1

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA BIJAK PADA ANAK (THE PRUDENT USE OF ANTIBIOTICS)

Ismoedijanto Divisi penyakit infeksi dan pediatri tropik Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas kedokteran Universitas Airlangga Rumah Sakit Dr Sutomo, Surabaya. PENDAHULUAN

Infeksi adalah ungkapan klinik akibat masuk dan berbiaknya mikroorganisme dalam tubuh manusia. Dalam keadaan sehari-hari jumlah sel prokariosit (sel kuman) sepuluh kali lipat lebih banyak dibanding dengan sel eukariosit (sel manusia). Flora Normal atau kuman komensal adalah istilah yang digunakan untuk menyatakan bahwa kuman itu ada dalam tubuh, tetapi tidak menyebabkan kerusakan jaringan atau organ tubuh manusia. Interaksi alamiah terjadi antara ketiga unsur: manusia sebagai inang, kuman sebagai benda asing dan lingkungan yang memberi bingkai asupan kehidupan pada keduanya. Interaksi ini bersifat dinamis dan selalu berubah sesuai dengan musim dan variasi geologik, manusia makin kebal dengan imunisasi dan antiseptic dan kuman juga makin resiten terhadap antibiotika. Setiap penggal waktu akan mempunyai tantangan dan masalah yang berbeda, sehingga tidak ada panduan tehnik ataupun standart operating procedure (SOP) yang dapat dipakai sepanjang masa. Dari sisi pandang infeksiologi , penggunaan antibitika dan pembunuhan kuman bukan hanya masalah iptek kedokteran semata, namun mencakup dasar filosofi hidup dan hak tiap makhluk untuk hidup. Human Genome Project telah memaparkan hasil kemampuan genetic manusia untuk sakit, Human Microbiome Project dimulai untuk mengungkap keterlibatan kuman dan mikrobiota lain dalam kesehatan dan kejadian sakit pada manusia. Tubuh manusia yang merupakan dunia microbiome, yang berisi berbagai DNA kuman dan biota lain, atau bertindak sebagai “hub” lalu lintas sel asing, sangat rentan pada ketidakseimbangan. Penelitian besar ini antara lain mencoba mengungkap mekanisme kuman menjadi resisten, meknisme kuman jinak menjadi pathogen dan bagaimana pengaruh antibiotika dan imunisasi dalam proses ini. Sistem pertahanan tubuh yang sudah berkembang mampu menahan mikroba yang ada untuk tidak berbiak atau berubah perilaku,

Kuman dapat berasal dari luar (transmisi dari luar) atau berubahnya kuman komensal atau “flora normal” yang akiba endogenous infection. senyawa tersebut juga akan berpengaruh (memberi paparan ) pada kuman yang yang lain yang ada dalam tubuh yang tidak mati. kelompok perusahaan farmasi mulai menyadari membuat obat (di luar antibiotika) untuk negara yang maju lebih menguntungkan daripada membuat antibiotika dengan pangsa negara berkembang. bahkan beberapa hanya rentan pada satu antibiotika saja. Keberhasilan antibiotika membunuh kuman dan menyembuhkan penderita infeksi. Ini tercermin pada perbandingan adanya antibiotika klas baru dari 1978 sampai 2000 dibandingkan dengan berbagai obat antihipertensi atau obat penyakit metabolik lain. pencernaan dan pembuangan. tanpa mampu membuat vaksin yang diperlukan. sehingga jumlah maupun perilakunya membalik ketidakseimbangan. Penemuan antibiotika baru yang dulu membanjir. Pada saat ini. sedangkan program pengawasan infeksi (infection control progarmme) masih belum dijalankan dengan sungguh-sungguh. Penggunaan obat .2 sehingga merusak keseimbangan yang ada. kita dibiarkan sendirian dengan hanya beberapa antibitotika dalam keadaan yang carutmarut. Pada tahun 2003 IOM (Institute of Medicine. respirasi. Penyakit adalah gangguan keseimbangan tubuh baik akibat gangguan anatomic. dengan akibat digantikan oleh kuman asing lain yang berbahaya. Pada saat kita memberikan antibiotika.fisiologik maupun gangguan dari 5 sistem yang menjalankan fungsi tubuh: fungsi luhur. Beberapa strain bakteri patogen kini menjadi resisten pada hampir semua antibiotika yang essensial. dengan membuat tubuh “steril”. kini hanya menetes pelan. sehingga transmisi kuman resisten terus berlangsung dan menyebar kemana-mana. berlanjut dengan ketamakan akan keberhasilan seterusnya. tetapi akan memberikan rangsangan mutasi. saraf. sehingga kuman menjadi lebih tahan. Gangguan ini disebabkan oleh kuman pathogen dari luar atau berubahnya jumlah atau perilaku flora normal atau komensal menjadi lebih patogenik. Kuman pathogen adalah kuman yang berubah perilaku atau jumlah sehingga mampu menimbulkan gejala infeksi dan radang. Mengurangi penggunaan antibiotika saja belum dapat menghentikan timbulnya resistensi kuman. Amerika) memutuskan Microbial threats to health sebagai salah satu ancaman terhadap kesehatan penduduk pada abad ke 21 ini. Perubahan ini dapat ditekan dengan membunuh kuman dengan antibiotika (postulat Koch). sehingga kuman yang tidak bersalah ikut terbunuh. tanpa senjata untuk mengatasi keadaan merebaknya resistensi mikroba. selain membunuh kuman patogen yang kita tuju.

