CONTRACEPTIA

Controlul voluntar al fertilitii este o problem extrem de important a societii moderne. METODE NATURALE DE PLANIFICARE FAMILIAL Aceste metode se bazeaz pe evidenierea ovulaiei i pe evitarea contactelor sexuale n aceast perioad, n mod tradiional se descriu patru metode: 1. Metoda calendarului (Ogino-Knaus); 2. Metoda temperaturii bazale; 3. Metoda ovulaiei (metoda Billing, a mucusului cervical); 4. Metodele simptotermale. Metoda calendarului innd cont c ovulul are o durat de supravieuire de 24-48 de ore, iar spermatozoidul de 5 zile, se folosete urmtoarea formul pentru a determina nceputul i sfritul fazei fertile: o sarcina apare in urma fecundarii ovulului, de catre spermatozoid, numai in zilele din jurul ovulatiei respectiv 3-4 zile inainte si 1-2 zile dupa aceasta. La un ciclu stabil de 28 de zile, ovulatia apare in ziua a 14-a, considerand drept prima zi a ciclului, prima zi de menstruatie. La un ciclu stabil de 29 de zile, ovulatia are loc in ziua a 15-a, la cel de 30 de zile ovulatia apare in ziua a 16-a, si asa mai departe, constanta fiind perioada de 14 zile de la ovulatie pana la viitorul ciclu menstrual. In cazul in care ciclul menstrual nu este constant calculul perioadei fertile difera : se identifica ciclul cel mai scurt si a cel mai lung din cel putin 8 - 10 cicluri urmarite. Pentru gasirea primei zile a perioadei fertile se ia ciclul cu numarul cel mai scurt de zile si din el se scade numarul 20, pentru gasirea ultimei zile a perioadei fertile se ia ciclul cu numarul cel mai mare de zile si din el se scade numarul 11 iar din rezultate se gaseste, cu aproximatie, perioada fertila dintr-o luna. De exemplu, perioada fertila a unei femei cu un ciclu ce variaza intre 27 si 33 de zile va fi cuprinsa intre ziua a 9 a (27 - 18 = 9) si ziua a 22 (33 11 = 22). Contraceptia se obtine prin evitarea contactelor sexuale in aceasta perioada fertila; Cel mai mare dezavantaj al acestei metode deriv din faptul c uneori durata ciclurilor variaz destul de mult, iar calculul de mai sus face faza fertil s se prelungeasc.

Metoda temperaturii bazale, reprezinta metoda care determina perioada fertila prin masurarea temperaturii corpului (in stare de repaos) cu un termometru special, cu scara extinsa intre temperaturile de 36 si 38 de grade, pentru a determina si cele mai mici cresteri ale temperaturii. Temperatura din perioada preovulatorie este egala sau mai mica de 36,6 grade si creste in jurul momentului ovulatiei (eliberarea ovulului), perioada in care femeia poate ramane insarcinata. In cazul metodei temperaturii bazale se masoara temperatura de dimineata, dupa trezire. Prin observarea atenta a curbei temperaturii pe parcursul a mai multe cicluri, poate fi stabilit relativ exact momentul ovulatiei; Progesteronul produs de corpul galben dup ovulaie determin o cretere a temperaturii bazale. Msurarea temperaturii bazale (cel mai bine dimineaa la trezire, la aceeai or, nainte de a cobor din pat) poate s indice sfritul fazei fertile i instalarea infertilitii postovulatorii (aceasta ncepe n dimineaa celei de-a 3-a zi de la saltul temperaturii). Metoda ovulaiei Const n recunoaterea modificrilor mucusului cervical sub influena estrogenilor i progesteronului n diferitele momente ale ciclului menstrual. Sub, influena estrogenilor mucusul crete n cantitate i devine progresiv mai clar, alunecos, de consistena albuului de ou, pn cnd ajunge la o secreie maxim, apoi devine opac, lipicios i scade n cantitate sub influena progesteronului pn la urmtoarea menstr. Actul sexual este permis n zilele uscate care urmeaz menstruaiei, iar abstinena va ncepe la apariia primei cantiti de mucus i va dura pn n a 4-a zi dup ziua cu volum maxim de mucus. Metodele simptotermale Aceste metode combin civa indici clinici ai funciei ovariene pentru a determina cu maximum de precizie perioada de fertilitate maxim. nceputul fazei fertile poate fi detectat prin metoda calendarului i prin ziua apariiei mucusului; oricare dintre cei doi indicatori apare primul, acela marcheaz nceputul fazei fertile. Sfritul fazei fertile se determin prin saltul temperaturii bazale (a 3-a diminea de la creterea temperaturii bazale) sau prin ziua cu cantitate maxim de mucus (perioada de infertilitate ncepe la 4 zile dup aceasta); oricare dintre cei doi indicatori apare ultimul, acela indic sfritul perioadei fertile. Eficiena metodelor de abstinen periodic Deoarece spermatozoizii pot supravieui mai multe zile n tractul genital feminin, nici chiar o abstinen de 7 zile n jurul momentului ovulaiei nu poate s ofere o protecie complet mpotriva sarcinii. De asemenea, infeciile vaginale pot modifica aspectul mucusului cervical i pot complica utilizarea metodei. Avantaje metodelor naturale: a) nu au efecte secundare;

b) c) d)

e)

nu este afectat funcionalitatea organismului; sunt acceptabile n orice societate; cuplul are control exclusiv asupra propriei fertiliti; dac sunt folosite corect, nu este nevoie de control ulterior.

Dezavantajele metodelor naturale: a) pentru utilizarea cu succes sunt necesari instructori competeni; b) necesit modificarea comportamentului sexual; c) este necesar o perioad de timp n care femeia s nvee s observe i s interpreteze semnele i simptomele metodelor; d) eficien redus. COITUL NTRERUPT Coitul ntrerupt const n retragerea penisului din vagin nainte de ejaculare, astfel nct lichidul spermatic s nu ating organele genitale ale femeii. Metoda are multiple avantaje: nu cost, nu are efecte adverse, este simpl i acceptat n general. Teoretic, riscul transmiterii bolilor venerice este redus, dar nu exist nici un studiu n acest sens. Principalul dezavantaj const n eficiena moderat a metodei. Eficiena depinde de abilitatea brbatului de a retrage penisul nainte de ejaculare, lichidul preejaculator coninnd spermatozoizi fertililizani. Coitul ntrerupt nu duce n timp la modificri ale comportamentului sexual. ALPTAREA CA METOD CONTRACEPTIV In timpul alptrii, ovulaia este inhibat. Suptul copilului determin creterea nivelului de prolactin i scade nivelul GnRH, scznd astfel eliberarea LH-ului, astfel nct este inhibat maturarea folicular. Durata supresiei este variabil i este influenat de o serie de factori: - frecvena i durata alptrii; timpul scurs de la natere; statusul nutriional al mamei. Chiar dac alptarea la sn continu, ovulaia poate s apar, dar nu nainte de 6 luni, mai ales dac femeia este amenoreic i dac hrnete copilul exclusiv la sn. Dac nu se dorete o nou sarcin, atunci trebuie folosit i o alt metod contraceptiv dup 6 luni de la natere, sau dac reapare menstruaia sau s-a nceput diversificarea alimentaiei copilului. METODE CONTRACEPTIVE DE BARIER Metodele contraceptive de barier sunt reprezentate de acele tehnici prin care se mpiedic ptrunderea spermatozoizilor n vagin sau col. Aceasta se realizeaz prin metode mecanice, chimice sau combinate.

Metodele de barier sunt: 1. Prezervativul masculin; 2. Prezervativul feminin; 3. Diafragma; 4. Cupola cervical; 5. Spermicide. Prezervativul masculin Prezervativul este o membran de cauciuc, care are rolul de a colecta i reine lichidul seminal, prevenind astfel depozitarea acestuia n vagin. Majoritatea sunt confecionare din cauciuc natural, dar mai exist i unele fcute din intestin animal. Prezervativele impregnate cu spermicide (ex. nonoxynol-9) sunt mai eficiente dect cele fr spermicide. Riscul ruperii prezervativului este de aproximativ 3% i se datoreaz friciunii. Avantaje: - protecie mpotriva bolilor transmisibile sexual; - nu are efecte adverse; - eficien mare, dac este folosit corect. Dezavantaje: - interfera actul sexual; - reduc sensibilitatea penisului, vaginului i colului. Prezervativul feminin Prezervativul feminin este o membran din poliuretan de forma unui sac, cu un inel exterior i unul interior, ce se introduce n vagin naintea actului sexual, mpiedicnd intrarea spermatozoizilor n vagin. Iniial, rata eecului a fost de 15% n 6 luni, dar studii mai noi arat c utilizate corect rata sarcinii este de 2,6%, fiind comparabil cu rata eecului n cazul utilizrii diafragmei, cupolei cervicale sau a celorlalte metode de barier. Diafragma Diafragma reprezint o cup de cauciuc n form de dom, cu o margine flexibil. Acioneaz ca o barier ntre lichidul spermatic i colul uterin, domul diafragmei acoperind colul uterin. Poate fi folosit n combinaie cu spermicide, dar utilizarea acestora din urm nu crete eficacitatea contraceptiv a diafragmei Diafragma poate fi introdus cu mai multe ore naintea contactului sexual i trebuie lsat cel puin 6 ore (dar nu mai mult de 24 de ore de la inserie) dup ultimul contact sexual, pentru a permite imobilizarea spermatozoizilor. Se ndeprteaz apoi, se spal cu ap cald i spun i se usuc. Nu trebuie dat cu talc, din cauza riscului de cancer ovarian pe care o are expunerea organelor genitale la talc. Avantaje: - protecie mpotriva bolilor transmisibile sexual; - protecie mpotriva cancerului de col uterin; nu reduc sensibilitate uterin. Dezavantaje:

- nu se aplic la femeile suferinde de cistocel i prolaps; - necesit un grad de instruire superior al pacientelor; - utilizarea prelungit n cursul mai multor acte sexuale pare s creasc riscul de infecie urinar. Aceasta poate s apar nu numai din cauza aciunii mecanice a diafragmei, ci i din cauza perturbrii florei vaginale prin spermicide. Cupola cervical Cupola cervical este un dispozitiv n form de clopot, mult mai mic dect diafragma, care se aplic doar pe colul uterin. Poate fi folosit mpreun cu spermicide, dar contribuia spermicidelor la creterea eficacitii cupolei cervicale este necunoscut Spermicidele Spermicidele combin o serie de substane chimice, care inactiveaz i distrug spermatozoizii cu un suport reprezentat de creme, geluri, supozitoare, spray-uri, tablete efervescente sau burei vaginali. Spermicidele singure par s fie mai puin eficiente dect utilizate mpreun cu prezervative sau diafragme. Spermicidele trebuie introduse ct mai mult n cavitatea vaginal, cu 5-15 minute nainte de contactul sexual. Rata eecului este de 8-38% femei pe an. Toate metodele de barier contraceptiv vaginal pot da sindromul toxicoseptic, manifestat prin: - febr; - oboseal, slbiciune; - grea, vom, diaree; - eritem cutanat. n acest caz, pacienta trebuie s se prezinte la medic. DISPOZITIVELE INTRAUTERINE Dispozitivele intrauterine (DIU) sunt obiecte produse dintr-un material solid, care sunt introduse n cavitatea uterina n scopul prevenirii unei sarcini. Exist 3 tipuri de DIU: inerte, din cupru (ex. Copper T380) i eliberatoare de hormoni (ex. Progestasert) Efectele inseriei DIU asupra tractului genital: - toate tipurile de DIU determin creterea numrului leucocitelor, att n endometru, ct i n lichidul uterin i tubar; - DIU inerte i din cupru par s creasc numrul prostaglandinelor; - ionii de Cu determin modificri biochimice n endometru, la nivel enzimatic i de hormoni receptori; de asemenea, au efect toxic asupra spermatozoizilor i blastocistului; - DIU eliberatoare de progesteron determin o reacie decidual i atrofie glandular, i blocheaz receptorii de estrogeni i progesteron; de asemenea, reduc penetrabilitatea spermatozoizilor n mucusul cervical. Principalul mod de aciune a DIU este de blocare a fertilizrii. Celulele inflamatorii din lichidul tractului genital mpiedic transportul spermatozoizilor

i fecundaia; cercetrile mai noi au artat c acestea ar fi implicate i n fagocitoza spermatozoizilor. O alt modalitate de aciune ar fi prin interferarea transportului oului, mpiedicnd astfel ovoimplantaia. DIU eliberatoare de progesteron scad penetrabilitatea spermatozoizilor n mucusul cervical i inhib ovulaia. Avantajele DIU Metoda contraceptiv cu DIU este foarte eficient; Nu se cunosc efecte adverse sistemice; Nu interfera actul sexual; Nu necesit o aciune zilnic; Este uor de acceptat i ieftin; Nu influeneaz volumul sau compozifelaptelui; Este sub controlul feme Indicaiile inserrii DIU DIU poate fi folosit ca metod contraceptiv la orice femeie, cu excepia celor la care se aplic contraindicaiile absolute sau dac contraindicaiile relative nu sunt acceptate de femei. DIU nu este prima metod contraceptiv de alegere pentru nulipare. Pentru multipare, DIU este o metod contraceptiv excelent. Ea poate fi utilizat pn la 1 an nainte de menopauz. Contraindicaii absolute temporare ale inserrii DIU - sngerare pe cale vaginal nediagnosticat. Sngerarea trebuie nti diagnosticat, din cauza riscului de a atribui aceast sngerare DIU, cnd de fapt ea se poate datora unei patologii grave uterine, cum ar fi carcinomul de endometru; - suspiciune de sarcin; - boal inflamatorie pelvin n faza acut, durere pelvin sau dispareunie; - expunere recent la o boal transmisibil sexual sau leucoree purulent; - terapie imunosupresiv. Contraindicaii absolute permanente ale inserrii DIU - istoric de sarcin ectopic la nulipare. De asemenea, istoric de intervenii chirurgicale pe tromp sau risc mare de sarcin ectopic la femei care i doresc copii; - cavitate uterina neregulat; - alergie la constitueni; - infecie cu HIV sau SIDA; - boala Wilson; - istoric de endocardit bacteriana sau infecie pelvin sever la femei cu leziuni cardiace; purttoare de protez valvular. Contraindicaii relative ale inserrii DIU - boal valvular cardiac fr trecut de endocardit bacteriana;

- orice protez care poate fi afectat de infecie (ex-proteza de old); - istoric de boal inflamatorie pelvin; - mod de via ce predispune Ia boli transmisibile sexual; - nuliparitate i vrst tnr, n speciaiSub 20 de ani, din cauza riscului crescut de infecie; - diabet (dar DIU este de obicei acceptat); - fibroame sau malformaii congenitale care deformeaz mult cavitatea uterina; - cicatrice severe ale uterului (ex. dup miomectomie); - stenoz cervical sever; - polimenoree nainte de inserie; - dismenoree sever; - endometrioz. Unul dintre mecanismele de producere a endometriozei este menstruaia retrograd i de aceea este de preferat s nu cretem riscul acesteia; - totui, un DIU cu progesteron poate fi ideal; - tratament cu penicilamin, din cauza interferrii acesteia cu aciunea contraceptiv a cuprului; - dup ablaia de endometru. Inseria DIU naintea inseriei DIU se va face un examen clinic atent pentru depistarea situaiilor n care DIU este contraindicat. De asemenea, sunt necesare i cteva examene suplimentare: examenul secreiei vaginale, citologie i colposcopie. n momentul inseriei trebuie pstrat asepsia i antisepsia, fiind vorba de un act chirurgical. Momentul inseriei DIU poate fi imediat postmenstrual, deoarece sarcina poate fi exclus, colul este deschis i poate fi mai uor depit, iar femeia accept mai uor pierderile de snge. Un alt moment ar fi la 6-8 sptmni dup natere sau Ia prima menstruaie dup avort. Inseria DIU cu Cu n primele 5 zile dup un contact sexual neprotejat asigur protecie att ct este lsat n cavitatea uterin Dup montarea unui sterilet primul control trebuie efectuat la 6 sptmni de la inserie, apoi restul vizitelor medicale se vor succeda la intervale de 3 luni, 6 luni i apoi la 1 an. Complicaiile postinseriei DIU 1. Sarcina intrauterin 2. Sarcina extrauterin 3. Expulzia DIU este influenat de caracteristicile femeii (vrst, paritate, forma uterului), de momentul inseriei (cel mai des expulzia survine n timpul menstrelor, n special la prima sau a 2-a menstruaie dup inserie), de mrimea i tipul dispozitivului (acesta trebuie s se potriveasc cu cavitatea uterin), dar mai ales de competena i ndemnarea medicului care insereaz DIU.

4. Poziionarea incorect a DIU poate duce la apariia unei sarcini, la metroragii sau durere pelvin. 5. Boala inflamatorie pelvin
6. Durerea pelvin i sngerrile Eficacitatea Metoda contraceptiv cu DIU este una dintre cele mai pfciente, rata apariiei sarcinii fiind de 0,3-2 la 100 de femei pe an. CONTRACEPIA HORMONAL Contracepia hormonal reprezint folosirea steroizilor sexuali feminini cu scopul de a inhiba funcia de reproducere. Acetia pot fi administrai pe cale oral, injectabil sau sub form de implanturi subdermale. Dup compoziia chimic se mpart n estro-progestative i progestative singure. CONTRACEPIA ORAL HORMONAL Contraceptivele orale sunt de dou tipuri: 1. Contraceptive orale combinate (COC) care asociaz o component estrogenic i una progesteronic. 2. Contraceptive orale care conin doar componenta progestativ (minipills, progestin-only pills) - se folosesc n cazurile care contraindic folosirea de estrogeni. Contraceptive orale combinate Efecte benefice noncontraceptive 1. Previne cancerul de ovar i endometru - efectul protector al COC este direct legat de durata utilizrii i de vrsta la care a nceput femeia utilizarea COC. Efectul este mai puternic n cazul nuliparelor i se pare c persist mult timp dup oprirea pilulelor. 2. Scderea riscului fa de tumorile benigne ale snului - pilula nu pare a avea totui rol protector fa de atipia ductal, care este considerat o stare premalign. 3. Prevenirea sarcinii ectopice - COC previn apariia unei sarcini, inclusiv a celei cu localizare extrauterin. 4. Scade incidena chisturilor ovariene funcionale prin blocarea ovulaiei. 5. Reduc fibroamele uterine. 6. Scad intensitatea dismenoreei i elimin sindromul intermenstrual; scad, de asemenea, intensitatea simptomelor sindromului premenstrual. 7. Scad durata i cantitatea sngerrii menstruale, scznd astfel posibilitatea apariiei anemiei feriprive. 8. Protecie fa de BIP prin scderea cantitii de snge menstrual, prin modificarea mucusului cervical i prin scderea intensitii contraciilor uterine.

9. Ameliorarea cazurilor de acnee i supresia secreiei de androgeni Qvarieni n cazul femeilor cu hirsutism. 10. Alte efecte mai puin bine stabilite: prevenirea osteoporozei, prevenirea i tratamentul endometriozei, prevenirea aterosclerozei i scderea incidenei poliartritei reumatoide.
Efecte adverse Apariia complicaiilor este foarte rar, dar gravitatea unora dintre acestea trebuie s impun o selecie atent a candidatelor pentru COC. 1. Tromboza venoas 2. Boli cardiovasculare - apariia lor este mai probabil n prezena urmtorilor factori de risc: - fumatul; - sedentarismul; - obezitatea; - vrsta peste 50 ani; HTA, DZ sau antecedente personale de boli cardiovasculare. 3. HTA 4. Metabolismul lipidic - estrogenii cresc HDL i scad LDL, avnd un efect protectiv asupra aterogenezei. 5. Metabolismul glucidic - estrogenii nu au efect pe metabolismul glucidic, dar progestativele determin creterea rezistenei periferice la insulina. 6. Afeciuni hepatice - riscul de adenom hepatocelular este mai mare la utilizatoarele de COC. De asemenea, pot favoriza apariia unui icter colestatic idiopatic. 7. Efecte endocrine - cresc secreia de insulina, STH, prolactin, steroizi suprarenalieni. 8. COC i cancerul - COC reduc riscul de cancer de ovar i endometru - folosirea COC nu are efect asupra riscului global pe termen lung de cancer mamar; pe de alt parte, folosirea COC poate accelera o neoplazie preexistent; - COC ar putea fi un cofactor n etiologia cancerului cervical, putnd accelera modificrile, dar fr a fi principalul agent carcinogen; de aceea, este necesar efectuarea unui examen citologic periodic la consumatoarele de COC; Efecte secundare ale estrogenilor: - grea, balonare, vrsturi; - retenie lichidian; - mastodinie i mrirea snilor; - pigmentarea feei; - creterea cantitii mucusului cervical; - cefalee persistent, accentuarea migrenelor; - creterea TA i hipocoagulabilitate; - accidente cerebrovasculare, complicaii tromboembolice;

- accentuarea hiperplaziei miometriale; - creterea ratei cancerului estrogen dependent; - deficiene metabolice; - scderea pragului convulsivant; - creterea incidenei tumorilor hepatice benigne i a bolilor veziculei biliare. Efecte secundare ale progestativelor: - acnee i creterea secreiei de sebum; - apetit crescut; - creterea pilozitii; - oboseal, depresie; - scderea libidoului; - modificarea toleranei la glucide, alterarea metabolismului lipidic. Fertilitatea dup utilizarea COC Fertilitatea viitoare nu este afectat; poate exista doar o ntrziere n restabilirea ciclurilor ovulatorii. COC i sarcina Nu exist un risc crescut de anomalii fetale sau avorturi spontane la femeile la care apare sarcina n timpul utilizrii COC. Interaciuni medicamentoase Anumite medicamente scad eficacitatea COC: rifampicina, anticonvulsivantele, barbituricele, hipnoticele, precum i unele antibiotice cu spectru larg: ampicilina, tetraciclin, Vitamina C i acetaminofenul cresc nivelurile plasmatice ale etinilestradiolului. La rndul lor, COC scad aciunea anxiolitic a diazepamului, scad aciunea antihipertensivelor, anticoagulantelor i antidiabeticelor prin creterea eliminrii acestora. Contraindicaii absolute ale utilizrii COC - boli cardiovasculare prezente - boli ale ficatului - asocierea utilizrii COC cu sindrom hemolitic, herpes gestaional, coree, porfirie, pancreatita acut, sindrom Steven-Johnson; -sarcin; - sngerri genitale nediagnosticate; - neoplasme estrogen dependente; - antecedente de mol hidatiform Contraindicaii relative - prezena unui singur factor de risc pentru bolile cardiovasculare imobilizare parial ndelungat - cancere dependente de sexosteroizi, aflate n remisie; - oligoamenoreea; - hiperprolactinemia;

depresia sever; bolile cronice sistemice; insuficiena renal cronic; sindromul de malabsorbtie; diabetul zaharat; alptarea;

- migrena cu debut dup iniierea COC. Mod de administrare COC ncep s se administreze n primele 5 zile ale menstruaiei, fie din prima zi, fie din a 5-a zi. Se administreaz cte o pilul zilnic, la aceeai or, fr alternane dimineaa/seara. Dup terminarea foliei, n cazul de 21 de pastile, se face o pauz de 7 zile, dup care sefncepe o nou folie; n cazul foliei care conine 28 de pilule se ncepe imediat urmtoarea folie (pauza hormonal este tot de 7 zile, ultimele 7 pilule neconinnd hormoni). Hemoragia de privaie apare n sptmna de pauz (folia cu 21 de pilule) sau pe perioada ultimelor 7 pilule inactive (folie de 28 pilule). Contraceptive care conin doar (minipills, progestin-only-pills, POP) componenta progestativ

Pilulele progestativfe conin doar un progestativ de sintez, ntr-o doz mult mai mic. Principalii produi folosii sunt: norethisteronul, levonorgestrelul, norethisteron acetat, linestrenolul i ethinodiolul acetat. Eficacitatea POP Eficacitatea POP este mai mic dect a COC. Utilizate perfect, eficacitatea lor crete de 99,5%. Pentru femeile care alpteaz eficiena este de 100%; eficiena este mai crescut la femeile mai n vrst. Efecte benefice noncontraceptive - scderea intensitii sindromului premenstrual i a celui intermenstrual; - scderea incidenei anemiei; - scderea riscului de dezvoltare a cancerului endometrial i ovarian; - scderea incidenei BIR Efecte secundare Acestea sunt reprezentate de amenoree prin anovulaie, oligomenoree, sngerri intermenstruale minime i foarte rar metroragii adevrate. Un alt efect advers poate fi cefaleea. Efecte adverse 1. Dac n timpul folosirii pilulelor progestative apare o sarcin aceasta este mai frecvent ectopic. 2. Chisturile ovariene funcionale par s fie mai frecvente la consumatoarele de POP. 3. Pilula progestativ nu crete probabil riscul de cancer.

Indicaii - femei la care contracepia estroprogestativ este contraindicat; - femei peste 35 de ani; - femei care alpteaz; - femei cu diabet zaharat; - femei hipertensive; - femei obeze; - femei care sufer de migrene. Contraindicaii 1. Condiii care impun abinerea de la prescrierea POP: a) sarcina; b) tumori trofoblastice; c) cancer mamar diagnosticat sau puternic suspicionat. 2. Condiii care impun pruden i monitorizarea efectelor adverse: a) sngerri genitale nediagnosticate; b) boli hepatice acute; c) chisturi funcionale ovariene; d) adenom hepatocelular. Mod de administrare Pilulele progestative se administreaz din prima zi a menstruaiei, cte o pilul pe zi, la aceeai or (depirea cu mai mult de 3 ore a orei de administrare impune utilizarea i a unei alte metode contraceptive pentru urmtoarele 48 de ore). Efectul contraceptiv se instaleaz dup 48 de ore. Se prezint sub form de folii de 30 de pilule, administrarea acestora fiind continu.

CONTRACEPIA HORMONAL INJECTABIL Contraceptivele hormonale injectabile conin un progestativ de sintez, cele mai folosite fiind: medroxiprogesteronul acetat depozit (Depo-provera). norethisteron enantat (Noristerat) Eficacitatea contraceptivelor hormonale injectabile Eficacitatea acestora este mai mare dect a COC, deoarece modul de administrare este independent de memoria femeii i se ndeprteaz astfel riscul de a se uita administrarea pilulei. Dup oprirea administrrii, revenirea fecunditii se face mai tardiv dect pentru alte metode. Datorit dozei crescute de progestativ, eficacitatea nu este redus de administrarea altor medicamente i nu este dependent de greutatea pacientei. Efecte benefice noncontraceptive - reducerea sngerrilor pn la amenoree, care poate fi benefic pentru unele paciente;

- reducerea anemiilor; - dispariia dismenoreei; - reducerea simptomatologiei sindromului premenstrual (nu n toate cazurile); - reducerea riscului de BIP; - reducerea riscului de sarcin ectopic; scderea chisturilor ovariene funcionale; prin atrofie endometrului are efect benefic n endometrioz; protecie mpotriva cancerului endometrial. Efecte secundare Principalul efect secundar este reprezentat de neregularitile menstruale. La nceputul administrrii, femeile pot prezenta sngerri la intervale neregulate, care dispar pe parcursul tratamentului. La aproximativ 50% dintre femei apare amenoreea n cursul primului an de Efecte adverse - metoda este ireversibil pentru cel puin 2-3 luni; - scderea densitii osoase, din cauza absenei estrogenilor; cu toate acestea, nu s-a semnalat o cretere a incidenei fracturilor; - poate s apar creterea nivelului LDL i scderea nivelului HDL, precum i o scdere a toleranei la glucoza i hiperinsulinism; - cretere n greutate; - posibile efecte adverse asupra ftului; - galactoree; - efecte androgenice medii; - enuresis (la femeile care au prezentat enurezis n adolescen); - depresii, scderea libidoului; - scderea nivelului antitrombinei III; - riscul apariiei cancerului de sn n cursul primilor 4 ani de utilizare pare s fie uor crescut, dar nu exist nici o relaie ntre utilizarea ndelungat i cancerul de sn. Indicaii - femei care alpteaz; - femei care sunt n ultimii ani ai vieii reproductive, care au nevoie de contraceptive doar pentru cteva luni; - femei cu antecedente de anemie falcipar sau care folosesc medicamente inductoare enzimatice hepatice; - femei care prefer medicaie injectabil. Contraindicaii absolute - antecedente de boli arteriale severe sau risc actual extrem de mare pentru o boal arterial; - boala trofoblastic recent; - sngerri genitale nediagnosticate; - sarcina prezent sau posibil.

Contraindicaii relative - prezena unor factori de risc pentru boli arteriale (ex.HTA); - cancere dependente hormonal; - boala hepatic activ; - obezitate; - depresii endogene severe n antecedente; - femei care doresc o sarcin n viitorul apropiat. Mod de admnistrare Doza iniial se injecteaz i.m. profund de preferat n primele 7 zile ale ciclului menstrual. Efectul contraceptiv se instaleaz n urmtoarele 5 zile. Nu se maseaz zona injectrii. Doza urmtoare se face la 3 luni pentru Depo-Provera i la dou luni pentru Noristerat. Se accept o ntrziere de maximum dou sptmni. IMPLANTELE HORMONALE SUBDERMALE Implanturile subdermale sunt produse contraceptive cu coninut hormonal care au aspect de beioare foarte subiri i se introduc sub piele, pe faa dinspre interior a braului. Implanturile subdermale opresc ovulaia, ngroa mucusul cervical, mpiedicnd astfel ptrunderea spermatozoizilor. Au o eficien de 99 - 99,8% Efecte metabolice - implantele nu altereaz metabolismul glucidic i determin modificri minime pe metabolismul lipidie: scad colesterolul i TG i nu par modificri sau doar o scdere minim al nivelului HDL. De aceea, este foarte puin probabil ca implantele s favorizeze dezvoltarea aterosclerozei. Efecte adverse - sngerrile neregulate i cefaleea sunt principalele motive de extracie a Norplantului; - acnee, cretere n greutate; - mastodinii, depresii, modificri ale dispoziiei; - hiperpigmentare, hirsutism, galactoree; - pot aprea chisturi ovariene funcionale, care, de obicei, se vindec spontan; - dac apare sarcina, posibilitatea ca aceasta s fie ectopic este mai roare dect la alte femei. Indicaii - femei care doresc o contracepie continu, o spaiere mare a naterilor; - femei care prefer metoda aceasta altor metode, care au numr dorit de copii, dar care nu doresc o legare a trompelor uterine; - femei care nu pot folosi contraceptive care conin estrogeni sau alte tipuri de hormoni.

Contraindicaii - sarcin; - sngerri genitale nediagnosticate; - patologie hepatic activ; - femei sub tratament anticoagulant, care au n antecedente o diatez hemoragic, o tromboflebit, patologie de tip ischemic cardiac sau cerebral; - patologie tumoral benign sau malign mamar; - epilepsie; - depresie psihic. Inserie i extracie Capsulele sunt introduse strict subdermic, printr-o incizie minim care nu necesit sutura, postmenstrual. Extracia implantului se poate face oricnd, nefiind condiionat de menstruaie. Att inseria, ct i extracia trebuie fcute de personal calificat. CONTRACEPIA DE URGEN Contracepia de urgen sau contracepia postcoital include metode contraceptive de urgen i nu de rutin, care se folosesc dup un contact sexual neprotejat, avnd ca scop prevenirea unei sarcini nedorite. Acest lucru este posibil, deoarece implantarea oului are loc aproximativ a 6-a zi de la fertilizare. Exist mai multe metode: 1. Inseria postcoital a unui DIU cu cupru; 2. Metode hormonale: a) metoda Yuzpe; b) estrogeni n doze mari; c) preparate care conin numai progestative. 3. Antiprogestative - Mifepristone Inseria postcoital a DIU Inseria postcoital a DIU este indicat cel trziu la 5-6 zile dup actul sexual neprotejat. Dac actul sexual a avut loc nainte de ovulaie, momentul inseriei poate fi extins calculndu-se 5 zile de la data ovulaiei. Este metoda cea mai eficient, dar este folosit limitat din cauza riscului de BIR mai ales la nulipare. Mecanismul de aciune const n modificrile produse de DIU la nivelul endometrului care mpiedic nidaia oului. n plus, Cu este toxic pentru embrion. Metode hormonale 1. Metoda Yuzpe este metoda cea mai folosit i utilizeaz preparate combinate estroprogestative. Rata de eec este de 0,3-2,3%, iar efectele secundare (greuri, vrsturi, tulburri ale cidului menstrual) au o inciden mai sczut dect estrogenii n doze mari.

2. Estrogeni n doze mari Iniierea tratamentului trebuie fcut n primele 72 de ore dup actul sexual neprotejat. Indicele de eec este de 1,6% iar efectele secundare sunt foarte frecvente i necesit administrarea unui antiemetic.

3. Preparate care conin numai progestative

STERILIZAREA FEMININ Sterilizarea chirurgical feminin reprezint suprimarea chirurgical a capacitii de reproducere, fr a modifica funcia sexual i endocrin. Actualmente se folosesc patru metode de sterilizare chirurgical: 1. Sterilizarea tubar efectuat cu ocazia laparotomiei pentru cezarian sau alt intervenie chirurgical abdominal; 2. Minilaparatomia postpartum, imediat dup natere pe cale vaginal; 3. Minilaparatomia la interval; 4. Laparoscopia. Complicaiile interveniilor de sterilizare: - hemoragii intraperitoneale; - infecii; - leziuni ale organelor de vecintate; - embolii; - sngerri, hematoame, Sechele ale sterilizrii tubare menstruaii neregulate

- dismenoree Avantajele sterilizrii chirurgicale: - eficiena mare - rata de eec de 0,1%; - nu prezint reacii adverse; - nu necesit controale periodice; - nu interfera cu actul sexual. In afar de faptul c reprezint o metod contraceptiv excelent, ligatura tubar este asociat cu reducerea riscului de cancer ovarian care persist 20 de ani dup intervenia chirurgical. Dezavantaje Principalul dezavantaj al metodei este legat de caracterul ei ireversibil. Indicaii - cupluri stabile care i-au completat familia; - femei care au copii i care reprezint probleme de sntate care contraindic folosirea altor metode contraceptive sau sarcina. Contraindicaii temporare: - sarcina; - infecii acute pelvine; - infecii acute sistemice; infecii ale zonei pe care urmeaz s se execute procedura. Contraindicaii absolute ale sterilizrii postpartum: - infecii puerperale; - membrane rupte de peste 24 de ore; - hemoragii care au dus la anemie sever; - starea de sntate a copilului incert; - psihoza postpartum. n aceste cazuri, intervenia se amn cel puin 4 sptmni. Contraindicaii relative Contraindicaiile relative sunt legate de orice condiii care pot crete riscurile legate de sterilizarea chirurgical, cum ar fi boli cardiace, respiratorii, diabet, discrazii sangvine etc. Eecul metodei Cele mai multe eecuri ale metodei apar n prima lun dup lapa-roscopie i sunt rezultatul unei sarcini deja prezente n momentul n care s-a efectuat laparoscopia. Alte cauze de eec sunt legate de greeli de tehnic sau de anomalii anatomice. Reversibilitatea metodei n principiu, metoda trebuie considerat permanent. Totui exist posibilitatea reversibilitii, care este mai mare n cazul tehnicilor de obstrucie mecanic dect dup electrocoagulare, deoarece aceasta din urm distruge mai mult din tromp. Cu noile tehnici de microchirurgie i

anastomoz istmo-istimic, sarcina apare n 75% dintre cazuri. Riscul de sarcin ectopic este mare dup reversibilitate. STERILIZAREA CHIRURGICAL MASCULIN Sterilizarea chirurgical masculin se realizeaz prin vasectomie, care reprezint excizia unei poriuni din canalul deferent. Procedura se realizeaz cu anestezie local i nu necesit spitalizare. Metoda nu scade performanele sexuale. Complicaiile precoce ale vasectomiei sunt reprezentate de hematoame scrotale, epididimite (care necesit tratament), precum i de uoare dureri la nivelul scrotului i echimoze care nu necesit tratament i trec n scurt timp. Complicaiile tardive sunt reprezentate de infecia secundar, granulomul, ohiepididimita i fistula. Se precizeaz c sunt necesare cel puin 12 ejaculri i cel mult 20 nainte de verificarea eficacitii. Trebuie s se obin dou mostre de sperm fr spermatozoizi dup o vasectomie, pentru a se putea afirma c operaia este eficace. Vasectomia trebuia privit ca o metod permanent de sterilizare. Cu toate acestea se poate restabili fecunditatea unui brbat prin tehnici microchirurgicale cu obinerea unei sarcini n 50% dintre cazuri. Factorii care pot reduce rata eficacitii operaiei (n afar de experiena i manualitatea operatorului) sunt: intervalul lung de la practicarea vasectomiei, prezena anticorpilor antispermatozoizi, vrsta naintat a femeii.