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TEMA 1.

CONCEPTOS Y USOS DE LA EPIDEMIOLOGA

INTRODUCCIN Se habla cada vez ms de la Salud y Enfermedad como un todo contradictorio, amplio y complejo, que ha sido abordado a lo largo de la historia desde perspectivas y disciplinas bien diferentes y que en la actualidad es tratada especficamente dentro del conjunto de las llamadas Ciencias de la Salud (o sanitarias). Se pueden clasificar las disciplinas que la integran en tres grandes grupos segn la metodologa y el campo de conocimientos que abarcan. Un primer grupo llamado Ciencias Bsicas (Anatoma, Fisiologa, Bioqumica, ), un segundo grupo, el de la Medicina Clnica (Medicina Interna, Pediatra, Neumologa,...) y el grupo de la Medicina Comunitaria (Medicina Preventiva y Salud Pblica) (1). La medicina, o enfoque, clnico se centra en los problemas de salud y enfermedad a nivel individual mientras que la medicina comunitaria se centra en dichos problemas a nivel de una poblacin o comunidad determinada, a travs de la Epidemiologa, por ello en este caso hablamos de enfoque epidemiolgico. La Epidemiologa es la ciencia, o disciplina cientfica, fundamental o bsica en el rea de conocimiento de la Medicina Preventiva y Salud Pblica1 (lo que hemos llamado anteriormente medicina comunitaria). La coordinacin entre los saberes y las prcticas entre estos tres grandes campos de las Ciencias de la Salud son imprescindibles para mejorar en el conocimiento y en las intervenciones sobre la salud2 y enfermedad humana pero, ni que decir tiene, que otras muchas disciplinas cientficas -no sanitarias- han contribuido, y contribuyen, en dicho conocimiento como la psicologa, la politica, la economa, la ecologa, etcs.

CONCEPTOS DE EPIDEMIOLOGA La palabra Epidemiologa proviene del griego: epi: sobre; demos: pueblo; logos: tratado. Desde este punto de vista etimolgico, podemos decir que la epidemiologa es el Tratado de lo relacionado sobre los pueblos. De esta forma se est subrayando su carcter comunitario y no individual. De ser una ciencia considerada en sus inicios como la ciencia de las grandes epidemias centra su inters por las interacciones entre la poblacin humana y los numerosos factores exgenos y endgenos, ligados a su salud. La salud como un proceso dinmico de adaptacin y desadaptacin de nuestro cuerpo biolgico a su entorno interno y externo, fsico qumico, biolgico y social.
El diccionario de la Asociacin Internacional de Epidemiologa compilado por Last 1 define a la Salud Pblica como el conjunto de iniciativas organizadas por la sociedad para proteger, promocionar y recuperar la salud de la poblacin. Una combinacin de ciencias, habilidades y creencias dirigidas al mantenimiento y mejora de la salud de la poblacin, a travs de acciones colectivas o sociales. Los programas, los servicios y las instituciones que intervienen hacen hincapi en la prevencin de la enfermedad y en las necesidades sanitarias del conjunto de la poblacin. 2 El Salud es el estado de bienestar fsico, mental y social con capacidad de funcionamiento y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. Es una forma de vivir autnoma, solidaria y gozosa.

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De forma ms precisa Hirsch (1883) la defini como la ciencia que da una imagen de la aparicin, y distribucin y tipos de enfermedad en la humanidad, en distintas pocas de tiempo y en varios puntos de la superficie terrestre, y rendir cuentas de la relacin de estas enfermedades con las condiciones externas que rodean al individuo y determinan su forma de vida. La Asociacin Epidemiolgica Internacional la define como: El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribucin de enfermedades en las poblaciones humanas (2). Es un razonamiento y un mtodo aplicados a la descripcin de los fenmenos de salud, a la explicacin de su etiologa y a la bsqueda de los mtodos de intervencin ms eficaces. Esta definicin que consideramos ms completa y abarcadora de los tres aspectos que debe comprender la epidemiologa es similar a la descrita en algunos diccionarios mdicos (3): La ciencia que estudia los factores que determinan e influencian la frecuencia y distribucin de las enfermedades, lesiones o acontecimientos relacionados con la salud o sus causas en una comunidad humana, con objeto de establecer programas preventivos y de control de su desarrollo y propagacin. Por tanto el objeto de estudio de la epidemiologa son los fenmenos o problemas de salud y enfermedad, que no son conceptos estticos, es una continuidad, un continuo que abarca desde el completo estado de bienestar hasta el otro extremo, la muerte. As pues, nos podemos encontrar ante multitud de estados intermedios, con mayor o menor prdida de salud o enfermedad (4).

Los comienzos de la Epidemiologa se relacionan con la necesidad de cuantificar y medir (pero tambin observar y describir de forma mtodica) los sucesos relacionados con la salud y la enfermedad. John Graunt, mercero de profesin, public en 1662, sus Observaciones naturales y polticas sobre las cuentas de la mortalidad, en donde analiza las principales causas de muerte, la proporcin de la mortalidad en los nios menores de 5 aos, las diferencias entre la la poblacin urbana y rural o las variaciones estacionales, utilizando los registros de mortalidad llevados por las parroquias de Londres y Hampshire (1). Otros estudios estudios clsicos son los de James Lind (1747) y Jonh Snow (1832) con los experimentos naturales de la epidema de escorbuto en el barco Salisbury donde demostr que el origen del problema era alimentario (luego se supo que la causa biolgica era el dficit de vitamina C), en el primer caso, y la epidemia de clera en Londres donde se demostr que el origen fue la contaminacin de uno de los pozos de agua que abasteca a parte de la ciudad de Londres (luego se supo que la causa biolgica era la infeccin por el Vibrio cholerae), en el segundo caso. Pocos aos despus, en 1845, el joven Federico Engels hace todo un alegato de epidemiologa social con su libro La situacin de la clase obrera en Inglaterra donde

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muestra y describe de forma minuciosa, aportando numerossimos datos, situaciones y descripciones obtenidas de sus propias observaciones y de los registros y declaraciones de los inspectores mdicos de su poca, la extrema falta de salud y el malestar de la clase trabajadora que malvivia en las ciudades industriales y populosas de la Inglaterra de la revolucin industrial. Las pesimas condiciones de vida, vivienda, alimentacin, cuidados familiares a los nios, explotacin laboral de nios, mujeres y hombres, insalubridad de las barriadas obreras y su relacin con las enfermedades y muerte precoz que producan (5). USOS O APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA 1.- Establecer la magnitud y distribucin de Los problemas de salud Es un fn bsico, uno de los objetivos de la Epidemiologa y que fundamenta los dems fines y aplicaciones. Medir lo que sucede en la colectividad tratando de valorar cuantitativa, pero tambin cualitativamente, los fenmenos relacionados con la salud y la enfermedad. Esta parte descriptiva de la epidemiologa trata de mostrarnos, como un mapa, bien los problemas de salud o las enfermedades, bien los comportamientos humanos relacionados con la salud, bien las condiciones sociales, econmicas, ambientales, etcs que influyen en dichos problemas de salud. Quienes?, a que tipo de poblacin afecta. Donde est ocurriendo?, en unas u otras zonas de la ciudad, en que reas geogrficas, en qu ciudades o pueblos. Cuando?, en que periodo del tiempo, estacin del ao o das de la semanas. Preguntas que responden a las variables de persona, lugar y tiempo y que forma parte de la llamada Epidemiologa Descriptiva. 2.- Identificar los determinantes de la salud Junto con el anterior es otro fn de la epidemiologa esencial y que igualmente suele formar parte de la mayora de sus definiciones. Es la llamada Epidemiologa analtica, porque trata de relacionar el estado de salud-enfermedad de una comunidad con sus posibles causas. Y hablamos de causas o factores de riesgo que seran aquellos aspectos que tienen influencia en un problema de salud determinado, en una o varias enfermedades, pero tambin hablamos de las causas de las causas, de los determinantes o condicionantes de la salud. Podemos hablar de consumo de tabaco y alcohol, de alimentacin equilibrada, de salud y bienestar en el lugar de trabajo, pero estos factores estn muy condicionados por las condiciones de vida de las personas y de sus oportunidades de eleccin. La Epidemiologa estudia los porqus, las causas en diferentes contextos y relacionndolos para explicar la prdida o ganancia de salud de la poblacin que est estudiando (6). 3.- Completar los cuadros clnicos El estudio clnico del paciente requiere no solo de la historia clnica, la exploracin fsica y los resultados de las pruebas diagnsticas, sino tambin de las caractersticas personales (las variables de persona), los factores de riesgo y las condiciones de vida y laborales (incluido el tipo de profesin que se ejerce) para ayudar en el diagnstico y completar y tipificar el cuadro clnico de la enfermedad. Igualmente las observaciones y diagnsticos clnicos son esenciales para el epidemilogo para completar el estudio de

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las enfermedades infecciosas o crnicas y los problemas de salud as como las sospechas de posibles factores de riesgos. 4.- Identificar nuevas enfermedades La especial agrupacin temporoespacial de los sujetos con unos sntomas similares y peculiares orienta al estudio de nuevas enfermedades. El caso del SIDA es el ms paradigmtico cuando los primeros casos de la nueva enfermedad en los Estados Unidos aparecieron en varones que se caracterizaban por sus prcticas homosexuales con varias parejas sexuales. 5.- Valorar las pruebas diagnsticas La evaluacin o valoracin de las diferentes pruebas diagnsticas es un requisito imprescindible para objetivar la adecuada clasificacin entre las personas enfermas de las que no estn afectas de una enfermedad particular. A travs del mtodo epidemiolgico, de una serie de mediciones, podemos determinar lo veraz o verdadera (VALIDEZ) que es la prueba diagnstica. No se debe olvidar que los criterios que tenemos sobre una enfermedad o problema de salud para su deteccin y diagnstico cambia a lo largo del tiempo con los cambios en el conocimiento que se va adquiriendo esa enfermedad. Distinguimos dos tipos de validez: 1) Validez interna, es la habilidad de la prueba de identificar o discriminar los casos enfermos de los sanos. Para su determinacin se suele comprobar en relacin con un mtodo de referencia que nos da el diagnstico de certeza, a travs del mejor test disposible (biopsia, autopsia, ecografa, pruebas complementartias, etcs.). 2) Validez externa, es la habilidad de la prueba de obtener resultados similares en condiciones diferentes (en ambientes o profesionales diferentes). Tambin llamada exactitud, precisin, ajuste (habitualmente de un instrumento de medida) o reproducibilidad. 6.- Describir la historia natural de la enfermedad y los determinantes de su curso Necesitamos conocer la historia de las enfermedades en sus diferentes fases y sus posibles determinantes y causas, habitualmente a travs de los estudios epidemiolgicos de cohortes. En el periodo prepatognico, esto es, antes de que aparezca la enfermedad, llamado tambie periodo de induccin tienen lugar los diferentes factores iniciadores de riesgo o proteccin de la lesin, que aceleran o enlentecen la posibilidad de aparicin de la enfermedad y que puede seguir actuando en el primer tramo del periodo patognico o asintomtico. 7.- Evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias A travs del mtodo epidemiolgico podemos evaluar las diferentes intervenciones sanitarias, de los programas de salud o medidas a nivel individual (prevencin primaria), de las intervenciones de deteccin precoz, programadas o no programadas (prevencin secundaria) y de las intervenciones o tratamientos en el mbito clnico

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(prevencin terciaria). La evaluacin de la eficacia y eficiencia de los servicios sanitarios y de sus intervenciones se realiza por medio de diferentes tipos de estudios y de indicadores especficos. 8.- Planificacin sanitaria El estudio de las necesidades y caractersticas, incluidos los problemas de salud, de la poblacin es funcin y objeto de la Epidemiologa que a travs de indicadores demogrficos, socioeconmicos, de recursos sociales y sanitarios y de salud negativa (mortalidad, morbilidad e incapacidad) representan las primeras fases en la implantacin de un plan o programa de salud. 9.- Formacin e investigacin En definitiva, la epidemiologa y sus mtodos ayudan a la formacin e investigacin de los profesionales sanitarios para emprender estudios especficos de su disciplina o especialidad, para sistematizar criterios de calidad de esos estudios (revisiones sistemticas o metanlisis) y aportando los posibles diseos de estudios, los procedimientos para evitar los sesgos y la valoracin causal.

BIBLIOGRAFA

1 - Irala, J, Martnez-Gonzlez, Seg-Gmez, M. Epidemiologa Aplicada. Barcelona: Editorial Ariel, S.A.; 2008. 2 - Last JM, ed. A dictionary of epidemiology. 3 ed. Oxford: Oxford University Press & International Epidemiological Association; 1996. 3 - Diccionario enciclopdico ilustrado de Medicina Dorland. 27 Edicin. Volumen I. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de Espaa; 1992. 4 - Sierra Lpez A, Senz Gonzalez MC, Fernndez-Crehuet J, et al (Ed.).Medicina Preventiva y Salud Pblica. 11 Edicin. Barcelona: Masson; 2008. 5 - Engels F. Situacin de la clase obrera en Inglaterra. Madrid: Ediciones Jcar; 1979. 6 Cruz-Rojo C. Consumo alimentario: Causas y consecuencias para la Salud. Pto Real (Cdiz): El Boletn; 2012.

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