Beberapa jenis antibiotika mempunyai kelompok karakteristik yang tersendiri. yaitu ratio antara dosis toksik dan dosis teraputik. serta jalur(route) yang dapat menjamin kadar dalam darah dan jaringan yang . cara mencapai kadar dalam jaringan. ANTIBIOTIKA Wacksman berpendapat : antibiotika adalah senyawa yang dihasilkan oleh suatu organisme yang menghambat atau membunuh organisme lain. juga akan memberi paparan pada kuman flora normal (misalnya yang ada dalam usus atau saluran nafas). yang besarnya umumnya 2-4 x MIC untuk obat yang sidal. Program untuk mengubah perilaku penderita (perilaku seksual dan perilaku lain2).3 gabungan (multi-drug regimen) mungkin dapat mengurangi kejadian resistensi akan tetapi mengharuskan adanya asupan/supply berbagai antibiotika yang terus-menerus yang juga sukar dipertahankan dalam jangka panjang. cara kerja pada bagian kuman (dinding. inti. ribosome). juga harus terdapat dalam jumlah yang cukup tinggi untuk membunuh kuman di jaringan. Berbagai jenis antibiotika umumnya bersifat toksik untuk kuman secara selektif. efek pada target (sidal atau statik). misalnya spektrum aktifitasnya (lebar atau sempit). Antibiotika selain harus sesuai dengan kuman patogen yang dituju. yaitu kadar yang membawa efek pada target. Manfaat antibiotika dinilai dari lebarnya rentang indeks terapi. yang akhirnya menentukan cara pemberian. Kadar yang efektif bisa di sampaikan dengan ukuran minimum inhibitory concentration (MIC) atau minimum lethal concentration (MLC). Antibiotika selain membunuh kuman patogen yang dituju. maupun perilaku peresepan obat antibiotika oleh dokter juga masih belum mendapat hasil yang memuaskan. Hal ini akan mengharuskan kita mencermati farmakokinetik dan farmakodinamik obat tersebut. Cara kerja antibiotika yang dapat membunuh kuman patogen. Tujuan dari makalah ini adalah untuk memaparkan masalah timbulnya resistensi kuman terhadap antibiotika dan kaitannnya dengan berbagai penyebab serta mengajukan alternative dalam mencegah bahaya kuman resisten di masa depan . menyerang fungsi khusus dari kuman. Hal ini akan makin parah dengan kebiasaan memberi antibiotika yang kurang tepat (memberi antibiotika betalaktam untuk membunuh kuman gram negatif) atau memberikan antibiotika pada infeksi virus (untuk mencegah infeksi kuman yang sekunder) atau memberi dosis yang rendah karena antibiotika itu obat “keras” dan merusak ginjal. seringkali hanya bersifat menekan secara selektif kuman flora normal atau jenis kuman patogen yang memang telah menjadi resisten.

4 dituju. Pada saat ini manfaatnya jadi kendor akibat munculnya kuman yang menghasilkan ESBL (extended betalaktamase) yang melumpuhkan sefalosporin generasi ketiga. Penisilin berbekal pada cincin betalaktam yang dapat menghambat proses transpeptidase peptidoglycan. Manjur untuk membunuh kuman Gram positif (sesuai dengan struktur dinding sel) dan telah digunakan secara besar-besaran sejak selesai perang Dunia ke II. sesuai dengan struktur dinding selnya. Sayang senyawa ini dapat dirusak oleh enzim betalaktamase yang dihasilkan oleh beberapa kuman. Aminoglycosida berkerja dengan berikatan pada subunit ribosomal yang kecil untuk menutup translasi dan menyebabkan kesalahan baca yang fatal. berikatan dengan 23S RNA dari subunit besar (50S) yang menutup rantai perpanjangan. Macrolide mengandung 12-22 C cincin lactone. Dapat dipakai dalam jangka panjang.Sefalosporin juga mempunyai cincin beta laktam. PRINSIP DASAR PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA Indikasi Antibiotika harus digunakan dengan hati-hati. Salah satu cara untuk menghindari penggunaan yang tidak tepat: a. yang digunakan tubuh untuk membuat purine dan pyrimidine. yang diperlukan untuk proses transkripsi. digunakan secara luas setelah kuman mulai menunjukkkan resistensi terhadap penisilin. mengkaji sebelum memutuskan memberi antibiotika : . Agar dapat memberikan pilihan jenis dan tatacara pemberian yang sesuai. juga bekerja dengan cara menghambat proses transpeptidase. replikasi dan repair. yang merupakan kofaktor sintesis asam folat. meskipun antibiotik adalah terapi kausal yang ditujukan untuk membunuh kuman penyebab infeksi. Quinolon bekerja dengan cara menghambat DNA gyrase (topoisomeraseII) yang merangsang plintiran DNA yang negatif (supercoiling). Efektif untuk kuman yang membuat folat sendiri dan kuman yang peka sukar menjadi resisten. dimana kuman berbiak dan menimbulkan infeksi. dapat memberikan reaksi alergi yang mematikan. Sangat bermanfaat mengatasi infeksi kuman Gram negatif . Sulfonanmide mempunyai rumus kimia yang analog dengan PABA. namun kemanjuranya berkurang bila di berikan per oral (karena dapat dirusak asam lambung). penuh kewaspadaan (prudent use). memicu aktifasi enzim autolitik dan merangsang holin untuk membuat kerusakan membran. efeknya pada sebagian besar kuman bersifat bakterioststik. tidak dapat dirusak oleh enzim yang dihasilkan kuman. perlu mengenal sekilas beberapa antibiotika yang penting.

Antibiotika digunakan untuk melawan infeksi. keamanan. Kondfisi klinik yang mirip manifestasi infeksi seperti panas. cara pemberian dan tepatnya pilihan memerlukan suatu metode yang sahih dan dapat dibandingkan atau diulang ditempat lain. Apakah penderita mempunyai keluhan dan gejala yang menuntun ke arah adanya infeksi? ( kaji anamnesis. ruam. Dapatkah kuman tersebut dibunuh dengan antibiotik? (kaji lokasi dan kemungkinan menempatkan antibiotika dnga kadar yang cukup pada tempat itu dan pertimbangkan intervensi bedah untuk mencapai lokasi) iv. Selain itu sesuai . Penilaian perlu tidaknya antibiotika. Kuman apa yang paling mungkin sebagai penyebab infeksi tersebut? (kaji tanda dan lokasi infeksi dan jenis kuman. Bagaimana pengamatan lanjutan pemberian antibiotika tersebut (evaluasi respon pada pengobatan. efektifitas antibiotik. mis decubitus ) v. harga. Salah satu cara yang sering digunakan adalah metode algoritme Gyssen. perlunya tindakan bedah. Apakah antibiotik memang diperlukan? (kaji infeksi yang tak perlu antibiotika. misalnya laboratorium dan imaging ii.5 i. Antibiotik mana yang harus dipilih dan cara pemberiannya (kaji sensitivitas kuman. penggantian antibiotika dan tailoring dan switching) b. terutaman untuk membunuh kuman. mudah didapat) vi. pemeriksaan fisik. Bagaiman dosis dan frekuensi pemberian (pola PharmakoKinetik/PharmakoDinamik) antibiotik tersebut (besar dosis. frekuensi dan lama pemberian) vii. radang tidak memerlukan antibiotika. Gyssen menggunakan algoritma untuk menilai apakah antibiotika telah digunakan sesuai dengan indikasi atau tidak dan tatacara evaluasi ini dapat membantu kita untuk mempertimbangkan pennggunaan antibiotika. pemeriksaan bantu lain. Indikasi atau alas an penggunaan antibiotika harus tepat dengan alas an yang kuat. pemeriksaan mikrobiologik yang sesuai klinis penderita) iii. Mengukur kualitas pemakaian antibiotika .

gunakan dengan dosis yang cukup..cukup memaparkan mereka pada dosis rendah yang tidak membunuh. Namun dengan patokan dosis yang dianjurkan dan lama pemberian dari antibiotika yang dikonsumsi oleh penderita serta pengukuran prospektif dan retrospektif dapat dilakukan klasifikasi penggunaan antibiotik secara kuantitatif dengan Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) classification dan pengukuran kuatitas dengan defined daily doses (DDD)/100 pasien. Penilaian penggunaan antibiotika secara kuantitatif agak lebih sulit dibanding penilaian kualitatif. atau cara lain yang hampir serupa mis per 100 bed days dsb.6 dengan usia. Resistensi kuman merupakan kemampuan alamiah kuman dalam bertahan hidup.. Kini 60 tahun kemudian pemahaman akan resistensi makin mendalam bahkan terjadi resistensi terhadap antibiotika baru dengan cara kerja yang berbeda-beda. kita bias menggunakan algoritma tatalaksaana demam yang juga menegaskan penggunaan antibiotika. keadaan yang juga sering terdapat pada tubuh manusia . Pada pidato penerimaan hadiah Noble tahun 1945 Alexander Fleming telah mengingatkan bahaya resistensi: tidak sukar membuat bakteri menjadi resisten di laboratorium.. menjadi masalah kesehatan baik didalam maupun di luar rumah sakit. Disini ditekankan adanya penggunaan yang tidak tepat.. memberikan antibiotika pada kuman yang salah atau kasus yang tidak perlu antibiotika. RESISTENSI KUMAN Sejak permulaan ditemukannnya antibiotika telah ada bayangan akan timbulnya kegagalan terapi akibat resistensi kuman. c. bila menggunakan penicillin . Biaya perawatan rumah sakit akibat lamanya perawatan dan biaya obat untuk memerangi kuman yang resisten telah membumbung tinggi sehingga memberatkan baik rumah sakit maupun penderita. Resistensi menjadi suatu masalah penting dalam lingkup penyakit infeksi.. Nature of resistency.. Munculnya resistensi kuman terhadap antibiotik disebabkan karena adanya tekanan selektif (selective pressure) dari penggunaan antibiotik yang tidak rasional atau tidak tepat. karena itu. bukan hanya berlebihan dalam arti terlalu banyak atau terlalu sering misalnya . Mengukur kuantitas penggunaan antibiotika. Kuman adalah makhluk yang sangat adaptif. mampu menyesuaikan diri dengan keadaan yang paling extreem sekalipun. Dikawah gunung berapi.. di kedalaman bumi dan laut masih dapat ditemukan kuman yang mampu hidup. .

keuntungan tidak lagi sebesar zaman permulaan antibiotika. misalnya KLB di ruang neonatus. PENYEBARAN KUMAN RESISTEN Penyebaran kuman sangat susah diduga. Namun dengan ditemukannnya senyawa2 baru pada tahnaun 1950-1960 dan cara merubah strukutur kimia pada tahun 1970-1980an telah menyakinkan kita bahwa kita selalu di depan kuman patogen pada perlombaan ini. mutasi genetik (target function mutation). namun memerlukan pengobatan yang lebih rumit dan lebih mahal. Mekanisme resistensi.7 Tekanan lingkungan tidak hanya yang bersifat fisik. . hanya negara yang mampu saja yang dapat menyerap produk. kuman menjadi resisten dengan cara :dapat menutup lokasi ikatan (binding-site) atau lokasi masuk sel (block uptake) . Penyebaran dan transmisi kuman yang resisten akan memberikan wabah penyakit yang sama. Adanya resistensi telah dikenal sejak antibiotika ditemukan. pangsa pasar yang makin terbatas. dengan mengubah dan melakukan mutasi genetik pada selnya sendiri. Cara penyebaran dengan pola 6 simpul transmisi seringkali dipakai sebagai pedoman untuk memutus rantai penyebaran. Mendekati akhir abad ini penemuan baru makin sedikit. bahkan dapat bersifat fatal. namun tekanan yang bersifat kemis juga dapat diatasi. memompa keluar bahan yang tak diperlukan kuman atau dengan cara menggunakan chemotherapy-resitance pumps yang menghasilkan multi-drug resistance. inaktifasi obat secara enzymatik (betalaktam). penularan sifat lewat plasmid . makin lama makin mempengaruhi outcome pengobatan. meskipun beberapa cara telah dikenal luas.

Restriksi penggunaan antibiotika. Penggunaan antibiotika yang berlebihan akan menyebabkan meningkatnya jumlah kuman yang resisten . Seleksi dan penyebaran kuman yang resisten ke luar lingkungan. Negara lain sangat mengharapkan kombinasi kedua cara ini akan memberika hasil yang lebih baik. dalam arti kuman yang resisten akan mati dan justru kuman yang peka akan kembali tumbuh. Studi kasus penelitian AMRIN (Anti Microbial Resistance in Indonesia ) Penelitian dilakukan secara multisenter dengan menyertakan Rs. Di Instalasi gawat darurat dan dibangsal hematology. Dengan mengurangi tekanan antbiotika. . Klinisi yang berpengalaman dengan pertimbangan klink yang matang ternyata dapat memberikan hasil pengobatan empiric yang hasilnya setara dengan hasil pengobatan dengan tuntunan mikrobiologi klinik. Beberapa negara tetap membebaskan para dokter ubtuk menggunakan antibiotika dan lebih menekankan pada edukasi dan pemahaman daripada melakukan pelranag dan restriksi. Sint Radbound University Medical Centre. kuman akan back-mutated.Dr Sutomo Surabaya dan RS Dr. Erasmus University Medical centre. Kariadi Semarang serta Leiden University Medical Centre. penggunaan antibiotika merupakan masalah kelangsungan hidup.8 Gambar 1. Pemakian yang terutama dilakukan berdasar pada hasil biakan dan antibiogram ternyata tidak selalu memberikan solusi. Nijmegen.

