You are on page 1of 4

SURAT KETERANGAN WARIS Yang bertandatangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc

menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Soeharto Bsc tempat tinggal terakhir Dusun Wates Kecamatan Magersari Kota Mojokerto telah meninggal dunia pada hari Kamis Tanggal 14 Februari 2013, sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor 474.3/21/417.504/2013. Almarhum semasa hidupnya pernah kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama Winarti Dan dikaruniai 3 (Tiga) orang anak yaitu : 1. Nama Agung Budiman, S.E. Umur 34 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Raung II no. 35, Kota Mojokerto 2. Nama Adhi Utomo, S.E. Umur 32 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Ketintang Baru Tengah no. 4, Kota Surabaya 3. Nama Triono Pamungkas, S.E. Umur 26 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Wates IV no. 10, Kota Mojokerto Disamping meninggalkan seorang Istri dan 3(Tiga) orang anak yang masih hiudp, almarhum Soeharto Bsc juga meninggalkan harta kekayaan berupa tabungan di Bank BRI Cabang Mojokerto. Surat Keterangan Waris tersebut Dipargunakan untuk mengambil tabungan Britama dengan nomor rekening 0055-01-034768-50-8 atas nama Soeharto Bsc di BRI Cabang Mojokerto. Demikian kami tersebut di atas adalah para ahli waris dari aLmarhum Soeharto Bsc dalam pengertian para ahli waris yang lain tidak ada, dan apabila di kemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris Almarhum Soehato Bsc adalah menjadi tanggung jawab kami bersama dan tidak akan melibatkan Camat dan Kepala Desa. Wates, 14 Februari 2013 Ahli Waris Almarhum Soeharto BSC : Saksi-saksi : 1. Kiswo ( ) 1. Winarti ( )

2. Kasrinamik

(

)

2. Agung

(

)

3. Ratna

(

)

3. Adhi

(

)

i.

4. Triono

(

)

Tanggal Nomor reg

:................................... :................................... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami :

Kami pihak 1 (satu) memberi kuasa sepenuhnya kepada pihak II untuk mengambil uang tabungan Britama dengan Nomor rekening 0055-01-034768-50-8 di Bank BRI Cabang Mojokerto atas nama SOEHARO Bsc. Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Alamat : 32 Tahun : Ketintang Baru Tengah no. Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Alamat : 34 Tahun : Raung II no.E. 4. Kota Mojokerto Untuk selanjutnya disebut pihak 1 (satu) Yang diberi kuasa.E.Mengetahui. 10. SH. Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Alamat : 26 Tahun : Wates IV no. Nama : Adhi Utomo. SURAT KUASA Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc: 1. Nama : Agung Budiman. 35. CAMAT – MAGERSARI Kepala Desa Wates ABDUR RACHMAN TUWO SETIJO PRIYANTO.E. S. . S. Kota Mojokerto 2. Nama : Triono Pamungkas. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Kota Surabaya 3. S.

... Agung ( ) 2........... Adhi ( ) 3.. Almarhum semasa hidupnya pernah kawin sah dengan seorang perempuan yang bernama Winarti.504/2013....... S........3/21/417........ 14 Februari 2013 Pihak II (dua) Yang diberi kuasa Pihak I (satu) yang memberi kuasa Nama Tanda Tangan (WINARTI) 1..... dan anak bungsu beliau adalah : Nama Triono Pamungkas..... Camat Magersari Kepala Desa Wates ABDUR RACHMAN TUWO SETIJO PRIYANTO... Nomor Reg.E..... SH............. sesuai dengan Surat Keterangan Kematian Penduduk Nomor 474............. SURAT KETERANGAN WARIS Yang bertandatangan dibawah ini kami para ahli waris dari Almarhum Soeharto Bsc menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum Soeharto Bsc tempat tinggal terakhir Dusun Wates Kecamatan Magersari Kota Mojokerto telah meninggal dunia pada hari Kamis Tanggal 14 Februari 2013.. Triono ( ) Tanggal...Wates....... Umur 26 Tahun Jenis Kelamin Laki-Laki Alamat Wates IV no. Kota Mojokerto . 10..... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami Mengetahui.

Ratna ( ) Tanggal Nomor reg :....Disamping meninggalkan seorang Istri dan 3(Tiga) orang anak yang masih hiudp..... Surat Keterangan Waris tersebut Dipargunakan untuk mengambil tabungan Britama dengan nomor rekening 0055-01-034768-50-8 atas nama Soeharto Bsc di BRI Cabang Mojokerto.............. ... 14 Februari 2013 Ahli Waris Almarhum Soeharto BSC : Saksi-saksi : 1........... Winarti ( ) 2...... Kiswo ( ) 1.... dan apabila di kemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris Almarhum Soehato Bsc adalah menjadi tanggung jawab kami bersama dan tidak akan melibatkan Camat dan Kepala Desa.... Wates.. :.. Kasrinamik ( ) 2.... Demikian kami tersebut di atas adalah para ahli waris dari aLmarhum Soeharto Bsc dalam pengertian para ahli waris yang lain tidak ada. CAMAT – MAGERSARI Kepala Desa Wates ABDUR RACHMAN TUWO SETIJO PRIYANTO......... Triono ( ) 3.......... Disaksikan dan dibenarkan oleh kami : Mengetahui... almarhum Soeharto Bsc juga meninggalkan harta kekayaan berupa tabungan di Bank BRI Cabang Mojokerto. SH...