You are on page 1of 8

Anamnesis

Embarazo normal ................................................................................
Parto normal .........................................................................................
cesárea ................................................................................................

Nacido a término (9 meses de embarazo) ...........................................
Caminó entre los 9 y 15 meses ............................................................
Dejó de usar pañales a los _______________________ años
Escolaridad normal ........................................................................

Vivienda rural .......................................................................................
urbana ..................................................................................................
casa ......................................................................................................
departamento .......................................................................................

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

En las niñas, edad de la menarca (primera menstruación)
a) Años ____________ b) Meses_____________________

Vacunas
BCG .......................................................................................................
Sabin ......................................................................................................
Triple (DPT) ............................................................................................
Doble (DT) ..............................................................................................
Antitetánica .............................................................................................
Antisarampionosa ...................................................................................
Triple viral ...............................................................................................
Varicela ...................................................................................................
HIB ..........................................................................................................
Anti-hepatitis A .......................................................................................
Anti-hepatitis B .......................................................................................

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

.................. especificar __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ......................................................................Otras (anotar nombre y cantidad de dosis) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Anotar si alguna vacuna no se __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Horas por día dedicadas a TV.......................... Paperas ...................................................................... Hepatitis ...... computadora o videojuegos __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Antecedentes personales patológicos (enfermedades padecidas) Enfermedades de la infancia Sarampión .................................................................................................................................................................................................................................................. Rubéola ..................................... Escarlatina........... Fiebre reumática .................................................................................................................................................................................................................................. Varicela ..... Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Otras......... Glomerulonefritis .................................

................................................... Derrame pleural ………..................................................................... ............................................................................... Otitis a repetición……... Neumotórax ......................... Enfermedades de la sangre .............................................................................. Obesidad .......................................... Soplos .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Hipertensión arterial (tensión alta) .........................Enfermedades crónicas Diabetes ............................................................................ Asma ..... Mareos o desmayos al hacer ejercicios .................................. Dolor en el pecho ..................................................................................................................................................... Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Enfermedades respiratorias Sinusitis .................................................................. Neumonía............................................................................ Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Enfermedades del corazón Cardiopatías congénitas (de nacimiento) ................................................................... Bronquitis a repetición .......................................................................................... Arritmias .......................... Lupus eritematoso ............. Enfermedades renales............................................................................................................................................................................................. Enfermedades reumáticas...............................................................................

.......................................................................................... Sí NO Sí NO Enfermedades del sistema nervioso Mareos en reposo .......)................ Desmayos en reposo ................... Convulsiones después de ejercicio ...................................................................... cavo................................... lordosis.............- Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO (Especificar tipo y localización..................................................................................................................................................................... Roturas de ligamentos .................................... Problemas con los pies (plano.......... Convulsiones ............... Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Enfermedades del aparato digestivo Diarrea crónica .... Esguinces.......................................... Fracturas ................................................................................... Traumatismo de cráneo con internación .........................................................................................................) ......... etc.................. etc....Enfermedades de los huesos......... tiempo de inactividad y si hubo o no rehabilitación) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ Cirugías (especificar tipo y localización ) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ 66 Problemas en la columna (escoliosis............... músculos y articulaciones Desgarros musculares..................................... ...............................................................

........................... Otras.............................................................................................................................................................................................................. Sí NO Sí NO Alergias (especificar) medicamentos......................... Usa lentes de contacto ……………...................... Sí NO Especificar en caso positivo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________________ ............................................................................. Usa aparato de ortodoncia .......................... __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ Usa prótesis dentales ............................ Ulceras................................. Sí NO Especificar nombres __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ Ha estado internado alguna vez .............................................. especificar __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ Enfermedades de la piel (especificar).............................................................. picaduras de insectos __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ Está tomando medicamentos ...Gastritis ................................... Sí NO Sí NO Sí NO Parásitos............. Sí NO Sí NO Enfermedades de los ojos Usa anteojos…......................................................................... alimentos.....................................

.............................. Sí NO Sí NO Sí NO Otras................ madre.... en Menores de 50 años (sin causa aparente) ........... Antecedente familiar por muerte súbita................Sí no Sí NO Ha sido operado.................................................................................. Sí NO Sí NO Sí NO Enfermedades metabólicas Diabetes ........ hermanos. especificar __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Enfermedades alérgicas………............................................ tíos) Enfermedades del corazón ...... Asma bronquial ........................................................................................................ Sí NO .......................................................... Especificar causas en caso positivo __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________ 67 Antecedentes hereditarios (padre................................................. Colesterol .............................................................................................................................................................................................................. abuelos......... Obesidad.................................. Hipertensión arterial ...................................

..................................................................................................... que su hijo puede realizar actividad física? ...................... Epilepsia ……......................... Leucemia ....................................................................................................................................................... Hemofilia................................ Otras __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ¿Cree Ud....................................................................Enfermedades de la sangre Anemia ............................................................................... Sí NO OBSERVACIONES Especificar cualquier alteración no listada __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ . Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Sí NO Enfermedades del sistema nervioso Convulsiones…..............

NEUROLOGICO Descripción de anormalidades del código correspondiente: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ____________________________________ . 1’: T. SIST. CABEZA Y CUELLO 6. MIEMBRO INFERIOR 4. 14. CARD.G.M. COLUMNA VERTEBRAL 5.Datos personales No. CARD. NARIZ Y PULMONES 10.I kg/m TANNER 1 – 2 – 3 – 4 . ENDOCR. ART. OIDOS 8. ABDOMEN 13. POST-ESFUERZO Recup.M. 12. BOCA Y FARINGE (caries) 9. BASAL T. GENITALES 2.I: Body Mass Index (Indice de Masa Corporal) 14-252 VALORACION FUNCIONAL Pc MENARCA FR. de historia clinica APELLIDO Y NOMBRES______________________________________________ FICHA DE REGISTRO CLINICO Y FUNCIONAL FECHA DE NACIMIENTO / / EDAD FECHA DEL EXAMEN: / / INSTITUCION ACTIVIDAD QUE DESARROLLA PESO Pc TALLA Pc TALLA SENTADO ENVERGADURA *B. CORAZON 11. PULSOS PERIF. 1’: 2’: INDICE DE RUFFIER-DICKSON E. POST-ESFUERZO Recup.M.U. ECOCARDIOGRAMA ERGOESPIROMETRIA FLEXIBILIDAD FUERZA EQUILIBRIO: 2’: 3’: 3’: EVALUACION CLINICA (Anormalidades indicadas con una X) 1. ART. MIEMBRO SUPERIOR 3.5 F. OJOS (Prueba agudeza visual) 7. SIST. *B.C. URINARIO 15. BASAL FR.