terlalu singkat). Pengukuran penggunaan antibiotika secara kualitatif. misalnya kategori 1 : penggunaan tepat. kategori 3 : lama pemberian antibiotika (terlalu lama. dengan rincian a. Metode ini menggunakan cara algoritme secara bertahap untuk menilai masing-masing kualitas. yang berhubungan dengan adanya resistensi kuman ( yang digunakan sebagai indikator adalah kuman MRSA dan E coli) terhadap antibiotika. kategori 5 : tidak ada indikasi penggunaan antibiotika.c. sebagai alat ukur hasil intervensi.b. Metode pengukuran kualitatif adalah dengan menggunakan metode Gyssen. Ternyata setelah intervensi penggunaan yang rasional meningkat .9 Penelitian dilakuan secara sekuensial selama 4 tahun. Pengukuran kualitas tersebut pada studi AMRIN digunakan pada saat awal penelitian dan juga digunakan pada saat dilakukan intervensi. katergori 6 : data tidak dapat dipakai untuk evaluasi karena tidak valid atau tidak lengkap Tatacara algoritme tersebut dapat dilihat pada diagram pada akhir makalah. sedang yang tak ada indikasi penggunaan tetap rendah . Penelitian telah menghasilkan kesimpulan bahwa penggunaan antibiotika secara berlebihan. kategori 2 : tidak rasional. Penanggulangan dicoba dilakukan dengan mengendalikan penggunaan antibiotika dan menghambat penyebaran kuman resisten. baik dengan cara pengukuran prevalensi dan juga percobaan intervensi. Didapatkan adanya penggunaan antibiotika yang baik secara kualitas maupun secara kuantitas relatif tinggi. kategori 4 : pilihan antibiotika yang tidak tepat. baik kualitas maupun kuantitas telah memicu timbulnya kuman resisten.

.coli terhadap beberapa jenis antibiotika di Surabaya dan Semarang. Kedua kuman dipakai sebagai karena menunjukkan bagaimana tekanan antibiotika merubah sifat kuman sehingga menjadi resisten. Cara DDD ini hanya dapat digunakan untuk evaluasi kuantitas penggunaan sebelum dan sesudah.10 Pengukuran penggunann antibiotika kuantitatif. baik pada penggunaan antibiotika pada pengobatan penderita dengan diganosis suatu penyakit tertentu. maupun antara bangsal di pediatric. Resitensi kuman. Pengukuran penggunaaan antibiotika dilakukan secara prosektif dan retospektif. Tabel dibawah ini merupakan gambaran metode pengukuran dan hasilnya pada kelompok dan penggunaan jenis antibiotika tertentu. tidak tepat untuk membandingkan antar bangsal atau antar rumah sakit. Aureus / E. Adanya kuman yang resisten di deteksi dengan indikator adanya resistensi obat terhadap kuman S. maupun pada intervensi pada penggunaan antibiotika profilaktik sebelum operasi.

Penelitian juga dilakukan dengan mengamati mutasi genetic yang terjadi pada kuman yang berubah resisten. infection control. clinical pathway: menitik beratkan pada pengendalian peresepan. semua pemeriksaaan yang dilakukan di validasi ulang antar senter. membatasi jenis dan harga . menekan resistensi dan membatasi kerjasama dengan perusahaan obat. hospital pharmacist untuk menekan biaya. yang hanya dapat di capai dalam kegiatan yang terintegrasi. Pada akhir studi ini ditunjukkan adanya penggunaan antibiotika tertentu dengan timbulnya resistensi kuman di kedua rumah sakit.  Program terpadu pengendalian penggunaan antibiotika: membentuk dan memfungsikan secara terpadu infectiologist. Pengendalian penggunaan antibiotika akan menurunkan tekanan lingkungan pada kuman di tubuh manusia dan memicu back mutation yang mengembalikan kuman resisten menjadi kuman yang peka kembali. Program pengendalian kuman resisten Pengendalian ini membutuhkan kekuatan kebijakan dan ketekunan penerapan serta disiplin klinik yang tinggi. guideline. clinical microbiologist.11 Secara mikrobiologik. analisis kejadian dan pola mutasi genetiknya. obat essential.  Program formularium.

Blevens SM. Erasmus Universiteit. Kool JL. Bronzwear. Resistensi antimikroba di Rs dr Sutomo dan RS Dr Kariadi. Robert Koch and the golden age of bacteriology. Pharmacology & therapeutics. 6 . berdasar pada pemaksaan  Program pengendalian infeksi rumah sakit: menekan pemborosan akibat infeksi tambahan atau peneybaran kuman resisten termasuk pelatihan  Program dukungan rumah sakit sebagai konsekuensi memperbaiki instalasi mikrobiologi dan patologi klinik. Buchholz U. membatasi improvisasi terapeutik individual. 142.Off. 2001:20:797-810 2. Epiz. Canni PD. MK. Mei. Genetic polymorphisms in sepsis. Antimicrobial reisitance in Indonesia: prevalence. int. Cunha B. Clinical Microbiology and Infection 2002 8. Proseding Lokakarya pertama : Strategy to combat the emrgence and spread of antimicrobial resistant bactreia in Indonesia Bandung.S3: . Disertasi. Pediatric Critical Care Medicine 2005. 2011(130). 203-212 5.tech. Severin JA. Physician press. determinants and genetic basis. 2-17 6. the gut microbiome as therapeutic target. Goettsch. Finch R. Bronze MS..SLAM. 2009. Endang Sri Lestari. 8th ed.sci. 2005 9. Quasney M W. Delzene NM. Dahmer. Antibiotic essentials. Cars O. Molstad S. Vitali. rawat inap dan kamar operasi serta ICU. S MD. farmasi rumah sakit dan CSSD. S3 :61-74 7. sehingga dapat mendukung pengendalian antibiotika  Program academic detailing: program pelatihan bagi para dokter yng sudah dan akan bekerja di RS agar tahu dan memahami sisi ilmiah dari peresepan dan penggunaan antibiotika Rujukan Kepustakaan 1. Endang Sri Lestari.12 obat. Int j infect dis 2010. AcarJ and Rostel B: Antimicrobial resistance : an overview Rv. Bacterial resistance – the clinical chalenge. Sprenger MJW. 744 3.8:278-82 4.W Veldhuijzen IK.. 2009 8. JE Degener An European study on the relationship of antimicrobial use and antimicrobial resistance Emerging Infectious Diseases 2002. Randolph A.

468. 2009. 2005 24. The NIH HMP working group. 2007. Lizzie B. Hill and Wang . 469 16. Jessica Snyder Sachs. the new germ theory. Huffnagle GB. Physicians’ ability to diagnose sepsis in newborns and critically ill children Pediatric Critical Care Medicine 2005. Landes Biosienece. Disertasi. Johnson CN: Quinolon resistant Streptococcus pneumoniae. 2317-2323 20. Low DE. Harbarth S and Smore MH : Antimocrobial resistance determinants and future control. Fischer J E. Penggunaan antibiotik di RSdr Sutomo dan RS Dr Karyadi.S3: 1-8 19. Verbrugh HA : The role of clinical microbiologist in combating Antimicrobial resistance. 2005 :11: 791-793 21. Schito GC Is antimicrobial resisteance also subject to globalization? Clinical Microbiology and Infection 2002 8. Mucosal Immunology 2011. The era of antimicrobial resistance – implication for the clinical laboratory.20-109 14. van den Broek. Mei. WHO/CSD/CSR/DRS/2001 . Clinical Microbiology and Infection 2002 8. EID 2005: 11: 794 12. GI microbiota and bioregulation of the immune system. M. Proseding Lokakarya pertama : Strategy to combat the emergence and spread of antimicrobial resistant bactreia in Indonesia Bandung. Usman Hadi. Usman Hadi. Genome research. Nature 2010. 2005 25. 8-14 18. Mei. 2005 22. Antibiotic usage and antimicrobial resistance in Indonesia. Proseding Lokakarya pertama : Strategy to combat the emrgence and spread of antimicrobial resistant bactreia in Indonesia Bandung. Airlangga Univerity press. 2009 23. WHO : WHO Global Strategy for containment of Antimicrobial Resistance . To be or not to be: that is the mucosal relevant questions.13 10. Noverr. Sansonetti PJ. switzerland. Courvalin P: An emptying Quiver: Antimicrobial drugs and resistance EID. 2008 13. Proseding Lokakarya pertama : Strategy to combat the emrgence and spread of antimicrobial resistant bactreia in Indonesia Bandung.S3: 17. The NIH Human Microbiome Project. Todd Weber J. EID 2005: 11: 814 15. Bad germs: health and survival in a bacterial world. 6: 120-26 11. Mei. Good germs. PJ: Antimicrobial resistenace in Indonesia : Prevalence and prevention.

14 Metode penilaia n kualitatif Gyssen .

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.