ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA GANGGREN DIABETIKUM

A. Pendahuluan Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbo-hidrat yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salah

satunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadi pada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicu terjadinya luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan penurunan daya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang Diabetes(DM) memiliki masalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat mondok. Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 50 – 75% beresiko menjalani amputasi ( Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkan perawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan luka sekitar 2-3 bulan

B. Definisi Luka kaki merupakan kejadian yang sering terjadi pada pasien DM, akibat Neuropati yang menyababkan hilangnya sensasi, bullae atau kallus, diikuti oleh penurunan sirkulasi darah dan penurunan system imunitas tubuh ( Bruner and Sudarth, 2001).

Ganggren atau pemakan luka didefinisikan sebagai jaringan nekrotik atau jaringan mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian tubuh sehingga supplay darah terhenti, dapat terjadi sebagai akibat proses implamasi yang memanjang, perlukaan ( digigit serangga, kecelakaan kerja atau terbakar), proses degenerative ( arteiosklerosisi) atau gangguan metabolic seperti DM ( tabet, 1990).

.keringat krng. 2001) Dabetes Militus Neuropati Penurunan system imunitas Vaskuler Makro vaskuler mikrovaskuler Motorik .kulit krng &timbul fisura penurunan saraf simpatetik arteriosklerosis pe nurunan penipisan struktur dinding membrane kapiler darah penyumbatan pemb darah besar Kallus -Trauma tidak terasa iskemia pe aliran darah edema Kemampuan kekosit unk Menghancurkan bakteri menurun Peningkatan terjadi infeksi Berkurangnya nutrisi pd aliran drh Ulserasi kaki diabetikum Ganggren amputasi .kehilangan Sensasi Ektremitas .C.tekanan berLebihan pd Plantar Otonom : Sensorik . Patofisiologi Luka Ganggren Diabetes ( Bruner and Suddarth.atropi -Deformitas .

Lokasi & Letak luka: Pengkajian lokas & letak luka penting sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab tejadinya luk dan memudahkan educasi pada pasien. Pengkajian Luka : Lokassi & letak luka Status infeksi Stadium luka LUKA GANGGREN DIABETIK Status neurologi Bentuk & ukuran luka Status vaskuler a. palpasi Tahapan pengkajian pada luka ganggren sebagai berikut 1. komprehensif meliputi bio – psiko – sosial dan spiritual dengan metode inspeksi.D. Misalnya : pasien dating ke RS dengan letak luka pada ibu jari kaki. Pengkajian Pengkajian dilakukan secara holistic. sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka ganggren diabetik. kemungkinan penyebabnya adalah pemakaian sepatu yang terlalu sempit ( ketata) sehingga terjadi penekanan oleh .

c) Black ( Hitam) : jaringan nekrotik dan avskularisasi. Stadium Luka : Secara umum stadium luka dibedakan sebagai berikut: 1) Berdasarkan anatomi kulit ( Pressure ulcers panel. merupakan jaringan mati yang lunak. vaskuler baik mungkin luka akan berwarna pink. 2) Berdasarkan warna dasar luka ( Netherlands wounncare consultant society.sepatu. tetapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol / charcot arthropathies. Stadium I : kulit berwarna merah. Kejadian luka dapat diminimalkan dg tidak menggunakan sepatu yang sempit. Stadium Iv : Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan tulang. merah tua. kuning tua ataupun kuning kecoklatan. granulasi / epitilisasi. fibrinolitik. dan avaskulerisasi. b) Pull thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan subcutan. . 3) Stadium wagner ( khusus luka ganggren diabetic) : a) Superficial ulcers: Stadium 0: Tidak terdapat lesi. 1990) a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas. Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subcutan. merah. kuning kehijauan. belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis / lecet sampai batas dermis paling atas.1984) : a) Red ( Merah) : merupakan jaringan sehat. kulit dalam keadaan baik. b. b) Yellow ( kuning) : Luka berwarna kuning muda.

Stadium III : Penetrasi dalam. Misalnya : Jika mengukur kedalam luka / goa pada luka. Dilakukan dengan mengkaji panjang. Bentuk & Ukuran Luka : Pengkajian bentuk & ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. 12 11 10 1 2 9 3 8 4 2 cm di jam 6 . hal ini wajib dilaksanakan oleh perawat untuk menilai ada/ tidaknya goa ( sinus trackat atau undermining) yang merupakan ciri khas luka ganggren diabetik. Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk & ukuran luka adalah alat ukur yang tepat. c.- Stadium I: Hilangnya lapisan kulit hingga dermis & kadang tampak tulang menonjol. hindari infeksi nosokomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali. b) - Deep Ulcers : Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendo disertai goa. lebar dan kedalamam luka. plantar abses atau infeksi hingga tendon c) Ganggren : Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik ( ganggren ). Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan lidi kapas / pinset steril dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah jarum jam. 1) Pengukuran Luka dengan Tiga Demensi Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. osteomylitis. gunakan alat ukur kapas lidi / pinset steril sekali pakai ( selanjutnya ukur dg meteran & dokumentasikan ).

2 cm 5 : lokasi goa yang terdapat di jam 6 dengan kedalaman luka 2 cm 3 x 2 cm : adalah panjang 3 cm x lebar luka 2 cm 1 cm : adalah kedalaman luka. setelah tampak kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. Iskemia : 15. kulit dingin merupakan indikasi iskemia ( arteri insufgiciency ) dengan capillary refill lebih dari 40 detik. Status perfusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai ada / tidaknya denyut nadi ( arteri dorsalis pedis ) Pada pasien dengan lanjut usia ( lansia) terkadang sulit diraba. 1) Palpasi.25 detik Iskemia berat: 25. jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra sonic dopler 2) Capillery rRefill Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki ( ektremitas bawa. Status Vaskuler. d.40detik Iskemia sangat berat: lebih dari 40dtk . Capillery repill Tim ( dasar memperkirakan kecepatan aliran darah/ perfusi) Normal : 10-15 detik. c). pucat.7 6 Keterangan: a). Pada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya deng nadi. b).

sensorik. Penilaian sensorik dapat berupa baal.3) Edema Merupakan penilaian dengan jari ada/ tidaknya edema dengan melakukan penekanan tangan pada tulang yang menonjol umumnya pada tibia malleolus.2 cm: + 2 ( moderate) 1. Status Neurologi Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetis melirus untuk menilai fungsi motorik. selanjutnya penilaian otonom dilakukan dg cara inspeksi pada kaki secara seksama terhadap adanya . dan saraf otonom. hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas bawah.5 cm: +3 ( severe ) 4) Temperatur Kulit Temperatur pada kulit member informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurunan perfusi jaringan terhadap tekanan ( ransangan tekanan ). e. Tingkat Edema 0 – 0. Cara melakukan penilaian dengan melakukan palpasi / menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka & membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.Kulit / jaringan yang mengalami edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat. kesemutan. dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada jari2 satu persatu .6 – 1. telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata. adanya edema menunjukkan gangguan aliran darh balik vena.6 cm : + 1 ( medle) 0.2 – 2. adanya kallus karena penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi luka. Pada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari2 telapak kaki yg menonjol.

eritema/ kemerahan pada kulit sekitar luka. adanya jaringan nekrotik/ slough. 2) Lokal Infeksi Tampak peningkatan jumlah eksudat. Infeksi.Simpan dlm tempat steril & segera kirim ke laboratorium - Zigzag tehnik . terba hangat/ panas dan nyeri tekan setempat. penurunan vaskularisasi. luka/lecet kulit terkelupas akibat berkurangnya pengeluaran keringat ( kekeringan) f.Infeksi dapat meluas dg cepat hingga tulang ( osteomylitis) dapat dilihat dg X-rays) atau bahkan adanya krepitasi pada daerah luka mengindikasikan adanya gas ganggren ( sangat berbahaya & menular) perawat wajib waspada gunakan alat pelindung diri saat pengkajian luka. Luka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara: 1) Infeksi Sistemik: Pada pemeriksaan laboratorium .9%& diamkan 5-10 mnt sampai cairan eksudat keluar . Pemerikasaan kultur pus / darah merupakan rekomendasi untuk pemberian antibiotika oleh dokter. dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.Lakukan teknik pengambilan pus dg zig-zag ( 10X swab) dg tehnik steril ( dg lidi kapas steril) . adanya peningkatan jumlah leukosit (lekositosis) lebih dari batas normal.kekeringan. adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Tehnik Pengambilan Kultur Pus Cuci luak dg Nacl0. Psedomonas dan stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme patogn yang paling sering muncul pada luka ganggren & merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi. berbau tidak sedap.

sisa balutan. Penggunaan hydrogen peroksida . control factor penyerta) 4) Tingkatkan edukasi pada pasien b.Cairan antiseptic seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terunfeksi dan harus dilakukan pembilasan kembali dg Nacl 0. Cemas b/ d kurangnya pengetahuan terhadap perawatan kaki/ luka gangren diabetic. Implementasi ( penatalaksanaan luka) a. 1) Mengurangi atau menghilangkan factor penyebab 2) Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab ( Chevy et al. cairan luka yang berlebihan.2. 1995) 3) Support the host ( nutrisi. menurunnya kemampuan lekosit dalam menghancurkan mikroorganisme. Tujuan penatalaksanaan luka ganggren diabetic adalah. gg vaskularisasi sekunder terhadap diabetis mellitus. Cairan terbaik dan teraman untuk mencuci luka adalah cairan nontoksik misalnya Nacl 0. control gula darah.9%. proses pencucian luka bertujuan untuk embuang jaringan nekrotik. Infeksi b/d neurovati. b.9%. 3. Secara alami tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrotik/ slough yang menempel pada luka ( peristiwa autolysis ) namun daerah pada . Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan luka ganggren diabetic : a. 2) Debridement ( nekrotomi) Debridement ataupun nekrotomi adalah membunag jaringan nekrotik / slough pada luka. dan sisa metabolic tubuh pada permukaan luka. resiko amputasi. larutan hipoklorit sebaiknya hanya digunakan pada jaringan nekrotik dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. Perawatan Luka: 1) Mencuci luka Mencuci luka merupakan hal terpenting untuk meningkatkan / memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan & menghindari infeksi.

luka ganggren merupakan hal yg prinsip harus dilakukan untuk mempercepat proses epitilisasi / granulasi. 4) Pemilihan jenis balutan Pemilihan lingkungan jenis luka balutan dalam bertujuan keadaan untuk mempertahankan mempercepat suasana proses 2 – 3 kali lembab. pengunaan zinc oksida salep cukup efektif untuk melindungi kulit sekitar luka dari cairan / eksudat.9%. absorpsi eksudat / cairan luka yg keluar berlebihan dan membuang jaringan nekrotik/ slough ( support autplisis). penyembuhan. berfungsi sebagai hemostatis tubuh jika terjadi perdarahan dan merupakan barier terhadap kontaminasi oleh pseudomonas. namun pembalut tersebut memerlukan biaya yang cukup mahal dan tim kesehatan lain belum seluruhnya tersosialisasi .Untuk meminimalkan nya perawat dapat melakukan pencucian kulit sekitar luka dg Nacl 0. Jenis balutan topical terapi ( occlusive dressing) antara lain: a) Absorbent dressing : jenis ini dapat menyerap jumlah cairan luka paling banyak. hanya memerlukan biaya yg cukup mahal. saat penggantian balutan akan tampak peluruhan jaringan nekrotik / slough dg dasar luka bersih. Hal yang menjadi perhatian perawata saat melakukan nekrotomi adalah pembuluh darah ( jangan sampai merusak pembuluh darah) bila ragu-ragu lakukan kelaborasi dengan tim medis untuk tindakan debridement di ruang bedah. Jenis balutan occlusive dressing seperti yang diuraikan diatas mampu mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan kelembaban yg optimal. bila eksudat berlebihan pertimbangkan untuk mengganti balutan sehari. melindungi luka dari trauma dan menghindarkan kontaminasi. b) Hidro actif gel: adalah jenis topical terpi yang membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri ( support autolitik debridement) contoh: duoderm gel c) Hidro colloid : jenis balutan ini berfungsi untuk mempertahankan luka dalam keadaan lembab. 3) Perawatan kulit di sekitar luka Melindungi kulit disekitar luka adalah penting untuk menghindari terjadinya luka baru karena pada perawatan luka kronis seperti luka genggren diabetes pembalutan akan membutuhkan waktunyang cukup lama. untuk kulit yang kering beri lotion atau minyak. digunakan pada keadaan luka berwarna merah.

dan evaluasi hasil dapat dilakukan 4 -6 mg. bersifat absorbent ( menarik cairan luka) hal ini terjadi karena adanya perbedaan osmolalitas antara madu dan cairan tubuh( cairan luka ) sehingga madu dapat menarik cairan pada luka serta kelembaban luka ( jervis. adanya gas ganggren pada luka. shg 5. gula darah belum terkontrol( pasien tidak patuh terhadap program diit). tidak adequatnya tehnik tindakan perawatan luka( nekrotomi). kurang adequatnya support nutrisi ( pasien mengalami gastropati terjadi mual & muntah ). DC. Jika dalam kurun waktu tersebut belum menunjukkan kemajuan seyogyanya dilakukan pengkajian ulang secara menyeluruh. Evaluasi Hasil Penting dilakukan untuk menilai progresifitas proses penyembuhan. Educasi Educasi keperawatan sangat penting bahkan saat ini educasi menjadi pilar ke 4 dalam penatalaksanaan pasien DM. perawat melkukan evaluasi proses setiap selesai melkukan tindakan perawatan luka / ganti balutan. dapat mempertahankan 4. leaf late dll) 2) Bila memungkinkan lakukan redemontrasi oleh pasien bila ada tindakan yang dapat dilakukan oleh pasien setelah pulang perawatan ( perawatan di rumah) 3) Memahami dan mengerti keterbatasan pasien ( lakukan berulang-ulang) . beberapa hal yang perlu dipertimbangkan sebelum memnbuat perencanaan educasi sebagai berikut: 1) Educasi & latihan diberikan dg instruksi tertulis dan verbal secara bersamaan & mempergunakan media ( lembar balik. 2003). edukasi memerlukan perencanaan .sehingga terkadang menjadi perdebatan ( di Rumah sakit yg memiliki Center luka seperti RS Darmais kelembaban sudah luka dan lazim dipergunakan). Evaluasi dilakukan secara obyektif melalui pengukuran. biaya Untuk dapat mempertahankan meminimalkan dipergunakan kassa steril biasa ( conventional) dengan madu sebagi topical terapi dengan justifikasi bahwa madu mengandung potassium sebagai anti septik . Beberapa hal sering terjadi yang menyebabkan gagalnya proses penyembuhan luka : kondisi fisik & mental pada luka pasien.

scribd.com/doc/50102081/Asuhan-Keperawatan-Luka-Gangren . Price. vaskuler dan penurunan daya imunitas tubuh 2) Amputasi dapat diminimalkan bila perawata melakukan perawatan luka secara professional. 3) Educasi keperawatan penting dilakukan dan perlu perencanaan serta dilaksanakan dg mempertimbangkan media. DAFTAR PUSTAKA Pusat Diabets dan lipid RSUP nasional Dr.tehnik yang benar mulai dari pencucian luka sampai dengan pemilihan jenis balutan yang tepat serta melakukan evaluasi secara terus – menerus dg pengukuran dan obyektif dg bekerja sama dg pasien/ keluarga. Ciptomangunkesume Fakultas Kedokteran Universitas Indonesi (2007). Jakarat. http://www.dan spiritual). Penata laksanaan Diabetes militus. terintegrasi antara tim kesehatan dan kerja sama dg pasien/ keluarga melalui pendekatan proses keperawatan. & penghambat serta mempergunakan secara maximal sumber daya yg dimiliki oleh pasien. Sylvia Anderson ( 1994). 7) Melakukan evaluasi secara terus menerus jika diperlukan lakukan kunjungan rumah atau evaluasi saat berobat jalan.sosial. Kesimpulan 1) Luka ganggren diabetik merupakan komplikasi kronis yang terjadi pada pasien dengan DM seperti gangguan neuropati. mmelakukan perawatan luka dengan memperhatikan tehnik. E.4) Mengembangkan sikap bersahabat & terbuka antar perawat – pasien dan keluarganya. 6) Gunakan secara maximal sumber daya yang dimiliki oleh pasien dan keluarga. factor pendukung. Jakarta. yang diawali dengan pengkajian secara menyeluruh ( bio-psiko. 5) Identifikasi factor penunjang dan penghambat yang ada. Patofisiologi: konsepklinis proses-proses penyakit .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful