You are on page 1of 33

ARTRITIS REUMATOID

I Nyoman Suarjana Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Lambung Mangkurat/ RSUD Ulin, Banjarmasin PENDAHULUAN Artritis reumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif, dimana sendi merupakan target utama.1,2 Manifestasi klinik klasik AR adalah poliartritis simetrik yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki. Selain lapisan sinovial sendi, AR juga bisa mengenai organ-organ diluar persendian seperti kulit, jantung, paru-paru dan mata. Mortalitasnya meningkat akibat adanya komplikasi kardiovaskular, infeksi, penyakit ginjal, keganasan dan adanya komorbiditas. 2,3 Menegakkan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin, dapat menurunkan progresifitas penyakit. Metode terapi yang dianut saat ini adalah pendekatan piramid terbalik (reverse pyramid), yaitu pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit. Bila tidak mendapat terapi yang adekuat, akan terjadi destruksi sendi, deformitas dan disabilitas. Morbiditas dan mortilitas AR berdampak terhadap kehidupan sosial dan ekonomi.1,4 Kemajuan yang cukup pesat dalam pengembangan DMARD biologik, memberi harapan baru dalam penatalaksanaan penderita AR. EPIDEMIOLOGI Pada kebanyakan populasi di dunia, prevalensi AR relatif konstan yaitu berkisar antara 0,5 – 1 %. Prevalensi yang tinggi didapatkan di Pima Indian dan Chippewa Indian masingmasing sebesar 5,3% dan 6,8%.5 Prevalensi AR di India dan di negara barat kurang lebih sama yaitu sekitar 0.75%. Sedangkan di China, Indonesia, dan Philipina prevalensinya kurang dari 0,4%, baik didaerah urban maupun rural.6 Hasil survey yang dilakukan di Jawa Tengah mendapatkan prevalensi AR sebesar 0.2% di daerah rural dan 0.3% di daerah urban. 7 Sedangkan penelitian yang dilakukan di Malang pada pendduduk berusia diatas 40 tahun mendapatkan prevalensi AR sebesar 0,5% di daerah Kotamadya dan 0,6% di daerah kabupaten. Di Poliklinik Reumatologi RSUPN Cipto Mangunkusomo Jakarta, kasus baru AR merupakan 4,1% dari seluruh kasus baru tahun 2000 dan pada periode Januari s/d Juni 2007 didapatkan sebanyak 203 kasus AR dari jumlah seluruh kunjungan sebanyak 1.346 orang (15,1%).8 Prevalensi AR lebih banyak ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan lakilaki dengan rasio 3 : 1 dan dapat terjadi pada semua kelompok umur, dengan angka kejadian tertinggi didapatkan pada dekade keempat dan kelima.1 ETIOLOGI Faktor genetik. Etiologi dari AR tidak diketahui secara pasti. Terdapat interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik berperan penting terhadap kejadian AR, dengan angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60 %. Hubungan gen HLA-DRB1 dengan kejadian AR telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus nonHLA juga berhubungan dengan AR seperti daerah 18q21 dari gen TNFRSR11A yang mengkode aktivator reseptor nuclear factor kappa B (NF-κB). Gen ini berperan penting dalam resorpsi tulang pada AR. Faktor genetik juga berperanan penting dalam terapi AR karena aktivitas enzim seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan thiopurine methyltransferase 1

untuk metabolisme methotrexate dan azathioprine ditentukan oleh faktor genetik.9,10 Pada kembar monosigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya AR lebih dari 30% dan pada orang kulit putih dengan AR yang mengekspresikan HLA-DR1 atau HLA-DR4 mempunyai angka kesesuaian sebesar 80%.4 Hormon sex. Prevalensi AR lebih besar pada perempuan dibandingkan dengan lakilaki, sehingga diduga hormon sex berperanan dalam perkembangan penyakit ini. Pada observasi didapatkan bahwa terjadi perbaikan gejala AR selama kehamilan.1,11 Perbaikan ini diduga karena : 1. Adanya aloantibodi dalam sirkulasi maternal yang menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan fungsi epitop HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan penyakit. 2. Adanya perubahan profil hormon. Placental corticotropin-releasing hormone secara langsung menstimulasi sekresi dehidroepiandrosteron (DHEA), yang merupakan androgen utama pada perempuan yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus. Androgen bersifat imunosupresi terhadap respon imun selular dan humoral. DHEA merupakan substrat penting dalam sintesis estrogen plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi respon imun humoral (Th2) dan menghambat respon imun selular (Th1). Oleh karena pada AR respon Th1 lebih dominan sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan AR. Pemberian kontrasepsi oral dilaporkan mencegah perkembangan AR atau berhubungan dengan penurunan insiden AR yang lebih berat.1 Faktor infeksi. Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab penyakit seperti tampak pada Tabel 1. Organisme ini diduga menginfeksi sel induk semang (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit. Walaupun belum ditemukan agen infeksi yang secara nyata terbukti sebagai penyebab penyakit.1,12 Tabel 1. Agen infeksi yang diduga sebagai penyebab artritis reumatoid12 Agen infeksi Mekanisme patogenik Mycoplasma Infeksi sinovial langsung, superantigen Parvovirus B19 Infeksi sinovial langsung Retrovirus Infeksi sinovial langsung Enteric bacteria Kemiripan molekul Mycobacteria Kemiripan molekul Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul Bacterial cell walls Aktifasi makrofag Protein heat shock (HSP). HSP adalah keluarga protein yang diproduksi oleh sel pada semua spesies sebagai respon terhadap stres. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia dan HSP mikobakterium tuberkulosis mempunyai 65% untaian yang homolog. Hipotesisnya adalah antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pada agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul (molecular mimicry)1 FAKTOR RISIKO Faktor risiko yang berhubungan dengan peningkatan terjadinya AR antara lain jenis kelamin perempuan, ada riwayat keluarga yang menderita AR, umur lebih tua, paparan salisilat dan merokok.4,13 Konsumsi kopi lebih dari tiga cangkir sehari, khususnya kopi decaffeinated mungkin juga berisiko.14 Makanan tinggi vitamin D,15 konsumsi teh14 dan 2

penggunaan kontrasepsi oral berhubungan dengan penurunan risiko. Tiga dari empat perempuan dengan AR mengalami perbaikan gejala yang bermakna selama kehamilan dan biasanya akan kambuh kembali setelah melahirkan.4,13 PATOGENESIS Kerusakan sendi pada AR dimulai dari proliferasi makrofag dan fibroblas sinovial setelah adanya faktor pencetus, berupa autoimun atau infeksi. Limfosit menginfiltrasi daerah perivaskular dan terjadi proliferasi sel-sel endotel, yang selanjutnya terjadi neovaskularisasi. Pembuluh darah pada sendi yang terlibat mengalami oklusi oleh bekuan-bekuan kecil atau selsel inflamasi. Terjadi pertumbuhan yang iregular pada jaringan sinovial yang mengalami inflamasi sehingga membentuk jaringan pannus. Pannus menginvasi dan merusak rawan sendi dan tulang.16 (Gambar 1) Berbagai macam sitokin, interleukin, proteinase dan faktor pertumbuhan dilepaskan, sehingga mengakibatkan destruksi sendi dan komplikasi sistemik.4,17,18 (Gambar 2 dan 3).

M bran em sinovial

NO AL RM

AR

Peradangan m baran em sinovial Pannus

T ulang rawan sendi K apsul sendi Penipisan tulang rawan sendi

Cairan sinovial

Gambar 1. Destruksi sendi oleh jaringan pannus.16 Peran sel T. Induksi respon sel T pada artritis reumatoid di awali oleh interaksi antara reseptor sel T dengan share epitope dari major histocompatibility complex class II (MHCIISE) dan peptida pada antigen-presenting cell (APC) sinovium atau sistemik. Molekul tambahan (accessory) yang diekspresikan oleh APC antara lain ICAM-1 (intracellular adhesion molucle-1) (CD54), OX40L (CD252), inducible costimulator (ICOS) ligand (CD275), B7-1 (CD80) dan B7-2 (CD86), berpartisipasi dalam aktivasi sel T melalui ikatan dengan lymphocyte function-associated antigen (LFA)-1 (CD11a/CD18), OX40 (CD134), ICOS (CD278), and CD28. Fibroblast-like synoviocytes (FLS) yang aktif mungkin juga berpartisipasi dalam presentasi antigen dan mempunyai molekul tambahan seperti LFA-3 (CD58) dan ALCAM (activated leukocyte cell adhesion molecule) (CD166) yang berinteraksi dengan sel T yang mengekspresikan CD2 dan CD6. Interleukin (IL)-6 dan transforming growth factor-beta (TGF-β) kebanyakan berasal dari APC aktif, signal pada sel Th17 menginduksi pengeluaran Il-17. 3

Peran sitokin dalam patogenesis artritis reumatoid.18 4 . Patogenesis artritis reumatoid.AC P Gambar 2.17 Gambar 3.

Interaksi CD40L (CD154) dengan CD40 juga mengakibatkan aktivasi monosit/makrofag (Mo/Mac) sinovial. yang menginduksi pelepasan sitokin.19 Peran sel B. produksi metaloproteinase. ekspresi ligan RANK/RANK (CD265/CD254). tetapi tidak efektif dalam mengontrol inflamasi dan mungkin di non-aktifkan oleh TNF-α sinovial. dan sel B. Peran sel B dalam imunopatogenesis AR belum diketahui secara pasti. Sel B dalam membran sinovial AR juga memproduksi sitokin proinflamasi seperti TNF-α dan kemokin. mempunyai prevalensi manifestasi ekstraartikular yang lebih tinggi dan angka morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi. RF juga bisa mencetuskan stimulus diri sendiri untuk sel B yang mengakibatkan aktivasi dan presentasi antigen kepada sel Th. kemudian secara bersama-sama bergabung dengan reseptor Fcg. meskipun sejumlah peneliti menduga ada beberapa mekanisme yang mendasari keterlibatan sel B. Selain itu kompleks imun RF juga memperantarai aktivasi komplemen. Interaksi sel Th17 patogenik dalam synovial microenvironment pada artritis reumatoid. Walaupun pada kebanyakan penderita AR didapatkan adanya sel T regulator CD4+CD25hi pada sinovium. Membran sinovial AR mengandung banyak sel B yang memproduksi faktor reumatoid (RF). dan osteoklastogenesis. 5 .19 Gambar 4. AR dengan RF positif (seropositif) berhubungan dengan penyakit artikular yang lebih agresif. 2. IL-10 banyak didapatkan pada cairan sinovial tetapi efeknya pada regulasi Th17 belum diketahui. Ekspresi molekul tambahan pada sel Th17 yang tampak pada Gambar 4 adalah perkiraan berdasarkan ekspresi yang ditemukan pada populasi sel T hewan coba. FLS. yang pada akhirnya proses ini juga akan memproduksi RF. Sel B berfungsi sebagai APC dan menghasilkan signal kostimulator yang penting untuk clonal expansion dan fungsi efektor dari sel T CD4+. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk menetukan struktur tersebut pada subset sel Th17 pada sinovium manusia. sehingga mencetuskan kaskade inflamasi. Keterlibatan sel B dalam patogenesis AR diduga melalui mekanisme sebagai berikut : 20 1. 3.IL-17 mempunyai efek independen dan sinergistik dengan sitokin proinflamasi lainnya (TNF-α dan IL-1β) pada sinovium.

Partisipasi sel B pada artritis reumatoid. dimana sitokin ini diketahui secara langsung maupun tidak langsung terlibat dalam destruksi tulang dan tulang rawan. Sel B mature juga dapat berdiferensiasi menjadi sel B yang memproduksi IL-10 yang dapat menginduksi respon autoreaktif sel T. Pada 8 – 15% penderita.21 MANIFESTASI KLINIS Awitan (onset).4. Antigen yang diproses oleh sel B mature selanjutnya disajikan kepada sel T sehingga menginduksi diferensiasi sel T efektor untuk memproduksi sitokin proinflamasi.21 Gambar 5. artritis simetris terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. sehingga layak dijadikan target dalam terapi AR. mengindikasikan bahwa sel B berperanan penting dalam penyakit AR. Sebanyak 10 – 15% penderita mempunyai awitan fulminant berupa artritis poliartikular. Artritis sering kali diikuti oleh kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau 6 . Gambar 5 memperlihatkan peranan potensial sel B dalam regulasi respon imun pada AR. Aktivasi sel T dianggap sebagai komponen kunci dalam patogenesis AR. sehingga diagnosis AR lebih mudah ditegakkan. Autoantibodi membentuk kompleks imun yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem imun melalui reseptor Fc dan reseptor komplemen yang terdapat pada sel target. Kurang lebih 15% dari penderita mengalami gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Kurang lebih 2/3 penderita AR. gejala muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Sel B mature yang terpapar oleh antigen dan stimulasi TLR (Toll-like receptor ligand) akan berdiferensiasi menjadi short-lived plasma cells atau masuk kedalam reaksi GC (germinal centre) sehingga berubah menjadi sel B memori dan long-lived plasma cells yang dapat memproduksi autoantibodi. awitan terjadi secara perlahan. Berdasarkan mekanisme diatas. Bukti terbaru menunjukkan bahwa aktivasi ini sangat tergantung kepada adanya sel B.

Sendi yang terlibat pada umumnya simetris. kelelahan.bengkak. olekranon. Nodul reumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling sering dijumpai. tetapi persendian besar seperti bahu dan lutut juga bisa terkena. tendon xanthoma atau nodul yang berhubungan dengan demam reumatik. atau multicentric reticulohistiocytosis. tetapi biasanya tidak memerlukan intervensi khusus. Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendian tangan. demikian juga sendi interfalang proksimal dan metakarpofalangeal. Manifestasi paru juga bisa didapatkan. kista ganglion. 2. walaupun ada sepertiga penderita mengalami gejala awal pada satu atau beberapa sendi saja. Tabel 2. kemerahan dan teraba hangat) mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama kekambuhan (flare). Beberapa 7 .2 Penyebab artritis pada AR adalah sinovitis. jari tangan. meskipun pada presentasi awal bisa tidak simetris. Sinovitis akan menyebabkan erosi permukaan sendi sehingga terjadi deformitas dan kehilangan fungsi. tetapi beberapa perubahan patologik hanya ditemukan saat otopsi. kaki dan vertebra servikal.22 Ankilosis tulang (destruksi sendi disertai kolaps dan pertumbuhan tulang yang berlebihan) bisa terjadi pada beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan dan kaki. lepra. tendon achilles atau bursa olekranon.4 Distribusi sendi yang terlibat pada AR tampak pada Tabel 2.4 Walaupun tanda kardinal inflamasi (nyeri. Sendi pergelangan tangan hampir selalu terlibat. anoreksia dan demam ringan. Nodul reumatoid hanya ditemukan pada penderita AR dengan faktor reumatoid positif (sering titernya tinggi) dan mungkin dikelirukan dengan tofus gout. Manifestasi ekastraartikular pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer faktor reumatoid (RF) serum tinggi. Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat. Walaupun artritis merupakan manifestasi klinis utama. yaitu adanya inflamasi pada membran sinovial yang membungkus sendi. Sendi yang terlibat pada artritis reumatoid2 Sendi yang terlibat Metacarpophalangeal (MCP) Pergelangan tangan Proximal interphalangeal (PIP) Lutut Metatarsophalangeal (MTP) Pergelangan kaki (tibiotalar + subtalar) Bahu Midfoot (tarsus) Panggul (Hip) Siku Acromioclavicular Vertebra servikal Temporomandibular Sternoclavicular Frekuensi keterlibatan (%) 85 80 75 75 75 75 60 60 50 50 50 40 30 30 Manifestasi ekstraartikular.2. tetapi AR merupakan penyakit sistemik sehingga banyak penderita juga mempunyai manifestasi ekastraartikular. Nodul reumatoid umumnya ditemukan didaerah ulna.4 Manifestasi artikular. Penderita AR pada umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak sendi.lebih. namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada AR yang kronik. Beberapa penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa kelemahan. MCTD.

Pericarditis. accelerated rheumatoid nodulosis.22 Bentuk deformitas* Keterangan Deformitas leher angsa (swan-neck) Deformitas boutonnière Deviasi ulna Deformitas kunci piano (piano-key) Deformitas Z-thumb Arthritis mutilans Hiperekstensi PIP dan fleksi DIP. palisaded neutrophilic dan granulomatosis dermatitis. Fleksi PIP dan hiperekstensi DIP. rheumatoid vasculitis. kelelahan (fatigue). Dengan penekanan manual akan terjadi pergerakan naik dan turun dari ulnar styloid. MTP I terdesak kearah medial dan jempol kaki mengalami deviasi kearah luar yang terjadi 8 Hallux valgus . Caplan's syndrome (infiltrat nodular pada paru dengan pneumoconiosis). Sendi MCP. renal tubular acidosis. Manifestasi ekastraartikular dari artritis reumatoid.2. limfadenopati Nodul rematoid. interstitial fibrosis. Entrapment neuropathy. vaskulitis. Tabel 3. Tabel 4. Mata Kardiovaskular Paru-paru Hematologi Gastrointestinal Neurologi Ginjal Metabolik Deformitas. Felty syndrome ( AR dengan neutropenia dan splenomegali). Anemia penyakit kronik. edokarditis.23 Sistem organ Manifestasi Konstitusional Kulit Demam.2. scleromalacia. valvulitis. rheumatoid neutrophilic dermatitis. Osteoporosis. eosinofilia. amyloidosis. Sjögren syndrome (keratoconjunctivits sicca).manifestasi ekstraartikuler seperti vaskulitis dan Felty syndrome jarang dijumpai. Bentuk-bentuk deformitas yang bisa ditemukan pada penderita AR dirangkum dalam Tabel 4. kelemahan. Deviasi MCP dan jari-jari tangan kearah ulna. efusi pleura. nodul reumatoid pada paru. trombositosis. Kerusakan struktur artikular dan periartikular (tendon dan ligamentum) menyebabkan terjadinya deformitas. tulang carpal dan kapsul sendi mengalami kerusakan sehingga terjadi instabilitas sendi dan tangan tampak mengecil (operetta glass hand). dan adult-onset Still disease. Pleuritis. interstitial granulomatosus dermatitis with arthritis. Amyloidosis.2 Manifestasi ekstraartikular AR dirangkum dalam Tabel 3. myelopathy/myositis. pyoderma gangrenosum. Sjögren syndrome (xerostomia). interstitial nephritis. PIP. Fleksi dan subluksasi sendi MCP I dan hiperekstensi dari sendi interfalang. tetapi sering memerlukan terapi spesifik.22. Bentuk-bentuk deformitas pada artritis reumatoid. episcleritis. anoreksia. yang disebabkan oleh rusaknya sendi radioulnar. efusi perikardial. scleritis.

Penyakit tulang belakang Tenosinovitis pada ligamentum transversum bisa menyebabkan leher (cervical spine instabilitas sumbu atlas. Pembentukan fistula Terbentuknya sinus kutaneus dekat sendi yang terkena. kista popliteal. 9 . Deformitas sendi tangan Deviasi ulnar pada sendi metakarpofalangeal. Gangguan mata Episkleritis jarang terjadi. terhubungnya bursa dengan kulit.4 Komplikasi Keterangan Anemia Berkorelasi dengan LED dan aktivitas penyakit. peningkatan risiko terjadinya berbagai tumor solid. Myelopati bisa terjadi yang ditandai oleh kelemahan bertahap pada ekstremitas atas dan parestesia. penyempitan celah sendi pada foto sevikal lateral. kejadian limfoma dan leukemia 2 – 3 kali lebih sering terjadi pada penderita AR. Komplikasi pernafasan Nodul paru bisa bersama-sama dengan kanker dan pembentukan lesi kavitas.secara bilateral. Komplikasi kardiak 1/3 penderita AR mungkin mengalami efusi perikardial asimptomatik saat diagnosis ditegakkan. deformitas boutonniere (fleksi PIP dan hiperekstensi DIP). hati-hati bila melakukan intubasi disease) endotrakeal. miokarditis bisa terjadi. sindrom terowongan karpal dan tarsal. 75% penderita AR mengalami anemia karena penyakit kronik dan 25% penderita tersebut memberikan respon terhadap terapi besi. Peningkatan infeksi Umumnya merupakan efek dari terapi AR. Komplikasi yang bisa terjadi pada penderita artritis reumatoid. fibrosis interstitial bisa ditandai dengan adanya ronki pada pemeriksaan fisik (selengkapnya lihat Tabel 6). blok atrioventrikular jarang ditemukan. Kanker Mungkin akibat sekunder dari terapi yang diberikan. *Lihat foto artritis reumatoid KOMPLIKASI Dokter harus melakukan pemantauan terhadap adanya komplikasi yang terjadi pada penderita AR. hiperekstensi dari ibu jari. deformitas swan neck (kebalikan dari deformitas boutonniere). Komplikasi yang bisa terjadi pada penderita AR dirangkum dalam Tabel 5 dan Tabel 6. Bisa ditemukan inflamasi pada sendi cricoarytenoid dengan gejala suara serak dan nyeri pada laring. Tabel 5. mungkin ditemukan hilangnya lordosis servikal dan berkurangnya lingkup gerak leher. subluksasi C4-C5 dan C5-C6. baik dengan atau tanpa gejala. diperkirakan karena penggunaan OAINS. pleuritis ditemukan pada 20% penderita. penurunan risiko terjadinya kanker genitourinaria. peningkatan risiko ruptur tendon Deformitas sendi lainnya Beberapa kelainan yang bisa ditemukan antara lain : frozen shoulder.

Nocardiosis. Atypical mycobacterial infections. titer RF yang tinggi. Sulfasalazin PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK Tidak ada tes diagnostik tunggal yang definitif untuk konfirmasi diagnosis AR. RF = rheumatoid factor Tabel 6.23 Pleural disease • Pleural effusions. Cytomegalovirus pneumonitis Drug toxicity • Methotrexate. terjadi peningkatan risiko pada : penderita perempuan. laju endap darah atau C-reactive protein (CRP).Nodul reumatoid Ditemukan pada 20 – 35% penderita AR. Pleural fibrosi Interstitial lung disease • Usual interstitial pneumonia. arteritis organ viscera dan arteritis koroner. Vasculitis. tetapi dengan berlanjutnya penyakit mungkin akan lebih banyak ditemukan kelainan. faktor reumatoid (RF). The American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis (ACRSRA) merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasar untuk evaluasi antara lain : darah perifer lengkap (complete blood cell count). Organizing pneumonia. pita suara. Acute eosinophilic pneumonia. neuropati perifer. sakrum atau vertebra. Komplikasi pleuroparenkimal primer dan sekunder dari artritis reumatoid. Lymphocytic interstitial pneumonia. Osteopenia juxtaarticular adalah karakteristik untuk AR dan chronic inflammatory arthritides lainnya. Pada awal perjalanan penyakit mungkin hanya ditemukan pembengkakan jaringan lunak atau efusi sendi pada pemeriksaan foto polos.26 Pemeriksaan pencitraan (imaging) yang bisa digunakan untuk menilai penderita AR antara lain foto polos (plain radiograph) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging). Rheumatoid nodules Pulmonary vascular disease • Pulmonary hypertension. Nonspecific interstitial pneumonia. Diffuse alveolar hemorrhage with capillaritis Secondary pulmonary complications Opportunistic infections • Pulmonary tuberculosis. Hilangnya tulang rawan artikular dan erosi tulang mungkin timbul setelah beberapa bulan dari aktivitas penyakit. mendapat terapi steroid dan mendapat beberapa macam DMARD. tetapi bisa juga ditemukan pada daerah sklera. berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya infark miokard. lesi kutaneus. Apical fibrobullous disease.25 Bila hasil pemeriksaan RF dan anti-CCP negatif bisa dilanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33 untuk membedakan penderita AR yang mempunyai risiko tinggi mengalami prognosis buruk. Erosi tulang bisa tampak pada semua sendi. DIP = distal interphalangeal. D-penicillamin. Amyloid. Kurang lebih 70% penderita AR akan mengalami erosi tulang dalam 2 tahun pertama penyakit. dimana hal ini menandakan penyakit berjalan secara progresif. tetapi paling sering 10 . Aspergillosis. Vaskulitis Bentuk kelainannya antara lain : arteritis distal. Gold. Diffuse alveolar damage. PIP = proximal interphalangeal. perikarditis. biasanya ditemukan pada permukaan ekstensor ekstremitas atau daerah penekanan lainnya. Pneumocystis jeroveci pneumonia. Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal juga direkomendasikan karena akan membantu dalam pemilihan terapi.

Biasanya meningkat. anemia normokromik. bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit. Hasilnya negatif pada 30% penderita AR stadium dini. Mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada stadium dini penyakit. tetapi membutuhkan biaya yang lebih tinggi. sebagai pembanding dalam penelitian selanjutnya. Mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan foto polos. Foto pergelangan tangan dan pergelangan kaki penting untuk data dasar. Lebih spesifik dibandingkan dengan RF. dan bila diperlukan terapi pembedahan. Tidak terlalu bermakna untuk penilaian AR. Normal atau fosfatase alkali sedikit meningkat. kultur negatif dan kadar glukosa rendah. Tidak akurat untuk penilaian perburukan penyakit. sarkoidosis. Pemeriksaan MRI mampu mendeteksi adanya erosi lebih awal bila dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi konvensional dan mampu menampilkan struktur sendi secara rinci. Ig α-1 dan α-2 mungkin meningkat. Tidak ada hubungan langsung dengan AR. tampilan struktur sendi lebih rinci.2 Pemeriksaan penunjang diagnostik untuk AR dirangkum pada Tabel 7 dan perbandingan sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan autoantibodi pada AR tampak pada Tabel 8. Bisa memberikan hasil positif pada beberapa penyakit seperti SLE. sensitivitasnya meningkat bila dikombinasi dengan pemeriksaan RF. skleroderma. infeksi (virus.13. Pemeriksaan penunjang diagnostik untuk artritis reumatoid. Berkorelasi dengan perburukan penyakit. mungkin juga normositik atau mikrositik Mungkin meningkat. Tidak semua laboratorium mempunyai fasilitas pemeriksaan anti-CCP.7 picogram/mL. menilai kerusakan sendi secara longitudinal. Merupakan pemeriksaan lanjutan bila RF dan anti-CCP negatif. Diperlukan bila diagnosis meragukan. Jika pemeriksaan awal negatif dapat diulang setelah 6 – 12 bulan dari onset penyakit.25-29 Pemeriksaan penunjang Penemuan yang berhubungan C-reactive protein (CRP)* Laju endap darah (LED)* Hemoglobin/hematokrit* Jumlah lekosit* Jumlah trombosit* Fungsi hati* Faktor reumatoid (RF)* Umumnya meningkat sampai > 0. Sering meningkat > 30 mm/jam. Hb rata-rata sekitar 10 g/dL. Tabel 7.ditemukan pada sendi metacarpophalangeal. penyakit keganasan.2. sindrom Sjögren’s. bisa digunakan untuk monitor perjalanan penyakit. diperlukan untuk 11 Foto polos sendi* MRI Anticyclic citrullinated peptide antibody (anti-CCP) Anti-RA33 Antinuclear antibody (ANA) Konsentrasi komplemen Imunoglobulin (Ig) Pemeriksaan cairan sendi Fungsi ginjal . metatarsophalangeal dan pergelangan tangan. parasit atau bakteri). Sedikit menurun. Pada AR tidak ditemukan kristal. Normal atau meningkat. Foto polos bermanfaat dalam membantu menentukan prognosis.

Urinalisis Hematuria mikroskopik atau proteinuria bisa ditemukan pada kebanyakan penyakit jaringan ikat. Kriteria diagnosis ini ternyata memperbaiki sensitivitas dari kriteria ACR (74% : 51%). AR didiagnosis secara resmi dengan menggunakan tujuh kriteria dari American College of Rheumatology seperti tampak pada Tabel 9. Kriteria diagnosis artritis reumatoid menurut ACR. Pemeriksaan sendi dilakukan secara teliti untuk mengamati adanya ciri-ciri seperti yang disebutkan diatas. tetapi spesifisitasnya lebih rendah dari kriteria ACR (81% : 91%). pergelangan kaki dan MTP kanan atau kiri.26 Autoantibodi Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) PPV* (%) RF titer > 20 U/ml 55 89 84 RF titer tinggi (≥ 50 U/ml) 45 96 92 Anti-CCP 41 98 96 Anti-RA33 28 90 74 *PPV = positive predictive value KRITERIA DIAGNOSTIK Pada penelitian klinis.31. Sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan autoantibodi pada artritis reumatoid.32 Gejala dan tanda Definisi Persentase penderita AR jika gejala atau tanda* : Ada Tidak ada Kekakuan pada sendi dan sekitarnya yang 39 14 berlangsung paling sedikit selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal.4 Liao dkk30 melakukan modifikasi terhadap kriteria ACR dengan memasukkan pemeriksaan anti-CCP dan membuang kriteria nodul reumatoid dan perubahan radiologis. Pada penderita AR stadium awal (early) mungkin sulit menegakkan diagnosis definitif dengan menggunakan kriteria ini. Tabel 9. Paling sedikit ada satu pembengkakan 33 12 (seperti yang disebutkan diatas) pada sendi : pergelangan tangan. * Direkomendasikan untuk evaluasi awal AR Tabel 8. siku. MCP atau 12 Kaku pagi hari (morning stiffness) Artritis pada 3 persendian atau lebih Artritis pada persendian tangan . penderita harus ditanyakan tentang derajat nyeri. Diagnosis AR ditegakkan bila terpenuhi 3 dari 6 kriteria. pergelangan tangan. sehingga jumlah kriteria menjadi enam. Paling sedikit 3 sendi secara bersamaan 32 13 menunjukkan pembengkakan jaringan lunak atau efusi (bukan hanya pertumbuhan tulang saja) yang diobservasi oleh seorang dokter. durasi dari kekakuan dan kelemahan serta keterbatasan fungsional. lutut. MCP.memonitor efek samping terapi. Ada 14 daerah persendian yang mungkin terlibat yaitu : PIP. Pada kunjungan awal.

Artritis yang simetrik Keterlibatan sendi yang sama pada kedua 29 17 sisi tubuh secara bersamaan (keterlibatan bilateral sendi PIP. yang mungkin mempunyai gejala menyerupai AR.6. ada perubahan radiologis pada awal penyakit. yang memberikan hasil positif < 5% pada kontrol subyek normal. * Diasumsikan bahwa probabilitas keseluruhan (overall probability) untuk AR adalah 30% . status sosialekonomi rendah. Perubahan gambaran Terdapat gambaran radiologis yang khas 79 21 radiologis untuk artritis reumatoid pada foto posterioanterior tangan dan pergelangan tangan. spondiloartropati seronegatif dan penyakit jaringan ikat lainnya seperti lupus eritematosus sistemik (LES). ada nodul reumatoid/manifestasi ekstraartikular lainnya. 13 . tingkat pendidikan rendah. RF atau anti-CCP positif. bila dicurigai ada artritis gout maka pemeriksaan cairan sendi perlu dilakukan.Diagnosis ditegakkan bila memenuhi 4 atau lebih dari kriteria diatas. Penelitian yang dilakukan oleh Lindqvist dkk34 pada penderita AR yang mulai tahun 1980-an.4 PROGNOSIS Prediktor prognosis buruk pada stadium dini AR antara lain : skor fungsional yang rendah.33 Sebanyak 30% penderita AR dengan manifestasi penyakit berat tidak berhasil memenuhi kriteria ACR 20 walaupun sudah mendapat berbagai macam terapi. MCP atau MTP dapat diterima walaupun tidak mutlak bersifat simetris).35 Tetapi hasil ini mungkin akan menurun setelah penggunaan jangka panjang DMARD terbaru. melibatkan banyak sendi. Artritis gout jarang bersama-sama dengan AR. Adanya kelainan endokrin juga harus disingkirkan. Rasio keseluruhan penyebab kematian pada penderita AR dibandingkan dengan populasi umum adalah 1.PIP. Sedangkan penderita dengan penyakit lebih ringan memberikan respon yang baik dengan terapi. nilai CRP atau LED tinggi saat permulaan penyakit. permukaan ekstensor atau daerah juxtaartikular yang diobservasi oleh seorang dokter. Faktor reumatoid serum Adanya titer abnormal faktor reumatoid 74 13 positif serum yang diperiksa dengan metode apapun. berupa erosi atau dekalsifikasi tulang yang terdapat pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak memenuhi persyaratan). Nodul reumatoid Adanya nodul subkutan pada daerah 50 25 tonjolan tulang.2. kriteria 1 – 4 sudah berlangsung minimal selama 6 minggu DIAGNOSIS BANDING AR harus dibedakan dengan sejumlah penyakit lainnya seperti artropati reaktif yang berhubungan dengan infeksi. ada riwayat keluarga dekat menderita AR. memperlihatkan tidak adanya peningkatan angka mortalitas pada 8 tahun pertama sampai 13 tahun setelah diagnosis.

Patient global assessment of disease activity (PGA) : penilaian umum oleh pasien terhadap aktifitas penyakit. Kadang-kadang penemuan pada pemeriksaan sendi saja mungkin tidak adekuat dalam penilaian aktivitas penyakit dan kerusakan struktur. instabilitas. 2. dokter harus menilai apakah penyakitnya aktif atau tidak aktif (Tabel 10).25 Setiap kunjungan. Swollen Joint Count (SJC) : penilaian pembengkakan pada 28 sendi. 14 . karena strategi terapinya berbeda. skala 0 – 10 cm). Tender Joint Count (TJC) : penilaian adanya nyeri tekan pada 28 sendi. skala 0 – 10 cm). Perlu ditentukan apakah penurunan status fungsional akibat inflamasi. evaluasi bukti subyektif and obyektif untuk penyakit aktif : ⁻ Derajat nyeri sendi (diukur dengan visual analog scale (VAS) ⁻ Durasi kaku pagi hari ⁻ Durasi kelelahan ⁻ Adanya inflamasi sendi aktif pada pemeriksaan fisik (jumlah nyeri tekan dan bengkak pada sendi) ⁻ Keterbatasan fungsi Evaluasi secara rutin terhadap aktivitas atau progresivitas penyakit ⁻ Bukti progresivitas penyakit pada pemeriksaan fisik (keterbatasan gerak. 6. lamanya kelelahan (fatigue) dan adanya sinovitis aktif pada pemeriksaan sendi. kerusakan mekanik atau keduanya. malalignment. Gejala penyakit inflamasi sendi seperti kaku pagi hari. 4.25 Tabel 10. dan/atau deformitas) ⁻ Peningkatan LED atau CRP ⁻ Perburukan kerusakan radiologis pada sendi yang terlibat Parameter lain untuk menilai respon terapi ⁻ Physician’s global assessment of disease activity ⁻ Patient’s global assessment of disease activity ⁻ Penilaian status fungsional atau kualitas hidup dengan menggunakan kuesioner standar Ada beberapa instumen yang digunakan untuk mengukur aktivitas penyakit AR antara lain : Disease Activity Index including an 28-joint count (DAS28). Penilaian derajat nyeri oleh pasien : diukur dengan Visual Analogue Scale (VAS. Physician global assessment of disease activity (MDGA) : penilaian umum oleh dokter terhadap aktifitas penyakit. Simplified Disease Activity Index (SDAI). skala 0 – 10 cm). mengindikasikan bahwa penyakit dalam kondisi aktif sehingga perubahan program terapi perlu dipertimbangkan. European League Against Rheumatism Response Criteria (EULARC). demikian juga radiologis harus dilakukan secara rutin. diukur dengan Visual Analogue Scale (VAS. seperti Arthritis Impact Measurement Scale atau Health Assessment Questionnaire. 3. Penilaian aktivitas penyakit pada artritis reumatoid.8. sehingga pemeriksaan LED atau CRP. diukur dengan Visual Analogue Scale (VAS. Penilaian fungsi fisik oleh pasien : instrumen yang sering digunakan adalah HAQ (Health Assessment Questionnaire) atau M-HAQ (Modified Health Assessment Questionnaire). Modified Health Assessment Questionnaire (M-HAQ) dan Clinical Disease Activity Index (CDAI). 5.PENILAIAN AKTIVITAS PENYAKIT Setiap kunjungan penderita AR. Status fungsional bisa dinilai dengan kuesioner.36-38 Parameter-parameter yang diukur dalam instrumen tersebut antara lain : 1.

28 x √(swollen28) + 0.014 x GH. Terdapat korelasi yang jelas antara nilai rata-rata DAS28 dengan jumlah kerusakan radiologis yang terjadi selama periode waktu tertentu. physician’s global assessment.1 > 4.7. Keterangan : Tender28 = nyeri tekan pada 28 sendi.6 ≤ 3. AR dikatakan mengalami remisi bila memenuhi 5 atau lebih dari kriteria dibawah ini dan berlangsung paling sedikit selama 2 bulan berturut-turut : 45 1. Nilai acute-phase reactants : yaitu kadar C-reactive protein (CRP) atau nilai laju endap darah (LED) DAS28 cukup praktis digunakan dalam praktek sehari-hari. GH = Patient’s assessment of general health diukur dengan VAS Kriteria perbaikan. American College Of Rheumatology (ACR) membuat kriteria perbaikan untuk AR.7 s/d ≤ 4.39.84 yang menunjukkan aktivitas penyakit seorang penderita AR pada saat tertentu.44 Kriteria remisi.70 x ln(ESR) + 0. ESR = laju endap darah dalam 1 jam pertama. Tabel 11.2 > 3.40 Aktivitas penyakit Nilai DAS28-LED Nilai DAS28-CRP Remisi Rendah Sedang Tinggi ≤ 2.1 ≤ 2. penilaian disabilitas oleh pasien dan nilai reaktan fase akut. juga bermanfaat untuk melakukan titrasi pengobatan. Tidak ada kelelahan 15 .2 s/d ≤ 5.3 ≤ 2.56√(tender28) + 0.7 > 2. Nilai ambang batas aktivitas penyakit berdasarkan skor DAS28-LED dan DAS28-CRP tampak pada Tabel 11. Keputusan pengobatan dapat diambil berdasarkan nilai DAS28 saat itu atau perubahan nilai DAS28 dibandingkan dengan nilai sebelum pengobatan dimulai.42 Dalam praktek sehari-hari pengukuran DAS28 dapat dilakukan dengan menggunakan rumus :43 DAS28 = 0. Kriteria perbaikan ACR 20% (ACR20) didefinisikan sebagai perbaikan 20% jumlah nyeri tekan dan bengkak sendi disertai perbaikan 20% terhadap 3 dari 5 parameter yaitu : patient’s global assessment. penilaian nyeri oleh pasien. Kriteria ini juga diperluas menjadi kriteria perbaikan 50% dan 70% (ACR50 dan ACR70)25. tetapi kriteia ini lebih banyak dipakai untuk menilai outcome dalam uji klinik dan tidak dipakai dalam praktek klinik sehari-hari.1 Kelebihan DAS28 adalah selain dapat digunakan dalam praktek sehari-hari. Nilai ambang batas aktivitas penyakit artritis reumatoid berdasarkan nilai DAS28LED dan DAS28-CRP. Perhitungan DAS 28 (DAS28LED) menghasilkan skala 0 – 9. Menurut kriteria ACR.1 > 5. DAS28 dan penilaian aktivitas penyakit (tinggi atau rendah) telah divalidasi.41. Swollen28 = pembengkakan pada 28 sendi. Kaku pagi hari berlangsung tidak lebih dari 15 menit 2.

acupuncture dan splinting belum didapatkan bukti yang meyakinkan.3. Tujuan terapi pada penderita AR adalah :2. Mengendalikan progresivitas penyakit 7. Tidak ada nyeri sendi (melalui anamnesis) Tidak ada nyeri tekan atau nyeri gerak pada sendi Tidak ada pembengkakan jaringan lunak atau sarung tendon LED < 30 mm/jam untuk perempuan atau < 20 mm/jam untuk laki-laki (dengan metode Westergren) TERAPI Destruksi sendi pada AR dimulai dalam beberapa minggu sejak timbulnya gejala. 46 Oleh karena itu sangat penting untuk melakukan diagnosis dan memulai terapi sedini mungkin. Tetapi saat ini pendekatan piramid terbalik (reverse pyramid) lebih disukai. Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat. Penggunaan terapi herbal. Manfaat DMARD bertambah bila diberikan 16 . glukokortikoid dosis rendah atau intraartikular dan DMARD. yaitu pemberian DMARD sedini mungkin untuk menghambat perburukan penyakit.22 Pada dekade terdahulu. terapi farmakologik untuk AR menggunakan pendekatan piramid yaitu : pemberian terapi untuk mengurangi gejala dimulai saat diagnosis ditegakkan dan perubahan dosis atau penambahan terapi hanya diberikan bila terjadi perburukan gejala. Ada ruptur tendon. Mengurangi inflamasi 4. terapi sedini mungkin akan menurunkan angka perburukan penyakit. Terapi puasa. Mengendalikan keterlibatan sistemik 5. Proteksi sendi dan struktur ekstraartikular 6. opiat. 5. 3. 4. diproqualone dan lidokain topikal. suplementasi asam lemak esensial. 2.33 Perubahan pendekatan ini merupakan hasil yang didapat dari beberapa penelitian yaitu : 1.2. Analgetik lain juga mungkin digunakan seperti acetaminophen.52 Pembedahan harus dipertimbangkan bila : 1. Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif. menunjukkan hasil yang baik. 2.25 Modalitas terapi untuk AR meliputi terapi non farmakologik dan farmakologik.51 Memberikan edukasi dan pendekatan multidisiplin dalam perawatan penderita.4. 6. terapi spa dan latihan. Mengurangi nyeri 2. ACRSRA mekomendasikan bahwa penderita dengan kecurigaan AR harus dirujuk dalam 3 bulan sejak timbulnya gejala untuk konfirmasi diagnosis dan inisiasi terapi DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs). DMARD memberikan manfaat yang bermakna bila diberikan sedini mungkin.13. bisa memberikan manfaat jangka pendek. kerusakan sendi sudah terjadi sejak awal penyakit.25 TERAPI FARMAKOLOGIK Farmakoterapi untuk penderita AR pada umumnya meliputi obat anti-inflamasi non steroid (OAINS) untuk mengendalikan nyeri. 3. Menghindari komplikasi yang berhubungan dengan terapi TERAPI NON FARMAKOLOGIK Beberapa terapi non farmakologik telah dicoba pada penderita AR. Mempertahankan status fungsional 3.25 1.47-50 Pemberian suplemen minyak ikan (cod liver oil) bisa digunakan sebagai NSAID-sparing agents pada penderita AR.

Jika gejala tidak bisa dikendalikan secara adekuat. maka pemberian leflunomide. beratnya penyakit. hidroksiklorokuin atau klorokuin fosfat. Steroid dengan dosis ekuivalen dengan prednison kurang dari 10 mg per hari cukup efektif untuk meredakan gejala dan dapat memperlambat kerusakan sendi. DMARD yang paling umum digunakan adalah MTX. dan gangguan kadar gula darah.25 DMARD. Perempuan pasangan usia subur (childbearing) harus menggunakan alat kontrasepsi yang adekuat bila sedang dalam terapi DMARD. oleh karena itu perlu pemantauan secara ketat terhadap gejala efek samping gastrointestinal. sulfasalazin.25 Penderita AR mempunyai risiko dua kali lebih sering mengalami komplikasi serius akibat penggunaan OAINS dibandingkan dengan penderita osteoartritis. Banyak bukti menunjukkan bahwa kombinasi DMARD lebih efektif dibandingkan dengan terapi tunggal.secara kombinasi. untuk menghindari rebound effect. Pemberian DMARD harus dipertimbangkan untuk semua penderita AR. Bila artritis hanya mengenai satu sendi dan mengakibatkan disabilitas yang bermakna.27 GLUKOKORTIKOID. meskipun methotrexate (MTX) juga menjadi pilihan. gejala Cushingoid.56 Antagonis TNF menurunkan konsentrasi TNF-α.54 Steroid sistemik sering digunakan sebagai bridging therapy selama periode inisiasi DMARD sampai timbulnya efek terapi dari DMARD tersebut.4 Leflunomide bekerja secara kompetitif inhibitor terhadap enzim intraselular yang diperlukan untuk sintesis pirimidin dalam limfosit yang teraktivasi. dimana efek jangka panjangnya sebanding dengan MTX. yang konsentrasinya ditemukan meningkat pada cairan sendi penderita AR. oleh kerena DMARD membahayakan fetus.4.4 Dosis steroid harus diberikan dalam dosis minimal karena risiko tinggi mengalami efek samping seperti osteoporosis.54 ACR merekomendasikan bahwa penderita yang mendapat terapi glukokortikoid harus disertai dengan pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D 400 – 800 IU per hari. bisa dimulai dengan terapi hidroksiklorokuin/klorokuin fosfat.53 Leflunomide memperlambat perburukan kerusakan sendi yang diukur secara radiologis dan juga mencegah erosi sendi yang baru pada 80% penderita dalam periode 2 tahun. katarak. 4. Penderita dengan penyakit yang lebih berat atau ada perubahan radiologis harus dimulai dengan terapi MTX. leflunomide. 17 . walaupun efeknya bersifat sementara. Sejumlah DMARD yang baru sudah tersedia dan terbukti memberikan efek menguntungkan. sulfasalazin atau minosiklin.25.53 Penderita dengan penyakit ringan dan hasil pemeriksaan radiologis normal. maka injeksi steroid cukup aman dan efektif. OAINS digunakan sebagai terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan. tetapi pada kasus yang lebih berat. Pemilihan jenis DMARD harus mempertimbangkan kepatuhan. infliximab dan etanercept. Adanya artritis infeksi harus disingkirkan sebelum melakukan injeksi.4 Katagori obat secara individual akan dibahas dibawah ini. MTX atau kombinasi terapi mungkin digunakan sebagai terapi lini pertama. terutama bila menggunakan steroid dosis tinggi.25 Sulfasalazin atau hidroksiklorokuin atau klorokuin fosfat sering digunakan sebagai terapi awal. pengalaman dokter dan adanya penyakit penyerta. sehingga kebanyakan Rheumatologist menghentikan steroid secara perlahan dalam satu bulan atau lebih. OAINS. tetapi DMARD terbaru saat ini mempunyai mula kerja relatif cepat. tetapi lebih cepat dalam memperbaiki gejala. Etanercept adalah suatu soluble TNF-receptor fusion protein. Oleh karena obat-obat ini tidak merubah perjalanan penyakit maka tidak boleh digunakan secara tunggal.25 Gejala mungkin akan kambuh kembali bila steroid dihentikan. azathioprine atau terapi kombinasi (MTX ditambah satu DMARD yang terbaru) bisa dipertimbangkan.

alopesia. gangguan fungsi hati.o. sakit kepala. per hari 2–6 bulan Mual. ulkus mulut.2. myopati. leukopenia 18 .sering dalam 2 minggu terapi. ruam. peningkatan risiko infeksi dan leukopenia. SC per minggu menghambat kemotaksis. Penderita AR dengan respon buruk terhadap MTX. enzim lisosomal dan fungsi makrofag 200 – 400 mg p. ruam. mempunyai respon yang lebih baik dengan pemberian infliximab dibandingkan plasebo. kelemahan.5 – 25 mg dihidrofolat p.58 Pemberian antagonis TNF berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya infeksi. penyakit hati.4 Jenis-jenis DMARD yang digunakan dalam terapi AR dirangkum dalam Tabel 12. efek anti-inflamasi melalui induksi pelepasan adenosin 1–2 bulan • Sulfasalazin Menghambat : respon sel B. sakit perut. Efek sampingnya antara lain iritasi kulit pada tempat suntikan. gangguan fungsi hati. toksisitas pada retina Inhibitor 7. diare. angiogenesis 2 – 3 gr p.60 mendapatkan bahwa anakinra lebih efektif dibandingkan dengan plasebo. yang mempunyai efek aditif bila dikombinasi dengan MTX. alopesia. limfoma yang berhubungan dengan EBV. 62-89 DMARD NON BIOLOGIK (Konvensional) • Hidroksiklorokuin (Plaquenil). IM atau reduktase. Beberapa uji klinis tersamar ganda53.4. per hari 250 mg p. sakit kepala. Tabel 12. nodulosis Mual. khususnya reaktivasi tuberkulosis. baik diberikan secara tunggal maupun dikombinasi dengan MTX.o. Jenis-jenis DMARD yang digunakan dalam terapi artritis reumatoid. Klorokuin fosfat • Methotrexate (MTX) Mekanisme kerja Dosis Waktu timbulnya respon Efek samping Menghambat: sekresi sitokin.61 Antibodi terhadap reseptor interleukin-6 juga sedang dalam evaluasi. 53 Rituximab merupakan antibodi terhadap reseptor permukaan sel B (anti-CD20) menunjukkan efek cukup baik.o. ulkus mulut.57 Antagonis TNF yang lain adalah infliximab. pneumonitis. diare.58 Adalimumab uga merupakan rekombinan human IgG1 antibody. mewarnai lensa kontak. per hari 1–3 bulan Mual.o. penurunan leukosit dan trombosit. oligospermia reversibel. yang merupakan chimeric IgG1 anti-TNF-α antibody.53 Anakinra adalah rekombinan antagonis reseptor interleukin-1. sepsis.

gangguan demyelinisasi Infeksi dan penurunan jumlah netrofil. per hari 40 mg SC setiap 2 minggu 4–6 bulan Beberapa hari – 4 bulan • Anakinra (Kineret) Antagonis reseptor IL-1 100 – 150 mg SC per hari 12 – 24 minggu Reaksi infus. ruam. per hari 1–3 bulan 3–6 bulan (Cuprimine) • Garam emas thiomalate (Myochrysine) 25 – 50 mg IM setiap 2 – 4 minggu 6–8 minggu • Auranofin (Ridaura) BIOLOGIK • Adalimumab (Humira) 3 mg p.5 – 5 mg/kgBB p. peningkatan risiko infeksi termasuk reaktifasi TB.o. dua kali per hari 250 -750 mg p. hilangnya rasa kecap. gejala vasomotor setelah injeksi. hepatitis. 2 kali per hari atau 6 mg p. diare.o.o.o. hipertensi. trombositopenia. penurunan trombosit yang reversibel Ulkus mulut. per hari 2. kolitis Diare.o. sepsis Pusing. 4 – 12 per hari selama minggu 3 hari kemudian 10 – 20 mg p. hipertrofi gusi. hipertrikosis. leukopenia. alopesia. angiogenesis dan protein kinase C Menghambat makrofag dan fungsi PMN Antibodi TNF (human) • Minocycline (Minocin) • D-Penicillamine 100 mg p. ruam. pigmentasi kulit Mual. parestesia. sangat teratogenik meskipun obat telah dihentikan.• Azathioprine (Imuran) • Leflunomide (Arava) Menghambat sintesis DNA Menghambat sintesis pirimidin 50 – 150 mg p. proteinuria. sepsis. per hari 2–4 bulan • Cyclosporine Menghambat sintesis IL-2 dan sitokin sel T lainnya Menghambat biosintesis dan aktivitas MMPs Menghambat fungsi sel T helper dan angiogenesis Menghambat : makrofag. sakit kepala.o. leukopenia. leukopenia 100 mg p. gangguan ginjal. mual. trombositopenia Mual.o.o. leukopenia. tremor.per hari 2–3 bulan Mual. sakit kepala. 19 . pusing. limfoma Mual.

kontraindikasi pada infeksi. reaktivitas hepatitis B. dan 1000 mg infus pada hari 1 dan 15 400 mg per hari 60 mg atau 20 6 bulan* 24 minggu* • Tocilizumab (Actemra TM) • Ocrelizumab Anti-IL-6 receptor MAb humanized antiCD20 antibody 24 minggu* 4 minggu* Uji klinis fase III (OPTION trial) Uji klinis fase II • Imatinib (Gleevec) • Denosumab Inhibitor protein tirosin kinase human 3 bulan* 6 bulan* Uji klinis fase II Uji Klinis fase II . 28 kemudian setiap 28 hari selama 24 minggu 4 mg atau 8 mg/kgBB infus setiap 4 minggu 10 mg. 200 mg. hipertensi. 750 atau 1000 mg) setiap 4 minggu 1 mg. reaksi hipersensitivitas Reaksi infus. eksasebasi COPD Uji klinis fase II 3 bulan* • Abatacept (Orencia) Menghambat aktivitas sel T (costimulation blockers) humanized monoclonal antibody terhadap Blymphocyte stimulator (BlyS) • Belimumab 10 mg/kgBB (500. gangguan demyelinisasi Reaksi infus.• Etanercept (Enbrel) Reseptor TNF terlarut (soluble) • Infliximab (Remicade) • Rituximab (Rituxan. 500 mg. peningkatan risiko infeksi termasuk reaktivasi TB. 2 dan 6 kemudian setiap 8 minggu Antibodi anti-sel 1000 mg setiap B (CD20) 2 minggu x 2 dosis Beberapa hari – 12 minggu Beberapa hari – 4 bulan hipersensitivitas Reaksi ringan pada tempat suntikan. reaksi hipersensitivitas.0. 4 mg atau 10 mg/kgBB IV pada hari 0. infeksi. sitopenia. aritmia jantung. 50 mg. Mabthera) 25 mg SC 2 kali per minggu atau 50 mg SC per minggu Antibodi TNF 3 mg/kgBB IV (chimeric) (infus pelan) pada minggu ke. demyelinisasi Reaksi infus. infeksi. 14.

p.o. 700 mg atau 1000 mg infus pada hari 0 dan 14 70 mg. MTX + adalimumab. EBV = Epstein-Barr Virus. PMN = polymorphonuclear. 210 mg. Banyak penelitian memperlihatkan bahwa efikasi terapi kombinasi lebih superior dibandingkan dengan terapi tunggal. = per oral. MTX + etanercept. MTX + leflunomide. MTX + anakinra. Terapi kombinasi juga efektif dalam menghambat progresivitas penyakit dan kerusakan radiografi. MTX + sulfasalazine + prednisolone. atau 630 mg SC dosis tunggal atau 70 mg. 210 mg atau 420 mg SC dosis berulang setiap 2 minggu 50 mg atau 100 mg SC setiap 2 atau 4 minggu Uji klinis fase II 4 minggu* Uji klinis fase II • Ofatumumab 24 minggu* 3 bulan* Uji Klinis fase II • Atacicept Uji klinis fase Ib • Golimumab 16 minggu* Uji klinis fase II (Uji klinis fase III mulai Februari 2006-Juli 2012) • Fontolizumab Keterangan : * Waktu terpendek yang ditetapkan oleh peneliti untuk mengevaluasi respon terapi IM = intramuscular. SC = subcutan. tetapi harganya jauh lebih 21 . TB = tuberkulosis.• Certolizumab Pegol (CDP870) (HuMaxCD20) monoclonal IgG2 antibody terhadap RANKL human anti-TNF-α antibody human monoclonal anti-CD20 IgG1 antibody Recombinant fusion protein yang mengikat dan menetralkan B lymphocyte stimulator (BlyS dan a proliferationinducing ligand (APRIL) Fully human protein (antibody) yang mengikat TNF-α humanised antiinterferon gamma antibody 180mg SC setiap 6 bulan selama 1 tahun 1 mg. tanpa memperbesar toksisitas.90-96 Penderita AR yang memberikan respon suboptimal dengan terapi MTX saja. MAb = monoclonal antibody. 5 mg atau 20 mg/kgBB infus tunggal 300 mg. atau MTX + rituximab. COPD = chronic obstructive pulmonary disease TERAPI KOMBINASI. MTX + infliximab. IV = intravenous. 2. akan memberikan respon yang lebih baik bila diberikan regimen terapi kombinasi. terutama untuk regimen terapi kombinasi MTX + inhibitor TNF. Regimen terapi kombinasi yang efektif dan aman digunakan untuk penderita AR aktif yang tidak terkontrol adalah salah satu dari kombinasi berikut : MTX + hidroksiklorokuin. MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine. MMPs = matrix metalloproteinases.

Sedangkan penderita yang mendapat methotrexate dan leflunomide perlu pemeriksaan tambahan yaitu screening terhadap hepatitis B dan C.2 PEMANTAUAN KEAMANAN TERAPI DMARD Sebelum pemberian DMARD perlu dilakukan evaluasi dasar terhadap keamanan pemberian DMARD tersebut.4 Rekomendasi klinik • • • Penderita AR harus diterapi sedini mungkin dengan DMARD untuk mengontrol gejala dan menghambat perburukan penyakit. Tabel 14. Untuk pemberian hidroksiklorokuin atau klorokuin fosfat perlu dilakukan pemeriksaan oftalmologik berupa pemeriksaan retina dan lapangan pandang. ACR merekomendasikan evaluasi dasar yang harus dilakukan sebelum memberikan terapi DMARD antara lain : darah perifer lengkap (complete blood counts). 22 Tingkat bukti (evidence rating) A C C .97 (Tabel 13) Setelah DMARD diberikan perlu dilakukan pemantauan secara berkala untuk mengidentifikasi sedini mungkin adanya toksisitas. kreatinin serum dan transaminase hati. Evaluasi dasar yang harus dilakukan sebelum pemberian terapi DMARD.97 Jenis DMARD Pemeriksaan CBC* Transaminase Kreatinin Hepatitis B Oftalmologik hati serum dan C Non biologik Hidroksiklorokuin/ X Klorokuin fosfat Leflunomide X Methotrexate X Minocycline X Sulfasalazine X Biologik Semua agen X biologik *CBC = complete blood counts X X X X X X X X X X X X X X X REKOMENDASI KLINIK Beberapa hal yang perlu diperhatikan oleh dokter dalam penanganan penderita AR dalam praktek klinik sehari-hari tampak dalam Tabel 14.2. lebih baik sebelum 12 minggu. Tabel 13. Rekomendasi untuk praktek klinik. Melakukan edukasi satu per satu untuk penderita AR setelah diagnosis ditegakkan.mahal bila dibandingkan dengan regimen kombinasi MTX + hidroksiklorokuin atau sulfasalazine. Penderita dengan inflamasi sendi persisten ( lebih dari 6 – 8 minggu) yang sudah mendapat terapi analgetik atau OAINS harus dirujuk ke insitusi rujukan reumatologi.

Pembengkakan PIP Foto 2. perawat khusus. Efikasi terapi harus dimonitor. Gastroproteksi harus diberikan pada penderita usia > 65 tahun atau ada riwayat ulkus peptikum. ahli terapi fisik. Kortikosteroid dosis rendah efektif mengurangi gejala tetapi mempunyai risiko tinggi terjadinya toksisitas. tetapi tidak diberikan lebih dari 3 kali dalam setahun. ahli perawatan kaki (podiatrists). ahli gizi. Kombinasi terapi lebih efektif dibandingkan dengan terapi tunggal. Latihan bermanfaat untuk meningkatkan kapasitas aerobik dan kekuatan otot tanpa memperburuk aktivitas penyakit atau derajat nyeri. oleh karena itu penderita harus bisa mendapatkan perawatan profesional secara luas. perubahan hemoglobin. A B C A A C C C FOTO ARTRITIS REUMATOID Foto 1. ahli occupational. Erosi sendi 23 . yang meliputi dokter pelayanan primer. paling tidak dalam jangka pendek. Pendekatan secara multidisiplin bermanfaat.• • • • • • • • OAINS untuk meredakan gejala harus diberikan dengan dosis rendah dan harus diturunkan setelah DMARD mencapai respon yang baik. Injeksi kortikosteroid intra-artikular bermanfaat. LED dan CRP merupakan indikator respon terapi dan penggunaan instrumen kriteria respon dari European League Against Rheumatism bermanfaat untuk menilai perburukan penyakit. oleh kerena itu berikan dosis paling rendah dengan periode pemberian yang pendek. ahli farmasi dan pekerja sosial. ahli reumatologi.

Deformitas Z-thumb 24 . Deformitas leher angsa (swan neck) Foto 4. Deviasi ulna Foto 6.Foto 3. Deformitas boutonnière dengan nodul reumatoid multipel Foto 5.

Accelerated rheumatoid nodulosis Foto 10. Nodul reumatoid Foto 9. Artritis mutilans Foto 8.Foto 7. Hallux valgus 25 .

Episcleritis pada AR Foto 13. Scleritis pada AR Foto 14. Scleromalacia perforans pada AR 26 .Vaskulitis reumatoid Foto 12.Foto 11.

(dikutip tanggal 21 Oktober 2008). 7th ed. Nisperos BB. Recent advances in the genetics of RA susceptibility. Silman AJ. 12. Criswell LA. Kavanaugh A. Curtis J. Diagnosis and Management of Rheumatoid arthritis. Kelley’s Textbook of rheumatology. 4.344:907-16. Br J Rheumatol 1993. 6. Panayi GS. 15. 5. Maini RN. Cerhan JR. Albar Z. Emery P. (dikutip Tanggal 6 Oktober 2008). and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. 16. Philadelphia: W.HTM. In: Ruddy S. Philadelphia: WB Saunders. Rheumatology 2008 47(4):399-402. 2. Genetics of rheumatoid arthritis. 8. 2005:1043-78. Firestein GS. Wigley RD. Hospital Farm 2002. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.62(2):121-6. Kelley WN. Dapat diperoleh di URL : http://www. Rheumatology Diagnosis & Therappeutics. Cytokine pathways dan joint inflammation in rheumatoid arthritis.32(7):537-40.com/pdf/programs/report629. eds. Kajian khusus terhadap farmakoterapi artritis reumatoid masa kini dan perkembangannya di masa depan. Mikuls TR. 18. Darmawan J. Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis and Its Implications for Therapy The Need for Early/Aggressive Therapy. Perkembangan Pengobatan Penyakit Rematik. Saunders. N Engl J Med 1993. 13. Feldmann M. Buch M. Epidemiology and genetics of rheumatoid arhtritis.KEPUSTAKAAN 1.72:1037-47. Harris ED. Arthritis Rheum 2002. Merlino L. Kelley’s Textbook of rheumatology. 11. The aetiology and pathogenesis of rhaumatoid arthritis. p.50:72-7. 2005:996-1042. Merlino LA.B. 2005. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Smith HR.14:397-440. Criswell LA. Stein CM. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. 2007. Cerhan JR. Am Fam Physician 2005.81(1):94-101. 14. Dapat diperoleh di URL : http://www. 54 hal. Harris ED. 4 (suppl 3):S265-S272. In: Ruddy S. N Engl J Med 2001. Muirden KD.princetoncme. Clinical features of rheumatoid arthritis. Burma M. Bowes J. Arthritis Res 2002. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study. Barton A. Coffee. Muller D. Kelley WN. Rheumatoid arthritis. Saag KG. eds. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. Mayo Clin Proc 2006.com/med/TOIC2024. 27 . 17.329:466-71. 10. Brennan FM. Maternal-Fetal Disparity in HLA Class II Alloantigens and the Pregnancy-Induced Amelioration of Rheumatoid Arthritis. Branchaud AM.9:5-10. Goldman JA. Nelson JL. Rev Rhum Engl Ed 1995. Mikuls TR. 9. Pearson JE. Choy EHS. et al. Mijiyawa M. Harris ED. Mudano AS. Turesson C. 1996.323-333. Epidemiology and semiology of rheumatoid arthritis in Third World countries. 3. Valkenburg HA. Smith AG. 7th ed. Arthritis Rheum 2004. Sledge CB. Pidato Pengukuhan Guru Besar. Cush JJ. Matteson EL. tea. The epidemiology of rheumatoid arthritis in Indonesia. Hughes KA. Hansen JA. 7.emedicine. Sledge CB. Rindfleisch JA.46:83-91. Annu Rev Immunol.pdf. 2th ed.

Leder S. Arthritis Research & Therapy 2007. (dikutip tanggal 6 Oktober 2008). English JC. Edworthy SM. Gossec L. Treatment of early disease. Cells of the synovium in rheumatoid arthritis. Fox DA. Diagnostic and predictive value of anti-CCP (cyclic citrullinated protein) antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Berglin E. 29. 22. Mauri C. 23. 28 .9(1):1-11. The patient’s perspective and rheumatoid arthritis disease activity indexes. Sarkar S. Bloch DA. Syah A. Dapat diperoleh di URL : http://www. 34. Boers M. Predictors of disease onset and progression in early rheumatoid arthritis. et al.58:11-4. Fries JF. Dougados M.uk/guidelines/fulltext/48/index. Ann Rheum Dis 2005. Rintelen B. Cooper NS. T lymphocytes. Totoritis MC. 21. Chibnik L. Dapat diperoleh di URL : http://www. doi:10. Andel I.19.pdf. Ann Rheum Dis 2003. Anti-CCP revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.2006. A clinical. Wikipedia.ac. 33. Schur PH. Avouac J. 27. Arthritis Rheum 1988. Leeb BA. Nell VPK. Machold KP.org/wiki/Rheumatoid_arthritis. B cells.4:443-448. Arnett FC. 26. Ann Intern Med. 30. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002. Stamm TA. 25. Proc Am Thorac Soc 2007.sign. Rheumatoid lung disease. Eberl G.146:797-808. Costenbader KH.44:360-365.64.31:315-24. B cell therapy for rheumatoid arthritis: the rituximab (anti-CD20) experience. Clarke SA. Mattey DL.html. Quan J. Nakazawa T. Mortality in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity. Chehata JC. Rheumatoid Arthritis. Lindqvist E. Tesmer LA. et al.1136/ard. Management of early rheumatoid arthritis.40:447-52. Metaanalysis: Diagnostic Accuracy of Anti–Cyclic Citrullinated Peptide Antibody and Rheumatoid Factor for Rheumatoid Arthritis. 32. J Am Acad Dermatol 2005. laboratory and radiological study (dikutip tanggal 12 Oktober 2008).1731-36. 36. Shaw T. Kogata Y. doi:10.082339. Cells of the synovium in rheumatoid arthritis. Jones MA. Hassell AB. Eberhardt K. Rheumatology 2005. Mortality in rheumatoid arthritis patients with disease onset in the 1980s. Batra KL. 2007. Rheumatoid arthritis: A review of the cutaneous manifestations. Ann Rheum Dis 1999.wikipedia. McShane DJ. Rheumatoid arthritis. et al. Tsuji G.diva-portal.62:55-59. 2007.1136/ard. Autoantibody profiling as early diagnostic and prognostic tool for rheumatoid arthritis. 24. 35. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis.9(2):1-6. Lundy SK. Rheumatology 2001. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. et al. Ann Rheum Dis 2006. Liao KP. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Arthritis Research & Therapy 2007. Jones PW. Heinz H. SIGN No. Kawano S. Nishimura K. Brown KK. Sugiyama D.051391.org/diva/getDocument?urn_nbn_se_umu_ diva-669-2_fulltext. Uffmann M.27:405-14. (dikutip tanggal 6 Oktober 2008). 28.46:328-46. 48. Ehrenstein MR. 31. 20. Rheum Dis Clin North Am 2001.53:191-209. Ann Rheum Dis 2008. Leeb BF. Dapat diperoleh di URL : http://en.

Furst D. Disease activity score in rheumatoid arthritis (dikutip tanggal 12 Oktober 2008). de Bie RA. Fassl C.1136/ ard. Arthritis Rheum 2008.57: 256–60. Patkar NM. Bathon J.1360-64. 054205. 38. Ann Rheum Dis 2008. Haagsma CJ. McMahon H. Bombardier C. Ho M. 50. Hall C. 29 . Emery P. Arthritis Rheum 1998. Rintelen B. Kalden JR. Leeb BF. Ann Rheum Dis 2002. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis. 40. Smolen JS.59: 762–784.67. et al. Aletaha D. EULAR. Hazes JM. Ann Rheum Dis 1988.61:290-7.(4): CD000518. Karonitsch T. Hannonen P. Physiotherapy in Rheumatoid Arthritis. 41.37. Curtis JR.38:727-35. Belch JJ. Schiff MH. Galarraga B. Dynamic exercise therapy for rheumatoid arthritis. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Kamatani N.47:665-9. Cochrane Database Syst Rev 2008.(1):CD000322.42:244–257. van Gestel AM. Vliet Vlieland TP.6:3. 51. Goldsmith C. 49.das-score. Cardoso JR. Emery P. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Hill A. Cod liver oil (n-3 fatty acids) as an non-steroidal anti-inflammatory drug sparing agent in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006. van Riel PLCM. 44. Madhok R. Sautner J. ACR Preliminary Definition of Improvement In Rheumatoid arthritis. Finney C. 39. Smolen JS. Evcik D. Balneotherapy for rheumatoid arthritis. Reporting disease activity in clinical trials of patients with rheumatoid arthritis: EULAR/ACR collaborative recommendations. Schiff MH. et al.43):S22-S28. Ansell D. 48. Cochrane Database Syst Rev 2008. Effects of altering dietary essential fatty acids on requirements for non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with rheumatoid arthritis: a double blind placebo controlled study. The Disease Activity Score in 28 Joints in Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Arthritis Patients. 42. Yamanaka H. 45. O'Dowd A. Youssef HM. Dapat diperoleh di URL : http://www. Eberl G.doi:10. Teng GG.nl. Saag KG. Mäkinen H. Comparison of DAS28-ESR and DAS28-CRP threshhold values. Felson DT. 46. Boers M. Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts. Van Den Ende CH. Breedveld FC. Rheumatology 2003. 2006. Breedveld FC. Bierma-Zeinstra SM. Bombardier C. Anuntiyo J. Sturrock RD. Arthritis Rheum 1995. Boers M. Landewe R. et al. Arthritis Rheum 2007. Nothnagi T. Kavuncu V. Munneke M. Clin Exp Rheumatol 2006. de Vet HC.47. Tomatsu T. Sokka T. Definitions of remission for rheumatoid arthritis and review of selected clinical cohorts and randomised clinical trials for the rate of remission. Hara M. et al. Dougados M. Rheumatology 2008. et al. Inoue F. Medscape General Med 2004. Verhagen AP.41:1845-50. 24 (Suppl. Kalden JR.96-104. Boers M. Andel I. Anderson JJ. 47. 43.

58. Disease modifying drugs in adult rheumatoid arthritis. a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody. 53. Cohen S. Keystone EC. Bijlsma JWJ. Sherrer Y. 63.19(3):308-13.52. 57. A systematic review. Ann Intern Med 2002. Egan M. Saag KG. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis. Bear MB. Jois RN. Aust Prescr 2003. J Postgrad Med 2004. 46: 2838-46. Olsen N.343:1594-602. 59. van der Heijde DM. Splints/orthoses in the treatment of rheumatoid arthritis. Olsen NJ.350: 2167-79. Stein CM. Scheinberg MA. Schiff M. 55. Becker JC. placebo-controlled trial. New drugs for rheumatoid arthritis. et al. Rituximab therapy in patients with resistant rheumatoid arthritis: real-life experience. Martin RW. 30 . Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Bijlsma JW. and side effects. N Engl J Med 2004. Rheumatology 2007. Emery P. Weinblatt ME. Pile K. Lipsky PE. Boers M. St Clair EW. double-blind. Kremer J. McGonagle D. Abatacept for Rheumatoid Arthritis Refractory to Tumor Necrosis Factor α Inhibition. Masding A. et al. McCabe D. Madden J. Rheumatology 2008. Rituximab use in everyday clinical practice as a first-line biologic therapy for the treatment of DMARD-resistant rheumatoid arthritis.26:36–40. Nuki G. Scott DGI. Tan AL. 56.1033-37. Kalden JR.48:35-45. Tesser JR.(4): CD004018. Siewertsz Van Reesema DR.50:293-9. Rees S.353:1114-23. Luggen M. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clinical efficacy. et al. 65. Curr Opin Rheumatol 2007. Furst DE. 61.47(6):865-67. Moreland LW.46:980-82. Wells G. et al. Schiff MH. Ann Rheum Dis 2003. 66. Breedveld FC. Furst DE. Biological agents in rheumatoid arthritis. 60. Taylor L. disease-modifying properties. Brosseau L. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: extension phase of a randomized. Arthritis Rheum 2002. 62.5(4):378-86. Rituximab (Mabthera). 67. Einstein 2007.136:1-12.44:1984-92. et al. Furst DE. Fox R. N Engl J Med 2005. controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Siddiqui MAA. for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking concomitant methotrexate: the ARMADA trial. Birbara CA. van Everdingen AA. blinded. Somerville M. Weisman MH. Cannon GW. Breshnihan B. Jacobs JW. Shankar S.62. Schiff M. Ouimet MA. The Efficacy And Tolerability Of Newer Biologics In Rheumatoid Arthritis: Best Current Evidence. Bathon JM. Arthritis Rheum 2001. Adalimumab. Handa R. Gaffney MK. a new approach for the treatment of rheumatoid arthritis. Genovese MC. randomized. 54. Finger E. Arthritis Rheum 2003. Weaver A. N Engl J Med 2000. et al. Farmer M. N Engl J Med 2000. 64.343:1586-93. Cochrane Database Syst Rev 2001. Lee ATY. Two-year. Keystone EC. Fleischmann RM. Glucocorticoids in the treatment of early and late RA.

EULAR 2007. Dapat diperoleh di URL : http://clinicaltrials.58:964-75.68. Kelly J. Leon M. researchers announced at the European League Against Rheumatism (EULAR) 2007 (dikutip tanggal 17 Oktober 2008).medscape. 72. Steinfeld S. Tak PP. Smolen J. 78. Dapat diperoleh di URL : http://clinicaltrials.58(5):1299-309. Sharp JT. Yazici Y. Weinblatt ME. Arthritis Rheum 2008. Fox RI.gov/ct2/show/record/ NCT00281294. A Study of the Safety and Efficacy of Golimumab (CNTO 148) in Subjects With Active Rheumatoid Arthritis Previously Treated With Biologic AntiTNFα Agent(s) (dikutip tanggal 18 Oktober 2008). double-blind. and 2 novel approaches (dikutip tanggal 18 Oktober 2008).and repeated-dose study. Mircetic V. com /viewarticle/567522. 79. 75.gov/ct2/show/NCT00154336? term=imatinib & rank=30. Dapat diperoleh di URL : http://www.349:1907-15. Matteson EL. Arthritis Rheum 2008. Giorgio ED. Fleischmann RM. bone mineral density. Dapat diperoleh di URL : http://www. dose-escalating. Fox RI. Ory PA. Peterfy CG. Cohen SB. and bone turnover in rheumatoid arthritis: a twelve-month. 80. dose-ranging study.com/viewarticle/567521. Inc. et al. Centocor. Rossier C. placebocontrolled. A Phase 2 Study to Evaluate the Safety. medscape. N Engl J Med 2003. placebo-controlled. a recombinant tumor necrosis factor receptor : Fc fusion protein.medscape.58(1):61-72.com/ healthnews. et al.php. Atacicept in patients with rheumatoid arthritis: Results of a multicenter. The investigational compound tocilizumab (ActemraTM) significantly reduces disease activity in patients with moderate to severe rheumatoid arthritis (RA) who have an inadequate response to methotrexate. 74. 69. 73. Nash P. Lane NE. B-Cell-Targeted Therapies: Reports From the ACR 2007 Annual Meeting (dikutip tanggal 17 Oktober 2008). Kremer JM. double-blind. double-blind. BioPharma. Alten R.gov/ct/show/NCT00299546. Golimumab in patients with active rheumatoid arthritis despite treatment with methotrexate: A randomized. Durez P. Thurlings RM. Tolerability. multicenter. Denosumab treatment effects on structural damage. Novartis Pharma AG. php? newsid=74370. Update on Novel and Emerging Therapies for RA: Report From the ACR 2007 Annual Meeting (dikutip tanggal 17 Oktober 2008). belimumab. Bankhurst AD. Dapat diperoleh di URL : http://www. Dapat diperoleh di URL : http://www. Kay J. Kremer JM. Dimic A. Dapat diperoleh di URL : http://www. randomized. et al. 31 . Hall S. Preliminary Results Show Potential Of Ofatumumab In Rheumatoid Arthritis (dikutip tanggal 18 Oktober 2008).com/articles/74437. et al. Treatment of Rheumatoid Arthritis by Selective Inhibition of T-Cell Activation with Fusion Protein CTLA4Ig. Inc. 71. A Trial of etanercept. 76.medicalnewstoday. Bulpitt KJ. Arthritis Rheum 2008. A Study of Imatinib 400 Mg Once Daily in Combination With Methotrexate in the Treatment of Rheumatoid Arthritis (dikutip tanggal 18 Oktober 2008). single. Westhovens R. et al. phase II clinical trial.medicalnewstoday. 70. Progress in RA with rituximab. Dore RK.com/ viewarticle/538181. 77. phase Ib. Dapat diperoleh di URL : http://clinicaltrials. placebo-controlled. Dasgupta B. and Activity of Fontolizumab in Subjects With Active Rheumatoid Arthritis (dikutip tanggal 18 Oktober 2008). Nestorov I.

Comparison of the efficacy of the tumour necrosis factor a blocking agents adalimumab. 94. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide: two year follow up of a double blind.65. A Randomized Trial. Emery P. Hochberg MC.146:406-415. Kalden JR. Furst DE. Smolen JS. Schiff M. 87. 83. Szechiński J. Comparison of Treatment Strategies in Early Rheumatoid Arthritis. Burmester GR. etanercept. 88. Combination therapy in early rheumatoid arthritis. Patel K. Kerstens PJSM. Ann Rheum Dis 2007. 89. Fan PT. Monteagudo-Sáez I. Smolen JS. Furst DE. Flores RH. Capell A. et al. Sieper J. Kalden JR. Mariette X. Strand V. Dougados M.32834. Therapeutic Strategies for Rheumatoid Arthritis. and infliximab when added to methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis. Goekoop-Ruiterman YPM. Sebba A.iii2-iii22. Tracy JK.350:2572-81. Edwards JCW.149-55. McInnes IB. Szczepański L. Fleischmann R. Gossec L. Close DR. Madhok R. Malaise M. et al. Tocilizumab: The First Interleukin-6-Receptor Inhibitor. Weaver A. O’Dell JR. 90. Munro RAL. Emery P. et al.66. et al. et al.63. Montecucco C. Arch Intern Med 1999. van Zeben D. Ann Acad Med Singapore 2007. 81. 91.62(Suppl II):ii13–ii16. Tornero J. Ann Intern Med. Adalimumab alone and in combination with disease-modifying antirheumatic drugs for the treatment of rheumatoid arthritis in clinical practice: the Research in Active Rheumatoid Arthritis (ReAct) trial. van der Heijde D. Codreanu C. N Engl J Med 2004. Klareskog L.235-41. Cohen S. Am J Health-Syst Pharm 2008. 92. The Use of Biological Agents in the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Scott DL. Singh A. Combination therapy with sulfasalazine and methotrexate is more effective than either drug alone in patients with rheumatoid arthritis with a suboptimal response to sulfasalazine: results from the double-blind placebo-controlled MASCOT study. et al.913-23.36:128-34. Ann Rheum Dis 2006. Porter DR. Ann Rheum Dis 2007. Leong KH. Infliximab in active early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2003. N Engl J Med 1999.350:2591-602. Ann Rheum Dis 2004. et al. et al. Hunter JA.732-39. Melo-Gomes J. 84. Keystone E. Ann Rheum Dis 2007. Filipowicz-Sosnowska A. et al. 21 (Suppl. Ann Rheum Dis 2001.65(15):1413-18.in patients with rheumatoid arthritis receiving methotrexate. Allaart CF. Tzioufas AG.66.66. 31):S174-S178. Patient reported outcomes in a trial of combination therapy with etanercept and methotrexate for rheumatoid arthritis: the TEMPO trial. 82. Hazes JMW. 2007. Clin Exp Rheumatol 2003. 93. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases. Breedveld FC. Hawkins-Holt M. Kvien TK. placebo controlled trial versus sulfasalazine. 86. et al.60. N Engl J Med 2004.340:253-9. Efficacy of B-Cell–Targeted Therapy with Rituximab in Patients with Rheumatoid Arthritis. 32 . Treatment of Active Rheumatoid Arthritis With Leflunomide Compared With Placebo and Methotrexate. 85. van de Putte LBA.159:2542-50. 2007. Cannon G. Breedveld FC. Burmester GR. Larsen A. Kalden JR. de Vries-Bouwstra JK.

et al. et al.59:762-84.95. Treatment of rheumatoid arthritis with methotrexate alone.1478-83. Eckhoff J. Drymalski W. Pedersen R. Taggart AJ. sulfasalazine and hydroxychloroquine. 96. N Engl J Med 1996. Gaubitz M. Finney C. Teng GG. et al. American College of Rheumatology 2008 Recommendations for the Use of Nonbiologic and Biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs in Rheumatoid Arthritis. or a combination of all three medications. van Riel PLCM.334:1287-91. Ann Rheum Dis 2006. Anuntiyo J. Saag KG. Arthritis Rheum 2008. Sany J. 33 . Erikson N. Efficacy and safety of combination etanercept and methotrexate versus etanercept alone in patients with rheumatoid arthritis with an inadequate response to methotrexate: the ADORE study. Palmer W.65. Haire CE. Curtis JR. 97. Nab HW. Patkar NM. O’Dell JR.