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Historia Clínica Hospital General de Zona 2A Francisco del Paso y Troncoso Ficha de Identificación ======================= Nombre: Cruz Romero Elvia

Cama:11 B Fecha de nacimiento:20 de enero de 1937 Edad:76 años Sexo: Femenino Ocupacion: hogar Lugar de nacimiento:Tuxpan, Veracruz Residencia: San Juan Jalapa, edif 26 dep 102 Deleg. Iztapalapa. Religión: cristiana evangélica Escolaridad: Primaria Ingreso:22/01/2013 Tipo de interrogatorio: Directo Antecedentes Heredo Familiares ============================== Abuelo paterno desconocido. Abuela paterna desconocida. Abuelo materno desconocido. Abuela materna desconocida. Padre desconocido. Madre finada a los 92 años por Embolia con pàralisis.. Antecedentes Personales No Patológicos ====================================== Vivienda: Habita en casa propia de tipo urbano que cuenta con agua potable, electricidad, drenaje, recolección de basura, construida con cemento y cuenta con 2 habitaciones en las que viven 4 personas. Hábitos Higiénicos y Dietéticos: Baño diario con cambio de ropa interior diario y cambio de ropa exterior diario. Aseo bucal 3 veces al día. Realiza 3 comidas al día. Su alimentación consiste en: carne roja 1/7, pollo 3/7, pescado 2/7, lácteos 0/7, huevo 2/7, cereales 0/7, leguminosas 7/7, tortillas 7/7, frutas 7/7.Bebe 750mL de agua al día. Realiza caminata 30 min 2 veces por semana. Inmunizaciones: todas completas Grupo Sanguíneo: O+ Antecedentes Personales Patológicos ====================================== No toma, no fuma, no estuvo expuesta a humo de leña y no toxomanias. Curso con varicela a los 6 años de edad y sarampion a los 25 años de edad. Diabetica de 12 años de evolución, para controlarse toma

Realizada por Hernández Acosta Jessica Daniela Grupo: 3724

Última mastrografía BIRADS 2. lactancia al seno materno. * Aparato Cardiovascular: No refiere síntomas. Inicio de vida sexual activa a los 17 años. No alergias. * Órganos de los Sentidos: Alteraciones de la visión. metformina 850 mg una por la mañana. 1/2 por la tarde y 1/2 por la noche. Menstruación 28 x 3. * Sistema Endócrino: Poliuria. Pubarca a los 13 años. que se agrava al agacharse y a la ingesta de alimentos. Practica la autoexploración de mamas. Dolor articular. No utilize metodo anticonceptivo.glibenclamida 20 mg al día. Meteorismos y flatulencias. Sequedad de piel. Resultado de la última citología vaginal: hace 2 años G7. * Renal y Urinario: Alteraciones en orina. Distensión abdominal. : sin complicaciones. FUM en 1957. * Sistema Musculoesquelético: Dolor óseo. C0. Antecedentes Ginecobstétricos ====================================== Menarca a los 14 años. Padecimiento Actual ====================================== Paciente femenina de 76 años de edad que llega al servicio de urgencias la noche del martes 22 de enero del 2013 por presentar dolor agudo desde hace una semana en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho de carácter lancinante con una intensidad 10 de 10 en escala de visual análoga. * Digestivo: Halitosis. Número de parejas sexuales 1. * Sistema Nervioso: Cefalea. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas ====================================== * Aparato Respiratorio: Tos. Dolor abdominal. * Piel y Anexos: No refiere síntomas. Realizada por Hernández Acosta Jessica Daniela Grupo: 3724 . Borborigmos. A1. P6. Telarca a los 14 años. no transfusiones.

Tráquea central.1 kg/m2. * Síntomas Generales: Astenia. Cuello: Cuello cilíndrico y simétrico. Pupilas normoreflécticas. Tórax: Tórax longilíneo. íntegra. sin agregados. Sin dolor a la palpación. Lenguaje sin alteraciones. buena implantación de cabello. sin alteraciones palpables de la arteria. A la exploración pleuropulmonar: pulmonar bien ventilados. no dolorosa a la movilización. isocoria presente. Sin otras alteraciones. membranas timpánicas íntegras. Narinas con adecuada hidratación y adecuada coloración. sin alteraciones. Temperatura: 36 ºC. sin fascies característica. Peso medido: 52 kg. Exploración Física ====================================== Somatometría y Signos Vitales: Talla: 157 cm. ni endostosis. No se observan levantamientos anormales. Tiroides: sin alteraciones. No se palpan adenomegalias. Piel y Faneras: Sin alteraciones Cabeza: Cráneo normocéfalo. Patrón respiratorio normal.* Hematolinfántico: No refiere síntomas. IMC: 21. Diastólica: 70 mmHg. regulares. Frecuencia cardiaca: 84 lpm. sin exostosis. Cr en plasma: 0. * Genital Femenino: No refiere síntomas. Conjuntivas palpebrales pálidas. Pulsos carotídeos presentes. Escleras blancas. Frecuencia respiratoria: 21 rpm. Exploración de fondo de ojo: No se realizó. bien conformada. A la exploración Realizada por Hernández Acosta Jessica Daniela Grupo: 3724 .6 mg/dL Habitus Exterior: Mujer de edad aparente similar a la cronológica. mesomórfica. Cavidad oral con mala hidratación y adecuada coloración. orientada en tiempo lugar y persona. Sistólica: 110 mmHg. Cooperadora. Conductos auditivos externos permeables. en mal estado nutricional. Superficie corporal: 198 m2. Postura en decúbito. Adinamia. desplazable. de color aperlado brillante.

IX: se comprueba reflejo de arcada y capacidad para deglutir la cual es buena . V: ausencia de atrofia muscular y temblor.C. Pulsos braquiales y radiales regulares.D. reflejos de estiramiento muscular ++++/++++.8 mg/dl Creatinina 0. N.C. Exploración neurológica: Glasgow de 15. No se palpan adenomegalias axilares.C. N. N. Fuerza proximal 5/5. Extremidades superiores: Extremidades íntegras. N. N. sin soplos.cardiaca: cardiaco rítmico de buena intensidad sin alteraciones. buena fuerza del musculo trapecio. frecuencia 84/min.C. sin alteraciones palpables de la arteria. sin alteraciones palpables de la arteria.C. buena sensacion tactil de cada rama. sin cambios de temperatura. Peristalsis disminuida. Tórax posterior sin alteraciones. X: buena simetria de del paladar y la úvula durante los sonidos. N. fuerza distal5/5. buena pronunciacion de L. VII: simetria de rasgos faciales con distintas expresiones.. eutróficas.C. N. Signos meníngeos: negativo .C. N..C. Extremidades inferiores: Extremidades integras. N. se palpan musculos mandibulares de buen tono y fuerza. fuerza distal5/5.N. frecuencia 80/min.C. I: sin alteraciones. N. VI: normal sin alteraciones.C. Pulsos tibiales y pedios regulares.6 mg/dl Bilirrubina Total 81mg/dl Bilirrubina directa 0. VIII: normal .T. N. normales.C. Llenado capilar de 4 segundos. ni supraclaviculares. simétricas. Llenado capilar de 3 segundos. con arcos de movilidad conservados. Exámenes de Laboratorio. A la palpación: se encuentra dolor en epigastrio e hipocondrio derecho se hace signo de murphy el cual dio positivo. XII: se inspeccionaron movimientos de la lengua. sin soplos. XI: buena fuerza del musculo esternocleidomastoideo . N. IV: sin alteraciones. Babinski y sucedáneos: negativo. Sensibilidad: sin alteraciones. A la percusión: se encuentra timpanismo .C. Abdomen: Abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo. simétricas. sin cambios de temperatura. con arcos de movilidad conservados. tiene simetria no se observa temlor en ella. ============================================== Laboratorio: Glucosa 90mg/dl Nitrogeno Ureico 13 mg/100ml Urea 27. II: se comprobaron campos visuales. reflejos de estiramiento muscular ++++/++++.45 mg/dl Realizada por Hernández Acosta Jessica Daniela Grupo: 3724 . Fuerza proximal 5/5. Giordano negativo. III: sin alteraciones.

8 mg/dl Albumina 3.Bilirrubina indirecta 0.3 g/dl Globulina 2.36 mg/dl Proteinas totales 5.5 g/dl Alaninoaminotransferasa 15 UI/L Aspartatoaminotranferasa 22 UI/L Amilasa 31 U/L Deshidrogenasa Lactica 152 UI/L Cloro 111 mmol/L Potasio 4.6 mmol/L Sodio 142 mmol/L Tratamiento: Omeprazol 40mg IV cada 24 horas Clonixinato de Lisina 100 mg IV cada 8 horas Butilhioscina 20 mg IV cada 8 horas Diclofenaco 75 mg IV cada 12 horas Diagnósticos Propuestos ====================================== Colecistitis Cronica Litiasica Agudizada Realizada por Hernández Acosta Jessica Daniela Grupo: 3724 .

Realizada por Hernández Acosta Jessica Daniela Realizada 25 de enero del 2013 Grupo 3724 Realizada por Hernández Acosta Jessica Daniela Grupo: 3724 .