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INSTITUTO MEXICANO DE ECUCACIÓN CONTICUA EN ENFERMERÉA, S.C. CURSO POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA QUIRÚRGICA.

INCORPORADO A LA UNAM A TRAVÉS DE LA FES- ZARAGÓZA

Alumnos: E.G. Diana López Raya. L.E. Olga Padilla Zacatenco. L.E.O. Irma Marisol Quezada Contreras. L.E.O. Blanca Estela Bribiesca Raya E.G Cesar Alejandro Delgado Valencia.

Docente

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INTRODUCCION
El cáncer de mama es una de las principales preocupaciones de salud pública en el mundo. En casi toda Europa y en Norteamérica, Australia y Nueva Zelanda, el cáncer mamario es la enfermedad más frecuente en las mujeres. En los últimos años, la conciencia de la ciudadanía sobre el cáncer de mama ha crecido de manera considerable. Las mujeres han comentado abiertamente sus creencias con esta enfermedad, los medios de comunicación divulgan ahora información sobre el cáncer mamario. Los esfuerzos legislativos han hecho posible que el cribado con la mamografía esté más al alcance de quienes tienen seguro médico, y los movimientos populares han logrado que los aspectos relacionados con el lado de la salud de las mujeres ocupen los primeros lugares en la competencia por el presupuesto asignado a la investigación. Solo durante los últimos años la mastectomía radical se remplazó por cirugías más conservadoras. Ya no se utiliza el procedimiento de un paso Diagnostico mediante biopsia por congelación y cirugía inmediata, y se busca que las mujeres participen en la planificación de su propio tratamiento. El cáncer mamario debe considerarse como una enfermedad sistémica en el momento del diagnóstico justificó aún más el empleo de la quimioterapia y la manipulación hormonal como adyuvantes del tratamiento quirúrgico, con el fin de mejorar la supervivencia. Los estudios médicos experimentales nacionales siguen tratando de encontrar soluciones a diversas preguntas relacionadas con dichas terapias adyuvantes. Los investigadores siguen estudiando los genes y oncogenes supresores de tumores para comprender mejor sus efectos en el comienzo y desarrollo del cáncer mamario y su importancia como variables en el pronóstico. Estos esfuerzos son alentadores por que demuestran que los métodos nuevos y los perfeccionados para el tratamiento de esta enfermedad reducirán las tasas de mortalidad. Edemas, en 1992 se inició un importante estudio clínico aleatorio en múltiples instituciones para valorar los efectos tamoxifeno en la prevención del cáncer. La detección precoz continúa siendo la clave para controlar el cáncer de mama. Las directrices para el cribado aún son tema de discusión, y las principales organizaciones líderes del tema no cesan en su empeño por lograr su aceptación generalizada. La mamografía sigue siendo la principal forma de descubrir la enfermedad antes de que se pueda detectar clínicamente. Cuando se utiliza en combinación con el autoexamen de mama detallado y regular, y el examen periódico por pate de un profesional, es posible detectar el cáncer en una etapa precoz, cuando existe mayor probabilidad de curarlo con no cirugía conservadora.

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Losyetnicas en las practicas estudios sobre las diferencias socioeconómicas y étnicas en las practicas relacionadas con las actividades para controlar el cáncer de mama hace como el estadio de la enfermedad en el momento del diagnóstico y la supervivencia, han destaco la necesidad de prestar mayor atención a estos factores en todas las fases del aspecto de cuidados de la mama. Ha medida que la población femenina envejece, debe prestarse más consideración a las necesidades a la población de mujeres ancianas en riesgo de padecer cáncer mamario, a quienes ya se ha diagnosticado la enfermedad que debe continuar en seguimiento después del tratamiento. El impacto psicosocial de cribado, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama en la mujer o su familia sigue siendo una de las responsabilidades clínicas y de investigación más importantes de la enfermería, sobre todo en campos tan desafiantes amo la diversidad socioeconómica y étnica, la población de mujeres en proceso de envejecimiento y el embarazo después de sufrir esta enfermedad. Como en los resultados de la investigación en ocasiones son confusos, conflictivos y controvertidos, las pacientes necesitan ayuda para integrar la información que reciben, ya sea en relación con el riesgo de sufrir cáncer mamario o con las opciones de tratamiento después del diagnóstico. Las enfermeras pueden desempeñar un papel crucial en la defensa de los derechos de las mujeres, ya sea en el nivel político o durante el cuidado directo de éstas. Deben conocer las tendencias actuales en el tratamiento de cáncer de mama, para poder apoyar a las pacientes durante este proceso. También son vitales en los esfuerzos para educar al público sobre las directrices para las monografías y los exámenes médicos, hace como para transmitir el mensaje de que la detección precoz ofrece esperanzas de curación.

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DEFINICION DE CANCER DE MAMA Es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o lobulilos mamarios que, tienen la capacidad de diseminarse. IMSS 232Diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama En segundo y tercer nivel de atención Guías de práctica clínica. Es el crecimiento excesivo y descontrolado de células que invaden y lesionan tejidos, órganos y provocan finalmente la muerte. Honrubia, G. V., Ayllón, Z. I.,Gómez, S. M., Cáncer y cuidados enfermeros. Es un proceso que se desarrolla, en múltiples etapas, en las células. Se producen cambios genéticos y epigeneticos, resultantes del DNA carcinógeno. Medicina Interna 4ta edición Ed. Rozmen.

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EPIDEMIOLOGIA Incidencia del cáncer de mama El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres a nivel mundial. En todo el mundo 458 mil mujeres fallecen cada año por este motivo, lo que significa que cada minuto una mujer en el mundo pierde la vida debido a esta enfermedad. A nivel mundial cada minuto hay dos nuevos casos diagnosticados de cáncer de mama y cada año se registran más de 13,700 nuevos casos en nuestro país. Actualmente, el 90% de los casos de cáncer de mama en México se detectan en etapas tardías. La edad promedio a la que se diagnostica la enfermedad es a los 58.2 años. Distribución de Cáncer de mama por grupo de edad y sexo México, 2006 Grupo Cáncer invasivo de Hombr % Mujer % Total % edad e 0-4 0 0.0 1 0.0 1 0.0 5-9 0 0.0 3 0.0 3 0.0 10 - 14 0 0.0 3 0.0 3 0.0 15 - 19 0 0.0 12 0.1 12 0.1 20 - 24 1 1.1 30 0.2 31 0.2 25 - 29 2 2.1 160 1.2 162 1.2 30 - 34 2 2.1 522 3.8 524 3.8 35 - 39 2 2.1 947 6.9 949 6.9 40 - 44 6 6.3 1550 11.4 1556 11.3 45 - 49 9 9.5 2002 14.7 2011 14.6 50 - 54 14 14.7 1677 12.3 1691 12.3 55 - 59 8 8.4 1449 10.6 1457 10.6 60 - 64 9 9.5 1225 9.0 1234 9.0 65 - 69 6 6.3 867 6.4 873 6.4 70 y 25 26.3 1545 11.3 1570 11.4 más Sin dato 11 11.6 1655 12.1 1666 12.1 TOTAL 95 100 13,648 100 13,743 100 Fuente: DGAE/CENAVECE/SSA. Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas; acceso 18 febrero 2010

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FISIOPATOLOGÍA La célula es la unidad básica estructural y funcional de todos los seres vivos, en el cuerpo humano se encuentran alrededor de 60.000 billones de células y, aunque existen muchos tipos diferentes, todas poseen ciertas características comunes. Por ejemplo, necesitan nutrirse para mantener vida, utilizan casi los mismos nutrientes y emplean oxigeno (O2), el cual se combina con los lípidos, las proteínas y los carbohidratos (CHO), para liberar energía para su funcionamiento. La mayoría tiene capacidad de reproducirse y cada vez que se destruyen alguna de ellas, las demás del mismo tipo se reducen hasta alcanzar el número correcto.

LOS PATRONES DEL CRECIMIENTO PROLIFÉRATIVO. Las células cancerosas no están sujetas a las restricciones usuales impuestas por el huésped con respecto a la proliferación celular. Sin embargo esta proliferación no siempre indica patrones de cáncer. El crecimiento celular anormal se clasifica como neoplástico y no neoplástico.

PATRONES DE CRECIMIENTO NO NEOPLÁSTICO Son 4 patrones: Hipertrofia, hiperplasia, metaplasia y displasia. Hipertrofia: Es un aumento en el tamaño celular, por lo común se debe a una mayor carga de trabajo, estimulación hormonal o compensación relacionada de forma directa con la perdida funcional de otro tejido. Hiperplasia: Consiste en un aumento reversible de un número de células de determinado tipo tisular, que produce una masa mayor de tejido. Metaplasia: Un tipo de célula adulta es reemplazado por otra, que rara vez se encuentra en el tejido afectado. Si se retira el estimulo el proceso es reversible, de lo contrario, la metaplasia puede progresar. La inflamación, las deficiencias vitamínicas, la irritación y diversos agentes químicos pueden inducirlo. Displasias: Se caracteriza por alteraciones en las células adultas sanas, que dan lugar a una variación en el tamaño, la forma o la organización normal o cuando se reemplazan un tipo de célula madura por otro en una etapa inferior de maduración.

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El estimulo común que crea una displasia es casi siempre externo, como radiación, inflamación, químicos tóxicos o irritación crónica. Hiperplasia, la metaplasia y la displasia son afecciones no neoplastias pero pueden preceder al desarrollo del cáncer.

PATRONES DEL CRECIMIENTO NEOPLASTICO Anaplasia significa, “sin forma” es un cambio irreversible en el cual las estructuras de las células adultas sufren una regresión a niveles más primitivos. Es un signo distintivo del cáncer, pierden la capacidad para realizar funcione especializadas y desorganizadas, en cuanto a su posición y citología. El termino neoplasia significa “crecimiento nuevo” y describe una masa tisular anormal que se extiende más allá de las fronteras del tejido sano, y por ende no cumple la función normal de las células en el dicho tejido. Se caracterizan por el funcionamiento descontrolado, falta de regulación en la división y el crecimiento celular y mortalidad anormal.

CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS CANCEROSAS PROPIEDADES MICROSCÓPICAS. El examen microscópico de las células cancerosas revela cambios estructurales: Pleomorfismo: las células cancerosas son de distintas formas y tamaños, se pueden observar núcleos múltiples. Hipercromatismo: la cromatina nuclear es el componente principal de los genes y es más pronunciada en la tinción. Polimorfismo: el núcleo es más grande y su forma varía Aneuploidia: son cantidades anormales de cromosomas

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PROPIEDADES CINÉTICAS. Las células cancerosas poseen las siguientes características: Pérdida del control de la proliferación: la reproducción celular se detiene cuando desaparece el estimulo de las células cancerosas crecen de manera continua y sin control. Perdida de la capacidad de diferenciación: las células han perdido la capacidad de realizar funciones especializadas Alteración de la propiedades bioquímicas: las propiedades bioquímicas no se conservan debido al nuevo estado de madurez celular o que adquieran nuevas propiedades por los cambios en los patrones enzimáticos y alteración del acido desoxirribonucleico “DNA”. Inestabilidad cromosómica: produce un número creciente de nuevas mutaciones a medida que las células cancerosas se multiplican. Capacidad para hacer metástasis: la producción de enzimas sobre la superficie de la célula cancerosa ayuda a la metástasis.

CRECIMIENTO TUMORAL Las necesidades que tiene el organismo de aumentar y reemplazar el número de células se inician cuando se pierden las células del mismo tipo o cuando hay exigencias adicionales de los tejidos para su funcionamiento. No todas las células cancerosas pueden multiplicarse de manera indefinida. Esto da a lugar a un crecimiento celular que sobrepasa los límites normales a una presión sobre otros órganos y contribuye a la tendencia que tiene las células cancerosas a invadir tejido y estructuras adyacentes.

PROPIEDADES DEL CRECIMIENTO TUMORAL En general las células cancerosas poseen las siguientes propiedades: Inmortalidad de las células trasformadas. Disminución de la inhibición del movimiento por contacto. Disminución de la inhibición de la división celular por contacto

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Disminución de la adhesividad Propiedad de la dependencia de un anclaje Propiedad del punto de control restrictivo.

CARCINOGÉNESIS Es el proceso por el cual las células normales se transforman en cancerosas. Agente iniciador (Carcinógeno), es un agente químico, bilógico o físico capaz de cambiar la forma permanente, directa e irreversible de la estructura molecular del componente genético DNA, de la célula. Agente promotor (Co- carcinógeno). Altera la expresión de la información genética de la célula y en consecuencia intensifica la trasformación celular Carcinoma completo: Posee propiedades iniciadoras y promotoras, es capaz de inducir el cáncer por sí mismo. Agente restitutorio: inhibe los efectos de los agentes promotores estimulado las vías metabólicas celulares que destruyen los carcinógenos, o alterando el poder iniciador de los carcinógenos químicos. Oncogén: es un gen que ha evolucionado hasta adquirir la capacidad de controlar el crecimiento y la reparación de los tejidos. Avance: las células tumorales se multiplican experimentas cambios en su estructuras microscópicas, es decir el cambio de un tumor desde un estado neoplastico (con un grado bajo de malignidad), hasta un tumor virulento de crecimiento rápido. Heterogeneidad: se refiere a las diferencias entre las células individuales de un tumor, tiene una mayor frecuencia de mutación aleatoria debido a su inestabilidad genética.

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CLASIFICACIÓN: Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ'). Sería el momento en que la célula se ha transformado recientemente en cancerígena, pero todavía no ha roto la membrana basal. Estadio 1: las células cancerígenas ya han superado la membrana basal, pero el tumor no supera los 2 cm de tamaño. Estadio 2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm. Estadio 3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en función del tamaño de la masa tumoral y de si los nódulos linfáticos están afectados o no. Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cáncer y son potencialmente curables por ser en muchos casos operables. El estadio 4 se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer metastásico porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo. Este tipo de cáncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro y tiene un mal pronóstico.

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ETIOLOGÍA: La investigación ha demostrado que no existe una causa única del cáncer mamario. Es una enfermedad heterogénea que muy probablemente se desarrolla como resultado de muchos factores que difieren de una mujer a otra y que en su mayoría aun se desconocen. Hay diversas características o factores de riesgo que parecen incrementar la probabilidad que la enfermedad se desarrolle en una mujer. Se ha demostrado que cuando se hallan presentes, existe una correlación positiva con mayor incidencia de cáncer de mama que cuando están ausentes. Es posible que las mujeres a las que se les diagnostica esta enfermedad tengan o no cualquiera de los factores de riesgo, de hecho, un amplio estudio prospectivo de la Ameritan Cáncer Society (ACS), se encontró que el 75% de los casos detectados de cáncer mamario correspondía mujeres que no tenía ninguno de los principales factores de riesgo.

El riesgo de cáncer mamario puede expresarse como el riesgo de padecer la enfermedad o de morir a consecuencia de ella. Existen 3 tipos genéricos de cáncer de mama: Esporádico: sin antecedentes familiares serán entre el 70 y 80 % de los casos. Familiar: antecedentes familiares pero no atribuibles a la genética del 15 al 20%. Hereditario: atribuidos a mutaciones por línea germinal entre el 5 y 10%, dentro de estos el 10% se debe a mutaciones en BRCA1 y BRCA2. (Breast Cáncer susceptibility gen/proteína).

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PRONOSTICO

Los tratamientos nuevos y mejorados están ayudando a las personas con cáncer de mama a vivir por más tiempo como nunca antes. Sin embargo, incluso con tratamiento, el cáncer de mama puede diseminarse a otras partes del cuerpo. Algunas veces, el cáncer retorna incluso después de que se extirpa el tumor entero y se descubre que los ganglios linfáticos están libres de cáncer. La recuperación después del tratamiento para el cáncer de mama depende de muchas cosas y cuanto más avanzado esté el cáncer, menos alentador será el pronóstico. Otros factores empleados para determinar el riesgo de recurrencia y la probabilidad de un tratamiento exitoso abarcan: •Localización del tumor y qué tan lejos se ha diseminado •Si el tumor es positivo o negativo para los receptores hormonales •Marcadores del tumor, como HER2 •Expresión del gen •Tamaño y forma del tumor

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TRATAMIENTO Todas las mujeres por debajo de los 70 años de edad con cáncer de mama deben ser consideradas para la aplicación de quimioterapia adyuvante. Mujeres con cáncer receptor estrogenico y/o progesterona positivo que reciben quimioterapia deben ser consideradas para terapia endocrina adicional. En posmenopausicas la primera línea de endocrina adyuvante debe incluir un inhibidor de aromatasa por cinco años. Los pacientes en estadio IV o recurrente se trataran considerando los siguientes factores: sitio o sitios metastasicos, estado de receptores de estrógenos y estado funcional de paciente. La OMSS recomienda para el control del dolor leve o moderado iniciar con fármacos no opioides, en caso de dolor intenso utilizar medicamentos opioides. El tratamiento del linfedema se divide en : • Conservador: que por

en este incluye Terapia Física (cuidados de la piel ), ejercicios produzca contracción muscular del área afectada, drenaje compresión manual, ejercicios de la extremidad, o vendajes especiales. Terapia medicamentosa según cada caso, en base a :

Benzopironas, antibióticos en fase aguda o bajas dosis, además Terapia Psicológica. Intervencionista.

antimicóticos, diuréticos en

tratamiento quirurgico, incluye reduccion de la masa de la extremidad (liposuccion, linfadenectomía superficial)

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COMPLICACIONES

La radioterapia puede causar hinchazón temporal de la mama (linfedema), así como dolencias y dolores alrededor del área. El linfedema puede comenzar de 6 a 8 semanas después de la cirugía o después de la radioterapia para el cáncer. También puede empezar muy lentamente después de terminarse el tratamiento para el cáncer. Es posible que no se noten los síntomas hasta 18 a 24 meses después del tratamiento y, algunas veces, puede tardar años en desarrollar.

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MEDIDAS PREVENTIVAS O RECOMENDACIONES A pesar de que el auto exploración de mama no ha demostrado un efecto en la reducción de la mortalidad, tiene sin embargo el potencial de detectar una masa palpable. Su sensibilidad es del 20 a 41% para detectar abultamientos de 0.5 a 1.0 cm.

El objetivo de la autoexploración es que la mujer, conozca la forma y textura de sus mamas e indicarle que cuando encuentre un cambio o tumor en la mama acuda a revisión por el médico.

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Se recomienda la exploración clínica cada uno a tres años en mujeres que no tengan factores de riesgo y asintomáticas con examen físico negativo a partir de los veinte a los treinta nueve años de edad.

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Cuando examinar tus mamas •
• •

Una vez al mes De 7 a 10 días después del inicio de la menstruación. Si no hay menstruación, por embarazo o cualquier otro motivo deberás elegir un día del mes.

Las mujeres de 40 años o más, sin factores de riesgo y asintomáticas con examen físico negativo, deben realizarse la autoexploración de mama de forma mensual y el examen clínico mamario anual. El 95% de los casos de cáncer de mama pueden ser curados siempre y cuando la enfermedad sea detectada en estadios tempranos.

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Observa tus senos para detectar

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Palpación


Colocarse acostado colocarse una almohada bajo el hombro, a su vez el brazo debe estar colocado detrás de la cabeza a nivel de la nuca. Posteriormente con los dedos centrales realizar, movimientos concéntricos o en espiral.

• •

Seguidamente movimientos verticales. Posteriormente en estrella.

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Sitúate frente a un espejo y observa tus senos; primero con los brazos colgando libremente luego con las manos presionando la cintura (esta maniobra, contrae el músculo pectoral) y finalmente elevándolos por encima de la cabeza.

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En la misma posición debes palpar la axila.

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Posteriormente la areola y el pezón; presionando el pezón entre el dedo pulgar e índice. También levante el pezón junto a la aureola para comprobar si existe buena movilidad o adherencia.

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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

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Dominio; 12 confort Clase; 1 confort físico Diagnostico; dolor agudo r/c tratamiento quirúrgico (mastectomía) m/x evidencias de presencia de dolor. Objetivo; proporcionar a la paciente un alivio óptimo del dolor.

INTERVENCIONES
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Administración de analgésicos. Determinar que vía de administración se prefiere IM, I.V., etc. Comentar la paciente y su familia las medidas conservadoras de alivio (relajación, distracción, masaje).

FUNDAMENTACION.
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Los AINE bloquean la producción d prostaglandinas que son sustancias químicas que se producen cuando hay daño celular. El tratamiento del dolor debe ser intensivo e individualizado para eliminar cualquier dolor innecesario. Las intervenciones no farmacológicas proporcionan al cliente una mayor sensación de control, fomenta la participación activa, disminuyen el estrés la ansiedad, y elevan el ánimo y el umbral del dolor.

Dominio: 11 seguridad/protección Clase: 1 infección Diagnóstico: riesgo e infección r/c procedimiento quirúrgico (mastectomía).

Objetivo: control de riesgo, detección del riesgo

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INTERVENCIONES
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Vigilar que el uso prescrito de los antibióticos sea adecuado. Ministrar los antibióticos prescritos dentro de los 15 minutos de la hora programada. Observar la aparición de manifestaciones clínicas de infección. Reducir al mínimo la estancia hospitalaria para prevenir la colonización con microorganismos nosocamiales.

FUNDAMETACION.
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Los factores predisponentes son factores controlables que aumentan el riesgo de infección por que obstaculizan o alteran defensas del huésped. Los antibióticos administrados con el intervalo adecuado aseguran el mantenimiento de los valores terapéuticos. Los cambios sutiles en las constantes vitales, en especial la fiebre, pueden ser signos precoces de infección. El lavado de manos reduce el riesgo de contaminación cruzada.

Dominio: 6 auto percepción

Clase: 3 imagen corporal

Diagnóstico: Trastorno de la imagen corporal r/c tratamiento de la enfermedad (cirugía) m/x perdida de una parte del cuerpo.

Objetivo: Adaptación psicosocial del individuo a un cambio de vida.

INTERVENCIÓNES
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Establecer una relación de confianza entre enfermera y cliente. Animar a la persona a expresar sus sensaciones, en especial lo que siente piensa o ve de su propia persona. Evitar críticas negativas. Utilizar el contacto terapéutico con el con el consentimiento de la paciente.

FUNDAMENTACIÓN.

Observar si la paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio.

• Estimular a la paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valor personal.
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Las interacciones sociales suelen ratificar que la persona es digna de aceptación y que el sistema de apoyo previo permanece intacto. La interacción social mediante la participación en grupos, la paciente recibirá estímulos sociales e intelectuales que mejoraran su auto estima.

Dominio: 4 actividad/reposo

Clase: 2 actividad/ejercicio

Diagnóstico: Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, dolor, estado de humor depresivo. M/x cambios en la marcha.

Objetivo: Mejorar el nivel de movilidad.

INTERVENCIÓNES. • Cambio de posición.
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Ayuda al auto cuidado.

• Fomento del ejercicio.

FUNDAMENTACIÓN. • Movimiento corporal de la paciente para proporcionar bienestar fisiológico y/o psicológico. • Estimular a la paciente a realizar las actividades de la vida diaria. • Facilitar regularmente la realización de ejercicios físicos, con el fin de mantener o mejorar el estado físico o el nivel de salud.

CONCLUCIONES

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El cáncer de mama presenta grandes desafíos a las enfermeras en las áreas de la prevención, la detección precoz y del tratamiento. La enfermera debe tener conocimientos sobre esta enfermedad y su tratamiento siempre cambiante. La enfermera debe ser honesta, realista y creativa cuando brinde el apoyo y la atención; ser hábil en el control de los síntomas; atender las preocupaciones de la paciente, y su familia al mismo tiempo estar dispuesta para promover la salud de la glándula mamaria. El cuidado de la mama de las ancianas será una preocupación particular en el futuro cercano, debido a la población femenina en proceso de envejecimiento. Los esfuerzos por controlar el cáncer de mama también se encaminarán a ofrecer servicios externos de detección precoz a las mujeres de escasos recursos. Esto puede generar resultados positivos en la reducción de muertes por esta enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

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Lynda Juall Carpenito DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Aplicaciones a la práctica clínica 9na Ed. Madrid: McGRAW-HILL ° INTERAMERICANA Judith M. Wilkinson. Nancy R. Ahern. Manual de Diagnósticos de Enfermería 9 edición. Pearson Educación S.A.2008. Guía de Práctica Clínica Diagnostico y Tratamiento de Cáncer de Mama en Segundo y Tercer Nivel de Atención. México Secretaria de Salud. 2009.

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