Borang Portofolio Topik : Vulnus Morsum ec.

Gigitan Kucing
22 Desember 2012 27 Desember 2012

Tanggal (kasus) : Tanggal Presentasi : Tempat Presentasi : Objektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Deskripsi : Tujuan : Bahan Bahasan : Cara Membahas : Data Pasien : Bayi

Presenter : Pendamping :

dr. Alexander Kam dr. Rahayu Lestari

Ruang Komite Medik RSUD Pasaman Barat Keterampilan Manajemen Anak Remaja Penyegaran Masalah Dewasa Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil

Laki-laki, usia 3 th, digigit dan dicakar kucing liar Penegakkan diagnosa dan pengobatan yang tepat dan tuntas. Tinjauan Pustaka Diskusi Riset Kasus E-mail Audit Pos

Presentasi dan Diskusi

Nama : Irvan, laki-laki, 3 tahun Telp :

No. Registrasi : 041703 Terdaftar sejak :

Nama Klinik : RSUD Pasaman Barat Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Vulnus Morsum + Vulnus Excoriatum et femur dextra ec. gigitan dan cakaran kucing. 2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah dirawat sebelumnya. 3. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang berhubungan dengan keluhan pasien. 4. Riwayat Pekerjaan : 5. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Kucing dan anjing liar banyak berkeliaran di lingkungan rumah pasien. 6. Riwayat Imunisasi : Pasien mengaku lengkap. 7. Lain-lain : Daftar Pustaka : Buku Ajar Ilmu Bedah, Wim de Jong Merck Manual Hasil Pembelajaran : 1. Mengidentifikasi gigitan mamalia, serangga, dan reptil yang butuh pengobatan khusus.

2. Tatalaksana awal gigitan mamalia, serangga, dan reptil untuk mencegah terjadinya rabies, keracunan bisa, dan penyakit lain. 3. Tatalaksana lanjutan jika sudah timbul gejala-gejala penyakit akibat gigitan mamalia, serangga, dan reptil.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio 1. Subjektif : Pasien datang ke IGD RSUD Pasaman Barat setelah digigit dan dicakar kucing pada paha kanan 4 jam sebelum masuk IGD. Sebelumnya pasien sudah ke Puskesmas untuk mendapatkan tatalaksana awal berupa pencucian luka dengan sabun, namun pasien datang ke RSUD untuk meminta vaksin anti rabies. Luka gigitan dan cakaran didapat pasien setelah pasien berada di dekat kucing-kucing liar yang sedang berkelahi. Kucing yang mengigit dan mencakar pasien tidak diketahui oleh keluarga pasien, karena tidak ada yang memperhatikan pasien sewaktu kejadian. Menurut pengakuan keluarga pasien, tetangga mereka beberapa bulan yang lalu kehilangan anak mereka karena meninggal akibat rabies. Rabies didapatkannya setelah digigit anjing liar yang berkeliaran di lingkungan rumah. 2. Objektif : Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan vital sign, didapatkan kesadaran CMC pada pasien. Denyut jantung janin 90 x/menit. Frekuensi nafas 18 x/menit. Suhu afebris. Berat badan 18 kg. Pada kepala dan mata tidak ditemukan tanda-tanda kelainan. Selain itu, pemeriksaan thorax dan abdomen dalam batas normal. Pada regio femur dextra: - Multiple vulnus excoriatum et femur dextra. - Vulnus morsum et femur dextra posterior ukuran 1x1x0,1 cm, tampak mukosa dan bekas betadine dari Puskesmas.

Laboratorium: Tidak diperiksa

3. Assesment (penalaran klinis) :

Rabies (penyakit anjing gila) adalah penyakit hewan yang disebabkan oleh virus, bersifat akut serta menyerang susunan saraf pusat hewan berdarah panas dan manusia. Rabies bersifat zoonosis artinya penyakit tersebut dapat menular dari hewan ke manusia dan menyebabkan kematian pada manusia dengan CFR (Case Fatality Rate) 100%. Virus rabies dikeluarkan bersama air liur hewan yang terinfeksi dan disebarkan melalui luka gigitan atau jilatan. Gejala klinis pada manusia dibagi menjadi empat stadium. 1. Stadium Prodromal Gejala awal yang terjadi sewaktu virus menyerang susunan saraf pusat adalah perasaan gelisah, demam, malaise, mual, sakit kepala, gatal, merasa seperti terbakar, kedinginan, kondisi tubuh lemah dan rasa nyeri di tenggorokan selama beberapa hari. 2. Stadium Sensoris Penderita merasa nyeri, rasa panas disertai kesemutan pada tempat bekas luka kemudian disusul dengan gejala cemas dan reaksi yang berlebihan terhadap rangsangan sensoris. 3. Stadium Eksitasi Tonus otot-otot akan aktivitas simpatik menjadi meninggi dengan gejala berupa eksitasi atau ketakutan berlebihan, rasa haus, ketakutan terhadap rangsangan cahaya, tiupan angin atau suara keras. Umumnya selalu merintih sebelum kesadaran hilang. Penderita menjadi bingung, gelisah, rasa tidak nyaman dan ketidak beraturan. Kebingungan menjadi semakin hebat dan berkembang menjadi agrresif, halusinasi, dan selalu ketakutan. Tubuh gemetar atau kaku kejang. 4. Stadium Paralisis Sebagian besar penderita rabies meninggal dalam stadium eksitasi. Kadangkadang ditemukan juga kasus tanpa gejala-gejala eksitasi, melainkan paresis otot-otot yang bersifat progresif. Hal ini karena gangguan sumsum tulang belakang yang memperlihatkan gejala paresis otot-otot pernafasan.

Gambar 1. Skema patogenesis infeksi virus rabies

Gambar 2. Tatalaksana kasus gigitan hewan tersangka rabies

Penderita gigitan Anjing, Kucing, Kera segera : - Cuci luka gigitan dengan sabun, detergent lain di air mengalir selama 10 15 menit dan beri antiseptik (betadine, alkohol 70 %, obat merah dll) - Segera ke Puskesmas/ Rabies Center/ Rumah Sakit untuk mencari pertolongan selanjutnya. Di Puskesmas/ Rabies Center/ Rumah Sakit di lakukan : Penanganan luka gigitan : - Ulangi cuci luka gigitan dengan sabun, detergent lain di air mengalir selama 10 15 menit dan beri antiseptik (betadine, alkohol 70 %, obat merah dll) - Anamnesis apakah didahului tindakan provokatif, hewan yang menggigit menunjukkan gejala rabies, penderita gigitan hewan pernah divaksinasi dan kapan,

hewan penggigit pernah divaksinasi dan kapan. - Identifikasi luka gigitan Luka resiko tinggi : Jilatan/luka pada mukosa, luka diatas daerah bahu (mukosa, leher, kepala), luka pada jari tangan, kaki, genetalia, luka lebar/dalam dan luka yang banyak multiple wound). Luka yang tidak berbahaya : Jilatan pada kulit, garukan atau lecet (erosi, ekskoriasi), luka kecil di sekitar tanga, badan, dan kaki.

Terhadap luka resiko tinggi, selain VAR juga diberi SAR. Untuk kontak (dengan air liur atau saliva hewan tersangka/hewan rabies atau penderita rabies), tetapi tidak ada luka, kontak tak langsung, tidak ada kontak, maka tidak perlu diberikan pengobatan VAR maupun SAR. Sedangkan apabila kontak dengan air liur pada kulit luka yang tidak berbahaya, maka diberikan VAR atau diberikan kombinasi VAR dan SAR apabila kontak dengan air liur pada luka berbahaya. Dosis dengan cara pemberian Vaksin dan Serum Anti Rabies adalah sebagai berikut : I. Dosis dan Cara Pemberian Vaksin Anti Rabies (VAR) 1. Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV) Kemasan : Vaksin terdiri dari vaksin kering dalam vial dan pelarut sebanyak 0,5 ml dalam syringe. a. Dosis dan cara pemberian sesudah digigit (Post Exposure Treatment) - Cara pemberian : disuntikkan secara intra muskuler (im) di daerah deltoideus (anakanak di daerah paha). Vaksinasi Anak Dasar 0,5 ml Dosis Dewasa 0,5 ml 4x pemberian: - Hari ke- 0, 2x pemberian sekaligus (deltoideus kiri dan kanan) - Hari ke- 7 dan 21 Ulangan Waktu Pemberian

b. Dosis dan cara pemberian VAR yang bersamaan dengan SAR sesudah digigit (Post Exposure Treatment)

Vaksinasi Anak Dasar 0,5 ml

Dosis Dewasa 0,5 ml

Waktu Pemberian

4x pemberian: - Hari ke- 0, 2x pemberian sekaligus (deltoideus kiri dan kanan) - Hari ke- 7 dan 21

Ulangan

0,5 ml

0,5 ml

- Hari ke- 90

2. Suckling Mice Brain Vaccine (SMBV) Kemasan : - Dos berisi 7 vial @ 1 dosis dan 7 ampul pelarut @ 2 ml. - Dos berisi 5 ampul @ 1 dosis intra cutan dan 5 ampul pelarut @ 0,4 ml. a. Dosis dan cara pemberian sesudah digigit (Post Exposure Treatment) - Cara pemberian : Untuk vaksinasi dasar disuntikkan secara sub cutan (sc) di sekitar daerah pusar. Sedangkan untuk vaksinasi ulang disuntikkan secara intra cutan (ic) di bagaian fleksor lengan bawah. Vaksinasi Dosis Waktu Pemberian Anak (3 tahun ke bawah) Dasar Ulangan 1 ml 0,1 ml Dewasa

2 ml 0,25 ml

7x pemberian setiap hari - Hari ke- 11, 15, 30, 90

b. Dosis dan cara pemberian bersamaan dengan SAR sesudah digigit (Post Exposure Treatment) Vaksinasi Dosis Anak (3 tahun ke bawah) Dasar Ulangan 1 ml 0,1 ml Dewasa Waktu Pemberian

2 ml 0,25 ml

7x pemberian setiap hari - Hari ke- 11, 15, 30, 90

II. Dosis dan Cara Pemberian Serum Anti Rabies (SAR) 1. Serum Hetorolog (Kuda)

- Kemasan : vial 20 ml (1 ml = 100 IU) - Cara pemberian : Disuntikkan secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin, sisanya disuntikkan intra muskuler. Jenis Serum Serum heterolog Dosis 40 IU/kgBB Waktu Pemberian Bersamaan dengan pemberian VAR hari ke- 0 Keterangan Sebelumnya dilakukan skin test.

2. Serum Monolog Kemasan : vial 2 ml ( 1 ml = 150 IU ) - Cara pemberian : Disuntikkan secara infiltrasi di sekitar luka sebanyak mungkin, sisanya disuntikkan intra muskuler. Jenis Serum Serum heterolog Dosis 20 IU/kgBB Waktu Pemberian Bersamaan dengan pemberian VAR hari ke- 0 Keterangan Sebelumnya tidak dilakukan skin test.

III. Dosis dan Cara Pemberian VAR untuk Pengebalan Sebelum Digigit (Pre Exposure Immunization) 1. Purified Vero Rabies Vaccine (PVRV) Kemasan : Vaksin terdiri dari vaksin kering dalam vial dan pelarut sebanyak 0,5 ml dalam syringe. - Cara pemberian (cara I) : Disuntikkan secara intra muskuler (im) di daerah deltoideus. Vaksinasi Dasar I. 0,5 ml Dosis Waktu Pemberian Pemberian pertama (Hari ke- 0) Hari ke- 28 1 tahun setelah pemberian pertama Tiap 3 tahun

II. 0,5 ml Ulangan 0,5 ml

Ulangan selanjutnya

0,5 ml

- Cara pemberian (cara II) : Disuntikkan secara intra kutan di bagian fleksor lengan bawah. Vaksinasi Dasar I. 0,1 ml Dosis Waktu Pemberian Pemberian pertama (Hari ke- 0) Hari ke- 7 Hari ke- 28 Tiap 6 bulan 1 tahun

II. 0,1 ml III. 0,1 ml Ulangan 0,5 ml

2. Suckling Mice Brain Vaccine (SMBV) Kemasan : Dus berisi 7 vial @ 1 dosis dan 7 ampul pelarut @ 2 ml Dus berisi 5 ampul @ 1 dosis intra cutan dan 5 ampul pelarut @ 0,4 ml. - Cara pemberian : Disuntikkan secara intra cutan (ic) di bagian flektor lengan bawah. Vaksinasi Dosis Anak Dasar I. 0,1 ml II. 0,1 ml Dewasa I. 0,25 ml II. 0,25 ml Pemberian I 3 minggu setelah pemberian I 6 minggu setelah pemberian I Tiap 1 tahun Waktu Pemberian

III. 0,1 ml

III. 0,25 ml

Ulangan

0,1 ml

0,25 ml

Perawatan pasien rabies: - Penderita dirujuk ke Rumah Sakit - Sebelum dirujuk, penderita diinfus dengan cairan Ringer Laktat/NACI 0,9%/cairan lainnya, kalau perlu diberi anti konvulsan dan sebaiknya penderita difiksasi selama di perjalanan dan waspada terhadap tindaktanduk penderita yang tidak rasional. - Di Rumah Sakit penderita dirawat di ruang perawatan dan diisolasi. - Tindakan medik dan pemberian obatobat simptomatis dan supportif termasuk antibiotik bila diperlukan. - Untuk menghindari adanya kemungkinan penularan dari penderita, maka sewaktu menangani kasus rabies pada manusia, hendaknya dokter dan paramedis memakai sarung tangan, kaca mata dan masker, serta sebaiknya dilakukan fiksasi penderita pada tempat

tidurnya.

4. Plan : Diagnosis : Vulnus morsum et femur dextra posterior Multiple vulnus excoriatum et femur dextra Pengobatan : Penatalaksanaan awal pasien ini adalah membersihkan luka gigitan dan cakaran dengan sabun dan air mengalir selama 10 15 menit. Setelah itu, luka diberikan betadine. Jika dinilai dari luka, maka luka pasien ini termasuk kategori luka risiko tinggi karena mukosa pada luka gigitan tampak. Menurut alur tatalaksana, pasien ini seharusnya mendapatkan VAR dan SAR karena kategori luka dan kucing pengigit tidak ditangkap. Namun, karena VAR dan SAR tidak ada di rumah sakit, pasien diharuskan melapor terlebih dahulu ke pemerintah untuk mendapatkan VAR dan SAR. Setelah itu, pasien diberikan obat pulang berupa Paracetamol syrup 3 x 1,5 cth dan Amoxillin syrup 3 x 1,5 cth. Pendidikan : Kepada pasien dan keluarganya tindakan awal saat kejadian gigitan, seperti membersihkan luka dengan sabun atau detergent selama 10 15 menit dengan air mengalir dan setelah itu diberikan antiseptik, serta tidak membunuh binatangnya, tetapi menangkapnya untuk diperiksa. Setelah itu dijelaskan tentang tatalaksana lanjutan yang akan didapatkan di pusat kesehatan serta menjelaskan proses untuk mendapatkan VAR dan SAR. Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi. Kontrol : Kegiatan Jika mendapatkan VAR atau SAR, diberikan dosis dasar atau ulangan. Periode Setiap kali kunjungan Hasil yang Diharapkan Kualitas hidup pasien membaik

10