You are on page 1of 150

ASPECTE METODICO - PRACTICE

ALE KINETOTERAPIEI
LA DOMICILIU

Editura PIM
2oo8
PROGRAM DE PREGĂTIRE COMPLEMENTARĂ A
KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA MEDICALĂ LA
DOMICILIUL ÎN VEDEREA INTEGRĂRII ÎN SISTEMUL ACTUAL AL
ASIGURĂRILOR DE SĂNĂTATE

2
CUPRINS

Prefaţă ………………………………………………………………..4
I. Pregătirea complementară a kinetoterapeutului pentru recuperarea
medicală, prof.dr. Veronica Bălteanu ….…………………………………….5
II. Îngrijirile medicale la domiciliu, Denisa Irimia………………....18
III. Îngrijirile medicale de bază ce trebuie acordate persoanelor cu
deficienţă fizică, conf. dr. Adriana Albu……………………………………30
IV. Particularităţile alimentaţiei persoanelor cu dizabilităţi, conf. dr.
Adriana Albu …………………………………………………………….…44
V. Kinetoterapia gravidei şi lăuzei la sala de fitness şi la domiciliu,
conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu ………………………………….….......58
V. Elemente de psihologia bolnavului şi consiliere psihopedagogică.
Ghid pentru kinetoterapeuţi, asist. dr. Camelia Soponaru ………………....86
VI. Noţiuni interdisciplinare în formarea kinetoterapeutului, asist. drd.
Oana Rusu ………………………………………………………………..113
VI. Adaptarea locuinţei, prep. drd. Marius Neculăeş ...………...…124

3
PREFAŢĂ

Ideea dezvoltării unei strategii de înfiinţare a serviciilor de recuperare


medicală la domiciliu este o necesitate în actualul context al schimbărilor la
care sunt supuse în prezent sistemele de îngrijire de sănătate şi de asistenţa
socială din România. Experienţa acumulată în acest domeniu în sectorul
neguvernamental, considerăm că ar trebui extinsă şi în sistemul asigurărilor
de sănătate, Casa Asigurărilor de Sănătate (CAS). Aceasta ar conduce la
diversificarea şi îmbunătăţirea serviciilor existente prin dezvoltarea unor
structuri de servicii integrate (medicale, sociale) care să se constituie într-o
alternativă eficientă la instituţionalizare.
Soluţia pe care dorim să o promovăm în urma derulării proiectului,
“Program de pregătire complementară a kinetoterapeutului pentru
recuperarea medicală la domiciliu în vederea integrării în sistemul actual
al asigurărilor de sănătate” va permite persoanelor asigurate CAS aflate în
stare de dependenţă (pe o durata determinată sau nelimitată) şi care necesită
neaparat tratament recuperator să beneficieze de acesta în condiţiile propriei
alegeri.
Conform serviciilor de îngrijire la domiciliu pe plan internaţional şi
experimental la noi, pentru diferite câtegorii de persoane în situaţii speciale,
activitatea de kinetoterapie poate fi inclusă într-o echipă pluridisciplinară, sau
poate funcţiona independent, de la caz la caz.
Proiectul realizat a avut următoarele obiective:
a) conceperea unui model de pregătire complementară a
kinetoterapeutului în vederea prestării serviciilor de recuperare
medicală la domiciliu (plan de studiu);
b) experimentarea acestei pregătiri în condiţii specifice;
c) crearea unei documentaţii cu această tematică (cunoaşterea legislaţiei,
managementul specific, formularea contractelor între părţi);
d) popularizarea acestui tip de asistenţă medico-socială, atât pentru
beneficiari cât şi pentru specialişti, prin publicaţii.
Realizarea acestor obiective vor fi utile specialiştilor prin crearea de
noi locuri de muncă şi beneficiarilor (bolnavilor) – care vor fi bine trataţi,
conform propriei lor dorinţe, utilizând propriile lor contribuţii anterioare la
CASS.

4
I. PREGĂTIREA COMPLEMENTARĂ A
KINETOTERAPEUTULUI PENTRU RECUPERAREA
MEDICALĂ LA DOMICILIUL PACIENTULUI

prof. dr. Veronica Bălteanu


Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

În prezent populaţia României nu dispune de servicii alternative de


îngrijire medico - socială suficiente. Acestea sunt oferite în principal în
instituţii (spitale, cămine).
Realitatea indică deplasarea morbidităţii dinspre bolile acute, care
puteau fi vindecate, către afecţiunile cronice care nu pot fi vindecate – ci
doar îngrijite. Se constată că serviciile medico-sociale sunt intens
medicalizate, orientate spre a vindeca, prea puţin spre a îngriji – cu toate că
acest aspect se impune.
Soluţii alternative instituţionalizării în România au fost oferite de
organizaţiile neguvernamentale după 1990, care au promovat tipuri şi modele
de servicii pentru diverse categorii de persoane în nevoie.
Pe această linie se înscrie activitatea Fundaţiei de Îngrijiri Comunitare
din Bucureşti, care a creat o reţea (1995) de îngrijiri medico-sociale integrate,
efectuate de o echipă multidisciplinară la domiciliul acestor persoane.
Proiectul acestei fundaţii, numit Bătrâni Ajutaţi la Domiciliu (BAD) a fost
diseminat în ţară, la Botoşani, Oneşti, Satu Mare, Bacău, Cluj Napoca, Piatra
Neamţ, Bistriţa şi Constanţa, prin organizaţii neguvernamentale.
Considerăm că aceste servicii au avut un impact favorabil în rândul
populaţiei, deschizând calea unei organizări noi prin colaborarea cu
Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale, precum şi cu CAS. Necesitatea
stringentă a acestor servicii fiind atât de mare, nu poate fi lăsată numai în
seama organizaţiilor neguvernamentale, care au posibilităţi limitate (atât
financiare, cât şi ca resurse umane).
Sunt cunoscute problemele financiare cu care se confruntă în prezent
Ministerul Sănătăţii, care nu poate cuprinde şi satisface toate solicitările
bolnavilor cronici (internări de lungă durată care implică costuri foarte mari –
nu numai prin medicamente şi personal, dar mai ales prin asigurarea hranei şi
a celorlalte utilităţi).
Alternativa eficientă şi economică, aşa cum este demonstrată în alte
ţări vest - europene şi în Statele Unite ale Americii, este noua cale firească ce
se impune a fi dezvoltată pentru a asigura la domiciliu servicii de îngrijire
medicală şi socială eficiente.

5
Acestea sunt mai puţin costisitoare, dorite de populaţie, pot fi plătite
chiar din contribuţia fiecărei persoane la CAS şi ar degreva considerabil
Ministerul Sănătăţii de sume importante.
Nu trebuie neglijate nici aspectele profesionale (privitoare la medici,
kinetoterapeuţi, asistenţi medicali, personal de îngrijire, maseuri, asistenţi
sociali) atât individuale cât şi de echipă, legate de remuneraţie şi de crearea
mai multor locuri de muncă, atât de necesare în etapa actuală.
Exemplele oferite până în prezent, precum şi deschiderea spre surse
noi de informare prin colaborări externe (documentaţie, schimb de
experienţă) pot grăbi implementarea acestor servicii în vederea alinierii la
sistemul medico-social european.
Foarte importantă pentru realizarea acestei restructurări a
serviciilor medicale este formarea unor specialişti pregătiţi adecvat,
complementar, pentru a presta servicii medicale (kinetoterapie) de înaltă
calitate la domiciliu, independent sau în cadrul unei echipe
pluridisciplinare, exact cum ne-am propus prin prezentul proiect.
Această problemă nu este numai a ţării noastre, ea constituie o
problemă la nivel mondial. Cercetători din toate ţările caută soluţii pentru
rezolvarea crizei în privinţa acoperirii cerinţelor pentru îngrijirea pacienţilor
în vârstă, şi nu numai, a tuturor bolnavilor cronici care pot primi îngrijiri
medicale la domiciliu.
Ideea dezvoltării unei strategii de înfiinţare a serviciilor de recuperare
medicală la domiciliu este o necesitate în actualul context al schimbărilor la
care sunt supuse în prezent sistemele de îngrijire de sănătate şi de asistentă
socială din toată lumea.
Pe plan mondial se vorbeşte chiar de criza îngrijirii pacienţilor
cronici, care ar putea fi trataţi printr-un sistem de asistenţă medicală, altul
de cât cel bazat pe internare.
În cadrul Symposium Internaţional on Health Care Policy, din anul
1999 de la Sydney, s-au prezentat analize ale acestei probleme pe plan
mondial (chiar în ţări cu un nivel economic dezvoltat, spre exemplu: Canada,
Statele Unite, Noua Zeelandă, Anglia, Australia) prin care s-au reliefat
următoarele aspecte:
- numărul mare al populaţiei în vârstă care necesită şi solicită îngrijiri
medicale este în prezent de peste 12%, cu tendinţă de creştere până la
peste 25% în următoarea decadă (Fig. 1). După părerea specialiştilor,
o criză este inevitabilă, dacă nu apar îmbunătăţiri (inovaţii);
- există un procent semnificativ de pacienţi care deşi au avut nevoie şi
au apelat la servicii medicale de îngrijire, nu le-au putut obţine şi
consideră accesul la acestea extrem de dificil (Fig.2).
- în ţările, sus menţionate, cu toate că există şi un segment al populaţiei
nemulţumite pentru că nu au toţi acces la aceste îngrijiri, serviciile
medicale de recuperare la domiciliu funcţionează prin intermediul

6
unor echipe pluridisciplinare, inclusiv kinetoterapeuţi, plătiţi prin
programe guvernamentale din asigurările de sănătate – situatie
ilustrată în Figura 3.
Totuşi, în prezent mulţi pacienţi în vârstă sunt trataţi prin internări de
durată (unele chiar de peste 30 de zile). Statisticile mondiale recente indică
faptul ca aproximativ 10% din totalul internărilor, în toate spitalele, au fost
reprezentate de vârstnici internaţi peste o luna de zile. În consecinţă, costurile
sunt tot mai mari şi creşte necesarul de personal în spitale.

Întrebările pe care şi le pun cercetătorii sunt:


• Ce noi concepte de îngrijire inovatoare ar trebui adoptate pentru
această situaţie?
• Ce forme eficiente şi economice de spitalizare pot fi create?
• Care ar fi efectele pe termen lung?
Unele dintre acestea au fost exprimate şi în cadrul Conferinţei The
Health Roundtable Annual General Meeting, din Aprilie 2003, la Londra. În
urma analizei literaturii de specialitate, cercetătorul Stuart Parker şi
colaboratorii au precizat că există 3 strategii principale în privinţa serviciilor,
care vizează:

• – evitarea internărilor (Fig. 4)


• – furnizarea unor forme alternative de îngrijire, altele decât internarea
(Fig. 5)
• – sprijinirea dezinstituţionalizării (Fig. 6)

7
8
100

90 80% 80%
80 71%
67%
70 62%

60
Procente
50

40
30
20

10

0
Australia Canada Noua Marea SUA
Zeelanda Britanie

Fig. 3. Exprimarea în procente a pacienţilor, beneficiari ai


serviciilor de îngrijire medicală la domiciliu, plătite
prin asigurările de sănătate.

