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GUIA DE MANEJO. Cefaleas primarias.

ASPECTOS SEMIOLÓGICOS IMPORTANTES EN EL DOLOR DE CABEZA INTRODUCCIÓN La cefalea es una de las patologías mas frecuentes en la práctica médica, afectando al menos la migraña al 20 % de la población y otros tipos de dolor de cabeza como la cefalea tipo tensión un 87% en los hombres y un 90 % de las mujeres, con un promedio de 15 días de dolor al año, ocupan dicha frecuencia. Otros tipos de cefaleas primarias aunque son menos frecuentes, es importante darles un manejo adecuado y diferenciarlas de las cefaleas secundarias. Entre las cefaleas secundarias merece especial mención las secundarias a tumores cerebrales, en las cuales existen series que están cercanas al 50%, siendo el dolor de cabeza el signo predominante, esto conlleva al médico a cierto temor al enfrentar al paciente con dolor de cabeza, con el miedo que sea el paciente enfrentado, quien tenga dicho diagnóstico, y muchas de las consultas de los pacientes son realizadas con el único propósito de descartar una lesión expansiva. Otra cefalea secundaria que puede ser catastrófica cuando el diagnóstico no es realizado en forma expedita es el de la hemorragia subaracnoidea secundaria a una ruptura de un aneurisma cerebral o el causado por una patología hipertensiva. Esto lleva al médico a una profunda inseguridad y a utilizar los métodos diagnósticos sin un criterio claro y definido. La intervención semiológica en Neurología, a pesar de ser muy fácil y sistemática tiene en el médico general un concepto de dificultad, ajeno a la realidad, pues se tiene la idea de que la semiología neurológica necesita un amplio conocimiento de la neuroanatomía o de la neurofisiología, en la cual evidentemente se basa, pero no necesariamente se necesitan amplios conocimientos para enfrentar al paciente.

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La semiología se establece en un excelente interrogatorio, es decir en una buena historia clínica y en una observación detallada del paciente, escalonada en un examen meticuloso pero sencillo, sin excluir la metodología seria del examen físico. Interrogatorio del paciente con cefalea. Es muy importante que el médico se aproxime al diagnóstico desde la historia clínica, puesto que en la mayoría de las veces el examen físico aporta unos escasos elementos diagnósticos, principalmente en las cefaleas primarias. Historia familiar: las cefaleas primarias tienen mucho componen familiar o hereditario, que se hacen presentes primero en los padres y luego en los otros miembros de la familia como los hermanos, primos etc. En la migraña la herencia

materna tiene un peso muy alto en cuanto a posibilidad de herencia se refiere y se
acepta que el 50% de las pacientes migrañosas tienen hijos migrañosos. Antecedentes personales: son cruciales en la búsqueda de la etiología de muchas de las patologías dolorosas de la cabeza, principalmente en las cefaleas secundarias y se debe averiguar la presencia de un desarrollo normal, antecedentes de trauma encéfalo craneal y su período de inconciencia, enfermedades que comprometan las articulaciones de la columna cervical, supresión de medicamentos (anticonvulsivantes, beta bloqueadores, cafeína, anfetaminas, drogas psicotrópicas y alucinógenos, alcohol) o el uso de medicamentos francamente relacionados en su desencadenamiento como los analgésicos, quinolonas, los beta bloqueadores, principalmente bloqueadores vitamina A, de canales dietas de calcio, antiinflamatorios no esteroideos y esteroides, hormonas , diuréticos, antibióticos, vitaminas hipoglicemiantes, aspartame, etc.

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Tipo de dolor: el dolor de la migraña característicamente es pulsátil y puede tener la misma característica de un dolor secundario de una malformación arterio-venosa cerebral o de un tumor con rápida vascularización. los períodos de sueño y de vigilia. al igual que sus alteraciones. té. La dieta rica en ciertas sustancias como cafeína en forma exagerada. las cefaleas secundarias pueden aparecer en cualquier momento de la vida. El dolor opresivo en forma de banda o en irradiación occipital suele ser el dolor de la cefalea tipo tensión o de 3 . licores y condimentos son relacionados solo en algunas personas y no se deben suprimir sin una evaluación exhaustiva y una demostración evidente que dichos alimentos desencadenan dolor. pero debe ser descartada otra patología subyacente. levantamiento inadecuado de pesos. chocolate.Historia personal y social: es importante averiguar la dieta. La cefalea mas frecuente: la cefalea tipo tensión aparece en la edad media de la vida . suelen relacionarse con muchas patologías dolorosas de cuello y desencadenamiento de dolor cráneo-facial. escribir en un computador personal. La ocupación puesto que muchos problemas de la postura en la patología cervical pueden ser desencadenados por malos hábitos durante la actividad laboral. quesos fermentados. Edad de aparición: la mayoría de los dolores de cabeza primarios como la migraña aparecen luego de la pubertad y solo algunos como la cefalea en salvas (Cluster Headache) aparece en la 3ª y la 4ª década de la vida. cintas que opriman el área temporal (diademas). estar sentado. en el anciano existe una forma de cefalea nocturna benigna. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DE CABEZA (énfasis en el interrogatorio).

El dolor en forma de corrientazo en el área de la inervación de las ramas del trigémino. lesiones de fosa media y posterior suelen referirse al área bitemporal y occipital. En la cefalea tipo tensión el dolor es generalmente bioccipital o bitemporal con irradiación hacia la región occipital y cervical y muchas veces comprometiendo el hombro y la espalda. Localización del dolor: El dolor de la migraña generalmente es unilateral . son las mas frecuentes en la 4 . El dolor en las cefaleas secundarias a lesiones expansivas. el roce o los cambios bruscos de temperatura. las lesiones de fosa posterior. que pueden ser evocados por el toque. El dolor de la cefalea en salvas en casi el 100 % de los casos no cambia de lado es unilateral y retroocular o frontal. es de corta duración. es decir tipo hemicránea. El dolor en la cara en área de la primera y segunda rama del trigémino ( V par craneal) es decir región ocular y maxilar superior. intenso y tiene puntos gatillo. El dolor de la cefalea paroxística crónica se localiza en el área frontal y retroocular como la cefalea en salvas. a veces puede ser global y alternante (cambia de lado en sus presentaciones). El dolor sordo no específico puede ser de una cefalea secundaria. El dolor lancinante brusco de rápida aparición y desaparición puede ser muscular en la cefalea tipo tensión (cefalea en trueno) puede confundirse con la cefalea más intensa de la vida como relacionan la cefalea abrupta de la hemorragia subaracnoidea por ruptura de una malformación (aneurisma o malformación arterio-venosa).una lesión orgánica localizada en la fosa media o posterior del cráneo. el dolor de las cefaleas oftamopléjicas suele ser también retro-ocular y se acompaña de otros elementos diagnósticos. es decir. depende de su localización: las lesiones de la fosa anterior (frontal y basal) suelen irradiarse al área frontal y retroocular. rápidamente desarrollan hipertensión endocraneana. siendo la primera mas frecuente en mujeres y la segunda casi exclusiva de los hombres.

Duración del dolor: La duración del evento doloroso es muy importante en la evaluación diagnóstica y en la intervención terapéutica. pero en general. En la cefalea paroxística crónica. 5 . tiene una cierta regularidad (en salvas) con una predilección horaria y con un máximo de 8 dolores al día. es un dolor intenso. de corta duración entre 20 y 40 segundos y tiene e inyección conjuntival y suele confundirse por los médicos con la neuralgia del trigémino. el dolor de la cefalea en salvas dura entre 60 y 90 minutos con una intensidad muy grande (dolor de cabeza suicida). no solo como dolor sino también sensación de quemadura o prurito intenso. volverse dolores crónicos (cefalea tipo tensión) o convertirse en una cefalea crónica diaria con duraciones que oscilan de hasta 6 meses en promedio al año. pero se puede repetir infinidad de veces durante el día o la noche. Los dolores comunes y corrientes pueden transformarse ( migraña transformada) en una cefalea tipo tensión con duración de hasta 15 días al mes. la cual es muy frecuente en la mujer. Al igual que la forma crónica de la cefalea en salvas y la cefalea por analgésicos. Otros dolores más raros como el tipo SUNCT (Short Unilateral Neuralgiform Headache Conjuntival inyection Tearing epifora sweting and rhinorrea ) se acompaña de los elementos descritos.neuralgia del trigémino. El dolor de la neuralgia del trigémino puede durar unos segundos solamente. no despierta al paciente durante la noche. El dolor de la migraña suele durar entre dos horas hasta 72 horas (estatus migrañoso) con períodos libres de dolor de hasta 4 horas. pero con cronicidad de años. la duración del dolor puede llegar hasta las dos horas. El dolor de la cefalea tipo tensión suele levantarse con el paciente y acostarse con él.

la cinofobia y la sensación de repleción abdominal como síntomas inmediatos al proceso migrañoso. esposa e hijos lo notan con anticipación. que puede comprometer los senos paranasales. al igual que el malestar en el ojo. El malestar o la sensación hiperalgésica retro-ocular puede advertir al paciente en la cefalea paroxística crónica. la salivadera y tragaderas o los antojos como tomar agua. tal es el caso en la migraña. En la cefalea en salvas el dolor leve siempre en el mismo lado. por esto una buena historia clínica. le recuerda al paciente su anterior crisis y rápidamente lo evoca y lo reconoce. Convulsiones: La presencia de convulsiones bien por epilepsia en donde el dolor de cabeza es una manifestación frecuente en el período post-ictal o de otra 6 . el miedo a tener un tumor cerebral lleva a una rápida consulta. Muchos procesos inflamatorios a distancia pueden dar o desencadenar una cefalea. SIGNOS DE ALARMA EN EL DOLOR DE CABEZA Siempre un dolor de cabeza preocupa al médico y por ende al paciente y su familia. la orofaringe. áreas oculares y frontales o en el peor de los casos el sistema nervioso central. en donde los estados de ánimo como la euforia o la depresión inmotivada de corta duración precede en 24 a 48 horas la aparición del dolor. comer hielo o ácidos o cítricos se reconocen al igual que la fotofobia. Fiebre: es un signo que puede ser el inicio de un proceso infeccioso local o generalizado.Síntomas premonitorios: el dolor puede advertir al paciente con síntomas que muchas veces el paciente no evidencia y que sus familiares. con un excelente interrogatorio y un mejor y minucioso examen clínico-neurológico dan la tranquilidad a todos de un diagnóstico preciso. otros síntomas más inminentes como el bostezo. la congestión nasal y la rinorrea unilateral.

Se deben investigar cuando se presentan por primera vez para descartar un proceso vascular. Alteraciones visuales: es de anotar que muchas alteraciones visuales pueden estar presentes en la migraña (fotopsias. tumores. presentando ligera disartria. escotomas. Alteraciones cognitivas: No son frecuentes en las cefaleas primarias. Cefalea con ejercicio: puede ser un desencadenante de la migraña post-ejercicio benigna o por coito benigna. infeccioso crónico. Siempre que se presenten amerita el estudio radiológico. cuando se presentan (aura prolongada) amerita el estudio. a veces una afasia transitoria y otras veces estados confusionales agudos. cuando estas alteraciones son duraderas se debe pensar en hidrocefalia.etiología amerita un excelente examen no solo clínico sino imagenológico (Tomografía o Resonancia) para descartar una cefalea secundaria. tumoral etc. tumores o malformaciones arterio-venosas pueden empeorarse con la actividad física. Investigar tóxicos y procesos metabólicos. lesiones vasculares o infecciones crónicas. pero también amerita el estudio respectivo para descartar lesiones descompensadas durante el proceso intenso del ejercicio. Alteraciones motoras o sensitivas: aunque puede verse en las migrañas hemiparéticas o hemiparestésicas. espectros de fortificación o 7 . en la migraña estos fenómenos sensitivos no suelen durar mas de una hora. Alteraciones del lenguaje: Pueden presentarse en la migraña en personas jóvenes (migraña disfásica o dismnésica). muchas de ellas no cursan con fiebre.

pero también en personas migrañosas. cuando la presentación es atípica o duradera debe hacer pensar en procesos vasculares u otra patología orgánica. Hipertensión arterial: es un signo clave en el estudio del dolor de cabeza.teicopsias) con una duración menor de una hora. la cefalea en salvas puede despertar al paciente durante la noche. Estados de confusión o sensación de despersonalización: cuando se presentan son episodios donde el paciente se ve con una imagen de sí mismo al lado o visto desde arriba en lo que se conoce como autoscopia. el paciente se observa a sí mismo como si fuera un segundo observador. Debe tener coherencia con el interrogatorio y con la historia clínica . no solo porque la hipertensión arterial” per se” puede dar dolor de cabeza descompensando los mecanismos normales de flujo sanguíneo cerebral sino también que muchos de los medicamentos utilizados pueden empeorar una cefalea primaria o ser la causa de una secundaria. son reconocidos en patología siquiátrica. SIGNOS DE ALARMA DURANTE EL EXAMEN CLÍNICO-NEUROLÓGICO. pero la preferencia nocturna de las cefaleas hace pensar en una cefalea secundaria. orgánica o funcional. El examen neurológico no es un examen aislado y no se puede contextualizar individualmente para cada patología. Pérdida del control de esfínteres o inconsciencia: No son frecuentes en las cefaleas primarias y urge al médico a buscar organicidad. Cefalea nocturna: La migraña puede despertar al paciente en la madrugada. 8 .

es decir aquella que reacciona a la luz. Rigidez de nuca: es un signo claro de compromiso irritativo del sistema nervioso central. o porque suele ser un signo presente en la hipertensión endocraneana. Un recurso válido es solicitar una foto antigua del paciente y mirarla con el aumento de una lupa o del oftalmoscopio. para evidenciar la anisocoria antigua. Bradicardia: puede tener mucha importancia porque algunas drogas utilizadas para el manejo de la migraña (beta bloqueadores) pueden producirla. se presenta en el 20 % de la población. pero una cefalea que curse con anisocoria debe advertir al médico sobre una alteración grave como un aneurisma del sifón carotídeo. puede ser un signo desapercibido en la hipertensión endocraneana. meningitis agudas y crónicas y en lesiones de la columna cervical y unión cráneo cervical. Alteraciones cognitivas o de memoria: cuando son duraderas debe buscarse una causa orgánica. Anisocoria: la anisocoria reactiva.La hipertensión arterial es un signo que hace parte de La tríada de Cushing de la hipertensión endocraneana. No son frecuentes en las cefaleas primarias. 9 . presente en las hemorragias. Papiledema: Siempre que se presente es un indicativo primordial en la búsqueda de patología cerebral u ocular. No confundir la anisocoria por midriasis del aneurisma con la anisocoria por miosis de las cefaleas oftamopléjicas o de la cefalea en salvas (síndrome de Horton incompleto).

equilibrio y marcha deben estudiarse para descartar una cefalea secundaria a las patologías mencionadas anteriormente. SIGNOS Y SÍNTOMAS A TENER EN CUENTA EN UN DOLOR DE CABEZA DESDE EL PUNTO DE VISTA SEMIOLOGICO. con confusión y ligera disfasia a veces hablando incoherencias. Signos anormales: como el signo de Babinski. alteraciones de los reflejos o alteraciones de coordinación. confusión. en la cual se pueden establecer formas raras de presentación con alteraciones de la visión y de la percepción. en lo que se conoce como una forma de despersonalización 10 . debe ameritar un examen exhaustivo con recursos imagenológicos. desorientación) son mas frecuentes en las cefaleas secundarias que en las primarias.Déficit motor o sensitivo: cualquiera de ellos que se presente desde el compromiso de rectos externos (con o sin diplopía) en la hipertensión endocraneana. o alteraciones de párpados (ptosis generalmente) . En el adulto se presentan en la migraña sin cefalea. generalmente de corta duración. compromiso facial o de extremidades. en donde el paciente puede verse a sí mismo al lado de él. ESFERA COGNITIVA. o los signos de liberación frontal. Las alteraciones en la cognición (estado de alerta. Según la edad del paciente estas pueden presentarse en el niño en la migraña de tipo disfásica o dismnésica en la cual el paciente tiene alteraciones en la orientación.

momento en el cual se tiene que hacer evidente la argucia médica para encontrar la causa de la disfunción. Se acepta que la osmofobia o malestar por ciertos olores suele ser frecuente en la migraña. la distorsión visual no es infrecuente en la migraña con aura. pero su diagnóstico debe llegarse a el por descarte de otras patologías que cursan con pérdida del estado de conciencia. Siempre que se presente por primera vez un signo focal en una cefalea se deben realizar métodos diagnósticos para su enfoque causal. en donde el dolor de cabeza suele ser el fenómeno post-ictal. ambos pueden presentar cefaleas de difícil enfoque. motora o autonómica. al igual que las reacciones a fármacos o a infecciones fuera del sistema nervioso central (Delirium). En las cefaleas secundarias estas alteraciones pueden estar asociadas a fenómenos ictales o post-ictales de las epilepsias del lóbulo temporal o frontal.transitoria conocida como autoscopia. COMPROMISO DE PARES CRANEALES EN LAS CEFALEAS. Alteraciones cognitivas suelen verse en el paciente anciano en las hidrocefalias y en los hematomas subdurales crónicos. La pérdida de la conciencia se puede encontrar en la migraña vertebrobasilar aún llevando el paciente al coma. Cualquier signo de exteriorización que afecte en forma evidente un sistema neurológico se le conoce como focalización y esta puede estar comprometiendo una función sensitiva. Los tumores cerebrales que cursan con epilepsia o por su localización pueden dar síntomas iguales a los descritos. NERVIO OLFATORIO: rara vez está comprometido. Ante la presencia de 11 .

espectros de fortificación (rayas o líneas en zig-zag). La diplopía que puede ser causada por cualquier compromiso de alguno de ellos no es un signo de las cefaleas primarias. La cefalea con disminución de la agudeza visual es un signo importante en la hipertensión endocraneana “benigna” o seudo tumor cerebral. NERVIO OPTICO: Se ve afectado en todas sus funciones en muchas formas de cefalea primarias y secundarias. la cual cursa con papiledema y es de los pocos papiledemas que disminuye la agudeza visual. como el pseudotumor cerebral. las papilitis de las enfermedades autoinmunes . aunque puede ser inespecífico en el compromiso del VI par cuando es 12 . son frecuentes en la migraña con aura. El papiledema es un signo crucial que hace pensar en una lesión focalizadora de mucha importancia. luces o destellos en forma transitoria. o hiposmia o cacosmia se debe pensar en lesiones expansivas del lóbulo frontal o temporal. La disminución transitoria de la agudeza visual como visión borrosa. si los síntomas son duraderos (mas de una hora) puede ser un aura prolongada o la presencia de lesiones vasculares. trombosis de seno cavernoso etc. visión de escotomas. Su examen es primordial en la evaluación del paciente con dolor de cabeza. virales y desmielinizantes y en reacciones medicamentosas. el tumor cerebral. si estas duran días pensar en lesiones orgánicas occipitales o de las vías ópticas (radiación óptica). Las alteraciones definidas de los campos visuales como hemianopsias. al igual que en lesiones vasculares retroquiasmáticas. NERVIOS OCULOMOTORES: (III-IV-VI).anosmia. La percepción de colores es frecuente en la migraña y no son relatadas frecuentemente por los pacientes. cuadrantopsias no son manifestaciones de las cefaleas primarias y se deben buscar organicidad.

puede ser también de importancia en lesiones inflamatorias . hasta el compromiso de los oculomotores inervados por dicho par con diplopía. con proptosis ocular al igual que en las panoftalmitis de origen infeccioso o tumoral. anhidrosis se observa en el síndrome de Horner. Cluster o cefalea de Horton) la cual puede tener todos los signos (Horner completo) o presentarse en forma parcial en la misma cefalea y en la Hemicránea paroxística crónica. La presencia de sitios gatillo y de dolor tipo neurálgico ( de muy corta duración) son los signos primordiales de una neuralgia del Trigémino. frecuente en la cefalea en salvas (cefalea en racimos. en la trombosis del seno cavernosos ( afectando III-IV-VI pares) casando congestión ocular . miosis. con ptosis palpebral. El III par sin pupila se observa en la mononeuropatía diabética. La presencia y persistencia de anestesia corneana o en otras áreas del V par ( II y III rama) deben poner al clínico sobre alerta en lesiones del ángulo pontocerebeloso. unilateralidad. NERVIO TRIGÉMINO: La insensibilidad en las áreas inervadas por el V par no son frecuentes en las cefaleas primarias. en la migraña oftalmopléjica ( en niños). La presencia de Ptosis . El compromiso de oculomotores se puede encontrar en la oftalmoplejía dolorosa ( Síndrome de Tolosa-Hunt). confundiendo la neuralgia del V par con esta cefalea. Otras formas raras de cefalea como la tipo SUNCT con sus siglas en inglés significando corta duración. 13 . congestión ocular y lagrimación pueden ser detectadas. La hiperalgesia está documentada en todos los pacientes migrañosos y con otros tipos de cefaleas primarias. infecciosas y vasculares del sistema nervioso central. dolor neuralgiforme.unilateral. El compromiso del III par (Motor ocular común) es frecuente en el aneurisma del sifón carotídeo el cual se presenta desde la anisocoria por midriasis del lado del aneurisma. compromiso de recto interno. superior e inferior.

en la migraña hemiparética o hemipléjica. Se pueden presentar en las cefaleas primarias en la migraña hemipléjica familiar. CUADRO No 1 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS. Clínica Relación femen Migraña masc: 25:75 Cefalea tipo tensión Cefalea en salvas 40:60 90:10 14 .SIGNOS MOTORES: Cuando se presentan por primera vez amerita descartar cualquier patología del sistema nervioso central desde el encéfalo hasta la medula espinal. con mejoría a las pocas horas y sin hallazgos a la Tomografía.

A 3 horas Lancinante.Lateralización Localización 60% unilateral Frontal. Aunque se cuenta con una clasificación internacional de las cefaleas primarias. y hasta 45% de los pacientes pueden ser clasificados erróneamente como migraña atípica por dificultades en el tiempo de duración (< 2h). el diagnóstico de la migraña continua siendo un reto. taladrante +++ +/+++ +/+/- Moderada a severa Medianamente 4-72 horas pulsátil +/+++ +++ +/moderada variable opresivo +/- autonómicos Nauseas / vómito +++ Foto/sonofobia +++ Exacerbación por +++ movimiento La migraña es una cefalea primaria que afecta 18% de mujeres y 6% de hombres. que produce altas tasas de discapacidad en los pacientes y que representa una de las principales causas de consulta médica y de ausentismo laboral. en las características de la cefalea y en los síntomas asociados. temporal. y una gran parte de los pacientes no han sido diagnosticados. periorbitaria. con grandes repercusiones económicas. Aunque los 15 . hemicraneal 1-4 por mes Difusamente bilateral Difusa 100% unilateral Periorbitaria Frecuencia Severidad Duración dolor Características dolor Periodicidad Historia familiar Aura Signos 1-30 por mes 1-3 por día por 3 a 12 meses Extremadamente severa 15 min.

exámenes diagnósticos imagenológicos (RMN-TAC cráneo) permiten evaluar la presencia de alteraciones cerebrales. La utilidad de los derivados opiáceos y de esteroides es limitada. lo que ha llevado al surgimiento de los Triptanos. y que han demostrado ser útiles disminuyendo las consultas médicas y el uso de politerapia. el Naratriptan. el Zolmitriptan. El manejo de la migraña debe realizarse a partir de una adecuada evaluación del paciente. el Eletriptan y el Rizatriptan. 16 . y en aquellos casos en los que no hay adecuada mejoría o la severidad es mayor se sugiere el uso de los Triptanos. los cuales tienen perfil farmacocinético y farmacodinámico similar. entre los que se encuentran en el mercado actual el Sumatriptan. Cuando se encuentra la presencia de mas de 3 ataques de migraña en un mes o cuando la discapacidad producida es alta se sugiere realizar tratamiento profiláctico. En los casos leves a moderados se sugiere el manejo con analgésicos comunes y la asociación de antiemético. pero se ha logrado evidenciar la presencia de alteraciones genéticas en canales iónicos. así como la presencia de alteraciones en la regulación neurovascular del Sistema Nerviosos Central a través de la participación del Sistema Trigémino Vascular y su interacción con los receptores de Serotonina (5HT1A). y en proteínas inhibitorias que hacen a los pacientes con migraña más susceptibles a estímulos medioambientales. La fisiopatología de la enfermedad no se conoce por completo. en la que se determine la severidad del dolor y los síntomas acompañantes. no se ha encontrado la utilidad de los mismos en migraña y solo se deben realizar cuando ha habido cambios en el perfil temporal y en el patrón de presentación de la enfermedad.

En el 10% de los casos el dolor es unilateral especialmente si se presenta disfunción temporomandibular. ansiedad o depresión. presión. puntos gatillos o neuralgia occipital. El dolor de la cefalea tipo tensión episódica (CTTE) es descrito como calambre. pero no ambas. restringe la actividad pero no la impide 3. Las dos condiciones siguientes: 1. Puede comprometer cualquier región de la cabeza sola o en combinación pero las regiones frontales y temporales se presentan más frecuentemente que las occipitales. Localización bilateral 4. Aunque puede asociarse con excesiva contracción de los músculos pericraneales. molestia. conflicto emocional. pesadez. Por lo menos dos de las siguientes características del dolor: 1. Calidad del dolor opresivo (no pulsátil) 2. C. 17 . Sin náuseas ni vómito (no se excluye anorexia) 2. Intensidad leve a moderada.Cefalea tipo tensión La Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) ha definido los criterios para identificar las cefaleas tipo tensión: A. en muchos casos puede haber una hipersensibilidad subyacente de las neuronas del núcleo caudal del trigémino por una facilitación supraespinal. Por lo menos 10 episodios previos con las siguientes características B. Ausencia de fotofobia o sonofobia o cuando mucho una de las dos. estrés psicosocial. Puede ocurrir o asociarse con la falta de sueño. Duración entre 30 minutos y 7 días. El dolor no se agrava por la actividad física y no se asocia con náuseas o vómito. No exacerbado por subir escaleras u otra actividad rutinaria D. En menos del 10% puede presentarse leve fonofobia o fotofobia. Ocasionalmente puede describirse como pulsátil periódico. opresión. como banda o como casco. típicamente bilateral y con distribución en banda. La intensidad es leve a moderada.

La mitad de ellos llena los criterios de CTTC. La cefalea tipo tensión episódica es muy frecuente. La cefalea tipo tensión episódica se trata con analgésicos como aspirina y/o acetaminofén. cefalea relacionada con abuso de analgésicos). Presentándose en la cuarta década. Existe una historia familiar de alguna forma de cefalea en 40% de las personas con cefalea tipo tensión. Los términos basados en posibles mecanismos (cefalea por contracción muscular. con 69% en hombres y 88% en mujeres. Las aproximaciones no medicamentosas que benefician a algunos pacientes incluyen el 18 . Los pacientes con CTTE frecuentes pueden beneficiarse de medicaciones profilácticamente y utilizar antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina o inhibidores de la recaptación de la serotonina como la fluoxetina. cefalea tensional) no están definidos operacionalmente. En contraste con la CTTC.1%. naproxen o ketoprofen). Para evitar la habituación y la cefalea de rebote.La cefalea tipo tensión crónica (CTTC) se define cuando se presenta 15 o más días al mes (180 días por año) por al menos 6 meses y debe distinguirse de otras causas de cefalea crónica diaria (migraña transformada. la cefalea tipo tensión episódica puede durar por 30 minutos hasta 7 días y ocurre menos de 180 días al año. frecuentemente combinados con cafeína o con AINES (ibuprofen. el uso de analgésicos combinados debe limitarse a 10 eventos o 24 tabletas o cápsulas. Su prevalencia a lo largo de la vida es de 78%. En Estados Unidos la cefalea crónica diaria se presenta en la población general en un 4. Los síntomas comienzan antes de los 10 años en 15% de las CTTC y la prevalencia disminuye con la edad. Un grupo relativamente pequeño de pacientes (3-15%) con cefalea crónica diaria describen su evolución a partir de una cefalea tipo tensión episódica.

Algunos ensayos clínicos controlados. Una revisión sistemática encontró evidencia limitada para tres ensayos clínicos controlados pequeños de que la terapia cognitiva es efectiva para el tratamiento de la CTTC. "cefalea histaminica o enfermedad de Horton". "neuralgia migrañosa periódica". que demuestran beneficio de la amitriptilina comparada con el placebo en el tratamiento de la CTTC. pequeños. Cefalea tipo racimo La cefalea en racimos es uno de los dolores más severos y es un ejemplo típico de enfermedad craneofacial periódico.""eritroposopalgia". la hipnosis. las mujeres y aquellos que entraron como voluntarios para el tratamiento. El término de cefalea en salvas fue introcdicido por Kunkle en 1954. Las personas que con mayor probabilidad se benefician son los individuos más jóvenes. 19 . Hay algunos ensayos clínicos controlados pequeños.entrenamiento en relajación progresiva. "neurálgia sfenopalatina". La evidencia es insuficiente para los efectos de otros tipos de antidepresivos tricíclicos. la acupuntura y las modalidades de terapia física. Ha sido conocida con múltiples sinónimos: "migraña roja". el vil feedback. de corta duración. inhibidores de la recaptación de serotonina o las benzodiacepinas. principalmente de baja calidad. "eritromialgia". han encontrado mejorías modestas con relajación y terapia de vil feedback electromiográfico.

con rangos de dos meses hasta 20 años. Pueden manifestarse con ciclos cortos de 2 a 6 días y ocurrren ataques aislados durante las fases de remisión. taquicardia. el paciente se encuentra ansioso. pero hasta el 18% es extratrigeminal. 20 . unilateral. El dolor de mayor duración es frecuente encontarlo en pacientes con edad avanzada. El dolor se presenta con picos de 10 a 15 minutos y dura entre 45 y 60 minutos. Sin embargo también se ha relacionado con el sueño no REM. apareciendo a la misma hora en el dia o en la noche.7:1. Durante los periodos de dolor a diferencia de los pacientes con migraña . Es posible encontrar bradicardia. Se presenta entre la trecera y cuarta decada de la vida. Durante los ataque hay una hipofunción simpática e hiperactividad parasimpática. Los ataque tienden a ser nocturnos despertando al paciente 90 minutos después de la conciliación del sueño durante la primera fase del sueño REM o al finalizar la jornada laboral. hipertensión o hipotensión durante la fase de dolor. edema palpebral. la presencia de apnea de sueño o la obstrucción pacial de la via aérea. maxilar o zigomático. Compromete el territorio del trigémino. carotídea o en la región anterior del cuello de manera bilateral. Característicamente es tipo picada. lagrimeo. En ocasiones puede tardar hasta 2 horas y muy raramente hasta 4 horas. Algunos pacientes localizan el dolor en la región occipital. supraorbiatrio o temporal. lo cual indica el carácter circadiano y carateristica clínica más importante de la cefalea es salvas.5:1 y 6. lo cual se evidencia con síntomas como ptosis miosis. deambula y hay inquietud. La periodicidad es la característica clínica más importante. puede ocurrir a cualquier edad. apareciendo más frecuentemente en otoño y primavera. presentandose con 2 a 3 dolores por mes en periodos de uno a dos años y remisiones hasta de dos años. retrocular.Características Clínicas A diferencia de la migraña es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 4. inyección conjuntival y rinorrea unilateral. que es la periodicidad.

Cefalea en salvas de periodicidad ideterminada. sudoracion facial y frontal. Criterios Clínicos de la Sociedad Internalcional de Dolor de Cabeza en Salvas A. ptosis. miosis. Cefaela en salvas crónica D. C. E. Cursan con úlcera péptica Algunos cambios psicológicos se han demostrado en los pacientes que padecen cefalea en salvas como enfermedad afectiva relacionada con las estaciones. lagrimeo. Hemicranea paroxística crónica E. congestión nasal. Dolor unilateral. telangectasias nasales. Descartar causasa secundarias por historia clínica y/o examenes paraclínicos Clasificación de la Cefalea en Salvas A. pronunciadas a nivel de la frente.La examen hay evidencia de de facies leonina y ruda. rinorrea. piel de naranja. ansiedad y altearciones de la memoria verbal. desde 1 cada 2 días hasta 8 ataques por día. Cefefalea en salvas episódoca. Cefalea en salvas que no llena criterios y que asemejan cefaela en salvas. Usualmente son fumadores. D. Al menos una de las siguientes caraterísticas: inyeccción conjuntival. asimetría facial. B. Al menos 5 ataques que cumplan los criterios de B a D B. bebedores de alcohol y café importantes. Ataques periódicos.supraorbitario y/o tempotal que dure de 15 a 180 minutos sin tratamiento C. aumento de las líneas de expresión facial. edema palpebral.  Sindrome salvas-tics 21 . orbitario.

están por establecerse. tales como. a nivel de los nucleos supraquiasmáticos que controla los ciclos circadianos. cambios autonómicos. la periodicidad y circaneidad. Durante el ataque agudo hay cambios en el rítmo cardíaco. prolactina y disminución de la secreción de melatoniana nocturna. Sindrome salvas-vértigo  Sindrome salvas-migraña  Cefalea en slavas postrauma  Cefalea en slavas posinfección  Cefalea en slavas por cuasa secundaria. hormona luteinizante. corteza frontal. Con base en sus características clinicas principales. hipertensión. insular y núcleo ventral posterolateral del tálamo. Algunos de los pacientes con cefalea en salvas tienen apnea de sueño. hipotensión. Este núcleo interviene en la regulación del sueño. que 22 . se cree que la disfunción principal esta ubicada en el hipotálamo. evidencian activación de areas relacionadas con la activación del dolor como el cíngulo. bajos niveles de testosterona. hormona liberadora de gonadotrofinas. Los estudios de Tomografía de Emisión de Positrones (PET) y Resonancia Magnética Funcional (RMF). alteraciones en la secreción de cortisol. Hay alteraciones hormonales. respuesta disminuida a la liberación de tirotropina. En hallazgo más representativo es la activación de los núcleos hipotalámicos ipsilateral al dolor y catótida sugieren disfunción del arco de barorreflejo. como el dolor que compromete el territorio del trigémino. intracavernosa. Fisiopatología Muchos de los interrongantes a cerca de la cefalea en salvas .

lo cual sugiere disfunción mitocondrial. vía eferente. Otros evidencias de lesión neuronal son las altearciones del periodo de silencio al registrar el componente R2 del reflejo trigéminofacial. Algunos otros modelos experimentales han demostrado cambios en la permeabilidad de la duramadre con degranulación de los masctocitos y liberación de histamina. Profilaxis:indicaciones Migrana -2 o mas crisis mes. 23 . rinorrea. Además hay cambios a nivel del metencéfalo. La evidencia de aumento de sustancias como el gen liberador de la calcitonina (PRGC) que estimula la via y el VII par trigéminovascular. sindrome de Horner. El dolor compromete la rama oftálmica del trigémino. además el seno cavernosos donde confluyen las vias simpática y parasimpáticas. así como una disminución en la colina eritrocitaria en los ciclos de dolor que se normaliza con el uso de lítio.Los estudios de resonancia magnética por espectoscópica demuestran una disminución de la fosfocreatina y trifosfato de adenosina (ATP) aumento del difosfato de adenosina (ADP). vía aferente y de sustatancias como el péptido intetinal vasoactico (PIV) que estimulan el nucleo salivatorio superior craneano. secreción de serotoniana. lo cual demuestra que reflejos trigeminal y autonómico intervienen en el dolor de la cefalea en salvas. -mala respuesta/falla/efectos adversos al tratamiento agudo. están involucradas en síntomas como epífora. -Cefalea tipo tensional intercrisis.

-Disminucion de la frecuencia de las crisis. Profilaxis :adecuacion del tratamiento -Iniciar con tratamiento de mejor eficacia clinica. -Elegir medicamentos de vida media larga .vertebrobasilar.menstrual. -Comenzar con la menor dosis. -Tratar condiciones coexistentes como depresion.ansiedad. -Reevaluar terapia.infarto migranoso. -Mejorar respuesta al tratamiento agudo. La profilaxis se puede realizar con diferentes grupos farmacologicos: -Betabloqueadores:atenolol.mejorando asi adherencia al tratamiento medico. -Evitar interaccion medicamentosa.aura prolongada. 24 . -Mejorar funcionalidad de los pacientes.panico.hemiplejicafamiliar. -Terapia sicologica de apoyo. -Disminucion de la severidad de las crisis.transtorno del sueno. -Cefalea tipo tensional cronica.-Necesidad multiples tipo analgesicos. Profilaxis:objetivos.propranolol.realizar aumentos progresivos.si no se observa respuesta adecuada al tratamiento.metoprolol. -Casos especiales:m. -Seguimientos periodicos a los pacientes hasta por 2-3 meses. -Disminucion de la duracion de las crisis.esperar hasta lograr respuesta adecuada o la presencia de efectos adversos.

-Antiepilepticos:acido valproico.venlafaxina. imipramina.ciproheptadina. -Otros:toxina botulinica.magnesio.protriptilina.lamotrigina. -Calcioantagonistas:flunarizina.gabapentin-topiramato.amlodipino. La efectividad actual de los medicamentos se considera: -B bloqueadores:60/80% -Acido valproico:50/70% -Antidepresivos:50/75% -Flunarizina:50/69% -Irss:50% -Vitamina b2:59 -Toxina botulinica:50/70% 25 . -Irrs:fluoxetina.-Antiserotoninicos:pizotifeno.metisergida.acido valproico.se vio en la necesidad en determinar los niveles de evidencia de estos y de un manejo mas racional.vitamina b2.nortriptilina.la sociedad americana de neurologia. -Debido al gran numero de medicamentos conque se cuenta en la actualidad. Grupo terapeutico: -Alta eficacia:amitriptilina.verapamilo. -Imaos:fenelzina.sertralina. -Alta evidencia:propranolol -Moderada eficacia:metoprolol/atenolol -Moderada evidencia:verapamilo/nimodipina.paroxetina. -Consenso de expertos:irss(nortriptilina/doxepina) -No eficaces:carbamacepina/nifedipino. -Antidepresivos triciclicos:amitriptilina.

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