FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA PROGRAN STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA

RUANG RAWAT I. Umur :

: Ruang Nusa Indah

Tanggal dirawat : 9 April 2012

IDENTITAS KLIEN Nn. A 21 thn Tanggal pengkajian : 11 April 2012 No. RM : 090410

Inisial :

Informan :Pasien, status kesehatan, orang tua Nn. A II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Pasien masuk ke Rumah Sakit Jiwa tanggal 9 April 2012. Pasien selalu merasa ketakutan melihat orang-orang yang berada disekelilingnya, selalu merasa curiga dan sering mengatakan kalau ada yang ingin membunuhnya. Keluarga berusaha mengatasinya dengan membawa kedukun/ orang pintar, namun tidak ada hasilnya, dan Nn. A sekarang lebih merasa curiga bahkan jika bertemu dengan keluarga sendiri .
III.

FAKTOR PREDISPOSISI Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu Pengobatan sebelumnya tidak ada hasilnya Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/ usia
21Th √

1.
2. 3.

Aniaya fisik Aniaya seksual Penolakan KDRT √ 21Th

1

Tindakan kriminal

21Th √

Penjelasan no.1, 2, 3 : Nn. A pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Nn. A mengalami depresi berat ketika melihat Ibunya dibunuh oleh perampok yang masuk kerumahnya. Nn. A juga hampir dibunuh oleh perampok tersebut namun dia berhasil melarikan diri. Nn. A pernah batal menikah karena pacarnya memutuskannya secara sepihak( Indro). Masalah keperawatan : Waham curiga, HDR, Isolasi sosial.

4.

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya Hubungan keluarga Tidak ada Gejala Tidak ada

Tidak √

Riwayat pengobatan/perawatan: Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada.
5.

Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : Pernah melihat Ibunya dibunuh

oleh perampok, dan batal menikah(akibatnya). Masalah keperawatan : • Berduka disfungsional dan waham curiga IV. MASALAH FISIK
1.

Tanda vital Ukur Keluhan fisik

TD : 120/70 mmHg RR:18x/menit TB: 170 cm Ya √

N: 60x/menit T : 36,8 C

2. 3.

BB : 50 kg Tidak

Jelaskan : Dihitung dari IMT, berat badan Nn. A termasuk kurus (jelaskan keluhan fisik cth: kepala pusing). Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri : makan dan minum. 2

V. Konsep diri Gambaran diri : Merasa dirinya tidak menarik dan tidak ada pria yang mau menikah dengannya (akibatnya apa). A Adik A K N P B : Kakek : Nenek : Paman : Bibi 2 1 : Sakit : Tidak sakit : tinggal serumah : meninggal Jelaskan : tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa sebelumnya(komunikasi dalam klg di jelaskan). Peran b. PSIKOSOSIAL 1. GENOGRAM (3 Generasi) K N K N B B Ayah A Ibu A P B P Nn. : Sebagai anak (tugas sebagai anak). 3 . Masalah keperawatan : Tidak Ada 2. Identitas diri : Dia menyadari dirinya adalah wanita. a. c.

Ibunya dan pacarnya telah meninggalkannya. karena dia tidak percaya lagi kepada Tuhan atas kejadian-kejadian yang dia alami. b. b. Spiritual Nilai dan keyakinan : agama islam. STATUS MENTAL 1. Penampilan Penggunaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian seperti biasanya √ Tidak rapi 4 . A masuk rumah sakit. : Nn. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain (di rumah dan di RS) : Tidak mau berkomunikasi karena curiga kepada siapa pun yang mencoba mendekatinya terutama laki-laki. a. e. A sudah berhasil menyelesaikan studi dan sudah kerja di sebuah perusahaan swasta. A merasa dikasihani karena kematian ibu dan kegagalan : Harga diri rendah pernikahannya. Ideal diri Harga diri Masalah keperawatan 3. Ia takut dibunuh seperti ibunya. c. a. Hubungan sosial ( buat akibatnya) Orang yang berarti : Ibu dan pacar. Masalah keperawatan : Gangguan hubungan sosial: menarik diri 4. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat (di rumah dan di RS) : Sebelum Nn. Masalah keperawatan : Distres Spritual VI. : Nn. Kegiatan ibadah (di rumah dan di RS) : Sebelum masuk RS rajin beribadah tapi sesudah masuk RS tidak mau lagi beribadah. dia aktif dalam kegiatan karang taruna akan tetapi setelah ia masuk rumah sakit ia lebih banyak diam dan sendirian karena ia curiga terhadap semua orang yang ada didekatnya.d.

Pembicaraan Keras Lambat Gagap Membisu Agitasi : Defisit perawatan diri dan waham curiga √ Cepat Apatis Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : Keluarga mengatakan. A merasa ketakutan dan memegang erat bajunya. A kelihatan sedih karena kehilangan ibu dan pacarnya. A diam dan tenang. Masalah keperawatan : Gangguan dalam aktifitas motorik 4. dan khawatir kalau orang-orang disekitarnya ingin membunuhnya. A berbicara terburu-buru. Afek : Koping tidak efektif 5 . Pada saat pengkajian. tiba-tiba dia gelisah kemudian : Gangguan Komunikasi Verbal dan waham curiga mondar-mandir dan ketakutan ketika di dekati oleh perawat. A memperbaiki kancing bajunya. karena Nn. Aktifitas Motorik Cepat Jelaskan TIK Grimsen Tremor √ Kompulsif : Awalnya Nn. Alam Perasaan( validasi dan observasi apa penyebabnya) √ Ketakutan Putus Asa √ Sedih √ Khawatir Jelaskan Gembira Berlebihan : Nn. Saat perawat meminta Nn.Jelaskan :Pakaian Nn. tidak disetrika. Masalah Keperawatan 5. mereka kurang mengerti saat berkomunikasi dengan Nn. A kelihatan lusuh. Masalah Keperawatan 2. Nn. Masalah keperawatan 3. Nn. A tampak terburuburu dalam berbicara sehingga perawat kurang memahami penjelasan Nn. A. A juga merasa ketakutan karena peristiwa pembunuhan ibunya. Nn. kancing bajunya tidak tepat pada lubangnya. A.

Perasaan ini sering kali terjadi pada malam hari. Interaksi selama wawancara : Nn. Masalah Keperawatan 7. Proses pikir Sirkumstansial Flight of idea Tangensial Blocking √ Kehilangan asosiasi Pengulangan pembicaran/perseverasi Jelaskan : Kehilangan asosiasi akibat rasa curiga yang berlebihan terhadap orangorang disekitarnya dan sering melakukan pengulangan kata dalam berbicara Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir 9. Persepsi Halusinasi : Hambatan dalam interaksi sosial √ Pendengaran Pengecapan Jelaskan Penglihatan Penghidu Perabaan : Nn. A selalu curiga pada siapa saja sehingga menimbulkan sikap yang tidak kooperatif dan bermusuhan serta tidak menatap perawat selama wawancara. 8. Resiko perilaku kekerasan. A diam tiba-tiba marah tanpa alasan yang jelas : Koping tidak efektif √ Tidak Kooperatif Defensif √ Mudah Tersinggung √ Curiga Masalah Keperawatan √ Bermusuhan √ Kontak mata kurang Jelaskan 6.Datar Jelaskan Tumpul √ Labil Tidak Sesuai : Nn. Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran. Isi pikir 6 . A merasa mendengar suara sepatu orang yang diam-diam datang ke rumahnya seperti seorang pencuri.

Obsesi Depolarisasi Jelaskan √ Phobia Hipokondria Ide yang terkait Pikiran magis : Nn. Hal ini terjadi karena kejadian masa lalu yang buruk selalu diingatnya Masalah keperawatan : Gangguan Daya Ingat dan waham 7 . A memiliki rasa khawatir yang berlebihan sehingga dapat dikatakan cenderung pobia pada orang. Ia merasa orang-orang yang ada didekatnya akan membunuhnya seperti yang telah terjadi pada ibunya dulu Masalah keperawatan : Gangguan isi pikir:Waham curiga 10.orang disekitarnya. :Gangguan proses pikir Masalah Keperawatan Waham Agama Nihilistik Jelaskan Somatik Sisip pikir Kebesaran Siar pikir √ Curiga Kontrol pikir : Nn. A seringkali merasa bingung saat berada di tempat ramai akibat rasa curiga yang berlebihan Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi 11. A sangat curiga terhadap orang-orang disekitarnya terkhusus laki-laki. A mudah lupa akan perkataan orang lain yang disebabkan oleh kurang fokus saat berbicara akibat kecurigaannya pada orang lain. Memori Gangguan daya ingat jangka panjang √ Gangguan daya ingat saat ini Gangguan daya ingat jangka pendek Konfabulasi Jelaskan : Nn. Tingkat kesadaran √ Bingung Sedasi Stupor Tempat Orang Disorientasi Waktu Jelaskan : Nn.

Makan dan minum √Bantuan minimal Jelaskan Bantuan total : Nn.12. A dapat makan dan minum tapi masih harus diperhatikan perawat dengan menyediakan makanan dan minuman dan ditemani selama makan. Tingkat konsentrasi dan berhitung √ Mudah beralih √ tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : tingkat konsentrasi Nn. Masalah Keperawatan: Gangguan proses pikir VII. Daya tilik diri Mengingkari penyakit yang diderita Jelaskan √ Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : Nn. Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : waham 13. A hanya mau makan sebanyak 4 sendok makan setiap kali makan. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG (dikaji kemampuan pasien selama di RS) 1. A cenderung menyalahkan orang-orang yang ada disekitarnya karna dia merasa orang-orang di sekitarnya ingin membunuhnya. terutama orang yang baru. A minum hanya 3 gelas/hari. Nn. kemampuan penilaian Gangguan ringan Jelaskan √ gangguan bermakna : Nn. Nn. Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri : makan dan minum 8 . A mudah beralih bila melihat orang datang (saat wawancara). A sering memegang kayu bahkan membawanya ketika sedang berada dalam kamar mandi akibat kecurigaan dan ketakutannya terhadap orang lain yang ia curigai ingin membunuhnya Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir : waham 14.

A sangat cuek terhadap penampilannya. A dapat berpakaian sendiri akan tetapi tidak mampu untuk berhias atau berdandan sendiri. Nn. Mandi √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn. Masalah keperawatan :Defisit Perawatan Diri 4. A dapat mandi sendiri akan tetapi masih diingatakan waktu untuk mandi dan berapa lama di kamar mandi. Berpakaian/berhias √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn.2.A dapat BAK/BAB sendiri tetapi harus diingatkan untuk membersihkan dirinya dan menyiram kotorannya. Istirahat dan tidur Tidur siang lamanya 30 menit Tidur malam lamanya 4 jam √ Kegiatan sebelum/sesudah tidur Membaca 9 . Masalah keperawatan :Defisit Perawatan Diri 3. Masalah keperawatan : Defisit Perawatan diri Berhias 5. BAB/BAK √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Nn.

Jelaskan : Nn. A sebelum tidur ia selalu membaca dulu karena ia sangat senang membaca. Pada saat tidur siang. Pemeliharaan kesehatan Perawatan lanjutan Sistim pendukung Jelaskan Ya √ √ Tidak : Perawatan lanjutan diberikan dirumah dengan bantuan perawat melalui keluarga sebagai sistem pendukung. A tidak nyenyak karena di hantui rasa takut akan dibunuh dan pada malam hari juga tidak nyenyak. Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur 6. Kegiatan di dalam rumah Mempersiapkan makanan Menjaga kerapian rumah Mencuci pakaian Pengaturan keuangan Ya Tidak √ √ √ √ 10 . Keluarganya (Ayahnya) sering sekali mengingatkannya minum obat. Penggunaan obat √ Bantuan minimal Bantuan total Jelaskan : Dalam penggunaan obat Nn. Nn. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Dikaji kemampuan pasien yang dapat dilakukan di rumah: 7. A masih bergantung pada keluarga (pemberian obat). A patuh ketika ayahnya menyuruh minum obat. Nn. Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan 8. Ia merasa bhwa ia tidak sakit sehingga dia menolak minum obat.

.Jelaskan : Nn. ia sering membawa kayu sebagai alat perlindungan dirinya Masalah keperawatan ANALISA DATA DATA SUBJEKTIF  Nn.. mengatur keuangan dengan baik : Kinerja Peran tidak efektif Ya Tidak √ √ : Nn.. MEKANISME KOPING Adaptif Bicara dengan orang lain Mampu menyelesaikan masalah Teknik relokasi Aktivitas konstruktif Olah raga Lainnya.A mengatakan bahwa orang-orang yang mendekatinya ingin 11 MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN Waham curiga : Mekanisme koping maladaptif . A tidak dapat mempersiapkan makanan.. A tidak mampu melakukan kegiatan diluar rumah karena rasa curiga Masalah keperawatan 9.. menjaga kerapian rumah.. Kegiatan di luar rumah Belanja Transportasi Jelaskan yang berlebihan. Masalah keperawatan : Kinerja Peran tidak efektif VIII. : Nn. A selalu menghindar dari orang-orang disekitarnya karena ia takut dibunuh sehingga saat kemanapun ia pergi. Jelaskan Maladaptif Minum alkohol √ Reaksi lambat/berlebih Bekerja berlebihan √ Menghindar Menciderai diri Lainnya. mencuci pakaian dengan baik.

mondar-mandir dan tidak merasa tenang. karena Nn. bergerak cepat. dia Nn. ketakutan. mata melirik kanan dan kiri.A mengatakan. terburuburu dalam berbicara. A.A mengatakan.  sering memegang bahkan membawa kayu ketika sedang berada dalam kamar mandi. tidak mau berkomunikasi dengan orang yang tidak dikenal khususnya laki-laki.membunuh dia. mereka kurang mengerti saat berkomunikasi dengan Nn. dia melihat ibunya dibunuh. bermusuhan. A tampak terburu-buru dalam berbicara sehingga Gangguan komunikasi verbal 12 .  Nn. OBJEKTIF Curiga. A berbicara terburuburu. tidak kooperatif. OBJEKTIF  Nn. SUBJEKTIF  Keluarga mengatakan.

SUBJEKTIF  Nn.perawat kurang memahami penjelasan Nn. A masuk rumah sakit. OBJEKTIF Tidak mau berkomunikasi karena curiga kepada siapa pun yang mencoba mendekatinya terutama lakilaki.A mengatakan dirinya merasa terganggu oleh perkataan tetangganya yg selalu menanyakan Isolasi Sosial Gangguan hubungan sosial : menarik diri 13 . Ia takut dibunuh seperti ibunya. dia aktif dalam kegiatan karang taruna akan tetapi setelah ia masuk rumah sakit ia lebih banyak diam dan sendirian karena ia curiga terhadap semua orang yang ada didekatnya. A SUBJEKTIF Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat (di rumah dan di RS) : Sebelum Nn.

A mengatakan dia tidak ingin keluar rumah karena dia merasa orangorang yang ada diluar rumah ingin membunuhnya. OBJEKTIF Sedih. OBJEKTIF Takut. khawatir. ASPEK MEDIK Diagnosa medis : gangguan jiwa (skhizofrenia) 14 .masalah kegagalan pernikahannya. Harga diri rendah IX.A mengatakan bahwa dia merasa dikasihani karena kematian ibu dan kegagalan pernikahannya.  Nn. SUBJEKTIF  Nn. tidak mampu berhias.E mengatakan bahwa dirinya jelek sehingga tidak layak lagi menikah. mudah tersinggung. curiga.  Nn.

Waham 2.obat penenang X. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN 1. pola tidur Isolasi Sosial 15 . Isolasi sosial 5. Gangguan persepsi sensori : halusinasi XI. Gangguan komunikasi verbal 3. Pohon Masalah Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan Gg. Gangguan proses pikir: Waham curiga 2. Isolasi sosial: menarik diri 3.persepsi sensori: halusinasi Gangguan Isi Pikir: Waham curiga Gg.Terapi medik : obat. Gangguan konsep diri: Harga diri rendah ANALISA DATA A. Harga diri rendah 6. resiko tinggi PK 7. XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri 4. Defisit perawatan diri 8. POHON MASALAH Dilampiran.

maka akan mempermudah dalam melakukan tindakan keperawatan. Perencanaan N o. . ciptakan lingkungan yang hangat dan Klien tidak menga lami peruba han isi pikir : waham kebesa ran bersahabat.-Klien dapat menyadari tanda-tanda menarik diri sehingga 16 terhadap perubahan isi pikir klien a. -Dengan rasa saling percaya. -Diskusikan dengan klien penyebab perubahan isi pikirnya -Diskusikan. -Dengan mengetahui penyebab. klien dapat mengungkapkan perasaannya sehingga akan mempermudah melakukan tindakan keperawatan. Perubaha n isi pikir : waham b. Dx.-Bina hubungan saling percaya dengan klien. -Libatkan keluarga dalam perawatan klien terutama a. anjurkan serta arahkan klien berpikir secara realita.Gangguan konsep diri: HDR Kronis B. Keperawatan Perencanaan Tujuan Kriteria hasil Intervensi Rasional . -keluarga merupakan support sistem yang baik untuk mendukung penyembuhan klien. a. -Klien dapat melakukan hal-hal yang realita sesuai dengan kenyataan.-Kaji pengetahuan klien dengan prilaku b.

yaitu : 17 . Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang sering muncul. Ganggua memudahkan perawat memberikan intervensi selanjutnya. n hubungan sosial : menarik diri 1. -Klien dapat mengungkapkan penyebab prilaku menarik diri dapat membantu perawat dalam mengidentifikasi tindakan yang dilakukan.menarik diri sehingga dapat mengenali tandatanda menarik diri. -Pujian akan dapat memotivasi klien untuk mau berhubungan dengan orang lain. B. -Beri kesempatan klien untuk mengungkap kan perasaannya terutama penyebab prilaku menarik diri -Berikan pujian terhadap kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kerugian bila tidak mau berhubungan dengan orang lain b.

Dx. Kep. Klien dapat terlibat dalam perawatannya. 18 . Perubahan isi pikir : waham 3. Klien dapat membina hubungan saling percaya. Klien dapat mengekspresikan perasaannya. 6.Kerusakan Klien dapat 10. Tujuan Implementasi 1. Klien dapat mengendalikan isi pikir : waham kebesaran. berkomunikasi sering dan singkat. 4. Kerusakan komunikasi verbal 2. -Pasien tidak dapat menyebutkan kebutuhan yang tidak terpenuhi.00 komunikasi verbal verbal dengan baik. Adakan kontrak *bina hubungan saling percaya. Kerusakan interaksi sosial : menarik diri D. Tgl/ 1.1. 5. Catatan perkembangan No.pasien belum Jam 070410/ 1. A: -Pasien tidak mampu membina hubungan saling percaya. *mengidentifikasi penyebab waham. Klien dapat berhubungan dengan lingkungan. O: Pasien tampak membisu dengan tatapan penuh curiga. 2. *mendiskusikan dengan pasien tentang keuntungan berkomunikasi verbal dengan oranng lain. C. 3. Klien dapat mengembangkan persepsi diri yang positif. Evaluasi S: -pasien mengatakan “nama saya E”. .3011. *Diskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi. Evaluasi Hasil yang diharapkan setelah melakukan intervensi pada klien dengan perubahan isi pikir : waham kebesaran yaitu : 1.

S: Pasien berkata “saya tidak mempunyai teman untuk untuk berbagi cerita.mengidentifikasi penyebab isolasi sosial pasien. -kadang –kadang 19 .pasien kebanyakan diam. P: untuk pasien: *menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan berbincang. mendiskusikan dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan orang lain. 1. O: . 2.Perubahan isi pikir : waham. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.bincang dengan orang lain 2.mampu mengidentifikasi penyebab waham yang dialaminya. Untuk perawat: melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya. dalam kegiatan harian. -pasien tidak dapat menyebutkan keuntungan berkominikasi verbal dengan orang lain.

-pasien tidak mampu menyebutkan kelebihan dan kekurangan yang dimilikinya.pasien tidak mampu mengidentifikasi penyebab isolasi sosial.Kerusakan berbincang. P: untuk pasien *menganjurkan pasien memasukkan kegiatan latihan 3. mengajarkan pasien vara berkenalan dengan satu orang. pasien menunduk saat pertemuan. menganjurkan memasukkan kegiatan berbincang-bincang dengan orang lain kedalam kegiatan harian. A: .Beritahu klien bahwa kekurangan bisa ditutup dengan kelebihan yang dimiliki. 5. 4. -pasien tidak mampu menyebutkan keuntungan berinteraksi dengan orang lain. -pasien tidak mampu berkenalan dengan orang lain.bincang 20 . -pasien tidak mau duduk dekat dengan perawat atau pasien menghindar selama pertemuan.3.

S: pasien berkata “ saya merasa tidak Klien dapat menerima keadaan dirinya. Untuk perawat . Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai cantik dan tidak berguna”. -pasien belum mampu 21 .Bantu klien mengembangkan antara keinginan dan kemampuan yang dimilikinya. mengepel dll). 3. 2. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang masih dimiliki pasien. 1.melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya. -pasien berkata “saya bisa memasak dan membersihkan rumah(menyapu. O:.interaksi sosial : menarik diri dengan orang lain dalam kegiatan harian. A: pasien mampu mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki pasien.pasien kelihatan menunduk -wajahnya di tutupi oleh rambutnya yang panjang.

Untuk perawat: . 22 .mengembangkan kemampuan yang yang dimiliki dengan mandiri.melanjutkan catatan perkembangan pasien selanjutnya. P: Untuk pasien -melakukan kegiatan dari aspek positf pasien dalam kegiatan harian.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful