JUSTIÇA ESTADUAL PAGINA DO E - Inicial Everaldo x Hospital Sao Mateus

 

Rabaneda
 

EXCELENTÍSSIMO(A)  SENHOR(A)  DOUTOR(A)  JUIZ(A)  DE  DIREITO   DO  JUÍZADO  ESPECIAL  CÍVEL  DA  COMARCA  DE  CUIABÁ  –  MATO  GROSSO.     AUTOS        “A  cirurgia  de  Apendicite  Aguda  é  tida     como  necessária  e  urgente,  já  que  a    AUTORA  corria  risco  de  vida  caso  não   fosse  imediatamente  internada  e     submetida  ao  procedimento  cirúrgico     indicado  para  o  caso.”  Fls.  03             EVERALDO   CANDIDO   DA   COSTA,   brasileiro,   casado,   coordenador   administrativo,  portador  da  Carteira  de  Identidade  nº  766746  SSP/MT,  e  do   C.P.F.  nº  514.537.031-­‐87,  capaz,  e  FRANCISCLEID  MARQUES  MEDINA  DA   COSTA,   brasileira,   casada,   cozinheira,   portadora   da   Carteira   de   Identidade   nº   123.111-­‐62   SSP/MT,   e   do   C.P.F.   nº   000.984.041-­‐99,   capaz,   ambos   domiciliados   na   Rua   Canta   Galo,   251,   Bairro   Planalto,   Cuiabá,   MT,   CEP   78.058-­‐345,   com   fulcro   no   art.   8º   da   Lei   9.099/95,   por   intermédio   de   seu   procurador  devidamente  constituído  nos  autos,  vem  interpor         RECLAMAÇÃO   (AÇÃO   NEGATÓRIA   DE   DÉBITO   E   OBRIGAÇÃO   DE   FAZER   C/C  DANOS  MORAIS  E  MATERIAIS)   CONTRA     Operadora   de   Saúde   Classificada   como   Cooperativa   Médica   e   UNIMED  DO  ESTADO  DE  SÃO   registrada   junto   à   Agência   Nacional   PAULO  –  FEDERAÇÃO   de   Saúde   Suplementar   (ANS)   sob   o   ESTADUAL  DAS  COOPERATIVAS   número  319996,  inscrita  no  CNPJ  sob   MÉDICAS   o  nº  43.643.139/0001-­‐66,  com  sede  à   (UNIMED)   Rua   José   Getúlio,   78/90,   Aclimação,   São  Paulo,  SP,  CEP  01509-­‐000.     Pessoa   jurídica   de   direito   privado,   HOSPITAL  E  MATERNIDADE   inscrita   no   CNPJ   nº   SÃO  MATHEUS   15.016.827/0001-­‐60,   com   sede   na   (HOSPITAL)   Avenida   Aclimação,   335,   Bosque   da   Saúde,  Cuiabá,  Mato  Grosso.     pelos   pertinentes   e   relevantes   argumentos   fáticos   e   jurídicos   a   seguir   demonstrados:  

Av.  Rubens  de  Mendonça,  1856  –  conjs  1.106/1.107,  Ed.   Cuiabá  Office  Tower  •  Bosque  da  Saúde  •   CEP:  78050-­‐430  •  Cuiabá  •  MT  
Fones:  (65)  4104-­‐0535  /  (65)  8147-­‐8888  

 

fabiano@rabaneda.adv.br  

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Dos  fatos  que  justificam  os  pedidos  
  Os   AUTORES   são   usuários   do   Plano   de   Saúde   discriminado   no   Contrato   de   Prestação   de   Serviços   Médicos   e   Hospitalares   Coletivo   Empresarial   número  402.707-­‐98/8,  firmado  entre  a  UNIMED  e  a  empresa  na  qual  o  primeiro   AUTOR  trabalha,  PROTEGE  S/A  PROTEÇÃO  E  TRANSPORTES  DE  VALORES.    

    Conforme  tabela  de  carências,  consta  os  seguintes  prazos:    

  Tem-­‐se  que  na  data  de  06/12/2012  a  AUTORA  sentiu  fortes  dores   no  abdômen,  quando  necessitou  de  realizar  internação  de  URGÊNCIA  em  sintoma   de   Apendicite   Aguda,   sendo   tratada   no   HOSPITAL   SÃO   MATHEUS,   segundo   REQUERIDO.     O   Hospital   é   credenciado   pela   UNIMED   a   realizar   os   procedimentos   necessários,   estando   listado   em   sua   REDE   DE   ATENDIMENTO,    

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3     sendo,   portanto,   solidário   como   fornecedor   de   serviços,   a   teor   do   artigo   34   do   Código  de  Defesa  do  Consumidor.     No   curso   do   procedimento   de   autorização   pela   UNIMED,   a   AUTORA   teve   negada   a   cobertura   pelo   atendimento,   sob   a   alegação   de   que   a   carência  para  internação  cessava  somente  em  27/01/2013.     Não  procede:  a  Lei  9.656/98  no  item  “c”  do  inciso  V  do  artigo  12,   garante-­‐lhe   “c)   prazo   máximo   de   vinte   e   quatro   horas   para   a   cobertura   dos   casos   de  urgência  e  emergência;”.    

 A  cirurgia  de  Apendicite  Aguda  é  tida  como  necessária  e  urgente,   já   que   a   AUTORA   corria   risco   de   vida   caso   não   fosse   imediatamente   internada   e   submetida   ao   procedimento   cirúrgico  indicado  para  o  caso.  
  Assim,   na   ausência   de   cobertura   pela   UNIMED,   no   desespero   de   ver  sua  esposa  nessa  temerosa  situação,  o  AUTOR  foi  pressionado  pelo  HOSPITAL   a   desembolsar   “CHEQUES   CALÇÃO”,   no   teor   do   parágrafo   primeiro   da   cláusula   segunda:    

      Vê-­‐se   que   o   AUTOR   pressionado   por   uma   situação   de   emergência,   o  HOSPITAL  praticou  coação  para  que  houvesse  a  entrega  dos  cheques:     “Código   Civil,   art.   151.   A   coação,   para   viciar   a   declaração   da   vontade,   há   de   ser   tal   que   incuta   ao   paciente   fundado   temor   de   dano   iminente   e   considerável   à   sua   pessoa,   à   sua   família,   ou   aos   seus  bens.”     Noutro   ponto,   o   HOSPITAL   comete   ato   ilícito   no   teor   da   Lei   nº   12.653/2012:    

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4       “Art.   135-­‐A.     Exigir   cheque-­‐caução,   nota   promissória   ou   qualquer   garantia,   bem   como   o   preenchimento   prévio   de   formulários   administrativos,   como   condição   para   o   atendimento   médico-­‐ hospitalar   emergencial:   Pena   -­‐   detenção,   de   3   (três)   meses   a   1   (um)   ano,  e  multa.”     O   Tribunal   de   Justiça   do   Estado   de   São   Paulo,   no   julgamento   da   Apelação  Cível  994.08.025424-­‐7  (j.  26/10/2010),  sob  a  segura  relatoria  do  Des.   Cláudio  Godoy,  pronunciou-­‐se  nos  seguintes  termos:     "Nem   se   argumente   com   a   regularidade   de   cláusula   contratual   estabelecendo,   no   período   de   carência,   período   máximo   de   atendimento   a   situações   de   urgência,   limitado   às   primeiras   doze   horas,  o  quanto  disso  ultrapassado  já  a  cargo  do  consumidor.   Com   efeito,   já   não   fosse   indevida   a   própria   carência,   bem   observa   Cláudia   Lima   Marques,   com   base   em   larga   jurisprudência,   que   cláusula   como   a   presente   se   tem   sob   suspeita,   exatamente   porque,   conforme   o   tempo   fixado,   retira   do   consumidor   a   eficácia   do   atendimento  coberto,  desequilibrando  o  ajuste  e  quebrando  o  dever   de   cuidado   e   lealdade   com   o   parceiro   contratual,   imposto   pelo   princípio   da   boa-­‐fé   objetiva,   em   sua   função   supletiva   (v.   Contratos   no  CDC,  4a  ed.,  RT,  p.  854-­‐857).   De   outra   parte,   e   mais   a   agravar   o   quadro,   tem-­‐se   uma   restrição   para  atendimento  a  situações  de  emergência  que  a  própria  lei  quis   assegurar.   Ou   seja,   a   Lei   9.656/98   estatuiu   obrigatório   o   atendimento   a   casos   de   emergência   e   urgência   (art.   35-­‐C),   garantindo-­‐se  que  a  oferta  de  planos,  quando  coberta  a  internação,   não   pudesse   limitar   estadia   em   centros   de   terapia   intensiva,   o   que   é   bastante   sintomático   da   preocupação   com   a   ampla   cobertura   das   emergências  e  urgências.   Dir-­‐se-­‐á  que  o  CONSU  autorizou  cláusula  limitativa  deste  jaez  (Res.   13).   Foi,   porém,   além   dos   poderes   normativos   de   que   dispõe.   Aliás,   como  está  no  artigo  35-­‐C,  só  que  em  seu  parágrafo,  regulamentação   a   respeito   cabe   à   ANS.   Mas   pior   é   imaginar   restrição   feita,   a   pretexto   de   regulamentar,   a   um   atendimento   que   a   lei   quis   assegurar.   Decerto   que   a   alusão   a   um   prazo   máximo   de   permanência,   ou   à   necessidade   de   atendimento   sem   regime   de   internação,   teve   em   vista  subsidiar  a  própria  aferição  sobre  se  havida,  in  casu,  urgência   ou  emergência.  Dito  de  outro  modo,  a  intenção  clara  foi  a  de  evitar   a   superação   da   situação   de   emergência   ou   de   urgência   e   a   continuidade   já   de   um   atendimento   comum,   aí   sim,   com   as   limitações  próprias  do  contrato.   Todavia,   não   foi   o   sucedido.   O   quadro   fático   retrata,   de   modo   evidente,  intervenção  de  emergência.  E  se  de  emergência  se  tratava,  

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5     a   limitação   de   prazo   de   permanência   é   abusiva.   Desequilibra   o   contrato   na   exata   medida   em   que   priva   o   consumidor   da   plena   cobertura   de   uma   emergência   que   a   lei   quis   preservar.   Por   isso   é   que  a  cobertura  era  mesmo  de  rigor".     No  mesmo  sentido,  nossa  Turma  Recursal:       “RECLAMAÇÃO   -­‐   PLANO   DE   SAÚDE   -­‐   RECUSA   DE   COBERTURA   DE   PROCEDIMENTO   CIRÚRGICO   -­‐   CLÁUSULA   CONTRATUAL   IMPEDITIVA   -­‐   SITUAÇÃO   DE   URGÊNCIA   E   EMEGÊNCIA   -­‐   RISCO   À   VIDA   E   À   INTEGRIDADE   FÍSICA   DO   USUÁRIO   -­‐   AFASTAMENTO   DA   CARÊNCIA   CONTRATUAL   -­‐   OBRIGAÇÃO   DE   COBERTURA   RECONHECIDA   -­‐   ATO   ILÍCITO   CONFIGURADO   -­‐   VALOR   DA   INDENIZAÇÃO   -­‐   NECESSIDADE   DE   OBSERVÂNCIA   AOS   CRITÉRIOS   DA   RAZOABILIDADE   E   PROPORCIONALIDADE   -­‐   RECURSO   PARCIALMENTE   PROVIDO.   A   cláusula   de   carência,   prevista   em   contrato   de   plano   de   saúde,   tem   sua   incidência   afastada   nos   casos   em   que   o   procedimento   médico   solicitado   é   de   urgência   ou   emergência.  É  ilegal  a  conduta  da  operadora  de  plano  de  saúde  que,   sob  a  alegação  de  carência  contratual,  nega  a  expedição  de  "Guia  de   Internação"  em  procedimento  de  urgência/emergência,  em  que  está   em   risco   a   própria   vida   do   usuário.   O   valor   da   indenização   por   danos  morais  deve  ser  ponderado  e  razoável,  proporcional  ao  dano   verificado,   de   modo   a   não   constituir,   em   proveito   da   vítima,   ilícito   enriquecimento".   (RNEI,   3241/2006,   DR.   JOÃO   BOSCO   SOARES   DA   SILVA,   2ª   TURMA   RECURSAL,   Data   do   Julgamento   31/07/2007,   Data  da  publicação  no  DJE  08/08/2007).     Ilícito  configurado,  há  de  relevarmos  a  dor  e  sofrimento  pela  qual   os  AUTORES  passaram:  ela  com  as  dores  e  na  expectativa  da  cirurgia  que  fora-­‐lhe   negada,  ele  no  desespero  de  buscar  cheques  para  calçar  a  internação.     Não   se   pode   negar   que   nessa   específica   situação,   além   do   sofrimento   físico   os   AUTORES   foram   vítimas   de   constrangimento   e   transtornos   de  ordem  emocional,  que  merecem  indenização.     Em   hipóteses   como   a   dos   autos,   à   falta   de   critério   legal   objetivo,   devem   ser   levadas   em   consideração   as   condições   econômicas   das   partes,   as   consequências  do  ato,  a  intensidade  da  culpa  e  a  circunstância  do  caso.    

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6     A   indenização   não   pode   ser   irrisória,   sob   pena   de   não   servir   ao   cumprimento   de   seu   objetivo   específico,   nem   pode   ser   excessivamente   elevada,   de  modo  a  propiciar  enriquecimento.  Deve  ser  equilibrada,  porque  tem  finalidade   compensatória.     Os   REQUERIDOS   por   sua   vez   são   potências   financeiras,   e   se   utilizam  da  negativa  de  atendimento  (UNIMED)  e  do  cheque  calção  (HOSPITAL)   para  locupletar-­‐se  às  custas  dos  consumidores.     Assim,   sugere-­‐se   o   valor   de   quarenta   salários   mínimos   de   indenização.      

Da  liminar.  
    Os   AUTORES   necessitam   de   medida   liminar   para   guardar-­‐lhes   o   direito.     Veja   que   o   HOSPITAL   é   portador   de   cheques   calção,   o   que   lhe   assegura  imediata  execução.     Como  estamos  a  discutir  a  legalidade  da  exigência  do  documento   executivo  como  condicionante  à  internação,  bem  como  da  obrigação  da  UNIMED   em   cobrir   procedimento   de   internação   de   URGÊNCIA   E   EMERGÊNCIA,   e,   não   menos,  que  fundamos  nossos  argumentos  em  lei  e  nas  melhores  jurisprudências,   há   de   haver   intervenção   do   judiciário   para   que   DETERMINE   ao   HOSPITAL   que   se   abstenha  de  promover  qualquer  medida  para  a  cobrança  dos  cheques  dados  em   calção   ao   procedimento   oriundo   do   Contrato   de   Assistência   Médico   Hospitalar   datado  de  06/12/2012.        

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7    

Dos  Pedidos  
  Diante  do  ora  exposto,  buscando  a  melhor  forma  de  justiça,  é  que  o  REQUERENTE   vem  a  Vossa  Excelência  requerer:     A) A  autuação  da  presente  petição  inicial  e  dos  documentos  que   Da   a   instruem,   bem   como   o   seu   recebimento   e   processamento   autuação   segundo  o  rito  estabelecido  na  Lei  n.  9099/95;       B) a   concessão   de   medida   liminar   ou   antecipação   de   tutela   para   que   seja   DETERMINADO   ao   HOSPITAL   que   se   Da   abstenha  de  promover  qualquer  medida  para  a  cobrança   antecipação   dos   cheques   dados   em   calção   ao   procedimento   oriundo   de  tutela   do   Contrato   de   Assistência   Médico   Hospitalar   datado   de   06/12/2012,   sob   pena   de   astreintes   sugeridas   de   R$   10.000,00  (dez  mil  reais);       C) a  citação,  através  do  disposto  no  art.  18  da  lei  9099/95,  dos   REQUERIDOS   para,   querendo,   estar   na   audiência   de   Dos   conciliação  e  transigir  ou  contestar  a  presente,  no  prazo  legal,    pedidos   ficando   advertido   de   que   os   fatos   articulados   e   não   necessários   contrariados   especificadamente   serão   considerados   verdadeiros,   aplicando-­‐se-­‐lhes   as   penas   de   revelia   e   confissão;     D) a   produção   de   todas   as   provas   necessárias   à   demonstração   do  alegado,  especialmente  a  pericial  e  testemunhal;   E) Em   caso   de   entender   ser   ilegíveis   os   documentos   digitalizados  e  juntados  pelo  AUTOR,  que  seja  determinada  a   apresentação  ao  cartório  desse  juízo,  no  prazo  de  10  dias,  dos   originais,  nos  termos  do  art.  11  §5º  da  Lei  11.419/06;         F) Seja  julgada  totalmente  procedente  a  presente  ação  para:     1) DECLARAR   NULA   a   dívida   tida   pelo   Contrato   de   Assistência   Médico-­‐Hospitalar   firmada   entre   os   AUTORES   e   o   REQUERIDO   HOSPITAL   SÃO   MATHEUS,   seja   pela   coação   tida   no   procedimento,   que   obrigou   o   AUTOR   de   forma   ilícita   a   pactuar   contrato,   viciando   sua   vontade,   reconhecendo   a   obrigação   da   REQUERIDA   UNIMED   em   Do     cobrir   todas   as   despesas   oriunda   desse   contrato,   sob   a   Mérito   fundamentação   de   o   procedimento   estar   incurso   como   medida  de  urgência  e  emergência,  que  lhe  afasta  o  prazo   de  carência  para  internação.     2) Condenar   a   requerida   ao   pagamento   da   indenização   por   danos  morais,  de  caráter  punitivo  e  compensatório  pelos   danos   subjetivos   sofridos   pelos   AUTORES,   no   montante   sugerido   de   40   (quarenta)   salários   mínimos,   ou   outro   arbitrado   por   Vossa   Excelência,   nos   termos   da    

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8     fundamentação  acima.             Dá-­‐se  à  causa  o  valor  de  R$  6.242,50  (seis  mil  duzentos  e  quarenta  e  dois  reais  e   cinquenta  centavos),  por  ser  inestimável.       Nestes  termos,  da  distribuição,  registro  e  autuação  desta,  pede  deferimento.     Cuiabá,  quinta-­‐feira,  7  de  março  de  2013.        

    Relação  dos  Anexos   1   Procuração  ad  judice;   2   Documentos  pessoais  dos  AUTORES;   3   Contrato  de  Prestação  de  Serviços  Médicos  e  Hospitalares;   4   Manual  do  usuário  UNIMED;   5   Exames  médicos,  Guia  de  Solicitação  de  Internação,  Relatório  Clinico;   6   Contrato  de  Assistência  Médico  Hospitalar;   7   Fatura  da  Conta  e  e-­‐mails  que  comprovam  a  negativa  de  reembolso.   *  Declara-­‐se  que  as  cópias  dos  documentos  relacionados  acima  são  autênticas.              

 

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