Disfunción eréctil

y patologías asociadas
Nuevos conceptos
en disfunción
eréctil
TEMA 1
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INTRODUCCIÓN
Después de haber añadido años a la vida mediante los diferentes avances del siglo XX (uso
generalizado de la electricidad y de la tecnología que facilita cloración del agua, acceso masi-
vo a medicación científica...) en el lógico afán humano de añadir vida a los años, nos toca
afrontar enfermedades que, antaño, eran de una bajísima incidencia; todas las relacionadas
con la senectud como osteoporosis, alzheimer y disfunción eréctil.
Enfermedades que se asumían como normales de los mayores ahora pueden y deben ser pre-
venidas y tratadas. Más aun cuando se detectan fuera de ese "grupo de riesgo". Un alzheimer
en menores de 60 es infrecuente pero gravísimo, una osteoporosis antes de la menopausia es
inmediatamente tratada, una "impotencia" en paciente joven es... vergonzante. Casi tabú. Ob-
jeto de bromas en conversaciones de bar y de chistes en monólogos televisivos. El tratamiento
se retrasa pudiendo hacerse. No sólo eso, sino que la propia disfunción eréctil (DE) puede ser
predictor, señal de alarma de otras patologías.
Los pacientes que presentan DE asociada a diabetes, hipertensión, hipertrofia benigna de
próstata, o de origen neurógeno retrasan varios años su diagnóstico y su tratamiento por
no acudir al profesional sanitario. De hecho, precisando de diagnóstico, su primer abordaje
a un profesional sanitario recae, en un alto porcentaje de los casos, en el farmacéutico co-
munitario quien debe transmitir que la DE es un factor de riesgo y debe tener la habilidad
de educar y convencer al paciente para que cuide su salud y acuda al médico.
Por suerte el concepto de salud sexual se va abriendo paso como parte de una vida normal. Es
una parte de la compleja naturaleza humana que no debe ser obviada sólo por el paso del
tiempo. Es una expresión de cariño, de amor, que satisface a ambos miembros de la pareja,
que los complementa. El ser humano no es sólo sexo, pero es una faceta que no tiene por qué
ser descuidada. Y que hoy en día puede ser cuidada.
DEFINICIÓN
La disfunción eréctil fue definida en 1993 en la National Institute of Health (NIH) Conference
como la incapacidad repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente firme
como para tener una relación sexual satisfactoria.
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Tal definición, pese a no incluir posibles alteraciones en otras fases de la respuesta sexual
(deseo, eyaculación u orgasmo) asocia capacidad eréctil con satisfacción sexual, lo que no
siempre sucede, excluyendo a aquellos individuos que sin erección completa tienen la habili-
dad de conseguir penetraciones satisfactorias. Es por ello por lo que se considera más apro-
piada la recogida en el DSM-IV-TR [(Manual estadístico de los trastornos mentales -Diag-
nostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM- versión cuatro (IV) revisada (TR)],
que la define como la incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una
erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
La antigua denominación de impotencia se ha dejado de utilizar para referirse a los problemas
de erección, tanto por su falta de precisión como por sus efectos negativos sobre la autoesti-
ma del paciente. Actualmente puede usarse para describir otros problemas que interfieren con
la relación sexual y la reproducción, tales como la falta de deseo sexual y los problemas con
la eyaculación o el orgasmo. El concepto de la nueva denominación de disfunción eréctil deja
bien claro que esos otros problemas no están implicados.
La disfunción eréctil (DE) puede alcanzar diferentes grados: severo, moderado o leve, ser una
incapacidad total para lograr una erección, una capacidad inconsistente para hacerlo, o una
tendencia a tener solamente erecciones breves.
Cada persona es diferente: incluso un mismo individuo puede responder de forma diferente
ante distintas situaciones. Un fallo esporádico no significa que tenga disfunción eréctil. Para
ello los fallos deben repetirse durante 3 meses. La capacidad de erección del varón no es
siempre la misma: la firmeza y la duración de la erección alcanzan su máximo alrededor de los
20 años. A partir de esa edad tiende a disminuir de forma muy lenta, aunque progresiva, pues-
to que la erección está muy ligada al envejecimiento de nuestras arterias y venas. Con la edad
se producen, además, otros cambios específicos en el hombre que no son necesariamente dis-
función eréctil. El varón necesita más tiempo para excitarse y el pene requiere más estimula-
ción directa y no alcanza la misma rigidez que en la juventud. Cualquier distracción puede re-
sultar en la perdida de la erección y el orgasmo tiende a ser menos intenso.
La DE se hace más común con el aumento de la edad, pero la disfunción sexual masculina no
es, necesariamente, una característica propia del envejecimiento.
ETIOLOGÍA
Según su etiología la DE se puede clasificar
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en orgánica y psicógena, sin embargo, lo habitual
es que su origen sea multifactorial (tabla 1) con implicación de factores orgánicos, psicológi-
cos y conductuales.
En los años 50 a 70 del pasado siglo se consideraba que entre el 70-90% de los casos tenían
un origen psicológico, pero los recientes avances diagnósticos permiten reconocer una causa or-
gánica la mayor parte de las veces. Pese a ello, no cabe duda de que los factores psicológicos,
relacionales y la actitud hacia la sexualidad siguen jugando un papel muy importante en cómo
el sujeto o la pareja vive el problema y en las estrategias que ponen en marcha para superarlo.
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1. Causas psicosexuales
En cualquier cuadro de DE hay que considerar la presencia de factores predisponentes, precipi-
tantes y mantenedores
2
(Tabla 2).
1.1. Ansiedad de ejecución y factores generadores
La DE suele ocurrir en un varón que ha superado la mediana edad y que pronto comienza a
tener pensamientos catastrofistas: "estoy acabado", "ya no soy un hombre completo", "estoy
viejo", "voy a perder el amor de mi pareja" (si la tienen) o "ya no voy a poder encontrar
otra". La ansiedad de ejecución o desempeño es el factor que desencadena la pérdida de la
erección, actuando como precipitante y mantenedor, siendo generada por una serie de condi-
cionantes
3
: temor al fracaso, obligación de resultados, altruismo excesivo y auto-observación.
1.2. Ansiedad anticipatoria y actitud de espectador
Siguiendo el modelo de Barlow
4
, la demanda sexual explícita o encubierta por parte de la pa-
reja en un hombre con dudas en su respuesta eréctil promueve en él una serie de condicio-
nantes psicológicos, esencialmente ansiedad anticipada por temor al fracaso y rutinas de auto-
observación (rol de espectador), con intentos conscientes de conseguir la erección.
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Clasificación de la disfunción eréctil según su etiología. TABLA 1
Orgánica
I. Vasculogénica
A. Arteriogénica
B. Cavernosa
C. Mixta
II. Neurogénica
III. Anatómica
IV. Endocrinológica
Psicógena
I. Generalizada
A. Apatía generalizada
1. Pérdida primaria de excitabilidad sexual
2. Descenso de la excitabilidad relacionado con la edad
B. Inhibición generalizada
1. Trastorno crónico de la intimidad sexual
II. Situacional
A. Relacionada con la pareja
1. Pérdida de excitabilidad en una relación específica
2. Pérdida de excitabilidad relacionada con el objeto de preferencia
3. Gran inhibición central debida a conflictos de pareja o tratamientos
B. Relacionada con la ejecución
1. Asociada con otra disfunción sexual (por ejemplo, eyaculación rápida)
2. Ansiedad de ejecución situacional (por ejemplo, miedo al fracaso)
C. Aflicción psicológica o problemas de adaptación
1. Asociado con un estado de humor negativo (por ejemplo, depresión) o mayor estrés vital (por ejemplo,
muerte de la pareja).
Nomenclature Committee of the International Society for Impotence Research.
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Sin embargo, paradójicamente, consigue lo contrario. La erección es un proceso involuntario y
automático, y auto-observarse y obsesionarse en conseguirla provoca un empobrecimiento de
la sensualidad con falta de atención a los estímulos eróticos y predominio adrenérgico que
aboca al fracaso eréctil.
Cada nuevo "fallo" supone un golpe más a su autoestima y se teme la relación sexual por lo
que se evita cada vez más. Solo pensar en tal posibilidad desencadena la angustia, poniéndo-
se en marcha multitud de pensamientos negativos, verdaderas profecías auto-cumplidoras, que
refuerzan la ansiedad y perpetúan el trastorno.
Finalmente, estos hombres se adentran en un "cataclismo cognitivo"
5
, por el que perciben las
situaciones sexuales como amenazantes, presentando numerosas creencias erróneas.
2. Causas orgánicas
Cualquier alteración en los procesos fisiológicos de la erección puede propiciar su pérdida. En la
tabla 3 pueden verse las principales causas orgánicas de DE con su prevalencia aproximada
6
.
Causas psicológicas de disfunción eréctil. TABLA 2
Factores predisponentes Factores precipitantes Factores mantenedores
Educación moral y religiosa restrictiva Disfunción sexual previa Ansiedad ante la interacción sexual
Relaciones entre padres deterioradas Problemas generales en la relación Anticipación del fallo o del fracaso
de pareja
Inadecuada información sexual Infidelidad Sentimientos de culpabilidad
Experiencias traumáticas durante la Expectativas poco razonables sobre Falta de atracción entre los miembros
infancia el sexo de la pareja
Inseguridad en el rol psicosexual Disfunción en la pareja con la que Escasa comunicación entre los
durante los primeros años se interacciona miembros de la pareja
Trastorno de la personalidad Algún fallo esporádico Problemas generales en la relación
de pareja
Modelos paternos inadecuados Reacción a algún trastorno orgánico Miedo a la intimidad
Edad (y cambios como consecuencia Deterioro de la autoimagen
de ella)
Depresión y ansiedad Información sexual inadecuada
Anorexia nerviosa Escasez de estímulos eróticos
Experiencias sexuales traumáticas Miedo o fobias específicas (miedo a
la intimidad, a la pérdida de control,
al embarazo, al rechazo o al cuerpo
de la pareja)
Estrés Escaso tiempo dedicado al galanteo
o caricias antes de pasar al coito
Aborto (en algunas ocasiones) Trastornos mentales (depresión,
alcoholismo, anorexia nerviosa,
ansiedad)
Momentos especiales (episodios de
cansancio, ansiedad o depresión)
Farré y Lasheras.
5
La mayoría de las veces la DE se explica por existir patología vascular subyacente, concreta-
mente arteriosclerosis en mayor o menor grado, de ahí que sea más prevalente en las enfer-
medades que favorecen su progreso. Tras realizar ajuste de edad, se ha demostrado asociación
significativa entre DE y enfermedades tan prevalentes como HTA, diabetes o cardiopatía
7, 8
. En
el estudio MMAS la presencia de DE en cada una estas patologías se produjo en el 15%, 28%
y 39% de los pacientes respectivamente, cifras muy superiores al 9,6% de prevalencia global
en la muestra estudiada.
Diversas investigaciones corroboran que la prevalencia de DE es más elevada cuando existe
comorbilidad
9
.
BUSCANDO SOLUCIONES
Los avances experimentados por la Sexología en los últimos 40 años provienen de los más di-
versos campos científicos, habida cuenta del carácter multifactorial de las disfunciones sexua-
les. El farmacéutico comunitario no puede permanecer ajeno a esta evolución y seguir dando
la espalda a las necesidades de los pacientes en este terreno. Sus cualidades como profesional
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Causas orgánicas de disfunción eréctil según su etiología orgánica. TABLA 3
Vasculares (60-80%)
Arteriosclerosis

Tabaco

Hiperlipemia

HTA

Diabetes
Enfermedad de Peyronie
Fracturas pélvicas
Traumatismos perineales
Fractura de cuerpos cavernosos
Trasplante renal heterotópico
Síndrome de Leriche
Bypass aorto-ilíaco o aorto-femoral
Secuelas de la radioterapia
Secuelas del priapismo
Neurológicas (10-20%)
Sistema nervioso central
Accidente cerebrovascular
Síndrome de apnea del sueño
Enfermedad de Alzheimer
Enfermedad de Parkinson
Tumor cerebral
Médula espinal
Traumatismos
Hernia discal
Esclerosis múltiple
Tumor medular
Infarto medular
Mielomeningocele
Tabes dorsal
Nervios periféricos
Neuropatía diabética
Neuropatía alcohólica
Secuelas postquirúrgicas

Prostatectomía

Cistoprostatectomía

Resección transuretral de próstata

Cirugía de médula espinal

Amputación rectal
Hormonales (5-10%)
Exceso de estradiol

Obesidad

Hepatopatía
Hiperprolactinemia

Farmacológica

Tumor hipofisario (prolactinoma)
Alteraciones del tiroides

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo
Alteraciones suprarrenales

Síndrome de Cushing

Enfermedad de Addison
Hipogonadismo

Anorquia

Quimioterapia

Radioterapia

Síndrome de Klinefelter
Tomado de González R y Sánchez F. Talleres de práctica clínica en atención primaria.
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(proximidad al paciente, confidencialidad, disponibilidad) le convierten en un agente sanitario
de primera magnitud para realizar una primera intervención en la detección precoz y el aseso-
ramiento de disfunciones de una alta prevalencia como las que afectan a la esfera sexual
(trastornos del deseo, trastornos de la excitación, trastornos de erección, trastornos eyaculato-
rios y trastornos orgásmicos).
¿Qué directrices deben seguirse? La información sobre salud sexual aportada al paciente por
el farmacéutico comunitario debe tratar de:
- Proporcionar información contrastada sobre sexualidad procedente de fuentes adecuadas.
- Proceder a actualizar sus conocimientos sobre sexualidad humana.
- Modificar las actitudes y los prejuicios propios que puedan constituir un sesgo.
- Transmitir la información adaptándola al nivel del paciente pero sin conculcar la evidencia
científica.
- Evitar actitudes sexistas y fomentar la equidad entre géneros. respetando las diversas for-
mas de expresión de la sexualidad humana.
- Resaltar la importancia de la salud sexual como componente fundamental de la salud, del
bienestar y de la calidad de vida.
- Promover el cambio de actitudes y conductas sexuales que mejoren la intimidad, la calidad
de vida y la convivencia.
¿Cómo debe intervenir el farmacéutico?
Atendiendo a los contenidos socioculturales de la conducta sexual, respetando las variaciones
transculturales. Para ello bastará con seguir unos principios generales:
- Los objetivos a alcanzar contemplan el mantenimiento o la mejora de los niveles de bienes-
tar, de salud y de calidad de vida, protegiendo los derechos y la intimidad del paciente.
- Mantener una comunicación activa con otros profesionales sanitarios, promoviendo su inter-
vención.
- No discriminar a las personas por diversas razones (edad, etnia, sexo, credo, ideología, nacionali-
dad, clase social, identidad, orientación y práctica sexual), recabando únicamente la información
estrictamente necesaria para atender la demanda formulada y siempre bajo su consentimiento.
¿Por qué es importante preguntar a los varones sobre su vida sexual?
- Por la elevada prevalencia de disfunciones sexuales como la DE.
- Una vida sexual sana reporta numerosos beneficios pudiendo ser un factor predictivo de
longevidad.
- La DE se correlaciona con niveles más bajos de calidad de vida.
- La DE se correlaciona con otros problemas de salud como cardiopatías, hipertensión arterial,
diabetes y depresión.
- La presencia de una DE genera problema en las relaciones de pareja, apareciendo conductas
de evitación, conflictos de pareja y problemas de comunicación.
- La DE puede dar lugar a un incumplimiento terapéutico en patologías importantes (depre-
sión, trastornos psicóticos, patología vascular, etc.).
El componente orgánico de la DE suele ser mayoritario, circunstancia que propicia la interven-
ción del farmacéutico comunitario. ¿Cuál debe ser el mensaje general?: No ignore sus proble-
mas sexuales. Las dificultades sexuales pueden ser un síntoma de enfermedades de cierta rele-
vancia para la salud. Hablemos.
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