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CRITRIOS DE JULGAMENTO DO ACESSO VENOSO PERIFRICO: UM DETERMINANTE DA QUALIDADE DE VIDA

Raquel Vilanova Arajo1 Regina Clia Vilanova Campelo2 Tatiane da Silva Coelho3Elsa Mayara Antunes de Macedo4 Ednando Pereira da Silva5
1. Enfermeira ps-graduada em Urgncia e Emergncia e Sade Pblica, professora do Curso de Enfermagem da FSA e enfermeira do HSM-Teresina-PI. 2. Educadora Fisica, ps-graduada em eduacao fisica escolar, professora do Instituto de ensino superior mltiplo. 3. Estudante do Curso de Enfermagem da FSA 4. Enfermeira graduada pela Universidade Federal do Piau, coordenadora da Educao permanente e vice-presidente do comit de tica em pesquisa do HSM-Teresina-PI. 5. Estudante do Curso de Educao Fsica da FSA

RESUMO Trata-se de uma reviso sistemtica que teve como objetivo buscar as produes cientficas sobre os critrios de julgamento de flebite e aplicao desta prtica na rotina pela equipe de enfermagem. Foi realizado um levantamento bibliogrfico na BVS das publicaes entre 2003 e 2011. Observou-se um maior nmero de estudo voltado para adultos, seguido de recm-nascidos, crianas e pacientes oncolgicos. O local de realizao da pesquisa deu-se principalmente em UTI geral, UTI neonatal e sala de quimioterapia. A temtica do estudo abordou o acesso perifrico, o cateter central de insero perifrica e o acesso central. Conclui-se que necessrio o incentivo de pesquisas relacionadas investigao do conhecimento, aplicao dos critrios de julgamento do acesso venoso e utilizao de protocolos e rotinas institucionais para o bom gerenciamento e administrao do capital venoso do paciente pela equipe multiprofissional. Como h um dficit de publicaes acerca da temtica em estudo se faz necessrio o desenvolvimento de novas pesquisas para que haja melhoria na assistncia prestada ao paciente. PALAVRA-CHAVE: Enfermagem, Cateterismo perifrico, Flebite. INTRODUO Os princpios da terapia intravenosa comearam a ser discutidos por Galeno, primeiro a observar circulao, somente a partir do sculo XVII, William Harvey descreveu corretamente a circulao sangunea e definiu que era causada pelo bombeamento cardaco . Durante a Segunda Guerra Mundial, em razo da quantidade reduzida de mdicos, o enfermeiro passou a administrar injees, realizar sutura, aferir presso arterial e coletar exames, com a finalidade de realizar terapia intravenosa ele era treinado por anestesiologista em sala cirrgica . Desde ento, a puno venosa, uma das principais atividades executadas pela equipe de enfermagem, uma teraputica complexa que exige do profissional o
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conhecimento tcnico, cientifico e dos materiais utilizados, faz-se necessria a avaliao diria e identificao dos sinais precoces de flebite, que caracterizado por edema, rubor, calor e hiperemia. Esta prtica visa prevenir e reduzir danos ao cliente, levando a uma melhor qualidade de vida, evitando, portanto o uso desnecessrio e desregrado da rede venosa do paciente3, 4, 5. Alm das flebites, outras complicaes podem ocorrer, como o rompimento ou deslocamento do cateter, embolia gasosa, espasmo venoso, hematoma, infeco sistmica, infiltrao, irritao da veia no local do acesso venoso, leso de nervo, tendo ou ligamento, obstruo, reao alrgica, sobrecarga circulatria, tromboflebite e trombose e bacteremia 6,7. De acordo com o exposto acima e visto que a terapia intravenosa um assunto de grande relevncia para a enfermagem assim, o conhecimento sobre as principais complicaes desta teraputica, necessrio para que a equipe de enfermagem esteja habilitada e capacitada para executar este processo, da a necessidade de implementar rotinas e protocolos para avaliao do acesso atravs de uma assistncia sistematizada que visa prevenir as complicaes decorrentes da terapia intravenosa e melhorar a qualidade de vida do paciente. O estudo objetivou fazer uma busca de revises literrias sobre o tema e trazer contribuies para a comunidade cientfica e equipe de enfermagem no campo teorico-prtico. METODOLOGIA um estudo de reviso sistemtica, realizado em documento ou fontes secundrias e desenvolvido mediante material j elaborado8, 9. O levantamento literrio foi realizado nas bases de dados MEDLINE Index Medicus (Medical Literature Analysisn and Retrieval System Online), LILACS BIREME (Bases de dados da literatura Latino Americana, em Cincias de Sade) e SciELO (Scidentific Eletrnica Library Online). A anlise do material ocorreu entre os meses de maro e maio de 2012, foi realizado um levantamento das produes cientficas a respeito dos critrios de julgamento do acesso venoso perifrico, publicados no perodo de 2003 a 2011, disponveis em texto completo e em lngua portuguesa. Buscou-se nos descritores: escala de Maddox, flebite, acesso venoso perifrico. Inicialmente utilizou-se as palavras escala de Maddox, que uma escala utilizada para o julgamento da flebite, os resultados encontrados foram descartados por estarem relacionados rea mdica e no se tratarem da temtica em estudo. Realizou-

se outra busca com a palavra flebite, o resultado foi 3.010 trabalhos, refinou-se utilizando a palavra acesso perifrico, restaram 155 artigos, pelo interesse por estudos brasileiros, s havia 6 que estavam em portugus, por ser uma amostra insuficiente, procedeu-se uma nova busca nos descritores da BVS por acesso venoso perifrico, obtivemos o resultado de 999 trabalhos, quando filtrado para o idioma portugus, restaram 31 artigos, destes 17 eram da rea mdica por isso foram excludos da pesquisa, restando, portanto 14 artigos para serem analisados e discutidos. Como h um dficit de publicaes brasileiras sobre a temtica do estudo, foi fundamental para o desenvolvimento do trabalho, adquirir um livro sobre Terapia Intravenosa, Terapia Intravenosa Atualidades, dos autores brasileiros Willian Malagutti e Hellen Roehrs10. Os artigos foram lidos e analisados segundo roteiro incluindo dados referentes s caractersticas do trabalho: ano de realizao dos estudos, clientela, tipo de acesso, local de realizao da pesquisa, abordagem metodolgica, peridicos. A seleo das publicaes deu-se aps a leitura analtica dos 31 resumos, em seguida procedeu-se a leitura atenta dos artigos completos para buscar contedo acerca dos critrios de julgamento do acesso venoso perifrico, mediante os critrios de incluso, considerouse para este estudo 14 artigos. RESULTADOS E DISCUSSO Verificou-se que os anos que concentraram o maior nmero de publicaes foram entre 2006 a 2008 com 8 (57,1%), e entre 2003 a 2005 e 2009 a 2011 com 3 (21,4%). Quanto clientela, a mais citada nos estudos foram os adultos 3 (21,4%), recm-nascidos, neonatos, crianas e pacientes oncolgicos em quimioterapia, cada um com 2 (14,3%), e por ultimo com 2 (14,3%) infanto-juvenil, idoso e equipe de enfermagem, cada um. Quanto ao tipo de acesso venoso 8 (57%) referiam-se ao acesso venoso perifrico, 4 (28,6 %) acesso venoso central de insero perifrica (PICC) e 2 (14,3%) acessos centrais e perifricos. Em relao ao local de realizao da pesquisa 3 (21,1%) foram em UTI (unidade de terapia intensiva), 2 (14,3%), UTI neonatal, 2 (14,3%) sala de quimioterapia, 1 (7,1%) unidades pediatria, 1 (7,1%) enfermarias, 1 (7,1%) hospital dia e 1 (7,1%) UTI cardiolgica 7,1%. Quanto abordagem metodologia percebeu-se que 3 (21,1%) foram observacionais, 3 (21,1%) e a descritiva avaliativa, retroativa comparativa, bibliogrfica e quantitativa cada uma com 2 (14,3%). Quanto aos peridicos, 10 (71,4%) foi na base de dados da Lilacs, 2 (14,3%) Revista da USP, 1 (7,1%) revista Ana Nery, 1 (7,1%) Revista Brasileira de Enfermagem. Administrao e gerenciamento do capital venoso

Na atualidade tem-se um novo conceito na literatura de enfermagem, trata-se do capital venoso do paciente, corresponde a todos os vasos do sistema circulatrio venoso potencialmente utilizvel com fim teraputico e/ou diagnstico, que caracterizado por ser limitado, seu uso repetido extingue este recurso, no permite punes repetidas sem ser prejudicado, insubstituvel, seu estado influncia na qualidade de vida do paciente e limita as decises teraputicas, nico e para toda a vida5,
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. A elaborao de protocolos e guias clnicos necessria para unificar e

consensuar os critrios de avaliao entre os profissionais e que o capital venoso do paciente deve ser bem administrado a fim de garantir sua integridade e disponibilidade futura proporcionando melhor qualidade de vida, para isso recomendvel o uso restritivo e conservador do acesso venoso e evitar o emprego de forma indiscriminada em detrimento da qualidade de vida, evitando que sofram com a deteriorao desnecessria e serem condenados ao uso de sistemas de acesso caros e complexos12. Estudos recentes revelaram que as recomendaes para troca do acesso venoso a cada 72 ou 96 horas, no mostrou diferena estatstica na incidncia de flebite, a evidncia apoia que as regies do cateter intravenoso devem ser substitudas quando tiver indicao isto , aos sinais precoces de flebite, o que implica em segurana, preveno de infeco e controle de custo para as organizaes de sade e para o bem estar do paciente e sua satisfao, para isto fundamental que o enfermeiro esteja atualizado sobre a capacidade de avaliao para identificar os sinais de flebite e a inflamao13, 14. Como a enfermagem responsvel pelo cuidado do paciente, deve assumir a correta administrao da rede venosa do paciente, atravs do desenvolvimento da formao continuada, gesto assistencial dos cuidados de enfermagem, planos de cuidados, elaborao de protocolos e guias clnicos para unificar e consensuar critrios entre os profissionais e poder avaliar as aes, agregar segurana a responsabilidade e minimizar possveis complicaes e reduzindo os custos7, 15. Cuidados de enfermagem com o cateter central de insero perifrica Dentre os temas encontrados destaca-se a atuao do enfermeiro no cuidado ao cateter perifrico de insero perifrica com trs publicaes: ocorrncia de flebite, infiltrao e extravasamento de drogas tambm com trs publicaes; a sistematizao da assistncia de enfermagem na ocorrncia de extravasamento de quimioterpicos com trs publicaes: o papel da equipe de enfermagem na preveno e controle da infeco de corrente sangunea relacionada a cateter perifrico, o manejo do acesso venoso

perifrico e uso de protocolos. A PICC um dispositivo intravenoso longo e flexvel, inserido atravs de uma veia superficial at o tero mdio da veia cava superior ou inferior, um procedimento de alta complexidade tcnica que exige conhecimento especfico e privativo do enfermeiro e mdico desde que capacitados por curso ou treinamento2. Sabe-se que esta terapia intravenosa, ainda pouco utilizada poucos enfermeiros esto trainados e habilitados para pratic-la, pois ainda pouco conhecida, porm est sendo difundida e incentivada medida que vem se estudando e conhecendo os benefcios que a mesma tem proporcionado no que diz respeito segurana para o paciente, por ser menos invasiva apesar de obter uma via para acesso central e estar relacionada a menos infeco e complicaes do que as causadas pelo acesso venoso central5. O enfermeiro deve avaliar diariamente o local de puno, este deve estar prvio, com ausncia de dor, hiperemia ou edema, a qualquer sinal de eritema ou sensibilidade, analisar a necessidade de retirar e puncionar outro acesso venoso2. A flebite pode ser classificada conforme a intensidade em quatro graus, zero sem sinais clnicos, um presena de eritema na insero do cateter, dois dor no local de insero do cateter com eritema, e/ou edema, endurecimento, cordo fibroso palpvel, quatro dor no local de insero do cateter com eritema e/ou edema, endurecimento, cordo fibroso palpvel maior que 1 centmetro de comprimento, com drenagem purulenta. Na ocorrncia da flebite a terapia intravenosa deve ser interrompida e iniciada em outro local e aplicar compressa quente no local6. Preveno e identificao dos sinais precoces de flebite Dos pacientes que esto em terapia intravenosa, 27 a 70% pode desenvolver algum estgio de flebite, o que muito comum na prtica atual e uma das principais causas para remoo de cateter intravenoso perifrico, o que aumenta o risco de infeco relacionada a novas punes6. Os sinais e sintomas apresentados so edema, dor e eritema e desconforto ao redor da insero do cateter venoso perifrico ou ao longo do trajeto da veia16. Para puno do acesso venoso necessrio que as mos sejam higienizadas e seja utilizadas luvas de procedimento, aps a visualizao e escolha da veia a antissepsia da pele deve ser realizada com a utilizao de lcool 70% ou outro tipo de antissptico2. A puno do acesso venoso um procedimento invasivo, isto representa rompimento da barreira de proteo, e que se torna uma porta de entrada para

microrganismos, portanto no devemos deixar de reforar a importncia da lavagem das mos17. Nota-se que a temtica do acesso venoso muito ampla abrange varias reas do conhecimento14. Cabe ao enfermeiro deteco precoce, a preveno de riscos e de possveis complicaes advindas da terapia medicamentosa, quanto s complicaes elas podem estar relacionadas a fatores fsicos (tcnica de insero do cateter, anatomia do local, tamanho e tipo de dispositivo, nmero de inseres, cateter in situ por mais de 72 horas, gravidade da doena e infeces pr-existentes) e qumicos (drogas irritantes, vesicantes, hipertnicas, hipotnicas). Os cuidados de enfermagem e as especificidades da clientela Sabemos da especificidade de cada uma das situaes, o recm-nascido e necessidade nos extremos de idade, assim como os fatores predisponentes a infeco, como no caso de pacientes imunodeprimidos como os pacientes oncolgicos, transplantados, mas tambm aos extremos de idade. O recm-nascido tem diversas peculiaridades que podem interferir na puno venosa como palidez acentuada, cianose de extremidade que comum em pr-maturos devido m circulao perifrica, equimose, edema, resistncia capilar que no prematuro fragilizada18. A terapia intravenosa no idoso merece ateno especial por trata-se tambm de uma clientela diferenciada que merece ateno, pois muitas vezes a procura desde acesso dificultada pela reduo do fluxo sanguneo da pele, fragilidade capilar e reduo do tecido subcutneo. J a puno do acesso venoso em paciente oncolgico muitas vezes dificultada pela fragilidade capilar, desnutrio, esclerose das veias causada pela prpria doena, alm das punes frequentes para medicaes, hemoderivados, coleta de sangue13. O uso de drogas quimioterpicas por via endovenosa uma modalidade de tratamento sistmico que pode ser curativo ou paliativo e visa tambm a eliminao de micrometstase. A administrao dos agentes antineoplasico por via endovenosa uma ao complexa do enfermeiro, necessrio que este tenha conhecimento especfico sobre oncologia, pois os erros podem trazer graves problemas ao paciente, da a importncia de se conhecer as drogas quimioterpicas, suas caractersticas, efeitos colaterais e riscos17, 19,20. CONSIDERAES FINAIS Ao realizar uma vasta busca na literatura sobre a temtica do estudo observamos que h poucas publicaes sobre este assunto, especialmente no Brasil, esta uma

realidade que no pode ser negligenciada, pois a vida de muitos pacientes depende desta teraputica. A terapia intravenosa uma prtica comum da enfermagem, porm observase que muitos profissionais no esto devidamente treinados, capacitados para tal prtica. primordial que a equipe de enfermagem saiba que responsvel pelo capital venoso do paciente. As complicaes em decorrncia da terapia intravenosa esto presentes na maioria dos pacientes submetidos terapia intravenosa, a principal e mais comum so as flebites e as infeces, que podem por em risco a vida do paciente, aumentar o tempo e a frequncia da internao e os custos hospitalares que uma realidade que no pode ser negada. fundamental que a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem (SAE) seja atuante e que sejam elaborados, implementado e aplicados protocolos e guias de atuao a preveno e identificao precoce dos sinais de flebite. Por isso preciso investigar a prtica da equipe de enfermagem quanto avaliao dos critrios de julgamento precoce da flebite, avaliar aps a implantao do novo modelo metodolgico, aplicar os resultados na pratica diria, verificar as mudanas, comparar os dados, o ndice de infeco, complicaes por puno de acesso venoso perifrico, tempo de internao e necessidade de uso de antibiticos. REFERNCIAS 1. Roehrs, H; Oliveira, M. A; Malagutti, W. Um panorama histrico da terapia intravenosa. In. Terapia Intravenosa: Atualidades. So Paulo: Marinar, 2012. 2. Stevens, A. P; Brando, D. S. Introduo terapia intravenosa. In. Terapia Intravenosa: Atualidades. So Paulo: Marinar, 2012. 3. Miranda, S.M.R. C; Coiado, C. R. P; Silva, R. R; Alves, A. P. P. Complicaes e riscos em terapia intravenosa. In. Terapia Intravenosa: Atualidades. So Paulo: Martinari, 2012. 4. Banton, Jane. Terapia Intravenosa [traduo: Ivan Loureno Gomes], Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005 5. Pombeiro, Eliane Barreto. Manuteno de cateteres vasculares perifricos: um desafio para a equipe de enfermagem. In. Terapia Intravenosa: Atualidades . So Paulo: Martinari, 2012. 6. Simoes, I.M.H; Gonsalves, R.F.L. Preveno e controle de infeco da corrente sanguinea. In. Terapia Intravenosa: Atualidades. So Paulo: Martinari, 2012. 7. Nettina, Sandra M. Prtica de Enfermagem: [Reviso tcnica Shannon Lynne Myers;Traduo Antonio Francisco Dieb Paulo, Patricia Lydeie Voueux, Roxane Gomes dos Santos Jacobson], Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.3v.:il.

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