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ATENCIÓN Y PREVENCIÓN DEL VIH Y OTRAS ITS

Dr. Tirso Clemades P.
Médico especializado en VIH e ITS Mtro. Psicoterapia Ericksoniana Master en Pedagogía de la Sexualidad Especialista en Medicina Integral 03-02-2012

•4,860 muertes registradas por sida (con una estimación de entre 4,192 a 11,447).

NÚMERO ESTIMADO DE PERSONAS CON VIH A FINES DE 2011

+/- 50% conoce status VIH 14.8 millones elegibles a TARV 8 millones personas en TARV 1.7 millones muertes por sida 23.5 millones viven en África subsahariana

Total: 34 millones

Fuente: UNAIDS, 2012

MÉXICO A FINES 2011
Total de casos acumulados de VIH: 151,438 (estimación de 223,704)  4,860 muertes registradas por sida (estimación: 4,192-11,447)  Razón Macho-Hembra: 5-1

Fuente: DGE. Registro Nacional de Casos de Sida, 2012

VIH. EPIDEMIOLOGÍA EN MÉXICO. (Cont.)
CASOS SEGÚN ENTIDAD FEDERATIVA: Distrito Federal: 24,661 Estado de México: 17,091 Veracruz: 14,516 Jalisco: 12,105 Puebla: 7,150
Sist. Vigilancia Epid de VIH/SIDA, Ssa : 30 Jun. 2012

VIH. ALGUNAS CONSIDERACIONES

VIH
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana  Es un virus ARN. Existe una gran variedad de VIH que se clasifican en: Tipos: VIH-1 VIH-2  Grupos Subtipos Cuasiespecies Ejemplo: Tipo: VIH-1 Grupos: M, N, O Subtipos del grupo M: A, B, C, D, F, G, H, J

VIH. Distribución global de subtipos genéticos de VIH-1
B,a,c,d,f,o B,i
B B A,A/G,O,d,g,h A,D,e B,c,f,b/f,d,e B,B/C,c,e C,b,e

A/B,a,b,c,d,e,f,g,h

B,a,d,e

B,e

E,b

C,a,d

B

VIH. Impacto de la variación genómica
 Esta variación Impacta sobre:  La especificidad de las células y tejidos blanco.  El espectro clínico de su patogenia  la distribución geográfica y temporal.  Evasión de la respuesta inmune.  La posibilidad de desarrollar una vacuna efectiva.  El rápido desarrollo de resistencias.

SIDA
• Sida: Síndrome de
inmumodeficiencia humana. • Enfermedad ocasionada por el VIH • Etapa avanzada de la infección, NO terminal. • Ya es enfermedad crónica degenerativa.

VIH. Principales células infectadas Linfocitos: CD4+, ayudadores. Expresan diversos co-receptores, principalmente CXCR4

Monocitos: monocitos y macrófagos circulantes y células de Langerhans en mucosas. Expresan CD4+ y otros coreceptores, principalmente CCR5

VIH. Interacción virus-célula
La infección de las células blanco depende de la unión a CD4 y posterior entrada dependiente de los receptores de quimocinas
Virus Macrotrópico Virus Linfotrópico

CCR-5
CXCR4 CD4 CD4

Cepas trópicas a Celulas T: utilizan el receptor Fusina o CXCR4
Cepas trópicas a macrófagos: utilizan el receptor CCR5 Hay otros co-receptores alternos

En el virus la selectividad a uno u otro depende de una región de env

VIH. VIAS DE TRANSMISION

 SEXUAL  SANGUÍNEA  VERTICAL

VIH. VÍAS Y FORMAS DE TRANSMISIÓN Célula – célula SEXUAL
SANGUÍNEA

Partículas virales y célula

VERTICAL

Partículas virales y célula

VIH. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA TRANSMISIÓN
Características del agente infeccioso
VIRULENCIA E INFECTIVIDAD

Factores relacionados al hospedero
ESTADO INMUNE , ESTADO VIROLÓGICO Y CONTAGIABILIDAD Factores relacionados a la persona expuesta SUSCEPTIBILIDAD Y RESPUESTA INMUNE

Factores ambientales
SOCIALES, CULTURALES, ESPIRITUALES Y POLÍTICOS

ALGUNAS CONSIDERACIONES EN VIROLOGÍA
 En cualquier infección es necesaria una dosis mínima de agente infeccioso para que el contagio sea efectivo.

 

Por ejemplo, el virus de hepatitis B se contagia entre 12 y 60 veces más que el VIH. Teóricamente, el VIH puede ser transmitido vía los fluidos que lo contienen; sin embargo, en algunos de ellos la dosis es tan pequeña que el riesgo de infección es mínimo.

NO todos los fluidos biológicos que tienen VIH son importantes en su transmisión

FLUIDOS QUE PUEDEN TRANSMITIR EL VIH

SANGRE Y SUS DERIVADOS

SEMEN

SECRECIONES VAGINALES
LECHE MATERNA

LÍQUIDO AMNIÓTICO

VIH. ENTRADA A LA CÉLULA

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos (ITRAN). Inhibidores de la Transcriptasa Reversa no Análogos de Nucleósidos (ITRNN). Inhibidores de Proteasa (IP). Inhibidores de Entrada (IE). Inhibidores de Integrasa (II).

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS (ITRAN)
• • • • • • • • • • • • Zidovudina (AZT; ZDV) Retrovir Didanosina (ddI) Videx Zalcitabina (ddC) Hivid Estavudina (d4T) Zerit Lamivudina (3TC) Epivir Abacavir (ABC) Ziagenavir ó Ziagen Zidovudina+Lamivudina (AZT+3TC) Combivir Zidovudina+Lamivudina+Abacavir (AZT+3TC+ABC) Trizivir Emtricitabina (FTC) Entriva Tenofovir (TDF) Viread Emtricitabina+Tenofovir (FTC/TDF) Truvada Lamivudina+Abacavir (3TC+ABC) Kivexa

INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEÓSIDOS (ITRNN)

• Etravirina (ETV) Intelence
• Nevirapina (NVP) Viramune

• Efavirenz (EFV) Stocrin ó Sustiva • Delavirdina (DLV) Rescriptor

INHIBIDORES DE PROTEASA (IP)
• • • • • • • • • • Indinavir (IDV) Crixivan Ritonavir (RTV) Norvir Saquinavir (SQV) Invirase Nelfinavir (NFV) Viracept Amprenavir (APV) Agenerase Lopinavir / ritonavir (LPV/r) Kaletra Atazanavir (ATV) Reyataz Fosamprenavir (FOS) Telzer Tipranavir (TPV) Aptivus Darunavir (DRV) Prezista

INHIBIDORES DE ENTRADA (IE)

• Enfuvirtide (ENF) Fuzeón ó T-20 • Maraviroc (MRV) Selzentry

INHIBIDORES DE INTEGRASA (II)

• Raltegravir (RGV) Isentress

NUEVOS GRUPOS DE ARV

Inhibidores de Maduración (IM) Nueva generación de ITRNN

NUEVAS COMBINACIONES
Efavirenz+Tenofovir+ Emtricitabina (EFV+TDF+FTC)

VIH. VACUNAS

NUEVO USO

Anunciado por FDA el 16Jul-2012 para profilaxis preexposición (PrEP)

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS). CONCEPTOS
ANTERIORES Enfermedades venéreas: sífilis, gonorrea, chancroide (chancro blando), granuloma inguinal y linfogranuloma venéreo. Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS).
AHORA Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).

ITS. CONCEPTO
Son aquellas infecciones que se transmiten mediante las relaciones sexuales cuando existe intercambio de fluidos corporales durante una penetración vaginal, anal u oral desprotegida. Sin embargo, algunas ITS se pueden transmitir sin que exista una penetración, por ejemplo: escabiasis (sarna) pediculosis del pubis, moluscos contagiosos, etc.

NÚMERO ESTIMADO DE CASOS DE ITS

900,000 infectados a diario. Más de 300 millones de casos nuevos anuales. Población más afectada: 15-49 años

Fuente: OMS.59a Asamblea Mundial de la Salud, mayo 2006

MANEJO SINDROMÁTICO DE CASOS DE ITS

La OMS sugiere utilizar la estrategia “manejo sindromático de caso ” para realizar un diagnóstico (diagnóstico sindromático) y tratamiento oportuno.

MANEJO SINDROMÁTICO DE CASOS DE ITS. DEFINICIÓN
 Se basa en la detección de un síndrome: conjunto de síntomas y signos asociados a un número variable de agentes etiológicos específicos.  Depende del uso de diagramas de flujo o flujogramas clínicos, los cuales se diseñan según los recursos y las tasas de incidencia y prevalencia de ITS locales.  El médico realiza el diagnóstico sindromático del caso y brinda tratamiento basándose más en estos síndromes, que en una infección en particular.  Se logra una atención temprana y efectiva de la persona afectada.

ITS. PRINCIPALES SÍNDROMES CLÍNICOS

SÍNDROME DE SECRECIÓN O FLUJO VAGINAL

 Gonorrea o Blenorragia  Clamidiasis

 Candidiasis
 Tricomoniasis  Vaginosis bacteriana o Bacteriosis vaginal  Herpes simple

SÍNDROME DE FLUJO O SECRECIÓN URETRAL

Uretritis gogocócica

Uretritis no gonocócica o inespecíficas

SÍNDROME DE FLUJO O SECRECIÓN ANORRECTAL

Gonorrea Clamidiasis Herpes simple Condilomas acuminados

Linfogranuloma venéreo

SÍNDROME ULCEROSO

Sífilis (primaria) Herpes simple
Chancro blando o chancroide Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal o Donovanosis

Infección por Citomegalovirus

SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO

 Gonorrea
 Clamidiasis  Infección por otras bacterias inespecíficas

*En la mujer este síndrome forma parte de la llamada Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI).

SÍNDROME DE TUMORACIONES

Condilomas acuminados Condilomas planos Moluscos contagiosos

OTRAS ITS
Infección por VIH
Hepatitis A, B, C Ectoparasitosis: Escabiasis, pediculosis del pubis. Parasitosis intestinal: amebiasis, giardiasis, oxiuriasis, etc. Infección por virus Epstein Barr.

Infección por virus herpético humano tipo 8 (VHH-8).

CONJUNTIVITIS EN EL RECIÉN NACIDO

Gonorrea

Clamidiasis

ALGUNOS FLUJOGRAMAS PROPUESTOS POR EL CENSIDA

Fuente: CENSIDA. Manual para capacitadores en el manejo sindromático de las infecciones de transmisión sexual. México:2004 .

ETIOLOGÍA DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES DE ITS
INFECCIÓN FLUJO VAGINAL Gonorrea Clamidiasis Candidiasis Tricomoniasis Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis (D, E, F, G, H, I, J, K) Cándida albicans Tricomonas vaginalis AGENTE ETIOLÓGICO

Herpes simple
Vaginosis bacteriana

Virus herpes simple I y II
Gardnerella vaginalis Tricomonas vaginalis Micoplasma hominis Agentes anaerobios (Bacteroides, mobiluncus y estreptococcus)

INFECCIÓN  ULCEROSO Sífilis (primaria)
Herpes simple Chancro blando Linfogranuloma venéreo Granuloma inguinal

AGENTE ETIOLÓGICO

Treponema pallidum
Virus herpes simple I y II Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis (L-1, L-2, L-3) Calymmatobacterium granulomatis

Infección por Citomegalovirus

Citomegalovirus (CMV)

INFECCIÓN

AGENTE ETIOLÓGICO

 DOLOR ABDOMINAL BAJO Gonorrea
Clamidiasis Otras

Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma hominis Estreptococcus Anaerobios

INFECCIÓN

AGENTE ETIOLÓGICO

 TUMORACIONES Condilomas acuminados Virus del Papiloma Humano (VPH)

Condilomas planos

Virus del Papiloma Humano (VPH) Treponema pallidum

Moluscos contagiosos

Virus del molluscum contagiosum (VMC I, VMC II, VMC III y VMC IV)

INFECCIÓN

AGENTE ETIOLÓGICO

CONJUNTIVITIS EN EL RECIEN NACIDO

Gonorrea

Neisseria gonorrhoeae

Clamidiasis

Chlamydia trachomatis

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES DE ITS
SÍNDROME SÍNTOMAS SIGNOS

Flujo o secreción

-Molestias de vías urinarias: Flujo o secreción vaginal, ardor o dolor al orinar, ganas anal o uretral. de orinar frecuentemente y de continuar orinando después de terminar de orinar. -Dolor durante las relaciones sexuales.

Ulceroso

Úlceras dolorosas o que no duelen. -Dolor abdominal en parte baja del abdomen (por debajo del ombligo). -Dolor durante las relaciones sexuales.

Úlceras genitales, anales u orales pueden estar precedidas de vesículas. Fiebre (no siempre se presenta).

Dolor abdominal bajo

SÍNDROME

SÍNTOMAS

SIGNOS Verrugas o pápulas (bolitas o granitos). Secreción en los ojos

Generalmente Tumoraciones no hay síntomas. Conjuntivitis en Enrojecimiento el recién nacido de los ojos

ITS. MÁS FRECUENTES POR VÍA VERTICAL
 Gonorrea  Clamidiasis  Sífilis  Infección por VIH  Infección por VPH  Herpes simple  Hepatitis B, C

VIH Y OTRAS ITS. ESTUDIOS POST EXPOSICIÓN SEXUAL
 VIH: inicial, 3, 6 y 12 meses.  Sífilis: inicial y 6 semanas.
 Hepatitis A, B y C: inicial y 6 semanas.

VIH. PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE)

Referir a los centros especializados:

D.F: Clínica Especializada Condesa
Edo. de México y otros estados: CAPASITS (Centro Ambulatorio para la Prevención y Atención del VIH/SIDA y otras Infecciones de Transmisión Sexual). Organizaciones de la Sociedad Civil (OSC)

VIH. ESQUEMAS DE TARV PARA PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN (PPE)

Esquema •2 ITRAN básico
Esquema •2 ITRAN+IP/r expandido

PROFILAXIS DE LAS ITS EN ADULTOS POST EXPOSICIÓN SEXUAL

PROFILAXIS DE LAS ITS EN EMBARAZADAS POST ABUSO SEXUAL

PROFILAXIS DE LAS ITS EN NIÑAS/OS POST ABUSO SEXUAL

ITS. VACUNAS EXISTENTES
 Hepatitis A  Hepatitis B

 Virus del Papiloma Humano (VPH)

¿CÓMO PREVENIR EL VIH Y OTRAS ITS?

NO ES NECESARIO….

TAMPOCO ES NECESARIO….

bibliografía RECOMENDAda

VIH. OTRA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
 Levy, J. A. El VIH y la patogénesis del sida. Distrito Federal, México.: Fondo de Cultura Económica-INER, 2008.


Nieto, L. & Santoscoy, M. A. et al. Tratamiento antirretroviral en el adulto con VIH/SIDA. México: Excel Editores, 2004.
Nieto, L., Santoscoy, M. A., Treviño, S. & Casillas, J. (Eds.). Tratamiento antirretroviral en el adulto con VIH/SIDA (2ª. Ed.). Distrito Federal, México.: Fármacos especializados, 2006. OPS. HIV-related Language: PAHO 2006 Update. En http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/HIV-related-Language-PAHO-2006-Update.pdf Pérez-Saleme, L. M. & Soriano, V. (Eds.), Manual para la atención del paciente con VIH/SIDA. Barcelona, España.: P. Permanyer, 2005. Sande, Merle A. et al. The Sanford Guide to HIV/AIDS Terapy. Twelfth Edition. U.S.A: Antimicrobial Therapy, Inc, 2004. Soriano, V. & González-Lahoz, J. (Eds.) Manual del SIDA (7ª. Ed.). Barcelona, España.: P. Permanyer, 2008. Soto, L. E. et al. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. (5ª. Ed.). México: CENSIDA, 2012. En http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/atencion/GUIA_ARV_2012.pdf

    

ITS. OTRA BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
     Berek, JS. Infecciones Genitourinarias y Infecciones de Transmisión Sexual. En: Ginecología de Novak,. 13a edición. McGraw Hill, México, D.F., 2002. Campos, P., Díaz, A. & Organista, M.C. Guía práctica en el abordaje sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual. México: COESIDA JALISCO, 1999. Casanova, G., Ortiz, FJ. & Reyna, J. Infecciones de transmisión sexual. Ed. Alfil, 1ª edición, México, 2004. Cruz, C. Enfermedades de Transmisión Sexual. En: Curso abierto y a distancia sobre SIDA y ETS. México: CENSIDA, 1998, pp. 29-77. Cruz C, Egremy G, & Ramos U. Manual para capacitadores en el manejo sindromático de las infecciones de transmisión sexual. México: CONASIDA, 2004 (Trabajo original publicado en 1999).


 

Pedrosa L, Ramos U, Ortiz L, et al. Atención médica a personas violadas (segunda edición). México: Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, 2005.
Telzak EE, Chiasson MA, Bevier PJ et al. HIV 1 Seroconversion in Patients with and without Genital Ulcer Disease. Annals of Internal Medicine, 1993; ll9: 1181-1186. The Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Center for Disease Control and Prevention, Washington, D.C, 2002.

World Health Organization. Guidelines for the Management of Sexually Transmitted infections. Enero 2001.

SITIOS WEB RECOMENDADOS
 Centers for Disease Control and Prevention (CDC): http://www.cdc.gov/std/  Programa Conjunto de las Naciones Unidas Sobre El VIH/SIDA (ONUSIDA): www.unaids.org/es/

 Organización Mundial de la Salud: www.who.int  Organización Panamericana de la Salud: www.paho.org/
 CENSIDA: www.ssa.gob.mx/conasida/index.htmx

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