NOMBRE:__________________________________________________ EDAD: _______ SEXO: ________ TELÉFONO: __________________

DOMICILIO: _______________________________________________ OCUPACIÓN: __________________RELIGIÓN:___________________ ESTADO CIVIL:________________ESCOLARIDAD:________________ MOTIVO DE CONSULTA:_____________________________________

DATOS FAMILIARES ¿Cuántos miembros hay en tu familia? ¿Con quién vives? ¿Cómo es la relación con tu papá? ¿Cómo es la relación con tu mamá? En caso de tener hermanos ¿Cómo es tu relación con ellos? ¿Qué lugar ocupas en tu familia? De tener pareja ¿Cómo es tu relación con el/ella? ¿Tienes mascotas? ¿Cómo es tu relación con ellas? ¿Hay antecedentes de enfermedades crónicas en tu familia? En tu familia… ¿Hay personas que se pongan tristes fácilmente? ¿Hay personas que no duerman bien? ¿Hay personas que sean nerviosas?

¿Hay personas que sean agresivas? ¿Qué te gusta de tu familia? ¿Qué no te gusta de tu familia? ¿Cómo es la comunicación en tú familia? ¿Con qué miembro de tú familia te llevas mejor? ¿Por qué? ¿Con que miembro de tu familia consideradas que no te llevas bien? En caso de que si ¿Por qué? HISTORIA MÉDICA ¿Qué enfermedades ha sufrido y a qué edades? ¿Qué tratamiento se le dio a estas enfermedades? ¿Qué accidentes ha tenido y a qué edades? ¿Ha estado alguna vez hospitalizado? MOTIVO DE CONSULTA ¿Cuál es el motivo que te a llevado a pedir esta visita? ¿Cómo te sientes? ¿Has sentido algún malestar en tu persona últimamente? ¿Cómo consideras la relación con las personas cercanas a ti? ¿Cómo crees que las personas te consideran? ¿Consideras que tu conducta es parte de tú motivo de consulta? .

EXPLORACIÓN CUADRO CLÍNICO HISTORIA DE CONTEXTO ¿Ha trabajado? ¿Trabaja actualmente? ¿Desde qué edad trabaja? ¿Cómo han sido sus relaciones laborales? ¿Es fácil para usted encontrar trabajo? ¿Le gusta su entorno laboral? Aparte del trabajo. Mencione en orden de importancia cinco personas con quienes le guste estar y diga a su tipo de relación con cada una de ellas. culturales. deportivas u otras acostumbra realizar?. artísticas. ¿Qué otras actividades recreativas. ¿Se considera una persona sociable? ¿Qué haces en tu tiempo libre? ¿Qué lugares crean conflicto en ti? EXPLICACIÓN/CONCLUSIONES SI SI NO NO . ¿con que frecuencia? Describa detalladamente un dia de su vida actual.

PRONÓSTICO/IMPRESIÓN DX PRUEBAS FUNCIÓN DE REALIDAD ¿Hay algo qué le preocupe hoy? ¿Te puedes describir físicamente? ¿Qué tipo de sueños tienes? ¿Cómo es su estado de animo? ¿A que le temes? ¿Qué desencadena su ira? ¿Cómo expresas sus emociones? ¿Es codependiente a algo? ¿Tienes problemas de salud? ¿Se encuentra satisfecho en sus relaciones interpersonales? ¿Cómo se relaciona en el trabajo o escuela? .

¿Qué relación lleva con sus familiares y quien lo apoya mas? ¿Podría describir su relación en pareja? ¿Cómo es su vida social? ¿Qué hábitos considera que son buenos o malos? ¿Cómo afronta sus problemas? TRATAMIENTO .