TEMA 1.

CONCEPTOS Y USOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA

INTRODUCCIÓN Se habla cada vez más de la Salud y Enfermedad como un todo contradictorio, amplio y complejo, que ha sido abordado a lo largo de la historia desde perspectivas y disciplinas bien diferentes y que en la actualidad es tratada específicamente dentro del conjunto de las llamadas Ciencias de la Salud (o sanitarias). Se pueden clasificar las disciplinas que la integran en tres grandes grupos según la metodología y el campo de conocimientos que abarcan. Un primer grupo llamado Ciencias Básicas (Anatomía, Fisiología, Bioquímica, …), un segundo grupo, el de la Medicina Clínica (Medicina Interna, Pediatría, Neumología,...) y el grupo de la Medicina Comunitaria (Medicina Preventiva y Salud Pública) (1). La medicina, o enfoque, clínico se centra en los problemas de salud y enfermedad a nivel individual mientras que la medicina comunitaria se centra en dichos problemas a nivel de una población o comunidad determinada, a través de la Epidemiología, por ello en este caso hablamos de enfoque epidemiológico. La Epidemiología es la ciencia, o disciplina científica, fundamental o básica en el área de conocimiento de la Medicina Preventiva y Salud Pública1 (lo que hemos llamado anteriormente medicina comunitaria). La coordinación entre los saberes y las prácticas entre estos tres grandes campos de las Ciencias de la Salud son imprescindibles para mejorar en el conocimiento y en las intervenciones sobre la salud2 y enfermedad humana pero, ni que decir tiene, que otras muchas disciplinas científicas -no sanitarias- han contribuido, y contribuyen, en dicho conocimiento como la psicología, la politica, la economía, la ecología, etcs.

CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGÍA La palabra Epidemiología proviene del griego: epi: sobre; demos: pueblo; logos: tratado. Desde este punto de vista etimológico, podemos decir que la epidemiología es el “Tratado de lo relacionado sobre los pueblos”. De esta forma se está subrayando su carácter comunitario y no individual. De ser una ciencia considerada en sus inicios como la “ciencia de las grandes epidemias” centra su interés por las interacciones entre la población humana y los numerosos factores exógenos y endógenos, ligados a su salud. La salud como un proceso dinámico de adaptación y desadaptación de nuestro cuerpo biológico a su entorno interno y externo, físico químico, biológico y social.
El diccionario de la Asociación Internacional de Epidemiología compilado por Last 1 define a la Salud Pública como el conjunto de iniciativas organizadas por la sociedad para proteger, promocionar y recuperar la salud de la población. Una combinación de ciencias, habilidades y creencias dirigidas al mantenimiento y mejoría de la salud de la población, a través de acciones colectivas o sociales. Los programas, los servicios y las instituciones que intervienen hacen hincapié en la prevención de la enfermedad y en las necesidades sanitarias del conjunto de la población. 2 El Salud es el estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. Es una forma de vivir autónoma, solidaria y gozosa.

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De forma más precisa Hirsch (1883) la definió como la ciencia que da una imagen de la aparición, y distribución y tipos de enfermedad en la humanidad, en distintas épocas de tiempo y en varios puntos de la superficie terrestre, y rendirá cuentas de la relación de estas enfermedades con las condiciones externas que rodean al individuo y determinan su forma de vida. La Asociación Epidemiológica Internacional la define como: “El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de enfermedades en las poblaciones humanas” (2). Es un razonamiento y un método aplicados a la descripción de los fenómenos de salud, a la explicación de su etiología y a la búsqueda de los métodos de intervención más eficaces. Esta definición que consideramos más completa y abarcadora de los tres aspectos que debe comprender la epidemiología es similar a la descrita en algunos diccionarios médicos (3): “La ciencia que estudia los factores que determinan e influencian la frecuencia y distribución de las enfermedades, lesiones o acontecimientos relacionados con la salud o sus causas en una comunidad humana, con objeto de establecer programas preventivos y de control de su desarrollo y propagación”. Por tanto el objeto de estudio de la epidemiología son los fenómenos o problemas de salud y enfermedad, que no son conceptos estáticos, es una continuidad, un continuo que abarca desde el completo estado de bienestar hasta el otro extremo, la muerte. Así pues, nos podemos encontrar ante multitud de estados intermedios, con mayor o menor pérdida de salud o enfermedad (4).

Los comienzos de la Epidemiología se relacionan con la necesidad de cuantificar y medir (pero también observar y describir de forma métodica) los sucesos relacionados con la salud y la enfermedad. John Graunt, mercero de profesión, publicó en 1662, sus Observaciones naturales y políticas sobre las cuentas de la mortalidad, en donde analiza las principales causas de muerte, la proporción de la mortalidad en los niños menores de 5 años, las diferencias entre la la población urbana y rural o las variaciones estacionales, utilizando los registros de mortalidad llevados por las parroquias de Londres y Hampshire (1). Otros estudios estudios clásicos son los de James Lind (1747) y Jonh Snow (1832) con los experimentos naturales de la epidemía de escorbuto en el barco Salisbury donde demostró que el origen del problema era alimentario (luego se supo que la causa biológica era el déficit de vitamina C), en el primer caso, y la epidemia de cólera en Londres donde se demostró que el origen fue la contaminación de uno de los pozos de agua que abastecía a parte de la ciudad de Londres (luego se supo que la causa biológica era la infección por el Vibrio cholerae), en el segundo caso. Pocos años después, en 1845, el joven Federico Engels hace todo un alegato de epidemiología social con su libro La situación de la clase obrera en Inglaterra donde

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muestra y describe de forma minuciosa, aportando numerosísimos datos, situaciones y descripciones obtenidas de sus propias observaciones y de los registros y declaraciones de los inspectores médicos de su época, la extrema falta de salud y el malestar de la clase trabajadora que malvivia en las ciudades industriales y populosas de la Inglaterra de la revolución industrial. Las pesimas condiciones de vida, vivienda, alimentación, cuidados familiares a los niños, explotación laboral de niños, mujeres y hombres, insalubridad de las barriadas obreras y su relación con las enfermedades y muerte precoz que producían (5). USOS O APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGÍA 1.- Establecer la magnitud y distribución de Los problemas de salud Es un fín básico, uno de los objetivos de la Epidemiología y que fundamenta los demás fines y aplicaciones. Medir lo que sucede en la colectividad tratando de valorar cuantitativa, pero también cualitativamente, los fenómenos relacionados con la salud y la enfermedad. Esta parte descriptiva de la epidemiología trata de mostrarnos, como un mapa, bien los problemas de salud o las enfermedades, bien los comportamientos humanos relacionados con la salud, bien las condiciones sociales, económicas, ambientales, etcs que influyen en dichos problemas de salud. ¿Quienes?, a que tipo de población afecta. ¿Donde está ocurriendo?, en unas u otras zonas de la ciudad, en que áreas geográficas, en qué ciudades o pueblos. ¿Cuando?, en que periodo del tiempo, estación del año o días de la semanas. Preguntas que responden a las variables de persona, lugar y tiempo y que forma parte de la llamada Epidemiología Descriptiva. 2.- Identificar los determinantes de la salud Junto con el anterior es otro fín de la epidemiología esencial y que igualmente suele formar parte de la mayoría de sus definiciones. Es la llamada Epidemiología analítica, porque trata de relacionar el estado de salud-enfermedad de una comunidad con sus posibles causas. Y hablamos de causas o factores de riesgo que serían aquellos aspectos que tienen influencia en un problema de salud determinado, en una o varias enfermedades, pero también hablamos de las causas de las causas, de los determinantes o condicionantes de la salud. Podemos hablar de consumo de tabaco y alcohol, de alimentación equilibrada, de salud y bienestar en el lugar de trabajo, pero estos factores están muy condicionados por las condiciones de vida de las personas y de sus oportunidades de elección. La Epidemiología estudia los porqués, las causas en diferentes contextos y relacionándolos para explicar la pérdida o ganancia de salud de la población que está estudiando (6). 3.- Completar los cuadros clínicos El estudio clínico del paciente requiere no solo de la historia clínica, la exploración física y los resultados de las pruebas diagnósticas, sino también de las características personales (las variables de persona), los factores de riesgo y las condiciones de vida y laborales (incluido el tipo de profesión que se ejerce) para ayudar en el diagnóstico y completar y tipificar el cuadro clínico de la enfermedad. Igualmente las observaciones y diagnósticos clínicos son esenciales para el epidemiólogo para completar el estudio de

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las enfermedades infecciosas o crónicas y los problemas de salud así como las sospechas de posibles factores de riesgos. 4.- Identificar nuevas enfermedades La especial agrupación temporoespacial de los sujetos con unos síntomas similares y peculiares orienta al estudio de nuevas enfermedades. El caso del SIDA es el más paradigmático cuando los primeros casos de la nueva enfermedad en los Estados Unidos aparecieron en varones que se caracterizaban por sus prácticas homosexuales con varias parejas sexuales. 5.- Valorar las pruebas diagnósticas La evaluación o valoración de las diferentes pruebas diagnósticas es un requisito imprescindible para objetivar la adecuada clasificación entre las personas enfermas de las que no están afectas de una enfermedad particular. A través del método epidemiológico, de una serie de mediciones, podemos determinar lo veraz o verdadera (VALIDEZ) que es la prueba diagnóstica. No se debe olvidar que los criterios que tenemos sobre una enfermedad o problema de salud para su detección y diagnóstico cambia a lo largo del tiempo con los cambios en el conocimiento que se va adquiriendo esa enfermedad. Distinguimos dos tipos de validez: 1) Validez interna, es la habilidad de la prueba de identificar o discriminar los casos enfermos de los sanos. Para su determinación se suele comprobar en relación con un método de referencia que nos da el diagnóstico de certeza, a través del mejor test disposible (biopsia, autopsia, ecografía, pruebas complementartias, etcs.). 2) Validez externa, es la habilidad de la prueba de obtener resultados similares en condiciones diferentes (en ambientes o profesionales diferentes). También llamada exactitud, precisión, ajuste (habitualmente de un instrumento de medida) o reproducibilidad. 6.- Describir la historia natural de la enfermedad y los determinantes de su curso Necesitamos conocer la historia de las enfermedades en sus diferentes fases y sus posibles determinantes y causas, habitualmente a través de los estudios epidemiológicos de cohortes. En el periodo prepatogénico, esto es, antes de que aparezca la enfermedad, llamado tambień periodo de inducción tienen lugar los diferentes factores iniciadores de riesgo o protección de la lesión, que aceleran o enlentecen la posibilidad de aparición de la enfermedad y que puede seguir actuando en el primer tramo del periodo patogénico o asintomático. 7.- Evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias A través del método epidemiológico podemos evaluar las diferentes intervenciones sanitarias, de los programas de salud o medidas a nivel individual (prevención primaria), de las intervenciones de detección precoz, programadas o no programadas (prevención secundaria) y de las intervenciones o tratamientos en el ámbito clínico

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(prevención terciaria). La evaluación de la eficacia y eficiencia de los servicios sanitarios y de sus intervenciones se realiza por medio de diferentes tipos de estudios y de indicadores específicos. 8.- Planificación sanitaria El estudio de las necesidades y características, incluidos los problemas de salud, de la población es función y objeto de la Epidemiología que a través de indicadores demográficos, socioeconómicos, de recursos sociales y sanitarios y de salud negativa (mortalidad, morbilidad e incapacidad) representan las primeras fases en la implantación de un plan o programa de salud. 9.- Formación e investigación En definitiva, la epidemiología y sus métodos ayudan a la formación e investigación de los profesionales sanitarios para emprender estudios específicos de su disciplina o especialidad, para sistematizar criterios de calidad de esos estudios (revisiones sistemáticas o metanálisis) y aportando los posibles diseños de estudios, los procedimientos para evitar los sesgos y la valoración causal.

BIBLIOGRAFÍA

1 - Irala, J, Martínez-González, Segí-Gómez, M. “Epidemiología Aplicada”. Barcelona: Editorial Ariel, S.A.; 2008. 2 - Last JM, ed. A dictionary of epidemiology. 3ª ed. Oxford: Oxford University Press & International Epidemiological Association; 1996. 3 - Diccionario enciclopédico ilustrado de Medicina Dorland. 27ª Edición. Volumen I. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de España; 1992. 4 - Sierra López A, Sáenz Gonzalez MC, Fernández-Crehuet J, et al (Ed.).Medicina Preventiva y Salud Pública. 11ª Edición. Barcelona: Masson; 2008. 5 - Engels F. Situación de la clase obrera en Inglaterra. Madrid: Ediciones Júcar; 1979. 6 – Cruz-Rojo C. Consumo alimentario: Causas y consecuencias para la Salud. Pto Real (Cádiz): El Boletín; 2012.

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