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Curso de Fisioterapia

PHILIPE TAVARES

INTERVENO FISIOTERAPUTICA NO PS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISRIA DE FMUR COM A UTILIZAO DE HASTE INTRAMEDULAR

Rio de Janeiro 2009

PHILIPE TAVARES

INTERVENO FISIOTERAPUTICA NO PS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISRIA DE FMUR COM A UTILIZAO DE HASTE INTRAMEDULAR

Monografia

de

Concluso

de

Curso da

apresentada ao Curso de Fisioterapia

Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obteno do ttulo de

Fisioterapeuta.

Orientador: Prof. rica Cardaretti

Rio de Janeiro 2009

PHILIPE TAVARES

INTERVENO FISIOTERAPUTICA NO PS CIRURGICO DA FRATURA DIAFISRIA DE FMUR COM A UTILIZAO DE HASTE INTRAMEDULAR

Monografia de Concluso de Curso apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito para obteno do ttulo de Fisioterapeuta.

Aprovado em: ___/___/2009. BANCA EXAMINADORA _____________________________________________________________ Prof. rica Cardaretti Universidade Veiga de Almeida - Presidente da Banca Examinadora.

______________________________________________________ Prof. Othon Almeida Universidade Veiga de Almeida - Membro da Banca Examinadora.

Grau: __________

Dedico esse trabalho principalmente a minha me por tudo que ela fez e faz por mim, a toda minha famlia pelo apoio e aos meus amigos pela ajuda.

Agradeo a minha me pela confiana que me foi dada, a minha orientadora, Professora rica Cardaretti, pelos conselhos sempre precisos e que conduziu este trabalho.

Se no puder voar, corra. Se no puder correr, ande. Se no puder andar, rasteje, mas continue em frente de qualquer jeito. Martin Luther King. Jr.

RESUMO
Este trabalho uma reviso de literatura e tem como objetivo mostrar a reabilitao no ps-operatrio da fratura diafisria de fmur. Essa fratura na maioria das vezes so causadas por traumas violentos como, por exemplo, acidentes com automveis e podem levar a complicaes. A fratura pode ser fixada por diversos tipos de osteossntese e para essas fraturas so mais utilizadas a haste intramedular porque ela reduz a permanncia no hospital, tem uma mobilizao mais rpida ao paciente e proporciona boa estabilidade contra encurtamento. E o tratamento fisioteraputico tem como objetivo realizar a recuperao funcional do membro com ganho de amplitude de movimento, fortalecimento muscular juntamente com o trofismo muscular e tambm a descarga de peso e ser iniciado logo aps a cirurgia. Conclui-se que a fratura pode ocorrer em qualquer parte da difise, sendo mais comum no tero mdio ocasionado por trauma de alta energia com tratamento com haste intramedular por promover bons resultados e o tratamento fisioteraputico para que o paciente retorne as atividades de vida dirias.

Palavras chave: fratura de fmur; fisioterapia; haste intramedular.

ABSTRACT
This work is a literature review and aims to show rehabilitation in postoperative diaphyseal fracture of femur. This fracture most often are caused by violent trauma such as accidents with cars and can lead to complications. The fracture can be fixed for different types of fixation and for these fractures are more used intramedullary nail because it reduces the hospital stay, has a more rapid mobilization of patients and provides good stability against shortening. And physical therapy aims to achieve the functional recovery of the member with a gain range of motion, muscle strengthening with the trophism muscle and the unloading of weight and will begin soon after surgery. It is concluded that the fracture can occur in any part of the diaphysis, being more common in the middle third of trauma caused by high energy treatment with intramedullary nail to promote successful treatment and physiotherapy for the patient return to daily activities.

Key words: Fracture of Femur; Physiotherapy; Intramedullary Nail

LISTA DE ILUSTRAES

1. Figura 1 Classificao AO ...........................................................................18 2. Figura 2 Haste Intramedular ........................................................................24 3. Figura 3 - 1. Haste intramedular Bloqueio padro. 2. Bloqueio para fraturas diafisrias com extenso subtrocantrica. 3. Bloqueio para fraturas combinadas, diafisrias e do colo femoral ......................................................25 4. Figura 4 - Isometria de quadrceps .................................................................30 5. Figura 5 1. Alongamento de Quadrceps, 2. Alongamento de squiostibiais .........................................................................................................................31 6. Figura 6 Bomba Tibiotrsica ........................................................................32 7. Figura 7 Mostra fratura instvel da difise fmur e evoluo com Haste Bloqueada .......................................................................................................34 8. Figura 8 - 1. Flexo de quadril resistida com o joelho fletido, 2. Abduo resistida do quadril, 3. Extenso do quadril e do joelho resistida, 4. Hiperextenso resistida do quadril ................................................................35

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


1. ADM Amplitude de Movimento 2. AP Antero Posterior 3. AO - Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen 4. DD Decbito Dorsal 5. DV Decbito Ventral 6. ml - mililitros

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SUMRIO
CAPTULO I (INTRODUO).................................................................................12 1. Introduo...............................................................................................................12 CAPTULO II (REVISO DE LITERATURA)............................................... .........14 2. Reviso de Literatura ............................................................................................14 2.1 Anatomia do Fmur .............................................................................................14 2.2 Fratura Diafisria do Fmur .................................................................................15 2.2.1 Epidemiologia e Etioligia ..................................................................................16 2.2.2. Diagnostico Clinico ..........................................................................................16 2.2.3. Classificao da Fratura Diafisria do Fmur .................................................17 2.2.3.1. Classificao AO ..........................................................................................17 2.2.3.2. Classificao Winquist .................................................................................18 2.2.4 Situaes Especiais .........................................................................................19 2.2.5 Fraturas Expostas ............................................................................................20 2.3. Intervenes Cirrgicas ......................................................................................20 2.3.1 Trao Esqueltica ...........................................................................................21 2.3.2. Tratamento Cirrgico........................................................................................22 2.3.3. Mtodos Cirrgicos ..........................................................................................22 2.3.4. Tipos de Osteossntese ...................................................................................23 2.3.5. Consolidao ssea........................................................................................26 2.3.6. Complicaes ..................................................................................................27 2.4. Tratamento Fisioteraputico ...............................................................................28 2.4.1 Fase de Ps Operatrio Imediato .....................................................................29 2.4.2 Fase de Recuperao Funcional ......................................................................33 2.4.3 Fase de Resoluo ...........................................................................................36 CAPITULO III (METODOLOGIA) ..............................................................................38 3. Metodologia ...........................................................................................................38 CONCLUSO .......................................................................................................39 REFERNCIAS ....................................................................................................40

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1. INTRODUO

As fraturas da difise do fmur so normalmente resultados de traumas violentos ou de alta energia, que podem levar h contraturas de joelho e podem levar h leses de partes moles e a feridas abertas. Mas tambm podem ser de baixa freqncia e foras indiretas. A base para o tratamento dessa fratura quase sempre cirrgica, e ser abordado o tratamento de cirurgia por haste intramedular, por ser o tratamento de primeira escolha e o mais utilizado, e tambm por proporcionar boa estabilidade no local fraturado. Esse tratamento visava inicialmente a imobilizar a fratura, mas com o decorrer do tempo ela foi sendo aperfeioada. Podem ocorrer complicaes como, por exemplo, leses associadas a essa fratura que podem dificultar a fixao da haste ou tambm infeco no local que requerem maiores cuidados e a embolia gordurosa, que so comuns em pessoas jovens. O tratamento fisioteraputico sendo iniciado logo aps a cirurgia, leva a uma grande recuperao da mobilidade e evita seqelas fazendo com que ele retorne a sua vida habitual, e sempre estimulando o paciente para que ele possa conseguir ganhar mais mobilidade. A relevncia desse tema foi por apresentar alta incidncia da fisioterapia no tratamento que ser realizado, em ps cirrgico de fraturas diafisrias de fmur tratada com haste intramedular, com a necessidade de reabilitar os pacientes fazendo com que eles voltem a realizar suas atividades. Objetivo desse trabalho mostrar o tratamento da fisioterapia na reabilitao da fratura diafisria de fmur no ps cirrgico, para que o paciente no fique com seqelas, e os procedimentos a serem utilizados nesses pacientes para que ele retorne as atividades normalmente. O objetivo da pesquisa analisar os efeitos da cinesioterapia na reabilitao precoce de fraturas diafisrias de fmur com haste intramedular.

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Neste trabalho, conclui-se que a fratura diafisria de fmur ocorre em sua maioria no tero mdio, tendo em seu tratamento cirrgico a haste intramedular por promover bons resultados, e fazendo que o paciente inicie o tratamento fisioteraputico o mais breve possvel. Entre outros objetivos temos o fortalecimento muscular e o treino da marcha.

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2. REVISO DE LITERATURA
2.1. ANATOMIA DO FMUR

O fmur o osso mais longo e mais pesado do nosso corpo e seu comprimento corresponde a um quarto da altura da pessoa. O fmur formado por duas extremidades, uma proximal ou superior e a outra distal ou inferior, e um corpo que se chama difise e est localizada entre as regies glteas, abdominal e perineal na parte proximal e a regio do joelho na parte distal. A cabea do fmur, na regio proximal, arredondada articula se com o acetbulo do osso do quadril e na regio distal articula-se com a tbia e a patela. (MOORE 2007). O fmur classificado de osso longo, que se localiza na coxa e apresenta duas epfises, uma proximal, outra distal e um corpo. O fmur est articulado na regio proximal com o osso do quadril e na regio distal com a tbia que com esse afastamento da articulao quadril faz com que os fmures se dirigem inferior, medial e anteriormente. (DANGELO 2007). Segundo Fattini (2007) e Moore (2007), a extremidade proximal do fmur consiste em cabea, com uma pequena depresso que a fvea da mesma para o ligamento do mesmo. O colo que a conexo da cabea com o corpo do fmur alm de um prolongamento do corpo do osso e dois trocnteres um maior e outro menor que o local onde o colo se une ao corpo do fmur. A maior parte do corpo do fmur arredondada e lisa exceto posteriormente onde h uma linha larga e rugosa, a linha spera. J a extremidade distal de fmur se expande em duas massas volumosas, que so os cndilos lateral e medial, formando quase toda a regio inferior do fmur. Segundo Graaff (2003) a fvea ajuda a manter a cabea do fmur no acetbulo alm de fornecer o local para entrada de uma artria na cabea da mesma. O corpo do fmur apresenta uma curva ligeiramente medial, trazendo a articulao do joelho em linha com o plano de gravidade do corpo. No lado anterior, entre os trocnteres maior e menor, est linha intertrocantrica e no lado posterior est a crista intertrocantrica. A extremidade distal alargada para articulao com a tbia.

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Na regio anterior da coxa encontram-se os msculos Sartrio e Quadrceps Femoral alm do iliopsoas, que so inervados pelo nervo femoral. A regio medial, tambm denominada de grupo adutor, so inervados principalmente pelo nervo obturatrio que so os msculos adutor longo, adutor curto, adutor magno e grcil, com exceo do pectneo que inervado pelo nervo femoral, e na regio posterior, tambm conhecidos como msculos do jarrete, todos os msculos so inervados pelo nervo isquitico que so o semitendneo, semimembranceo e bceps femoral cabea longa exceto a cabea curta que suprida pelo fibular comum do nervo isquitico. (GRAAFF 2003; MOORE 2007). Os principais nervos superficiais da coxa so, anteriormente, os ramos cutneos anteriores do nervo femoral e o nervo femoral lateral. J o nervo cutneo femoral posterior o responsvel pela inervao da regio posterior. Foras musculares fortes so responsveis por deformar a coxa quando ocorre uma fratura e os msculos so separados em trs compartimentos cujo volume bastante amplo. pela linha spera que boa parte da irrigao femoral ocorre aps penetrao dos vasos periostais cuja disposio perpendicular a difise. A principal irrigao proveniente da circulao medular e quando ocorre uma fratura, o fluxo medular interrompido provocando uma proliferao desses vasos. (DANGELO & FATTINI 2007; FALOPPA 2008).

2.2. FRATURA DIAFISRIA DE FMUR

De acordo com Hoppenfeld (2001), a fratura da difise femoral uma fratura do corpo do fmur, que no se estende at a regio articular ou metafisria. O mecanismo da leso pode ser com um traumatismo de alta energia que a causa da maioria das fraturas e frequentemente esto associadas a traumatismo dos tecidos moles e a feridas abertas. E tambm pode ser por traumatismo de baixa freqncia e foras indiretas que podem causar fraturas em adulto idosos cujos ossos estejam enfraquecidos.

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Segundo Apley (1998), a fratura pode localizar-se em qualquer parte da difise, mas ela mais freqente no tero mdio. Ela pode ser em transversa ou espiral, ou pode haver um fragmento triangular separado de um lado, podendo haver deslocamento em qualquer direo. A pelve um local que deve ser radiografado sempre para evitar que leses de quadril ou fraturas plvicas associadas passem despercebidas.

2.2.1. Epidemiologia e Etiologia

A fratura da difise femoral ocorre em todas as faixas etrias, mas ela mais comum em adultos jovens (18 a 40 anos) e cerca de 10 a 15% so de fraturas expostas. Geralmente, o trauma de alta energia que origina a fratura um acidente automobilstico, com motocicleta, atropelamento ou queda de altura significativa. O choque grave e nas fraturas fechadas embolia gordurosa comum. A perna fica em rotao externa e pode estar encurtada e deformada e na coxa h presena de edema e fica contundida. (APLEY 1998; SCHWARTSMANN 2003).

2.2.2. Diagnstico Clinico

O diagnostico fcil e os sinais so evidentes e inclui a presena de dor, deformidade angular, edema, mobilidade anormal e encurtamento de coxa aps traumatismo considervel e quase sempre vm associados a leses em outros segmentos. Um problema srio que pode ocorrer a perda sangunea (hemorragia) no interior da coxa que chega de 600 a 1.200 ml no dia do trauma e talvez chegando de 1.400 a 2.400 ml no terceiro dia, o que faz com que o paciente necessite submeter-se a transfuses sanguneas. A avaliao neurovascular deve ser realizada, mas a maioria no apresente leses neurolgicas nem vasculares. (SIZINIO 2003; FALOPPA 2008).

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Segundo estes mesmos autores, a radiografia deve ser feita em anteroposterior (AP) e perfil incluindo as de quadril e joelho e tambm do anel plvico que nos permite verificar se h alguma fratura associada, que possa passar despercebida. Por exemplo, quando ocorre um trauma por impacto importante verificar o estado da patela, do joelho, das regies condiliana e trocantrica do colo femoral e do quadril, mas a extremidade proximal do fmur em sua maioria no apresenta desvios. O exame da perfuso distal e da sensibilidade pode surpreender leses que com freqncia ocorrem quando a fratura est associada a trauma de alta energia, ou se localiza na regio distal da difise, onde a artria esta mais prxima do osso. Os ligamentos e meniscos do joelho esto comprometidos em cerca de 23 a 50% das fraturas e essa leso pode passar despercebida e sem tratamento pela dificuldade em examinar o joelho sem que a fratura esteja estabilizada. (XAVIER 2003).

2.2.3. Classificao da Fratura Diafisria do Fmur

2.2.3.1. Classificao AO

Segundo Sizinio (2003), a classificao mais aceita a classificao feita pela AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) que dividida em trs grupos: As fraturas do grupo A so as simples cujo trao nico que tambm subdividido em trs, espiral no A1, obliquo no A2 e transverso no A3. No grupo B esto as fraturas com cunha e tambm subdividido em trs, no B1 esto s fraturas com cunha giratria gerada por mecanismo torsional, no B2 com cunha de flexo ou de vergamento e no B3 com cunha fragmentada. E no grupo C esto s fraturas complexas, no subgrupo C1 esto as cominutivas por mecanismo torsional, no C2 as segmentares e no C3 as cominutivas no espirais.

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Figura 1 Classificao AO Fonte: Sizinio (2003)

2.2.3.2. Classificao de Winquist

Segundo Pires (2006) tambm h a classificao de Winquist que leva em considerao o grau de cominuio e indica o tipo de tratamento e dividido em quatro tipos: Tipo I Fratura com trao simples ou com mnima cominuio; Tipo II Cominuio de at 50% da circunferncia da difise; Tipo III Cominuio de 50 a 100% da difise;

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Tipo IV Cominuio da circunferncia da difise, sem contato entre os dois fragmentos maiores depois da reduo. Uma fratura em espiral normalmente causada por quedas nas quais o p fica preso, enquanto uma fora giratria transmitida para o fmur. Uma fora de angulao ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, que comum em acidentas de motocicleta. As fraturas transversas que ocorrem aps a meia idade devem ser vistas com desconfiana, pois elas podem ser patolgicas. (APLEY 1998). Pacientes que tem uma maior gravidade de fratura e que necessitarem de transfuso sangunea na primeira cirurgia, deve ter avaliao cuidadosa para reduzir o risco de infeco na evoluo do tratamento da fratura. O tempo de exposio da fratura tambm pode levar a infeco. Foram predisponentes a infeco o tipo de fratura, a gravidade do paciente, o fechamento retardado da ferida cirrgica e fixao interna imediata. (LIMA 2004).

2.2.4. Situaes Especiais

Ainda podem ocorrer fraturas diafisrias de fmur associadas com a fratura de colo que pode dificultar ou impossibilitar a fixao da difise com a haste. Tambm podem ocorrer associadas com fraturas trocantricas que tambm dificulta a fixao da fratura diafisria com haste. Fraturas diafisrias segmentares que tambm implica em leso de partes moles. Cominuio que pode acontecer devido a alta energia e acentuada leso de partes moles, associada com fratura distal que cria dificuldade pelo freqente conflito entre o implante mais adequado e a fraturas patolgicas do fmur que freqente sendo um local bastante preferido pelas metstases. (SIZINIO 2003).

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2.2.5. Fraturas Expostas

Segundo Sizinio (1998, 2003), as fraturas expostas de fmur, traduzem importante leso das partes moles e para que o osso chegue a se expor, ele deve atravessar toda a musculatura. E a classificao feita a partir da configurao da fratura, grau de leso de partes moles e intensidade do trauma. A mais utilizada a de Gustilo que so: Tipo I a exposio menor que 1 centmetro, tem pequena leso de partes moles e o trauma de baixa energia Tipo II a exposio maior que 1 centmetro, tem maior leso de partes moles chegando a rasgar a pele e causado por trauma de alta energia Tipo III a exposio extensa sendo maior que 10 centmetros, com grande leso de partes moles (msculos, tendes) e causado por trauma de alta energia (SIZINIO 1998). Com isso rara a existncia de fraturas expostas do tipo I. Fraturas expostas da difise femoral so de emergncia. Alm do tradicional debridamento e da irrigao da ferida o osso deve ser fixado para diminuir o risco de ostete ps traumtica assim a fixao deve ser feita imediatamente aps o debridamento e a irrigao (SIZINIO 2003). Devido o fmur ser um osso longo e estando cercado por grandes massas musculares, faz com que a fratura exposta seja difcil, mas quando isso ocorre na maioria das vezes vem acompanhada de leso de partes moles (TRINDADE 2005).

2.3. INTERVENES CIRRGICAS

Os primeiros tratamentos visavam apenas a imobilizar a fratura e para isso foram desenvolvidas frulas como a de Thomas, gesso entre outros requerendo decbito por pelo menos trs meses. Aps esse perodo de internao seguia-se um

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perodo de 2 3 meses de gesso. Mas esse tratamento trazia algumas seqelas encurtamento, limitao da mobilidade do joelho e etc. (XAVIER 2003). O gesso articulado foi uma evoluo permitindo que o paciente deambulasse mais precocemente, diminuindo a rigidez articular. As primeiras tentativas de fixao interna dessas fraturas foram desastrosas, que s mudou aps o uso da fixao intramedular, como a proposta por Kuntscher, em 1940. No inicio dos anos 60 o grupo AO suo, introduziu a placa de compresso com grande sucesso preenchendo lacunas deixadas pela haste intramedular. Na dcada de 80, a fixao externa se firmou no meio teraputico, especialmente para os casos com grandes problemas de partes moles e infeces. E nos anos 90 foram as fixaes com as hastes intramedulares bloqueadas, que permitiam tratar fraturas muito mais complexas em comparao a haste tradicional de Kuntscher. Avanos mais recentes a haste intramedular travada que pode ser usada em fraturas atingindo qualquer nvel da difise femoral e a placa em ponte para as fraturas cominutivas (XAVIER 2003; SCHWARTSMANN 2003).

2.3.1. Trao Esqueltica

Por muitos anos a trao esqueltica foi o tratamento adotado, realizado quando h existncia de leses isoladas em pacientes que aguardam fixao interna definitiva, estes so de uso temporrio e no como tratamento definitivo devido dificuldade de controlar a reduo da fratura, as decorrncias do mtodo que so a longa permanncia hospitalar, as comorbidades da posio em decbito dorsal, rigidez do joelho e deformidades resultantes (FALOPPA 2008). A trao costumava ser o mtodo de rotina para as fraturas da difise femoral e tem baixas percentagens de infeco, mas leva ao enrijecimento do joelho e consequentemente a consolidaes viciosas como encurtamento e tambm exige hospitalizao prolongada e ajustes freqentes que consomem tempo. Com o aumento do repouso na cama aumenta tambm o risco de complicaes respiratrias, de pele e hematolgicas (sangue). A trao aplicada apenas como

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medida de contemporizao, quando no possvel um procedimento operatrio imediato e quando o tratamento definitivo precisa ser adiado. (HOPPENFELD, 2001).

2.3.2. Tratamento Cirrgico

O tratamento das fraturas diafisrias do fmur eminentemente cirrgico, porque permite a reabilitao precoce do paciente e diminui o risco de complicaes sistmicas. Outros parmetros devem ser analisados para indicao do tratamento das fraturas diafisrias do fmur como a configurao do trao de fratura, leses de partes moles e fraturas associadas (PIRES 2006).

2.3.3. Mtodos Cirrgicos

Os mtodos cirrgicos de tratamento, reduo aberta e fixao interna com placas e parafusos e haste intramedular bloqueada ou no (primeira escolha a bloqueada), so de difcil execuo podendo ocorrer complicaes, mas junto com a fixao externa esses so as melhores opes para o tratamento das fraturas diafisrias de fmur. A fixao dessa fratura nas primeiras 24 horas possibilitando a colocao do paciente sentado e praticamente livre da dor mobilizao, traz uma diminuio expressiva da mortalidade desses pacientes, assim como menor incidncia de dificuldade respiratria. (SIZINIO 2003).

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2.3.4. Tipos de Osteossntese

Existem basicamente trs formas de se conseguir a fixao de uma fratura diafisria de fmur: encavilhamento intramedular, fixao interna com placas e parafusos e fixao externa. Na execuo das osteossnteses na difise femoral, principalmente com o uso de placas e hastes intramedulares, o distrator de fraturas de extrema utilidade facilitando e permitindo a reduo indireta por ligamentotaxia sem perturbar e desvitalizar os fragmentos. Encavilhamento intramedular ou haste intramedular um tipo de fixao altamente eficiente, baseia-se no principio de um tubo inteiro dentro de um tubo quebrado dando excelente estabilidade contra encurtamento. A fixao com placas e parafusos so usados nos retardos de consolidao no infectados da difise femoral, a placa pode ser usada em toda a difise e a fixao externa usada principalmente em fraturas expostas graves e em pseudo-artroses infectadas do fmur. (SIZINIO 2003; SCHWARTSMANN 2003)

Fixao Externa Ela usada principalmente nas fraturas expostas e esse mtodo permite tratamento da ferida sem traumatismo adicional aos tecidos moles lesionados. O uso definitivo dela leva ao retardo da consolidao. Entre as vantagens da fixao externa est o favorecimento a inspeo da ferida e da fratura e pode ser ajustada a trauma mnimo e as desvantagens esto os riscos de infeco nos locais dos pinos e esteticamente desagradvel (HOPPENFELD 2001; PORTER 2005; TRINDADE 2005). Haste Intramedular Para fraturas de ossos longos, a haste revolucionou o tratamento de muitas fraturas, que at a alguns anos seriam tratadas por repouso prolongado no leito. O trauma menor do que com tcnicas abertas e resulta em diminuio da permanncia no hospital, mobilizao mais rpida do paciente e reabilitao com risco mnimo de complicaes associadas com a imobilidade. Essa haste de metal arredondada introduzida na extremidade do osso atravs do canal medular e podem ser travada com parafusos distalmente e proximalmente (PORTER 2005).

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Figura 2 Haste Intramedular Fonte: Paschoal (2002)

A haste intramedular uma tcnica cirrgica que muito usada nos casos de fraturas diafisrias do fmur. Essa tcnica promove timos resultados no que se refere formao do calo sseo e por conseqncia a consolidao da fratura. A cirurgia com a haste tem como objetivo a reabilitao do paciente em menor tempo possvel, fazendo com que a fisioterapia possa ser realizada conforme a sua evoluo. (MATIAS 2006, SANTOS 2007). A haste intramedular tambm proporciona uma boa estabilidade contra encurtamento, quando existe um bom contato cortical entre os fragmentos principais e esta estabilidade pode ser adequada contra rotao, desde que tenha contato entre os dois fragmentos principais. Quando ocorrem casos de fraturas mais complexas, o simples encavilhamento proporciona uma estabilidade insuficiente contra rotao e encurtamento, por isso a melhor alternativa a haste travada que podem ser utilizadas tambm, quando quarto quintos da difise so acometidos (SIZINIO 2003).

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Existem dois tipos de haste intramedular uma a haste estaticamente travada ou bloqueada, cuja haste fica fixa permitindo a mobilizao precoce e so as de bloqueio padro e tambm a verso mais moderna que a haste dinamicamente travada que tem a fixao no colo e na cabea do fmur e so mais utilizadas quando ocorrem fraturas, alm da difise, associadas com o fmur proximal, do acetbulo ou em pacientes politraumatizados. Essa haste deixa o membro mais solto tornando-o ativo facilitando os movimentos. O tratamento de ambos so iguais a nica diferena quanto a sustentao de peso. (SIZINIO 2003; SANTOS et al. 2007; FALOPPA 2008).

Figura 3 1. Haste intramedular Bloqueio padro. 2. Bloqueio para fraturas diafisrias com extenso subtrocantrica. 3. Bloqueio para fraturas combinadas, diafisrias e do colo femoral. Fonte: Sizinio

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2.3.5. Consolidao ssea

A velocidade da consolidao depende muito da idade e do estado geral do paciente e alguns fatores podem prolongar esse perodo de consolidao como, por exemplo, diabetes e a osteoporose. A consolidao varia de acordo com a idade, em uma criana consolida em at quatro semanas, j em adolescente de doze a dezesseis semanas e uma pessoa com mais de 60 anos de 18 a 20 semanas. (TRINDADE 2005). O calo formado de um trauma sseo imaturo, que no tem a estrutura de um osso maduro e como a finalidade impedir a movimentao das extremidades do osso, a sua formao continua at que esteja suficientemente forte para isso e essa formao nas primeiras semanas dura alguns meses. A produo do calo iniciada e mantida pelo movimento ento se no houver movimento nenhum, no haver formao do calo, mas se houver movimentao ininterrupta o calo continuar crescendo e formar um grande calo sseo. (TIDSWELL 2001). Quando ocorre uma fratura, o osso ativa ao mximo todos os osteoblastos peristeos e intra-sseos envolvidos na fratura. Pouco tempo depois forma-se um grande nmero de novos osteoblastos a partir das clulas osteoprogenitoras que so clulas-tronco sseas que revestem as superfcies dos ossos, por isso dentro de um curto perodo de tempo desenvolve-se entre as duas extremidades quebradas do osso, uma grande massa de tecido osteoblstico e de nova matriz ssea orgnica. Essa formao chamada de calo. (GUYTON 1998). O osso tem uma capacidade inacreditvel de se substituir por osso novo, no por tecido cicatricial. A cicatrizao comea segundos depois de ter sofrido a fratura e ainda est em andamento anos depois. As clulas em proliferao amadurecem como osteoblastos que repousam na matriz intercelular de colgeno que ento se torna impregnada de sais de clcio, formando o osso imaturo denominado de calo ou tecido sseo. A atividade osteoblstica resulta na alterao do calo primrio para osso, sendo no final deste estgio a unio completa (PORTER 2005).

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A consolidao ssea na primeira semana est em fase inflamatria e no h calo visvel no Raio X, pois a linha de fratura ainda est visvel e no h estabilidade do local fraturado. At o primeiro ms de reabilitao tem o incio a fase de reparao de calo e o osso esponjoso, mas ainda h a ausncia de calo ou o calo inicial e a linha de fratura ainda est presente e a estabilidade do local mnima. Entre um ms e um ms e meio a fase de reparao do osso, mas mesmo com o calo unindo a fratura estar estvel e o calo comea a ser visvel no Raio X. No segundo ms a fratura est comeando a remodelar e o osso esponjoso esta sendo substitudo por osso lamelar que pode levar meses a anos para completar-se e a linha de fratura comea a desaparecer e a estabilidade est estvel. (HOPPENFELD 2001).

2.3.6. Complicaes

Segundo Apley (1998), as complicaes podem ocorrer precocemente ou tardiamente. Precocemente a leso de pele, pois a fratura pode ser aberta e o ferimento s vezes precisa ser retirado. A fixao interna no deve ser usada para fraturas abertas a menos que o ferimento seja pequeno. A embolia gordurosa, que comum em pessoas jovens com fraturas do fmur que sua presena deve ser assumida em todos os casos. As complicaes tardias ocorrem em quatro casos: retardo da unio, que ocorre em fraturas expostas e tambm se for usado um excesso de trao, no caso de fraturas transversas e exercitar repetidamente os msculos longitudinais. A no unio havendo o perigo de que com o atraso a imobilizao seja descartada cedo. A fratura fica angulada podendo levar a no unio. A m unio com os mtodos no cirrgicos havendo o risco de angulao especialmente se o carregamento de peso for liberado cedo e a rigidez articular do joelho que a complicao mais comum nas fraturas da difise femoral que evitado atravs dos exerccios ativos precoces (APLEY 1998, Sena et al. 2005).

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Tratam-se de problemas relacionados com a consolidao, como a ausncia ou atraso da mesma, o encurtamento da extremidade e a consolidao em m posio. Tambm podem aparecer a pseudo-artrose e a marcha de trendelenburg. Paciente politraumatizado grave, tem como complicaes freqentes e graves o pulmo de choque (ou SARA) e a sndrome de dificuldade respiratria. (SERRA, G. 2001; SIZINIO 2003). As complicaes mais freqentes, segundo Pires (2006) e Sena et al. (2005) so as infeces de partes moles, pseudartrose (que rara na ausncia de infeco), trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e osteomielite. Para reduzir as complicaes respiratrias associadas fratura da difise do fmur, tem que ocorrer a fixao definitiva precoce (nas primeiras 24 horas aps a fratura) o que diminui a incidncia da sndrome da embolia gordurosa e da sndrome da angustia respiratria aguda. (FERREIRA 2008).

2.4. TRATAMENTO FISIOTERAPUTICO

Os objetivos principais para a realizao do tratamento fisioteraputico visam o alvio da dor, reduo de edema, manter ou restaurar a amplitude de movimento das articulaes, preservar a velocidade de consolidao da fratura pela atividade e o retorno do paciente as suas funes o mais rapidamente possvel, e o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente aps a cirurgia, para que os resultados sejam percebidos mais rpido. (SANTOS et al. 2007) O tratamento fisioteraputico tem como objetivo fazer com que o paciente retorne a sua vida sem que haja dificuldades de locomoo. Para isso tem que haver um realinhamento para restaurar a rotao e comprimento do membro, melhorar a estabilidade, restaurando o contato cortical para estabilidade axial, restaurar e manter completa a amplitude de movimento do joelho e quadril, fortalecimento muscular principalmente do quadrceps e isquiostibiais e restaurar o padro de marcha normal. (HOPPENFELD 2001).

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Antes de iniciar o tratamento fisioteraputico, geralmente o paciente permanece durante alguns dias em trao cutnea a espera da estabilizao de seus sinais vitais ou dos resultados das analises clinicas, radiogrficas e outras exploraes previas a interveno cirrgica. Durante esse perodo, sero ensinados exerccios respiratrios, isomtricos das duas extremidades e isotnicos da extremidade s, alm de prevenir as seqelas da imobilidade, nos servir no psoperatrio imediato para que o paciente assuma, com maior facilidade, sua participao nos programas que vamos lhe instituir. (SERRA, G. 2001). A fixao por haste intramedular permite mobilizao precoce do paciente, permitindo que sejam praticados exerccios de amplitude de movimento para o joelho. Portanto, a forma mais utilizada para fratura da difise femoral. (HOPPENFELD 2001)

2.4.1. Fase de ps-operatrio imediato

Esta fase vai do ps cirrgico, at entorno de uma semana e meia e tem como objetivos prevenir a pseudo artrose, as seqelas da imobilizao e diminuir o edema ps traumtico e ps cirrgico. Mea os movimentos ativos e passivos do quadril, e principalmente do joelho em ambos os membros. Deve ser observada a diminuio da amplitude de movimento secundariamente a dor, ou ao edema e observar se existe qualquer discrepncia no comprimento dos membros, e avaliar se h necessidade de uma palmilha de elevao para o sapato. necessrio colocar a extremidade afetada em frula anti rotatria para evitar esse tipo de movimento ao nvel do foco da fratura. Ser colocada tambm uma bandagem elstica compressiva desde a raiz dos dedos, para diminuir o edema ou tambm pode ser tratado pela elevao da extremidade, com aplicao de crioterapia para ajudar na reabsoro do hematoma que costuma acompanhar tais fraturas (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001). Logo depois sero realizados exerccios de amplitude de movimento ativos para quadril e joelho do membro contra lateral e do p da extremidade afetada e

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exerccios de fortalecimento (isomtricos) do quadrceps, associados com a respirao, para ajudar a neutralizar as foras rotacionais de ambos os membros sendo realizado vrias vezes por dia, e tem como o objetivo o aumento a fora, da massa e da flexibilidade de um msculo ou de um grupo muscular. No ser permitido amplitude de movimento passivos de quadril e joelho (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; TRINDADE 2005).

Figura 4 Isometria de quadrceps Fonte: Neto

Exerccios isomtricos para adutores de quadril, so realizados em diversos ngulos. Paciente fica sentado com o quadril flexionado e as pernas estendidas ou flexionadas, entre os joelhos ser colocada uma bola para o paciente apertar com os joelhos durante 5 a 10 segundos sendo realizada 10 repeties (CANAVAN 2001). A amplitude de movimento (ADM) de joelho realizada com o paciente em decbito dorsal (DD), realizada a flexo de joelho e a extenso em ambos os membros, fazendo o calcanhar deslizar sobre a maca. Para a ADM de quadril, na extenso o paciente deve estar em DV e realiza o movimento para trs e para a flexo do quadril, com o paciente em DD com joelho flexionado para que seja atingida a ADM completa (KISNER 2005, DUTTON 2006). Alongamentos so realizados para aumentar a amplitude de movimento de uma articulao ou msculos provocados pelo encurtamento, fazendo com que os movimentos sejam mais eficientes. A intensidade e a durao variam em cada caso,

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mas inicialmente ser leve e com poucas repeties, que ser aumentada conforme a evoluo do tratamento (TRINDADE 2005; KISNER 2005).

Figura 5 1. Alongamento de Quadrceps. 2. Alongamento de squiostibiais Fonte: 1. TV Multimidia 2. Luiz

Se o paciente no conseguir realizar o alongamento de quadrceps nessas posies, ele poder realizar em decbito ventral (DV) com um rolo de toalha sob a coxa logo acima do joelho para prevenir a contrao da patela contra a maca sendo

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mantido de 30 a 60 segundos e relaxando p 5 a 10 segundos sendo repetido por 5 vezes (CANAVAN 2001; KISNER 2005). Outros exerccios podem ser realizados, como exerccios para o tornozelo para a melhora do retorno venoso e tambm massagens de deslizamento para aumentar o limiar doloroso. (SANTOS et al. 2007)

Figura 6 Bomba Tibiotrsica Fonte: Neto

Se o edema estiver presente ser realizado com o paciente em DD com membros elevados sobre o triangulo e sero realizadas flexo e extenso do tornozelo. (KISNER 2005) Se for utilizada uma haste estaticamente travada, ser permitida sustentao do peso com contato dos dedos do p, ou sustentao parcial de peso, durante as transferncias e quando o paciente estiver andando. Deve ser evitada sustentao integral do peso, para evitar encurtamento do fmur no local fraturado. No caso de ter sido empregado uma haste dinamicamente travada, incentive a sustentao do peso conforme tolerncia do paciente durante transferncias, e quando estiver andando. Se houver bom contato cortical no local fraturado, o fmur no sofrer encurtamento (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001).

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2.4.2. Fase de recuperao funcional

Os objetivos da fase anterior se somaro a esta que tambm tem como o objetivo aumento do arco articular e o inicio da deambulao. E segundo Hoppenfeld essa fase pode ser dividida em duas etapas (SERRA, G. 2001).

1 Etapa: DUAS A QUATRO SEMANAS

Sero mantidos os exerccios de amplitude de movimentos ativos para quadril, joelho e tornozelo, com os exerccios de fortalecimento para aumentar a fora, a massa e a flexibilidade dos msculos isquiotibiais e quadrceps e tambm com a aplicao da crioterapia sobre a articulao do joelho antes e depois das mobilizaes para ajudar na reabsoro do hematoma e tambm realizando mobilizao passiva do joelho e do quadril para se evitar a imobilizao articular, evitando-se as rotaes da extremidade afetada. Deve-se insistir na continuao de exerccios isomtricos freqentes para favorecer a formao do calo sseo. Os movimentos passivos podem ter inicio no final desse perodo. (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; KISNER 2005; TRINDADE 2005). Na mobilizao passiva, esto includos a mobilizao patelar cujo paciente fica sentado ou deitado sendo realizado em latero lateral e crnio caudal e mobilizaes na cabea da fbula, no fmur e na tbia para se evitar imobilizao (CANAVAN 2001; DUTTON 2006). Se encontrarmos dificuldades para iniciar o trabalho muscular na extremidade afetada, sero feitos exerccios de resistncia naquela que est s para provocar uma atividade reflexa realizando dez repeties, mas ficando atento a colocao das mos. Assim, aplicando resistncias aduo e a abduo, obteremos como resposta esses mesmos movimentos de maneira recproca e se resistirmos a flexo vamos obter uma extenso. A deambulao costuma iniciar-se no quinto ou no

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stimo dia dependendo de como est a resistncia e a fora do quadrceps (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; ANDREWS 2005). Segundo esses mesmos autores, nos casos de fraturas tratadas com haste dinamicamente travada, faa com que o paciente continue com a sustentao do peso conforme sua tolerncia. Pacientes com fraturas instveis tratadas com haste estaticamente travada no devem sustentar o peso, ou o sustentaro parcialmente com a ajuda de muletas ou aparelho deambulador, e com deambulao de trs pontos. Fraturas estveis tratadas com esse dispositivo podem progredir at a completa sustentao do peso, conforme tolerncia do paciente.

Figura 7 - Mostra fratura instvel da difise fmur e evoluo com Haste Bloqueada Fonte: Paschoal

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2 Etapa: QUATRO A SEIS SEMANAS

Ainda podem ocorrer queixas de dor, parestesia (formigamento), ou edema da extremidade fraturada. Examine o local cirrgico para qualquer sinal de infeco ou alterao. Evite a incidncia de carga torcional. Continue com os exerccios de amplitude de movimentos ativos podendo ser iniciado os movimentos passivos para ganhar amplitude de movimento e exerccios contra resistncia, tomando cuidado onde por as mos, ou de fortalecimento utilizando caneleiras no tornozelo inicialmente com peso leve, enfatizando os movimentos de joelho de flexo e extenso (HOPPENFELD 2001; SERRA, G. 2001; KISNER 2005; DUTTON 2006).

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Figura 8 1. Flexo do quadril resistida com o joelho fletido 2. Abduo resistida do quadril 3. Extenso do quadril e do joelho resistida 4 . Hiperextenso resistida do quadril. Fonte: KISNER

Quase todas as fraturas esto estveis por volta da sexta semana, a no ser que tenha ocorrido perda de tecido sseo ou cominuio intensa. A estabilidade vai aumentando de acordo que vai se formando o calo que junta a fratura. (HOPPENFELD 2003). Permanea com a sustentao do peso conforme o tolervel para a fratura tratada com haste dinamicamente travada. No caso de fraturas instveis tratadas com haste estaticamente travadas, deve ter continuidade a sustentao parcial do peso usando muletas ou aparelho deambulador, e marcha de trs pontos (HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001).

2.4.3. Fase de resoluo (a partir da 8 semana)

Os objetivos nessa fase ser a seqncia do aumento de todo o arco articular do joelho e do quadril e aumento da potncia de toda a extremidade fraturada. E para conseguir o primeiro objetivo sero utilizadas a polioterapia, ou hold -relax (sustentar - relaxar), e a mobilizao ativa do quadril e do joelho e continuam-se evitando os movimentos de rotao e se insistir nos ltimos graus de extenso do joelho. Pode-se aplicar uma massagem a musculatura do msculo, com tcnicas de deslizamento superficial e mobilizao dos tecidos moles, antes de iniciar os exerccios para aumento da potncia, mas sempre evitando a zona do foco da fratura e os exerccios de amplitudes de movimento ativos/passivos e de fortalecimento progressivo que continuar sendo realizado no quadril e joelho. O

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paciente ainda pode precisar de muletas ou deambulador para realizar a marcha (HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001, KISNER 2005). Tambm realizaremos exerccios contra resistncia, mas vigiando atentamente a colocao de nossas mos (caso a resistncia aplicada seja manual) ou a dos pesos (caso seja com aparelhos). Quando efetuarmos a resistncia dos movimentos de quadril, devem situar-se entre a articulao e o foco, quando realizarmos esses exerccios no joelho, deve ser assegurado de que o msculo esteja completamente apoiado sobre um plano reto para que no haja flexo. A sustentao de peso poder ser completa ou parcial conforme a tolerncia do paciente (HOPPENFELD 2001, SERRA, G. 2001). Segundo esses mesmos autores, a partir da dcima segunda semana, os exerccios de movimentos ativos para quadril e joelho so mantidos como tambm os exerccios contra resistncia progressiva com utilizao de caneleiras para quadrceps, isquiotibiais e glteos inclusive exerccios isocinticos. A deambulao com o peso total, sem qualquer auxilio de muletas ou aparelho deambulador, no costuma ser autorizada at transcorrida umas 12 ou 16 semanas.

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3. METODOLOGIA DA PESQUISA

O estudo foi realizado atravs de livros textos do perodo de 1998 a 2008, pesquisados na Universidade Veiga de Almeida, na Biblioteca Nacional do Rio de Janeiro e livros pessoais e pesquisas on-line atravs da base dados de artigos publicados nos sites Bireme, Pubmed, Scielo pesquisado no perodo de Maro de 2009 a Junho de 2009.

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CONCLUSO

. Conclui-se que a fratura diafisria de fmur pode ocorrer em diversas partes da difise sendo, em sua maioria, no tero mdio e ocasionado por traumatismo de alta energia que poder levar a fraturas associadas e podendo haver complicaes. O tratamento ser sempre cirrgico. A haste intramedular o tratamento cirrgico mais utilizado e por promover bons resultados diminuindo a permanncia do paciente no hospital, o que diminui o risco de imobilidade fazendo com que ele inicie o tratamento imediatamente. O tratamento fisioteraputico do ps cirrgico consiste em um realinhamento para restaurar o comprimento do membro, aumentar a amplitude de movimento, e um programa de fortalecimento muscular para o membro e principalmente restaurar o padro da marcha para ao final da fisioterapia, ele retorne as atividades dirias sem qualquer sinal de seqela ou auxilio para se locomover.

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