SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

: …………………………………..

Nama

: ………………………………….

Umur

:…………………………………..

Umur

:………………………………….

Alamat

:…………………………………..

Alamat

:………………………………….
Setelah dilakukan pemeriksaan :

Setelah dilakukan pemeriksaan :
TB :………………cm.

TB :………………cm.

BB :………………kg

BB :………………kg

Tensi :……………

Tensi :……………

Lain-lain :……………………………………….

Lain-lain :……………………………………….
Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,

Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,
untuk keperluan ………………………………….

untuk keperluan ………………………………...
Surabaya,……………20…
Surabaya,……………20…

(…………………………..)
(…………………………..)

SURAT KETERANGAN SEHAT
SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama

: ………………………………….

Nama

: …………………………………..

Umur

:…………………………………..

Umur

:…………………………………..

Alamat

:…………………………………..

Alamat

:…………………………………..
Setelah dilakukan pemeriksaan :

Setelah dilakukan pemeriksaan :
TB :………………cm.

TB :………………cm.

BB :………………kg

BB :………………kg

Tensi :……………

Tensi :……………

Lain-lain :……………………………………….:

Lain-lain :……………………………………….
Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,

Dinyatakan dalam keadaan SEHAT ,
untuk keperluan …………………

untuk keperluan …………………
Surabaya,……………20…
Surabaya,……………20…

(…………………………..)
(…………………………..)

SURAT KETERANGAN SEHAT

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful