Universidad Andrés Bello Facultad Cs.

De la rehabilitación Escuela de Fonoaudiología

Anamnesis I.          Datos de identificación Nombre: _Audolía______ _____ Apellidos: Castro Garcés_________ F.Nac: 25 /11/1940 Rut: 5.355.336-2 Edad: 71 años Sexo: Femenino Dirección: Domingo Tocornal #01141, Puente Alto,_________________ Ciudad: Santiago_____________ Fono: 8505914_________________ Estado civil: _Casada__________ N° de hijos: _1__________________ Escolaridad: Básica completa__________________________________ Actividad actual: Dueña de casa________________________________ Información refereida por:____________________________________ Fecha de evaluación: 27/03/2012_______________________________

II.

Motivo de consulta ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

III.          

Historia de la enfermedad Inicio de primeros síntomas (días, meses, años):___________________ Forma de inicio: _____________________________________________ Localización (en caso de dolor): ________________________________ Cualidad o carácter: _______________ Intensidad: ________________ Factores relacionados con aumento o alivio: ______________________ Frecuencia: _________________ Duración: _______________________ Evolución: __________________________________________________ Síntomas asociados: _________________________________________ Medicamentos: ______________________________________________ Tratamiento previo: __________________________________________

2 hombres (56 y 74 años) y 2 mujeres (59 y 68 años)___________________________________________________  Cónyuge: 75 años_____________________________________________  Hijos: 1 hija de 45 años________________________________________ .           Antecedentes personales Enfermedades pediátricas: Sin antecedentes______________________ Enfermedades crónicas: Diabetes Mellitus tipo 2 . hipertensión arterial Enfermedades mentales: Sin antecedentes_______________________ Alergias: Sin antecedentes_____________________________________ Operaciones: Sin antecedentes_________________________________ Traumas / accidentes: Fractura expuesta de tibia __________________ Cirugías: Sin antecedentes Hospitalizaciones: Sin antecedentes______ Medicamentos: Propanolol. Clonazepan. Enalapril________ Donaciones de sangre y/o Transfusiones: Sin antecedentes__________ Historia ginecoobstetra: Menarquia a los 10 años de edad con ciclos regulares. Nifedipino. menopausia a los 45 años.IV. Hábitos: Cigarrillo (cantidad): NO_______________________________________ Alcohol: Ocasionalmente______________________________________ Dieta: Régimen común hiposódico rico en fibra____________________ Horas de sueño: 8 horas aproximadamente_______________________ Actividad física: Caminatas diarias de 30 minutos___________________       V. un parto. Antecedentes familiares  Padre: Fallece a la edad de 48 años producto de una meningitis_______  Madre: Fallece a la edad de 63 años de un Ataque cardíaco___________  Hermanos: 4 hermanos vivos. un embarazo normal sin complicaciones.

lleva una vida sin grandes conflictos junto a sus seres queridos y está en constante movimiento participando en distintas actividades recreativas de centro comunitarios para la tercera edad. Historia psicosocial Paciente nace en Santa Cruz. . compra su vivienda.VI. Completa su enseñanza básica en una escuela en la misma localidad. no sigue enseñanza media ni estudios superiores. trabaja en un restaurant. Tiene una visión optimista del presente y futuro. Chile. Tiene una situación económica estable. A los 14 años va a vivir a Santiago. VII. tiene una hija y trabaja en un negocio propio de venta de abarrotes. se casa los 18 años. Recibe apoyo constante de su núcleo familiar en relación a sus patologías crónicas.      Interrogatorio por sistemas Sistema endocrino: Afectado por hipertensión Sistema inmune: Sin particularidades Sistema cardiovascular: Afectado por Hipertensión Sistema digestivo: Sin particularidades Sistema respiratorio: Sin particularidades más que las propias de la hipertensión  Sistema músculo – esquelético: Pérdida de masa muscular producto del envejecimiento.  Sistema nervioso: Neuropatías producto de la diabetes  Órganos de los sentidos: Retinopatía que afecta a la visión producto de la diabetes. sexta región. controles médicos y medicamentos necesarios. hábitos relativamente saludables con actividad física regular.

Además es muy importante utilizar la proxémica y el lenguaje corporal en general de manera correcta. A veces por falta de experiencia los terapeutas pueden fallar en alguno de estos aspectos lo cual puede repercutir en la obtención de información y posteriormente en el tratamiento. confort y cordialidad con el paciente. . para que este se sienta a gusto y pueda proporcionar la información necesaria para una posterior intervención.Observaciones Dentro delas dificultades de la aplicación de una anamnesis. puesto que un buen tratamiento va a depender de una buena evaluación y la anamnesis es la evaluación inicial que hacemos al paciente. el terapeuta debe priorizar ciertos aspectos para obtener la información relevante necesaria. como terapeuta se sientan cómodos. La anamnesis debe tener un orden. es por ello que se debe ser muy cuidadoso y tratar de generar siempre una ambiente de respeto. está el hecho de que hay que ser muy cuidadoso con el espacio dónde se realizará la evaluación. haciendo sentir al paciente que hay interés de parte del terapeuta en su caso particular. puesto que se debe procurar que haya un ambiente dónde tanto paciente.