cimpoeşu1, M.D. Datcu2
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi 1) Unitatea Primire Urgenţe Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spiridon” Iaşi 2) Clinica I Medicală Cardiologie ,,C.I. Negoiţă”, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon”, Iaşi 3) Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi COMPARATIVE STUDY ON THE IMPACT OF SURGICAL RISK FACTORS IN PATIENTS WITH VENOUS THROMBOEMBOLISM. ANALYSIS OF THE MORTALITY RISK (Abstract): BACKGROUND: Accurate and immediate diagnosis of venous thromboembolism (VTE) still remains a difficult challenge for clinicians. Without prophylaxis, the incidence of hospital-acquired VTE is approximately 10-40% among surgical patients and 4060% following major orthopedic surgery. Pulmonary embolism (PE) is a life threatening disease and one of the main causes of in-hospital mortality. AIM: The purpose of this study was to determine the relationship between surgical risk factors and VTE and in-hospital mortality in patients with PE. METHODS: We conducted a prospective, cohort study, between January 2004 and December 2010. The patients with PE, admitted in the Ist Medical Cardiology Clinic, in “St. Spiridon” University Hospital, Iasi were included. Different risk factors were statistically analyzed to identify the independent predictors of mortality in PE. RESULTS: The cohort consisted of 362 with EP. The mortality was 21.54% (N=78 deaths). From surgical risk factors, orthopedic surgery was most common (5.8%), followed by general surgery (2.3%) and gynecologic surgery (0.82%). Multivariate analysis showed that an obesity (OR=4.21, CI=2.088.53, p=0.0001), immobilization (OR=3.34, CI=1.18-9.45, p=0,023) and time between admission and death (OR=0.77, CI=0.72-0.83, p<0,0001) were the only significant predictors of mortality in PE. CONCLUSIONS: Mortality in patients with VTE and surgical risk factors is high and preoperative screening is important to identify patients at risk of developing clinically significant thromboembolic events. KEY WORDS: VENOUS THROMBOEMBOLISM; PULMONARY EMBOLISM; SURGICAL RISK FACTORS; MORTALITY
SHORT TITLE: Venous thromboembolism: mortality risk analysis Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces HOW TO CITE: Roca IC, Aursulesei V, Roca M, Cimpoeşu D, Datcu MD. [Comparative study on the impact of surgical risk factors in patients with venous thromboembolism. Analysis of the mortality risk] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). 2012; 8(1): 23-29.

INTRODUCERE Amploarea trombo-embolismului venos (TEV) în medicina actuală, în rândul tuturor specialităţilor medicale şi chirurgicale, reprezintă o caracteristică
Received date: 09.11.2011 Accepted date: 28.12.2011

specifică acestei patologii, evidenţiată de datele epidemiologice, din nefericire descurajatoare din punct de vedere al supravieţuirii emboliei pulmonare. Incidenţa anuală a TEV este de 1 milion de persoane în Statele Unite ale

Correspondence to: Dr. Iulia-Cristina Roca, doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.T. Popa” Iaşi Unitatea Primire Urgenţe, Spitalul „Sf. Spiridon” Iaşi Bd. Independenţei, nr. 1, 700111, Iaşi, România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22; Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: iuliaroca@yahoo.com

24
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

Roca IC et al. utilă atât în evaluarea probabilităţii clinice în scop diagnostic cât şi pentru deciziile ce privesc prevenţia primară. Având la bază aceste premise, studiul nostru are ca obiectiv principal caracterizarea pacienţilor cu embolie pulmonară, din punct de vedere al factorilor de risc chirurgicali şi adiţionali, din punct de vedere al impactului acestora asupra evoluţiei clinice a pacienţilor, precum şi determinarea unor predictori independenţi care pot fi utili în evaluarea riscului de mortalitate. MATERIAL ŞI METODĂ Am realizat un studiu observaţional, de cohortă, de tip prospectiv. Culegerea datelor s-a efectuat după tipul expus / nonexpus la un factor de risc. Populaţia studiată a fost reprezentată de pacienţii admişi în Unitatea Primire Urgenţe a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă ,,Sf. Spiridon” şi internaţi în Clinica I Medicală Cardiologie ,,C.I. Negoiţă” cu diagnosticul de embolie pulmonară, în perioada 1 ianuarie 2004 – 31 decembrie 2010. Constituirea lotului de studiu a urmărit respectarea criteriilor de includere: subiecţi cu vârsta între 16 şi 95 ani, diagnosticaţi cu embolie pulmonară (diagnosticul emboliei pulmonare confirmat ecocardiografic, computer tomografic, scintigrafic sau necropsic) şi a criteriilor de excludere: pacienţi la care nu s-a confirmat diagnosticul de embolie pulmonară sau care prezentau semne de sindrom posttrombotic la prima internare. Protocolul studiului a cuprins sistematizarea datelor subiecţilor cu embolie pulmonară, cu realizarea foii de monitorizare standard care a inclus: parametrii demograficii: numele şi prenumele, mediul de provenienţă (urban, rural), sexul (masculin, feminin), vârsta; calendarul internării (data internării în clinică, data externării, data decesului); statusul la externare: vindecat, ameliorat, agravat, decedat; datele privind diagnosticul de embolie pulmonară: diagnostic clinic şi

Americii, iar morbiditatea şi mortalitatea prin embolie pulmonară, de 100000 de subiecţi, costurile anuale ale tratamentului fiind de peste 1 miliard de dolari [1-3]. Conform datelor actuale, embolia pulmonară (EP) reprezintă cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii spitalizaţi, atât din secţiile de medicină internă, oncologie, cât şi de chirurgie generală, obstetricăginecologie, ortopedie-traumatologie, fiind declarată şi afecţiunea cu cea mai mare rată de mortalitate prevenibilă, prin diagnostic clinic şi paraclinic corect efectuat, prin tratament rapid instituit şi, în cea mai mare măsură, prin recunoaşterea pacienţilor la risc şi prin utilizarea de rutină a măsurilor de profilaxie eficiente şi sigure. Fără profilaxie, incidenţa episoadelor de TEV survenite în spital, confirmate prin metode obiective, este de aproximativ 1040% la pacienţii cu afecţiuni medicale sau supuşi unor intervenţii de chirurgie generală şi de 40-60% după intervenţiile chirurgicale ortopedice majore [1-3]. Triada patogenică a trombozei venoase profunde şi mecanismul emboliei pulmonare au fost formulate de Virchow în 1856: staza venoasă, leziunea endoteliului venos şi hipercoagulabilitatea [4]. Pacienţii pot dezvolta EP, consecinţa complicaţiilor spitalizării pentru afecţiuni medicale sau în perioada postoperatorie. Riscul individual pentru EP variază, fiind rezultatul interacţiunii dintre două mari clase de factori predispozanţi: factorii de risc intrinseci (primari) şi factorii de risc secundari. Conform datelor actuale, la pacienţii din secţiile de chirurgie, riscul cel mai înalt pentru EP apare în cazul intervenţiilor chirurgicale complexe sau al traumatismelor, al imobilizării prelungite, cancerului sau altor stări de hipercoagulabilitate şi în cazul antecedentelor tromboembolice. Riscul obstetrical este asociat atât cu evoluţia sarcinii, cât şi cu intervenţiile obstetricale, cu naşterea vaginală/cezariana, cât şi cu perioada postpartum. Identificarea şi estimarea importanţei relative a factorilor predispozanţi poate fi

Nr. A fost respectată confidenţialitatea datelor pacienţilor. Fig. 8.240). N=220) fără diferenţe semnificative statistic între loturi (p=0.0001 (test Mann-Whitney).10%. În vederea realizării acestui obiectiv. Urmărirea prospectivă a acestora a 25 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Caracteristici demografice Din punct de vedere al mediului de provenienţă. anexat foii de observaţie.21 zile în lotul (Fig. şi MedCalc 12. Factorii de risc pentru embolie pulmonară au fost clasificaţi astfel: factori de risc chirurgicali: intervenţii chirurgicale majore.1. p=0. 1 Vârsta medie a pacienţilor în cele două loturi (supravieţuitori / lot II vs decedaţi / lot I) Perioada minimă de spitalizare în lotul de studiu a fost de 24 ore. Majoritatea cazurilor au fost femei (60. modulul perioadei de spitalizare a fost de 1 zi în lotul I şi respectiv. REZULTATE În perioada 2004-2010 am inclus în studiu un număr de 362 pacienţi cu EP. Datele studiului au fost gestionate cu ajutorul unei baze de date de tip Microsoft Excel.5%. intervenţii obstetricăginecologie şi factori de risc asociaţi: obezitatea.46 ani (limite: 16-90) faţă de 64. ca urmare.57 ani (limite: 16-90). 7 zile în lotul II. Vol. Obiectivul primar al studiului a fost reprezentat de evaluarea mortalităţii determinate de EP şi analiza a diferiţi factori de risc cu rol determinant pentru mortalitate. Comparaţiile au fost realizate cu ajutorul testului neparametric Mann-Whitney.90%. au fost introduşi ca variabile independente într-un model de regresie logistică în care variabila dependentă reprezintă riscul de mortalitate. N=177) dar distribuţia între cele două loturi nu a avut semnificaţie statistică (p=0.076 (Fig. Într-o primă etapă. şi a testului Chi-pătrat (Exact Fisher) pentru variabilele de tip dihotomic. intervenţii de ortopedie şi traumatologie. Toţi pacienţii incluşi în studiu.Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces paraclinic al emboliei pulmonare şi cu identificarea factorilor de risc. 1). ulterior factorii de risc identificaţi ca fiind semnificativi statistic. Corelaţia este puternic semnificativă statistic: p<0.05. comparativ cu mediul rural (48. iar prelucrarea statistică a datelor s-a realizat cu ajutorul programelor SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) ver: 16.525).89 ani (limite: 21-83).42 zile. 2). faţă de 12. .0. Pragul de semnificaţie statistică a fost ales p=0. N=185). iar maximă de 62 zile.77%. iar în lotul II. Pacienţii decedaţi au fost mai în vârstă decât subiecţii care au supravieţuit. factori de risc potenţiali pentru mortalitate au fost studiaţi în analiză univariată. dar fără semnificaţie statistică: 66.98±15. au semnat consimţământul informat referitor la utilizarea datelor personale şi medicale. cu un interval de încredere de 95%. la momentul internării. s-a constatat o pondere superioară a subiecţilor din mediul urban (51. în lotul I au fost 78 subiecţi decedaţi. 2012. având în vedere că datele studiate nu respectă principiul normalităţii distribuţiei. neoplaziile.38±14. 1 demonstrat o mortalitate globală în spital de 21. Valoarea medie a perioadei de spitalizare în lotul I a fost de 5. 284 pacienţi supravieţuitori. Vârsta medie a pacienţilor din studiu a fost de 62. în funcţie de evoluţia pacienţilor în două grupuri: lotul I – pacienţi decedaţi şi respectiv lotul II – pacienţi supravieţuitori. lotul de studiu a fost împărţit. cu o mediană de 10 zile.66±12. imobilizarea.

001) Fig. 5 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa obezităţii (p<0. 6 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa neoplaziilor (p<0. 1 Roca IC et al. 2 Distribuţia pacienţilor în funcţie de perioada de spitalizare în cele două loturi (supravieţuitori / lot II vs decedaţi / lot I) Fig. Vol.05% (Fig. Fig.01) Fig.602) Fig.41% faţă de 1.26 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).0001) Fig. 4 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa imobilizării prelungite (p=0. 2012. 3 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa intervenţiilor chirurgicale majore (p=0.008) Analiza factorilor de risc La pacienţii decedaţi (lotul I) incidenţa intervenţiilor chirurgicale majore a fost semnificativ mai mare faţă de pacienţii din lotul II: 6. Corelaţia este semnificativă statistic . 3). 8. 4 Distribuţia pacienţilor în funcţie de prezenţa intervenţiilor ortopedice (p=0. Nr.

7).45. 2012. De asemenea.50 <0.72-0. standardizată şi unitară în serviciile de chirurgie. CI: confidence interval .63% în lotul II (p=0.45 1.53.64 0.44 1.36 0. Tumorile maligne au fost prezente la 14. Rezultatele unui amplu registru internaţional care a înrolat pacienţi cu EP din 52 de centre cu experienţă în domeniu au arătat o mortalitate de 17.57-15.10% dintre subiecţi lotului I şi respectiv.53 3. 95% CI=2. ca factor de risc asociat în studiul nostru.03 P 0. prin regresie logistică.83 p<0. 5). p=0.4% la 3 luni [7]. conform rezultatelor analizei multivariate a factorilor de risc.34 1. Rezultatele concordă cu cele publicate în studii de specialitate.7008 27 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). de 21. SE: standard error. Obezitatea a fost un important factor de risc.0001 0.0001) (Tabelul I). s-a corelat.10 1. a fost raportată ca fiind de 25% [8.77.34. 95% CI=0.21% în lotul II (p<0. În studiul nostru.1939 0. în lotul I incidenţa a fost de 38. Mortalitatea după diagnosticul EP.77 0.21 2. Şi în acest OR 95% CI 4.84 0. Nr. p=0. obezitatea.6]. studiul nostru arată o rată înaltă a mortalităţii intraspitaliceşti la pacienţii diagnosticaţi cu embolie pulmonară. într-un interval de urmărire de 7 zile de evoluţie a bolii. independent cu mortalitatea la pacienţii cu EP. imobilizarea. Similar datelor din literatură.023) şi perioada de spitalizare (OR=0.18-9.76% faţă de 10.25 -0. conform regresiei logistice.81% dintre pacienţii lotului II. Analiza multivariată prin regresie logistică a validat următoarele variabile independente ca factori de risc semnificativi pentru mortalitatea prin EP: obezitatea (OR=4. astfel. pacienţii decedaţi cu diagnosticul de embolie pulmonară sunt mai vârstnici decât grupul de supravieţuitori.008) (Fig. corelaţia fiind semnificativă statistic (p<0. ceea ce confirmă încă o dată necesitatea unei profilaxii pe linia TEV.18-9. imobilizarea (OR=3.25 0. 4).0001 0. Tabelul I Analiza multivariată a factorilor de risc Variabile Obezitate Chirurgie Imobilizarea Ortopedie Spitalizare Constant B 1. perioada de spitalizare este invers corelată cu mortalitatea prin embolie pulmonară fiind astfel în concordanţă cu cele din literatură.001) (Fig.602) (Fig.83 B: coeficient.21 0.08-8. situate pe primele locuri ca frecvenţa şi corelate statistic semnificativ cu mortalitatea. Imobilizarea.21.38% dintre pacienţii lotului I faţă de 5.01 0.36-4.53 0.Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces (p=0.0001). acesta se produce precoce cca 1/3 din decese producându-se în prima ora de la debutul simptomelor.9]. imobilizare prelungită s-a constituit în factor de risc pentru deces fiind prezentă la 15. 2-10% din decese se produc sub tratament corespunzător [5]. Coeficientul negativ pentru variabila „perioada de spitalizare” şi valoarea subunitară a OR semnifică o creştere a riscului de mortalitate cu scăderea perioadei de spitalizare.72-0. 1 DISCUŢII Embolia pulmonară este o afecţiune comună la pacienţii spitalizaţi.91 3.0231 0. În schimb. care demonstrează că vârsta mai mare de 60 de ani reprezintă un factor de prognostic al mortalităţii în EP [8]. În studiul nostru. 95% CI=1.98% în lotul II (p=0.32 SE 0. Vol.08-8. În ceea ce priveşte momentul decesului la pacienţii cu embolie pulmonară. Conform rezultatelor obţinute. 6).01) şi confirmă intervenţiile chirurgicale majore ca factor de risc la pacienţii cu EP.27 0. OR: Odds ratio.69% în lotul I faţă de 5.0001) (Fig. intervenţiile ortopedice nu s-au constituit în factor de risc de deces frecvenţa fiind similară în cele două loturi: 7. la 2. 8. factorii de risc principali în grupul de pacienţi decedaţi cu diagnosticul de embolie pulmonară sunt intervenţiile chirurgicale majore.54%. Mortalitatea prin EP variază între 22-65% [5. cu evaluarea individuală a profilului de risc pentru pacientul chirurgical.

5. non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the USA. BIBLIOGRAFIE 1. 1999. Arch Intern Med. 2008. 2006. ESC Guidelines. Winkelmayer WC. precum şi o profilaxie corectă pe linia tromboembolismului venos. 2007. and benefits of competing strategies for the primary prevention of venous thromboembolism. precum şi cu un risc crescut de mortalitate. The Worcester DVT study. et al. 106: 267-272. cât şi statusul clinic preexistent al pacientului. Goldberg RJ. iar tumorile maligne reprezintă aproximativ 1520% din factorii de risc pentru un episod tromboembolic [11-13]. Lancet. 159: 445453. 12. risks. et al. Konstantinides S. Vol. Torbicki A. Estimated annual number of incident and recurrent. A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Squizzato A. Arch Intern Med. Lyman GH. Identificarea acestor factori determină necesitatea evaluării corecte a pacientului înaintea oricărei intervenţii chirurgicale cu risc potenţial. 110: 25-32. Journal of the American College of Cardiology. VTE Impact Assessment Group. Garcia D. Circulation. 1997. Perrier A. et al. La pacienţii supuşi intervenţiilor chirurgicale. and associated risk factors in 16. 30: 11651173. Imberti D. 6. 1856.240 adults and children. relevă că embolia pulmonară acută la pacienţii cu cancer este marcată de un prognostic infaust.28 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 4. White RH. 151: 933-938. Conform rezultatelor studiului nostru. 2012. Khorana AA. 2005. În plus. obezitatea. Arch Phys Med Rehabil. Avorn J. 7. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy. factorii de risc principali care joacă rol de predictori independenţi ai riscului de deces în embolia pulmonară sunt: intervenţiile chirurgicale majore. TEV survine prin cumul de factori de risc care vizează atât tehnica chirurgicală. European Heart Journal. De Rosa M. Franks P. Astfel. 1999. Mohr DN. Wheeler HB. 11. 2. în studiul nostru. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. 353: 13861389. time course. Rezultatele unui studiu publicat în 2010. 8. Visani L. J Thromb Haemost. Predictors of survival after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based. Neuer fall von todlicher Emboli der Lungenarterie. Blood. Kuderer NM. 2007. Zhou H. Incidence and mortality of venous thrombosis. Virchow R. CONCLUZII Prezenţa factorilor de risc joacă un rol esenţial în estimarea probabilităţii pretest pentru tromboembolism venos. 1991. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. cu mortalitate mai mare de 80% la un an [14]. Heit JA. Arch Path Anat. Ugalde V. 1 Roca IC et al. Geibel A. et al. 2005. Datele pe care le-am obţinut concordă cu rezultatele unor trialuri clinice. Venous thromboembolism after spinal cord injury: incidence. Ageno W. Culakova E. caz. 3. Semin Thromb Hemost. standardizată şi unitară. 10. studiile necroptice au arătat o incidenţă a EP mai mare de 80% la subiecţii care au decedat după mai mult de 12 săptămâni de imobilizare [10]. Jones T. 8. datele sunt similare cu rezultatele studiilor din literatura de specialitate. cohort study. 32: 651-658. neoplaziile. Anderson FA. Christiansen SC. Romundstad P. Kasper W. 5: 692-699. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Comparing the costs. Nr. et al. Epidemiology and risk factors of venous thromboembolism. 9. Silverstein MD. 5(3): 632-634. 29: 2276-2315. Konstantinides S. Journal of Thrombosis. Francis CW. Patologia neoplazică s-a asociat cu o prevalenţă înaltă la subiecţii cu EP. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Heit JA. Cohen AT. 10: 225228. care au arătat că patologia neoplazică creşte riscul de embolie pulmonară de 4-6 ori. 2004. . imobilizarea. 86(12): 2240-2247. identificarea factorilor de risc permite instaurarea unei profilaxii eficiente a TEV. cât şi în secţiile medicale. Goldhaber SZ. Naess A. atât în serviciile de chirurgie. Anderson FA.

2006. Gladish G. . 29 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).Tromboembolismul venos: analiza riscului de deces 13. 2012. Fatal pulmonary embolism and fatal bleeding in cancer patients with venous thromboembolism: findings from the RIETE Registry. et al. Nr. Lenihan DJ. Vol. Computerized tomographic finding of saddle pulmonary embolism is associated with high mortality in cancer patients. 40: 293-299. 8. Internal Medicine Journal. Monreal M. 1 14. 4: 19501956. J Thromb Haemost. Yusuf SW. 2010. Falgà C. Valdes M. The RIETE Investigators. et al.

1 Roca IC et al. 8. Nr. 2012. Vol. .30 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

Ultrasound is the standard technique for evaluation of hepatic anatomy and abnormalities. INTRODUCERE Hipertensiunea portală (HTP) constituie un sindrom clinic definit prin creşterea gradientului presional venos portal cu peste 5 mm HVPG (Hepatic Vein Pressure Gradient) anomalie hemodinamică asociată cu unele din cele mai severe complicaţii ale cirozei hepatice.11.07. Recanalization of umbilical vein was identified in 29. HEPATIC CIRRHOSIS SHORT TITLE: Portal hypertension Hipertensiunea portală HOW TO CITE: Melinte-Popescu M. Obişnuit. [Clinical and ultrasound correlations in portal hypertension] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). splenomegalie şi prin apariţia complicaţiilor: Received date: 20.2011 hemoragie digestivă superioară. METHODS: The current research is a retrospective study and analyses 304 patients diagnosed and treated for diseases associated with portal hypertension at the Institute of Hepatology and Gastroenterology from Iasi.3% cases. Nr. factor esenţial în dezvoltarea statusului circulator hiperdinamic. Melinte-Popescu1. Bălan G. T. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.ARTICOLE ORIGINALE 31 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 8. ABDOMINAL ULTRASOUND.com . Suceava Tel: 0040 (0) 230 53 06 62 e-mail: melinte555@yahoo. encefalopatia hepatică şi ascita. identifying the complications of portal hypertension and screening for hepatic carcinoma which frequently complicates cirrhosis. Popa” Iaşi Institutul de Gastroenterologie şi Hepatologie Iaşi CLINICAL AND ULTRASOUND CORRELATIONS IN PORTAL HYPERTENSION (Abstract): Portal hypertension is the main cause of complications of hepatic diseases determining portosystemic collateral circulation. Bălan2 1) Centrul Medical Judeţean al Ministerului Administraţiei şi Internelor Suceava 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. 1 decembrie 1918. trombocitopenie.92%) etiology. ascites and gastroesophageal varices. M. 8(1): 31-35.87% of patients. incluzând hemoragia din varicele esogastrice. The aim of the current study was to establish a correlation between clinical signs and ultrasound aspects of portal hypertension. RESULTS: Most of the patients presented cirrhosis (189 cases) mainly of toxic (49. 2012. pathological diameters of portal vein in 84. 720237. G. Melinte-Popescu. este direct proporţională cu presiunea portală şi poate determina congestie splenică manifestă prin hipersplenism şi trombocitopenie [4]. HTP se manifestă clinic când presiunea portală depăşeşte 10 mmHg prin prezenţa circulaţiei colaterale. CONCLUSIONS: Ultrasound holds an important role in early diagnosis of surface and structural changes of hepatic parenchyma.2011 Accepted date: 19. encefalopatie [1-3]. doctorand. 2012.5% cases. from 2007 to 2009. Vol. nr. Alterarea homeostaziei sodiului.2%) and viral (34. and increased splenic vein diameter in 48. 1 CORELAŢII CLINICO-ECOGRAFICE ÎN HIPERTENSIUNEA PORTALĂ M. KEY WORDS: PORTAL HYPERTENSION. Correspondence to: Dr. ascită. 19. Popa” Iaşi Centrul Medical Judeţean al Ministerului Administraţiei şi Internelor Suceava Bd. Cunoaşterea fiziopatologiei HTP stă la baza identificării precoce a manifestărilor imagistice. În practica clinică este deosebit de important a identifica precoce semnele de HTP clinice şi ecografice deoarece prevenţia apariţiei complicaţiilor se constituie într-un factor esenţial pentru creşterea ratei de supravieţuire [1-3]. HTP subclinică se corelează cu o valoare a HVPG cuprinsă între 5 şi 10 mmHg.

examinare ecografică dificilă. Baza de date a studiului de faţă a fost realizată folosind informaţiile obţinute din foile de observaţie clinică a pacienţilor selectaţi (date demografice. HDS hemoragie digestivă superioară. angioame. . paraclinic. EnP encefalopatie portală. ascita refractară (necesitând administrarea de albumină.89% din cazuri (Tabel I). Datele obţinute au fost analizate şi exprimate procentual. Fig. 228 au fost de sex masculin. iar 76 de sex feminin. boală Dupuytren şi hipotonie musculară (Fig.32%) dintre pacienţii cu aspect ecografic de ciroză hepatică.05 ani.64±10.6% pacienţi de sex masculin şi 35. Criteriile de excludere au asociat pacienţi care au refuzat includerea în lotul de studiu. 1). Tabel I Clasificarea pacienţilor în funcţie de severitatea ascitei Ascită absentă Ascită gradul I Ascită gradul II Ascită gradul III 32.21 38. predominant de etiologie toxică (93 de pacienţi). icter. dar nu se corelează cu severitatea hipertensiunii portale putând fi prezentă şi în cadrul altor afecţiuni.59% 28. antecedente patologice. intricarea celor două mecanisme etiopatogenice fiind identificată în 27 de cazuri. prezenţa unei vene paraombilicale dilatate. 1 Manifestările clinice ale HTP CC circulaţie colaterală.1% pacienţi de sex feminin. Nr. Manifestările clinice prezente la internare au depins de etiologia afecţiunii primare asociind simptome cronice sau acute. istoricul afecţiunii. urmată de etiologia virală (66 de pacienţi).0. dintre care unul cu tromboză portală asociată şi un caz cu leziuni secundare diseminate la nivelul celor 2 lobi. SPL splenomegalie Prezenţa circulaţiei colaterale a fost observată la 43. au fost interpretate cu ajutorul testelor de corelaţie. 2012.56% 30.45% din cazuri. Majoritatea pacienţilor (189 cazuri) au prezentat afectare hepatică de tip cirotic. Diagnosticul de HTP a fost confirmat prin examen clinic. pacienţi cu vârsta sub 16 ani. cuprinsă între 2007 şi 2009 pe un număr de 304 pacienţi diagnosticaţi şi trataţi în cadrul Institutului de Gastroenterologie şi Hepatologie pentru afecţiuni asociate cu hipertensiune portală. cu valori extreme de 32 şi 69 de ani. plasmă sau soluţii coloidale) fiind diagnosticată în numai 7.07 Cercetarea de faţă realizează un studiu retrospectiv comparativ pe o perioadă de 3 ani.32 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).4% din pacienţii non-cirotici. MATERIAL ŞI METODĂ ginecomastie.4% din pacienţii cirotici şi 18. Ascita a fost prezentă la 67. 8. 1 Melinte-Popescu M et al. Semnele clinice tipice de afectare hepatică au inclus ascită.15 67. cu o diferenţă statistic semnificativă la testul Mann-Whitney U (p=0. Vârsta medie a pacienţilor cuprinşi în lot a fost de 55. Hemoragia digestivă superioară (HDS) în antecedente a fost prezentă la 33. examen clinic rezultatele examenelor biologice / biochimice) şi înregistrările din protocoalele imagistice. Vol.86 34. iar asocierile dintre diferiţi factori. Prelucrarea statistică a fost realizată prin intermediul programului Statistica 8.44 69. REZULTATE Din cei 304 de pacienţi incluşi în studiu.44% dintre pacienţi.95% 7. eriteme palmare. Carcinomul hepatocelular a fost identificat la 4 (1. atrofie testiculară.003). şi ecografic. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 CC HDS Ascita EnP SPL 35.89% Splenomegalia de diferite grade a fost diagnosticată clinic şi ecografic la 91.

78 3. Diametrul venei .76 3 Status non-cirotic 95±5 77±11 0. 8. 2012. motiv pentru care pacienţii trebuie să fie supuşi Tabel III Constantele de laborator înregistrate la pacienţii din lot în funcţie de statusul cirotic Status cirotic TAM (mmHg) Frecvenţa cardiacă Bilirubină (mg/dL) Albumină (g/dL) Creatinină (mg/dL) Trombocite INR 94±6 73±14 1. extremităţile bine perfuzate şi hipotensiunea arterială constituie alte elemente clinice sugestive ale statusului circulator.9±2.5±1.17%) 35 (30.9±0.86%) 33 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). diametrul longitudinal al splinei variind semnificativ în funcţie de clasa Child (Tabel IV).41 mm (limite: 9-2).76 0.003 Tabelul IV Dimensiunea lobului stang hepatic (d LSH) şi a splenomegaliei (d SPL) în funcţie de stadiul Child d LSH (mm) Child A Child B Child C 79.0001 NS 0.44±0. Recanalizarea venei ombilicale a fost identificată în 29.92±0.003 0. Odată cu reducerea rezervelor hepatice funcţionale are loc o denaturare a hemodinamicii portale intrahepatice cu dezvoltarea unei asimetrii hemocirculatorii (suprasolicitarea LSH şi deprivarea sanguină a LDH).29 0. În condiţiile unui status clinic relevant splenomegalia se poate constitui într-un element cheie al diagnosticului.15% din cazurile cu ascită (Tabel II).80±0. DISCUŢII Tabloul clinic al HTP îmbracă aspecte diferite în funcţie de momentul diagnosticării afecţiunii. Prezenţa ascitei nu este specifică HTP.79%) 1 (0. iar diametre patologice ale venei porte au fost identificate în 84.5±1. Pulsul neregulat.1±1.37±0.84%) 64 (55.Hipertensiunea portală Tulburările neurologice asociate encefalopatiei hepatoportale au fost decelate în 38.43±0.3±4. constituie un element de prognostic negativ.8±0.4±5.5% din cazuri. Prezenţa venelor dilatate la nivelul peretelui abdominal anterior pot fi rezultatul şunturilor venoase ombilico-epigastrice.1 190 x10 ± 60 x103 0. iar circulaţia venoase pe flancuri este expresia şunturilor peritoneale porto-parietale. Encefalopatia portală se asociază cu insuficienţă hepatică severă şi diferă în stările acute faţă de stările cronice.1 107x10 ± 47 x103 1.2 184. structuri venoase colaterale tortuoase periombilicale.73 mm (limite: 4-16). Prezenţa „capului de Meduză”. cu o valoare medie de 9.8 d SPL (mm) 153.1±2. Tabel II Incidenţa encefalopatiei portale Absentă Gradul I Gradul II Gradul III Gradul IV 188 (61.4 85. Ascita este o complicaţie importantă a HTP în care ecografia este elementul cheie de apreciere a cantităţii fluidului de ascită. Parametrii de laborator au fost cuantificaţi în funcţie de statusul cirotic sau non-cirotic al pacientului şi a fost evaluată diferenţa între valorile medii cu ajutorul testului t Student (Tabel III). Pacienţii cu hipertensiune portală pot prezenta semne de formare a colateralelor portosistemice.87% din cazuri.5±5.1 178.3% din cazuri. Modificările circulaţiei portale intrahepatice antrenează o hipertrofie a lobului stâng hepatic (LSH) (Tabel IV). exemplu de colateralizare în tentativa de decompresiune a hipertensiunii venoase portale [5-7]. cu o medie de 14.39 4. 1 splenice a fost crescut în 48. Splenomegalia a progresat concomitent cu alterarea funcţiilor hepatice.5 Ecografia abdominală a fost efectuată la toţi pacienţii cuprinşi în studiu. Nr.98±0. Un element nespecific al HTP îl reprezintă varicele hemoroidale. Vol.06 3 p NS NS 0.001 0.17%) 16 (13.6 82.

19: 165-170. diametrul longitudinal al splinei variind semnificativ în funcţie de clasa Child. Garcia-Pagan JC.. în diagnosticarea complicaţiilor HTP şi a unui eventual carcinom hepatocelular dezvoltat pe un ficat cirotic. . dilatarea venei splenice peste 10 mm şi repermeabilizarea venei ombilicale. iar într-un procent de 10% ficatul a prezentat ecostructură normală. Benhamou JP. Piscaglia F. Dewbury Y.. eds. iar ecografia este cea care orientează abordul terapeutic [1. 6. Translând sonda ecografului spre dreapta şi spre stânga. Abdominal and general ultrasound. editors. Ficatul poate apare atrofic (ciroză etanolică în stadii avansate) sau mărit de volum. 2.34 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 5. p. 4. omogen sau neomogen. paracentezei terapeutice. 1992. modificată în jumătate din cazurile investigate: ciroza hepatică a fost diagnosticată ecografic în majoritatea cazurilor. Natural history of portal hypertension with cirrhosis.7]. 7. 1 Melinte-Popescu M et al. Relationship of hemodynamic indices and prognosis in patients with liver cirrhosis. Blei A. Suprafaţa ficatului a prezentat un aspect neregulat. artefacte tehnice. Jeong PH. Un semn important pentru diagnosticul neoplaziei este evidenţierea trombozei portale. p. Baik SK. lipsa variabilităţii respiratorii a VP. BIBLIOGRAFIE 1. 7. 2012. 382-384. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. segmentare sau extinse şi. 1999. McIntyre N. 2008. 251-269. D’Alimonte P. integral sau numai un lob. Gastroenterology. Reproductibilitatea datelor obţinute este problematică deoarece măsurătorile ecografice pot fi influenţate de numeroşi factori cum ar fi poziţia pacienţilor. Splenomegalia progresează simultan cu alterarea funcţiilor hepatice. Gaiani S. 2004. New York: Oxford University Press. In: Bircher J. al adenopatiilor hilare sau celiace [15]. Prezenţa semnelor tipice de hipertensiune portală au asociat dilatarea venei porte peste 14 mm (normal <13 mm). iar hipertrofia lobului caudat a fost prezentă în 67% din cazuri (cu un diametru anteroposterior peste 40 mm). Farrant P.7: S41S52. London: Churchill Livingstone. In: Meire H. reprezintă tehnica standard evaluarea anatomiei hepatice. Jee MG. J Gastroenterol Hepatol. 134: 1715–1728. 3. Gaiani S. DuplexDoppler assessment of cirrhosis in patients with chronic compensated liver disease. ca procedeu noninvaziv. Deseori a fost prezentă steatoza hepatică cu aspect hiperecogen. ca simptom principal în momentul stabilirii diagnosticului de ciroză. eventual. Portohepatic vascular pathology and liver disease: diagnosis and monitoring. 653–660. distensia abdominală. CONCLUZII În strategia diagnostică a HTP ecografia abdominală. Nr. Varicele esofagiene sunt prezente la aproximativ 40% din pacienţii compensaţi şi la 60% din cei care prezintă ascită. Oxford Textbook of Clinical Hepatology. prezentând contururi boselate sau rotunjite [8-11]. micro sau macronodular. Cristani A.J. Clin Liver Dis. De Franchis and Primignani M. În stadiile incipiente semnele ecografice descrise pot lipsi. Serra C. Gebel M. Rizzetto M. Cosgrove D. paralel cu cele trei vene suprahepatice s-au obţinut informaţii cu privire la ramificaţiile acestora până la nivelul ramurilor cu diametre de 2-3 mm [12-14]. Korean J Intern Med. Bosch J. Pathophysiology of portal hypertension and its complications. 5: 645-663. Eur J Ultrasound 1998. Bolondi L. Bosch J. Ecografia are un rol important în diagnosticul unui carcinom hepatocelular dezvoltat frecvent pe un ficat cirotic şi identificarea metastazelor hepatice. 2001. Vol. et al. Bolondi L. ocupă un loc de maximă importanţă. Portal Hypertension and Its Complications. Ecografia are un rol important în diagnosticul precoce al unui modificărilor de structură parenchimatoasă şi suprafaţă capsulară. et al. 2001. Examinarea ecografică poate aduce elemente diagnostice referitoare la structura hepatică. The portal venous system. Sanyal A. Cioni G. 8. Rodes J.

In: Arroyo V. Celenk C. Garcia-Pagan JC. 14. Hoekstra JB. “Diagnosis of portal hypertension. 2010. et al. 1st ed. Salt Lake City: Amirsys. Groszmann R. p. In: De Franchis R. 2001: 36-63. 2012. 12. et al. Rodes J. Methodology and Therapeutic Strategies. Portal hypertension. et al.Hipertensiunea portală 8. Cihan BS. Iwao T. Value of doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension. 1997. Berzigotti A. Gines P. eds. 707-716. 2008. 24: 311-321. et al. . 92: 1012-1017. In: Weinstein WM. 2005. Tandon P. de Hooge P. eds. 29: 172-177. Abraldes JG. ed. Characteristics of ascites. Hoefs JC. Proceedings of the Third Baveno International Consensus Workshop on Definitions. Value of Doppler sonography in assessing the progression of chronic viral hepatitis and in the diagnosis and grading of cirrhosis. Bosch J. 1st ed. 1-40. Oho K et al. Desser TS. de Vries PJ. 2005. Nr. J Hepatol. 1994. Oxford: Blackwell Science. Vol. 35 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Scand J Gastroenterol. J Ultrasound Med. Hawkey CJ. p. 1 13. Bosch J. Diagnostic Imaging of the Abdomen. Ascites and Renal Dysfunction in Liver Disease: Pathogenesis. Federle MP. 15. Toyonaga A. 1999. García-Tsao G. how and when?” portal hypertension III. Calès P. et al. 52: 846-853. Ultrasonography evaluation of liver surface and transient elastography in clinically doubtful cirrhosis. Philadelphia: Mosby. 10. D’Amico G. Am J of Gastroenterol. Portal venous flow and follow-up in patients with liver disease and healthy subjects: assessment with duplex Doppler. Portal hypertension. Haktanir A. 9. Jeffrey RB. 11. 14-35. 8. Schrier RW. Malden: Blackwell Science. p. Diagnosis and Treatment.

1 Melinte-Popescu M et al. 2012. Nr.36 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). . Vol. 8.

restored all patients satisfaction and esteem. BMI.2012 este de 37% la populaţia adultă.actualităţi Surgery of obesity – up-to-date HOW TO CITE: Curic L. B. Pentrul studiul şi tratamentul acestei maladii este necesară implicarea unui grup interdisciplinar (Tabelul I). cât şi în SUA. doar 30% dintre obezi ajungând la vârsta de 70 de ani [1. Nr.3l). Obezitatea a devenit o problemă de sănătate publică atât în Europa. plastic surgeon. ULTRASOUND-ASSISTED-MEGALIPOPLASTY. obezitatea reducând durata de viaţă cu 15-20 de ani prin complicaţiile pe care le are. Bassetto F. dintre care 16. 2012.T.1.5 L (range 9. Popa” Iaşi 3) Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă Universitatea de Medicină şi Farmacie Padova 4) Clinica de Endocrinologie NEWS ON THE SURGICAL TREATMENT OF OBESITY (Abstract): BACKGROUND: Liposuction is one of the most common elective surgical procedures in the U. burns (1patient) which were solved favorably.12. U1.3. Minor complications were present in 13 patients: seroma (10 patients). 1 ACTUALITĂŢI PRIVIND TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂŢII Laura Curic1. Pictorului nr. În prezent. 3 days.6. AIM: The present study analyzes the effects of the surgical removal of subcutaneous adipose tissue by ultrasound-assisted megalipoplasty (UAM) on BMI (body mass index). et.2]. BARIATRIC SURGERY.3% sunt supraponderali şi 20.S. KEY WORDS: OBESITY. by aesthetic benefits to patients (removing a large amount of fat with minimal blood loss).2-26. INTRODUCERE Obezitatea este o acumulare excesivă de energie sub formă de ţesut adipos a cărui greutate creşte din această cauză. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. general surgeon. depăşind cu cel puţin 15-20% greutatea ideală. 8(1): 37-42. superwet technique.T. aproximativ 43% din populaţia lumii prezintă un grad sau altul de obezitate. It should be considered only if a dedicated team for the treatment of obesity exists (nutritionist. 6 months and 1year after the procedure. universally accepted in the treatment of obesity.4 1) Clinica de Chirurgie Plastică şi Reconstructivă 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Prevalenţa obezităţii în România Received date: 09. 8. 2012. Carmen Vulpoi2. Bassetto3. netrataţi.2. România Tel: 0040 (0) 740 33 40 34 e-mail: lauracuric2004@yahoo. F. bl.2011 Accepted date: 11. Riscurile sunt foarte mari. Iaşi. skin necrosis (2 patients). [News on the surgical treatment of obesity] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). The mean aspirate volume was 17. Popa” Iaşi Clinica Chirurgie Plastică şi Reconstructivă. Vulpoi C.ARTICOLE ORIGINALE 37 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). ANTHROPOMETRY SHORT TITLE: Chirurgia obezităţii . METHODS: Thirty premenopausal obese women underwent UAM. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. în prezent existând peste patru milioane de pacienţi obezi. RESULTS: UAM reduced all parameters in the first six months after surgery.com . weight and anthropometric measurements were determined before and 1 day.7% obezi clinic [2].10. and is supposed to be on the increase. UAM. Vol. 700321. determinând alterarea stării de sănătate [1]. anesthesiologist and psychologist). No major complications were noted in our study. CONCLUSIONS: Our study demonstrates that UAM is safe and represents a reliable alternative to bariatric surgery. weight variation and anthropometric measurements in obese people. Correspondence to: Dr. Popa” Iaşi Str. sc. without further important changes in the following six months. ap. Laura Maria Curic.T.

UAM) s-au dovedit a avea şi un .17] care a fost practicată în cadrul Clinicii de Chirugie Plastică.6 kg/m2 (cu o medie de 41. Nr. Spitalul Civil din Padova. MATERIAL ŞI METODĂ Metoda de studiu Studiul este unul retrospectiv. În perioada postoperatorie pacienţii au fost urmăriţi de către aceeaşi echipă de medici de terapie intensivă. La pacientele luate în studiu s-au determinat IMC. S-au luat în studiu un număr de 30 paciente obeze. tehnica superwet. postoperator la 1 zi. ceea ce face ca în prezent liposucţia să nu fie practicată doar în scop estetic. ci şi în scop terapeutic. varice ASA 1-2 Chirurgia bariatrică aduce un beneficiu real pacienţilor obezi atent selecţionaţi cu obezitate clinică severă.6±12. Dintre aceste metode. conform unor criterii de includere şi excludere (Tabelul II). psihoterapie eşec/refuz al chirurgiei bariatrice absenţa laparocel. dismorfism corporal) prezenţa laparocel. în perioada noiembrie 2001 . 1 lună. la Insitutul de Chirurgie Plastică a Spitalului Universitar Civil din Padova. rol funcţional [3-15]. în vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii pacientului obez. tehnica super wet (introdusă de Michele Zocchi în 1992 în Italia şi Ralph Kloen în SUA) [16. hernie. varice ASA>2 IMC. Vol. Pacientele incluse în studiu nu au prezentat contraindicaţii pentru această tehnică şi au semnat un formular de consimţământ informat înainte de operaţie. În vederea efectuării acestui studiu s-a făcut o selecţie atentă a pacientelor obeze luate în studiu.7 ani) şi indice de masă corporală (IMC) cuprins între 30. 6 luni şi 1an. variaţiile greutăţii corporale şi măsurătorile antropometrice în pre.>30 kg/m2 oscilaţie a greutăţii mai < 20% în ultimele 6 luni eşec dietă.7 şi 53. care au fost supuse tehnicii de UAM.şi respectiv. 2012. 3 zile. sport. aflate în perioada de premenopauză. dermolipectomie inghino-crurală (lifting coapse) şi la nivelul braţelor (brahioplastia sau lifting braţe).3±8. de către aceeaşi echipă de chirurgi. După chirurgia bariatrică. în toate cazurile luate în studiu. Italia. atunci când metodele minim invazive au eşuat şi pacienţii au risc crescut de morbiditate şi mortalitate. abdominoplastia. 1 Curic L et al. cu vârste între 16 şi 60 ani (cu o medie de 39. Tabelul I Grup interdisciplinar implicat în studiul şi tratamentul obezităţii Boli de nutriţie şi metabolism Medicină bariatrică Controlul diabetului Chirurgie generală Chirurgie bariatrică Chirurgie plastică Tehnici de remodelare corporală UAM* Psihiatrie Tratamentul tulburărilor de alimentaţie * UAM: ultrasound-assisted megalipoplasty Tabelul II Criterii de selecţie a pacienţilor Criterii de includere sex feminin premenopauză Criterii de excludere sarcină sau perioadă de alăptare probleme grave de sănătate care nu sunt corelate cu obezitatea obezitate morbidă IMC >40 Kg/m2 asociată cu morbidităţi care necesită scăderea ponderală imediată oscilaţii mari ponderale în timp scurt (> 3 kg în ultimele 3 luni) terapie medicamentoasă care influenţează metabolismul lipidic sau glucidic probleme psihologice (depresie. tehnicile de chirurgie plastică sunt folosite în vederea remodelării corporale: liposucţie. hernie.decembrie 2007. liposucţia clasică şi variantele sale moderne (ultrasound-assisted megalipoplasty .38 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).1 kg/m2). Prin UAM se înţelege tehnica de lipoaspiraţie cu ajutorul ultrasunetelor (selectivă pentru ţesutul adipos) prin care se îndepărtează într-o singură şedinţă o cantitate masivă de ţesut grăsos (>10 L). 8. Tehnica chirurgicală S-a utilizat ca tehnică operatorie UAM.

05 kg cu ajutorul unui cântar calibrat. timp de o lună) şi şedinţe de endermologie (15-20 tratamente de câte 45 minute de 2 ori/săptămână.2 şi 26.3±8.1 kg/m2 la 1 an. pentru a crea un ambient specific propagării ultrasunetelor.Plasarea de tuburi de dren în aspiraţie care vor fi îndepărtate în a 2-3-a zi postoperator . Vol.5±4. 2012. Circumferinţa la nivelul flancurilor se reduce .5 cm la 1 an. iar greutatea corporală a fost determinată cu o precizie de 0. antibioticoterapie. La externare. Chicago.01 m cu ajutorul unui stadiometru montat la perete. a efectuat şedinţe de drenaj limfatic manual de tip Vodder (3 ori/săptămână.Administrarea energiei ultrasonice cu ajutorul unei sonde specifice din titan (niciodată mai mult de 5 minute). Analiza statistică Rezultatele preoperatorii şi cele obţinute în postoperator au fost evaluate statistic cu testul parametric t Student în funcţie de valorile deviaţiei standard. AINS. taliei.2±8.5 mg/L epinefrină) cu ajutorul unei pompe peristaltice. Energia ultrasonică produce ruptura adipocitelor şi creează o emulsie de lipide şi soluţie salină care poate fi aspirată cu o sângerare minimă. antioxidanţi. şolduri. fără încercarea de a scădea în greutate în primele 6 luni).Infiltrarea ariilor ţintă cu un volum mare dintr-o soluţie salină cu epinefrină (1L NaCl + 1. CA. pacientul a purtat îmbrăcăminte specială elastocompresivă timp de 45 zile. pacientul a fost informat cu privire la stilul de viaţă pe care trebuie să îl respecte (exerciţii fizice de nivel mediu. IMC a scăzut de la 41. timp de trei luni).Remodelarea manuală cu ajutorul unui aparat de vacuum.9±2. Tratamentul medicamentos urmat la externarea din spital a fost următorul: Collagenvit.6).0 (Statistical Package for the Social Sciences. heparină cu greutate moleculară mică.Evaluarea rezultatelor la finalul intervenţiei (pinch test = 2.4±2. Cantitatea de soluţie infiltrată este stabilită în preoperator şi definitivată intraoperator în funcţie de situaţia clinică a fiecărui pacient dar nu se va depăşi niciodată raportul de 1:1 infiltrat/aspirat (în medie 0.5±3.Chirurgia obezităţii .05 a fost considerată ca indicând rezultate semnificative din punct de vedere statistic.8 L). USA). REZULTATE Rezultatele obţinute sunt semnificative din punct de vedere statistic în primele 6 luni.1 kg/m2 la 35. Circumferinţa toracelui inferior se reduce cu 3. . 1 La domiciliu.Administrarea energiei ultrasonice simultan cu aspirarea cu ajutorul unei canule de lipoaspiraţie (niciodată mai mult de 15 minute).1 cm la 6 luni şi cu 8. Lipoaspiraţia grăsimii emulsificate s-a realizat în mod tradiţional cu ajutorul unor canule flexibile. Măsurători antropometrice La luarea în evidenţă a pacientului au fost efectuate măsurătorile antropometrice.Tehnica operatorie cuprinde mai multe etape: . S-au determinat IMC kg/m2 şi circumferinţa corpului la nivelul toracelui inferior. abdomen. În analiza statistică efectuată o valoare p<0.5 cm la 6 luni şi cu 3. Escin. Aportul alimentar nu a fost strict monitorizat.5cm).4 cm la 1 an. 8.actualităţi UAM este realizată cu ajutorul unui generator de ultrasunete Contour Genesis® System (Mentor.3 L de lipoaspirat (cu o medie de 17.1kg/m2 la 6 luni şi la 35. Santa Barbara.Analiza statistică a fost realizată cu ajutorul softului SSPS versiunea 11. S-au îndepărtat între 9. IL). . Nr. ulterior până la 1 an ele se menţin la valori asemănătoare cu cele obţinute la 6 luni. Înalţimea a fost determinată cu o precizie de 0. fese. flancurilor şi coapselor. coapse.7±3. protector gastric. . . Atât ţesutul adipos superficial cât şi cel profund au fost îndepărtate din zone ca flancuri. 39 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).3±8. Circumferinţa taliei se reduce cu 8. dietă sănătoasă.

Franco Bassetto. cu un follow –up realizat la 1 an şi utilizarea tehnicii de UAM împreună cu echipa chirurgicală de la Spitalul Civil din Padova.9±2. cât şi în scopul de a introduce ulterior această tehnică (UAM) în programul terapeutic al pacienţilor obezi din România.6 %. IMC=34.3 cm la 1 an. 1. inflamaţiei.78 kg/m2 vs 77 Kg. Fig. DISCUŢII În acest studiu am evaluat efectele îndepărtării ţesutului adipos subcutanat prin tehnica wet de lipoaspiraţie UAM asupra BMI. Obezitatea. 8. Cele mai importante substanţe sunt adiponectina. considerată multă vreme o celulă inertă din punct de vedere secretor şi cu rol aproape exclusiv de depozitare a lipidelor. de exemplu un stil de viaţă nesănătos. funcţiei sexuale. rezistina. citokine) cu rol de reglare a insulinorezistenţei. şi-a revelat în ultimele decenii capacitatea de a secreta o multitudine de substanţe (adipokine. Nr. determină şi un risc aterosclerotic crescut. în scopul de a demonstra rolul de remodelare corporală a UAM la marii obezi şi efectul acesteia asupra variaţiilor ulterioare ale greutăţii corporale. necroză tegumentară (2 paciente). tumor cu 11. Complicaţiile intra şi postoperatorii au fost: serom (10 paciente). 1 Variaţiile greutăţii corporale în primul an postoperator A B Fig.2 cm la 1an.5±2. iar în ultimii ani a devenit clar că ţesutul adipos este el însuşi sursa unor factori cu rol prosau anti-aterosclerotic.1±3. omentina.8±3. Dr. Cauzele sunt multiple şi o primă explicaţie ar fi că ceea ce stă la baza obezităţii. dar continuă să se stabilizeze la 6 luni de la operaţie. este un factor major de risc cardiovascular.3±3. Scopul acestui studiu personal a fost luarea în evidenţă a unui lot de 30 pacienţi corect selecţionaţi. în special cea abdominală. leptina. funcţiei endoteliale etc.40 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Media de reducere a greutăţii în primele 6 luni este de 9. 2012.Variaţiile greutăţii corporale înainte şi după UAM sunt prezentate în Fig. pe măsură ce scade edemul postoperator (Fig. arsuri (1 pacientă) care au fost soluţionate în mod favorabil. visfatina. 2 Aspect pre.(A) şi postoperator la 6 luni (B) 88 Kg. saţietăţii. IMC=30. Vol. sub îndrumarea Prof. care astfel devine aterogen. S-a utilizat UAM pentru că s-a dovedit că această tehnică ne oferă posibilitatea îndepărtării cu efort fizic minim a unei mai mari cantităţi de ţesut adipos subcutanat decât cu lipoaspiraţia tradiţională. 2). Valorile postoperatorii imediate sunt puţin corelabile cu valoarea volumului de lipoaspirat îndepărtat.6 % şi la 1 an de 9. cu pierderi minime de sânge [18]. greutăţii corporale şi măsurătorilor antropometrice la un număr de 30 de paciente cu obezitate de tip periferic aflate în perioada de premenopauză .5 Kg/m2 .3 cm la 6 luni şi cu 8.3±3 cm la 6 luni şi cu 11. Obezitatea determină o modificare a spectrului secretor al ţesutului adipos. Circumferinţa coapselor se reduce cu 8. Situaţia este însă mult mai complexă. 1 Curic L et al. Celula adipoasă.

actualităţi necrosis factor-α (TNF-α). modificarea 41 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). CONCLUZII Îndepărtarea unei cantităţi de ţesut adipos subcutanat echivalentă cu 20% din masa adipoasă totală. ducând printrun mecanism de feedback. rezultate ce se menţin şi la 1 an postoperator. ea poate reprezenta şi o alternativă fiabilă la chirurgia bariatrică universal acceptată pentru tratamentul obezităţii. în vederea îmbunătăţirii calităţii vieţii pacientului obez. 20% satisfăcute. a greutăţii corporale şi măsurătorilor antropometrice în primele 6 luni postoperator. anestezist. făcând parte din programul terapeutic al pacientelor atent selecţionate cu obezitate periferică severă şi cu grave probleme psihologice apărute ca reacţie la dismorfismul corporal. martie 2007.Chirurgia obezităţii . 1 regimului de viaţă şi a comportamentului alimentar. Nr. ceea ce face ca în prezent liposucţia să nu fie practicată doar în scop estetic. este necesară în viitor şi definirea unor caracteristici ale celulelor adipoase „liposucţionate”cu identificarea unor receptori specifici în produsul lipoaspirat (receptori pentru rezistină. În acest Institut. legată şi de o inhibare a centrului foamei. Roma. În plus. Ea trebuie luată în considerare doar în cazul existenţei unei echipe de Chirurgie Plastică dedicată chirurgiei obezităţii (nutriţionist. la care tratamentul medical convenţional eşuase şi chirurgia bariatrică nu era indicată sau a fost refuzată. terapie medicamentoasă la nevoie. 8. În studiul nostru. UAM reprezintă în plus. terapie prin dietă. aşa cum demonstrează o serie de studii publicate în literatură [3-15]. pierderile de sânge minime şi efortul fizic depus de chirurg minim. fapt ce demonstrează că UAM poate fi practicată atât în asociere cu chirurgia bariatrică în tratamentul obezităţii morbide (BMI > 40 kg/m2) dar. adiponectină) şi cercetarea influenţei existenţei acestora asupra efectelor metabolice şi evoluţiei ulterioare a pacientului. extragerea unei importante cantităţi de ţesut adipos ar duce la accentuarea activităţii lipazei. ci şi în scop terapeutic. 70% au fost foarte satisfăcute. este asociată cu scăderea semnificativă a IMC. chirurg plastician. Rata complicaţiilor postoperatorii a fost mică. se utilizează UAM în practica curentă. măsuri igienodietetice) dar care au o recomandare chirurgicală conform Dyabete Surgery Symposium. atunci când pacienţii refuză acest tip de chirurgie. Liposucţia prin beneficiile de ordin estetic aduse pacientelor. Vol. psiholog). sugerând necesitatea instituirii unui program pentru menţinerea greutăţii imediat postoperator. variaţiile greutăţii corporale din ultimele 6 luni sugerează faptul că pierderea în greutate indusă prin îndepărtarea unei cantităţi mari de ţesut adipos. 10% puţin satisfăcute. interleukina-6 şi angiotensina II. UAM reprezintă o soluţie şi în cazul obezităţii juvenile (tineri până în 18 ani care nu prezintă indicaţie pentru chirurgia bariatrică) şi la care celelalte metode terapeutice au eşuat. demonstrând faptul că pacientele au fost suficient de motivate pentru a continua programul început în preoperator în vederea menţinerii unei greutăţi constante şi în vederea schimbării stilului de viaţă: exerciţii fizice. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. o alternativă atractivă pentru pacienţii cu BMI = 30-40 kg/m2 care nu sunt candidaţi pentru chirurgia bariatrică şi care nu răspund la celelalte forme de terapie (medicaţie. leptină. 2012. Liposucţia clasică şi variantele sale moderne (UAM) s-au dovedit a avea şi un rol funcţional. . la o continuă reducere a greutăţii corporale. poate provoca reacţii de adaptare ale organismului pentru a-şi recâştiga greutatea şi ar trebui să fie luată în considerare în managementul de lungă durată al pacientelor obeze supuse UAM. mai mult de 10% dintre tineri fiind obezi. începând cu 2001. a redat tuturor pacientelor satisfacţia şi autostima. prin intermediul UAM.

p. 113: 1530-1532. Creactive protein in healthy subjects: associations with obesity. 11: 197-221. Plast Reconstruct Surg. Matarasso A. 2008. Effect of liposuction on insulin resistance and vascular inflammatory markers in obese women. Thorne A. Int J Obes Relat Metab Disord. Aesthetic Plast Surg. Bassetto F. Robinson JB. 1 Curic L et al. 18. Klein S. 2004. 18: 112-120. 2000. Plast Reconstr Surg. Ultrasound-assisted lipoplasty. Principles and Practice. 16. 102: 1686-1689. 12. 8. BIBLIOGRAFIE 10. Beran SJ. Zocchi M. Kim RW. 6. Elevated levels of interleukin-6 are reduced in serum and subcutaneous adipose tissue of obese women after weight loss. et al. 1998. 46: 3-10. and endothelial dysfunction. Lonnqvist F. Adv Plast Reconst Surg. 2004. Fontana L. Ciotola M. 8. 1998. 16: 287-298. Not all fat is alike. et al. Yudkin JS. Hennekens CH. 342: 836843. et al. editor. Arner P. Ultrasonic liposculpturing. Zocchi M. 13. Stehouwer CD. New York: McGraw-Hill Co. 404: 635-643. Obesity as a medical problem. Rifai N. 351: 1301-1302. Boden G. The impact of liposuction on body fat. Bassetto F. et al. 2002. Grella E. 87: 3864-3866. Kenkel JM. Emeis JJ. A pilot study of long-term effects of a novel obesity treatment: omentectomy in connection with adjustable gastric banding. 85: 3338-3342. Br J Plast Surg. In Cid Pitombo. 3. Sugerman HJ. Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM. et al. N Engl J Med. 15. Pathophysiology of severe obesity and the effects of surgically induced weight loss. 2000. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. Klein S. 46: 536. 351: 1355-1357. The effects of the surgical removal of subcutaneous adipose tissue on energy expenditure and adipocytokine concentrations in obese women. 350: 2549-2557. Jardel C. 14. 1997. Metabolism & Cardiovascular Diseases. Young VL.42 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Kral JG. Zocchi M. Arner P. The case of visceral fat: argument for the defense. Kopelman PG. 2008. Busetto L. J Clin Invest. Pontillo A. Nature. 102(1): 213-220. 11. Giugliano G. Buring JE. 7. 1997. Nicoletti G. Bastard JP. Lancet. 2012. 1998. 26: 193-199. 2002. Nutrition. et al. Diabetes. Vol. Nr. Arterioscler Thromb Vasc Biol. Metabolic effects of liposuction . 17. Esposito K. 2004. 4. Erratum in: Diabetes. . 1. 2004. J Clin Endocrinol Metab.Yes or No? N Engl J Med. Absence of an effect of liposuction on insulin action and risk factors for coronary heart disease. 1992. N Engl J Med. insulin resistance. Ridker PM. 16-18. Apelman J. Obesity Surgery. The tissue effects of ultrasound-assisted lipoplasty. Weight loss reduces interleukin-18 levels in obese women. 9. 57: 190-194. 2. 19: 972-978. 1998. Nolli ML. Busetto L. 1999. 5. Bruckert E. Hellers G. J Clin Endocrinol Metab. 2000.

with high intraocular pressure (IOP). hipotensiunea arterială. [Intraocular perfusion pressure as a method to assess the ocular circulatory impairment in open angle glaucoma]. RESULTS: After surgery. Nr. 700309. being associated. INTRAOCULAR PRESSURE. vasospasmul etc. Un rol important în patogeneza glaucomului îl joacă factorii vasculari: HTA sistemică. în glaucomul primitiv cu unghi deschis (GPUD). 2012.10. 8(1): 43-46. Rezultă că mai sunt si alţi factori care influenţează evoluţia bolii glaucomatoase [2-5]. Bredeţean V. IOP registers a sudden drop in value only to rise up again modestly at the end of the study period (1 year).T. Bredeţean. 2012. Ateneului nr. Vol. Fax: 0040 (0) 232 47 36 76 E-mail: neuroiasi@neuroiasi. METHODS: By investigating a 24 POAG patients group in one year time frame. până la orbire [1-7]. Costin D. N. Mousa Clinica de Oftalmologie. [1. PERFUSION PRESSURE. ateroscleroza.ARTICOLE ORIGINALE 43 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). determină scăderea presiunii de perfuzie oculară Correspondence to: Dr. INTRODUCERE Glaucomul este o neuropatie optică progresivă şi una dintre cauzele principale care determină scăderea vederii. V.2011 PIO. A dramatic improvement for the perfusion can be seen in the 2 weeks after surgery (up to 73 mmHg) only to drop after 6 months still at a normal value (58 mmHg) CONCLUSIONS: Estimated ocular perfusion pressure seams to offer a satisfactory assessment for the ocular and retinal vascular status. TRABECULECTOMY SHORT TITLE: Presiunea de perfuzie oculară (PPO) în glaucomul cu unghi deschis Intraocular perfusion pressure in open angle glaucoma HOW TO CITE: Mousa AR. The sudden drop of the IOP after trabeculectomy contributes to a dramatic increase in the ocular perfusion pressure. România Tel: 0040 (0) 232 47 30 20 . Oblu” Iaşi Str. Dr. IOP. 2. Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof.ro . Mousa. N. Studiile clinice indică faptul că glaucomul poate progresa şi după scăderea Received date: 01. KEY WORDS: PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA. treatment and specific POAG retina modifications before and after surgery (trabeculectomy).2011 Accepted date: 26.R.3. Costin Clinica de Oftalmologie. o scădere a tensiunii arteriale sistemice suprapusă PIO crescută.2] În conformitate cu teoria vasculară. Spitalul Clinic de Urgenţă „Prof.10. The perfusion pressure is an estimate of the real ocular blood perfusion pressure and could assess the ocular regional blood flow regulation. data has been collected for: blood arterial pressure.6]. Establishing the ocular perfusion pressure could lead to a better insight for progression of POAG.Popa” Iaşi INTRAOCULAR PERFUSION PRESSURE AS A METHOD TO ASSESS THE OCULAR CIRCULATORY IMPAIRMENT IN OPEN ANGLE GLAUCOMA (Abstract): BACKGROUND: Primary Open Angle Glaucoma (POAG) is an eye disorder that affects the optic nerve (ON) with progressive damage to full eye sight loss. Oblu” Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.5. Dr. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). but not always. 1 EVALUAREA EFECTULUI HEMODINAMIC OCULAR INDUS DE PRESIUNEA ARTERIALĂ SISTEMICĂ ŞI PRESIUNEA DE PERFUZIE OCULARĂ LA PACIENŢII CU GLAUCOM PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS ÎNAINTE ŞI DUPĂ TRABECULOTOMIE A. D. Creşterea presiunii intraoculare (PIO) este considerată a fi unul dintre factorii de risc semnificativi pentru progresia bolii glaucomatoase [2. Iaşi.R. A. 8.

.alte afecţiuni cu localizări la nivelul nervului optic. OCT cu analiza discului optic. 2012.4. Presiunea arterială sistemică (sistolică şi diastolică) a fost înregistrată timp de 24 ore prin monitorizare Holter. (PPO). 6 luni. este necesar să se facă distincţia între tensiunea arterială sistolică. . măsurarea acuităţii vizuale. Această scădere a PPO.trabeculotomie anterioară.6]. Scăderea PPO diastolica sub 55 mmHg se asociază cu risc crescut pentru dezvoltarea glaucomului. . presiunea de perfuzie oculară şi efectul hemodinamic ocular la pacienţii cu GPUD. Aşadar.presiunea arterială medie = 1/3 x (2 x presiunea arterială sistemică diastolică + presiunea arterială sistemică sistolică).prezenţa cataractei la nivelul ochiului diagnosticat cu GPUD. OBIECTIVE Studiul are ca scop evaluarea relaţiei existente între presiunea arterială sistemică.4.5). PPO este definită ca fiind diferenţa dintre tensiunea arterială şi PIO (PPO=TAPIO). Diferenţele de opinii ţin de tehnica chirurgicală. desfăşurat pe o perioadă de 12 luni. menţinută cronic.bolile vasculare ale coroidei şi retinei. anterior intervenţiei chirurgicale şi posttrabeculotomie. Este demonstrat faptul că presiunea arterială diastolică şi presiunea de perfuzie oculară sunt factori de risc importanţi în geneza şi progresia GPUD [1-4]. O creştere a fluxului sangvin a fost prezentat în unele studii dar nu a fost confirmată în altele. A inclus un lot de 24 pacienţi diagnosticaţi cu GPUD. Postoperator. MATERIAL ŞI METODĂ Studiul este unul prospectiv. Măsurătorile hemodinamicii oculare au fost făcute în momentul precizării diagnosticului. parametrii hemodinamici oculari au fost măsuraţi la 2 şi 6 săptămâni şi respectiv. determină instalarea leziunilor de tip ischemic la nivelul celulelor ganglionare retiniene [2.4].PIO>21 mmHg. Atât în momentul precizării diagnosticului cât şi pe parcursul monitorizării bolii (inclusiv anterior intervenţiei chirurgicale).cazuri noi diagnosticate cu GPUD. diastolică şi valoarea medie a presiunilor de perfuzie [4]: . Studiile indică faptul că în glaucom se produce un defect de autoreglare ce conduce la instalarea procesului ischemic şi implicit la apariţia leziunilor tisulare [2. anterior intervenţiei chirurgicale.4. Criterii de excludere: . pentru a reduce rata de progresie a GPUD este necesară o reducere a PIO dar şi o creştere a PPO diastolică [2. câmp vizual. 8. Trabeculotomia este frecvent efectuată la pacienţii la care tratamentul medicamentos nu a putut controla PIO [5.8]. pacienţii au fost supuşi unui examen oftalmologic complet ce a constat în: anamneza atentă. Presiunea oculară a fost măsurată pe parcursul a 24 de ore prin realizarea curbei tonometrice. Toţi pacienţii incluşi în studiu au fost informaţi şi şi-au dat consimţamântul scris în conformitate cu Ghidul Bunelor Practici Clinice (GCP) din Declaraţia de la Helsinki. Creşterea rezistenţei vaselor periferice la nivelul capilarelor oculare scade presiunea de perfuzie la nivelul capului nervului optic [2.44 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). examenul biomicroscopic. măsurarea PIO. Criteriile de includere în studiu au fost: . . selecţi lotului de pacienţi şi timpul afectat analizelor. Pentru că presiunea arterială sistemică se poate măsura în mai multe moduri.PP= 2/3 x (presiunea arterială medie – PIO). . gonioscopie.6.prezenţa defectelor la nivelul câmpului vizual. . .prezenţa leziunilor la nivelul discului optic (raport C/D>0. medie a trei măsurători consecutive.5].7]. . Asocierea dintre PPO scăzută şi glaucom este o constantă. Vol. 1 Mousa AR et al. Nr.

Valorile medii pentru lotul în studiu sunt sistematizate în Tabelul I. 6. Au fost determinate: presiunea intraoculară (PIO). Post-trabeculotomie. 1) şi au provenit din mediul urban (79%).11 Fig. Anterior stabilirii intervenţiei chirurgicale pacienţii au fos supuşi unui tratament antihipertensiv ocular (monoterapie sau asocieri de doua sau trei substanţe hipotensoare oculare) şi sistemic pentru controlul HTA. Au fost efectuate analize statistice pentru pacienţi înainte şi postoperator. Tabelul I Valorile medii ale PIO. La sfârşitul perioadei 61 16. presiunea de perfuzie diastolică intraoculară. Pacienţii nu au avut o perioadă suficient de lungă pentru eliminarea substanţelor active hipotensoare oculare din tratamentul antiglaucomatos pe care aceştia îl urmau. Începând cu săptămâna a 6-a însă. cat şi după 2. presiunea intraoculară înregistrează o scădere semnificativă ce se menţine la valori aproximativ constante în primele 6 săptămâni (16 mmHg). PPOD. PPOD şi TAD DISCUŢII Post-trabeculotomie o parte a răspunsului favorabil privind fluxul sangvin (PPO) se datorează scăderii PIO [2.7 ani (44. Corelaţia liniară a avut în vedere evaluarea modificărilor procentuale ale parametrilor hemodinamici oculari precum şi modificările procentuale ale PIO şi PPO.32 24. presiunii diastolice 34 asemenea. Evoluţia nefavorabilă sub tratament a impus cura chirurgicală care a constat în realizarea unei trabeculotomii asociată cu iridectomia bazală.6 TAD Mom entul determ inării 16. .61 ani). Vol.11 6 luni 58 18. 6 săptămâni. 2 Evoluţia valorilor medii ale PIO. 2012.4]. Analiza statistică a fost realizată cu programul StatSoft ver.5 mmHg (până la 18. 1 de monitorizare.6 mmHg) (Fig. (PPOD) şi tensiunii semnificativă cu de perfuzie diastolice (TAD) mmHg. se poate observa o scădere a presiunii de perfuzie cu până la 15 mmHg la sfârşitul lunii a 6-a (ajungând la 58 mmHg).51 Iniţial 2 săptămâni 6 săptămâni 6 luni Momentul determinării Fig. 1 Distribuţia pacienţilor în funcţie de sex 40 20 0 87 58 18. tensiunea arterială diastolică (TAD). valorilor medii ale presiunii intraoculare (PIO).32 24.PPO în glaucomul cu unghi deschis Presiunea de perfuzie a fost calculată după formula: PP = 2/3 x Presiunea arterială medie – PIO. Presiunea arterială diastolică sistemică sub tratament antihipertensiv înregistrează ale presiunii intraoculare de Evoluţia valorilor mediio scăderearteriale (PIO). respectiv 6 luni. 2). Nr. presiunii diastolice Evoluţia m m Hg 105 de perfuzie (PPOD) şi tensiunii arteriale diastolice (TAD) 94 87 71 PIO PPOD 120 100 80 mmHg 105 47 73 94 61 16. ceea ce poate explica scăderea mai accentuată a PIO în primele 6 săptămâni [4]. atât la începutul studiului. Distribuţia pe sexe a lotului (n=24) 45 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). TAD Momentul determinării Iniţial 2 săptămâni 6 săptămâni 6 luni PIO (mmHg) 24. Vârsta medie a fost de 48. 8.32 16. PIO înregistrează o creştere de aproximativ 2.6 PPOD (mmHg) 47 73 61 58 TAD (mmHg) 105 94 87 71 46% 54% Bărbaţi Femei 120 100 80 60 Presiunea de perfuzie diastolică posttrabeculotomie înregistrează în primele 2 săptămâni o creştere semnificativă de 26 mmHg (până la 73 mmHg).11 18.51 71 PIO PPOD 60 40 20 0 47 Iniţial 2 săptăm âni 73 6 săptăm âni REZULTATE Majoritatea pacienţilor au fost bărbaţi (54%) (Fig.6 TAD 16.51 16.

2008. a balancing act between supply and demand. Leske MC. Open-angle glaucoma: an epidemiologic overview. 43: 317-321. fapt ce a condus la o creştere a PPO la o valoare medie de 58 mmHg. operaţia efectuată şi întreruperea tratamentului anti-glaucomatos au ca rezultat stabilizarea PIO la o valoare medie de 18. 114: 19651972. Hyman L. Surv Ophthalmol. Mozaffarieh M.6 mmHg. Nicolela MT. 43: 337-341. Leske MC. Leske MC. Ophthalmic Epidemiol 2007. Can J Ophthalmol. Flammer J. Surv Ophthalmol. dar care nu este semnificativă. Scăderea presiunii diastolice. Mozaffarieh M. nu influenţează semnificativ PPO atunci când boala glaucomatoasă se află în stadii avansate evolutive. What is the present pathogenetic concept of glaucomatous optic neuropathy. Wu SY. . 52(Suppl 2): S144-S154. BIBLIOGRAFIE 1. 1 Mousa AR et al. Relationships among systemic blood pressure. 7. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. 3. 2008. 52(Suppl 2): S162. Weinreb RN. ne face să presupunem faptul că procesul de autoreglare nu funcţionează sau este profund afectat de progresia bolii glaucomatoase [4]. Presiunea arterială diastolică sub tratament a înregistrat la 6 luni de la tratament valori normale. scăderea PIO şi mai puţin scăderea valorii medii a presiunii diastolice [4]. 2008. PPO diastolică a înregistrat o creştere semnificativă în primele 2 săptămâni posttrabeculotomie (la 73 mmHg) după care a scăzut la 61 mmHg (în săptămâna a 6-a) şi respectiv 58 mmHg în luna a 6-a. and open-angle glaucoma. Can J Ophthalmol. 43: 302-307. Mozaffarieh M. Grieshaber MC. în zona valorilor medii minime. produce o îmbunătăţire a fluxului sangvin prin creşterea presiunii de perfuzie. Clinical clues of vascular dysregulation and its association with glaucoma. Analiza valorilor înregistrate în primele 2-6 săptămâni post-trabeculotomie indică o scădere redusă a presiunii diastolice (la 87mmHg de la 105 mmHg). 6. Hennis A et al. Risk factors for incident open-angle glaucoma: The Barbados Eye Studies. În studiul nostru putem deci presupune că după 6 luni. 2. Can J Ophthalmol.46 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). în principal. Deokule S. 115:85-93. Valoarea PPO diastolică înregistrată. la valori normale. Autoregulation. 8. 2012. CONCLUZII Scăderea PIO post-trabeculotomie la nivelul valorilor ţintă. Predictors of long-term progression in the early manifest glaucoma trial. Creşterea redusă a PPO post-operator ne face să presupunem că procesul de autoreglare oculară este profund afectat de progresia bolii glaucomatoase. 2007. PPO a înregistrat o creştere postoperator. Flammer J. 4. Vol. intraocular pressure. Nr. Ophthalmology. Flammer J. 14: 166-172. 2007. 5. Aceasta întăreşte ideea conform căreia creşterea presiunii de perfuzie a avut la bază. Heijl A. 8. et al. 2007. What is the link between vascular dysregulation and glaucoma. Ophthalmology 2008.

METHODS: We performed an observational study about the patients who underwent orthotopic liver transplantation for HCC arising in NVLC. C.2011 Accepted date: 23. Spitalul „Sf. the literature data about liver transplantation for HCC associated with nonviral liver cirrhosis (NVLC) are limited. All the patients were men. 41. Hôpital Croix-Rousse. Gouillat C. INTRODUCERE Incidenţa cancerului hepatocelular (CHC) la nivel mondial este în creştere.7% (N=5) in stage C. 8. 1. incidenţa fiind în creştere faţă de anul 2002 [1]. KEY WORDS: HEPATOCELLULAR CARCINOMA. 8(1): 47-52. Digestive et de la Transplantation Hépatique. Baulieux2.3±2. Nuţu Vlad. Popa” Iaşi Clinica I Chirurgie. Ducerf C. Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. nr. RESULTS: We included 12 patients with a mean age of 59. The tumors had a mean diameter of 27.8±7. 2012. Managementul actual de tratament al CHC se bazează pe rezecţia hepatică. 2012.12. Mezoughi2.2.T. The mean operation time was 405±102 min and intraoperative mean blood loss was 1850±1560 mL. No loco-regional recurrence was noted. The mean value for MELD score was 19. focal ablation and liver transplantation. România Tel.vlad@gmail. aproape 750000 de cazuri noi au fost raportate la nivel mondial. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. one death was noted 8 months after the operation. CONCLUSIONS: Liver transplantation represents a good choice for HCC associated with NVLC. Correspondence to: Dr. Nr. We noted no postoperative deaths.67%. LIVER TRANSPLANTATION. Mabrut2 1) Departamentul de chirurgie.8 years old (range: 56-64). Major postoperative complications were noted in 5 cases.T. [Liver transplantation – a paradigm in the surgical treatment of hepatocellular carcinoma in patients with non-viral liver cirrhosis] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). S. Iaşi. Vlad1. Gouillat2. NONVIRAL CIRRHOSIS SHORT TITLE: Transplantul hepatic pentru cancerul hepatocelular (CHC) Liver transplant for hepatocellular carcinoma (HCC) HOW TO CITE: Vlad N. J. CHC are o mortalitate ridicată. J. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 e-mail: nutu.com .Y. varies between 6 and 20 months. operative. with low rates of recurrence. Service de Chirurgie Générale.9±26. Mezoughi S. without treatment. 1 TRANSPLANTUL HEPATIC – O POSIBILITATE DE TRATAMENT A CANCERULUI HEPATOCELULAR DEZVOLTAT PE CIROZĂ NON-VIRALĂ N. Baulieux J. Reprezintă a treia cauză de deces prin cancer: 9. The actual surgical management comprises liver resections. Ducerf2. Independenţei.12. The overall survival rate was 91. Apparently the liver transplantation is the best treatment both for liver cirrhosis and HCC. Different clinical. However. 16. Centre Hospitalier Lyon-Sud.5 (range: 10-60). 700111. Popa” Iaşi 2) Hospices Civils de Lyon. În 2008. Lyon LIVER TRANSPLANTATION – A PARADIGM IN THE SURGICAL TREATMENT OF HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN PATIENTS WITH NON-VIRAL LIVER CIRRHOSIS (Abstract): BACKGROUND: Worldwide the rate of hepatocellular carcinoma (HCC) is continuing increasing and the survival rate. În 80% din cazuri el se Received date: 15. Spiridon” Iaşi Bd.2011 dezvoltă pe o ciroză hepatică a cărei etiologie este obişnuit virală.SERIE DE CAZURI 47 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). According to Child-Pugh score. dintre care 13300 de cazuri America de Nord şi 57900 în Europa. pathological and follow-up data were recorded into a MS Excel Database and statistically analyzed.7% (N=5) in stage B and the other 41. Vol. C. The long term results are apparently superior to the others surgical procedures. The mean survival time was 34.6% (N=2) were in stage A.1. ablaţia locoregională şi transplantul hepatic [4]. Mabrut JY.5 months (median: 33). supravieţuirea fără tratament fiind de 6-20 luni [2].2% din totalul deceselor prin cancer [3].

Tehnica operatorie La toţi pacienţii s-a practicat transplant hepatic ortotopic cu ficat de la donator . Franţa. care să asigure o supravieţuire postoperatorie cât mai bună indiferent de etiologia cirozei [7. Complicaţiile postoperatorii au fost grupate în minore (gradul I-II după Dindo-Clavien) şi majore (gradul III-IV după Dindo-Clavien) [10]. MATERIAL ŞI METODĂ Pacienţii Am analizat retrospectiv dosarele pacienţilor cu CHC care au beneficiat de transplant hepatic în perioada 2005-2011 în Centrul de Chirurgie Generală. indiferent de numărul şi dimensiunea tumorilor. fiind deci tratamentul teoretic ideal atât pentru CHC. Hepatectomia propriuzisă la primitor s-a realizat prin conservarea venei cave inferioare după tehnica „piggyback” [9]. În aceste condiţii. reuşind o anastomoză suficient de largă. Ulterior s-a efectuat lavajul ficatului cu albumină serică răcită la 4°C prin vena portă. nu în ultimul rând. de starea parenchimului hepatic. 2012. efectuând un surjet dus-întors după tehnica Hinley. transplantul hepatic ar acorda atât posibilitatea de înlăturare completă a CHC. În patru cazuri. Nr. Riscul preoperator a fost evaluat prin Scorul ASA şi Scorul MELD (Model for End-stage Liver Disease). Lyon. Implantul grefonului s-a efectuat prin anastomoză cavo-suprahepatică cu fir vascular 5/0. ciroză hepatică demonstrată histo-patologic. Un alt impediment al transplantului hepatic este numărul mic de donatori şi costurile mari pentru îngrijirea acestor pacienţi. În toate cazurile a fost folosită incizia Rio Branco. Revascularizarea portală s-a efectuat prin anastomoză termino-terminală cu fir vascular 6/0. Reconstrucţia elementelor hilare a fost efectuată prin anastomoză arterială termino-terminală la nivelul bifurcaţiei arterei hepatice proprii cu gastroduodenala la primitor şi bifurcaţia arterei splenice cu hepatica comună la donator. Aproape 80% din pacienţii cu CHC în momentul diagnosticului sunt nerezecabili fie din cauza stadiului tumorii. serologie negativă pentru virusurile hepatitice B şi C negativă. cât şi pentru ciroză. Diametrul anastomozei a variat între 4 şi 6 mm. Drenajul Kehr s-a utilizat în nouă cazuri. Din buletinul Alegerea metodei de tratament depinde de dimensiunile cancerului.8]: criteriile Milano. cantitatea de sânge pierdut. 8. vascularizarea arterială s-a realizat printr-un pontaj aorto-hepatic cu grefon iliac interpus. Criteriile de includere în studiu au fost: prezenţa CHC nerezecabil. Reconstrucţia drenajului biliar s-a realizat prin anastomoză coledoco-coledociană termino-terminală cu fire separate de PDS® 6/0. cadavru. UCSF (University of California San Francisco). durata spitalizării. supravieţuirea. terapia imunosupresoare administrată pentru toleranţa grefonului expune pacientul la un risc crescut de recurenţă şi progresie tumorală. s-au studiat prezenţa complicaţiilor. În toate cazurile la sfârşitul intervenţiei s-a prelevat biopsie hepatică din implant. Vol. iar în două cazuri anastomoza bilio-biliară a fost realizată fără drenaj extern. Într-un caz refacerea drenajului biliar sa efectuat prin anastomoză coledoco-jejunală pe ansă în „y” à la Roux. numărul tumorilor şi. Toate acestea au impus crearea unor criterii de selecţie pentru transplantarea hepatică în CHC. efectuând un surjet dus-întors. Postoperator. fie din cauza disfuncţiei hepatice [5]. Anastomoza s-a realizat printr-un surjet dus-întors de Prolene® 7/0. Parametrii intraoperatori analizaţi au fost: durata intervenţiei. datorită unui flux slab la nivelul arterei hepatice comune a recipientului. cât şi a ţesutului hepatic patologic non-tumoral.48 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). În acest studiu ne-am propus să analizăm retrospectiv o serie de pacienţi cu CHC dezvoltat ciroză non virală (CNV) la care s-a practicat transplant hepatic. 1 Nuţu V et al. Parametrii analizaţi Au fost studiaţi diferiţi parametri preoperatori clinici şi biologici. Pe de altă parte. Digestivă şi Transplant Hepatic din Spitalul Croix Rousse. BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer).

Cantitatea medie de sânge pierdută intraoperator a fost de 1850±1560 mL . Toţi pacienţii au avut boli asociate. Conform clasificării Child-Phug. varice esofagiene cu episoade de hemoragie digestivă superioară. 8.Transplantul hepatic pentru CHC examenului histopatologic au fost notate dimensiunile şi numărul tumorilor. % 50 50 66.6%) în stadiul A.7 100 Fig.7 50 66. În 5 cazuri (41.7%) în stadiul B şi la ceilalţi 5 (41. valoarea medie fiind de 3.66% (N=5). prezenţa capsulei.9-36. Valoarea medie a scorului MELD a fost de 19.33%) şi termonecroză prin radiofrecvenţă percutană într-un caz (8. x400) Durata medie a intervenţiei a fost de 405±102 minute (limite: 250-630 minute). encefalopatie şi trombocitopenie (Tabelul I). Tabelul I Bolile asociate şi manifestările sindromului de hipertensiune portală N Obezitate Diabet zaharat Boli cardiovasculare Ascită Encefalopatie Varice esofagiene cu HDS Trombocitopenie HDS: hemoragie digestivă superioară 49 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). la 5 (41.7%) diagnosticul a fost confirmat histologic preoperator prin puncţie-biopsie tumorală.6 kg/m2 (limite: 22. REZULTATE Au fost analizaţi 12 pacienţi. Perioada medie de aşteptare pe lista de transplant a fost de 177.4 kg/m2).NASH).5±137. cu o vârsta medie de 59.34%) s-a dezvoltat pe steato-hepatită nonalcoolică (Non Alcoholic SteatoHepatitis .8 ani (limite: 56-64 ani). AFP a avut valori crescute doar la trei pacienţi (25%). toţi de sex masculin.1 (limite: 12-36). Nr. computer tomografie (CT) şi imagistică prin rezonanţă magnetică (IRM).9±3.1±0.67.1 zile (limite: 29-456 zile). La şapte pacienţi s-a efectuat preoperator sclerozarea varicelor esofagiene. Indicele de masă corporală (IMC) mediu a fost de 27. prezenţa embolilor vasculari şi a nodulilor sateliţi.8±7. Etiologia cirozei a fost legată de consumul excesiv de alcool în 41. la momentul transplantului ciroza a fost la 2 Fig. 2 Aspectul microscopic al CHC dezvoltat pe ciroză NASH (hematoxilină eozină. Diagnosticul de CHC a fost stabilit preoperator prin ecografie hepatică.7%) în stadiul C. 1 Ficat cirotic. micronodular cu CHC 6 6 8 8 6 8 12 Numărul mediu de trombocite a fost de 90500±44380/mm3 (limite: 24000150000/mm3).33%). Vol. Sindromul de hipertensiune portală s-a manifestat prin ascită.7 66. 2012. la ceilalţi şapte pacienţi (58. 1 pacienţi (16. Pe durata aşteptării donatorului la cinci pacienţi s-a practicat tratament neoadjuvant: chemoembolizare intraarterială în patru cazuri (33. Riscul anestezico-chirurgical ASA a variat între 2 şi 4.3±2.

Rezultatele examenului histo-patologic al tumorilor sunt prezentate în Tabelul II.5±5. durata medie de supravieţuire fiind de 34. 7 6 5 4 3 2 1 0 I II III IV V VI VII VIII 1 1 1 2 4 3 4 6 Fig. pneumonie cu sepsis sever (N=2) şi nonrăspuns primar al ficatului transplantat (N=1). dar examenul histologic nu a evidenţiat invazie tumorală.67%) au fost notate complicaţii majore: insuficienţă renală acută (N=2). Rezultatele iniţiale în transplantul hepatic efectuat pentru cancer au fost nesatisfăcătoare datorită apariţiei recidivelor şi progresiei rapide a tumorii pe imunosupresie [11]. starea parenchimului hepatic. La doi pacienţi s-au constatat adenopatii la nivelul pediculului hepatic. din care spitalizarea în secţia de terapie intensivă a fost de 9. Ficatul cirotic rezecat a fost examinat histologic pe mai multe secţiuni (Fig. DISCUŢII Începând cu anii ’80 transplantul hepatic a devenit un tratement standard pentru bolile hepatice în stadiul terminal.34%). 1).3 33. Nr. 3 Localizarea segmentară a tumorilor Complicaţii postoperatorii minore au apărut la şapte pacienţi (58. indicaţia extinzându-se şi la cancerul hepatocelular. 2-3 tumori cu diametrul (limite: 600-6000 mL).7 8. la cei 12 pacienţi au fost diagnosticate postoperator 22 de tumori care au avut următoarea distribuţie: tumoră unică 58.7.9 zile (limite: 20-56 zile). aşa-numitele Criterii Milano.3 50 În total.9±26. Nu a fost notată nicio recidivă tumorală.7% (2 cazuri). în timp ce pacienţii care depăşeau aceste criterii au avut un prognostic semnificativ mai rău [12].3% (7 cazuri).5 luni (mediana: 33 luni).6±9.3 25 16. În 1996. trei tumori 8. restul pacienţilor erau în viaţă la momentul încheierii studiului. În urma acestui studiu au fost unanim acceptate criteriile Milano pentru selecţia pacienţilor cu CHC care pot beneficia de transplant hepatic. Localizarea segmentară a tumorilor este reprezentată în Figura 3.50 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). numărul şi dimensiunea tumorilor [6]. Pentru includerea pacienţilor cu CHC pe lista de aşteptare pentru transplant hepatic trebuie ţinut cont de vârsta fiziologică. sau o tumoră cu diametrul mai mic de 5 cm. 8. iar la al doilea caz s-a reintervenit pentru evisceraţie la trei săptămâni după transplant.3 41. Un singur pacient a decedat la 8 luni după transplant. mm (limite: 1060 mm).7 16.67%) s-a reintervenit chirurgical: la unul dintre pacienţi s-a practicat retransplant în a treia zi postoperator. iar în cinci cazuri (41.3% (1 caz) şi patru tumori 16. La doi pacienţi (16. au publicat un studiu în care au luat ca punct de reper. au avut o supravieţuire excelentă. 1 Nuţu V et al. 2012. Tabelul II Rezultatele histopatologice N Tumoră unică Tumoră multiplă Gradul I după Edmondson Gradul II după Edmondson Gradul III după Edmondson Tumoră încapsulată Noduli sateliţi Emboli vasculari Necroză tumorală 7 5 7 3 2 2 1 4 6 % 58. Rata mortalităţii postoperatorii a fost nulă. 2). . Actualmente aceste criterii includ: tumoră unică ≤ 5cm. toţi nodulii suspecţi au fost examinaţi microscopic (Fig. În acest studiu ei au arătat ca pacienţii cu un număr de până la 3 tumori mai mici de 3 cm. comorbidităţile asociate.7% (2 cazuri). Vol. Durata medie de spitalizare a fost de 30. două tumori 16.7 58. Diametrul mediu al tumorilor a fost de 27. Mazzaferro şi colab.4 zile (limite: 3-26 zile).8±6.

2010. 4. Agenţia de biomedicină a modificat normele de alocare a grefonului. 2011.15]. Distrugerea focală prin radiofrecvenţă poate fi utilizată în cazul tumorilor mai mici de 3 cm şi abordabile pe cale percutană. 3. Bruix J. 25(27): 3848-3856. 2010. care se aprobă pentru fiecare pacient în funcţie de scorul MELD [6. Boix L. Forman D. au arătat întrun studiu recent multicentric că atunci când se respectă cu stricteţe criteriile Milano supravieţuirea este şi mai bună (73% la 5 ani şi 69% la 10 ani) [25]. .Transplantul hepatic pentru CHC ≤ 3cm. J Clin Oncol. Hessheimer AJ. Bialecki ES. creatininei şi INR-lui. Daca starea parenchimului hepatic permite se poate practica şi rezecţie hepatică ca tratament neoadjuvant. 2. În Franţa din 2007. Choti MM et al. CONCLUZII Transplantul hepatic reprezintă un tratament curativ major pentru cancerul hepatocelular dezvoltat pe ciroză. 10(3): 234-242. Int J Cancer. Bray F. Conform Registrului European de Transplant rata de supravieţuire la pacienţii cu transplant pentru CHC a fost de 59% la cinci ani şi 46% la 10 ani [24]. De aceea aceşti pacienţi beneficiază de transplant în majoritatea centrelor de regulă în primele 6 luni. Din motive etice transplantul hepatic cu ficat de la donator cadavru este practic recomandabil numai pacienţilor cu CHC aflaţi pe lista de aşteptare care întrunesc criteriile Milano [19]. Thomas MB. Mathers C. Yao şi colab. Oncogene. În studiul nostru am avut două cazuri la care transplantul s-a realizat. 7(1): 26-34. Pentru pacienţii care nu întrunesc aceste criterii sunt disponibile alte soluţii de transplantare: transplant de la donatori cadavru marginali. 1 segmente de ficat de la donatori în viaţă [20. Chemoembolizarea intra-arterială cu lipiodol a fost folosită frecvent în acest scop. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an update. Forner A. În studiul nostru patru pacienţi au necesitat chemoembolizare intraarterială preoperatorie. Mazzaferro şi colab. 2012. New aspects of diagnosis and therapy of hepatocellular carcinoma. Nr. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Chimioterapia adjuvantă posttransplant la pacienţii cu CHC nu a reuşit să demonstreze niciun avantaj [23]. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. Shin HR. Ferlay J. 8. Parkin DM. au introdus în 2001 criteriile UCSF. Vilana R. Scorul MELD se calculează printr-o formulă specială care i-a în calcul valorile bilirubinei totale. Hepatocellular carcinoma: consensus recommendations of the National Cancer Institute Clinical Trials Planning Meeting. fără invazie vasculară. fără extensie extrahepatică. transplantul cu 51 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). dar global nu a îmbunătăţit rezultatele transplantului hepatic pentru CHC [18]. Pentru a preveni apariţia recidivelor tumorale după transplant şi a obţine o supravieţuire bună la pacienţii cu CHC trebuie respectate criteriile Milano. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Di Bisceglie AM. Acest scor este utilizat de mai mult timp în SUA şi prezice cu relativă exactitate riscul de mortalitate la pacienţii de pe lista de aşteptare [16]. transplantul „domino” [22]. Jaffe D.14]. Kaldas F. Pacienţii cu CHC la care etiologia cirozei este nonvirală au rezultate mai bune după transplant pentru că nu există riscul recurenţei hepatitei. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. HPB (Oxford) 2005. Atunci când tumora progresează sau există factori de risc suplimentari (valori AFP foarte crescute) se recomandă aplicarea unui tratament neoadjuvant [17]. Vol. Zarrinpar A. 28(25): 3994-4005. 127(12): 2893-2917. deşi diametrul tumoral era mai mare de 5 cm. 2006.21]. Busuttil RW. 5. Una dintre particularităţile pacienţilor cu CHC aflaţi pe lista de aşteptare este progresia tumorii care poate duce la deces sau la retragerea de pe lista de aşteptare. arătând că rezultate bune se obţin şi la pacienţii cu tumori mai mari de 5 cm [13. BIBLIOGRAFIE 1. Llovet JM.

Audet M. World J Gastroenterol. Zanus G et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. 14. Transarteriel chemoembolization as a bridge to liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based analysis. Clavien PA. Regalia E. Dindo D. 7(4): 324-329. Gastroenterology. Matsumoto C et al. 2005. 2010. Müllhaupt B. 1996. Muñoz L. Hepatocellular carcinoma: a prime indication for living donor liver transplantation. Surgical management of hepatocellular carcinoma in 2010. European Liver Transplant Registry: http://www. 16. Karademir S. Pestalozzi BC. 7. Mulligan DC. 10(1): 35-43. Popescu I. 2011. Ionescu M. 13. Emre SH et al. Analiza unei experiente clinice de 123 de cazuri în 5 ani. 33(6): 1394-1403. Gastroenterology. Mazzaferro V. 235(4): 533-539. Current and future trends in liver transplantation in Europe. Vitale A. Comparison of Milan and UCSF criteria for liver transplantation to treat hepatocellular carcinoma. 334(11): 693-699. 49(43): 53-55. Bass NM et al. J Gastrointest Surg. 6(11): 2644-2650. 22. exploratory analysis. Azoulay D. Piardi T. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma on cirrhosis: strategies to avoid tumor recurrence. 6. Doci R et al. 100(4): 321-331. 2002. 138(3): 802-809. World J Gastroenterol. Demartines N. 127(5 suppl 1): S261S267. Hoti E et al. Four hundred and twenty-three consecutive adults piggy-back liver transplantations with the three suprahepatic veins: was the portal systemic shunt required? J Gastroenterol Hepatol. Cancer Radiother. Wiesner RH. Martin AP. 12. 2012. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma. 10(1): 129-137. Morales RR. 17. Progression of Alphafetoprotein before liver transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients: a critical factor. Pfammatter T. 2011. Ann Surg. 2006. 131(1 Suppl): S190-S194. 2011. 2002. Dutkowski P. Müllhaupt B. Lesurtel M. 23. Hepatology. Suehiro T. Int J Surg. 2009. 17(37): 4206-4212. 15(1): 13-20. 2010. 8. 17(43): 4741-4746. Clavien PA. Surgery. Management of hepatocellular carcinoma in the age of liver transplantation. Freeman RB. 24. 2011. 6(1): 102-107. Am J Transplant. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival. Chirurgia. 21. 2004. 18.eltr. 11. Unek T. Mazzaferro V. Vol. Ann Surg. 19. 2009. Lancet Oncol. 9. Clavien PA. 12(7): 654-662. Ducerf C. Sugimachi K. Ciurea S et al. Yao FY. . 2002. Frischer JS. 25(3): 591-596. Shiotani S. Terashi T. De Rougemont O. Vibert E. Tratamentul multimodal al carcinomului hepatocelular. Am J Transplant. cohort study. Gondolesi G. 1 Nuţu V et al. Llovet JM. Panaro F et al. 25. Roayaie S.org. 10. Nr. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. 20. Vivarelli M. Kawasaki S. 2004.52 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Miceli R et al. Soejima Y. 2002. Liver transplantation for hepatocellular cancer: the impact of the MELD allocation policy. 8. 15. Lancet Oncol. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Mabrut JY. N Engl J Med. 2001. Risaliti A. Arslan NC et al. Ferrel L. 240(2): 205-213. Predicting survival after liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma beyond the Milan criteria: a retrospective. Barcelona Clinic Liver Cancer staging and transplant survival benefit for patients with hepatocellular carcinoma: a multicentre. Hepatogastroenterology. 2010. Longterm results with multimodal adjuvant therapy and liver transplantation for the treatment of hepatocellular carcinomas larger than 5 centimeters.

The fat was harvest from periumbilical region or from tight areas and centrifuged. În 1926 Miller preconiza recoltarea şi injectarea grăsimii pentru reconstrucţii. 2012. Correspondence to: Dr. Vicol C. Spitalul „Sf. ceea ce a limitat popularitatea tehnicii. diformităţile de la nivel facial sunt foarte dificil de acceptat de către pacient şi reprezintă unul dintre principalele motive de prezentare la chirurg. The resulted fat was injected in interested region in tridimensional fashion in a variable volume. 1 VALOAREA LIPOSTRUCTURII ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR DE PĂRŢI MOI DE LA NIVELUL TERITORIULUI MAXILO-FACIAL V. Spitalul „Sf. Iaşi. Nr. În timp aceste rezultate se pierdeau datorită necrozei părţii centrale a grefei (datorită absenţei vascularizaţiei de la acest nivel). It was a substantial improving in aesthetics but also in quality of the soft tissues. în secolul XIX Neuber (1893) descriind utilizarea unor grefe de grăsime de la nivelul antebraţului pentru plastia unor defecte faciale consecutive unei tuberculoze osoase [1]. The aspect is important because in most of the patients.T. Independenţei. Popescu E. at the deformities areas were scares or/and irradiated tissues. KEY WORDS: LIPOSTRUCTURE. Spitalul „Sf. Otilia Boişteanu2. with minimal trauma for the patient and with predictable results. Costan1. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. 10-45 mL/surgical procedure. Received date: 15.11. Carmen Vicol1. Fax: 0040 (0) 21 77 81 . Spiridon” Iaşi 2) Clinica de anestezie şi terapie intensivă. 8(1): 53-56.2011 Tehnica clasică prevedea recoltarea unui bloc de grăsime şi avea rezultate postoperatorii precoce excelente [1].2011 Accepted date: 29. FACIAL DEFORMITIES SHORT TITLE: Valoarea lipostructurii în defectele faciale Lipostructure value for facial defects HOW TO CITE: Costan VV. The lipostructure can be considered one of these types of reconstruction method and we present our experience with. FAT GRAFT. de preparare şi apoi de utilizare a grăsimii. Drochioi1. Spiridon” Iaşi THE VALUE OF LIPOSTRUCTURE IN RECONSTRUCTION OF THE MAXILLO-FACIAL SOFT TISSUE DEFFECTS (Abstract): BACKGROUND: Indifferent to the origin (congenital or acquired) the facial deformities are difficult to be accepted by the patients. O soluţie este grefa de grăsime. C. Popa” Iaşi 1) Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială. RESULTS: The postoperative result was very good. pe care a denumit-o lipostructură [3].V. CONCLUSIONS: The lipostructure is a reliable method that permits good aesthetic results with a minimal trauma and discomfort for the patient. [The value of lipostructure in reconstruction of the maxillo-facial soft tissue deffects] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Drochioi C. The ideal technique is a simple procedure. Spiridon” Iaşi Bd. Vol. METHODS: We had used lipostructure at 8 patients for the plasty of postoperative defects (5 after resection of parotidian or cutaneous malignant tumors and 3 for parotidian benign tumors) or for correction of facial asymmetry in 2 patients with Parry-Romberg syndrome. Această metodă nu reprezintă o noutate. Coleman a dezvoltat o tehnică nouă de recoltare. nr. INTRODUCERE Indiferent de originea congenitală ori dobândită. 2012. Istoria folosirii ei este de lungă durată. 8. Eugenia Popescu1 Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.11. dar rezultatele au fost modeste [2]. The technique was repeated at minimum 6 month (4 times in 2 cases and 2 times in 2 cases) if necessary. 1. Boişteanu O. care a fost oarecum „uitată”. Victor Costan Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială.SERIE DE CAZURI 53 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 700111. La sfârşitul anilor 1980.

în cele mai multe dintre cazuri a fost nevoie de repetarea tehnicii la un interval de minimum 6 luni (de 4 ori în 2 cazuri. Injectarea a fost realizată tridimensional. Rezultatele postoperatorii şi disconfortul minim au impus în ultimii ani această tehnică chirurgicală. Vol. o cantitate de grăsime care a variat de la 10 la 45 mL. tehnica a fost aplicată pentru corectarea asimetriei faciale în cadrul sindromului Romberg. la nivelul defectului.54 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). pentru refacerea simetriei faciale a fost utilizat şi un lambou muscular liber transferat din marele dorsal. stocată în seringi de 5 mL care apoi sunt centrifugate la 3000 ture/min timp de 5 minute (Fig. 1 Costan VV et al. Pentru recoltarea grăsimii a fost preferată regiunea periombilicală (Fig. se injectează. lipostructura a fost utilizată la nivelul unor regiuni care au fost supuse unor intervenţii chirurgicale urmate sau nu de radioterapie. La unul dintre cei doi pacienţi cu Sindrom Romberg. cu o singură excepţie. Acest amănunt este deosebit de important deoarece în seria prezentată. ulterior fiind tentată refacerea conturului malar cu o proteză din silicon. 2). MATERIAL ŞI METODĂ În intervalul de timp 2009-2011 am utilizat această tehnică chirurgicală la un număr de 8 pacienţi pentru plastia unor defecte postoperatorii consecutive unor intervenţii chirurgicale ablative tumorale: 4 pentru tumori parotidiene maligne. 2012. 4). După îndepărtarea straturilor superior (uleios) precum şi a celui inferior (seros). care devine o indicaţie principală pentru diferite reconstrucţii tisulare complexe.5%. A fost injectată. Deoarece grosimea grefei grăsoase este una redusă. 8. la alţi 2 pacienţi. se evidenţiază astfel în seringă 3 straturi (Fig. După ce se injectează la nivelurile menţionate xilină 0. 1 Recoltarea grăsimii Din motive estetice (cicatricea consecutivă recoltării poate fi uşor disimulată în ombilic) dar şi practice (cantitatea mare de grăsime ce poate fi recoltată) situsul preferat este reprezentat de regiunea periombilicală Fig. în straturi foarte subţiri. 2 Aspectul grăsimii înainte (stânga) şi după centrifugare (dreapta) REZULTATE Rezultatele postoperatorii evidenţiat o îmbunătăţire atât al aspectului estetic cât şi a calităţii părţilor moi (Fig. 3 pentru tumori benigne parotidiene şi 1 pentru un carcinoma adenoid chistic cutanat. la defecte voluminoase de părţi moi posttraumatice. o refacere cât mai fidelă a simetriei faciale. 1) ori faţa externă a coapsei. de la atrofii localizate. într-o şedinţă. grăsimea din stratul mijlociu. cu ajutorul unor canule special este recoltată grăsime. 2). . Nr. de 3 ori într-un caz şi de 2 ori în 2 cazuri). pentru a permite o bună revascularizare a grefei adipoase şi. congenitale ori consecutive unor ablaţii tumorale [4]. Fig. Un eşec relative a fost înregistrat la unul dintre cei doi pacienţi cu sindrom Romberg. în acelaşi timp.

este un produs autolog. prin depunerea unor mici volume de grăsime în părţile moi. dar şi a capitalului de celule mezenchimale multipotente la nivelul ţesuturilor cicatriceale. Tratamentul a constat în parotidectomie extinsă la osul malar. pe termen lung are loc o resorbţie a grăsimii care poate ajunge la 50% pe termen lung [5]. Celulele stem mezenchimale injectate. Nr. ceea ce permite efectuarea unor corecţii de mare fineţe a defectelor de reconstruit [6]. Vol. cu rezecţia osului malar. cu injectări repetate. cu sechele minime la nivelul regiunii donatoare. până la 12 luni [8].Valoarea lipostructurii în defectele faciale aflat la prima prezentare pentru refacerea simetriei faciale. De asemenea. stimulează neovascularizaţia cu efecte benefice asupra . 3 Pacient cu carcinom adenoid chistic glandă parotidă stângă. 2012.7]. tehnica s-a răspândit la nivel mondial. intervalul de timp dintre două reinjectări variază de la 3 sau 4 luni [7]. la care paniculul adipos în cantitate redusă nu a permis obţinerea cantităţii de grăsime necesară pentru a fi injectată. Neuber sublinia importanţa folosirii unor volume reduse de ţesut adipos [1].13]. A aspect preoperator. evidare ganglionară cervicală stângă. radioterapie (RTP) şi ulterior lipostructură. Se îmbunătăţeşte astfel semnificativ textura şi troficitatea tegumentelor dar şi a celorlalte ţesuturi din regiunea topografică unde a fost realizată lipostructura [6. 55 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). se transformă pe de o parte în fibroblaste tinere iar pe de altă parte. extins la osul malar. Coleman arată avantajele tehnicii de microgrefare. care nu prezintă complicaţiile obişnuite produselor sintetice: reacţii alergice ori de tip granulomatous [9-11]. C aspect post lipostructură DISCUŢII un Utilizarea lipostructurii a reprezentat progres important pentru chirurgia reconstructivă a feţei deoarece a permis obţinerea unor rezultate estetice şi funcţionale optime şi previzibile. B aspect postoperator postRTP. Ţesutul adipos este unul de tip conectiv având o cantitate mare de adipocite dar şi de celule stem mezenchimale care au posibilitatea de a se diferenţia în numeroase linii celulare de tip conjunctiv [12. 1 A B C Fig. tehnica fiind foarte uşor suportată de către pacient. În 1893. După diferiţi autori. ieftin şi de obicei în cantitate suficientă. lipostructura permite nu numai refacerea volumului. De aceea. indiferent de tehnica de grefare aleasă. 8. atrofiate (rezultate în urma intervenţiilor chirurgicale asociate cu radioterapia şi/sau chimioterapia). Cu toate acestea. Rezultatele tehnicii lui Miller au fost modeste [2] şi abia după un secol de diferite modificări care au permis rezultate predictibile. Grăsimea poate fi considerată în momentul actual filler-ul ideal deoarece este un produs natural stabil în timp.

22: 55-62. 1998) deoarece. 28: 681-687. 2007. Gleizal A. 3): 108S-120S. Greffe d’adipocytes: applications en chirurgie plastique et esthétique. Encyclopédie Médicochirurgicale: Techniques chirurgicales. J Craniofac Surg. 1997. 1926. Vol. Futrell JW. Rubin JP. 2006. în funcţie de cele de la nivelul regiunii donatoare (Fulton. 2012. 12. grăsimea centrifugată. Zentrabl Chir. 3. Clauser LC. Delay E. BIBLIOGRAFIE 1. Foyatier J-L. 1893. and perception of short. Excepţional pot apare complicaţii infecţioase la nivelul regiunilor donatoare ori receptoare [15]. Clinical treatment of radiotherapy tissue damage by lipoaspirate transplant: a healing process mediated by adipose-derived adult stem cells. 2006. Chicago: The Oak Press. Plast Reconstr Surg. Miller CG. chiar şi în cazurile ce necesită injectări repetate. În acest mod. Zuk PA. Ann Chir Plast Esthet. Tholpady SS. 15. discussion 1423-1424.56 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). celulele adipoase par să răspundă la semnale de la nivelul zonei de unde au fost recoltate. ţesuturilor cicatriceale. 17: 2471-2417. Morel F. 119(5): 1409-1422. 2008. 11. Structural fat grafting: more than a permanent filler. Coleman SR. . Un alt avantaj al acestei tehnici este reprezentat de posibilitatea de a conserva. 55: 169-178. Cannula implants and review of implantation techniques in esthetic surgery. and application. Marchi A. Am J Dermatopathol. Structural fat grafts: the ideal filler? Clin Plast Surg. Zhu M. inclusiv prin creşterea hidratării lor [14]. 28: 111-114. Kaufman MR. 14. 2002. Ghosn J et al.Plast. 24: 347-351. Fetttransplantation. Autologous fat transfer national consensus survey: trends in techniques for harvest. Nr. 2001. Galiè M et al. Human adipose tissue is a source of multipotent stem cells. 2004. Adipose tissue: Stem cells and beyond. 2003. Plast Reconstr Surg. care pot fi ulterior modelate. Ashjian P et al. Clin. Galiè M. 22(5): 1695-1701. Dickinson B et al. 13: 4279-4295. 8. Faghahati S. 7. Neuber F. Clin Plast Surg. 8. Coleman SR. 5. 119: 323331. AIDS. Delaporte T. deşi identice în toate regiunile organismului. Valantin MA. Structural fat grafting: facial volumetric restoration in complex reconstructive surgery. 1 Costan VV et al. Mojallal A. Delay E. Toussoun G. prin congelare. Rigotti G. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. 2010. Izquierdo MJ. Llull R. Donofrio (2008) considerând că utilizând grăsime astfel preparată se creşte şi calitatea reconstrucţiei. Requena C. 22: 66-. Facial recontouring with lipostructure. Adverse reactions to injectable aesthetic microimplants. Polylacticacidimplants (New-Fill) to correct facial lipoatrophy in HIV-infected patients: results of the open-label study VEGA. Katz AJ. până la 20 de luni. 2. 9. Navarro M et al. 4. Pot exista şi modificări de volum legate de variaţii ponderale. Plast Reconstr Surg. Complicaţiile metodei sunt reprezentate de apariţia de mici neregularităţi la nivelul regiunilor reconstruite sau de supracorecţii. preparation. Donofrio LM. 2007. Traitement par transfert graisseux des séquelles postradiques de tumeur faciale maligne de l’enfance. 6. Surg. Aubron-Olivier C. Breton P. CONCLUZII Lipostructura reprezintă o metodă relativ simplă şi eficientă de remodelare a defectelor faciale. 23: 197-202. Bradley JP. 15-22. Tieghi R. 2001. Technique in facial fat grafting. creşte şi confortul pacientului deoarece. 10. Coleman SR. 13. 2011. Ogle RC. Amsterdam: Elsevier SAS. p. Aesth Surg J. 118(Suppl. la o nouă lipostructură nu va mai fi efectuată recoltarea grefei ci doar injectarea ei la nivelul regiunii receptoare. Mol Biol Cell. Carinci F.and longterm results. cu rezultate estetice excelente şi un disconfort minim pentru pacient.

[Bilobed flap in facial reconstruction after skin cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iaşi).T. SKIN CANCER SHORT TITLE: Lamboul bilobar în defectele faciale Bilobed flap for facial defects HOW TO CITE: Chiscop I. cum sunt carcinoamele cu celule Merkel. Conclusion. Spiridon” Iaşi BILOBED FLAP IN FACIAL RECONSTRUCTION AFTER SKIN CANCER SURGERY (Abstract): Reconstruction after facial skin cancer surgery can be done with different methods depending on size and dimension of the postoperative defect. Mihai C. ZIMANY TECHNIQUE. Tratamentul carcinoamelor cutanate dezvoltate la nivelul tegumentului feţei constă în extirparea leziunii în limite de siguranţă oncologică şi reconstrucţia defectului postoperator. Zymani (1952) [3] şi Zitelli (1988) [4] au Correspondence to: Dr. Iulia Chiscop. Ferariu D.10. Popa” Iaşi Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Costan VV. Results. cât şi funcţional. 1 VALOAREA LAMBOULUI BILOBAT ÎN RECONSTRUCŢIA DEFECTELOR POSTOPERATORII DUPĂ EXTIRPAREA CARCINOAMELOR CUTANATE ALE FEŢEI Iulia Chiscop1. însumează aproximativ 3% [1]. 2012. Modalităţile de reconstrucţie ale pierderilor de substanţă rezultate trebuie alese cu discernământ. 2012. Spiridon” Iaşi Bd. Spitalul „Sf. Ferariu2 1) Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Material and methods. descris pentru prima data de Esser în 1918 pentru reconstrucţia defectelor postoperatorii ale vârfului nasului [2]. Popescu E. Iaşi.12. 308 patients with facial skin cancer were hospitalized in our Department. Independenţei. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. V.2010 Accepted date: 15. The bilobed flap is a valuable alternative in surgical repair of small to moderate soft-tissue loss.V.5x1 cm and 6x7 cm.T.SERIE DE CAZURI 57 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). INTRODUCERE Cancerul cutanat este cea mai frecventă tumoră malignă. 1. Refacerea defectelor postoperatorii rezultate în urma extirpării carcinoamelor cutanate ale feţei se poate realiza prin metode variate.com . nr. C. We used the bilobed flap in 11 cases (4 female and 7 male). Between January 2006 and December 2010. Lamboul bilobat este un lambou dublu transpoziţionat cu vascularizaţie la întâmplare. D. Eugenia Popescu1. Nr. Spitalul „Sf. The bilobed flap has multiple advantages (easy to design. ducând la cele mai bune rezultate funcţionale şi estetice în majoritatea cazurilor. KEY WORDS: BILOBED FLAP. punând în balanţă pe Received date: 05. The size of the defect following tumor removal was between 1. atît din punct de vedere morfologic. Costan1.2011 de o parte calitatea plastiei. Vol. Mihai1. Spitalul „Sf. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: : iulia_chiscop@yahoo. 8(1): 57-62. Postoperative defects involved different anatomic regions of the face. Melanoamele maligne şi alte forme rare. 700111. Spiridon” Iaşi 2) Departamentul de anatomie-patologică. aproximativ 77% din cazuri fiind reprezentate de carcinomul bazocelular şi 20% de carcinomul scuamocelular. Two patients suffered postoperative complications. Popa” Iaşi Clinica de chirurgie Oro-Maxilo-Facială. Cosmetic and functional results were good in all cases. iar pe de altă parte prejudiciile aduse zonei donatoare. carcinoamele glandelor sebacee sau sudoripare. în funcţie de dimensiunea şi localizarea pierderii de substanţă. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Lambourile locale sunt frecvent utilizate în reconstrucţia defectelor faciale ale căror localizare sau dimensiuni nu permit închiderea prin sutură primară. 8. safe to elevate) and is indicated in the repair of various facial defects.

Tabelul I Caracteristicile pacienţilor Nr. .3 cazuri (Tabel I). în intervalul ianuarie 2006 decembrie 2010 au fost spitalizaţi 308 pacienţi cu carcinoame cutanate ale feţei. 8. 2012. la care s-a practicat extirparea leziunilor şi plastia defectelor postoperatorii rezultate. . necesita un singur tip operator.8 cazuri sau anestezie generală (AG) .primul lob al lamboului a fost realizat având dimensiuni mai reduse decât cele ale defectului. Lucrarea de faţă analizează rezultatele utilizării lamboului bilobat în reconstrucţia defectelor cutanate ale feţei consecutive extirpării leziunilor carcinomatoase. MATERIAL ŞI METODĂ În Clinica Chirurgie Orală şi MaxiloFacială Iaşi. Lambourile bilobate utilizate în reconstrucţia defectelor postoperatorii au fost proiectate conform tehnicii Zimany: . Lamboul bilobat prezintă numeroase avantaje: tegumentul utilizat în aceste lambouri este identic sau asemănător cu cel excizat.5x2 1. alte tipuri de lambouri locale. lambouri liber transferate).5 6x7 6x7 Anestezie ALR ALR ALR ALR ALR ALR ALR AG ALR AG AG Complicaţii Hematom Necroză * - ALR anestezie loco-regională. Lamboul bilobat a fost utilizat la 11 pacienţi. restul pacienţilor beneficiind de alte metode de închidere a defectului (sutura primară. având vârste cuprinse între 45 şi 83 de ani (vârsta medie fiind de 67.5x1 2x2.5x1. grefarea. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Vârstă 83 76 78 67 65 45 64 53 72 70 69 Sex M M F F M M M M M F F Localizarea leziunii Regiunea temporală Regiunea geniană Regiunea geniană Piramida nazală Regiunea maseterină Regiunea mentonieră Piramida nazală Regiunea maseterină Piramida nazală Regiunea parotideomaseterină Regiunea maseterină Dimensiune defect (cm) 2.lungimile celor două lambouri au fost identice. prin modificarea dimensiunilor şi a arcurilor de rotaţie ale celor doi lobi. AG anestezie regională. adus îmbunătăţiri tehnicii iniţiale. Din cei 11 pacienţi din grupul de studiu. lambouri regionale.arcurile de rotaţie ale celor doi lobi au fost mai mici de 90°. . pentru a facilita închiderea defectului secundar.5x3 2x3 2. Intervenţiile chirurgicale s-au efectuat cu anestezie loco-regională (ALR) .45 ani). 1 Chiscop I et al. * necroză parţială distală a primului lob .5x3 1. Vol. intervenţiile chirurgicale pot fi practicate cu anestezie loco-regională. disecţia s-a realizat în plan supraperiostic sau deasupra pericondriumului.al doilea lob a fost proiectat în formă eliptică şi cu o lăţime aproximativ egală cu jumătate din lăţimea primului lob. 4 au fost femei şi 7 bărbaţi.58 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).5 1.5x2 4x5 1. tehnica este facilă. Nr. În unele regiuni anatomice. Complicaţiile postoperatorii sunt rare şi sunt cauzate de terenul pacientului sau de erori în planificarea modalităţii de reconstrucţie şi în manipularea ţesuturilor [5]. Disecţia s-a efectuat astfel încât lamboul să includă sistemul musculoaponevrotic superficial sau fascia cervicală superficială. cum a fost piramida nazală.

la care s-a efectuat evacuarea hematomului şi pansament moderat compresiv. 1 Carcinom bazocelular piramidă nazală A aspect preoperator. având dimensiuni de 1. localizată la nivelul piramidei nazale. pacientul fiind agricultor. Rezultatele cosmetice şi funcţionale au fost bune în majoritatea cazurilor. datorită dimensiunilor mari ale defectului postoperator cervical (6x7 cm) şi tensiunilor de la nivelul liniilor de sutură. 59 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1C). acoperită pe alocuri de cruste hematice. cu excepţia unui singur caz în care extirparea tumorii localizată în regiunea parotideo-maseterină a necesitat efectuarea şi a parotidectomiei superficiale. B defectul rezultat în urma rezecţiei. indiferent de localizarea sau dimensiunile defectului postoperator. A B C D Fig. În perioada postoperatorie nu s-au instalat complicaţii. proiectat conform tehnicii Zimany (Fig. cât şi la distanţă de momentul intervenţiei chirurgicale. având diametrul de aproximativ 1 cm. în vârstă de 72 de ani internat pentru o formaţiune tumorală localizată la nivelul piramidei nazale (Fig.Lamboul bipolar în defectele faciale Plăgile au fost suturate folosind fire resorbabile 4-0 pentru planul subcutanat şi Nylon sau mătase 5-0 sau 4-0 pentru tegument. Pierderea de substanţă s-a reconstruit cu un lambou bilobat cu pedicul medial. Nr. Vol. REZULTATE Defectele postoperatorii au fost localizate în diverse regiuni ale feţei. la un pacient cu tulburări de coagulare cauzate de o a afecţiune hepatică cronică. C crearea lamboului bilobat. Defectul postoperator rezultat a interesat doar tegumentul şi ţesutul celular subcutanat. au fost bune (Fig. având o suprafaţă neregulată. 1D). Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular nodular solid. Diametrul leziuni era de . Firele de sutură au fost îndepărtate în zilele a 6-a sau a 7-a postoperator. În cel de-al doilea caz s-a observat apariţia unui hematom sub lambou a 2-a zi postoperator. Necroza distală parţială a primului lob al lamboului a fost observată a 3-a zi postoperator la un pacient în vîrstă de 70 ani. Pacienţii au fost urmăriţi postoperator între 6 şi 48 luni.5 cm (Fig. 8. Leziunea s-a dezvoltat întrun interval de aproximativ 6 ani şi apariţia sa a fost favorizată de expunerea îndelungată la radiaţiile solare. 1 La examenul clinic s-a constatat o formaţiune tumorală nodulară. cu refacerea volumetrică a defectului cu lambou muscular din sternocleidomastoidian. iar rezultatele estetice imediate. 2 Un bărbat cu vârsta de 53 de ani a fost spitalizat în Clinică pentru o formaţiune tumorală localizată în regiunea maseterină stângă ½ inferioară. 1A). cu o zonă centrală diskeratozică. Pacientul a relatat că leziunea a apărut în urmă cu aproximativ 8-9 ani. Intervenţia chirurgicală a constat în extirparea tumorii în limite de siguranţă oncologică. În momentul examinării. sub forma unei ulceraţii de mici dimensiuni. fără repercursiuni asupra viabilităţii lamboului CAZURI CLINICE Cazul nr. D aspect final Cazul nr. 1 Pacient de sex masculin.5x1. Pierderile de substanţă au avut dimensiuni cuprinse între 1. Complicaţii postoperatorii au apărut în 2 cazuri. sângerândă. 2012.5x1cm şi 6x7cm şi au interesat în majoritatea cazurilor tegumentul şi ţesutul celular subcutanat. 1B). formaţiunea tumorală prezenta un aspect ulcerativ.

cu dimensiuni de 6x7 cm s-a reconstruit cu acelaşi tip de lambou ca şi în cazurile precedente. propune două modificări tehnicii iniţiale: reduce arcurile de rotaţie ale celor doi lobi la 45° şi include excizia triunghiului Burow în punctul de aproximativ 3. 2A). D). Tratamentul a constat în extirparea formaţiunii tumorale pînă la nivelul stratului muscular.60 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). care depăşeau posibilităţile reconstructive ale unui alt tip de lambou local (Fig. era utilizat pentru plastia defectului postoperator. Esser a descris pentru prima dată lamboul bilobat în 1918. 2 Carcinom bazocelular regiunea maseterină A aspect preoperator. recoltat din regiunile submandibulară şi latero-cervicală de aceeaşi parte (Fig. 2012. 3 Carcinom bazocelular regiunea geniomaseterină dreaptă A aspect preoperator. după revizuirea a 400 de cazuri de reconstrucţii ale piramidei nazale cu lambou bilobat. D aspect final A B C D Fig. Rezultatele estetice şi funcţionale au fost acceptabile (Fig. proliferativă localizată în regiunea geniomaseterină şi submandibulară dreaptă. Analiza histopatologică a piesei postoperatorii a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular ulcerat cu arii solide şi adenoid chistice. B defectul rezultat în urma rezecţiei. 2 C. format din doi lobi cu pedicul comun. C. Tehnica lui Esser presupunea trasarea a două lambouri cu pedicul comun. de formă eliptică. Primul lob al lamboului. de dimensiuni egale cu cea a defectului [2]. C crearea lamboului bilobat. 8. datorită dimensiunilor pierderii de substanţă. iar al 2-lea lob reconstruia defectul secundar [2]. A B C D Fig. iar reconstrucţia s-a efectuat cu un lambou bilobat Zimany. Pierderea de substanţă postoperatorie rezultată în urma extirpării leziunii a avut dimensiuni de 4x5 cm (Fig.5 cm (Fig. Primul lob al lamboului a fost conceput astfel încât să aibă dimensiuni mai reduse decât cele ale defectului postoperator. Vol. 3B). Zimany aduce îmbunătăţiri tehnicii lui Esser. utilizându-l în reconstrucţia defectelor de dimensiuni mici (sub 1. Nr. Lungimile celor doi lobi erau egale iar unghiurile dintre cele două lambouri mai mici de 90° [4]. În 1952. B defectul rezultat în urma rezecţiei. 1 Chiscop I et al. 3 C. 2B). Extirparea tumorii s-a realizat respectând o limită de siguranţă de 5-6 mm. 3 O pacientă în vârstă de 69 de ani s-a prezentat cu o formaţiune tumorală . avea jumătate din lăţimea primului [4]. ce evolua de aproximativ 12 ani (Fig. 3A). Defectul postoperator rezultat. modificând dimensiunile şi unghiurile de rotaţie dintre cei doi lobi. iar al doilea lob. D aspect final Cazul nr. în 1989. rotat la 90°. D). DISCUŢII Lamboul bilobat este un lambou cutanat dublu transpoziţionat cu vascularizaţie la întâmplare. Zitelli. multicentric. Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de carcinom bazocelular predominant solid. ulcerat. şi descrie utilizarea lamboului bilobat în plastia defectelor cutanate şi cu alte localizări [3].5cm) ale vârfului nasului [2].

şi au avut dimensiuni cuprinse între 1 şi 4 cm. cu laxitate crescută. conţine ţesuturi bine vascularizate. ce pot avea consecinţe grave în anumite regiuni anatomice. Proiectarea atentă a lamboului este esenţială pentru obţinerea unor rezultate optime. Nr. Experienţa noastră a arătat că lamboul bilobat poate fi utilizat cu succes în toate regiunile anatomice ale feţei. Tehnica chirurgicală este simplă. în anumite regiuni.4% din cazuri [12]. prin eliminarea deformării ţesuturilor („urechi de căţel”) în punctul de rotaţie. În plus.6%) şi rezultate estetice şi funcţionale acceptabile în 96. Moy şi colaboratorii [6] au subliniat importanţa decolării largi a ţesuturilor adiacente defectului înaintea realizării suturilor. pentru reconstrucţia defectelor cantusului intern cu dimensiuni cuprinse între 8x7mm şi 20x 17mm. cum ar fi regiunea sprâncenară sau aripa nazală.Lamboul bipolar în defectele faciale rotaţie [5]. fapt care îmbunătăţeşte rezultatele estetice postoperatorii. iar plastia se face într-un singur timp operator. . inferior de glabela. Intervenţiile chirurgicale pot fi efectuate cu anestezie locală. transpozitionând tegumentele regiunii geniene. deci. Autorii au raportat o rată 61 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). CONCLUZII Lamboul bilobat poate fi utilizat în toate regiunile anatomice ale feţei. la nivelul regiunii fronto-temporale. 8. ce interesează doar tegumentul. cicatricile curbe rezultate sunt mai puţin vizibile decât cele liniare. Aceste modificări ameliorează rezultatele estetice ale reconstrucţiei. Considerăm că lamboul bilobat oferă multiple avantaje comparativ cu alte tipuri de lambouri: este simplu de efectuat. 2012. închise prin sutură primară sau prin utilizarea altor tipuri de lambouri locale. Vol. 1 scăzută a complicaţiilor (3. Lamboul trebuie trasat astfel încât cicatricile rezultate să fie poziţionate pe cât posibil de-a lungul pliurilor şi şanţurilor naturale ale feţei sau să urmeze direcţiile liniilor de tensiune ale feţei [13]. Salgarelli şi colaboratorii [12] au utilizat lamboul bilobat în 285 de cazuri de pierderi de substanţă cutanate rezultate în urma extirpării carcinoamelor cutanate ale feţei. Defectele regiunilor frontale şi temporale. pot deforma conturul sprâncenelor. În reconstrucţia unor pierderi de substanţă consecutive extirpării carcinoamelor cutanate ale feţei am utilizat lamboul bilobat deoarece acest tip de lambou are multe avantaje comparativ cu alte lambouri. fără a compromite pediculul lamboului. pentru a reduce tensiunea şi a spori gradul de mobilitate a lambourilor. care poate fi utilizat pentru plastia defectelor postoperatorii cu localizări variate. Defectele postoperatorii reconstruite prin această metodă au interesat regiunile geniene. în care ţesuturile sunt mai puţin mobile [10]. vascularizaţia acestuia [5]. Planificarea riguroasă a lamboului este esenţială pentru obţinerea unor rezultate estetice bune. estetice şi funcţionale. Acesta poate fi utilizat şi în reconstrucţia defectelor mici sau medii ale helixului. Studiile efectuate de Copcu (2004) [7]. cu conservarea planului subiacent cartilaginos [5]. în consecinţă. Mehta şi colaboratorii [11] au utilizat lamboul bilobat recoltat de pe faţa dorsală a piramidei nazale. Mobilizarea ţesuturilor se efectuează astfel încât să redistribuie tensiunea şi să reducă tracţiunile. Lamboul bilobat reprezintă o alternativă valoroasă în astfel de cazuri. periorbitare. El-Marrakby (2005) [8] şi Rustemeyer şi colaboratorii (2009) [9] au relevat că lamboul cutanat bilobat este un lambou versatil şi uşor de realizat. Ţesuturile care îl alcătuiesc sunt bine vascularizate şi au textura şi culoarea asemănătoare zonei care urmează să fie reconstruită. cu textură şi culoare asemănătore zonei ce urmează a fi reconstruită. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. linia de inserţiei părului sau cantusul extern. preauriculare sau mentoniere.

5. 2006. 2010. Principles of management of basal and squamous cell carcinoma of the skin. 13. Nr. Deutsche Zeitschr Chir. 10. 1995. Bilobed flaps. J Craniomaxillofac Surg. Deckung des sekundaren Defktes vom ersten Zipfel durch den zweiten. Cangiano A. Arch Ophthalmol. Dermatol Clin . 2. Rivlin D. BIBLIOGRAFIE 8. Esser JFS. 8. 13: 15-18. 9. Collini M. Moy RL. Dermatol Surg. Arch Dermatol. 11. 30: 915-921. 1984. Monaghan T. 2005. 17: 245-250. The bilobed flap for nasal reconstruction. Zitelli JA. Sclafani AP. Oral Maxillofacial Surg. Eremia S. 2005. Cancer. Vol. . El-Marrakby HH. 124: 111-115. 12. Fleming ID. 2) : 699-704. 1953. 23: 55-64. Relaxed skin tension lines (RSTL) versus other skin lines. 11: 424-434. Grossfeld JS.medscape. Infraglabellar Transnasal Bilobed Flap in the Reconstruction of Medial Canthal Defects. 2012. 125(7): 957-960. Plast Reconstr Surg. Olver JM. The versatile naso-labial flaps in facial reconstruction. Gestielite lokale Nasenplastik mit zweizipfligem Lappen. Borges AF. Leffell DJ. 1. 1 Chiscop I et al. The bi-lobed flap. 143: 385-390. 33(9): 657660. Salgarelli AC. Plast Reconstr Surg. Reconstruction of the nose utilizing a bilobed flap. 1994. 73: 144-150. Emedicine. Mehta J. 1918. Ophth MR. The bilobed flap in skin cancer of the face: Our experience on 285 cases. Aasi SZ. J Egypt Natl Canc Inst. Int J Dermatol. Baum M. 1989. 7.com. 38: 460-464. Gunther L. Bilobed transposition flap.62 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Rustemeyer J. Trilobed skin flap on the face: for reconstruction of fullthickness or commissural defects. 4. Complications after nasal skin repair with local flaps and full-thickness skin grafts and implications of patients’ contentment. Jacono A. 75 (Suppl. Sartorelli F. 6. Copcu E. Zimany A. Bremerich A. 3. 2004. Bellini P. 2009. Amonette R.

METASTASIS. 1 TUMORA STROMALĂ MALIGNĂ AGRESIVĂ CU LOCALIZARE GASTRICĂ .6]. LUNG INTRODUCERE Până în anul 1980.12. admitted in our surgical unit for weight loss and nonspecific digestive symptoms.11.2011 fără semne de ultrastructură care să demonstreze o origine comună cu a schwanoamelor sau cu a tumorilor fibrei musculare netede. ceea ce a permis un diagnostic diferenţial imunohistopatologic [2. The pathological exam revealed the diagnosis of a malignant gastric stromal tumor.com . SURGICAL TREATMENT SHORT TITLE: Tumoră gastrică stromală agresivă Aggressive gastric stromal tumor HOW TO CITE: Aniţei MG. Prezenţa mutaţiilor genelor KIT şi PDGFRA precum Correspondence to: Dr. The pulmonary tumor was also considered as distant metastasis. Iaşi 2) Universitatea de Medicină şi Farmacie . D. 8(1): 63-67. LIVER METASTASIS. Tumorile stromale gastro-intestinale (Gastro-Intestinal Stromal Tumors – GIST) au devenit o entitate nosologică distinctă odată cu identificarea a doi markeri . Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă . Popa’’ Iaşi AGGRESSIVE BEHAVIOR GASTRIC STROMAL TUMOR – CASE REPORT (Abstract): Gastrointestinal stromal tumors (GIST) are rare tumors defined by a set of pathological and imunohistological criterias. Maria-Gabriela Aniţei. Scripcariu1. Clinica a III-a Chirurgie.PREZENTARE DE CAZ Maria-Gabriela Aniţei1. Scripcariu2. 2012. another small tumor was diagnosed in the right inferior pulmonary lobe. Popa” Iaşi. Spiridon”. tumorile mezenchimale ale tubului digestiv au fost clasificate în două mari grupe: tumori ale fibrei musculare netede (incluzând mai multe variante morfologice) şi schwanoame [1]. Iaşi. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr.CD 34 în anul 1994 şi proteina KIT (numită şi CD 117) evidenţiată în anul 1998 de către cercetători japonezi [5. KEY WORDS: GIST. The patient was proposed for an imatinib mesylate cure. Odată cu dezvoltarea tehnicilor de imunhistochimie s-au evidenţiat diferiţi markeri tumorali.Sf Spiridon’’. AGGRESSIVE BEHAVIOR. Mariciuc1. Scripcariu V. CASE REPORT: We present herein a 39 years old. Fax: 0040 (0) 21 77 81 e-mail: dr. [Aggressive behavior gastric stromal tumor – case report].Gr.T.2. pentru ca apoi să definească un grup de tumori mezenchimale digestive.CAZURI CLINICE 63 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). D.3].2011 Accepted date: 23.1. adică fără markeri imunohistochimici şi Received date: 17. 700111. woman.. 8. The physical exam revealed a voluminous mass in the upper abdomen. The pathological exam can suggest the diagnosis but only CD117 immunostaining is able to differentiate GIST from other mesenchymal tumors. Independenţei nr. Termenul a fost preluat de alţi autori pentru a defini tumori similare localizate în restul tubului digestiv. The CT scan diagnosed a voluminous tumor in the spleen lodge with gastric invasion and a very large tumor in the left liver. Nr.mgabriela@gmail. Surgical resections are indicated when a R0 resection could be performed. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22.2 1) Clinica III Chirurgie.T. CONCLUSIONS: GIST are rare tumors. V. Vol. The chemotherapy with tyrosine kinases competitive inhibitors is recommended in aggressive patterns. Termenul de tumori stromale a fost propus în 1983 de Mazur şi Clark [4] pentru a desemna tumorile gastrice clasificate morfologic ca şi leiomioame dar cu fenotip nul. The patient was operated and left hepatectomy associated with splenectomy and gastric upper pole resection have been performed.C. Iaşi Bd.V. Scripcariu DV. the aggressive malignant pattern is also rare. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). with high risk aggressive behavior and liver metastasis. 2012. Mariciuc DC..

2 Tumoră hepatică segmente II.4 g/dL). simptomatologie apărută insidios. 2. Ecografia abdominală evidenţiază formaţiunea tumorală voluminoasă. fără a se putea stabili apartenenţa de organ. dar nu exclude diagnosticul diferenţial şi cu tumori digestive sau abces. şi utilizarea antagoniştilor farmacologici ai KIT. chistică. cu pereţi groşi. III. 8. în vârstă de 39 ani. cu dimensiuni de peste 20 x 16 cm. cu septuri groase la interior. PREZENTAREA CAZULUI Pacienta M. lob drept (Fig. Pacienta a fost internată într-un serviciu chirurgical din teritoriu unde a fost diagnosticată clinic şi ecografic cu tumoră abdominală voluminoasă şi sindrom anemic (Hb=5. precum şi o suspiciune de leziune secundară pulmonară. anfractuoşi. IMC=19. 2012. sindrom febril (38°C). în urmă cu cca 6 luni. laparoscopia exploratorie evidenţiază tumoră gigantă hepatică de segment II. Examenul de laborator decelează o leucocitoză importantă (15000/mm3). III şi tumoră de lojă splenică cu invazie gastrică Fig. voluminoasă şi o formaţiune tumorală de Fig. Aspectul ecografic ridică suspiciunea unei tumori mezoteliale peritoneale. Nr. Vol. mărit de volum pe seama unei formaţiuni tumorale voluminoase ce ocupă etajul abdominal superior.7 g/dL) pentru care primeşte transfuzii cu 5 unităţi de sânge. fără antecedente personale patologice semnificative se internează în Clinica a III-a Chirurgie pentru mărire de volum a abdomenului. tranzit intestinal încetinit. Examenul computer tomografic cu substanţă de contrast descrie o formaţiune tumorală hepatică segment II. tegumente palide. uşor mobilă la palpare prin dimensiunile ei mari. 1 Aniţei MG et al. IVb Fig. meteorism abdominal.64 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). hipoproteinemie şi VSH crescut. Examenul clinic la internare evidentiază o pacientă cu stare generală bună. vascularizaţi.G. a cărui reprezentant este imatinib. IVb cu structură mixtă şi tumoră lojă splenică cu . localizată intraperitoneal. III. lojă splenică care pare să invadeze stomacul. anfractuoşi. III şi IV b. tuşeu rectal cu resturi de materii fecale de aspect normal. fatigabilitate. 1 Tumoră hepatică segmente II. au reprezentat o descoperire majoră în diagnosticul şi tratamentul GIST [7-9]. 1. sub antibioprofilaxie (cefuroxim şi metronidazol). anemie hipocromă microcitară (Hb=9. Formaţiunea se continuă în hipocondrul stâng cu o masă voluminoasă cu prezenţa de gaz la interior (16 x 10 cm) cu pereţi groşi.5 kg/m2. 3). scădere ponderală (8 kg în 6 luni). 3 Tumoră lob inferior pulmonar drept Se intervine chirurgical. abdomen mobil cu mişcările respiratorii.

microscopic . densitate celulară marcată şi indice mitotic ridicat. 5. 6). cu reluarea alimentaţiei orale din ziua 4 postoperator şi externare la 8 zile postoperator. splină şi fornix gastric (Fig. conţinut lichidian hemoragic. 4 Tumora hepatică – aspect intraoperator Fig. perete gros. fără conţinut. Vol. 4). CD34 şi SMA sunt pozitive în tumoră. splenectomie şi ablaţia formaţiunii de lojă splenică şi rezecţia fornixului gastric (Fig. . . iar rezecţia este considerată R0. Evoluţia postoperatorie este simplă.Tumoră gastrică stromală agresivă invazie în diafragm. 65 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). constituită din celule fuziforme cu pleomorfism moderat. microscopic fragmente hepatice cu multipli noduli metastatici. Nr. 8.fragmentele prelucrate la parafină cu aspect fasciculat şi fascicule scurte ce înglobează un polimorfism nuclear şi relativ frecvente mitoze. suprafaţa externă netedă cu numeroase traiecte vasculare.Tumoră pol superior gastric: microscopic .fragmentele examinate conţin multipli noduli tumorali maligni aparent de tip sarcomatos. 2012.Tumora hepatică: macroscopic tumoră cu dimensiuni de 19 x 8 x 13 cm. de asemenea. Se practică ablaţia formaţiunii hepatice (trisegmentectomie II. ce aderă şi infiltrează parţial capsula splenică. Aspectele sugerează o tumoră stromală malignă. III şi IVb). . .Ganglioni trunchi celiac: 6 ganglioni limfatici fără invazie neoplazică. de dimensiuni 14 x 13 x 7 cm ce invadează polul superior gastric. Examenul anatomopatologic extemporaneu din mucoasa gastrică de la nivelul fornixului evidenţiază aspecte de tumoră conjunctivă cu displazie fasciculată şi zonă superficială de ulceraţie. 1 Fig. Nodulii tumorali sunt reprezentaţi de o proliferare tumorală conjunctivă malignă cu arhitectură fasciculată. 5 Piesa de rezecţie: trisegmentectomie II.Tumoră lojă splenică: macroscopic splina prezintă ataşată la nivelul hilului o formaţiune tumorală chistică ruptă. Examenul histopatologic descrie următoarele: . 6 Piesa de rezecţie: splina (S) şi polul superior gastric ocupat de tumora ulcerată (T) Se practică un curaj limfatic limitat la nivelul trunchiului celiac. IVb S T Fig. III. Nu se poate stabili natura şi caracterul tumorii pe baza aspectului macroscopic. pe secţiune aspect chistic uniloculat. indurat. Imunohistochimia evidenţiază CD 117 intens pozitiv difuz în tumoră.

markeri caracteristici pentru GIST (CD117 şi CD34) şi markeri imuno-histochimici care să completeze caracterul fenotipic (SMA. Hum Pathol. 33(5): 459-465. Romsdahl MM. 25(3): 358-385. Radioterapia şi chimioterapia uzuală sunt ineficiente în cazul tumorilor stromale [12.6. 7. Appelman HD. Astfel. Berman JJ. and molecular features. Mazur MT. agresivă (index proliferativ crescut). Pike AM. and diagnostic strategy. DISCUŢII GIST pot fi asimptomatice mult timp.10. Scoazec JY. Virolainen M. 1988. CONCLUZII Tratamentul chirurgical. Linden MD. proteina S100. 3. Examinarea histopatologică peroperatorie (examenul extemporaneu) cât mai ales cea postoperatorie asociată cu tehnicile de imunohistochimie sunt esenţiale pentru precizarea diagnosticului şi stabilirea „agresivităţii” GIST cu precizarea astfel a indicaţiei de tratament adjuvant. 19(7): 830-834. iar indexul Ki67 este de 15-20%. intervenţie ce se impune în neoplazie. RanchereVince D. 1 Aniţei MG et al. Am J Surg. iar descoperirea lor este frecvent întâmplătoare. Evoluţia tumorii în cazul prezentat este pe o perioadă mare de timp. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach. Ma CK. 9. An immunohistochemical study of cellular differentiation. Ki67) [5. Cell markers in gastrointestinal stromal tumors. a fost realizată rezecţia completă a masei tumorale şi a metastazei hepatice fără evidare ganglionară extensivă. Ann Pathol. Atkinson EN. 19(2): 207-216. Vol. 2012. 2005. Carr NJ. Reappraisal of histogenesis. Gastrointestinal stromal tumors. Kintanar E. Amin MB.66 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1983. 1994. Ann Surg. histological. Examenul extemporaneu a precizat originea conjunctivă a tumorii ceea ce a impus şi atitudinea chirurgicală. Coindre JM. immunohistochemical. Monihan JM.13]. 2002. Pollock RE.11]. după clasificarea Fletcher [3]. Aspectele morfologice şi imunohistochimice corespund unei tumori stromale gastrice. Emile JF. Am J Surg Pathol. CD34 immunoexpression in stromal tumours of the gastrointestinal tract and in mesenteric fibromatoses. BIBLIOGRAFIE 1. în schimb. care ar fi presupus gastrectomie totală asociată cu limfadenectomie locoregională. Hum Pathol. Immunohistologic characterization of gastrointestinal stromal tumors: a study of 82 Markerul S 100 este negativ. Implications for surgical management and staging. Diagnosticul pozitiv de GIST a fost stabilit prin corelarea examenului histopatologic cu testele imunhistochimice care au evidenţiat un index mitotic crescut. Gastrointestinal stromal tumors . cu rezecţie R0 reprezintă o verigă importantă în tratamentul multimodal al GIST. Prognostic factors influencing survival in gastrointestinal leiomyosarcomas. inhibitorii selectivi de tirozin-kinază de tipul imatinib mesylate au o eficacitate dovedită asigurând supravieţuiri relativ îndelungate [14-16]. Am J Clin Pathol. Nr. Clark HB. examenul CT au evidenţiat tumora şi metastazele dar fără a putea preciza natura ei. 2. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Gastric stromal tumors. 4. Gastrointestinal stromal tumors: definition. 7(6): 507-520. maligne. Ng EH. 215(1): 68-77. Munsell MF. 1988. 1992. 5. Ecografia. Zarbo RJ. Lloyd RV. pacienta având indicaţie de tratament adjuvant. Sobin LH. Pathol 1995.value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas. Fletcher CD. simptomatologia fiind insidioasă. S-a evitat astfel o intervenţie chirurgicală de mai mare amploare. 106 (6): 601-610. 25(5): 469-473. 8. Miettinen M. Histopathology. Corless C. 6. Caracteristicile macroscopice (tumoră de peste 5 cm cu necroză centrală. Monges G. Miettinen M. 8. . invazie loco-regională şi metastaze la distanţă) precum şi cele microscopice (număr de mitoze crescut) şi cele imunohistochimice (index Ki67 crescut) au încadrat tumora în categoria celor cu comportament agresiv. Maarit Sarlomo R.

67 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).Tumoră gastrică stromală agresivă cases compared with 11 cases of leiomyomas. 11(7): 728-734. 12. J Clin Oncol. 10. Semin Oncol. 8. Sarlomo-Rikala M. 28(1): 19-26. Gibson PC. Demetri G. Dimitrijevic S. Elias A. 13. Targeting c-kit mutations in solid tumors: scientific rationale and novel therapeutic options. Roberts P. 4(6): 504-509. Mod Pathol. 15. Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. Barusevicius A. Nr. 11. Collins J. Sulkes A. Management of malignant gastrointestinal stromal tumours. 1998. . Joensuu H. Cooper K. 2001. Curr Oncol Rep. CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34. CD117 (KIT): a diverse protein with selective applications in surgical pathology. 3(11): 655-664. Aisner J. Demetri GD. 347(7): 472-480. Adv Anat Pathol. von Mehren M. 1 14. 9(1): 65-69. Silberman S. and dacarbazine in 108 patients with metastatic or unresectable sarcoma and no prior chemotherapy. Kovatich AJ. Ryan L. 2002. Response to mesna. 7(9): 1208-1216. Mod Pathol. Cormier JN. Antman KH. Fletcher C. 2012. Miettinen M. 1989. Lancet Oncol 2002. Gastrointestinal stromal tumors: rationale for surgical adjuvant trials with imatinib. doxorubicin. Pisters PW. 2002. Patel SR. 2002. 16. Blanke CD et al. Vol. Demetri GD. 1993. 6(2): 139-144. N Engl J Med. ifosfamide.

Vol. 1 Aniţei MG et al. Nr.68 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). . 8. 2012.

obstruction. dysphagia and respiratory symptoms. mai puţin de 5% dezvoltă vreun simptom sau complicaţie care să necesite o intervenţie chirurgicală [1]. Laparoscopic surgical cure of the type III hiatal hernia presents all the benefices of the minimally-invasive surgery.tipul I. Munteanu M. Hernia hiatală (HH) este definită ca fiind o varietate specială a herniei diafragmatice. Upper digestive endoscopy and imagery identified a mixt hiatal hernia incarcerated. România Tel: 0040 (0) 25150 22 00 Fax: 0040 (0) 251 53 45 23 Există patru tipuri de HH [5]: . 8(1): 69-74. anterior şi lateral de esofag. Şurlin2 Universitatea de Medicină şi Farmacie Craiova 1) Clinica a III-a Chirurgie 2) Clinica I Chirurgie TYPE III MIXT HIATAL HERNIA. Vol. strangulation or perforation.12. cardioesofagiană. rolling hernia.AFECŢIUNE RARĂ CU COMPLICAŢII SEVERE A. The objective of the intervention was repositioning of the stomach in the abdominal cavity without resection of the hernia sac. în sacul de hernie aflându-se fornixul gastric. Craiova. 1.C. Received date: 11. Munteanu A. gastric volvulus. prin rostogolire. axială. KEY WORDS: HIATAL HERNIA. INTRODUCERE Hernia diafragmatică reprezintă traversarea diafragmului de către viscerele abdominale printr-o breşă congenitală sau dobândită. când există un defect al hiatusului esofagian. HH paraesofagiană. sliding hernia. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). complicated with axial gastric volvulus. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova str. M.tipul II. 2012. permiţând ca esofagul abdominal şi cardia să hernieze în torace.2011 Correspondence to: Dr. Şurlin V. HH prin alunecare. with gastroesophgeal junction situated above the diaphragm and the upper part of the stomach herniated in the posterior mediastinum.CAZURI CLINICE 69 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2012. V. laterală sau prin derulare. [Type III mixt hiatal hernia. nr. resulting from combination of both type I and II. GASTRIC VOLVULUS SHORT TITLE: Hernie hiatală de tip III complicată Complicated type III hiatal hernia HOW TO CITE: Munteanu AC. A RARE VARIANT WITH SEVERE COMPLICATIONS (Abstract): Type III – mixt hiatal hernia is a rare variant. Nr. Munteanu1. dar.12. Tabaci. Munteanu1. TIP III . 8. a diagnosis that was confirmed during the emergency surgery. în care se produce migrarea transdiafragmatică în torace a stomacului prin hiatusul esofagian sau printr-un defect diafragmatic separat de inelul hiatal prin câteva fibre musculare ale pilierului diafragmatic stâng [1-4]. din acestea. a rare variant with severe complications]. Anca Ruxanda1. We present the case of a type III hiatal hernia with clinical signs of high intestinal obstruction. The patient present typical gastroesophageal reflux symptoms but also retrosternal pain. suturing the diaphragmatic defect associated with an antireflux procedure or gastropexy. joncţiunea gastroesofagiană rămâne fixată la fascia preaortică şi ligamentul arcuat median.2011 Accepted date: 28. . Ruxandru A. .C. ce se caracterizează prin lărgirea tunelului muscular hiatal şi laxitatea circumferinţială a membranei frenoesofagiene. Herniile hiatale se întâlnesc într-o incidenţă de 5 la 1000 locuitori. 200642. 1 HERNIA HIATALĂ MIXTĂ. Up to one third of the patients may also present complications such as bleeding.

se internează în Clinica Chirurgie III a 1 2 Fig. 8. 2012.tipul IV. durere retrosternală) sau ale complicaţiilor acestuia (esofagita de reflux. iar celălalt subfrenic. cel mult 5-15% din totalul herniilor hiatale [6]. pacienta fiind o suferindă cardiacă cronică. esofag Barrett. Examenul clinic evidenţiază o stare generală alterată. cu ocazia unui tranzit baritat eso-gastro-duodenal sau a unei endoscopii digestive superioare.20 g/dL. simptomele şi complicaţiile rezultă din defectul anatomic şi nu din cel fiziologic datorat scăderii competenţei gastroesofagiene: dureri epigastrice posturale. Majoritatea pacienţilor sunt simptomatici. aşa-zisul stomac în cascadă sau stomac în clepsidră. iradiate retrosternal.8]. Tipurile II. datorită deplasării joncţiunii gastroesofagiene în torace. semne de deshidratare. mixtă (tip III). simptomatologia a debutat brusc. Biologic se constată o anemie medie (Hb=8. hemoragii oculte cu anemie secundară. marele epiploon sau splina să hernieze. cum ar fi colonul. simptome ale refluxului gastroesofagian (RGE). Ht=27%) şi leucocitoză (12000/mm3). gât şi posterior interscapular. Până la o treime din pacienţi pot prezenta complicaţii. S-a suspectat un infarct miocardic. tendinţa să-şi mărească volumul.tipul III. . strangulare sau perforaţie [7. dureri epigastrice intense. eructaţii. când există un defect mare care poate permite şi altor organe. cu pirozis. în vârstă de 66 ani. Vol. dar examenul şi explorarea cardiologică au infirmat afecţiunea.70 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). şi IV sunt rare şi reprezintă. regurgitaţii şi disfagie. după un abuz alimentar urmat de efort fizic. prezentând: intoleranţă gastrică totală. împreună cu joncţiunea gastroesofagiană. HH prin alunecare poate prezenta semne provocate de refluxul gastroesofagian (RGE) (pirozis. cu 48 ore anterior internării cu vărsături repetate. tahicardică (96 bătăi/min). 1 Radiografie abdominală în incidenţă posteroanterioară – se remarcă cele două nivele hidroaerice supradiafragmatic (1) şi subfrenic (2) Radiografia abdominală simplă evidenţiază două nivele hidroaerice. 1 Munteanu AC et al. cu elemente combinate a celor două tipuri menţionate. dintre care unul supradiafragmatic retrocardiac. . stenoza peptică). senzaţie de plenitudine gastrică precoce. herniile hiatale paraesofagiene având. tuse chintoasă. imagine radiologică caracteristică pentru volvulus gastric (Fig. 2). III. cu alterarea competenţei mecanismului antireflux gastroesofagian. Istoricul bolii este semnificativ pentru suferinţa digestivă: pirozis. Majoritatea herniilor hiatale sunt asimptomatice şi descoperite întâmplător. PREZENTARE DE CAZ Pacienta M. în luna mai 2011. 1. dar normotensivă (TA: 140/100 mmHg) şi afebrilă. deshidratare. regurgitaţii. cum ar fi sângerare. . Hernia paraesofagiană combinată cu hernia hiatală de alunecare este o formă specială de hernie hiatală. Când HH paraesofagiană este în formă pură. Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova. Nr. obstrucţie. eructaţii postprandiale şi dispnee.C. regurgitaţii. volvulus gastric. în general. dureri epigastrice moderate.. HH mixtă. ulcerul stomacului herniat. fiind rezultatul progresiei ascendente a herniei paraesofagiene.

în condiţii de urgenţă imediată (volvulus gastric cu ocluzie digestivă înaltă). 8. se intervine operator şi se confirmă că joncţiune esogastrică şi fornixul sunt intratoracice. intervenţia chirurgicală se impune. Se practică fundoplicatura Nissen-Rossetti şi crurorafie posterioară (orificiul hiatal cu diametrul de 4. endoscopul pătrunzând în fornixul aflat supradiafragmatic. iar la nivelul orificiului hiatal marea curbură gastrică situată anterior şi la dreapta. Fig. dar aceasta nu ameliorează simptomele. 3 Endoscopia digestivă superioară – se remarcă aspectul torsionat al fornixului gastric Endoscopia digestivă superioară a pus în evidenţă un esofag cudat. torsionat şi se opreşte la acest nivel (Fig. Evoluţia este simplă. 2012. 5 Aspect intraoperator: fundoplicatura Nissen-Rossetti . Se reduce cu dificultate stomacul în cavitatea peritoneală. 4 Aspect intraoperator: reducerea herniei Fig.) (Fig. 1 1 2 Fig. 2 Radiografie toracică (profil) – se remarcă cele două nivele hidroaerice supradiafragmatic (1) şi subfrenic (2) preoperatorie (montarea unor linii de perfuzie venoasă şi administrarea de soluţii cristaloide. Se începe pregătirea Fig. stomac subdiafragmatic. Se reuşeşte cu dificultate montarea unei sonde de aspiraţie nasogastrice care să permită evacuarea de gaze şi lichid. 5). Nr. Pentru că starea generală a pacientei se deteriorează rapid. sondă urinară pentru monitorizarea diurezei). Vol. cu vindecare per primam şi fără modificări de dinamică gastroesofagiană. constatându-se viabilitatea segmentului încarcerat şi torsionat. 3). 4.5-5 cm. Controlul radiologic la o săptămână de la intervenţie arată pasaj eso-gastric bun.Hernie hiatală de tip III complicată 71 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).

premiză favorabilă dezvoltării unei strangulări. sever. cu ulceraţii la nivelul coletului. semnele. Din cauza bogatei vascularizaţii a stomacului. Această rotaţie este analogă cu stoarcerea unei cârpe umede. plămân cu apariţia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-pleurale [17]. obstrucţia completă şi strangularea sunt însă mai puţin probabile [9. asimptomatice. Volvulusul organoaxial este varianta cea mai comună. cu marea curbură anterior şi spre dreapta. cu anemie secundară sau rar. gradul de obstrucţie. urmată de obstrucţie la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene şi. Această progresie de simptome reflectă o obstrucţie pilorică iniţială. distensia gastrică coroborată cu un defect diafragmatic care permite deplasarea stomacului în spaţii atipice pot predispune la rotaţie excesivă. apoi nu mai poate înghiţi. cele mai multe cazuri de strangulare gastrică sunt legate de o hernie diafragmatică traumatică.12]. Mortalitatea este de 30-50% pentru volvulus gastric acut şi 60% în cazul strangulării [16]. nevoia de a stoca şi amesteca alimentele impune ca acesta să fie relativ mobil.17].18. cu durere intensă epigastrică iradiată spre zona spatelui. 8. În cazul în care ligamentele gastrice sunt laxe.14]. pleură.72 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Clasificarea pentru volvulusul gastric a fost propusă de Singleton care a descris 3 tipuri de volvulus gastric: organoaxial. clinic manifestă. care poate la rândul său să se complice cu hemoragie sau perforaţie în diafragmă. Marea majoritate a autorilor consideră că pacienţii sunt expuşi riscului de încarcerare. abundent. efortul fiind ineficient iar montarea unei sonde de aspiraţie gastrică este imposibilă. potenţial letale [15]. complicaţii asociate cu mortalitate ridicată. precum şi prezenţa de comorbidităţi.19]. Episoade intermitente de rotaţie gastrică. rotaţia are loc în jurul axei transgastrice (o linie ce uneşte mijlocul curburii mici cu mijlocul curburii mari). pilorului sau ambelor. gastrohepatic. pregătind scena pentru volvulus [9]. strangularea apare la doar 5-8% dintre pacienţi. Volvulusul gastric se produce cel mai frecvent după deceniul al cincilea de viaţă. pot să apară fără a depăşi 180°. însă. Deoarece duodenul şi joncţiunea gastroesofagiană sunt relativ fixe. vărsa sau eructa. cura chirurgicală a herniilor mari se practică printr-o laparotomie sau toracotomie stângă. În volvulusul mesentericoaxial (29% din cazuri). realizând obstrucţie la nivelul joncţiunii gastroesofagiane. Nr. interscapular şi poate fi însoţită de dispnee. în cele din urmă. mai rar unui veritabil ulcer hemoragic [4. În mod tradiţional. neclasificat [10]. dar au fost raportate numeroase cazuri şi la copii [13]. vârsta pacientului. gradul de severitate al torsiunii. laxitatea ligamentului gastrosplenic fiind considerată a fi factor predispozant. gâtului sau . Volvulusul gastric acut se prezintă ca o urgenţă chirurgicală cu debut brusc. 1 Munteanu AC et al. Vol. Altă complicaţie constantă este hemoragia digestivă superioară ce poate lua aspectul ocult. cu o frecvenţă de până la 55% şi se datorează unei gastrite congestive a pungii herniare. Cele mai frecvente complicaţii ale volvulusului acut sunt strangularea şi perforaţia. complicaţii grave. mezentericoaxial şi mixt. iniţial. volvulus sau strangulare. efort de vărsătură fără eficienţă şi imposibilitatea de a trece o sondă în stomac. stomacul se roteşte în jurul axei longitudinale. Abordul laparoscopic este însă procedura aleasă de mulţi chirurgi în ultimii 20 de ani [6. Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de colet). care apare la aproximativ 59% din cazuri [11]. la care se adaugă intoleranţa gastrică totală [1. Pacientul varsă. motiv pentru care simpla prezenţă a herniei DISCUŢII Stomacul îşi menţine poziţia datorită sistemului ligamentar: gastrocolic. Din punct de vedere clinic. 2012. astfel se conturează triada Borchard-Lenormand: durere epigastrică intensă. Există numeroase controverse cu privire la abordul chirurgical al herniilor hiatale mixte. simptomele şi evoluţia depind de viteza de debut. distensie gastrică secundară prin obstrucţie în buclă închisă. gastrofrenic şi gastrosplenic.

The spectrum of diaphragmatic hernia. Herniile hiatale. perforaţie) este de preferat toracotomia postero-laterală stângă în spaţiul VII-VIII care permite o bună evaluare a leziunilor. In: Ghelase F. regurgitaţii şi disfagie. Chirurgia. 1 obstrucţie. Deşi practicarea unei tehnici antireflux în tratarea acestor hernii este controversată [24.21]. Volvulusul gastric – complicaţie posibilă în herniile hiatale paraesofagiene mari. dar majoritatea pacienţilor prezintă pirozis. Dumitrescu T. Norman J. Clinical Gastroenterology. disecţia chirurgicală a joncţiunii gastro-esofagiene modificând mecanismele fiziologice antireflux.23]. Ann Thorac Surg. 74: 1909-1915. Indicaţia chirurgicală cu caracter de urgenţă a impus-o tabloul clinic de ocluzie digestivă înaltă prin volvulus gastric organoaxial în contextul existenţei unei hernii hiatale mixte tip III. Litle V. Pairolero PC. Pierre A. 101(6): 635-639. Am J Gastroenterol. 33(11): 65-75. Bucureşti: Editura Didactică şi Pedagogică. Pandolfino JE. Constantinoiu S. Fernando H. editor. Unii autori preferă excizia sacului.20. Ann Thorac Surg. 8.Hernie hiatală de tip III complicată este considerată a fi o indicaţie pentru cura chirurgicală. având ca rezultat ameliorarea simptomelor şi prevenirea complicaţiilor. 3. În cazul prezentat. La acestea se poate asocia şi unul din procedeele de gastropexie/fundoplicatură [1. 137(2): 419-424. Approaches to the diagnosis and grading of hiatal hernia. În herniile hiatale necomplicate. eructaţii. 1995. se excizează sacul peritoneal şi se repară defectul diafragmatic [22. 2003. Vîlcea D et al. iar defectul diafragmatic este suturat. Schauer P. Până la o treime din pacienţi pot prezenta complicaţii. In: Angelescu N. Kahrilas PJ. 73 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Bucureşti: Editura Medicală. 9. 22(4): 601-616. strangulare. Dacă stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce în cavitatea abdominală. 2012. Clinic există forme asimptomatice. dar şi tuse chintoasă. 120-128. 1999. Deschamps C. 1381-1390. Steiner IP. totuşi. 2. Diagnosticul este confirmat endoscopic şi radiologic. Sevcik WE. 4. 1993. Rantanen TK. 2009. Räsänen JV. Chirurgie Generală. Vasile I. Salo JA. aspect confirmat intraoperator. 5. descoperite radiologic sau endoscopic. BIBLIOGRAFIE 1. 8. Christie N. diagnosis and treatment. Una dintre controverse se referă la sacul herniar. Sihvo EI. Dahlberg PS. Tratat de patologie chirurgicală. cum ar fi sângerare. obiectivul major este restabilirea anatomiei normale a regiunii: stomacul se reduce în abdomen. Allen MS. volvulus gastric. Nichols FC. Hospital Practice. hemoragii oculte cu anemie secundară. .25] aceasta este justificată pe baza faptului că până la 18% din pacienţi prezintă RGE după o reparaţie simplă [26]. 2002. p. deshidratare intensă) dar fără semnele clinice de ischemie de organ. Ghelase F. Nr. Fatal complications of adult paraesophageal hernia: a population-based study. volvulusul gastric sa manifestat clinic ca o ocluzie digestivă înaltă (intoleranţă gastrică totală. CONCLUZII Hernia hiatală mixtă tip III este rezultatul progresiei ascendente a unei hernii paraesofagiene împreună cu joncţiunea gastroesofagiană. 2006.2008. best practice and research. p. pentru a prevenu formarea colecţiilor postoperatorii. simptomatologie caracteristică componentei paraesofagiene. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 200 consecutive patients. Herniile hiatusului esofagian. Miller DL. simptome ale refluxului gastroesofagian (RGE). Acute gastric volvulus: case report and review of the literature. 6. Kim HC. 2001. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Nemeş R. 7. ajoritatea chirurgilor cred că nu trebuie forţată excizia datorită riscului de leziune iatrogenă esofagiană. Luketich J. Vol. Buenaventura P. Wasselle JA. Georgescu I.. Mittal RK. Acute gastric volvulus: pathogenesis. În cazurile când sunt prezente complicaţii cu risc vital (strangulare. 88: 1780-1784 10. editor. sau perforaţie. 72: 1125-1129.

Carter R. Hinder RA. In: Schwartz SI. Buşu I. 1 Munteanu AC et al. 1993. eMedicine. New York: Saunders. 2003. Arch Dis Child. Hinshaw DB. Perdikis G. 25. Arcerito MA laparoscopic repair of paraesophageal hernias. 132: 586-590. Milne LN. Vol. Perforation of gastric ulcer associated with paraesophageal hernia causing diffuse peritonitis. Esofagul şi hernia diafragmatică. 14. Schweiger UM. Rat P. Nr. Bucureşti: Editura Teora. Burge DM. Acute gastric volvulus: a study of 25 cases. . Treatment of gastric volvulus and diaphragmatic hernias.com] 15. 8. p. 26. 2003. Buşu GR.74 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Laparoscopic refundoplication with prosthetic hiatal closure for recurrent hiatal hernia after primary failed antireflux surgery. 1984. 23. Intrathoracic stomach revisited. Hunter JJ. Pătraşcu T. Therapy of Digestive Disorders. Am J Surg. Rakic S. Haas O. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias: 100 consecutive patients. 2003. 16. Peters JH. Green J. . Laparoscopic paraesophageal hernia repair. Kamolz T. Davis GL. 24. Granderath FA. Radu C. Bucureşti: Editura Medicală. 11. Kuster GG. 1980. 20. Arch Surg. Demeester TR. Gilroy S. 3: 331-338. 22. 13. Samuel M. 77: 1379-1381. 2000. 1994. editor. Br J Surg. 21. Surgical results of intrathoracic gastric volvulus complicating hiatal hernia. 140: 99-106. Schiff BW. 1990. Craiova: Editura Scrisul românesc. vol II. Principiile Chirurgiei Ediţia a VII-a (Prima ediţie în limba română). 188-194. 17. 10 June 2004. In: Angelescu N. 1995. Gantert WA. Nemeş R. Pointner R. Volvulusul gastric. editor. 1997. Gastric volvulus: 2 cases and review of the literature. Filipi CJ et al. p. 19. Abbara S. 2005. Dig Surg. 138: 902-907. Patti MG. Tratat de Patologie Chirurgicală. AJR. In: Wolfe MM. 73: 462-464.emedicine. Farraye FA. Brewer LA. Stein M. J Emerg Med. Luketich JD. Giannella R. 2012. Critchlow JF. J Laparoendosc Surg. [available at www. 12. 18. 12: 299-306. 1085-1184. Hissink RJ. p. editors. Herniile hiatale ale adultului. Steer ML. 181: 403-414. Gastric volvulus and associated gastroesphageal reflux. Laparoscopic technique for repair of paraesophageal hiatal hernias. Arch Surg. Gastric Volvulus. 2005. 17: 83-87. 1438-1441.

Munteanu A. INTRODUCTION Leiomyosarcoma is a rare cancer of smooth muscle accounting for 5–10% of soft tissue sarcomas [1]. D. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). One year later the recurrency of the tumour in the upper arm and axillary region imposed a large excision of the tumour of the upper arm and the axillary tumour. Spiridon” Hospital Iaşi Bd. Nr. 2012. „St. Dana Clement4. 8. Dănilă R.12. The prognosis depends on the patient's age and the size. Leiomyosarcoma presenting as a recurrent hematoma of the deltoid region. Spiridon” Hospital Iaşi 4) Department of Medical Oncology. „St. România Tel: 0040 (0) 232 24 08 22. 1 LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION. Tamaş C. 700111. The best outcome occurs when it can be removed surgically leaving clear margins. Vol.2011 Accepted date: 10. pathology and immunohistochemistry report showed a poorly differentiated leiomyosarcoma. Fax: 0040 (0) 232 21 77 81 e-mail: r_danila@yahoo. Following the large excision of the lesion. One month later the patient was readmitted under the suspicion of malignancy. The patient was previously admitted twice in our surgical unit with a large recurrent posttraumatic hematoma of the right deltoid region which was incised and drained. 4 months later multiple pulmonary metastases were documented at chest X-ray and chemotherapy with doxorubicine was commenced. A new axillary recurrence occured 9 months later and was resected with clear margins followed by radiotherapy. Patients older than 60 years of age. Spiridon” Hospital Iaşi 2) Department of Surgery. „St. greater than 5 centimeters in size have the greatest tendency for disease to metastasize and are eligible for prospective clinical trials of adjuvant chemotherapy. R. Ciobanu D. 1. 8(1): 75-79. Spiridon” Hospital Iaşi LEIOMYOSARCOMA PRESENTING AS A RECURRENT HEMATOMA OF THE DELTOID REGION (Abstract): Leiomyosarcoma is a rare cancer of smooth muscle. tumors larger than 5 centimeters or high-grade tumor histology are associated with a poorer prognosis. followed by a latissimus dorsi miocutaneous flap reconstruction. poor local control of the disease with multiple recurrences and repeated surgery. Doxorubicin alone or with dacarbazine is considered the best chemotherapeutic regimen for advanced sarcoma. RECURRENCE. Received date: 18. In conclusion. Ferariu3. Delia Ciobanu3. MD.11. Popa” University of Medicine and Pharmacy Iaşi 1) Department of Surgery.T. . HEMATOMA. Dănilă1 „Gr. histologic grade and stage of the tumor. SURGERY SHORT TITLE: Deltoid region leiomyosarcoma HOW TO CITE: Ionescu L. PhD Third Surgical Unit. Reconstructive and Plastic Surgery Unit 3) Department of Pathology. Anca Munteanu4. nr. DELTOID REGION. „St. Patients with high-grade tumors.com While low-grade tumors are usually treated by surgery alone.CASE REPORT 75 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). the natural history and clinical picture of leiomyosarcoma may lead to diagnosis delay. Independenţei. Iaşi. Ferariu D. Camelia Tamaş2. 2012. Clement D. The prognosis depends on the patient's age and the size. Third Surgical Unit. CASE REPORT: The case of a 63year-old man diagnosed with a leiomyosarcoma of the deltoid region is reported. KEY WORDS: LEIOMYOSARCOMA.2011 Correspondence to: Radu Dănilă. A CASE REPORT Lidia Ionescu1. histological grade and stage of the tumor. higher grade sarcomas are associated with higher local recurrence rates and increased metastatic risk.

initially being operated in another surgical unit for a hematoma of the right deltoid region following a contusion. as frozen section examination from the tumour wall showed malignant cells (Fig. Except for arterial hypertension under treatment. 2). the exploration of the wound revealed a cystic tumour arising from the deltoid muscle. hematoma of the right deltoid region (Fig.76 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Further on. A 63 year-old male patient. 2012. 2 Wound aspect following large excision and drainage Fig. incision with drainage was performed at that time. CASE REPORT Lab tests (including coagulation profile) were within normal range. 3 Tumour recurrence in January 2011 Fig. Definitive pathology report of the tumour described round epithelioid and fusiform tumour cells with a marked pleiomorphism and frequent mitoses with area of hemorrhagic necrosis. Following a large incision and evacuation of blood. the patient was admitted on emergency basis in our surgical department for a recurrent large. Under the suspicion of a soft tissue tumour. The history of the patient consisted of several hospital stays. 1). Nr. 4 Reconstruction with a latissimus dorsi flap . 1 Recurrent hematoma of the right deltoid region Fig. The tumour was delineated peripherally by a conjunctive tissue. the general physical examination revealed no significant pathological conditions Fig. under tension. 8. A large excision was performed. Vol. 1 Ionescu L et al. in January 2010. invaded in some areas by tumour. was admitted on January 2011 for a recurrent leiomyosarcoma of the right upper arm and axillary region. the patient was operated on under general anesthesia.

The flap had a proximal pedicle of 10 cm length and was translated under a fascio-cutaneous bridge over the posterolateral arm defect (Fig. with no signs of local recurrence. the disease typically occurring in the 5th and 6th decades of life. A large excision of the recurrent tissue. 8. 5). an MRI of the lesion and a chest CTscan to evaluate for the presence of metastatic disease in the lungs. 3). S100 –).Deltoid region leiomyosarcoma Immune-histochemistry diagnosis was poorly differentiated leiomyosarcoma (hcaldesmon+. Fig. on September 2011. No significant progression of the pulmonary metastases was recorded. DISCUSSIONS Soft tissue leiomyosarcomas are malignant tumours arising from the smooth muscle cells lining small blood vessels. The margins of resection seemed to be tumourfree. The pathology report from the both tumours showed leiomyosarcoma. The presented patient was initially misdiagnosed due to misleading past history of a blunt trauma and due to lack of information consisting with a tumour at ultrasound scan of the soft tissues. 1 have been classically been subdivided into three groups for prognostic and treatment purposes: leiomyosarcoma of somatic soft tissue. a new recurrence of the axillary tumour occurred (Fig. The postoperative recovery was uneventful. vimentin+. Initial imaging should include plain radiographs of the affected area. in the proximity of the right axillary vein was performed. Nr. Pathology report showed scanty foci of tumour cells. the physical examination and ultrasonography revealed a large recurrence of the tumour (Fig. smooth muscle actina+. However. Vol. 5 Axillary recurrence Fig. The patient is actually under the oncologist follow-up. although complaining of moderate shoulder pain and impaired motility of the right arm (Fig. 6). Adjuvant radiotherapy was indicated by the oncologists but the patient neglected this treatment. On April 2011 he was admitted to the Oncology Unit when the pulmonary metastases were obvious of the chest X-ray and there were no signs of local tumour recurrence. In august 2011 palliative radiotherapy (TD of 8 Gy on the right arm and 16 Gy for the axillary recurrence) was performed. citokeratin AE1/AE3 –. 2012. Chemotherapy with doxorubicine was well tollerated.At the current admission. They 77 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). The tumour was excised and the large soft tissue defect of the upper arm was covered with a latissimus dorsi miocutaneous flap. 6 No signs of local recurrence There are no specific clinical features diagnostic of leiomyosarcoma of soft tissue. Repeated hematoma . cutaneous leiomyosarcoma and leiomyosarcoma of vascular origin [1-3]. Myo D1. HMB45. 4).

CONFLICT OF INTERESTS None to declare. therapeutic decision being wound exploration. Weiss SW. 2002. 2012. Advances in Anatomic Pathology. formation drew attention to a potential serious lesion. Radiation therapy is an important additional treatment for improving rates of local control when surgical margins are close. Gustafson P. 1997. p. 70(1): 114-119. tumors larger than 5 centimeters or high-grade tumor histology are associated with a poorer prognosis. Although adjuvant radiotherapy was indicated the patient refused it and after 12 months a tumour recurrence occurred and was excised. Table I AJCC staging system Stage IA IB IIA IIB IIC III IV Grade Low Low Low High High High Any Size < 5cm ≥ 5cm ≥ 5cm < 5cm ≥ 5cm ≥ 5cm Any Location* Superficial or Deep Superficial Deep Superficial or Deep Superficial Deep Any M** No No No No No No Yes * relative to fascia. Nr. 4. especially in high-grade sarcomas. 1996. Then. 2.78 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Henson DE et al. stage IV of the disease due to pulmonary metastases. p. The importance of a multidisciplinary group in the treatment of soft tissue sarcomas. Staging of leiomyosarcoma is important both in guiding treatment and in providing prognostic information. his biological condition is good. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. The most commonly used system is the AJCC system (Table I) [2]. poor local control of the disease with multiple recurrences and repeated surgery. Cancer. 3. Doxorubicin alone or with dacarbazine is considered the best chemotherapeutic regimen for advanced sarcomas [5]. 9(6): 351-359. A treatment plan can be formulated based upon the input from orthopedic and general surgeons. hemorrhagic necrosis. Vol. ** systemic or metastatic disease present The reported case had. 2001. Philadelphia. multiple pulmonary metastases were detectable on chest-x ray. Due to the rarity of these tumors and the need for a multi-specialty treatment team. 6. Smooth muscle tumors of soft tissue. Weiss SW. treatment is best carried out in a specialized center with expertise in sarcoma care [4]. 1 Ionescu L et al. frozen section from the suspected areas and large excision. tumour size more than 5 cm. Willen H. 1992. Stage and grading are the two most important prognostic factors for recurrence / metastasis [6-8]. Patients older than 60. Philadelphia: MosbyHarcort. poorly differentiated tumour. a stage III leiomyosarcoma arising from the right deltoid muscle. 32(2): 269-273. Blomqvist C et al. Lancet. 350(9092): 16471654. ten months later. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors 4th Ed. Although the patient had poor prognostic factors: age over 60. 5. 8. medical and radiation oncologists. ed 5. Cooper JS. musculo-skeletal radiologists. Goldblum JR. Huuhtanen R. Adjuvant chemotherapy for localized respectable soft tissue sarcoma of adults: meta analysis of individual data. Eur J Cancer. Soft tissue leiomyosarcoma: a population-based epidemiologic and prognostic study of 48 patients. Lippincott-Raven. at the moment of first excision. Fleming ID. 1997. pathologists. Patients with high-grade tumors (grades 3 or 4) and larger than 5 centimeters in diameter have the greatest tendency for disease to metastasize and are eligible for . AJCC Cancer staging manual. prospective clinical trials of adjuvant chemotherapy. Baldetrop B et al. CONCLUSION The natural history and clinical picture of leiomyosarcoma may lead to diagnosis delay. Wiklund T. including cellular DNA content. corresponding to stage IV of the disease. REFERENCES 1.

Weiss SW. Casas-Ganem J. Leiomyosarcoma of soft tissue: a tumor of vascular origin with multivariate analysis of outcome. Gebhardt MC. . 79 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1 8. Hornicek FJ. Mod Pathol. Leiomyosarcoma of somatic soft tissues. (421): 225-231. Vol.Deltoid region leiomyosarcoma 7. 2003. Farshid G. Nr. 8. Mankin HJ. 2004. Kim JI. 2012. Goldblum J. Clin Orthop Relat Res. Zeegen EN. 16(8): 778-785.

1 Ionescu L et al. Vol.80 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Nr. . 8. 2012.

Physical exam including lung. Isolated splenic vein thrombosis with gastric varices is rare and represents one of the few curable syndromes inducing portal hypertension. 8(1): 81-84. CASE PRESENTATION stapling A 50-year-old male patient referred to our department for massive upper gastrointestinal bleeding. less common causes are renal diseases. We herein describe the clinical case of a 50-year old patient with bleeding fundal varices. FUNDECTOMY. 2012. 2001. heart. SPLENECTOMY SHORT TITLE: Hemorrhagic fundal varices HOW TO CITE: Mishin I. permeable portal vein and splenomegaly. The leading etiology for the sinister portal hypertension (SPH) is the pancreatic diseases [1]. which proved to be attributable to a blunt abdominal trauma thirty six years previously. INTRODUCTION Hemorrhagic isolated gastric varices (IGV) are a life-threatening complication induced by isolated splenic vein thrombosis (ISVT) and represent an unusual endoscopic finding. G. Anestiadi” Laboratory of Hepato-Pancreato-Biliary Surgery National Center of Emergency Medicine Medical University „N. and liver was unrevealing. Moldova Tel: 0037 322 83 24 65. Biochemical .ru successfully managed by fundectomy with splenectomy. ap. Mishin. Vozian First Department of Surgery „N. Fax: 0037 322 52 20 08 e-mail: mishin_igor@mail.3 x 109 /L and platelet count was 250 x 109/L. Zastavnitsky G. Pancreatic etiology is among the most frequent for splenic vein thrombosis. Testemitsanu” Kishinev POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES (Abstract): Splenic vein obstruction (usually due to thrombosis) induces left-sided portal hypertension and isolated fundal varices in patients with unaffected liver parenchyma and permeable portal vein. PhD str. HEMORRHAGE. The patient did not have any past medical history except for a blunt abdominal trauma from a motorcycle accident thirty six years ago managed nonoperatively. various options being described in the literature: endoscopic injection hemostasis. We describe herein a case admitted in our department with bleeding IGV Received date: 12. Posttraumatic left-sided portal hypertension manifested with bleeding fundal varices. successfully managed by stapling fundectomy with splenectomy.10. This is one of the few curable syndromes inducing portal hypertension.2011 Accepted date: 25. The treatment for this situation is controversial. Ghidirim G. Zastavnitsky. interventional radiology techniques and surgery. Muncheshty 52. white blood cell count was 9. Vozian M. blunt abdominal trauma [2-4]. No splenomegaly was detected. 1 POSTTRAUMATIC LEFT-SIDED PORTAL HYPERTENSION MANIFESTED WITH BLEEDING FUNDAL VARICES I. Hemorrhage from isolated fundal varices is a lifethreatening situation and an unusual endoscopic finding. His hemoglobin level was 66 g/L. Nr. iatrogenic splenic vein lesions. Ht of 22%. red blood cells of 2. the heart rate was 98/minute and blood pressure was 100/60 mmHg. 8. Vol.4 x 1012 /L. M. Jurnalul de chirurgie (Iaşi). KEY WORDS: ISOLATED FUNDAL VARICES. Ghidirim. ISVT must be considered in all the patients with upper gastrointestinal bleeding and normal liver function. 2012.2011 Correspondence to: Igor Mishin MD.CASE REPORT 81 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). G.10. Kishinev.60.

Devascularisation on the greater gastric curvature. Various disorders other than pancreatic diseases can cause ISVT: umbilical vein catheterization. partial gastrectomy. metastatic carcinoma. The postoperative follow-up was uneventful and the patient discharged 11 days after surgery. 1 Mishin I et al. During surgery huge subserosal fundal varices and a 1. During a 4 month followup period the patient is free of disease recurrence. lymphoma.6].82 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2 Stapling line after fundectomy (s) and ligated short gastric vein (v) DISCUSSION Isolated impairment of the blood flow through the splenic vein. usually caused by thrombosis. 2). USA) have been performed (Fig. distal splenorenal shunt. selective venous catheterization. The incidence of left-sided portal hypertension is less than 5% of all the patients with portal hypertension. considered as F3 according to Sarin SK classification [4]. An upper gastrointestinal endoscopy revealed no esophageal varices and isolated bleeding gastric varices IGV. 8.5 cm in diameter short gastric vein were observed (Fig. up to date being described about 450 cases [3. Fig. . 1) and no liver cirrhosis or pancreatic pathology. 2012.7]. Microscopic examination of the resected specimen revealed submucosal and subserosal located gastric varices. covered with a huge blood clot. Initially described by Greenwald and Wasch in 1939 [5] this condition is defined as localized portal hypertension manifested with gastric varices. The main etiologies are pancreatic disorders (acute or chronic pancreatitis as well as pancreatic neoplasms) [6. Vol. retroperitoneal liposarcoma. Since endoscopic mini-loop hemostasis was unfeasible in this patient. splenectomy. 1 Subserosal fundal varices (fv) and ligated short gastric vein (v) Fig. surgical management was decided. induces SPH. Nr. splenectomy and stapling fundectomy using a Proximate® linear stapler 60 (Ethicon Endo-surgery inc. tests (including liver enzymes) were normal except for a minor hypoproteinemia. permeable portal vein and normal liver function tests [3].

179(2): 129-133.17]. systemic lupus erythematosus. 2000. benign renal cysts [8. SPH is asymptomatic and is diagnosed incidentally. CONFLICT OF INTERESTS None to declare. However. Fukumoto T. Gastrointestinal bleeding associated with ISVT is due to varices that usually develop in short gastric and left gastroepiploic veins [1]. tuberculous adenitis. hepatoportal sclerosis. retroperitoneal abscess. colon cancer. these are rare and have a wide spectrum in terms of their mechanisms of splenic vein obstruction. splenectomy is considered the procedure of choice in the management of hemorrhage due to isolated splenic vein thrombosis [9]. There are many options for the nonoperative treatment of gastric variceal bleeding. Vol. Farley DR. gastric ulcer. Surg Today. thus the surgical management was limited to greater curvature devascularisation. Tsuchida S. CONCLUSION The sinister portal hypertension with hemorrhagic fundal varices is a rare but lifethreatening condition. Kuroda Y. Most commonly. stapling fudal resection and splenectomy. 1 with fundectomy for gastric fundal varices [16. 2003. and rarely from esophageal or colonic varices [11]. 33(7): 542544. . as well as lack of other possible etiologies for gastric varices we assumed that the most possible etiological factor for SPH as a result of splenic vein thrombosis in our patient was the blunt abdominal trauma. Sakorafas GH. splenic artery aneurysms. Isolated gastric varices resulting from iatrogenic splenic vein occlusion: report of a case. endoscopic band ligation and endoscopic sclerotherapy using cyanoacrylate glue [12-15]. but we agree with others that fundectomy is mandatory in order to remove all lesions that bears the intramural and extramural gastric varices [17]. 2. this clinical entity being among the few curable syndromes inducing portal hypertension. balloon-occluded retrograde transvenous obliteration (BRTO). REFERENCES 1.9]. 2012. The pathophysiologic mechanism of venous thrombosis in intraabdominal veins after trauma is multifactorial. the first clinical manifestation of SPH is generally acute or chronic upper gastrointestinal bleeding usually from a ruptured gastric varix.Hemorrhagic fundal varices renal cancer. Am J Surg. bleeding control as well as preventing recurrent hemorrhage with these methods is difficult. However. renal abscess. Generally. Sarr MG. retroperitoneal fibrosis. hereditary thrombocytemia. Iwasaki T. thus surgical hemostasis was considered. Due to the fact of blunt abdominal trauma history. gastric cancer. Since no signs of esophageal varices were present on initial upper endoscopy and no signs of liver cirrhosis were diagnosed intraoperatively. In our patient endoscopic hemostasis was unfeasible due to the huge blood clot covering the fundus of the stomach. The significance of sinistral portal hypertension complicating chronic pancreatitis. Ku Y. Nr. endoscopic detachable snare. myeloproliferative disorders. protein S deficiency. In symptomatic cases. The treatment of choice for bleeding fundal varices is considered to be the fundal resection and splenectomy. Farnell MB. the most commonly suspected mechanisms are endothelial injury of the venous wall secondary to shear force and portal system venous stasis secondary to compression by perivenous hematoma [10]. thus some authors advocate surgical treatment to be the gold-standard procedure for bleeding fundal varices: paraesophageal perigastric devascularization 83 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Tominaga M. and this clinical situation must be suspected in all the patients with upper gastrointestinal bleeding and normal liver tests. we considered periesophagogastric devascularization on lesser curvature unnecessary. such as. 8.

Yamazaki K. 5. Han HS. 2(2): 87-92. Madsen MS. 7. Lahoti D. Left-sided portal hypertension. Isolated splenic vein thrombosis. Scaffidi MG. 17. Han HS. The natural history of splenic vein thrombosis due to chronic pancreatitis: indications for surgery. Minerva Med. J Gastroenterol Hepatol. World J Surg. 2004. Suga T. Petersen TH. Giacobbe G. Rutherford RB. Sato T. Long-term results of fundectomy and periesophagogastric devascularization in patients with gastric fundal variceal bleeding. Murthy NS. Coban S. Ciurea T. Campbell DN. 1986. Coban S. 2009. The roentgenologic demonstration of esophageal varices as a diagnostic aid in chronic thrombosis of the splenic vein. 10. Fleischer GD. 15. Ann Surg. Ann Surg. World J Surg. Cyanoacrylate glue in the management of gastric varices. 35(4): 290-295. 1992. Okita K. Yoshida T. Report of 24 left-sided portal hypertension cases: a single-center prospective cohort study. 33(10): 2144-2149. Heider TR. The natural history of pancreatitis-induced splenic vein thrombosis. Shigemitsu T. Behrns KE. Dig Dis Sci. Harada T. Ibiş M. Arhan M. Uçar E. Köklü S. Saxena SP. Pellicano R. Gastric varices with splenic vein occlusion treated by splenic arterial embolization. Nr. Rogoveanu I. 21(5): 413-415. Traumatic thrombosis of the inferior vena cava. 8. 1985. Consolo P. 10(1): 47-53. Segmental portal hypertension. Yüksel O. Galanko JA. Başar O. 14. Gadd MA. Greenwald HM. 2001. 14: 57-65. Sahin B. Ertugrul I. 3. 2009. 52(5): 1141-1149. Vol. Yi NJ. . Sarin SK. Azeem S. classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. 12. 4. Rom J Gastroenterol. New operative method for fundal variceal bleeding: fundectomy with periesophagogastric devascularization. 28(4): 406-410. Karino Y. 6. Makwana UK. 9(3): 384-390. World J Surg. Ciurea P. 13. Prevalence. Yolcu OF. Koo MY.84 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Sommer H. 8. J Trauma. 2007. J Pediatr. 204(1): 7277. Neagoe D. 1 Mishin I et al. 1987. 16(6): 1343-1349. 16. Familiari L. Arhan M. Miyazaki S. Hepatology. Bradley EL 3rd. Wasch MG. Yüksel O. Lee JH. Cazacu S. Int J Pancreatol. 50(5): 976-982. Saftoiu A. Ohmura T. 1981. Takeo Y. 2012. Dig Dis Sci. J Gastroenterol. 11. Gastric variceal band ligation in two patients with left-sided portal hypertension. Endoscopic management of gastric varices using a detachable snare and simultaneous endoscopic sclerotherapy and O-ring ligation. Kim YW. Moossa AR. 14(7): 730-735. 2000. 1999. Kim HA. 1939. Toyota J. 239(6): 876882. 2004. 100(1): 115-121. 9. Liechty RD. Köklü S. 2005. Luigiano C.

toate concluziile fiind convergente către idea că accesul minimal determină o morbiditate mult scăzută comparativ cu toracotomia. there is a large variability of practice among surgeons but there are some certain things in which all agree. Brontos-Losano M. Jocelyn Gregoire. KEY WORDS: THORACOSCOPIC LOBECTOMY. Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec 2725. precum şi o minitoracotomie (maxim 5 cm în clinica noastră). care este folosită atât pentru introducerea diferitelor instrumente Correspondence to: Dr. Frechette E. Începutul anilor ’90 coincide cu primele raportări de rezecţii pulmonare toracoscopice [1-4].ANATOMIE ŞI TEHNICĂ CHIRURGICALĂ 85 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Lobectomia toracoscopică sau videoasistată este rezecţia pulmonară anatomică a unui lob în care vizualizarea se face exclusiv pe monitor şi se folosesc 2 sau 3 porturi pentru telescopul video şi instrumente. Bolca Ciprian Service de Chirurgie Thoracique. Din acel moment. INTRODUCERE Abordul chirurgical în vederea rezecţiei pulmonare în cancerul bronhopulmonar nonmicrocelular (NSCLC). Canada Tel. Losano-Brotons. E. posteropaterală. Received date: 09. Bolca. Există totuşi aspecte asupra cărora marea majoritate a autorilor e de acord şi care permit stabilirea unor repere vis-a-vis de definirea lobectomiei toracoscopice. dar foarte dependentă şi de obişnuinţa chirurgului. Conti M. Vol. Technically speaking. MINIMALLY INVASIVE LOBECTOMY.2011 În momentul actual în literatura de specialitate lipseşte o definiţie clară a rezecţiei pulmonare toracoscopice [6]. Conti. 1 LOBECTOMIA TORACOSCOPICĂ – ASPECTE DE TEHNICĂ CHIRURGICALĂ C. 2012.11. Acest aspect este subliniat şi de un studiu internaţional al Societăţii Europene de Chirurgie Toracică (ESTS) care prezintă tocmai variabilitatea practicilor în chirurgia toracică miniminvazivă în Europa [7]. Nr. randomized series have compared thoracoscopic lobectomy with conventional approaches. fără compromiterea principiilor oncologice de rezecţie [5]. tehnicile miniminvazive au luat avânt şi un număr tot mai mare de serii cu numeroşi pacienţi au fost publicate în literatura de specialitate. M. 8(1): 85-94. sparing muscle – în relaţie directă cu localizarea leziunii. We present the surgical technique that we used for more than 400 thoracoscopic lobectomies in the last 5 years.2011 Accepted date: 12. [Thoracoscopic lobectomy – technical aspects] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). M. 001 418 656 8711 e-mail: bolcaciprian@gmail. Frechette Service de Chirurgie Thoracique Institut Universitaire de Cardiologie et de Pneumologie de Québec THORACOSCOPIC LOBECTOMY – TECHNICAL ASPECTS (Abstract): Minimally invasive lung resection procedures are more and more used in current practice all over the world and stand for reduced postoperative morbidity and similar long term outcome.com . chemin Sainte-Foy Québec (Québec). rămâne pentru majoritatea pacienţilor. Gregoire J. Although no prospective. VIDEO-ASSISTED LOBECTOMY SHORT TITLE: Thoracoscopic lobectomy Lobectomia toracoscopică HOW TO CITE: Bolca C. a sufficient number of single-institution and multiinstitution series have been published to conclude that thoracoscopic lobectomy is a reasonable strategy for patients with clinical stage I lung cancer. reprezentat de toracotomie – anterolaterală. 2012. 8. aşa numita „incizie de acces”.12.

ANESTEZIA Pentru a putea efectua o lobectomie toracoscopică. nu se folosesc nici un fel de depărtătoare costale. diferenţa apare în cazul NSCLC când rezecţia toracoscopică are indicaţie clară doar pentru stadiul I de boală [9]. tocmai datorită evitării manipulării trocarelor la nivelul spaţiilor intercostale cu lezarea nervilor intercostali. deziderat dificil de obţinut cu pensele clasice endoscopice. care nu pot fi introduse prin trocare. Intervenţii chirurgicale toracice în antecedente. N2 pozitiv). 1 Bolca C et al. adenopatii hilare sau mediastinale benigne nu reprezintă o contraindicaţie chirurgicală pentru toracoscopie. Porturile efective de lucru nu au inserate în ele trocare specifice. Se poate folosi . 1 Poziţia pe masa de operaţie. deşi au fost raportate rezultate bune şi pentru rezecţii în stadii mai avansate (N1. 1). cu excepţia celui pentru telescop. intubaţia selectivă a pacientului utilizând sonde cu dublu lumen sau blocant bronşic este esenţială. INDICAŢII / CONTRAINDICAŢII Indicaţiile lobectomiei toracoscopice sunt aceleaşi ca şi pentru lobectomia prin toracotomie. 8. Vol. deoarece acest aspect ne permite utilizarea unor instrumente specific toracoscopice. Aceasta va permite dezumflarea plămânului şi colabarea lui în hil cu formarea camerei de lucru reprezentate de fapt de hemitoracele pacientului. cu Fig. de asemenea. rezecţia toracoscopică trebuie să respecte aceleaşi principii oncologice: ligatură vasculară şi bronşică individuală. o parte a disecţiei făcându-se cu instrumentar endoscopic şi altă parte cu instrumentar clasic. Pentru a fi considerată o alternativă viabilă a lobectomiei clasice. cât şi pentru îndepărtarea piesei operatorii. dar care prin forma lor specifică uşor curbă şi construcţia specială permit manipularea plămânului în diverse unghiuri. Contraindicaţiile relative sunt legate de administrarea preoperatorie a tratamentului de inducţie chimio-radioterapic. aşezarea pacientului în decubit lateral în funcţie evident de partea operată. DISPOZITIV OPERATOR Poziţionarea pe masa de operaţie este cea clasică pentru chirurgia toracică. Instrumentarul folosit pentru lobectomia toracoscopică este de fapt un melanj de instrumente clasice şi endoscopice. Nr. Lipsa trocarelor are de asemenea ca avantaj şi o durere postoperatorie minimă. în special de când tehnicile de limfadenectomie mediastinală s-au dezvoltat [10]. nici chiar la nivelul inciziei de acces. În mod obişnuit folosim telescopul de 5 mm cu unghi de 30 grade care ne permite o vizualizare bună şi panoramică a câmpului operator şi totodată nu se intersectează cu instrumentele chirurgicale.86 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). deci absenţa camerei de lucru. limfadenectomie hilară şi mediastinală completă [8]. 2012. rezecţie anatomică completă cu margini negative. scizuri absente sau incomplete. cu masa flexată la nivelul joncţiunii toracoabdominale pentru a permite deschiderea maximă a spaţiilor intercostale şi coborârea şoldului pacienţilor pentru a nu incomoda mişcarile telescopului (Fig. Contraindicaţiile absolute sunt legate de imposibilitatea de a realiza rezecţie completă sau de imposibilitatea ventilării pacientului pe un singur plămân. preferăm să lucrăm fără trocare.

unghiul posterior al inciziei este la nivelul marginii anterioare a muşchiului latissimus dorsi şi are o lungime de maxim 5 cm. Se începe prin inserarea unui trocar de 5 mm pentru telescop pe linia axilară mijlocie la nivelul spaţiului 8 intercostal. În condiţiile în care diverse aspecte operatorii ne forţează. Pentru ligatura şi secţionarea vaselor pulmonare şi a bronşiei şi pentru refacerea scizurilor se folosesc aparate endoscopice de sutură mecanică. dar cu vizualizare pe ecran. de obicei incizia de acces. În lipsa aderenţelor pleurale sau în funcţie de localizarea acestora se decide plasarea unei a doua incizii. Pentru lobectomiile superioare practicăm această minitoracotomie în spaţiul 4 intercostal şi pentru cele inferioare în spaţiul 5 intercostal. 8. În general telescopul va rămâne în această poziţie pe toată durata intervenţiei chirugicale. TEHNICA CHIRURGICALĂ Au fost descrise numeroase modalităţi de poziţionare a trocarelor. deci cât mai bazal posibil. în acest fel realizăm vizualizare mai bună asupra porţiunii superioare a hilului pulmonar. considerăm absolut inutilă efectuarea rezecţiei strict cu instrumente endoscopice şi neutilizarea acestei incizii de acces până la finalul operaţiei. este doar orientativ. 2012. Vol. În situaţia în care incizia de acces este absolut obligatorie pentru îndepărtarea piesei chirurgicale (a lobului). aproximativ la jumătatea distanţei între linia axilară anterioară şi cea mijlocie. Se practică inspecţia iniţială a cavităţii pleurale în vederea descoperirii eventualelor determinări secundare pleurale. fără întrebuinţarea de depărtătoare costale. Introducerea primului trocar permite intrarea aerului în cavitatea pleurală. cu un număr variind între 2 şi 4 plus incizia de acces. Această incizie reprezintă şi partea posterioară a unei eventuale toracotomii în cazul în care suntem nevoiţi să convertim la chirurgie deschisă. se încearcă identificarea leziunii şi se evaluează eventualele aderenţe pleurale prezente. în cazul lobectomiilor superioare preferăm să poziţionăm acest trocar uşor spre anterior faţă de poziţia menţionată. repoziţionarea lui fiind necesară doar în cazuri cu totul excepţionale. 2). 2 Poziţionarea aproximativă a porturilor de lucru Înainte de a badijona câmpul operator cu betadină sau clorhexidină se poate marca pe torace localizarea aproximativă a viitoarelor incizii şi eventuale repere anatomice – marginea anterioară a muşchiului latissimus dorsi sau unghiul scapulei (Fig. în general cele care permit şi angularea staplerului. în funcţie şi de preferinţele chirurgului. 1 Fig. 87 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). în contextul în care mare parte din disecţia hilului se va face prin această incizie. Revin şi menţionez faptul că folosirea unui depărtător intercostal nu este nici necesară şi nici dorită pentru a evita . Noi folosim 3 porturi împreună cu minitoracotomia de acces de aproximativ 4 cm. Nr. Aceasta se practică sub vizualizare directă toracoscopică. Niciodată nu avem prestabilită poziţia clară a trocarelor. colabarea plămânului în hil şi formarea efectivă a camerei de lucru. Ceea ce desenăm preoperator pe hemitoracele pacientului.Lobectomia toracoscopică tot arsenalul de instrumente din chirurgia deschisă. La nivelul tegumentelor. incizia de acces permiţând ca o mare parte a disecţiei să se facă în mod obişnuit. putem oricând să mai practicăm un port suplimentar.

Se disecă şi se pătrunde la nivelul carenei traheale unde se practică limfadenectomia completă la nivelul staţiei 7 (subcarenare) cu deosebită atenţie pentru a evita leziunile esofagiene sau ale nervului vag. după tracţionarea spre anterior a plămânului. Dacă diagnosticul de neoplazie nu a fost stabilit în preoperator prin diverse alte metode (fibrobronhoscopie cu biopsie sau lavaj bronşic. În acest fel sunt identificate bronşia intermediară şi bronşia lobară superioară dreaptă la nivelul bifurcării bronşiei primitive. Poziţionarea inciziei şi a porturilor nu este obligatorie în spaţiile costale menţionate. Vol. În acest moment al operaţiei se poate face o evaluare mai clară a leziunii. slab. se practică limfadenectomia hilară la nivelul bronşiei lobare superioare şi a bronşiei intermediare. Continuarea disecţiei pe partea anterioară a hilului prin tracţionarea posterioară a plămânului permite eliberarea în continuare a venei pulmonare inferioare şi eliberează şi faţa anterioară a venei pulmonare superioare. unul situat anterior sub nivelul marginii inferioare a pectoralului şi altul posterior pe o direcţie care continuă scizura mare. puncţie tumorală ghidată CT etc. Principiile chirurgicale sunt aceleaşi cu cele din chirurgia deschisă. de asemenea. Tracţiunea lobului inferior în direcţie cranială şi secţionarea ligamentului triunghiular al plămânului cu hook-ul permite eliberarea feţei inferioare a venei pulmonare inferioare şi disecţia ganglionilor mediastinali din staţiile 8 (paraesofagieni) şi 9 (ligamentul pulmonar). palparea parenchimului pulmonar cu degetele introduse prin incizia de acces şi ajutându-ne de pensele speciale. şi anume să efectueze înainte limfadenectomia şi apoi rezecţia lobară. 1 Bolca C et al. se practică limfadenectomia hilară la nivelul celor două vene. aceste porturi sunt practicate într-o astfel de manieră încât să permită o triangulaţie optimă iar manipularea diverselor instrumente să se facă fără probleme. Până în acest moment gesturile operatorii sunt similare pentru orice tip de lobectomie toracoscopică. localizarea ei. 8. Prin disecţia pe faţa anterioară a hilului pulmonar. se disecă pe faţa posterioară a hilului pulmonar de-a lungul esofagului până superior la nivelul crosei venei azygos şi a bronşiei primitive drepte. Pe partea dreaptă. Noi considerăm că limfadenectomia efectuată înainte de rezecţia lobară este de ales datorită . Până la sosirea rezultatului se începe secţionarea pleurei mediastinale în jurul hilului pulmonar urmată de disecţia şi limfadenectomia hilară şi mediastinală. în etapele ulterioare există deosebiri determinate de reperele anatomice diferite ale lobilor pulmonari. posibilităţii examenului extemporaneu şi a stadializării corecte a neoplasmului pulmonar. Nr. Sub vizualizare directă se practică încă două porturi de 10-12 mm. vizualizarea bronşiei primitive stângi este totdeauna posibilă. aproape în totalitate durerile postoperatorii. Sistemele de „sigilare„ vasculară mai moderne facilitează însă disecţia. Aceste porturi vor folosi în general pentru pensele cu ajutorul cărora se manipulează plămânul sau pentru aparatele de sutură mecanică.88 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). După eliberarea plămânului pe toate feţele şi evaluarea leziunii se decide tipul de intervenţie chirurgicală. ele fiind dispuse în funcţie de caracteristicile fizice ale pacientului (scund. Este inutil să menţionăm importanţa deosebită a prezervării nervilor frenic şi vag în timpul disecţiei. aspect care poate duce la modificarea tacticii operatorii. Deşi principiul nu este diferit. obez) coroborate cu informaţiile obţinute după introducerea toracoscopului în funcţie de direcţia scizurilor sau poziţionarea şi dimensiunile leziunii. Există autori care preferă să facă limfadenectomia după îndepărtarea lobului şi alţii care preferă o altă ordine. Folosirea clipurilor endoscopice şi a electrocauterului este suficientă în mod normal pentru efectuarea limfadenectomiei. după depăşirea venei pulmonare superioare se observă arterele mediastinală şi intermediară şi vena azygos la vărsarea în vena cavă.) se practică iniţial o rezecţie atipică a nodulului pulmonar şi specimenul este trimis pentru examen extemporaneu. înalt. 2012.

Unirea liniei de disecţie anterioare cu cea din posterior este uşoară şi astfel hilul este parţial disecat. Utilizarea clipurilor şi a electrocauterului este suficientă pentru asigurarea hemostazei. 4 vena cavă superioară. 2 crosa venei azygos. cu disecţia aproape în totalitate a arterei mediastinale. 3. Limfodisecţia la nivelul nivelul lojei paratraheale drepte nu este foarte dificilă. Staţiile ganglionare îndepărtate de aici sunt limfonodulii paratraheali inferiori sau traheobronşici (staţia 4 dreapta) şi paratraheali superiori (staţia 2 dreapta). 4 Aspect după lobectomie superioară dreaptă şi limfadenectomie mediastinală 1 vena cavă superioară. noi preferăm să nu secţionăm vena azygos. 3 Limfadenectomie paratraheală dreaptă 1 vena cavă superioară. vag şi laringeu recurent drept cu toate consecinţele nedorite ulterioare (Fig. Nr. 8. 2012. rădăcină inferioară a venei pulmonare superioare drepte. vena azygos şi pericardul. având ca repere anatomice vena cavă şi traheea . mai pot fi afectaţi de o disecţie neglijentă nervii frenic. 5). Continuare disecţiei venei pulmonare superioare permite identificarea foarte clară a ramurilor pentru lobul superior drept. 5 lobul mediu. 2 vena lobară medie. Se montează un fir tractor de polipropilenă 1 care poate fi îndepărtat cu uşurinţă după plasarea aparatului de sutură mecanică în poziţie (Fig. rădăcină superioară a venei pulmonare superioare drepte. 5 Lobectomie superioară dreaptă: disecţia venei pulmonare superioare drepte 1 lobul superior drept. Acest tampon endoscopic ne evidenţiază şi angulaţia sub care trebuie introdus staplerul vascular. 7 bronşia intermediară cu bontul bronşiei lobare superioare drepte Fig. pe lângă elementele anatomice deja menţionate ca repere. 4). Vol. 3 traheea. 6 artera intermediară cu bontul arterei mediastinale. 3 vena lobară superioară reperată pe un laţ. deşi sunt numeroşi chirurgi care o fac în vederea facilitării disecţiei ganglionare [6].Lobectomia toracoscopică 89 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 3 ţesut limfogrăsos paratraheal drept Fig. După izolarea venei azygos pleura mediastinală este secţionată de-a lungul venei cave iar ţesutul limfoganglionar şi adipos de la nivelul acestei loji este indepărtat în totalitate. 2 crosa venei azygos. După secţionarea ramurilor venoase pentru lobul superior este evidenţiată foarte bine artera pulmonară şi bifurcaţia ei în artera mediastinală şi artera intermediară (Fig. În acestă zonă. Lobectomia superioară dreaptă este uşor mai dificilă decât lobectomia superioară stângă deoarece avem de disecat 2 scizuri şi nu una singură. 4 lobul inferior drept. 6) şi se practică limfadenectomia hilară cu îndepărtarea ganglionilor de la nivelul bifurcaţiei arteriale. . artera subclavie dreaptă. 1 Fig. disecţia pe faţa posterioră se realizează uşor cu o pensă disector la nivelul inciziei de acces sau cu ajutorul unui tampon montat endoscopic introdus prin portul posterior.

90 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2 lobul mediu. 8) şi este de altfel prima secţionată punând în evidenţă foarte bine ramurile arteriale pentru lobul mediu (Fig. După secţionarea bronşiei. Este completată apoi şi limfadenectomia la nivelul bronşiei lobare superioare drepte şi a celei primitive. în acest moment piesa fiind liberă în cavitatea toracică. 7). cât şi prin incizia de acces. Prezenţa unei alte eventuale ramuri arteriale mediastinale se pune în evidenţă în timpul disecţiei anterioare a hilului şi aceasta este secţionată la momentul respectiv. continuarea disecţiei anterioare pune în evidenţă faţa anterioară a venei pulmonare superioare. Fig. Vol. Nr. În vederea lobectomiei medii. 3 lobul inferior drept. 5 vena lobară medie. 2012. 3 artera mediastinală înainte de secţionare. Pe partea stângă. Refacerea scizurilor permite şi completarea limfadenectomiei interlobare. secţionează artera mediastinală. Staplerul introdus tot prin portul posterior. 6 vena lobară superioară. 3 lobul inferior drept. având plămânul deja tracţionat spre posterior şi superior. 4 vena cavă superioară. Disecţia este completată apoi pe faţa posterioară prin incizia de acces cu ajutorul unei pense disector. Scizurile se refac cu staplere introduse la nivelul inciziei de acces. staplerele pot fi introduse atât prin portul posterior poziţionat superior pe torace (cam la nivelul unghiului scapulei). piesa este eliberată prin completarea secţionării scizurilor. care permite cea mai bună angulaţie. tot portul posterior permite secţionarea ei în cele mai bune condiţii. În cazul lobului mediu. 2 lobul mediu. Fig. după secţionarea venei. 7 Lobectomie medie: disecţia venei pulmonare medii 1 lobul superior drept. Acestea sunt disecate şi secţionate înainte sau după refacerea parţială a scizurilor. 5 bronşia lobară medie pe disector . disecţia venei pulmonare superioare drepte urmăreşte evidenţierea rădăcinii inferioare a acesteia. deja parţial disecată dinspre posterior. lobul superior drept poate fi tracţionat spre inferior punându-se astfel în evidenţă de obicei încă una sau două ramuri arteriale scizurale care se disecă separat şi se secţionează. 2 artera intermediară. Bronşia este cel mai la îndemână element anatomic (Fig. 1 Bolca C et al. 6 Sutura arterei mediastinale 1 bontul venei lobare superioare. care este disecată şi secţionată (Fig. Fig. sunt puse în evidenţă bronşia lobară medie si una sau doua artere pentru lobul mediu. 4 bontul venei lobare medii. 9). După disecţia acesteia. 4 vena pulmonară inferioară. 8 Lobectomie medie: disecţia bronşiei lobare medii 1 lobul superior drept. 8. acest gest pune în evidenţă bronşia lobară superioară dreaptă. acestea fiind folosite în funcţie de care dintre ele oferă cea mai bună angulaţie.

11 Aspect după limfadenectomie la nivelul ferestrei aorto-pulmonare 1 lobul superior stâng. 2 crosa aortei. 3 artera pulmonară.Lobectomia toracoscopică 91 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Limfadenectomia în partea superioară stângă a toracelui. care se completează pe faţa posterioară a venei. Disecţia ganglionară hilară se face pe parcursul avansării secţionării pleurei pe ambele feţe ale medistinului. După disecţia venei pulmonare inferioare. de obicei. 2 crosa aortei. Fig. cu ajutorul unei pense disector introduse prin incizia de acces şi cu un tampon montat endoscopic prin portul posterior. nervii frenic şi vag şi în special nervul laringeu recurent. 8. 4 bontul venei lobare medii. 9 Lobectomie medie: disecţia ramurilor arteriale 1 artera pulmonară pentru piramida bazală dreaptă. Structurile vasculare. 3 artera lobară medie pe disector. Pentru lobectomia superioară stângă începem de obicei cu disecţia venei pulmonare superioare. 5 ţesut limfogrăsos din fereastra aorto-pulmonară Fig. similar cu cea de pe partea dreaptă. adică crosa aortei şi artera pulmonară stângă sunt uşor de identificat şi permit îndepărtarea cu uşurinţă a ţesutului limfoganglionar (Fig. . 4 vena pulmonară superioară. adică la nivelul ferestrei aorto-pulmonare (staţia 5) şi preaortic (staţia 6). începe prin secţionarea pleurei şi evidenţierea arterei pulmonare stângi la ieşirea de sub aortă. Disecţia la acest nivel se face folosind mai mult clipurile şi mai puţin electrocauterul în vederea protejării structurilor nervoase din vecinătate. Secţionarea pleurei pe faţa posterioară a hilului pulmonar stâng dea lungul aortei descendente evidenţiază faţa posterioară a bronşiei primitive stângi şi superior faţa posterioară a arterei pulmonare. Este dificilă vizualizarea bronşiei primitive drepte atât timp cât lobul inferior stâng este pe loc. 10 Limfadenectomie la nivelul ferestrei aorto-pulmonare 1 lobul superior stâng. 5 bontul bronşiei lobare medii. 4 vena pulmonară superioară. port care. 12). Disecţia staţiei ganglionare subcarinare (staţia 7) prin stânga este uşor mai dificilă decât pe dreapta. este folosit pentru introducerea aparatelor de sutură şi secţionarea tuturor elementelor hilului lobar superior stâng şi a scizurii (Fig. Vol. 1 Fig. 2012. 3 artera pulmonară. 2 artera pulmonară pentru segmental apical inferior drept. Superior faţă de venă se schiţează trunchiul arterei pulmonare stângi la ieşirea de sub arcul aortic. Dacă rezecţia prevăzută este o lobectomie inferioară stângă limfadenectomia mediastinală la nivelul staţiei 7 este mult mai uşoară după secţionarea venei pulmonare inferioare. prin tracţionarea spre anterior şi superior a plămânului se continuă disecţia bronşiei primitive stângi până la vizualizarea pachetului ganglionar subcarinar care se îndepărtează cu ajutorul cauterului şi al clipurilor. 10. 11). Nr. Fig.

Refacerea scizurilor eliberează complet piesa. Secţionarea venei pulmonare superioare pune în evidenţă foarte bine artera pulmonară stângă precum şi faţa anterioară a bronşiei lobare superioare stângi (Fig. 5 bontul venei pulmonare superioare stângi Fig. 2 arcul aortei. 15). 13 Lobectomie superioară stângă: disecţia arterei pulmonare superioare stângi 1 arcul aortei. 12 Lobectomia superioară stângă: disecţia venei pulmonare superioare stângi 1 lobul superior stâng. Disecând între venele pulmonare se poate observa foarte bine artera la nivelul scizurii. Fig. 3 artera pulmonară stângă în scizură . practic lasă vena pulmonară inferioară aproape în totalitate disecată (Fig. După completarea disecţiei aceasta este secţionată cu un stapler introdus prin incizia de acces. 13). Restul ramurilor arteriale sunt acum uşor de identificat prin tracţionarea lobului superior stâng spre superior şi sunt disecate şi secţionate pe rând. Nr. 2012. vasele arteriale lingulare sunt secţionate cu uşurinţă (Fig. 4 bronşia lobară superioară stângă. Cu scizura complet disecată. 1 Bolca C et al. Disecţia venei trebuie făcută cu atenţie pentru a fi siguri că secţionarea include şi rădăcina segmentului apical inferior sau nu exista drenaje aberante de la nivelul lobilor superiori sau mediu in vena inferioara. Vol. Strategia pentru lobectomia inferioară este similară pentru dreapta şi stânga. 3 prima ramură a arterei pulmonare stângi.92 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 3 vena pulmonară superioară Fig. Disecţia parţială a bronşiei cu îndepărtarea ganglionilor hilari de la acest nivel evidenţiază de obicei una sau două ramuri arteriale care sunt disecate şi secţionate. 8. 2 lobul inferior stâng. Refacerea scizurii în această manieră este foarte utilă mai ales în cazul în care scizura este incompletă. Tracţionarea lobului inferior în direcţie cranială va pune în evidenţă bronşia lobară inferioară şi bifurcaţia bronşiei lobare medii pe dreapta şi a bronşiei lingulare pe partea stângă. Bronşia lobară superioară stângă este acum liberă pe toate feţele şi poate fi secţionată. Aceste ramuri bronşice sunt uşor de disecat de ramurile arteriale care le însoţesc. Secţionarea pleurei mediastinale în jurul hilului pulmonar şi limfadenectomia hilară efectuată. 2 artera pulmonară. 14). lăsând şi piesa liberă în torace. După expunerea corespunzătoare a trunchiului arterial şi a ramurilor tributare lobului inferior se staplează şi secţionează pe rând bronşia şi apoi artera (sau arterele). se poate avansa cu disecţia de-a lungul acesteia pe faţa ei scizurală ceea ce permite introducerea unor staplere şi refacerea pas cu pas a scizurii. 14 Secţionarea arterelor pentru lobul superior stâng după refacerea completă a scizurii 1 lobul superior stâng.

Intervenţia chirurgicală durează de obicei între 90 şi 150 minute „de la piele la piele”. 7 bontul arterei pulmonare Dacă scizurile sunt groase. în mare parte în funcţie de experienţa chirurgului. 4 artera segmentului apical inferior stâng Fig. 8. Datorită faptului că în literatură au fost descrise recidive neoplazice la nivelul orificiilor parietale. deci o refacere parţială sau totală a scizurilor şi abia apoi secţionarea arterelor este posibilă. Trebuie însă avută în vedere dispunerea bronşiei segmentului apical inferior pe dreapta. etapele ulterioare sunt similare chirurgiei deschise. acesta fiind îndepărtat în lipsa pierderilor aeriene în momentul în care drenajul pleural scade sub 350 mL zilnic. Considerăm că drenajul cavităţii toracice cu un singur dren este suficient. . Vol. putând fi necesară disecţia separată a acesteia (Fig. 5 bronşia lobară medie. Nr. respectiv spălarea cavităţii pleurale cu ser betadinat şi verificarea atentă a hemostazei şi aerostazei. 4 artera piramidei bazale reperată pe laţ Fig. 3 vena pulmonară superioară dreaptă Fig. 6 bronşia intermediară. 4 bronşia lobară inferioară. 2012. cât şi pe stânga (Fig. De asemenea. 3 lobul inferior drept. 18). abordarea clasică a arterei în scizură se poate folosi ori de câte ori este posibil. 16 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia arterei pulmonare inferioare drepte 1 lobul superior drept. 2 lobul inferior drept. 17 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia arterei pulmonare 1 lobul superior drept. 17). 3 lobul inferior drept.Lobectomia toracoscopică 93 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). disecţia bronşiei lobare inferioare nu este o problemă. 2 vena pulmonară inferioară dreaptă. 3 artera piramidei bazale stângi. 2 lobul mediu. 2 lobul mediu. îndepărtarea pieselor operatorii din torace se realizează prin folosirea trocarelor de 12 mm pentru ţesutul ganglionar şi a unui sac special pentru lob. 15 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia venei pulmonare inferioare drepte 1 lobul inferior drept. După îndepărtarea piesei. După secţionarea arterelor şi refacerea scizurilor. 1 Fig. 16). disecţia arterelor este uşor îngreunată. 18 Lobectomia inferioară dreaptă: disecţia bronşiei segmentului apical inferior 1 lobul superior drept. atât pe partea dreaptă (Fig.

Thoracoscopic pulmonary lobectomy. 2010. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. Thoracoscopic lobectomy. The variability of practice in minimally invasive thoracic surgery for pulmonary resections. Thorac Surg Clin. D’Amico AT. 56: 12481252. cu o mortalitate de 0. Video-assisted thoracic surgery (VATS) lobectomy: focus on technique. 4. 105: 729-731. 106: 1111-1117. 58: 712-717. Thorac Surg Clin. Fuller CB. Bolca C.the treatment of choice for stage I NSCLC. Landreneau RJ. 2004. BIBLIOGRAFIE 1. 2010. World J Surg. Zhao H. 1994. demonstrează încă o dată în plus valoarea acestei metode. per ansamblu. 2008. Ann Thorac Surg. Ferguson M. Pneumologia. Există tot mai multe centre. Videoassisted minithoracotomy versus muscle-sparring thoracotomy for performing lobectomy. Li Y. experienţa clinicii noastre cu mai mult de 400 de cazuri operate în ultimii 5 ani. Studiile observaţionale efectuate pentru a stabili curba de învăţare a acestor proceduri. prin nevoia mai scăzută de medicaţie. 1 Bolca C et al. 11. Rocco G. Flores RM. Thomas P. 2012. . Houck W. cheltuielile totale cumulate sunt mai reduse prin folosirea metodelor minim-invazive. se referă la costurile folosirii de rutină a metodei toracoscopice. Van Raemdonck D. Walker WS. 1993. Li J. Early operative experience and preliminary clinical results. 34: 616-620. Carnochan FM. 9: 98-114. 2010. 34: 2368-2372. D’Amico AT. 1993. Bu L. 18: 235-247. Kohno T. 8. Wakabazashi A. Ann Thorac Surg.94 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Kirby TJ. arată că un număr de aproximativ 30 rezecţii este necesar pentru ca un chirurg familiarizat cu rezecţii pulmonare prin toracotomie să fie confortabil în câmpul operator cu acest tip de intervenţii [11]. cu durata medie de spitalizare care nu depăşeşte 4 zile şi evoluţia pe termen lung a pacienţilor similară cu a celor la care rezecţia s-a practicat prin toracotomie. Conti M. Lonjon T. creşterea indicelui de utilizare a paturilor. 2006. 9. An experimental study.5%. Videothoracoscopic mediastinal limphadenectomy. în care lobectomia toracoscopică este abordul de elecţie pentru tratamentul chirurgical al neoplasmului bronhopulmonar stadiul I. Yang F. Giudicelli R. 2010. 6. Vol. Multitudinea de serii publicate care prezintă beneficiile rezecţiei toracoscopice. 2. Cassivi S. Anatomic lobectomy of the lung by means of thoracoscopy. 7. et al. 10. Un aspect care din păcate nu este deloc de neglijat. World J Surg. Videoassisted thoracoscopic surgery lobectomy for lung cancer: the learning curve. McKenna RJ Jr. dar cei care au încercat să facă o balanţă cost-eficienţă menţionează că deşi costurile intervenţiei chirurgicale propriu-zise cresc. 81: 421425. Pugh GC. Nu există foarte multe date referitoare la această problemă. perioada de spitalizare scurtată semnificativ. Fréchette E. J Thorac Cardiovasc Surg. Video-assisted thoracoscopic lobectomy . Brontos ML. Mack MJ. Nr. Initial experience with video-assisted thoracoscopic lobectomy. Operative techniques in thoracic and cardiovasc surgery. Murakami T. 20: 207-214. 1993. 8. Burfeind WR. DISCUŢII ŞI CONCLUZII 3. Videoassisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases. 59: 201-203. Ann Thorac Surg. Internullo E. Wang J. în special în America de Nord. J Thorac Cardiovasc Surg. 5. et al.

T. RECURRENT LARYNGEAL NERVE SHORT TITLE: Minimally invasive thyroidectomy – up to date Tiroidectomia minim-invazivă . Correspondence to: Dr. Vol. raporturile ramului extern al nervului laringean superior cu vasele tiroidiene superioare [3]. MIVAT. Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă „Sf. practicând o chirurgie precisă pentru a prezerva glandele paratiroide şi nervul recurent.5 cm deasupra furculiţei sternale. 8. A. ROBOTIC SURGERY. Dănilă N. la peste un secol după Kocher asistăm la promovarea tehnicilor chirurgicale videoasistate şi în chirurgia tiroidei. raporturile marginii postero. Bradea. Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. ANATOMICAL LANDMARKS. datorită riscului recurenţial şi paratiroidian. dar în acelaşi timp variabile pentru chirurgi. then each is divided in endoscopic techniques requiring constant CO2 insufflations and gasless video-assisted techniques. The first fully endoscopic thyroidectomy was performed in 1997 by Huscher. E. Târcoveanu E. Vasilescu A. however only small thyroid nodules can be operated by this approached. The purpose of this paper is to review these techniques. we consider MIT a valuable and feasible technique. [Minimally invasive thyroidectomy . reducând mortalitatea după tiroidectomie de la 50% la 1% datorită unei bune pregătiri preoperatorii şi a unei chirurgii anatomice perfecte [1]. KEY WORDS: MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY. MINET.2011 minim-invaziv cu cicatrici mai mici.ACTUALITĂŢI I. Universităţii. N. Departamentul de chirurgie str. raportul între nervul recurent şi ramurile arterei tiroidiene inferioare.com .12. 1 TIROIDECTOMIA MINIMINVAZIVĂ .. Dănilă. INTRODUCERE Chirurgia tiroidiană este legată de Th. 16 Tel: 0040 (0) 749 85 77 49 e-mail: veliscu_iulian@yahoo. sunt raportul feţei posterioare al lobilor cu pachetul vasculo-nervos al gâtului. doctorand Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. Bradea C. Târcoveanu Clinica I Chirurgie. Nr. In MIT the RLN monitoring can be effective in assisting the surgeon to avoid the nerve’s injuries. Incizia Kocher transversală.T. One of the most important anatomic landmarks in thyroid surgery is the recurrent laryngeal nerve (RLN).2011 Accepted date: 19. extinsă lateral către marginea anterioară a sterno-cleidomastoidienilor (10-12 cm) oferă o bună vizibilitate de explorare a lojei tiroidiene. Velişcu.interne a lobului tiroidian cu glandele paratiroide şi nervul recurent.TEHNICĂ CHIRURGICALĂ 95 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Cotea E. Kocher care a efectuat peste 5000 de tiroidectomii pentru guşă. nr. Elena Cotea. Robotic transaxillary thyroidectomy is another promising endoscopic MIT but its results are still under evaluation.up to date] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). Popa” Iaşi. C. Popa” Iaşi Universitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. 2012. toate având ca obiectiv abordul Received date: 21. Vasilescu. MIT is classified into 2 major categories based on neck incision or away from the neck. Velişcu Iulian. Spiridon”. To simplify. 2012.11. uşor concavă.T. 8(1): 95-101. After the literature review. Variantele anatomice vasculare şi nervoase devin extrem de importante în condiţiile practicării tehnicilor miniminvazive de tiroidectomie cu limitarea câmpului operator putând influenţa alegerea tehnicii minim invazive. Popa” Iaşi MINIMALLY INVASIVE THYROIDECTOMY – UP TO DATE (Abstract): In the last years over 20 surgical techniques of minimally invasive thyroidectomy (MIT) were developing. Rapoarte delicate. precise. sau chiar fără cicatrici la nivelul gâtului [2].actualităţi HOW TO CITE: Velişcu I. În ultimii ani. situată la circa 2.

la nivelul mijlocului marginii anterioare a muşchiului sterno-cleidomastoidian. În Clinica I Chirurgie Iaşi în 2009 s-a practicat prima MIVAT [9]. în ceea ce priveşte complicaţiile. prin care introduce un trocar de 5 mm pentru endoscop. Prima tiroidectomie complet endoscopică a fost efectuată de către Huscher în 1997 [4]. Se secţionează cu Ligasure® pediculul tiroidian inferior razant cu parenchimul tiroidian pentru a evita lezarea recurentului. Tiroidectomie minim invazivă non-endoscopică (MINET) a. intervenţia durează mai mult .5 cm cu eutiroidie. abord bilateral transaxilar asistat robotic d.96 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). conservând ramura externă a nervului laringeu superior. Se disecă iniţial şi se secţionează cu pensa Ligasure® vena tiroidiană medie şi ramurile pediculului tiroidian superior. Tiroidectomie endoscopică cu insuflare de CO2 a. abord axilar endoscopic b. Tiroidectomie video-asistată fără insuflare de CO2 (MIVAT) a. abord axilar b. abord dorsal TEHNICI DE TIROIDECTOMIE MINIM-INVAZIVĂ (TMI) În ultimii ani s-au descris peste 20 de tehnici minim invazive de tiroidectomie. lateral 3. abord bilateral axilo mamar e. abord anterior 3. Experienţa mai multor centre care au aplicat aceasta tehnică. abord anterior c. abord bilateral axilo-mamar asistat robotic 2. Marescaux. dar costurile sunt mai mari. şi un ac Veress în partea superioara a inciziei mediane [6]. 1 Velişcu I et al. Tehnica combină elemente de tiroidectomie endoscopică şi tehnica clasică. Disecţia se face cu harmonic scalpel. a arătat rezultate similare în comparaţie cu tehnica clasică. abord mamar d. Tehnica MIVAT a fost impusă de Miccoli în 1999 şi modificată în 2007 [7. Insuflarea de CO2 la nivelul gâtului la primii pacienţi a creat emfizem subcutanat masiv întins de la pleoape şi până la scrot. Aborduri experimentale a. abord anterior b. Vol. fără tiroidită şi fără suspiciune de malignitate [9]. suprasternală joasă. Se introduce prin această incizie un telescop de 5 mm împreună cu o pensă Ligasure® de 5 mm. În funcţie de locul inciziei Linos clasifică TIM în 2 categorii mari: incizii la nivel cervical sau în afara gâtului (Tabel I) [2]. Cougard utilizează doar 2 trocare suplimentare de o parte şi de alta a leziunii. abord anterior b. abord lateral INCIZIE DE ABORD ÎN AFARA GÂTULUI 1.8] de J. Tiroidectomie video-asistată fără insuflare de CO2 a. Tabel I Clasificarea tiroidectomiei minim-invazive după Linos [2] INCIZIE CERVICALĂ 1. Gagner realizează tiroidectomie endoscopică completă prin abordul anterior cervical [5] folosind o incizie pe linia mediană. abord transoral robotic-asistat b. separat pe capsulă. 8. Se practică o incizie orizontala 2-4 cm la 2 cm suprasternal. abord bilateral transaxilar f. volumul sub 20 mL. Se mai introduc alte 3 trocare suplimentare (două de 2 mm si unul de 5 mm). Indicaţiile MIVAT se referă la: nodulul tiroidian cu diametru sub 3. abord lateral 2. Dacă leziunile sunt bilaterale se practică aceeaşi intervenţie pe partea controlaterală. Nr. fără iradiere sau chirurgie anterioară. anterior b. Tiroidectomie endoscopică cu insuflare de CO2 a. abord axilar asistat robotic c. Apoi se disecă de jur împrejur întreg lobul şi se extrage lobul prin incizie. 2012. Tehnica abordului lateral îi aparţine lui Henry care ajunge postero-lateral de lobul tiroidian folosind o incizie de 15 mm pe unde introduce endoscopul şi pe unde scoate piesa operatorie şi două trocare de 3 mm plasate la nivelul marginii interne a muşchiului sterno-cleido-mastoidian [10].

vizualizăre directă şi control al glandei paratiroide superioare. MIVAT fără incizie la nivelul gâtului se împart în tiroidectomii complet endoscopice cu insuflare de gaz (abord axilar. foloseşte o 97 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).13]. unul caudal incizurii sternale. scopul fiind o tiroidectomie totală mai sigură. În cazul leziunilor bilaterale se practică abordul axilar bilateral. Inciziile cervicale la pacienţii cu predispoziţie la cicatrice hipertrofică sau cheloidă au dus la apariţia unor tehnici de tiroidectomie fără incizie la nivelul gâtului [16]. după care lobul este retras medial. în special vizualizarea intrării nervului laringeu recurent în laringe. după care se continuă cu o disecţie boantă pe sub muşchiul platisma. anterior). anterior. iar prin sânul opus se introduce un trocar de lucru de 12 mm. unde se practică o incizie de 3 cm. Prezintă un risc mai mare de lezare a nervului recurent [11]. practicând incizii mai mici la nivelul gâtului prin scăderea lungimii inciziei tradiţionale Kocher la 3-5 cm [12. de 12 şi 5 mm şi se insuflă CO2 până la 4 mmHg. Ligatura vaselor şi a structurilor de la polul superior al tiroidei se face în mod direct. Nr. Se introduce un trocar optic de partea leziunii. Se practică două incizii în cadranele supero-externe. Un al doilea trocar de 5 mm este introdus lângă incizia iniţială. iar prin disecţie boantă se creează spaţiul de lucru. se expune marginea inferioară a muşchiului platisma la nivelul marginii superioare a muşchiului mare pectoral. Disecţia tiroidei . Abordul anterior introdus de Ikeda [11] este complet endoscopic. Vol. Cea mai utilizată tehnică de tiroidectomie este tiroidectomia minim invazivă non-endoscopică (MINET) prin abord anterior. Această tehnică este utilizată în Clinica I Chirurgie datorită avantajelor certe: siguranţă. Prin incizie se introduc 2 trocare. la 3 cm caudal. se ligaturează vasele separat pe capsulă cu grijă faţă de nervul recurent. iar spaţiul de lucru este creat prin disecţia boantă sau directă pe sub muşchiul platisma. 2012. pe la nivelul sânului.Tiroidectomia minim-invazivă . Incizia de 2. tehnică prin care chirurgii experimentaţi au răspuns cererilor pacienţilor.18]. [11] în Japonia. fiind descris de către Yamashita. Există şi un tip de abord lateral pentru leziunile mici unilaterale sau pentru patologie paratiroidiană [14. Rata leziunilor recurenţiale este în Clinica I Chirurgie de sub 1%. Se insuflă CO2 până la 6 mm Hg.15]. de partea laterală a leziunii tiroidiene. disecat şi secţionat la nivelul istmului şi extras prin incizia trocarului optic [17.5 cm se efectuează în zona laterală a gâtului de-a lungul pliurilor de flexie. iar inciziile şi respectiv cicatricile nu sunt vizibile [19]. Foarte utilizat este şi abordul la nivelul regiunii mamare. Un endoscop flexibil este introdus prin trocarul de 12 mm. Abordul axilar necesită modificarea poziţiei pacientului care pe lângă plasarea gâtului într-o uşoară extensie presupune ca braţul ipsilateral să fie la 90° faţă de axa corpului. Acest abord permite o identificare mai uşoară a structurilor anatomice (în special nervul recurent). bilateral transaxilar) şi fără insuflare de gaz (abord endoscopic axilar. iar celălalt sub clavicula controlaterală. 8. Se poate face şi în două echipe pentru scurtarea timpului operator. expunând axila. Se foloseşte un trocar de 12 mm prin care este introdus un endoscop flexibil şi alte două trocare de 5 mm. costuri scazute (nu sunt necesare instrumente de unică folosinţă şi tehnologie endoscopică). după care se introduce un al treilea trocar de 5 mm. mai mică decât cea descrisă în literatură. Abordul lateral înalt este un abord video-asistat relativ similar.actualităţi şi poate fi aplicată doar la un procent mic de pacienţi. bilateral transaxilar. se identifică artera tiroidiană superioară care este ligaturată şi polul superior este mobilizat. bilateral sân-axilă. Polul inferior este retractat în sus. 1 incizie plasată la 3 cm sub marginea inferioară a claviculei de partea leziunii şi presupune insuflare de CO2 de până la 4 mmHg. Tiroidectomia porneşte de la polul superior. iar disecţia lobului tiroidian se efectuează asistat endoscopic.

2012. obstacol depăşit prin abordul bilateral transaxilar endoscopic. metastaze cervicale. iar variantele anatomice sunt numeroase. care permit: vedere 3D. Disecţia continuă între genio-hioid şi muşchii milo-hioid până când planul subplatismal este creat. În Europa cel mai utilizat sistem este NIM. aparatul emite avertizare sonoră şi vizuală. metode care necesită îndemânare şi experienţă în plasarea electrozilor: NIM (nerve integrity monitor) şi Nerveana system Aceste dispozitive sunt utile pentru a verifica integritatea nervului atât în timpul cât şi după disecţie. tiroidectomie robotică fără insuflare de gaz prin abord axilar roboticasistat. percepţie haptică limitată. Se află în raport foarte strâns cu faţa posterioară a trunchiului arterei tiroidiene porneşte de la lobul inferior şi se continuă posterior şi lateral de lob. Cu tot succesul chirurgiei miniminvazive prin avantajele binecunoscute (traumatism minim. şi o sondă fină care stimulează cu precizie diferite structuri anatomice. introduse prin 3 trocare axilare şi altul printr-un trocar la nivelul toracelui. vasele din pediculul superior fiind sigilate şi secţionate cu bisturiul cu ultrasunete [20-22]. În abordul robotic axilar sunt utilizate patru braţe robotice. Există la ora actuală două metode de detectare intraoperatorie a nervului recurent. În chirurgia tiroidei sunt utilizate următoarele tipuri de tehnici robotice: tiroidectomie robotică cu insuflare de gaz prin abord axilo-mamar bilateral. cu filtrarea tremorului. tumoră extracapsulară. Nr.98 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). abord bilateral transaxilar roboticasistat [23-25]. 1 Velişcu I et al. scăderea spitalizării cu reducerea costurilor) rămân unele dezavantaje: vedere bidimensionala. Contraindicaţiile acestui abord sunt: tiroidite. care constă într-o sondă endotraheală ce conţine 2 electrozi bipolari ce vin în contact şi monitorizează ambele corzi vocale. uneori fiind necesar mici incizii suplimentare la nivelul gâtului. necesar redus de analgezice postoperator. utilitatea ei fiind maximă în chirurgia robotică. Aceste dezavantaje pot fi parţial depăşite prin utilizarea sistemelor chirurgicale minim invazive asistate robotic. În ultimii ani în centrele specializate se practică monitorizarea intraoperatorie a nervului laringeu recurent. Există şi un abord mixt mamar şi axilar. Acest abord face ca tiroidectomia să semene cu cea clasică. Ramul extern al nervului laringeu superior în partea iniţială a traiectului său intră în raport cu pediculul tiroidian superior. Acest tip de monitorizare este util deoarece descoperirea intra-operatorie a nervilor recurenţi este de multe ori dificilă. pacienţi obezi. 8. Monitorizarea electro-miografică (EMG) continuă ajută la manipularea ţesuturilor în timpul disecţiei. iar în chirurgia tiroidiană minim invazivă oferă încredere şi precizie. ergonomie limitată. Abordul anterior. creşterea dexterităţii şi controlului intraoperator prin instrumente articulate ce oferă 7 grade de libertate. leziuni tiroidiene localizate posterior. . plasate în şanţul gingivo-bucal [26]. Vol. creşterea preciziei gestului chirurgical. reducerea morbidităţii postoperatorii. Cu titlu experimental a fost descrisă tiroidectomia transorală asistată robotic. În monitorizarea EMG. când cel de al treilea trocar se introduce axilar. cu un grad de dificultate mai mare. prin mişcări intuitive. în care accesul la glandă se face de-a lungul frenului lingual posterior de mandibulă. ceea ce permite realizarea unor gesturi de mare fineţe în spaţii înguste. fiind util mai ales în leziunile bilaterale. Dezavantajul este că expunerea lobului opus este limitată. Mai sunt necesare 2 incizii. Cu toate aceste progrese înregistrate utilizarea monitorizării RLN nu poate preveni leziunile nervoase în toate cazurile. de aceea este foarte important pentru chirurg cunoaşterea anatomiei şi variantelor anatomice pentru a preveni accidentele şi complicaţiile postoperatorii [27]. Cele mai periculoase variante anatomice sunt cel ale ramului extern al nervului laringeu superior şi a nervului recurent şi variantele paratiroidelor. ergonomie ridicată. axilar sau mixt poate fi utilizat şi fără insuflare de CO2. mişcări contraintuitive.

Nr. sub 1% din cazuri. Nervul recurent se angajează sub marginea inferioară a muşchiului constrictor 99 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).tipul 2a: nervul încrucişează artera la mai puţin de 1 cm de polul superior al lobului tiroidian. În caz de diviziune înaltă. Chiricuţă descrie următoarele situaţii [30]: . Acolo nervul este în contact intim cu o prelungire a ţesutului tiroidian (tubercul Zuckerkandl). nu mai face crosa în jurul subclaviei şi naşte direct din trunchiul vag.6%. printre ramuri 31. Traiectul nervului recurent este înapoia tuberculului în marea majoritate a cazurilor şi mai puţin frecvent lateral sau anterior [31]. În 6-18% din cazuri. Raporturile nervului cu artera tiroidiană inferioară au o mare variabilitate. Este constant însoţit de o arteriolă care necesită o hemostază atentă. Deşi comună. evitarea riscului de lezare a nervului laringeu extern se face prin evitarea ligaturii în masă a pediculului tiroidian superior. Ajuns la doi sau trei milimetri de marginea inferioară a cartilajului cricoid. care reprezintă traiectul juxta-tiroidian al nervului. Ajuns la marginea externă a muşchiului sterno-tiroidian.7% şi posterior 32. Foarte rar.2%. printre ramuri 23. are o origine şi un traiect diferit la stânga şi la dreapta. Nu se recomandă secţiunea obligatorie a ligamentului Berry. . 2012. în vecinătatea inserţiilor pe cartilajul tiroid.tipul 1: nervul încrucişează artera la peste 1 cm deasupra polului superior al lobului tiroidian. nervul este în raport cu ramura posterioară. Vol. . nervul se curbează înăuntru şi descrie o crosă. Se poate însoţi de artera subcalavie dreaptă cu origine din aortă cu traiect retro-esofagian sau situs inversus [29]. Tuberculul Zuckerkandl indică nervul recurent sau ramurile acestuia. În mod practic. ramura externă a nervului laringian superioară rulează în jurul arterei tiroidiene superioare sau ramurilor sale şi poate fi lezat uşor în timpul disecţiei chirurgicale. 8. Pentru chirurg. . se defineşte clasic linia recurenţială. Ultimele două segmente sunt cele mai vulnerabile.„tipul NI” în cazul neidentificării nervului [28]. la nivelul ligamentului lateral Gruber (Berry) şi la terminarea sa.partea dreaptă: anterior de arteră 36. . Între acest reper superior şi cel inferior. 1 inferior al faringelui. Cu toate acestea. Tipul 2 Are risc maxim de leziune nervoasă. în afara ligamentului conoid.1%. Nervul recurent ramură a vagului. În 20% din cazuri nu este situat în zona chirurgicală din apropierea polului superior ale glandei tiroide şi nu pot fi vizualizat în timpul intervenţiei chirurgicale. Cernea propune o clasificare a acestor variante după nivelul încrucişării cu artera tiroidiană superioară şi distanţa faţă de polul superior al lobului tiroidian [28]: . toate glandele pot fi amplasate mai anterior şi să fie strâns asociate cu .Tiroidectomia minim-invazivă . anterior 17. iar glandele paratiroide inferioare sunt de obicei situate anterior de nerv. ramificarea nervului recurent creează o situaţie de risc chirurgical cu lezarea mai ales a ramurii anterioare cu funcţie motorie importantă [29]. el se insinuează sub faţa profundă pentru a penetra în laringe.pe partea stângă: mai frecvent posterior de arteră 58.actualităţi superioare la câţiva milimetri înaintea diviziunii sale.tipul 2b nervul trece printre ramurile arterei în contact cu polul superior al lobului. constituit de încrucişarea recurentului cu artera tiroidiană inferioară. este utilă cunoaşterea traiectului şi a rapoartelor sale la trei niveluri: în lojă.9%. nervul laringeu inferior este non recurent. îndărătul crestei pe care o formează articulaţia dintre cornul inferior al tiroidului şi faţa laterală a cricoidului. încrucişând-o anterior. posterior sau printre ramuri. Glandele paratiroide superioare sunt de obicei situate posterior nervului laringian recurent. Această creastă constituie reperul de terminare al nervului recurent.5%. Nu există o corespondenţă între tipul de anomalie prezent pe o parte şi de partea opusă la acelaşi pacient [29].

J Natl Med Assoc. Jurnalul de chirurgie. 21(4): 230-236. Ceroni AR. 391(2): 68-71. Frustaci GL. Hong HJ. 18. 2006. Tajima G. Alvarado R. Lee KE. 2006. Br J Surg. 19. 2. de asemenea. 10. Yeh MW. Berti P. Minimally invasive thyroidectomy: a comprehensive appraisal of existing techniques. 11(8): 877. Pentru descoperirea nervului trebuie să se ţină seama de raporturile sale cu tuberculul Zuckerkandl. 7. Takami HE. Seikaly H. 8. 192: 665-668. Epure O. Duncan TD. Rashid Q. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 21. 2002. Endoscopic right thyroid lobectomy. A randomized controlled trial of minimally invasive thyroidectomy using the lateral direct approach versus conventional hemithyroidectomy. Sywak MS. 2009. Miccoli P. Diamond C. et al. 56 Suppl 1: 72s-78s. Thyroid. 150(1): 17-24. McMullen T. 22: 849-851. Recher A. Ann Chir. 12. 101(8): 783-787. Napolitano C. Ejeh I. Aceste tehnici presupun o cunoaştere perfectă a reperelor anatomice şi a variantelor. Sidhu SB. 2006. 5. Sayad P. ligamentul Berry. 1999.M. 18(1): 43-47. Ligatura pediculului tiroidian superior nu trebuie însă făcută „în bloc”. 9. Cavicchi O. 2001. Istoricul chirurgiei endocrine (I). Ikeda Y. Se recomandă o atenţie deosebită în câteva momente ale tiroidectomiei. 1997. BIBLIOGRAFIE 1. Vol. 16. glanda tiroida. 183(3): 286-289. Endoscopic thyroidectomy. U. Minimally invasive thyroidectomy. Vasilescu A. 1 Velişcu I et al. Speights F. et al. 15. 2011. et al. et al. Miccoli P. Surgery. Takami H. Chiodini S. Transaxillary endoscopic thyroidectomy: an alternative to traditional open thyroidectomy. 6. 2008. 2000. Osmak L. Youn YK. Ferzli GS. 13. 52(4): 643-654. Yamashita H. Cougard P. găsite în loja timică. Delbridge LW. Minimally invasive surgery of the thyroid and parathyroid glands. Dănilă N. 135: 744-747. CONCLUZII Tiroidectomia minim invazivă începe să câştige teren în faţa chirurgiei clasice.100 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Esquis P. Iaşi. 2009. Harris JR. 11. Linos D. 134(1): 85-93. World J Surg. Minimally invasive. Ambrosini CE. ci ramurile vasculare se ligaturează individual razant cu capsula tiroidiană pentru a nu leza ramul extern al nervului laringeu superior. 8. Glandele paratiroide inferioare pot fi. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. Marcocci C. Yonsei Med J. Abdo Z. Ikeda Y. 2011. 10(1): 1-4. Descoperirea nervului laringeu inferior în cursul tiroidectomiei este recomandată pentru reducerea frecvenţei leziunilor acestui nerv. Hüscher CS. Berti P. Surgery. Nr. 5(1): 86-88. Minimally invasive non-endoscopic thyroidectomy. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis. Watanabe S. Cacchione RN. Koh YW. 144(6): 1016-1021. 2000. Video assisted thyroidectomy.F. artera tiroidiană inferioară. Bendinelli C. 4. nonendoscopic thyroid surgery. A preliminary report including 40 patients. Piccin O. 2012. Materazzi G. 3. 130: 81-85. indications and results. et al. 2001. Minimally invasive thyroid surgery for single nodules: an evidence-based review of the lateral mini-incision technique. Videoassisted thyroid lobectomy through a small wound in the submandibular area. 2002. J Am Coll Surg. Surg Endosc. Koike E. 93: 1-2. Choi JY. 2008. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. 1(2): 238-242. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declară niciun conflict de interese. 14. Ognois P. 2005. Conte M. Kim WS. Langenbecks Arch Surg. McMullen T. Arisawa Y. Objective and subjective scar aesthetics in minimal access vs conventional access parathyroidectomy and thyroidectomy surgical procedures: a paired cohort study.11(2): 161-163. 2011. Otolaryngol Head Neck Surg. 32(7): 1341-1348. Inabnet WB 3rd. 20. Endoscopic thyroidectomy via an axillo-breast approach without gas insufflation for benign thyroid nodules and micropapillary carcinomas: preliminary results. J Endocrinol Invest. Teza de doctorat. Am J Surg. Jurnalul de chirurgie. 2008. O'Connell DA. Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules. Sywak MS. Târcoveanu E. Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach. Ohgami M. Henry JF. Bradea C. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: preliminary report. Tratamentul chirurgical al cancerului tiroidian. Curr Opin Oncol. 2006. Video-assisted thyroidectomy: . Caliceti U. Gagner M. 2005. 22. Biomed Pharmacother. Ishii S. 17.

Proca E. Youn YK. Cancerul si alte tumori ale sistemului endocrin. Jurnalul de chirurgie. . Muntean V. Identification of the external branch of the superior laryngeal nerve (EBSLN) in large goiters. J Am Coll Surg. Hojaij FC. Gemo G. Juvara I. Moore EJ. 31. Klein P. 23(5): 1119-11120. et al. 8. Birkholz T. Albrecht S.. Saalfrank-Schardt C. Zuckerkandl's tuberculum: an arrow pointing to the recurrent laryngeal nerve (constant anatomical landmark). 24. 26. Gozariu L. Robotic thyroid surgery using a gasless. Chiricuţă I. Surg Endosc. Lee SC. 7(3): 460-475. Nr. Cancerele tiroidiene. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012. 140-231. Cernea CR. Toniato A. Clin Anat. 2009. Price DL. 25(1): 40-53. Stark M. Benhidjeb T. 25. Wilhelm T. Choi JY. 1998. Irouschek A.Tiroidectomia minim-invazivă . p. Pătruţ E. 16(5): 307-311. 101 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 2011. Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral videoassisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. 21(4): 230-236. Arseni C. Pelizzo MR. Kang SW. 2012. 1995. Kasperbauer J. 27. 29. Kleinrensink GJ. 2011. In: Milcu S. Lee KE. 1 28.actualităţi 23. Surgery. 30. Janus JR. Principiile anatomice ale menajării nervilor laringei în cursul tiroidectomiei. Şimon I. Gavrilescu TH. 187(3): 333-336. 1984. transaxillary approach and the da Vinci S system: the operative outcomes of 338 consecutive patients. 396(8): 1173-1179. Lee SH. Fabian O. Nishio S. Vol. editors. 2009. Setlacec D. 146(6): 1048-1055. 2011. Langenbecks Arch Surg. Schmidt J. Comparison of two electromyographical endotracheal tube systems for intraoperative recurrent laryngeal nerve monitoring: reliability and side effects. Bilateral axillobreast approach robotic thyroidectomy. Cluj-Napoca: Editura Oncologică. Am J Otolaryngol. Schneider TA. Robotic thyroid surgery: clinical and anatomic considerations. Harlaar J.

1 Velişcu I et al.102 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 8. Vol. 2012. Nr. .

pavy@gmail. After the appraisal completion. 8(1): 103. France UNUSUAL INDICATIONS AND/OR SURGICAL PROCEDURES FOR LUNG CANCER (Abstract): In lung cancer.g. PET CT) or invasive (e. thoracoscopy) exams. Digestive et Thoracique Hôpital Les Bonnettes. extended lobectomy) can be performed. wedge resection) or more invasive (e. Nr. the lung cancer incidence was increasing in elderly patients. SURGERY. Pôle de Chirurgie Oncologique.g. April 2010 Received date: 28. surgical procedure is usually indicated for patients under 75 years old with a normal respiratory and cardiac function. Arras.2011 Accepted date: 10. BP 20990. Viscérale. Actually. associated with an extensive lymphadenectomy. 62012. the standard procedure is lobectomy. Viscérale. LOBECTOMY.g. However. 2012. different surgical procedures less (e. Gérard Pavy. Tél: 0033(0)3 21 60 22 70. 2 rue Dr.09. CONCLUSION: The lung cancer surgery has to be adapted to the patient and tumor. 2012.g.MULTIMEDIA ARTICLES 103 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). due to the people aging. THORACOSCOPY SHORT TITLE: Surgical procedures for lung cancer Gestes chirurgicaux dans le cancer du poumon HOW TO CITE: Pavy G. France. mediastinoscopy. Seriate procedures are indicated in synchronous cancers (e. Vol. a correct appreciation of respiratory and cardiac functions is mandatory as well as a correct staging of the tumor using non invasive (e. In these conditions. MEDIASTIONSCOPY. Fax : 0033(0)3 21 60 22 58 e-mail: gerard.10. 8.2011 Correspondence to: Dr. KEY WORDS: LUNG CANCER. Digestive et Thoracique Hôpital Les Bonnettes. Pavy Pôle de Chirurgie Oncologique.com . Arras. and surgery has to be performed over 75 years old. Forgeois. Power Point presentation Slides 1 to 32 Lecture presented to 8e Journées Arrageoises du Cancer. [Unusual indications and/or surgical procedures for lung cancer] Jurnalul de chirurgie (Iaşi). lung and colo-rectal cancer).g. 1 INDICATIONS ET/OU GESTES CHIRURGICAUX INHABITUELS DANS LE CANCER DU POUMON G.

.104 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Vol. 8. 1 Velişcu I et al. 2012. Nr.

dans l’intérieur de la cavité caecale. şedinţa din 10 iunie 1936 Le fait de ne pas trouver l’appendice vermiculaire à sa place d’implantation normale. McIntosh 1921. Ainsi. Szener 1921. Ayant l’occasion d’étudier un cas d’invagination totale de l’appendice à l’Hôpital des Enfants.ARC PESTE TIMP 105 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).Buche 1913). L. Siegmund et Jalaguier. l’appendice étant réduit à un moignon (Pierre Delbet. et si on se rapport au sexe. la valvule iléo-caecale étant elle-même intéressée. Cependant il y a des cas dans lesquels on constate une absence totale de l’appendice car. . de l’iléon et même du côlon ascendant. 1 INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE par S. On ne doit pas omettre le fait que. parfois. tourné en spirale. au cours d’une opération ou d’une nécropsie. Chabrolle et H. Gernez en 1906. Deville. au cours d’une intervention abdominale antérieure on a pratiqué une appendicectomie préventive ignorée par le sujet. qui peut être totale ou plus rarement partielle. Liertz. 8. au dessous et autour du coecum et même dans l’épaisseur du mésentère (L. attire l’iléon sur une étendue plus ou moins grande. de même les observations connues dans la littérature sont peu nombreuses. Bérard). Léon Bérard). Nr. la fréquence est plus grande chez les garçons que chez les filles. Watson 1911. Tzovaru. Viannay. Meckel. Vol. 2012. et Liertz trouva l’appendice invaginé. Hohmeyer 1921. l’absence de l’appendice est en rapport avec une destruction de nature inflammatoire. il doit être recherché. Lecompte 1911. la forme d’invagination appendiculaire isolée est très rarement observe. Ce sont des faits anatomopathologiques qui peuvent donner lieu à de nombreuses discussions et à de nombreuses et intéressantes interprétations. Elle constitue le premier état de l’invagination iléo-caecale. n’implique pas immédiatement la notion de son absence. On signale. D’après H. Siegmund. en arrière. Plus rarement. C. Haasler. Merling. Jalaguier. L’appendice peut s’invaginer isolément ou avec la participation du caecum. Ackerman en 1913-12 cas. a pu réunir 27 cas d’invaginations appendiculaires. Une des premières observations d’invagination appendiculaire isolée est dû à McKidd. sur un nombre de 2092 nécropsies et opérations. McGraw 1897. qui précède toujours les formes dans lesquelles le caecum participe lui aussi au renversement (Monssarrat). Chabrolle 1908. avec une plus grande attention. 2 à 11 ans d’après Gernez). soit à la suite d’une invagination isolée (McKidd 1858. 3-4: 272-279 Comunicare la Societatea de Chirurgie din Bucureşti. Braxland 1921. qui peut toucher le côlon ascendant et même le côlon transverse. soit à la suite d’une involution précoce et exagérée du vermium chez le foetus (Picqaud 1900. Les cas d’invagination appendiculaire sont en général rares. Bloodgood 1911. parfois. d’après Deville. qui avait décrit en 1858 un appendice qui proéminait. accompagnée d’une portion d’intestin voisine. Stefu Revista de Chirurgie 1937. Haller. La majorité des cas observés intéressent le jeune âge (2 à 7 ans. Vasilesco et M-lle L. Monod 1905. Marie 1903. Dans ce cas.Bérard et A. Szener en 192155 cas. nous croyons utile d’apporter ci-dessous l’observation clinique et le résultat de l’examen anatomo-pathologique. Lafforgue. huit fois seulement. Cooper 1911.) ou d’une invagination totale. l’absence totale de l’appendice.etc.

Dans cette région on trouve un ganglion de la grosseur d’une olive. de début de nécrose. Les téguments ont un aspect normal. formé en partie par le côlon ascendant et par des adhérences périphériques. interne). les yeux excavés et le hoquet. son pouls est à 100/minute. Vers la fin du premier septénaire.1936 dans la Clinique Médicale Infantile (Prof. Vol. pendant lesquels la maladie se manifeste par des crises douloureuses. Les anses de l’intestin grêle sont dilatée. une légère fièvre (37. une peau sèche. Vasilesco assisté par M-lle L. Opération: on fait le diagnostic probable d’une occlusion intestinale accompagnée d’une réaction péritonéale. à cause des adhérences trop étendues. Dans la moitié inférieure. sous le rebord des fausses côtes.000 globules rouges/mm³. 8. qui rendent difficile toute orientation.D. apparaissant à des intervalles irréguliers. tandis que le côlon transverse et le côlon descendent sont de calibre normal. elle est non adhérents aux plans superficiels. réduit aussi de volume. Le coecum. La malade présente un assez bon état général. au moment de l’intervention. On refait la paroi en appliquant un Mikulicz dans l’angle inférieur de la plaie. La tumeur présente une consistance uniforme ferme. Le grand épiploon hypérémie. mais malgré nos efforts la malade est perdue après 20h de postopératoires. entre le 14. Une orientation précise étant presque impossible. A l’examen de l’abdomen. elle parait être adhérents aux plans profonds.et par une tumeur située dans la fosse iliaque droite. La cutiréaction à la tuberculine est positive. Nr. on constate le même bloc d’adhérences. diminuent d’intensité vers le matin et pendant la journée. on fait d’abord l’incision de Roux. la malade présente une nouvelle crise douloureuse. ainsi que de la sous matité dans les deux flancs.5 cm la ligne médiane. Après une exploration minutieuse. On fait la résection du grand épiploon qui recouvrait le bloc iléo-coeco-colique et on constate. On lui trouve une micropoly-adénopathie axillaire et inguinale. accompagnée de péristaltisme douloureux à la palpation. oblique de haut en bas. Vers le soir. entre l’anse terminale de l’iléon et le côlon transverse sans pouvoir préciser. La possibilité d’un phlegmon iliaque n’étant pas éliminée. la tumeur dépasse de 0. ayant au début la grosseur d’une mandarine et augmentant de volume par la suite. Stefu): on trouve dans la cavité péritonéale environ 150 cc de liquide légèrement trouble et au niveau des parties déclives. qui ramène une goutte de pus sanguinolent dont l’examen microscopique montre: des coccies et des bacilles Gram négatifs et positifs. descendant de l’hypochondre gauche. on constate un ballonnement intermittent. A la palpation on trouve à droite. la véritable nature de la lésion. On institue un traitement postopératoire exigé par les circonstances. Le lendemain on constate avec étonnement que la tumeur a disparu brusquement. Le même jour. la langue est saburrale. des dépôts fibrino-leucocytaires.02.000 globules blancs/mm³ et 3. présente des parois . au niveau de la fosse iliaque droite et on trouve un bloc formé par les anses intestinales. Nécropsie (C. une tumeur ovoïde dont le grande axe mesure 8 cm environ. est apyrétique. le plan musculaire et les téguments. Supposant la possibilité d’un kyste ovarien. La numération globulaire montre 10. on suture le péritoine. Trifon. vers la fosse iliaque droite. toujours accompagnées de vomissements. on lui a fait une ponction dans la fosse iliaque droite. envoyée dans la Clinique Chirurgicale du prof. et nous sommes contentés d’une anastomose iléo-colique latérale. Dans l’intervalle des ballonnements. espacés de quelques semaines à quelques mois. vers 7h30’. le coecum présente lui aussi les mêmes zones nécrotiques. un bloc de consistance dure. Après leur réduction dans le flanc gauche. Tzovaru assisté par P. L’examen de l’abdomen montre une voussure du côté droit et de temps en temps on constate une contraction péristaltique plus marquée du côté gauche. les anses intestinales sont hypérémies et agglutinées.500. 1 La malade A. On procède ensuite à une laparotomie médiane sous-ombilicale. l’épiploon et le côlon ascendant. mais n’étant pas mobile. la malade fut opérée sous anesthesie générale à Chloroforme (S. scléreuse. Elle est légèrement douloureuse à la palpation et mâte à la percussion. Le début remonte à trois ans environ. ainsi qu’une sérosité hémorragique. on constate une légère défense musculaire dans la fosse iliaque droite et le flanc droit. Manicatide) pour des violentes douleurs abdominales. accompagnées des vomissements. localisées surtout au niveau de la tumeur. on constate que l’occlusion n’est pas du à un obstacle qui pourrait être enlevé.106 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). On prolonge l’incision vers le haut et on la branche par une incision transversale droite de 6 cm. accompagnée de vomissements. apparaissent le plus souvent la nuit. Les douleurs. La portion terminale de l’iléon est très dilatée et à son niveau on trouve des zones brunviolacées.. il est oblique en bas et en dedans et a un diamètre transverse de 5 cm. Balacesco.5° C). âgée de 12 ans. Le pôle inférieur de la tumeur est situé au niveau du pli inguinal et son pôle supérieur remonte à 1 cm environ. malgré la souplesse de l’abdomen. depuis l’angle hépatique et en descendant le long du côlon ascendant. 2012. présente un aspect grissale. les muqueuses sont pâles et elle est très asthénique. Le côlon ascendant est réduit de volume. la malade présente à nouveau des vomissements. Les mouvements respiratoires ne lui impriment aucun déplacement. le nez pincé. un pouls à 120/minute.

107
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

fermes, cartonnées. On trouve l’ovaire droit et l’annexe droite remontée dans la fosse iliaque droite; l’ovaire présente deux kystes, de la grosseur d’un petit pois. Le coecum et le côlon ascendant montrent à la section des parois épaissies et d’une couleur roseblanchâtre. La cavité du coecum est réduite par la présence d’un tissu trabéculaire, constitué de colonnes dont la forme et les dimensions sont très variées. Ce tissu est disposé autour d’une formation tubulaire plus volumineuse qui fait relief sur la muqueuse sur une étendue de 6-7cm. Les colonnes de ce tissu semblent être constituées, les unes par des replis de la muqueuse, les autres, moins grosses et plus friables, par des dépôts fibrino-leucocytaires. La colonne tubulaire la plus volumineuse, est longue de 4-5 cm. et présente une cavité de 7-10 mm vers sa base et de 5-7mm vers son sommet. Cette cavité semble être tapissée par une muqueuse. Le reste de la muqueuse coecale est hypérémiée et présente par places des petites zones de nécrose. L’appendice vermiforme n’a pas été trouvé et à sa place d’implantation habituelle on observe une fossette légèrement cupuliforme, qui, au niveau de la cavité coecale, correspond à la formation tubulaire décrite. Le lobe pulmonaire supérieur droit présente une lésion bacillaire primaire, de la taille d’un petit pois. Au niveau des autres organes, rien d’important à signaler. Examen microscopique: a) Ganglion: la capsule est légèrement épaissie à la suite d’une prolifération de tissu conjonctif adulte, qui, dans certaines régions est infiltré de cellules rondes; quelques vaisseaux lymphatiques montrent une lumière distendue et remplie d’éléments lymphoïdes. L’épaisseur de la couronne lymphocytaire des follicules est très augmentée. On observe souvent, au niveau des centres germinatifs, un entassement de cellules épithélioïdes et par places, l’existence d’un follicule tuberculeux typique. On observe aussi une réaction catarrhale sinusale accentuée. Parmi les cordons et les follicules, on rencontre par places des bandes de tissu conjonctif d’épaisseur variable, ainsi que de nombreux capillaires à parois épaissies à la suite d’une réaction inflammatoire péri-capillaire. Diagnostic: tuberculose ganglionnaire proliférative. b) La paroi coecale: la séreuse, fortement épaissie par une prolifération de tissu conjonctif, présente une infiltration de fibroblastes et de cellules rondes qui parfois, sont disposées en petit nids. Dans certains régions, ont trouve des zones de tissu conjonctif présentant une dégénérescence hyaline, de nombreux vaisseaux présentant un processus d’endartérite / péri artérite et des nerfs hypertrophiés, montrant à leur périphérie une riche infiltration de cellules rondes.

Les couches musculaires sont également épaissies par des bandes de tissu conjonctif et par une infiltration de cellules rondes. Entre les couches musculaires ont trouve des amas disséminés de cellules epithélioïdes et des lymphocytes, et parmi elles, de petites cellules géantes. De nombreux nerfs, prenant plus rarement un aspect nodulaire, présentant le plus souvent une dégénérescence vacuolaire et quelquefois, une infiltration périphérique ou centrale de cellules rondes. La sous-muqueuse, très réduite, est parsemée de follicules lymphatiques atrophiques. Le chorion de la muqueuse, richement infiltré de lymphocytes, de cellules plasmatiques de cellules épithélioïdes et de rare polynucléaires éosinophiles, montre dans certaines régions, des plages de fibrine qui s’étendent jusqu’à la couche musculaire. Par places, la muqueuse complètement disparue est remplacée par un exsudat fibrinoleucocytaire renfermant des noyaux en picnose ou en cariorexie. L’épithélium glandulaire de revêtement est en général atrophié, ou en voie de nécrose, ou même complètement nécrosé, l’épithélium normal étant rarement conservé. Diagnostic: inflammation chronique bacillaire du coecum, présentant des ulcérations de la muqueuse et des zones nécrotiques. c) Coupe passant par la base et par le sommet de la formation tubulaire intra-coecale: la paroi du coecum est revêtue d’une muqueuse atrophié et souvent en voie de nécrose. Devant cette muqueuse, on trouve une autre muqueuse qui recouvre la formation tubulaire décrite; celle-ci, en partie bien conservée, en partie en voie de nécrose, présente des zones de desquamation épithéliale. Plus en dedans, et surtout vers la base de l’appendice, on trouve une paroi constituée par un tissu conjonctif adulte, hyalinisé, des restes de faisceaux musculaires lisses et des nombreux vaisseaux. Au centre, sur les coupes qui intéressent le tiers moyen et le tiers inférieur de l’appendice, on trouve une lumière d’aspect irrégulier, limitée par une muqueuse constituée d’un épithélium cylindrique caliciforme, des glandes présentant des dilatations kystiques et plus en dedans, des restes de la couche muscularis mucosae et des follicules clos atrophiques. Le chorion, très réduit par places, est assez souvent infiltré de cellules rondes. Dans certains endroits, l’épithélium est fortement desquamé ou même en voie de nécrose; on trouve par ci, par là, un exudat fibrino-leucocytaire. Diagnostic: inflammation chronique, invagination appendiculaire totale isolée.

Pour pouvoir parler d’une invagination complète ou partielle de l’appendice, il est indispensable de trouver sur les coupes microscopiques examinées toutes les

108
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

couches constituant l’organe; leur position étant renversée, l’appendice devient un tube dont la lumière est limitée par la sereuse, pouvant communiquer ainsi avec la cavité péritonéale. Dans ce cas, l’extrémité proximale de l’appendice est remplacée par l’orifice du conduit séreux appendiculaire. Ce tube séreux est parfois libre, mais le plus souvent est obstrué par des adhérences, parce que, dans la majorité des cas, l’appendice subit des lésions inflammatoires masqués (Pierre Duval). Or, d’après la description microscopique de nos pièces, on peut remarquer que dans la cavité coecale nous avons rencontré une formation tubulaire qui intéresse touts les éléments anatomiques de l’appendice. La typhlite et la pérityphlite chronique, avec ses puissantes adhérences, peuvent intervenir dans ce processus. Si nous voulons expliquer le mécanisme de cette invagination appendiculaire chronique, nous devons tenir compte de l’âge de l’inflammation coecale chronique, de la durée de la maladie, de l’état physique et psychique consécutifs. Dans la première enfance, l’appendice possède en général une lumière plus large, plus large encore à la base d’implantation coecale où elle prend la forme d’un entonnoir. Cette disposition favorise la possibilité d’un renversement (H. Siegmund). De Quervain croit que l’appendice est attiré dans le coecum par le vide produit après le passage des matières fécales. Rolleston est d’avis que la hernie appendiculaire est consécutive à un prolapsus partiel de la muqueuse. D’après Wilms, il se produit une strangulation de la paroi coecale, ayant d’abord un caractère spastique et ensuite inflammatoire; ce fait facilite ultérieurement l’invagination appendiculaire par la large ouverture de sa base. Il est certain que, dans tous ces cas, le processus de strangulation déclenche, à son origine, des lésions minimes, du moins au niveau de la muqueuse. Rehn, Trendelenburg, Braun soutiennent qu’après

de tels traumatismes répétés il peut se produire des vraies strangulations au niveau de la portion invaginé. Dans notre cas, cette strangulation a eu lieu surtout à la suite d’un processus inflammatoire chronique. Les lésions des différentes couches et plus spécialement des nerfs, l’ont suffisamment prouvé. A cause de l’inflammation chronique bacillaire du coecum, celui-ci s’est transformé rapidement en un tube rigide, la cavité est devenue plus étroite. Donc on peut dire que l’orifice d’entrée de la base de l’appendice est devenu limité par des parois résistantes. L’invagination de l’appendice s’est produite à la suite de ses propres mouvements consécutifs à des irritations péritonéales de voisinage. Koch et Braun ont essayé d’expliquer de cette manière le nombre plus grand d’invagination appendiculaires chez les garçons (irritation du cordon par une hydrocèle, hernies, cryptorchidie etc.). Chez notre cas des irritations péritonéales continuelles, dues à l’inflammation bacillaire localisée dans la fosse iliaque droite, ont augmentées le péristaltisme intestinal, et ont certainement joué un rôle important dans le mécanisme de l’invagination. En résumé il s’agit d’une invagination appendiculaire isolée, chez une fillette de douze ans, très débilitée du point de vue physique et psychique qui présentait en même temps une inflammation tuberculeuse chronique du coecum et du ganglion régional voisin, compliquée d’une poussée péritonéale aigüe surajoutée. Nous signalons le fait que cette invagination appendiculaire, déterminée par un mécanisme plus complexe, est survenue chez une fillette, sexe beaucoup moins atteint par cette affection.
BIBLIOGRAPHIE 1. H. Siegmund: Verdaungs-Schlauch , F.Henke et O. Lubarsch, T. VI part III, p. 200 2. L. Bérard et P. Vignard: L’Appendicite, Ed. Masson, 1914, pp.4-5 3. D.Gerota: Apendicita, Bucureşti, 1930 4. McGraw: On intussuscption of the vermiform appendix and caecum. British Med J 1897 5. Geer: Invagination du caecum et de l’appendice. J Chir T IV, p. 186

109
Jurnalul de Chirurgie (Iaşi), 2012, Vol. 8, Nr. 1

6. Wallace: Un cas d’invagination de l’appendice. Ibid T V, p.723 7. Moschowitz : L’invagination de l’appendice. Ibid T V p. 213 8. Cooper : Invagination de l’appendice vermiforme. Ibid T VI p. 329 9. Watson: Un cas d’invagination de l’appendice. Lancet 1911 10. Doodall: Invagination secondaire d’un lipome de l’appendice. Saint Luke Hosp Rep 1912 11. Ackermann: Un mémoire contenant 12 cas, 1 personel. Beitr Klin Chir 1913 12. McIntosh: Un cas d’invagination isolée de l’appendice. Med J Austral 1921

13. Hohmeier: Invagination complète et independante de l’appendice. Dtsch Med Wschr 1921 14. Braxland: Invagination de l’appendice.Brit J Surg 1921 15. Szener: Invagination de l’appendice. Arch Klin Chir 1921 16. Huddy: Invagination de l’appendice. J Chir T 31 p.284 17. Essau: Invagination de l’appendice. Ibid T 37 p.732 18. McDermott: Invagination de l’appendice. Ibid T 39 p.450 19. Bohème et Rémy: Contribution à l’étude des invaginations d’origine appendiculaires. Revue de Chir 1929 p. 28



COMENTARIU LA ARTICOLUL INVAGINATION APPENDICULAIRE ISOLÉE
S. Tzovaru, C. Vasilesco, L. Stefu - Revista de Chirurgie 1937; 3-4: 272-279 N.M. Constantinescu
Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti

Cazul prezentat de a.a. în urmă cu 74 de ani suscită interes şi în zilele noastre, cu atât mai mult cu cât noi dispunem astăzi de o bogată experienţă internaţională. Invaginaţia intracecală a apendicelui „în deget de mănuşă” se poate produce rareori spontan (0,01% pe serii largi de necropsii) [1] sau poate fi realizată de chirurg în cursul apendicectomiilor profilactice atunci când sunt prezente o serie de condiţii anatomice: cec infundibuliform de tip fetal cu apendicele plasat în vârful lui, apendice liber, cu lumen larg, care creşte în diametru de la vârf spre bază, cu un mezou subţire, neinfiltrat şi neaderent. În asemenea situaţii chirurgul evită orice timp septic, dând apendicele „peste cap în deget de mănuşă” şi-l introduce în lumenul cecal, astfel ca mucoasa lui să vină în contact cu mucoasa cecului, concomitent cu ligatura mezoului [2,3]. Urmărirea la distanţă prin colonoscopie a arătat în 1/3 din cazuri
Correspondence to: Prof. Dr. N.M. Constantinescu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti e-mail: nae_constantinescu@yahoo.com

dispariţia apendicelui, eliminat pe căi naturale iar la restul de cazuri investigate, el apărea ca o excrescenţă intralumenală, acoperită de mucoasă normală [4]. Concluzia celor mai mulţi autori este că inversiunea apendiculară totală nu creşte riscul apariţiei unui sindrom obstructiv [3,4] deşi s-au descris izolat hemoragii sau obstrucţii intestinale tardive [5,6]. Invaginaţia intracecală spontană a apendicelui poate avea loc însă în deosebi ca urmare a unor condiţii patologice favorizante, mai ales când ele coexistă cu situaţiile anatomice citate: peristaltism apendicular anormal ca urmare a iritaţiei cronice cauzate de coproliţi, de corpi străini, de paraziţi intestinali, de endometrioză, apoi apariţia unui „cap de invaginaţie” reprezentat de polipi, de un chistadenom mucos, de un adenocarcinom sau carcinoid [7,8]. Tabloul clinic este reprezentat de un sindrom dureros abdominal, la care se pot

J Clin Ultrasound. 5. David TG. Dema A. anestezia de lungă durată) au dus la decesul adolescentei şi explică în parte fastidiosul buletin anatomo-patologic. Lin JT. 2. . În cazul prezentat de a. Taban S. Lipskar A. Inversion of entire appendix in incidental prophylactic appendectomy. 14: 365-381. necroza intestinală cu sepsis. 2008. 2008. Vol. 1968. 2006. care au dezvoltat un proces septic nesoluţionat prin actul operator. Seventy-one thousand human appendix specimen:final report. Chaar Cl. 13. Longo W. 2006. 14. Am J Roentg. Dolgin S. se poate ghida după foseta apărută în peretele cecal la unirea celor trei tenii. Preoperative CT diagnosis of appendiceal intussusception. 5: 159-162. 8. 1963. J Pediatr Gastoenterol Nutr. 7. Cornianu A. 6. Telem D. McKidd J. Blanc P. Am J Surg. Delacoste F. 1993. Verhey P. Lilly JR. Masseaux J. Wang HP. Lazăr E. Inverted appendix mistaken for a polyp during colonoscopy. Espin A. dacă în jumătate din cazurile comunicate s-a putut dezinvagina apendicele şi efectua o apendicectomie. Collins DC. Noel H. Perm Found Med Bull .3(1): 59-60. Appendectomy for appendicitis by colonoscopy after a cecal invagination of the appendix during childhood. a peretelui cecal şi a apendicelui intraluminal. La copii afecţiunea predomină la băieţi [13]. Lazăr D.14]. 2005. Almasad JK. în cealaltă jumătate au fost necesare diverse tipuri de colectomii parţiale [12. Chiu HM. Hallatt JG. 8. Case of invagination of caecum and appendix. 2006. Dobos N. Amer J Proctol. De la primul caz de invaginaţie apendiculară generatoare de suferinţă clinică descris de McKidd în 1858 [11] s-au comunicat peste 200 de cazuri dintre care 1/4 la copii şi 3/4 la adulţi [12]. 34(7): 348-351. Appendiceal intussusception diagnosed with endoscopic sonography. An unusual ”tumor” of the caecum: the inverted appendiceal stump. Kadam A. au creat condiţii favorabile pentru producerea accidentului acut reprezentat de necroza parcelară a ileonului terminal. 1986. 11. 4: 793. 2012. Sporea I. Casteels M. cu contur neprecizat iar diagnosticul beneficiază de asocierea irigografiei şi a colonoscopiei cu tomografia computerizată [9]. Thomas AG. Ann Saudi Med. Zuckerman K. Rom J Morph Embr. J Pediatr Surg. 187(3): 325-326. 12. J Pediatr Surg. Luzier J. 1 adăuga rectoragii intermitente şi eliminări de mucus prin scaun. Edinburgh Med J. Colonoscopia poate lua formaţiunea intracecală drept polip şi să declanşeze o peritonită în cazul efectuării unei biopsii. 2007. Lee YC. 3(3): 357-363. Chevassus P. Kerremans R. În atare situaţii este utilă ecografia endoscopică „de contact”. 4. Daoud FS. Cumulul de factori pejorativi (terenul ftizic. Intussusception of the appendix: comprehensive review of the literature. Eggermont E. 4(4): 156-158. Clapuyt P. 2009. 10. J Chir (Paris). 43(8): 1554-1556. Ram AD. Reding R. 3.a. Tseng PH. Intestinal hemorrhage three years after incidental appendectomy by total inversion. 47(2): 193-196.110 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 1858. Sokal E. Intussusception of the vermiform appendix: A preoperative diagnosis in an adolescent girl. 9. Peckham C. Wexelman B. În 76% din cazuri s-a descris un proces inflamator regional manifest. În ceea ce priveşte tratamentul. debutul posibil al invaginaţiei apendiculare cu aproximativ 3 ani înainte şi evoluţia afecţiunii pe un teren de tuberculoză intestinală şi adenopatie tbc mezenterică. 4(3): 203-204. BIBLIOGRAFIE 1. pentru evidenţierea straturilor constitutive ale apendicelui intracecal [10]. Lengele B. Midulla P. care însoţeşte şi favorizează invaginaţia apendicelui în cec. Intraoperator chirurgul care nu găseşte apendicele. 28(3): 179-182. J Cystic Fibrosis. Long-term outcome of simple inversion of the appendix as an alternative to incidental appendectomy. Failure of appendectomy to resolve appendiceal intussusception. Nr. Akobeng AK. Randolph JG. Total inversion of the appendix: experience with incidental appendectomy in children. În fosa iliacă dreaptă se poate uneori palpa o formaţiune tumorală sensibilă. Patel L. 144(5): 447-448. 198(1): 122-128. Wu MS. Atger J.1946. Veyckemans F. Otto JB. Eur J Pediatr Surg.

Oficiul de Stat pentru Invenţii şi Mărci mi-a acordat Brevetul de Invenţie nr. Cu toate acestea lucrările lui Dellon. inspirat de lucrările lui Carayon [1] şi Bourrel [2].com revenire promptă şi cu ameliorare progresivă a fost beneficiul fundamental pe care l-am observat la toţi bolnavii. îmi permit să fac următoarele comentarii: Articolul este bine întocmit şi ilustrat convingător pentru a susţine indicaţia operatorie într-o afecţiune invalidantă. Gradele variate de ameliorare ulterioară a sensibilităţii plantare au fost influenţate în principal de evoluţia bolii de bază: respectiv de renunţarea la băuturi alcoolice şi de echilibrarea diabetului. Nr. 7(4): 659-667. Mazilu. Bazaţi pe rezultatele obţinute am recomandat examinarea de rutină prin semnul Tinel în controlul periodic al diabeticului. alcoolice sau mixte m-au îndreptăţit să le fac cunoscute la societatea de chirurgie din Bucureşti în 1986 [3]. a provocat o senzaţie neplăcută de parestezii. Această Correspondence to: Prof. Budurca şi T. La neurolyse fasciculaire. 2012. Exoendoneuroliza nervului tibial posterior am început să o practic începând cu anul 1984.M. Vol. J Chir. ceea ce a dus de fiecare dată la reapariţia unor pulsaţii evidente. Stamate şi apărut în Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). la Zilele de Diabetologie Franco-Române de la Craiova în 1987 [4] şi în Revista de Chirurgie (Bucureşti) în 1989 [5]. A. Menţionăm că articolul din Revista de Chirurgie a fost indexat iar rezumatul lui a putut fi accesat pe PubMed. dureri şi fulguraţii în plantă. N. Constantinescu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti Referitor la articolul Rolul neurolizei nervului tibial posterior în malul perforant plantar şi în leziunile trofice de origină diabetică scris de G. Rezultatele constant bune obţinute la bolnavii cu mal perforant plantar pe fondul unor neuropatii diabetice.M. o notorietate în materiem apărute după 1990 nu menţionează articolul românesc. . la 2 bolnavi cu mal perforant şi polinevrită diabetică şi la 1 bolnav care avea ambele etiologii. 1 COMENTARIU ASUPRA NEUROLIZEI NERVULUI TIBIAL POSTERIOR N. La câteva ore postoperator am constatat revenirea parţială a sensibilităţii tactile şi termoalgice plantare. 2011. 8. consecutive polinevritei alcoolice. Am adăugat de fiecare dată la neuroliză şi o simpatectomie periarterială. Este clar că reapariţia sensibilităţii plantare reintroduce „clopoţelul de alarmă” care-l obligă pe individul aflat în ortostatism să-şi schimbe periodic punctul de sprijin şi prin aceasta să-şi protejeze tegumentul de efectul compresiei ulcerative descrise de Lannelongue. 83: 435-472. Dr. Carayon A. R. (Paris) 1962. Applications aux lésions nerveuses périphériques en continuité.12.117 / 25. Constantinescu Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti e-mail: nae_constantinescu@yahoo.SCRISOARE CĂTRE REDACŢIE 111 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi).1986 pentru: Metodă chirurgicală în ulceraţiile cronice atone plantare. La controalele ulterioare 7/11 bolnavi îşi vindecaseră ulceraţiile şi anume aceia care au avut cele mai marcate recuperări ale sensibilităţii plantare iar la ceilalţi ulceraţiile au diminuat în grade variate. În articolul apărut în Revista de Chirurgie am prezentat rezultatele exoendoneurolizei la 8 bolnavi cu mal perforant plantar şi polinevrită alcoolică. eliberând artera tibială posterioară din ţesutul fibros. BIBLIOGRAFIE 1. În toate cazurile semnul Tinel efectuat preoperator prin percuţia nervului tibial posterior în canalul tarsian. 126.

Tratamentul chirurgical al sindromului de canal tarsian la pacienţii diabetici. Vol. N. Com. a sugerat faptul că hiperglicemia cronică ar putea fi factorul comun etiologic [1]. Bourrel P. tinzând să ducă la creşterea conţinutului de apă prin creşterea conversiei aldoz-reductazei din glucoză la sorbitol. acesta nefiind practic un diagnostic propriu-zis.1986  RĂSPUNSUL AUTORULUI Încep prin a-i mulţumi domnului Prof. . Com. Nr. Angelescu N. 28. Revista de Chirurgie (Bucureşti) 1989. infecţioasă) [2].2012. care constă în decompresiunea canalului tarsian şi neuroliza nervului tibial posterior însoţită sau nu de epineurotomia longitudinală al nervului.1987 5.05.05. 2012.M. Soc. vasculară. ar trebui efectuat fiecărui pacient la care tratamentul conservator a eşuat [4]. Ann Chir Plast. Perspectives de recherches pour d’autres neuropathies. însă recunoaşterea neuropatiei ca o consecinţă a diabetului îi este atribuită lui Marchal de Clavi care în 1864 a publicat primele observaţii sistematice asupra acesteia. 3. Prima descriere a unor manifestări de neuropatie la nivelul membrelor inferioare la un pacient cu diabet zaharat datează de mai mult de două secole (John Rollo 1778). Giraudeau P. Acest articol face parte din rezultatele mele obţinute în cadrul tezei de doctorat. 1969. susţinută public în data de 27. Constantinescu NM et al. Constatarea apariţiei neuropatiei atât în formele „primare” cât şi în cele „secundare” de diabet. Constantinescu NM. Bourges M. Într-un studiu prospectiv pe 100 de pacienţi care prezentau preoperator anestezie sau hipoestezie plantară. USSM. Neuroliza nervului tibial posterior în tratamentul sindromului de mal perforant plantar. Constantinescu NM et al. 14(4): 341-345. et al. Zilele de Diabetologie Franco-Române. Nervul tibial posterior este supus riscului cronic de dezvoltare a compresiunii ca urmare a edemului. Constantinescu pentru comentariile aduse articolului Rolul neurolizei nervului tibial posterior în malul perforant plantar şi în leziunile trofice de origină diabetică. Neuroliza nervului tibial posterior în canalul tarsian. Chirurgie Bucureşti. 8. Neuroliza nervului tibial posterior în canalul tarsian-o nouă abordare terapeutică a ulceraţiilor cronice plantare indolore.02. Valdivia JM et al [5] constată că 87% dintre şi-au dobândit sensibilitatea în diferite grade [5]. 2. Reunirea mai multor condiţii sub sintagma de picior diabetic a fost impusă de necesitatea unui management unitar în faţa unei patologii aparent diversă (neurologică. Un nou tratament în mal perforant plantar la diabetici. 1 Constantinescu NM 4. Craiova. Se referă la varietatea condiţiilor patologice ce pot afecta piciorul la pacientul cu diabet zaharat. Dr. 15. Jitea N. Pierderea progresivă şi neuniformă a sensibilităţii pentru stimulii externi explică de ce se pot constata ulceraţii la pacienţii cu diabet la care o examinare neurologică grosieră a sensibilităţii superficiale poate duce la impresia greşită că aceasta este păstrată încă [3]. La pacienţii cu diabet zaharat nervii periferici se edemaţiază. intitulată Rolul chirurgiei plastice în tratamentul piciorului diabetic. Neurolyse du nerf tibial postérieur dans le traitement des maux perforants lépreux. 38(5): 335-345. ortopedică.112 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Termenul global de „picior diabetic” reprezintă un concept.

1995. 2005. 2008. am efectuat şi un studiu experimental în care am realizat un model de compresiune nervoasă. An Illustrate Guide to Management. Diao J. Dellon AL. 7. Vol. 8. 23-59. 2-9. Gabriel Mazilu BIBLIOGRAFIE 1. De-a lungul timpului mai multe metode experimentale au fost imaginate şi puse în practică pe animalele de experienţă – ligatura nervilor cu diferite tipuri de materiale. Animal models of peripheral nerve injury. 8. 2. How effective is cushioned therapeutic footwear in protecting diabet feet? A Clinical Study. 4. Bennett GJ. Neuropatiile diabetice în Complicaţiile cronice ale diabetului zaharat.113 Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). 7: 355-359. Operative Techniques in Orthopaedics. Surgical treatment of peripheral neuropathy: outcomes from 100 consecutive decompressions. Diao E. Popa Amorin Remus. Wallerian degeneration and peripheral nerve conditions for both axonal regeneration and neuropathic pain induction. 2008. Dubový P. Rezultatele studiului clinic au condus la următoarele concluzii: decompresiunea canalului tarsian şi neuroliza nervului tibial posterior la pacienţii diabetici au dus la îmbunătăţirea sensibilităţii plantare. modelul acceptat de a induce compresiunea cronică nervoasă este reprezentat de ligatura nervului sciatic cu firul (3-0) sub condiţii de operabilitate aseptice. 95(5): 451-454. 2011. Pain. Cu aleasă consideraţie. Spraul M. Chantelau E. tuburi de silicon şi polietilenă sau manşete pneumatice miniaturale [6]. 1988. . 14(3): 153-162. Compresiunea cronică a nervilor periferici prin ligatură este un model comun de inducere a neuropatiei periferice la animalele de experienţă cu aceleaşi caracteristici – semne şi simptome prezente la oameni. FarmaMedia. 6. vindecarea leziunilor ulcerative plantare. 1 În câteva cuvinte vreau să subliniez faptul că pe lângă studiul clinic. care produce reacţia neuroinflamatorie ca urmare a degenerării walleriene [8]. 2012. indusă de firul de ligatură de degenerarea walleriană a axonilor lezaţi [7]. Xie YK. 33(1): 87-107. Studiul experimental a susţinut faptul că decompresiunea nervului tibial posterior la pacienţii diabetici duce la regenerarea nervoasă cu rezultate foarte bune pe termen lung în piciorul diabetic. Dr. sub red. Weinand ME. Târgu Mureş. Allen ABA. clipsuri metalice. Valdivia JM. Jeffcoate W. Diabetic Med. p. Vereşiu AI. McFarlane R. Nr. punând în evidenţă prin studii de microscopie optică şi microscopie cantitativă fenomenele de degenerare şi regenerare nervoasă la animalele de experienţă cărora le-am indus diabetul zaharat. 1990. Dellon AL. The diabetic foot. p. prevenirea apariţiei altor leziuni ulcerative plantare şi evitarea amputaţiilor. Maloney CT Jr. J Am Podiatr Med Assoc. Kushner T. 193(4): 267-275. Handchir Mikrochir Plast Chir. deoarece nu distinge reacţia neuroinflamatorie. clampi compresivi. 40(6): 351-360. A peripheral mononeuropathy in rat that produces disorders of pain sensation like those seen in man. Ca urmare. 5. Annals of Anatomy Anatomischer Anzeiger. 3. 2004. Fenomenele de regenerare au fost observate în cele două studii de microscopie la 4 săptămâni de la îndepărtarea factorului compresiv. The Dellon approach to neurolysis in the neuropathy patient with chronic nerve compression. London: Chapman&Hall Medical. Modelul original al compresiunii cronice nervoase cu 4 ligaturi de fir cromic (4-0) trecute în jurul nervului sciatic şi legate nu este valabil.

Jurnalul de Chirurgie (Iaşi). Vol. 1 . 2012. Nr. 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful