STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama No. rekam medic Jenis kelamin Umur Status marital Pendidikan terakhir Agama Pekerjaan Penghasilan Alamat Tanggal periksa : Tn. Ganjar Setiawan : -

: Laki-laki : 29 tahun : Belum menikah : SMP : Islam : : -

: Banjar rengsana, Tasikmalaya : 26 November 2012 / Pukul 10.00 WIB Alloanamnasa Autoanamnesa : dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

Kebenaran anamnesa :

II.

HETEROANAMNESA Di dapat dari Nama Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Agama No HP Penghasilan Hubungan Kebenaran anamnesa : : Ny. Komariah : 49 tahun : Banjar rengsana, Tasikmalaya : IRT : SD : Islam : 085220284022 : Rp. 800.000/bln : Ibu kandung : Alloanamnesa Autoanamnesa : dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

baik dengan keluarga maupun teman. KELUHAN UTAMA Pasien kontrol dengan keluhan tidak bisa tidur IV. Riwayat penggunaan obat-obatan dan alkohol Os pernah mengkonsumsi minuman beralkohol VI. b. GENOGRAM = OS . Orang tua os juga mengaku anaknyaberbicara sendiri. tertawa sendiri dan kadang-kadang juga tiba-tiba menangis tanpa sebab. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang di bawa ke poliklinik jiwa bersama orang tuanya dengan keluhan tidak bisa tidur sejak 2 hari yang lalu V. Keluhan yang dialami os terjadi tibatiba dan sebelumnya tidak ada masalah. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan seperti Os VII. Riwayat kondisi medik umum Os tidak pernah mengalami sakit sebelumnya c. Riwayat psikiatri Dulu os mengeluh sering susah tidur. os juga sering ngamukngamuk sampai membanting barang-barang dirumah dan memecahkan kaca jendela rumah. os juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan yang tidak jelas dan os juga mengaku sering melihat bayangan-bayangan seperti hantu.III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU a. Os menderita sakit seperti ini ketika baru pulang bekerja dari jakarta. Selain itu.

Masa sekolah dan pra pubertas Os seorang yang pemalu dan pendiam.Riwayat hidup pasien : a. f. hubungan dengan keluarga baik. Kepribadian sebelum sakit Ibu os mengaku sebelum sakit sosialisasi os dengan keluarga dan lingkungan baik. i. Masa bayi Tidak ada kelainan c. Riwayat pekerjaan Os belum pernah bekerja h. Namun hanya sedikit pendiam. hubungan dengan keluarga baik e. Masa pubertas Os memiliki bnyak teman disekolah. Masa dikandung dan sekitar persalinan Selama hamil tidak ada kelainan dan os lahir cukup bulan b. Riwayat perkawinan Os belum menikah. Masa dewasa Os menderita penyakit ini ketika dewasa g. . Masa pra sekolah Os memiliki banyak teman dan mudah bergaul d.

Telinga : Nyeri tekan tragus ( . Leher JVP Struma KGB f. tidak ada kelainan : 120/80 mmHg : 88x / menit : 36 o C : 24 x / menit : Tampak sakit ringan : Compos Mentis Mulut dan tenggorokan : tidak ada kelainan. Kepala Bentuk Rambut Mata : Normochepali : Hitam. Jantung Inspeksi : tidak tampak iktus cordis . : sonor diseluruh lapang paru : dalam batas normal. Paru-paru anterior Inspeksi : bentuk dada simetris kanan dan kiri. : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Auskultasi : suara nafas vesikuler kiri dan kanan. rhonki (-/-) 2. Thoraks 1. Vital sign Tekanan darah Nadi Suhu Respirasi d.). tidak tampak ketertinggalan nafas. STATUS FISIKUS a. Membran Tympani Intake (+ / +) Hidung : Deviasi septum ( .). tidak mudah dicabut. tidak tampak massa Palpasi Perkusi : vocal fremitus normal kanan=kiri./ . Keadaan umum b. tidak ada nyeri tekan. : Sklera ikterik (-/-).VIII. konjungtiva anemis (-/-). wheezing (-/-). Kesadaran c. pupil isokor (+ /+). e.

Ekstremitas Oedem : _  _  Kekuatan otot : 5 5 5 5 6. nyeri ketok CVA (-/-) Tidak dilakukan pemeriksaan 5. Perkusi 4. murmur (-). Genitalia : tympani seluruh region.II. tidak ada sikatrik. ginjal tidak teraba.Palpasi Perkusi : tidak teraba iktus cordis : : sela iga costae IV parasternal dextra : sela iga costae V midclavikula sinistra : sela iga costae III parasternal sinistra : bunyi jantung I . Status neurologis Refleks fisiologis : Refleks patella Refleks bicep Refleks tricep : (+) : (+) : (+) Refleks tendo Achilles : (+) Refleks patologis Sensorik Motorik :(+) : Normal . hepar dan lien tidak teraba. regular. Batas jantung kanan Batas jantung kiri Batas jantung atas Auskultasi 3. tidak ada benjolan : bising usus normal : tidak ada nyeri tekan di semua region. gallop (-). Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : tidak tampak distensi.

Orientasi Tempat Waktu Orang d. Penilaian Norma sosial Waham : cukup :: Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : Tidak ada gangguan : cukup : cukup : cukup : cukup : baik : baik : baik : baik : : Tidak ditemukan : Tidak ditemukan : Afek sesuai : Baik / kurang Wawasan penyakit : Baik Emosi Decorum Sopan santun Cara berpakaian Kebersihan : Kurang : Baik : Kurang : Maniak . Persepsi Ilusi Halusinasi f. IX. Pikiran Bentuk pikiran Jalan pikiran Isi pikiran h. Ingatan Masa kini Masa lalu Daya ingat Daya ulang g. Kontak / rapport c.Vegetative : BAB dan BAK tidak ada kelainan. Roman muka b. STATUS PSIKIATRIKUS a. Perhatian e.

XII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL AKSIS I AKSIS II AKSIS III AKSIS IV AKSIS V : Gangguan Skizoafekfif Tipe Manik : Gangguan Kepribadian Emosional Tak Stabil : Tidak ada : Tidak ada : GAF = 60-51 (Gejala sedang. PROGNOSA Que Ad Vitam Que Ad Fungtional : : Dubia ad bonam Dubia ad bonam . USULAN PEMERIKSAAN   Darah lengkap EKG XI. Psikofarma Zopredal 2 mg 2x1 Haloperidol 1. dirumah os jarang berbagi cerita tentang kehidupannya. PSIKODINAMIK Sewaktu kecil os jika bertengkar dengan teman atau adiknya os hanya menangis dan tidak melawan.5 mg 2x1 Trihexyphenidyl 2 mg 2x1 b.Perbaiki activity daily life XIV. Psikoterapi . dan setelah dewasa jika os ada masalah os tidak pernah menceritakan kekeluarga ataupun teman dan os hanya menyimpan sendiri masalahnya.Tingkah laku dan bicara : Baik X. disabilitas sedang) XIII. PENGOBATAN a.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful