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Historia Clinica para llenar durante las practicas - Taller Escuela de Disectores UNFV ALUMNO: HISTORIA CLINICA Nº FECHA

: ANAMNESIS 1. FILIACIÓN Nombres y Apellidos: Edad: Raza: Estado Civil: Fcha Nacim. Procedencia: Ocupación: Fecha de Ingreso al Servicio: Dias de Hospitalizacion: 2. ENFERMEDAD ACTUAL TE (Tiempo de enfermedad): Forma de Inicio: Síntomas y signos principales: 1. 2. 3. RELATO: ROTACION: CAMA: HORA:

Sexo: Religión: Teléfono: Lugar de Nac: Grado de Instrucción:

Curso:

FUNCIONES BIOLÓGICAS Apetito: Sueño: Orina: Sed: Variación de peso: Heces:

ANTECEDENTES 1. ANTECEDENTES GENERALES Vivienda: Alimentación: Almuerzo: Snack:

Hacinamiento: Desayuno: Cena:

Hábitos nocivos: Deportes: Ocupaciones anteriores: 2. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS Prenatales: Peso al nacer: Escolaridad: Menarquía: Formula Gest: FUR(Fecha Ultima Regla): EG: NºPS: Erección matutina: Inmunizaciones: 3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DM: Complicaciones secundarias a DM: Enf. Tiroideas: Obesidad: Hepatitis: Enf. adultez: Enf. Infecciosas: Enf infancia: Antecedentes Quirurgicos: Hospitalizaciones Anteriores: Transfusiones: RAM (Alergia medicamentosa): 4. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: Esposo(a): Hermanos: EXAMEN FÍSICO 1. FUNCIONES VITALES FC: FR: PA: Peso (kg): IMC: ECTOSCOPÍA Estado de gravedad: Conciencia: Facie: Tipo Constitucional: Pocisión: Actitud:

Café/Tabaco: Alcohol/Drogas:

Parto: Llanto al nacer: Desarrollo sicomotriz: Regimen Catamenial:
(N° Partos/A termino/Pretermino/Abortos/Vivos)

FUP: Inicio RS: Control de esfínteres:

(Tiempo de enfermedad/ Tipo de Tto) HTA: Gota: Dislipidemia: Enf. Coronaria:

Hemodialisis:

(Enfermedades/Edad y Causa de muerte) Madre: Hijos:

Tº: PA dd sentado: Talla (m):

ABEG / AREG / AMEG LOTEP (Inexpresiva, cuchinoide, edematosa, etc) (Decubito, decubito opcional, etc)

EXAMEN GENERAL 1. PIEL Y FANERAS Tº: Calida / Tibia / Fria Hidratación: Telangiectasias: Prurito Uñas: 2. TCSC Distribución: Edemas: 3. GANGLIOS Nódulos:
Preauriculares / Retroauriculares / Cervicales / Submaxilares / Supraclaviculares / Axilares / Inguinales

Elasticidad: Palidez: Hematomas: Dedos: Onicolisis

4. CABEZA Cráneo: Ojos: Escleras: Fosas nasales: Cav. Bucal Lengua: 5. CUELLO Forma y apariencia: 6. TORAX Y PULMONES Inspección: Palpación: Percución: Auscultación: MV 7. ABDÓMEN Inspección: Palpación: Percución: Auscultación: 8. PRECORDIO Inspección: Palpación: Percución: Auscultación: 9. NEUROLÓGICO Edo Conciencia: Fx. superiores (minimental)

(Forma/ Masas/ Deformaciones/ Cicatrices) Pupilas CIRLA: Edema palpebral Oidos:
(Orofaringe Hiperemica/ Reactiva/ Purulenta etc)

(Cilindrico / Arrugas/ IY Ingurgitacion yugular)

(Simetrico / Hematomas/ Cicatrices) (Amplexacion / Vibraciones Vocales) (Matidez / Timpanismo) (Crepitantes / Sibilantes / Soplos)

(Forma / Circulacion colateral) (Blando-depresible/ Masas/ Doloroso) (Matidez desplazable/ Oleada) PPL ( ) PRU ( ) Ruidos Hidroareos RH

(Abovedamiento/Telangiectasias) (Choque de punta/ Pulso simetrico) (Ritmo de Galope/ Soplos/ 3er ruido)

Sensibilidad Asterixis Motilidad

LOTEP / Glasgow Memoria Cálculo Praxia Evocación Reflejos osteotendinosos: Sig radiculares Sig cerebelosos

Atención Lenguaje Raciocinio

EXAMENES AUXILIARES Hb Hto Leu Mon Abas Eosin Glu Crea Urea Perfil Hepatico Na K Orina Heces Diagnostico por Imágenes: Rx TAC Ecografias

PRESUNCION DIAGNOSTICA DX SINDROMICO

DX TOPOGRAFICO

DX ETIOLOGICO

DX NOSOLOGICO

RECOMENDACIONES PARA UNA BUENA PRACTICA CLINICA: Salude con voz firme al ingresar a cada ambiente, presentese limpio y ordenado, evite transitar con mochilas y bultos dentro de los ambientes hospitalarios, evite llevar alimentos consigo. Recuerde que Usted es la imagen de su Universidad, y es una gran responsabilidad).