9
10
Cele mai bune soluţii propuse sunt cele organizate la interfaţa
spital/comunitate, după cum reiese din diagramele prezentate mai sus.
Deşi sunt propuse multiple modele, nu s-a găsit încă varianta ideală,
fiecare ţară urmând să-si creeze propriul sistem de asistenta medico-socială în
funcţie de posibilităţile economice, tradiţii, cerinţe şi resursele de specialişti
disponibile.
Prezentul proiect de cercetare se înscrie pe aceeaşi linie, de a găsi
soluţiile cele mai bune care să se raporteze la condiţiile concrete şi specifice
ale ţării noastre. Experienţa acumulată în acest domeniu în sectorul
neguvernamental considerăm că ar trebui extinsă şi în sistemul asigurărilor de
sănătate CAS. Aceasta ar conduce la diversificarea şi îmbunătăţirea
serviciilor existente prin dezvoltarea unor structuri de servicii integrate
(medicale, sociale) care să se constituie într-o alternativă eficientă la
instituţionalizare.
Soluţia pe care dorim să o promovăm va permite persoanelor
asigurate CAS, aflate în stare de dependenţă (pe o durată determinata sau
nelimitată) şi care necesită neaparat tratament recuperator, să beneficieze de
acestă în conditiile propriei alegeri.
11
Importanţa de necontestat a implementării serviciilor de kinetoterapie
la domiciliul pacienţilor rezultă din multe studii realizate în această direcţie la
nivel mondial dar şi în ţara noastră. Întrucât realitatea indică deplasarea
morbidităţii dinspre bolile acute care puteau fi vindecate, către afecţiunile
cronice care nu pot fi vindecate ci doar îngrijite este doar un aspect legat de
practicarea kinetoterapiei la domiciliu, pe lângă multe altele. Dacă ne referim
la gama foarte variată şi complexă a posibilităţilor de a interveni în acest mod
în tratamentul ce vizează pacienţii de toate vârstele, de la copilul mic la
persoanele în vârstă dar şi la aspectele profilactice ale kinetoterapiei (starea
generală de sănătate, starea de maternitate pre şi post natală), sfera de
intervenţie a kinetoterapeutului se poate aprecia ca fiind foarte mare.
Restructurarea serviciilor medicale impune formarea unor specialişti
foarte bine pregătiţi care să poată aplica recuperarea medicală şi în această
situaţie. Pentru a răspunde acestor cerinţe, una dintre direcţiile de cercetare a
cadrelor didactice de la specializarea kinetoterapie a FEFS a Univ. „Al. I.
Cuza” Iaşi, este pregătirea complementară a studenţilor, viitori
kinetoterapeuţi, pentru aplicarea tratamentului de recuperare medicală la
domiciliul pacienţilor.
În acest scop am conceput un proiect, cu desfăşurare pe 3 ani (2006-
2008) care este în derulare, intitulat „Program de pregătire complementară a
kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală la domiciliu, în vederea
integrării în sistemul actual al asigurărilor de sănătate”. Iniţial în program au
fost cuprinşi 23 de studenţi din anul IV, specializarea kinetoterapie. Înscrierea
la acest curs a fost facultativă (nu este cuprinsă în planul de învăţământ).
Durata pregătirii lor specializate a fost de un an.
Pregătirea complementară vizează participarea la prelegeri (cursuri)
cu tematici din această arie de interes, prezentate de membrii echipei de
cercetare (cadre didactice ale facultăţii, medici şi kinetoterapeuţi asociaţi,
masteranzi), la lucrări practice ce privesc aspecte particulare ale lucrului la
domiciliu, seminarii. Pentru familiarizarea cu problemele studiate, am
prevăzut la final (ultimele 3 luni), activităţi practice, sub formă de
voluntariat. Acestea s-au desfăşurat sub conducerea directă a cadrelor
didactice şi a kinetoterapeuţilor din echipa grantului şi a personalului medical
al Asociaţiei „Centrul Diecezan Caritas” Iaşi (pentru a elimina orice risc), cu
care am încheiat un protocol de colaborare.
În cadrul acestor activităţi de pregătire complementară s-a pus un
accent deosebit pe activitatea practică aplicativă în condiţiile lucrului le
domiciliul pacienţilor sub formă de voluntariat. Prin aceasta s-a urmărit buna
organizare a activităţii din punct de vedere admnistrativ şi legislativ în
conformitate cu experienţele anterioare în domeniu, folosind surse
bibliografice şi schimburi de experienţă cu centre de specialitate care au
aplicat deja această formă de practicare a kinetoterapiei.

12
Regulile şi indicaţiile specifice acestor aplicaţii au stat la baza întregii
noastre activităţi.
Serviciile sociale de voluntariat sunt recunoscute în toată lumea şi
foarte apreciate, urmând ca la noi să se dezvolte pe măsura în care pot
contribui la îmbunătăţirea unor aspecte legate de calitatea vieţii unor categorii
de persoane aflate în dificultate.
Serviciile sociale au caracteristici fundamentale care se referă la
antrenarea şi implicarea resursei umane care să susţină organizaţiile şi
instituţiile specializate în diferite domenii, prin activităţi de voluntariat.
Reglementat prin lege (Legea 195/20-04-2001 şi Ordonanţa nr. 58/20-
08-2008), voluntariatul presupune un anumit nivel al solidarităţii şi
conştiinţei civice care să conducă la participarea liber consimţită a persoanei
ce doreşte să se implice într-o astfel de activitate.
Activităţile de voluntariat au diverse arii de interes pentru organizaţiile
comunitare neguvernamentale, între care şi oferirea de asistenţă medicală
gratuită, de recuperare, de reabilitare fizică, celor ce nu-şi pot plăti costurile
acestor servicii atunci când au nevoie de ele.
Din motive obiective, foarte puţine dintre acestea sunt în prezent
decontate de CAS, din fondul asigurărilor de sănătate. În situaţia în care
serviciile medicale (şi de recuperare) sunt indicate la domiciliul pacienţilor şi
nu pot fi decontate de CAS, nici plătite de către pacient specialiştilor cu drept
de liberă practică, soluţia prin care se pot aborda unele cazuri sunt serviciile
sociale de voluntariat.
În prezent, despre asistenţa medicală la domiciliu (includem aici şi
kinetoterapia la domiciliu) se vorbeşte din ce în ce mai mult. Un segment
important al populaţiei are nevoie de acestea, dar nu toţi pacienţii ştiu că au
dreptul de a beneficia de ele inclusiv în mod gratuit.
Cu atât mai mult în România diversificarea posibilităţilor de intervenţie
se impune, atât pentru reducerea timpului de internare care presupune costuri
mari, dar şi pentru evitarea disconfortului psihic la care este supus bolnavul
în perioada de internare.
Tratamentul aplicat în diferite alte moduri de organizare, acolo unde
este posibil, şi-a dovedit eficienţa, sub mai multe aspecte care privesc atât
instituţiile de profil (spitale, policlinici) dar şi pe beneficiari, pe pacienţii care
îl solicită.
Dintre diferitele moduri de abordare a recuperării medicale,
tratamentul la domiciliul pacientului este una din variantele considerate
deosebit de avantajoase, atât pentru pacient cât şi pentru specialişti
De asemenea eliberarea unui certificat de atestare a activităţii de
voluntariat este utilă studenţilor voluntari pentru a demonstra ulterior
experienţa practică în domeniu pe care orice angajator o solicită.
Contractul cu CAS, cât şi libera practică, reglementate prin lege,
rezolvă atât problema unor locuri de muncă pentru specialişti, precum şi

13
avantajele tratamentului de recuperare la domiciliul pacientului, prin
decontarea serviciilor de către CAS din contribuţia fiecărei persoane la
această instituţie.

Pentru realizarea acestei pregătiri am stabilit etapele necesare pentru


instruirea studenţilor, printr-un program metodic, conform regulilor de
management existente, bine conturate şi logic parcurse, urmând ca după
aceasta, cunoştinţele dobândite să fie implementate în practică, sub formă de
voluntariat.
Am considerat necesară o perioadă de cinci luni de pregătire teoretică
şi practică de specialitate, adresată studenţilor din ultimul an de studii,
specializarea kinetoterapie după care studenţi participanţi la această formă
voluntară de instruire, au fost evaluaţi.
La pregătirea studenţilor au contribuit cadrele didactice de
specialitate, medici kinetoterapeuţi, membri ai unui proiect de cercetare
CNCSIS (în calitate de prestator de servicii) cât şi specialişti (medici,
psiholog, sociolog) din cadrul Asociaţiei „Centrul Diecezan Caritas” Iaşi cu
care am încheiat un protocol de colaborare (în calitate de beneficiar).

Prin acest contract s-au stabilit:

Obiectivul proiectului
Art. 1. Activităţi de voluntariat ale studenţilor de la specializarea
kinetoterapie la domiciliul persoanelor aflate în evidenţa Asociaţiei Centrul
Diecezan Caritas Iaşi.

Durata
Art. 2. Durata convenţiei: 1 martie – 15 mai 2007 (în primul an
aplicaţii practice)

Drepturile şi obligaţiile părţilor


Art. 3. Centrul Diecezan Caritas Iaşi asigură posibilitatea de aplicare a
tratamentelor kinetoterapeutice prescrise de către un cadru medical de
specialitate.
Art. 4. Centrul Diecezan Caritas Iaşi asigură accesul la documentele
medicale ale pacienţilor aflaţi în program.
Art. 5. Voluntarii, studenţi ai specializării kinetoterapie, se obligă să
se prezinte la programul stabilit împreună cu pacientul.
Art. 6. Voluntarii asigură desfăşurarea activităţilor de recuperare
adaptate diagnosticului, sub îndrumarea cadrelor didactice de la specializarea
kinetoterapie.
Dispoziţii finale

14
Art. 7. Modificarea prezentului protocol se va face numai prin acordul
părţilor şi numai cu încheierea de act adiţional, cu excepţia cazurilor
prevăzute de lege.
Art. 8. Centrul Diecezan Caritas Iaşi se obligă ca după primirea
datelor necesare din partea partenerului din prezentul protocol, să păstreze
confidenţialitatea acestora, cerând acordul celor selectaţi pentru participarea
la studiu şi pentru folosirea datelor personale.
De asemenea în cadrul protocolului de colaborare au fost prevăzute
(obligaţii ale protocolului de servicii):
 elaborarea şi derularea programelor de kinetoterapie aplicate de către
voluntari;
 desfăşurarea activităţilor în concordanţă cu nivelul de pregătire
profesională al voluntarilor;
 participarea la formele de instruire propuse de beneficiarul
voluntariatului;
 respectarea timpului de lucru stabilit pentru fiecare caz în parte.
Conform planificării, perioada de aplicare a tratamentului
kinetoterapeutic sub formă de voluntariat la domiciliul pacienţilor
recomandaţi de medicii aflaţi în serviciul ACDC Iaşi s-a derulat în bune
condiţii, ambele părţi respectându-şi obligaţiile. Au fost cuprinse în program
persoane cu diferite afecţiuni cronice, cu vârste între 10 ani - 70 ani, cazuri
sociale.
Sub aspectul rezultatelor obţinute, acestea au fost considerate
satisfăcătoare pentru condiţiile date, diagnosticul şi timpul de intervenţie.
Programul a fost reluat şi este în derulare şi în prezent ceea ce
confirmă contribuţia activităţii la ameliorarea stării de sănătate a pacienţilor.
Atragerea şi motivarea voluntarilor spre activităţi din cadrul unor
organizaţii au la bază convingeri personale şi valori morale, dorinţa de
dezvoltare profesională, înţelegerea, deschiderea socială, dorinţa de a proteja,
stima de sine.
Pe parcursul derulării activităţilor propuse cele mai importante
aspecte au fost prezentate în cadrul sesiunilor de comunicări ştiinţifice pentru
a le face cunoscute celor interesaţi, pentru a promova interesul pentru această
formă de activitate şi de a realiza schimburi de experienţă.
Concluzii
• Proiectul a fost considerat de interes major, fiind apreciat cu un
punctaj foarte bun, ceea ce a făcut posibilă bugetarea;
• Interesul studenţilor a fost foarte mare, grupa constituindu-se foarte
uşor, aceştia fiind deschişi pentru activităţi facultative şi de
voluntariat;
• Centrul Caritas a acceptat colaborarea, deschizându-se în perspectivă
un parteneriat de lungă durată;

15
• Pacienţii (persoane cu diferite afecţiuni) doresc aceste servicii şi le
apreciază în mod deosebit;
• Activitatea voluntarilor poate contribui la diversificarea serviciilor
sociale;
• Prin voluntariat se pot rezolva diferite probleme care fac obiectul unor
organizaţii care vizează domeniile de interes din cadrul comunităţii;
• Asigură resurse umane suplimentare pentru acoperirea unor activităţi
profesionale;
• Voluntarii pot susţine activităţi importante în cadrul unor organizaţii;
• Aduc un ton optimist şi entuziasm în activităţile organizaţiei;
Întrucât practica profesională (asistată) din perioada de voluntariat, se
finalizează şi cu o certificare a activităţii prestate, tot mai mulţi studenţi sunt
interesaţi de a participa la această formă de activitate.

Bibliografie:

1. Albu A., Albu C., Petcu I., 2001 Asistenţa în familie a persoanei cu
deficienţă funcţională, Ed. Polirom, Iaşi,
2. Bălteanu V., 2006 Program de pregătire complementară a
kinetoterapeutului pentru recuperarea medicală la domiciliu, în
vederea integrării în sistemul actual al asigurărilor de sănătate -
Grant CNCSIS
3. Black D, Bowman C. 1997 Community institutional care for frail
elderly people. BMJ; 315: 441-442.
4. Fundaţia de Îngrijiri Comunitare , 1998 – Serviciile de îngrijiri la
domiciliu - Ghid de Practică – Ed. Leal. Bucureşti
5. Gherguţ Alois, 2003, Managementul serviciilor de asistenţă
psihopedagocică şi socială Polirom Iaşi
6. Kavanagh S, Knapp M 1999. Primary care arrangements for elderly
people inresidential and nursing homes. BMJ; 318: 666.
7. Rochon PA, Bronskill SE, Gurwitz JH. Health care for older people.
BMJ 2002; 324: 1231-1232.
8. Tudor Sbenghe 1996 – Recuperarea medicală la domiciliul
bolnavului, Ed. Medicală Bucureşti,
9. Vlăsceanu. M., 1993, Psihosociologia organizaţiilor şi a conducerii,
Editura Paideia, Bucureşti.
10. Wagner C, van der Wal G, Groenewegen PP, de Bakker DH. 2001
The effectiveness of quality systems înnursing homes: a review.
Quality and Safety înHealth Care; 10: 211-217.
11. The Elderly Patient Care Crisis, 2003, Public Release Version, The

16
Health Roundtable Annual General Meeting Mini-Workshop Londra
Policy Survey
12. The Elderly Patient Care Crisis - Public Release Version, 2003 - The
Health Roundtable Annual General Meeting
MiniWorkshophttp://www.asgm.org.au/documents/ElderlyPatientPre
sentation.pdf
13. Comprehensive Web Sites for Aging and Long-term Care
http://www.longtermcarelink.net/comprehensive.html
14. Disability (Government and private services and assistive devices) -
http://www.longtermcarelink.net/disability.html
15. Home Care - http://www.lifehome.com/
16. Câthy Schoen, Erin Strumpf, Karen Davis, Robin Osborn, Karen
Donelan, and Robert J. The Elderly’s Experiences with Health Care
înFive Nations. Findings from the Commonwealth Fund 1999
International Health Policy Survey -
http://www.cmwf.org/programs/international/schoen_5nat_387.pdf

17
18
II. ÎNGRIJIRILE MEDICALE LA DOMICILIU

Denisa Irimia
Consilier Juridic Superior CAS Iaşi

E foarte probabil ca mulţi dintre dvs. să fi auzit deja de îngrijirile


medicale la domiciliu.
Îngrijirile paliative - raza de umanitate - se acordă sub formă de
îngrijiri la domiciliu, îngrijiri acordate în spitale generale, în secţiile cu profil
oncologic sau cronic, unde există paturi pentru îngrijiri paliative şi în sistem
de hospice. Comparativ cu serviciile dezvoltate în Europa de Est, noi suntem
abia la început de drum.
În România, sistemul sanitar se află într-o perioadă de transformări
profunde, de la faza în care era aproape în întregime proprietatea statului şi
era coordonat de Ministerul Sănătăţii prin direcţiile judeţene de sănătate
publică, la situaţia actuală în care majoritatea unităţilor sanitare sunt unităţi
autonome, în proprietatea autorităţilor locale sau judeţene.
În ţara noastră, sistemul asigurărilor sociale de sănătate a fost introdus
prin Legea nr. 145/1997, renunţându-se astfel la modelul de finanţare de către
stat a sistemului sanitar şi adoptându-se sistemul sanitar bazat pe asigurări de
sănătate, aşa-numitul sistem Bismarkian, denumit astfel după numele celui
care l-a introdus în Germania la sfârşitul secolului al XIX-lea. Sistemul
presupune obţinerea de venituri prin contribuţii obligatorii şi modalităţi
specifice de redistribuire şi de alocare a fondurilor în sistemul de sănătate.
Scopul introducerii acestui sistem de asigurări sociale de sănătate este
acela de a contribui la dezvoltarea activităţii medicale, vizând în special
prevenţia şi menţinerea stării de sănătate a populaţiei, prin asigurarea
accesului fiecărui cetăţean asigurat la servicii medicale calitative.
Această lege a fost abrogată de Ordonanţă de Urgenţă (O.U.) nr.
150/2002 care precizează, în premieră, dreptul pacienţilor de a primi îngrijiri
la domiciliu în orice situaţie de boală, O.U. abrogată la rândul ei odată cu
intrarea în vigoare a Titlului VIII - Asigurările Sociale de Sănătate - din
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
Având în vedere organizarea sistemului de sănătate din România pe
nivele de acordare a asistenţei medicale, primară, secundară şi terţiară,
atribuţiile şi responsabilităţile Ministerului Sănătăţii ca principal factor al
sistemului, au fost treptat transferate.
Potrivit prevederilor Legii nr. 95/2006 asigurările sociale de sănătate
reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătăţii populaţiei care
asigură accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi.

19
Care sunt persoanele asigurate?
Legea 95 prevede: sunt asiguraţi toţi cetăţenii români cu domiciliul în
ţară, precum şi cetăţenii străini şi apatrizii care au solicitat şi obţinut
prelungirea dreptului de şedere temporară sau au domiciliul în România şi fac
dovada plăţii contribuţiei la fond, în condiţiile prezentei legi.
În condiţiile Legii 95/2006 asiguraţii au dreptul la un pachet de
servicii de bază. Drepturile asiguraţilor se stabilesc pe baza contractului-
cadru care se elaborează de CNAS pe baza consultării Colegiului Medicilor
din România, Colegiului Medicilor Dentişti din România, Colegiului
Farmaciştilor din România, Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din
România, Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, precum şi a
organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative din domeniul medical,
până la data de 31 octombrie a anului în curs pentru anul următor. Proiectul
se avizează de Ministerul Sănătăţii Publice şi se aprobă prin hotărâre a
Guvernului.

Contractul – cadru, reglementează în principal, condiţiile acordării


asistenţei medicale cu privire la:
pachetul de servicii de bază la care au dreptul persoanele asigurate;
lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la
domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale şi a altor servicii
pentru asiguraţi, aferente pachetului de servicii de bază;
criteriile şi standardele calităţii pachetului de servicii;
alocarea resurselor şi controlul costurilor sistemului de asigurări
sociale de sănătate în vederea realizării echilibrului financiar al
fondului;
tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de bază, modul
de decontare şi actele necesare în acest scop;
internarea şi externarea bolnavilor;
măsuri de îngrijire la domiciliu şi de recuperare;
Printre alte drepturi de care beneficiază asiguraţii, care sunt suportate
din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se numără şi
serviciile medicale de îngrijiri la domiciliu.
Despre asistenţa medicală la domiciliu se vorbeşte mult în ultima
vreme. Mulţi sunt şi aceia care au nevoie de ea şi care nu ştiu că au dreptul să
beneficieze inclusiv GRATUIT de aceasta.
Pentru a beneficia de îngrijiri medicale la domiciliu este necesar
ca persoana în cauză să fie asigurată.
Populaţia vârstnică înregistrează o creştere rapidă şi constantă în
Europa, ca de altfel în întreaga lume. Schimbările demografice constituie o
reală provocare pentru guvernele Statelor Membre, inclusiv pentru România,

20
consecinţele socio - economice ale fenomenului de îmbătrânire a populaţiei
având implicaţii majore în elaborarea, de perspectivă, a politicilor publice.
În prezent, ţara noastră se confruntă cu un dezechilibru între numărul
salariaţilor şi numărul pensionarilor, în sensul că, datorită, în primul rând,
politicii de stimulare a pensionării timpurii de după 1990, a crescut rapid
numărul de pensionari, în timp ce numărul salariaţilor a scăzut, mai ales prin
emigrarea tinerilor în afara graniţelor ţării.
În acest context, îmbătrânirea populaţiei accentuează o problemă
resimţită deja în societatea românească: persoanele vârstnice au nevoie de
îngrijire medicală şi asistenţă personală cu mult peste resursele de care
dispun atât ei înşişi, cât şi sistemul de asigurări şi de asistenţă socială.
În România, persoanele în vârstă de 60 de ani şi peste, reprezentau în
anul 1990 un procent de 10,3% din totalul populaţiei României, în anul 2000
un procent de 18,7%, în 2003 un procent de 19,9%, iar pentru anul 2030 se
preconizează un procent de 22,3%. Numai în ultimii 8 ani populaţia vârstnică
a înregistrat o creştere de peste două procente.
Comparativ cu ţările dezvoltate din lume, durata medie de viaţă a
românilor este mult mai mică.
Fenomenul de îmbătrânire a populaţiei conduce la consecinţe
multiple, afectând în principal domeniile economic, social şi medical.
Consecinţele medicale şi medico - sociale vizează creşterea nevoilor
de îngrijiri complexe datorate polipatologiei specifice vârstei a treia, apariţia
stărilor de invaliditate severă generatoare de situaţii de dependenţă care
creează probleme deosebite persoanei în cauză, familiei şi comunităţii.
Acestea necesită un număr mare de servicii medico - sociale, cât şi creşterea
solicitărilor pentru asistare în instituţii de asistenţă socială, sau acordarea de
suport pentru persoanele vârstnice grav bolnave aflate în stadii terminale.
Bătrâneţea nu este o boală. Ea reprezintă un proces evolutiv, extrem
de complex care impune o altă abordare din perspectiva politicilor sociale,
mai ales, din domeniul asistenţei sociale, medicale şi a îngrijirii de lungă
durată. În ultimii ani însă, precum şi în contextul socio - economic actual,
bătrâneţea a început să fie considerată din ce în ce mai mult drept un risc de
excludere socială. Ca atare, protecţia socială a persoanelor vârstnice se
regăseşte ca temă prioritară, inclusiv în documentele Comisiei Europene ce
vizează elaborarea unor obiective şi planuri de acţiune socială comune, în
cadrul metodei deschise de coordonare a politicii de combatere a excluziunii
sociale, enunţată la Summitul Consiliului European de la Lisabona din martie
2000. De altfel, în primul raport al CE privind sărăcia şi incluziunea socială,
s-a precizat că, în multe ţări membre ale Uniunii Europene, „persoanele
vârstnice au fost menţionate ca fiind cele mai vulnerabile în ce priveşte riscul
de excluziune socială, datorită nivelului insuficient al pensiilor”.
Legea privind asistenţa socială a persoanelor vârstnice a fost primul
act normativ care a reglementat serviciile sociale destinate unei anumite

21
categorii de populaţie şi a creat premizele dezvoltării infrastructurii necesare
susţinerii sistemului de îngrijire a persoanelor vârstnice dependente la
domiciliu şi în regim instituţionalizat. După cinci ani de la implementarea
legii au fost constatate o serie de puncte slabe referitoare la incapacitatea
sistemului de a asigura accesul tuturor persoanelor vârstnice care întrunesc
condiţiile de eligibilitate la serviciile de îngrijire necesare, precum şi la o
serie de măsuri de suport ce ar fi putut conduce la diminuarea numărului de
solicitări pentru admiterea în cămine.
Totodată, resursele financiare, materiale şi umane insuficiente au
determinat întârzieri majore în ce priveşte dezvoltarea structurilor publice de
la nivelul autorităţilor locale cu responsabilităţi în administrarea şi
coordonarea măsurilor de protecţie socială destinate persoanelor vârstnice,
precum şi o repartiţie inechitabilă a serviciilor de îngrijire între mediul urban
şi rural, între localităţile prospere şi cele mai puţin dezvoltate economic.
În prezent, în România, există un număr de 5.994.829 pensionari, din
care un număr de 3.688.363 sunt persoane vârstnice definite conform legii
(persoanele care au împlinit vârsta standard de pensionare). Din totalul de
persoane vârstnice, un număr de 2.404.348 sunt femei în vârstă de 60 de ani
şi un număr de 1.284.015 sunt bărbaţi în vârstă de 65 de ani şi peste.
Persoanele vârstnice care se află în riscul cel mai crescut de
dependenţă sunt cele cu vârsta de 80 de ani şi peste (470.378 în prezent) şi
reprezintă grupa de potenţiali beneficiari de servicii de îngrijire.
Conform unor calcule prevăzute de literatura de specialitate, 3% din
persoanele cu vârsta de peste 60 de ani se pot găsi în situaţie de dependenţă.
Aplicat acest procent la numărul de persoane vârstnice din România cu vârsta
de peste 60 de ani, ar rezulta un număr de aproximativ 125.250 de persoane
vârstnice dependente care reprezintă grupa celor care necesită sigur servicii
de îngrijire. Dintr-un număr de 35 persoane vârstnice dependente, 10 sunt în
situaţie de pierdere accentuată a autonomiei, respectiv 40.000 de persoane
care necesită îngrijiri permanente.
Prin urmare este imperios necesar să fie dezvoltată reţeaua de îngrijiri
la domiciliu, răspunzând astfel atât dorinţei şi dreptului persoanei vârstnice
de a trăi în mediul său propriu de viaţă, cât şi nevoii de a administra resursele
cât mai eficient, ştiut fiind că îngrijirea la domiciliu este mai puţin
costisitoare, cu excepţia cazurilor care necesită îngrijire permanentă.
Îngrijirile medicale la domiciliu, cum de altfel şi titulatura precizează
sunt acele îngrijiri acordate de personal medical calificat, direct la domiciliul
bolnavului, în urma unei solicitări sau indicaţii din partea medicului.
Din aceste echipe fac parte medici, asistente medicale, kinetoterapeuţi
etc. Scopul acestui concept modern, alternativa complementară la spitalizare,
este pe lângă cel de reducere a costurilor generate de spitalizarea prelungită
sau inutilă şi cel de umanizare a actului medical.

22
Păstrarea pacientului în mediul său, în casa sa, în anturajul său social
şi aducerea actului medical la patul bolnavului s-a dovedit benefic în multe
cazuri atât pentru pacient cât şi pentru familia sa.
Printre cauzele care determină frecvenţa crescută a cazurilor care
necesită îngrijiri de acest tip se numără îmbătrânirea populaţiei, prelungirea
duratei de viaţă a pacienţilor cu boli cronice sau incurabile ca urmare a
progreselor tehnologice sau succeselor înregistrate în tratamentul lor.
Conceptul este relativ nou în România, dar trebuie ştiut faptul că mişcarea în
favoarea îngrijirilor paliative a început în Europa cu aproximativ 30 de ani în
urmă. Îngrijirea la domiciliu a pacienţilor cu boli cronice şi pentru care
vindecarea nu mai este posibilă este considerată în toată lumea ca o
alternativă la reducerea numărului de paturi de spital ocupate şi un pas înainte
către creşterea calităţii vieţii şi a actului medical, precum şi a autonomiei
pacientului.
În general, de îngrijirile medicale la domiciliu beneficiază cei
asiguraţi la o casă de asigurări de sănătate, bolnavii în vârstă, cronicii, cei cu
episoade de acutizare a bolii, cei greu sau imposibil de deplasat, cazurile
sociale sau bătrânii singuri.
Îngrijirile medicale la domiciliu sunt printre puţinele motive pentru
care bătrânii spun că a meritat să plătească de când se ştiu contribuţia la
asigurările sociale de sănătate.
Pentru cotizaţia de o viaţă sunt în sfârşit recompensaţi.
Personalul medical al organizaţiilor de îngrijiri la domiciliu pe lângă
urmărirea stării generale a bolnavului, a temperaturii sale, a tensiunii
arteriale, urmăreşte evoluţia plăgilor postoperatorii până la vindecare,
administrează medicaţia prescrisă de medic, ajută la administrarea
alimentaţiei pe cale artificială, poate face manevre terapeutice pentru evitarea
escarelor, mobilizează pacientul, îngrijeşte pacienţii în faza terminală.
Prin cele arătate mai sus am enumerat doar o parte din serviciile
acoperite de îngrijirile medicale la domiciliu.
Există astfel de modele, experimente reuşite, care fac fericiţi în
special pacienţii, bătrânii, fără un sprijin socio – financiaro – familial, care nu
se văd astfel părăsiţi la mijlocul sau chiar la începutul drumului spre un final
bun post-tratamentul din spital.
Dar şi cadrele medicale, medicii, încep să aibă încredere şi să vadă în
îngrijirile medicale la domiciliu avantaje şi satisfacţia continuării actului lor
medical chiar şi după ce pacienţii părăsesc spitalul.
În asistenta medicală, comunicarea este o nevoie fundamentală şi
trebuie să fie o artă pe care slujitorii ştiinţei medicale o înnobilează în relaţia
cu omul bolnav şi familia acestuia. În cazul bolnavilor cu boli incurabile, aşa
cum sunt bolile neoplazice, dar şi alte boli degenerative, neurologice, cardio-
vasculare, de nutriţie, demenţele, SIDA, ş.a., comunicarea, care reprezintă o
nevoie stringentă a acestora, presupune unele abilităţi relaţionale, care

23
constau în abordarea unor strategii menite să stabilească relaţii
interpersonale, empatice.
Demersul paliativ, care se află în complementaritatea celor preventive,
terapeutice şi de recuperare, vizează satisfacerea tuturor nevoilor
fundamentale şi cuprinde pe lângă tratamentele medico-chirurgicale, toate
îngrijirile "nursing" şi toate susţinerile psihologice şi spirituale, destinate să
aline suferinţele somato - psihice, să amelioreze calitatea vieţii şi să asigure
respectarea demnităţii condiţiei umane. În demersul paliativ, bolnavul
incurabil este abordat plenar, bio – psiho - social, cultural şi spiritual, în
interrelaţie permanentă cu mediul familial şi cu valorile, cu principiile sale de
viaţă şi cu credinţele sale, adică este abordat global integrativ sau holistic.
Aceste rezultate bune au condus şi la finanţarea îngrijirilor medicale
la domiciliu de către instituţiile statului - Casa de Asigurări de Sănătate,
Ministerul Muncii şi Protecţiei Sociale.
Potrivit dispoziţiilor Legii nr. 95/2006, titlul VIII - îngrijirile medicale
la domiciliu se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu,
persoane fizice sau juridice, autorizate şi evaluate în condiţiile legii, alţii
decât medicii de familie şi spitalele, care încheie contracte cu casele de
asigurări de sănătate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu.
Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă pe bază de
recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, ţinând seama de starea de
sănătate a asiguratului şi de gradul de dependenţă al acestuia.
Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la
domiciliu se face de către medicii de specialitate din ambulatoriul de
specialitate şi de către medicii de specialitate la externarea asiguraţilor din
spitale, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, în
funcţie de patologia bolnavului şi gradul de dependenţă al acestuia.
Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomandă
îngrijiri medicale la domiciliu pentru asiguraţii aflaţi în fază terminală ca
urmare a unor afecţiuni oncologice sau AVC. În funcţie de gradul de
dependenţă, bolnavul poate fi:
a) total dependent - pacientul care nu poate îndeplini trei sau mai
multe activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi are nevoie de
îngrijire medicală;
b) parţial dependent - pacientul care nu poate îndeplini cel puţin două
activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi din cauza stării de
sănătate are nevoie de îngrijire medicală;
c) independent - pacientul care îndeplineşte activităţile zilnice de bază
fără ajutorul altei persoane dar care, datorită afecţiunii cronice acute, necesită
următoarele servicii de îngrijire medicală la domiciliu, ca de exemplu:
îngrijirea stomelor, îngrijirea canulei traheale, îngrijirea plăgii postoperatorii
şi tratament parenteral.

24
Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu se eliberează în
trei exemplare, din care un exemplar rămâne la medic.
Un exemplar împreună cu o cerere de acordare de servicii de îngrijiri
medicale la domiciliu se depun de către asigurat, de către unul dintre membrii
de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), de o persoană împuternicită de acesta
sau aparţinătorul legal al acestuia la casa de asigurări de sănătate la care se
află în evidenţă asiguratul, iar un exemplar rămâne la asigurat, urmând a fi
predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu care îi va acorda
serviciile respective, dacă cererea a fost aprobată.
Termenul de valabilitate a recomandării pentru îngrijiri medicale la
domiciliu este de 5 zile calendaristice de la data emiterii acesteia.

Cererea şi recomandarea primită de către casa de asigurări de sănătate


sunt analizate de către aceasta într-un interval de 24 de ore de la data
depunerii şi este aprobată în limita sumei prevăzute pentru această destinaţie.
La analiza cererilor şi recomandărilor primite, casa de asigurări de sănătate
va lua în considerare şi gradul de dependenţă al asiguratului.
Casa de asigurări de sănătate este obligată să transmită asiguratului
prin adresă scrisă, expediată prin poştă sau direct asiguratului/aparţinătorului,
răspunsul la cerere în termen de maximum 24 de ore de la data luării deciziei.
Casa de asigurări de sănătate va verifica şi numărul de zile de îngrijiri
medicale la domiciliu de care a beneficiat asiguratul respectiv în ultimele 11
luni, astfel încât să nu se depăşească numărul de 56 zile calendaristice.

Asiguratul, unul dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie,


fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau aparţinătorul legal, pe baza
cererii aprobate de casa de asigurări de sănătate se adresează unui furnizor de
servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, aflat în relaţii contractuale cu casa
de asigurări de sănătate şi care este inclus în lista de furnizori pusă la
dispoziţie de către aceasta.

25
Lista serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi tarifele aferente
sunt următoarele:
ANEXA 24 Norme metodologice de aplicare a contractului - cadru pe
anul 2007

PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ


PENTRU ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
______________________________________________________________
|Nr. | SERVICIU DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ LA DOMICILIU
| TARIF |- LEI -
|crt.| | |
|____|________________________________________________|________|
| 1 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: | |
| | temperatură + respiraţie | 1,15 |
|____|________________________________________________|________|
| 2 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls + TA | 1,15 |
|____|________________________________________________|________|
| 3 | Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureză + scaun | 0,84 |
|____|________________________________________________|________|
| 4 | Administrarea medicamentelor intramuscular */subcutanat*/ | |
| intradermic*/oral**/pe mucoase** | 2,40 |
|____|________________________________________________|________|
| 5 | Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea | |
| | medicului* | 3,80 |
|____|________________________________________________|________|
| 6 | Sondaj vezical la femei şi administrarea medicamentelor | |
| | intravezical pe sondă vezicală | 3,14 |
|____|________________________________________________|________|
| 7 | Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasă sub | |
| | supravegherea medicului* | 8,67 |
|____|________________________________________________|________|
| 8 | Recoltarea produselor biologice | 3,14 |
|____|________________________________________________|________|
| 9 | Alimentarea artificială pe gastrostomă/sondă gastrică | |
| | şi educarea asiguratului/aparţinătorilor | 4,70 |
|____|________________________________________________|________|
| 10 | Alimentarea pasivă, inclusiv administrarea medicamentelor per | |
| | os, pentru bolnavii cu tulburări de deglutiţie | 5,54 |
|____|________________________________________________|________|
| 11 | Clismă cu scop evacuator | 2,82 |
|____|________________________________________________|________|
| 12 | Spălătură vaginală în cazuri de deficit motor | 2,82 |
|____|________________________________________________|________|

26
| 13 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor | |
| | vasculare ale membrelor inferioare/escarelor de decubit: | 6,27 |
| | mobilizare, masaj, aplicaţii medicamentoase, utilizarea | |
| | colacilor de cauciuc şi a rulourilor | |
|____|________________________________________________|________|
| 14 | Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor pulmonare: | |
| | schimbarea poziţiei, tapotaj, fizioterapie respiratorie | 5,54 |
|____|________________________________________________|________|
| 15 | Îngrijirea plăgilor simple/suprimarea firelor | 5,54 |
|____|________________________________________________|________|
| 16 | Îngrijirea plăgilor suprainfectate | 7,84 |
|____|________________________________________________|________|
| 17 | Îngrijirea escarelor multiple | 7,84 |
|____|________________________________________________|________|
| 18 | Îngrijirea stomelor | 4,70 |
|____|________________________________________________|________|
| 19 | Îngrijirea fistulelor | 5,54 |
|____|________________________________________________|________|
| 20 | Îngrijirea tubului de dren | 4,70 |
|____|________________________________________________|________|
| 21 | Îngrijirea canulei traheale şi instruirea asiguratului | 4,70 |
|____|________________________________________________|________|
| 22 | Monitorizarea dializei peritoneale | 4,70 |
|____|________________________________________________|________|
| 23 | Aplicarea** de ploscă, bazinet, condom urinar | 3,14 |
|____|________________________________________________|________|
| 24 | Aplicarea de mijloc ajutător pentru absorbţia urinei *** | 5,00 |

* În afara injecţiilor şi perfuziilor cu produse de origine umană.


** Pentru pacienţii total dependenţi sau parţial dependenţi.
*** În tariful serviciului este inclus costul mijlocului ajutător pentru
absorbţia urinei. Se decontează maximum 2 mijloace ajutătoare pentru
absorbţia urinei/zi pentru asiguraţii total dependenţi sau parţial dependenţi.
NOTĂ: În tarife sunt incluse şi costurile materialelor sanitare utilizate pentru
realizarea serviciului de îngrijire la domiciliu.

Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri


medicale la domiciliu se stabileşte de medicul care a făcut recomandarea, cu
obligativitatea precizării ritmicităţii/periodicităţii serviciilor, consemnate în
formularul "Recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu" dar nu mai
mult de 56 zile calendaristice/an în una sau mai multe etape (seturi de
îngrijire). Fiecare set nou de îngrijire se recomandă utilizând o nouă foaie de
recomandare.

27
Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordă servicii
conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandările făcute de
către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi din spital,
zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale.

Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu completează


pentru fiecare asigurat căruia îi acordă servicii o fişă de îngrijire care conţine
datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de îngrijiri medicale
acordate, data şi ora la care acestea au fost efectuate, semnătura asiguratului,
a unuia dintre membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), a persoanei
împuternicite de acesta sau a aparţinătorului legal, care confirmă efectuarea
acestor servicii, semnătura persoanei care a furnizat serviciul medical,
precum şi evoluţia stării de sănătate.

În baza fişelor de îngrijiri medicale la domiciliu, pentru serviciile


medicale acordate în decursul unei luni calendaristice, furnizorul întocmeşte
factura lunară şi desfăşurătorul Furnizorul depune la casele de asigurări de
sănătate cu care se află în relaţie contractuală factura lunară însoţită de
copiile fişelor de îngrijiri medicale şi desfăşurătorul în primele 5 zile
lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face decontarea.
Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face în
funcţie de numărul serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu realizat lunar
în limita celor aprobate de casa de asigurări de sănătate pentru fiecare caz
aprobat şi de tariful pe serviciu de îngrijiri medicale la domiciliu valabil la
data emiterii aprobării.
Casele de asigurări de sănătate şi autorităţile de sănătate publică au
obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu
furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru a analiza aspecte privind
calitatea serviciilor medicale precum şi respectarea prevederilor actelor
normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în
actele normative şi vor stabili împreună cu furnizorii de îngrijiri medicale la
domiciliu, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii.
Neparticiparea furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea
nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
Serviciile de ajutor la domiciliu ar trebui să faciliteze menţinerea
persoanei în mediul său obişnuit, permiţându-i să ducă o viaţă independentă
şi să asigure înfăptuirea unei serii întregi de activităţi menajere, sociale, de
ajutor psihologic şi de readaptare a persoanelor în cauză şi a familiilor lor
care înfruntă dificultăţi serioase în viaţa curentă.
Dezvoltarea îngrijirilor la domiciliu este un segment important al
acordării îngrijirilor care se cere dezvoltat şi susţinut. Nu trebuie uitat,
totodată, că scopul îngrijirilor la domiciliu este să ofere îngrijiri de cea mai
bunã calitate pacienţilor cu boli cronice, ameninţătoare de viaţă, incurabile,

28
atât de multe în România care are ca particularitate dorinţa locuitorilor să
trăiască şi să moară acasă.
Îngrijirea la domiciliu a pacienţilor cu boli cronice şi pentru care
vindecarea nu mai este posibilă este considerată în toată lumea ca o
alternativă la reducerea numărului de paturi de spital ocupate şi un pas înainte
către creşterea calităţii vieţii şi a actului medical, precum şi a autonomiei
pacientului. Acest tip de îngrijire va deveni din ce in ce mai complex, iar
medicii şi în special medicii de familie se vor confrunta cu rezolvarea unor
probleme medicale cu grad sporit de dificultate şi pentru care nu sunt
întotdeauna suficient instruiţi.
Specialiştii spun că, pentru acoperirea nevoilor din domeniu, ar fi
necesare derularea unui program naţional de îngrijiri paliative, crearea unei
reţele naţionale - centre zonale cu paturi, înfiinţarea de echipe mobile care să
acorde îngrijirile la domiciliu sau care să acorde consultanţă medicilor şi
asistenţilor în domeniul îngrijirilor la domiciliu, modificarea legii opioidelor
în sensul acordării dreptului de a prescrie opioide medicilor de toate
specialităţile şi schimbarea contractului - cadru şi acordarea dreptului
profesioniştilor din sănătate competenţi în acordarea îngrijirilor paliative de a
contracta acest tip de servicii pentru toţi pacienţii care au nevoie şi atât timp
cât este nevoie.
Politicile sanitare s-au schimbat şi, în context, “rolul îngrijirilor la
domiciliu a crescut" spune medicul Moisa Cornel, coordonatorul unei echipe
de îngrijire paliativă la domiciliu, unul dintre cei mai importanţi specialişti
români în domeniu. "Probabil că înlăturarea sau reducerea durerii constituie
componenta cea mai întâlnită a tratamentului simptomatic. Pe lângă
problemele respiratorii sau digestive, pe lista de priorităţi se numără
asigurarea igienei corporale şi găsirea unei poziţii antalgice. În plus faţă de
consilierea pacientului, echipa trebuie să aibă în vedere şi susţinerea familiei.
Prin urmare, pe lângă medici, asistenţi medicali, kinetoterapeuţi, din echipa
care oferă îngrijiri paliative fac parte şi psihologi, sociologi sau preoţi.
Programul medical româno-olandez Matra, intitulat PACARO (PAlliative
CAre ROmania), şi-a propus, printre altele, evaluarea satisfacţiei familiilor
care au primit îngrijiri de acest fel. Cele mai multe dintre acestea au fost
extrem de mulţumite de îngrijirile acordate la domiciliu, ceea ce recomandă
de la sine preluarea acestui tip de îngrijiri în pachetul de bază al îngrijirilor
acordate populaţiei.
Din punct de vedere al finanţării activităţii de îngrijiri la domiciliu în
România, bugetul alocat este cu totul insuficient.
Ministrul belgian al sănătăţii, Inge Vervotte, prezent la reuniunea cu
tema "Îngrijiri la domiciliu", organizată la Bucureşti, a menţionat
performanţele sistemului de finanţare întocmit în Belgia, în ceea ce priveşte
îngrijirea la domiciliu. Ministrul belgian a declarat că în ţara sa îngrijirile la
domiciliu beneficiază de dublă finanţare. Cele medicale primesc 4% din 18

29
miliarde de euro şi cele nemedicale 13% din 2,5 miliarde de euro. La polul
opus se afla, bineînţeles, ţara noastră, care pentru îngrijirea la domiciliu nu
primeşte de la buget decât 0,1%.
Toate statele sunt puternic angajate în asigurarea accesului la servicii
medicale şi la asistenţă medicală pe termen lung de calitate. Cu toate acestea,
acest fapt nu se traduce neapărat prin acces universal şi se menţin inegalităţi
semnificative. Plăţile efective au crescut considerabil în urma excluderii
anumitor tipuri de asistenţă din pachetul de beneficii şi a unor creşteri ale
contribuţiilor pentru a mări venitul şi a reduce consumul excesiv.
Distribuţia îngrijirii este uneori neuniformă. Diferenţele regionale în
acordarea acesteia rezultă nu numai din caracteristici geografice ci şi
instituţionale. Deşi a permis serviciilor să se adapteze la situaţiile locale,
descentralizarea a condus şi la o acordare variabilă a tratamentelor şi la
practici variabile. Fondurile structurale ale Uniunii Europene sprijină
îmbunătăţirea infrastructurii sanitare pentru a reduce asemenea diferenţe.
Există un consens asupra acordării priorităţii pentru îngrijirile la
domiciliu şi pentru introducerea de noi tehnologii care pot permite oamenilor
să trăiască în propriul cămin cât mai mult timp posibil. Statele membre
accentuează de asemenea importanţa reabilitării, ajutându-i pe cei dependenţi
să se întoarcă la o viaţă activă. Există o recunoaştere crescândă a nevoii de a
crea o bază solidă pentru finanţarea îngrijirii pe termen lung, iar unele state
membre se îndreaptă în această direcţie.
Dezvoltarea îngrijirilor paliative a luat amploare în ultimii zece ani, în
mare parte sub influenţa unor programe internaţionale. Aderarea la Uniunea
Europeană necesită alinierea la standardele europene şi va stimula pe mai
departe dezvoltarea acestui tip de îngrijiri.

Bibliografie:
1. Decizia CNAS nr. 249/2003 pentru aprobarea standardelor pentru
acreditarea furnizorilor de îngrijiri medicale la domiciliu
2. H.G. 1842/2006 pentru aprobarea contractului - cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pe anul 2007
3. Legea nr. 17/2000 cu modificările ulterioare privind asistenţa socială
a persoanelor vârstnice
4. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, titlul VIII -
asigurările sociale de sănătate
5. Ordin MS şi CNAS nr.1781/CV 558/2006 pentru aprobarea Normelor
Metodologice de aplicare a contractului - cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale
de sănătate pe anul 2007

30
III. ÎNGRIJIRILE MEDICALE DE BAZĂ CE TREBUIE
ACORDATE PERSOANELOR CU DEFICIENŢĂ FIZICĂ

conf. dr. Adriana Albu


Univ. de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

În condiţiile reducerii mişcării asistăm la reducerea activităţii


musculare însoţită de apariţia atrofiei de repaus, la scăderea metabolismului
şi la demineralizarea osoasă. Aceste trei modificări generale vor fi însoţite de
perturbări ale activităţii majorităţii sistemelor şi organelor, modificări ce
trebuie atent monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii grave. În
acest context vom insista asupra sistemului muscular şi osteo - articular,
asupra aparatului cardio-vascular, respirator, digestiv şi renal precum şi
asupra stării tegumentelor.
La nivelul sistemului muscular se manifestă hipotrofia musculară,
contractura musculară şi retracţia musculo - tendinoasă. Hipotrofia muscular
reprezintă fenomenul de reducere a diametrului fibrelor, dar fără modificarea
structurii lor. În aceste condiţii fibra musculară este lipsită de reacţiile de
alungire şi scurtare ce contribuie la menţinerea troficităţii lor. Contractura
musculară reprezintă un fenomen de creştere a tonusului muscular până la
valori ce depăşesc limitele fiziologice. Retracţia musculo - tendinoasă apare
ca urmare a contracturii musculare.
Fenomenul are efecte serioase la vârsta de creştere când apare un
dezechilibru între creşterea osoasă, care este normală şi cea a musculaturii
spastice care este lentă. Musculatura spastică determină într-o primă etapă
creşterea rigiditatii articulare, urmată de instalarea redorilor articulare însoţite
de anchiloză.
În acest context kinetoterapeului va interveni cât mai rapid posibil
executând mobilizări pasive şi îndrumând familia în acest sens. Chiar la un
pacient care prezintă leziuni ireversibile, mobilizările pasive permit
menţinerea unui anumit grad de troficitate a muşchilor evitând apariţia
atrofiilor musculare grave. Programul de recuperare va fi executat la
domiciliul pacientului zilnic şi chiar de 2 sau 3 ori pe zi în reprize de 10 - 15
minute.
În acelaşi timp specialistul va insista asupra poziţionării corecte a
corpului ce permite menţinerea unui tonus muscular normal. Poziţiile alese
vor fi funcţionale, confortabile şi sănătoase. Poziţia funcţională permite
contactul cu mediul înconjurător şi manevrarea obiectelor, ceea ce asigură
independenţa relativă a pacientului. Poziţia confortabilă contribuie la
menţinerea stării de sănătate şi permite realizarea unor mobilizări uşoare
atunci când situaţia o impune. Poziţia sănătoasă contribuie la menţinerea

31
stării de sănătate a adultului şi reducerea contracturilor musculare. (Eloise
Judd)
La nivelul sistemului osteo - articular apar fenomene de
demineralizare osoasă şi redoare articulară. Fenomenul care ridică cele mai
multe probleme este reprezentat de demineralizarea osoasă ce determină
apariţia osteoporozei. În mod normal există un echilibru între activitatea
formatoare şi cea de resorbţie a osului. În condiţiile unei solicitări reduse
apare un dezechilibru între cele două procese, predominând cel de resorbţie
osoasă ce determină apariţia osteoporozei. Este vorba de o adevarată atrofie
osoasă în care se constată scăderea antităţii de ţesut osos mineralizat, însoţită
de menţinerea aspectului histologic al traveelor osoase şi asigurarea unui
conţinut mineral normal. La pacienţii cu afecţiuni neurologice osteoporoza se
însoţeste de scăderea circulaţiei la nivelul osului ce devine sensibil la
acţiunea factorilor mecanici. Pacienţii şi familiile lor trebuie să fie conştienţi
de aceste probleme şi să recurgă la exerciţii fizice ori de câte ori este posibil,
situaţie în care se asigură circulaţia sangelui şi menţinerea troficităţii
musculare. La o persoana sănătoasă apariţia unei fracturi se însoţeste rapid de
deplasarea oaselor datorită contracţiei musculare.
Persoanele cu paraplegie prezintă o contracţie musculară redusă astfel
că oasele nu se vor deplasa. Aceşti pacienţi au frecvent şi tulburări de
sensibilitate astfel că fractura poate apare fără a fi pus diagnosticul şi a
interveni terapeutic. În acest context pacientul va prezenta o vindecare
deficitară a fracturii însoţită de deformări osoase ce complică situaţia.
Problema este complexă pentru kinetoterapeut care trebuie să
realizeze mobilizări pasive eficiente, dar fără a produce fracturi pe os
patologic. Situaţia este şi mai dificilă la copil la care are loc procesul de
crestere şi dezvoltare, proces ce se realizează respectând patru legi enunţate
de Lapierre:
osificarea şi creşterea oaselor este diferită de la un segment la altul,
acest proces rea-lizându-se mai târziu la nivelul epifizelor plasate
aproape de genunchi şi departe de cot;
puseele de creştere apar la intervale de 6 luni, creşterea în lungime
fiind urmată de cea în grosime;
în articulatiile la care cartilajul articular transmite o presiune scăzută
apare activarea cartilajului de conjugare vecin şi invers; legea lui
Delpech explică creşterea lentă a segmentelor corporale afectate şi
apariţia deformărilor osoase;
creşterea în lungime şi grosime a oaselor este stimulată de excitaţia
funcţională a muşchilor, deci de mişcare. (A. Lapierre)
În acest context la copil apare iniţial o creştere inegală în lungime,
mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar diferenţa nu va depasi 3 cm. În
etapa urmatoare apar deformările osoase datorită dezechilibrului de forţă ce

32
apare între grupele musculare agoniste şi antagoniste şi datorită tulburărilor
de reglare a lungimii muşchilor în timpul procesului de creştere.
Rezolvarea acestor probleme impune o muncă susţinută din partea
kinetoterapeutului care va recomanda exerciţii fizice recuperatorii, începerea
mersului cu ajutor şi apoi independent cât mai rapid posibil. Din păcate
uneori specialistul întâmpină rezistenţă din partea familiei care se teme de
căderi însoţite de traumatisme şi reactii psihice (teama).
Primele încercări de mers sunt dificile datorită contracturii musculare.
Treptat echilibrul static şi dinamic se perfecţionează, iar copilul începe să se
relaxeze. Kinetoterapeutul şi apoi părinţii vor învăţa copilul să cadă prin
imitaţie. Ei îşi vor lăsa corpul să cadă lent către sol, iar copilul îl va imita
reuşind să cadă relaxat şi fără accidente. Chiar dacă se întâmplă unele mici
accidente acestea trebuie minimalizate, existând o abordare relaxată în care
importanţa căderilor este dedramatizată. (J.Epstein)
La nivelul articulaţiilor are loc un proces de organizare fibroasă a
colagenului, reacţie ce apare cam dupa 12 - 18 luni de imobilizare. Această
reacţie apare datorită atrofiei sinoviale ce se însoţeste de tulburări nutriţionale
la acest nivel. Redoarea articulară apare în momentul în care cartilajul este
înlocuit de ţesut fibros ce poate ajunge pană la nivelul osului. Fără intervenţi
specialistului redoarea articulară se transformă în anchiloză, fenomen în care
apare sudarea extremitaţilor osoase prin punţi fibroase. În acest moment
forţarea articulaţiei se însoţeste de smulgeri ale unor fragmente
cartilaginoase. (M.Saragea)
Programul recuperator trebuie început rapid, înainte să apară cele mai
mici modificări la acest nivel şi va fi urmat permanent, chiar dacă este vorba
de unele leziuni ireversibile.
Continuarea programului va permite evitarea apariţiei unor
complicaţii şi reducerea riscului agravării bolii. Cel puţin în primele etape ale
tratamentului mobilizările pasive vor fi executate cu blândeţe urmărindu-se
apariţia durerilor. Gestionarea durerii este importantă în kinetoterapie,
deoarece prezenţa ei poate perturba realizarea planului terapeutic. În funcţie
de reacţiile individuale la durere vom distinge două categorii de pacienţi:
cei hiperexcitabili la care durerea depăşeste gravitatea leziunii;
cei hipoexcitabili la care leziunea este extinsă astfel că manifestările
clinice devin doar fruste. (J.Cook)
Kinetoterapeutul trebuie să aprecieze cu multă atenţie această reacţie
care poate fi un obstacol în faţa obţinerii unui progres, dar şi un aliat în
dozarea intensităţii solicitărilor impuse. El poate folosi unele criterii
fiziologice, prin care organismul se exprimă în situaţia expunerii la stimuli
algogeni:
durerile de intensitate mică şi medie se însoţesc de creşterea
frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, de creşterea frecvenţei
respiratorii, de transpiraţie, paloare şi hipertonie musculară;

33
durerile de intensitate ridicată se însoţesc de scăderea frecvenţei
cardiace şi a tensiunii arteriale, de reducerea numărului de respiraţii
pe minut, de senzaţii de slăbiciune, greaţă sau vertij. (W.D.Swanson)
În abordarea acestei probleme kinetoterapeutul va trebui să realizeze o
ierarhizare corectă a priorităţilor reprezentate de calcularea durerii şi
realizarea planului terapeutic.
Calcularea durerii este esenţială pentru desfăşurarea planului
terapeutic, deoarece suprimarea ei este periculoasă pentru pacient în situaţia
în care solicitările impuse sunt prea mari şi pentru recuperator care poate
acţiona cu o intensitate prea mare asupra segmentelor corporale afectate.
Practic durerea trebuie atent controlată evitandu-se situaţiile de hipo -
sensibilitate ce pot fi periculoase. În realizarea acestui deziderat este necesară
colaborarea cu medicul, dar şi cunoaşterea tipului de activitate nervoasă
superioară a pacientului. Pacienţii agitaţi, speriati pot beneficia de o reducere
modestă a durerii, în timp ce pacienţii echilibraţi suportă durerea fără
probleme fiind conştienţi de rolul programului recuperator. Un alt aspect
legat de durere este reprezentat de memoria durerii apărute la o anumită
mişcare. În acest context mişcarea executată va fi de o amplitudine redusă sau
chiar refuzată. Din acest motiv regiunea respectivă va trebui atent pregătită,
executându-se iniţial un program global pentru ca ulterior să se treacă la o
acţiune localizată, în scopul obţinerii decontracturării şi executării mişcărilor
necesare programului terapeutic. (O.C.Mungiu)
Reducerea mişcării se însoţeste de apariţia unor modificări cu caracter
general la nivelul aparatului cardio - vascular, modificări ce trebuie atent
monitorizate pentru a preveni apariţia unor complicaţii cu repercursiuni grave
asupra stării de sănătate a pacientului. Aceste modificări sunt reprezentate de
redistribuirea sângelui, hipotensiune ortostatică, edeme declive şi formarea
trombilor. În poziţia culcat apare redistribuirea sângelui care stagnează la
nivelul membrelor inferioare. Este vorba de o cantitate de aproape un litru
care ajunge suplimentar la nivel cardiac şi care trebuie introdus în circulaţie.
Această cantitate de sânge solicită efort suplimentar din partea inimii, efort
manifestat prin creşterea presiunii arteriale şi tahicardie.
Activitatea cardiacă suplimentară se însoţeşte de creşterea consumului
miocardic de oxigen ceea ce duce la oboseală însoţită de scăderea
randamentului cardiac. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu
prudenţă existând riscul depăşirii capacitătii de efort a inimi. Tot din acest
motiv se impune mobilizarea cât mai rapidă a pacientului şi ridicarea în
poziţia aşezat sau chiar în ortostatism cu sprijin. La ridicarea din clinostatism
în ortostatism apare fenomenul invers de acumulare a sângelui la nivelul
membrelor inferioare. La persoana sănătoasă există mecanisme eficiente de
reglare care previn apariţia acestui fenomen. Nu acelaşi lucru se întâmplă la
persoanele în vârstă care prezintă perturbări ale acestor mecanisme de
reglare. La aceşti pacienţi ridicarea bruscă în ortostatism se însoţeşte de

34
acumularea sângelui în porţiunile declive ale corpului şi scăderea tensiunii
arteriale. Fenomenul este agravat de scăderea tonusului muscular care
limitează contracţiile musculare ce favorizează întoarcerea venoasă. Cea mai
afectată este circulaţia cerebrală, determinând apariţia simptomelor de
ischemie cerebrală reprezentate de ameţeli, tulburări de vedere, lipotimii.
Fenomenul este prezent la toţi pacienţii, dar devine periculos la cei
care suferă de ateroscleroză cerebrală la care pot apare chiar accidente
cerebrale. În acest context mobilizarea pacientului se va face cu multă atenţie,
acesta fiind ridicat treptat, iniţial până în poziţia aşezat, poziţie în care se ia o
pauză ce permite reglarea circulaţiei sângelui. În etapa următoare se încearcă
ajungerea în poziţie ortostatică, poziţie ce va fi menţinută doar pentru o scurtă
perioadă de timp. Situaţia este mai simplă dacă avem la îndemână un pat
mobil ce permite ajungerea pacientului în toate poziţiile dorite sau dacă există
aparatura necesară poziţionărilor. Această aparatură poate fi realizată
artizanal cu ajutorul unor plăci de lemn căptuşite cu buret, melană sau lână.
Placa susţine greutatea pacientului permiţând aşezarea acestuia în poziţia
dorită şi ajungerea treptată în poziţia ortostatică. (Lucille Whaley)
O altă complicaţie ce poate să apară în condiţii de imobilizare este
reprezentată de formarea edemelor. Acestea reprezintă o acumulare de lichid
în zonele declive ale corpului, acumulare favorizată de staza venoasă şi de
creşterea presiunii intravasculare. Edemele pot genera discomfort din cauza
presiunii exercitate asupra nervilor şi duc la modificarea schimburilor de
nutrienţi la nivelul ţesuturilor ceea ce favorizează apariţia necrozelor.
Apariţia edemelor poate fi prevenită prin monitorizarea aportului de
apă şi sare ca şi prin realizarea mobilizărilor rapide ce permit circulaţia
adecvată a sângelui. Staza venoasă alături de perturbarea echilibrului
coagulolitic (produsă uneori de o alimentaţie neadecvată) determină formarea
trombilor. În acest caz pacientul prezintă dureri la nivelul unui anumit
segment corporal (în special la nivelul gambelor), edem, tegumente reci şi
palide. Dacă măsurăm circumferinţa gambei observăm o creştere a valorilor
comparativ cu cealaltă gambă situaţie în care trebuie să suspectăm staza
venoasă. În acest context tratamentul recuperator se opreşte, iar pacientul va
fi manevrat cât mai puţin posibil. Manevrele insistente nu sunt benefice, ele
crescând riscul migrării trombilor însoţită de apariţia unor zone de infarct
(problema cea mai gravă apare în situaţia în care chiagul migrează la nivel
cerebral existând riscul apariţiei unui accident cerebral major ce determină
decesul pacientului). La nivelul aparatului cardio - vascular măsurile de
prevenire a efectelor imobilizării cuprind:
realizarea mobilizărilor pasive şi pasiv - active ce vor asigura o
întoarcere venoasă eficientă;
schimbarea permanentă a poziţiei corpului ce asigură stimularea
tonusului vascular;

35
adaptarea solicitărilor la capacitatea reală de efort a pacientului; în
primele etape după un accident orice încercare de a grăbi vindecarea
prin efectuarea unui număr prea mare de exerciţii poate avea efecte
negative;
monitorizarea atentă a regimului alimentar şi a aportului hidric pentru
a evita apariţia edemelor dar şi a deshidratărilor.( Eloise Judd)

Poziţia culcată determină modificarea mecanicii respiratorii însoţită


de perturbarea ventilaţiei pulmonare şi staza secreţiilor. În poziţia culcat
mişcările cuştii toracice sunt reduse, iar la nivelul diafragmului apare o
distribuţie neuniformă a presiunii exercitate de organele abdominale. În acest
context apare o scădere a ventilaţiei pulmonare în special la nivelul
segmentelor posterioare şi mediane. Scăderea ventilaţiei determină apariţia
unor zone de atelectazie (zone în care nu pătrunde aerul) iniţial reversibilă şi
apoi ireversibilă. Schimbarea poziţiei pacientului la un interval de minim 2
ore favorizează scăderea ventilaţiei în alte teritorii pulmonare însoţită de
apariţia unei atelectazii reversibile. La persoana imobilizată sau puţin mobilă
apare scăderea metabolismului general însoţită de reducerea necesarului de
oxigen. Este un aspect ce trebuie cunoscut de kinetoterapeut deoarece
mobilizare va fi însoţită de creşterea necesarului de oxigen, creştere asigurată
prin tahicardie şi tahipnee fenomene periculoase pentru un pacient în vârstă.
La primele mobilizări este necesară dozarea adecvată a efortului, dozare ce se
poate realiza prin monitorizarea creşterii frecvenţei cardiace şi respiratorii.
(Lucille Whaley)
Scăderea ventilaţiei pulmonare şi tusea ineficientă determină staza
secreţiilor, care reprezintă un mediu propice pentru dezvoltarea germenilor
microbieni. Aceşti pacienţi fac frecvent afecţiuni infecţioase respiratorii ce
necesită tratamente intensive cu antibiotice.
Frecvent respiraţia superficială declanşează o reacţie iritativă bronşică
care se manifestă prin hipersecretie de mucus, mucus ce nu poate fi eliminat
eficient datorită tusei care este puţin productivă. Situaţia este agravată de
consumul redus de apă ce determină deshidratare însoţită de creştereă
vâscozităţii secretiilor. Confruntat cu aceste probleme specialistul va
interveni prin:
asigurarea unor poziţii ce permit mişcările libere ale cutiei toracice
şi schimbare acestora la anumite intervale de timp;
pacientul va fi învăţat să tuşească şi să respire profund;
drenajul postural va fi aplicat sistematic la patul bolnavului sau la
sală.

Drenajul postural implică plasarea pacientului în anumite poziţii ce


facilitează trecerea secreţiilor în bronhii şi în trahee de unde vor fi eliminate
prin tuse. Drenajul se va realiza înainte de masă în şedinţe ce durează maxim
36
20 - 30 minute. Se pot face 2 - 3 şedinţe pe zi folosind 4 până la 6 poziţii.
(C.Albu)
Poziţiile de drenaj pentru lobii superiori:
drenarea segmentului apical impune plasarea pacientului în poziţia
aşezat cu trunchiul înclinat spre dreapta sau spre stânga;
drenarea segmentului anterior implică plasarea bolnavului în decubit
dorsal cu ridicarea unui hemitorace;
pentru drenarea segmenului posterior se foloseşte poziţia aşezat cu
trunchiul flectat anterior.
Poziţiile de drenaj pentru lobul mijlociu şi lingula impun plasarea
pacientului în decubit lateral şi cu trunchiul făcând un unghi de 45° faţă de
planul patului. Pentru realizarea acestei poziţii este necesară folosirea unui
pat rabatabil, ce nu este la îndemana unui pacient aflat la domiciliu. În acest
caz recomandăm pacientului plasarea la marginea patului cu trunchiul situat
în afara acestuia. Menţinerea acestei poziţii este dificilă de aceea se
recomandă sprijinirea capului şi a trunchiului cu o pernă. Această poziţie nu
poate fi menţinută timp îndelungat de pacienţii în vârstă ce suferă de
hipertensiune arterială din cauza distribuţiei excesive a sângelui la nivelul
porţiunii superioare a corpului în special la nivelul capului, motiv pentru care
aceştia vor fi monitorizati cu multă atenţie.
Poziţiile de drenaj pentru lobii inferiori sunt tot declive cu capul
plasat mai jos faţă de trunchi şi membre, ceea ce reprezintă o problemă:
pentru drenarea segmentului apical se recomandă realizarea unei
piramide din perne pe care se asează pacientul, vârful piramidei fiind
plasat la nivelul bazinului;
drenarea segmentului anterior se obţine prin plasarea pacientului în
decubit dorsal în poziţie declivă;
pentru drenarea segmentului posterior pacientul este plasat în poziţie
declivă şi în decubit ventral;
drenarea segmentului lateral impune folosirea poziţiei de decubit
lateral cu plasarea unei perne sub hemitoracele corespunzator.
Alături de drenajul postural putem folosi şi terapia fizică a toracelui
ce implică educarea respiraţiei şi a tusei şi realizarea masajului. Educarea
respiraţiei implică folosirea respiraţiilor profunde în timpul drenajului
postural ceea ce favorizează lărgirea arborelui traheo - bronşic. La adult
educarea se poate realiza cu ajutorul spirometrelor, iar la copii folosind jocuri
în care se practică suflatul (este o activitate prin care se realizează prelungirea
timpului expirator şi cresterea presiunii). Educarea tusei parcurge două etape
în care:
- iniţial pacientul inspiră profund şi reţine aerul în plămâni, ceea ce
duce la creşterea presiunii aerului în bronhii;

37
- ulterior pacientul expiră brusc pe gură ceea ce determină eliminarea
cât mai completă a acestuia.
Manevrele de masaj ce se aplică la nivel toracic sunt reprezentate de
tapotament şi vibraţii. Tapotamentul se execută sub formă de "tocat" ce se
realizează cu mâinile paralele şi degetele uşor depărtate şi sub forma de
"bătătorit" ce se execută cu palma sub formă de cupă. Vibraţiile sunt mişcări
oscilatorii realizate ritmic şi aplicate doar în timpul expiraţiei
Reducerea mişcării se însoţeşte de modificări majore ale funcţiei
digestiv modificări reprezentate de reducerea necesarului energetic, de
încetinirea tranzitului intestinal şi de apariţia unor tulburări de deglutiţie.
Prima problemă este reprezentată de reducerea necesarului energetic datorită
scăderii consumului de energie solicitat de activităţile fizice voluntare. În
condiţiile neadaptării aportului alimentar la necesităţi apare subnutriţia sau
obezitatea. Cel mai frecvent apare subnutriţia datorită scăderii apetitului ceea
ce determină reducerea ingestiei de alimente. Acest fenomen parcurge 3 etape
reprezentate de scădere în greutate, distrofie alimentară şi inaniţie. Nu orice
scădere în greutate este un semnal de alarmă, ea reprezintă o problemă în
condiţiile în care depăşeste 10% din greutatea recomandată în funcţie de talia
persoanei. Distrofia alimentară este un fenomen grav în care se ajunge iniţial
la epuizarea rezervelor de principii nutritive şi în final la alterarea structurilor
organismului. Inaniţia apare în condiţiile unui post total şi duce la decesul
pacientului.
Diagnosticul de subnutriţie se pune atunci când apare o pierdere
neintenţionată în greutate ce ajunge la 1 - 2% pe săptămană, 5% pe lună sau
10% în câteva luni. La persoanele cu deficenţă fizică subnutriţia poate apare
din diverse motive reprezentate de:
tulburări de motricitate digestivă;
anorexie;
insuficientă respiratorie şi căi false pe care le iau alimentele;
stres şi abstinenţă pre şi postoperatorie;
deformări mandibulare şi macroglosie.

Aprecierea greutăţii corporale se face cu ajutorul Indicelul de Masă


Corporală ce calculează raportul dintre greutate şi talie: I.M.C.= Greutate
(kg.)/Talie² (m.)

Rezultatele vor fi interpretate în funcţie de următoarea schemă:

- obezitate gradul III I.M.C. peste 40;

- obezitate gradul II I.M.C.cuprins intre 30 - 39,9;

38
- obezitate gradul I I.M.C.cuprins intre 25 - 29,9;

- valori normale I.M.C.cuprins intre 18,5 - 24,9;

- subnutriţie gradul I I.M.C.cuprins intre 18,4 - 17,0;

- subnutriţie gradul II I.M.C.cuprins intre 16,9 - 16,0;

- subnutriţie gradul III I.M.C. sub 16. (L.Cynober)

La copiii se preferă folosirea valorilor de referinţă obţinute prin


măsurarea unui eşantion de copii statistic din ţara noastră semnificativ
statistic.Este vorba de valorile de referinţă cunoscute sub numele de
standarde naţionale care ia în considerare caracteristicile ereditare şi
economice ale populaţiei noastre.
Uneori persoana cu deficienţă fizică găseşte în mâncare un refugiu,
astfel că apare obezitatea. Aceasta se însoţeşte de o toleranţă redusă la
exerciţii şi o oboseală nejustificată ca şi de creşterea riscului pentru diabet,
hipertensiune arterială, afectiuni pulmonare şi biliare, osteoartrite şi hernii. La
persoanele obeze operaţiile sunt mai dificile, iar complicaţiile postoperatorii
apar mai des. Din păcate corectarea excesului ponderal la o persoană cu
deficienţă fizică este dificilă, în condiţiile în care regimurile restrictive pot
agrava tulburările musculare şi nervoase. În plus manevrarea unei persoane
cu obezitate se face foarte greu, iar exerciţiile recuperatorii sunt dificil de
executat din cauza toleranţei cardiace şi respiratorii scăzute. Ideal este să
oferim pacientului doar acel aport nutritiv de care are nevoie pentru
menţinerea greutăţii corporale la un nivel apropiat de cel recomadat.
O altă problemă cu care se confruntă pacienţii noştri este reprezentată
de apariţia unui tranzit intestinal lent. Cantitatea redusă de alimente
consumate şi deshidratarea organismului vor contribui la reducerea cantităţii
de materi fecale din colon. Acestea devin uscate, capată o culoare brun
închisă şi o reacţie alcalină. Materiile fecale se vor acumula sub forma unei
mase solide cunoscută sub numele de fecalom. Constipaţia se manifestă prin
eliminarea materiilor fecale la intervale mai mari de 48 de ore. Ea este
favorizată de:
reducerea mişcărilor peristaltice intestinale;
de slăbirea diafragmului şi a muşchilor abdomnali;
de scăderea aportului de lichide si alimente. (M.Saragea)
Situaţia este gravă în afecţiunile localizate primar la nivelul muşchilor
striaţi în care poate apare afectarea muşchilor aparatului digestiv şi ai vezicii
urinare. La acesti pacienţi apare incontinenţa manifestată prin pierderea
necontrolată şi incompletă a materiilor fecale.
39
În acest caz materiile fecale ce nu au fost eliminate în totalitate se
acumulează la nivelul rectului, pierd o parte din apă şi formează un fecalom.
Uneori apare o falsă diaree ce maschează fecalomul deja format. Prevenirea
acestor complicatii se realizează prin adoptarea unui program strict de
eliminare a materiilor fecale prin aşezarea pacientului pe W.C. zilnic la
aceeaşi oră. Kinetoterapeutul poate interveni prin realizarea şedinţelor de
masaj la nivelul peretelui abdominal şi pe cadrul colic de la cec către colonul
ascendent, transvers, descendent şi în final pe sigmoid. În acelaşi timp
specialiştii vor lua legatura cu un dietetician care va recomanda alimentele ce
participă la formarea bolului fecal respectiv cereale, legume şi fructe.
Consumul acestor alimente trebuie să se realizeze zilnic, dar în cantitaţi
moderate deoarece la unii pacienţi poate apare balonarea însoţită de dureri
abdominale. Nu se recomandă folosirea produselor bogate în celuloze dure de
tipul leguminoaselor uscate ce oferă un aport energetic crescut şi sunt greu
digerabile.
La pacienţi cu afecţiuni neurologice tulburările de deglutiţie sunt
frecvent întâlnite.
Deglutiţia are o fază orală voluntară şi una faringiană reflexă. Faza
orală începe în momentul în care alimentele pătrund în cavitatea bucală şi
sunt mestecate, iar cea faringiană apare în momentul în care alimentele sunt
impinse către esofag. În această fază alimentele străbat faringele, iar orificiul
superior al laringelui (glota) este acoperit de epiglotă. În situaţia în care
musculatura palatului moale şi a gâtului este slabă, alimentele trec în căile
aeriene determinând înecarea pacientului. În acest caz kinetoterapeutul va
învăţa familia modul de aplicare al manevrei Heimlich, manevră ce permite
eliminarea corpului străin de la nivelul căilor respiratorii.
Manevra se execută cu pacientul aşezat şi ajutorul plasat în spatele lui.
Persoana ce execută manevra îşi pune braţele la nivelul părţilor
laterale ale trunchiului ajungând cu palmele pe peretele abdominal. Din
această poziţie se exercită o presiune la nivelul peretelui abdominal, presiune
care acţionează asupra diafragmului comprimând brusc plămânii şi generând
un expir brusc ce antrenează corpul străin pătruns la nivelul căilor
respiratorii. Mult mai recomandabilă este evitarea acestor accidente prin
plasare corectă a pacientului în timpul hrănirii. Administrarea alimentelor se
realizează în poziţia aşezat cu capul în poziţie verticală, evitandu-se extensia
acestuia ce favorizează înecarea. În situaţii grave se recurge la schimbarea
alimentaţiei cu renunţarea la alimentele solide şi utilizarea celor lichide sau
semilichide. (Eloise Judd)
Aparatul renal este adaptat la funcţionarea în poziţia ortostatică, astfel
că în clinostatismul prelungit apar reacţii reprezentate de eliminarea dificilă a
urinei, infecţia urinară şi litiaza renală la care se adaugă lipsa controlului
voluntar al eliminărilor urinare.

40
Eliminarea urinei implică relaxarea musculaturii perineale şi a
sfincterelor.
Dacă relaxarea musculaturii este insuficientă eliminarea urinei este
dificilă şi se realizează în special prin prea plin, mecanism prin care se pierd
doar 100 ml urină. Eliminarea dificilă a urinei se însoţeste de acumularea
acesteia la nivelul vezicii urinare şi în final chiar la nivelul rinichilor.
Acumularea urinei la nivel renal este favorizată de poziţia culcat în care
mişcările peristaltice ale ureterelor nu reusesc să învingă gravitaţia pentru a
trimite eficient urina în vezica urinară. Eliminarea incompletă a urinei
favorizează apariţia infecţiilor urinare şi mai ales a litiazei renale. Persistenţa
urinei în vezică stimulează dezvoltarea germenilor microbieni determinând
apariţia infecţiilor urinare într-o primă faza. Ulterior infecţiile, alături de
deshidratare şi de eliminarea crescută a calciului prin urină creează condiţii
favorabile apariţiei calculilor. Situaţia este agravată de modificarea reacţiei
urinii în sensul apariţiei unei reacţii alcaline în locul celei acide normale. Cea
mai dificilă problemă ce apare frecvent la pacienţii cu afecţiuni neurologice
este reprezentată de eliminarea involuntară a urinei fenomen cunoscut şi sub
numele de incontinenţă urinară. Specialiştii au deosebit trei mari tipuri de
incontinenţă reprezentate de:
incontinenţa de efort se caracterizează prin pierderi mici de urină
apărute cu ocazia unor solicitări de mică intensitate;
incontinenţa de urgenţă sau de prea plin apare în situaţia prezenţei
unor obstacole la nivelul căilor urinare sau în situaţia în care vezica
urinară prezintă un tonus scăzut;
incontinenţa vezicală este caracteristică în special bătrânilor care
prezintă senzaţia unei micţiuni imperioase urmată de pierderea
necontrolată a unei anumite cantităţi de urină. (M.Saragea)
Incontinenţa trebuie deosebită de enurezis ce reprezintă o eliminare
urinară completă, activă şi involuntară a urinei. Enurezisul primar este
caracteristic copilului mic care nu a căpătat controlul eliminărilor urinare, iar
cel secundar apare după o perioadă în care copilul a avut control sfincterian.
În raport de momentul în care apar pierderile de urină enurezisul poate fi
nocturn, diurn sau mixt. În funcţie de frecvenţa pierderilor urinare acestea por
fi permanente (zilnice) sau intermitente (la anumite intervale de timp). Pentru
a preveni apariţia unor complicaţii este necesară abordarea următoarelor
măsuri:
pacientul va fi învăţat să meargă la toaletă pentru a elimina urina la
anumite interval de timp, ceea ce va permite realizarea unui anumit
program; intervalul de timp optim; este reprezentat de 2 ore ceea ce
asigură un număr de 5 - 6 micţiuni pe zi;
la momentul optim pacientul se aşează pe W.C. şi îşi asigură golirea
vezicii cu ajutorul unor stimuli reprezentaţi de masaj sau tapotament
la nivel suprapubian sau pe partea internă a coapselor, uneori pacienţii
41
urinează după exercitarea unei presiuni uşoare la nivel perineal, cu
ajutorul unui jet de apă sau după consumul unui pahar de apă calduţă
ce antrenează mişcările peristaltice ce se vor transmite vezicii urinare;
reeducarea impune folosirea unor şedinţe scurte, dar frecvente de
aşezare pe W.C.;
reducerea consumului de lichide este generatoare de deshidratare deci
nu este o opţiune viabilă; ea se poate pune în practică doar seara
înainte de culcare pentru a reduce eliminările urinare nocturne;
urinarea este mai uşoară în poziţie aşezat sau verticală: persoanele de
sex feminin urinează mai uşor în poziţie aşezat pe bazinet sau pe oală,
iar cele de sex masculin urinează mai uşor în poziţie aşezat cu plosca
plasată între picioare sau în decubit lateral;
există pacienţi la care controlul eliminărilor nu se poate obţine, astfel
că este necesară recurgerea la chiloţi speciali de tip Pampers pentru
adulţi;
în situaţii grave se recurge la cateterizarea temporară sau chiar
permanentă a vezicii urinare; cateterizarea impune măsuri speciale de
igienă deoarece riscul apariţiei complicaţiilor este foarte mare.
(Lucille Whaley)
Un ultim aspect ce trebuie menţionat este reprezentat de menţinerea
integrităţii tegumentelor. La o persoana sănătoasă menţinerea unei anumite
poziţii timp îndelungat se însoţeste de executarea unor mişcări permanente de
mică amplitudine. La persoanele cu deficienţe fizice executarea acestor
mişcări este redusă sau chiar imposibilă, astfel că apare o creştere a presiunii
la nivelul punctelor de sprijin. Mişcările de mică amplitudine şi intensitate
asigură redistribuirea greutătii corporale, permitand astfel evitarea aparitiei
compresiilor pe o anumită zonă tegumentară. În condiţii de imobilizare aceste
compresii apar rapid fiind însoţite de perturbarea circulaţiei sângelui şi a
oxigenării ţesuturilor. Ca o consecinţă a acestor reacţii apare iniţial
distrugerea celulară localizată la nivelul zonei tegumentare afectate urmată de
necroză, reacţie ce poarte numele de ulcer de decubit.
Acesta evoluează în trei etape:
iniţial tegumentul este cald şi are culoarea roşie, culoare ce dispare la
presiune, dar apoi reapare;
ulterior zona tegumentară afectată devine albastră sau intens roşie,
căldura dispare ca şi reacţia de decolorare la presiune;
în final se ajunge la necroză manifestată prin pierdere de ţesut într-o
anumită zonă tegumentară. (Eliose Judd)
Ulcerul de decubit apare cel mai frecvent în zonele în care osul este
puţin acoperit de muşchi respectiv la nivelul gleznelor, pe partea laterală a
coapselor sau în zona lombară şi sacrată. Poate să apară un ulcer superficial
sau profund. Ulcerul superficial este rapid diagnosticat datorită modificării

42
aspectului tegumentelor. Cel profund este favorizat de apariţia "forţelor de
tăiere" (forţe ce apar în situaţia în care unele ţesuturi sunt fixe, iar altele
mobile, ţesuturile mobile alunecă determinând apariţia rupturilor) şi se
manifestă sub forma unui nodul tare, care imprimă tegumentelor culoarea
roşie şi care poate evolua către necroză. Tratamentul ulcerului de decubit este
îndelungat, existând tendinţa apariţiei infecţiilor ceea ce complică situaţia. În
acest context măsurile de prevenire a apariţiei sunt esenţiale fiind
reprezentate de:
schimbarea permanentă a poziţiei pacientului, schimbare realizată de
familie sau chiar de pacient cu ajutorul recului;
examinarea permanentă a tegumentului cu renunţarea la anumite
poziţii pentru anumite perioade de timp în situaţia în care apar cele
mai mici modificări (pacientul nu va mai fi culcat în decubit dorsal în
situaţia apariţiei unei zone eritematoase la nivelul sacrului);
rezolvarea problemei depăşirii greutăţii corporale, în situaţia în care
obezitatea accentuează creşterea presiunii la nivel tegumentar;
obiectele de îmbrăcăminte trebuie adaptate la dimensiunile
pacientului, preferându-se cele puţin mai mari ce nu exercită presiune
prin elastic sau nasturi;
în condiţii de incontinenţă urinară se recomandă respectarea riguroasă
a măsurilor de igienă cu folosirea chiloţilor speciali şi schimbarea lor
permanentă deoarece urina are reacţie acidă şi irită rapid tegumentul
din regiunea fesieră; din păcate acesti chiloţi sunt scumpi, iar familia
are posibilităţi materiale reduse, astfel că se renunţă la folosirea lor
sau la schimbarea lor de câteva ori pe zi;
se va evita deshidratarea pacientului ce se însoţeşte de deshidratarea
tegumentelor şi pierderea elasticităţii acestora;
schimbarea poziţiei pacientului se realizează cu multă atenţie folosind
pentru prize doar zonele recomandate în acest sens (în special umărul
şi şoldul) pentru a evita apariţia "forţelor de rupere"; manevrarea se
face încet şi cu multă blândeţe chiar dacă sunteţi grăbiţi;
scaunele şi aparatele vor fi tapetate cu perne speciale, iar patul va
avea saltele adecvate;
se vor folosi metode adecvate de igienă şi îngrijre a tegumentelor;
măsurile de igienă locală şi generală se vor aplica de câte ori este
nevoie; vara hainele vor fi din bumbac asigurând preluarea
transpiraţiei de pe tegumente, existând riscul macerării acestora în
situaţia expunerii îndelungate la transpiraţie.
Cunoaşterea şi respectarea acestor recomandări contribuie la
menţinerea stării generale de sănătate a pacientului şi grăbeşte vindecarea
acestuia. La pacienţii cu leziuni ireversibile respectarea tuturor

43
recomandărilor prezentate în acest material este esenţială, contribuind la
evitarea apariţiei complicaţiilor ce pot avea uneori efecte nefaste.

44
Bibliografie:
1. Albu C., Rascarachi I., Adriana Albu, Gabriela Rascarachi - Stiţi să
respiraţi corect?, Ed.Polirom, Iaşi, 2001.
2. Cook J., Anne Tursz - L'enfant et la douleur, La Découverte et
Syros, 1998.
3. Cynober L.,Aussel C. - Exploration de l'état nutritionel, Éditions
Médicales Internationales, 1998.
4. Epstein P., Radiguet C. - L'explorateur NU, Plaisir du jeu,
Décuverte du monde, Édition Universitaires, 1982.
5. Eloise Judd - Nursing care of the adult, F.A.Davis
Company,Philadelphia, 1983.
6. Mungiu O.C. - Algeziologie generală, Ed. Polirom, Iasi, 2000.
7. Saragea M. - Fiziopatologie vol.II, Ed.Academiei, Bucureşti, 1982.
8. Swanson W.D. - Clinica Mayo- Despre durerea cronică, Ed.All,
Bucureşti, 2002.
9. Whaley Lucille,Wong Donna - Nursing care of infant and children,
The C.V.Mosby Company, St.Louis,Washington D.C., Toronto,
1987.

45
IV. PARTICULARITĂŢILE ALIMENTAŢIEI
PERSOANELOR CU DIZABILITĂŢI

conf. dr. Adriana Albu


Univ. de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa” Iaşi

Alimentaţia este un factor ce joacă un rol important în menţinerea


stării de sănătate a populaţiei. Acest factor devine esenţial în situaţia unei
persoane ce prezintă abateri de la starea de sănătate. Pentru pacienţii cu
dizabilităţi alimentaţia echilibrată poate contribui la îmbunătăţirea stării de
sănătate. Din păcate alimentaţia dezechilibrată poate favoriza apariţia unor
complicaţii sau a agravării situaţiei deja existente. Alimentaţia va fi studiată
pe principii nutritive şi pe grupe de alimente.
În condiţiile reducerii mişcării apar unele modificări metabolice
reprezentate de accentuarea reacţiilor catabolice şi de diminuarea necesarului
de oxigen. În acest context pacientul prezintă o scădere a apetitului ce se
însoţeşte de reducerea aportului alimentar. În situaţia în care această reducere
este prea mare se poate ajunge la o pierdere marcată în greutate. Uneori
pacienţii găsesc în mâncare un refugiu, astfel că apare obezitatea care
reprezintă un factor de risc pentru multe afecţiuni, scade posibilitatea de
mişcare a pacientului şi capacitatea acestuia de recuperare. Din aceste motive
kinetoterapeutul va trebui să controleze atent alimentaţia pacientului
solicitând sfatul unui specialist atunci când situaţia o impune.
Alimentaţia pe principii nutritive impune cunoaşterea aportului de
proteine, lipide, glucide, săruri minerale şi vitamine, ca şi monitorizarea
necesarului energetic total.
Proteinele sunt esenţiale pentru alimentaţia persoanelor cu dizabilităţi
datorită multiplelor roluri pe care le îndeplinesc în organism. În linii mari
aceste roluri sunt structurale, funcţionale şi energetice. Rolul structural al
proteinelor este esenţial, ele reprezentând un element de baza al ţesuturilor
-oase, muşchi, organe, glande. Practic ele participă la menţinerea integrităţii
ţesuturilor prin refacerea uzurilor, la creşterea şi dezvoltarea normală a
acestora în perioada copilăriei şi la reproducere. Rolul funcţional este şi el
foarte important în condiţiile în care proteinele intră în structura tuturor
enzimelor şi a unor hormoni, în situaţia în care ele participă la: transportul
oxigenului (hematii), secreţii (glandele exo - şi endocrine), contracţii
(muşchi), geneza şi transmiterea influxului nervos. Tot în cadrul rolului
funcţional intră şi intervenţia proteinelor în reacţiile de apărare ale
organismului (prin imunoglobuline), în menţinerea constantă a tensiunii
arteriale, în menţinerea constantă a pH-ului sanguin, în coagulare şi
fibrinoliza (toţi factorii plasmatici şi o parte din factorii plachetari sunt
proteine), în transportul vitaminelor, hormonilor, ionilor, lipidelor şi

46
medicamentelor. Rolul energetic este secundar, proteinele oferind doar 4 kcal.
pe gram. Utilizarea proteinelor ca sursă de energie nu este raţională în
condiţiile în care acestea sunt scumpe, nu eliberează toată energia conţinută
în moleculă (ureea şi acidul uric conţin încă energie), iar produşii finali sunt
toxici solicitând efort excretor pentru eliminare. (Magda Badescu).
Proteinele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele
animale (carne, peşte, ouă, lapte, produse lactate, preparate din carne şi peşte)
şi vegetale (cereale, leguminoase uscate, legume şi fructe). Este foarte
importantă sursa proteinelor datorită conţinutului diferit de aminoacizi din
cele două categorii de proteine. La proteine este esenţial conţinutul de
aminoacizi şi în special cel de aminoacizi esenţiali. În organismul uman se
găsesc 20 de aminoacizi din care 12 pot fi sintetizaţi, ceilalţi 8 nu pot fi
sintetizaţi ei fiind aduşi doar prin alimentaţie motiv pentru care au fost
denumiţi aminoacizi esenţiali. Constrâns de codul genetic organismul nu
sintetizează proteine malformate, situaţie în care sinteza unei proteine se
opreşte dacă lipseşte un aminoacid. Pornind de la acest aspect proteinele au
fost împărţite în trei clase în funcţie de valoarea lor biologică:
- proteinele cu valoare biologică mare ce conţin toţi aminoacizii
esenţiali în cantităţile necesare organismului uman - este vorba de
proteinele de origine animală;
- proteinele cu valoare biologică medie ce conţin toţi aminoacizii
esenţiali, dar unul este în cantităţi mici (amionacid limitativ),
menţinerea bilanţului azotat impune suplimentarea aportului, ceea ce
nu este recomandabil pentru o persoană cu dizabilitate. În această
categorie intră proteinele din cereale, leguminoase uscate, legume şi
fructe;
- proteinele cu valoare biologică inferioară nu conţin toţi aminoacizii
esenţiali, iar cei prezenţi sunt în cantitate neadecvată. În această
categorie intră proteina din porumb şi colagenul prezent în
ligamentele şi tendoanele din carne.(S. Mănescu).
Aceste aspecte sunt foarte importante pentru persoanele cu deficienţă
fizică care au tendinţa de a ţine post anumite perioade sau de a face economii
consumând produse de calitate medie sau inferioară. În acest context poate
apare o stagnare a progreselor sau chiar o regresie fiind afectată practic baza
anatomică pe care se clădesc rezultatele recuperării.
Necesarul zilnic de proteine este la adult de 1 gram/kilogramul de
greutate corporală. Practic un adult de 70 kg are nevoie zilnic de 70 g
proteine, dar persoanele cu deficienţă fizică, au nevoi mult mai mici, datorită
sedentarismului impus de boală. În acest context aportul de proteine trebuie
să fie de cel puţin 43 g/zi, din care jumătate vor avea o valoare biologică
mare.

47
Exprimat în procente din aportul caloric total se recomandă o raţie ce
reprezintă 10 - 14 % din cheltuiala energetică zilnică, iar din acestea
proteinele animale trebuie să reprezinte 40 - 50 %.
Lipidele sunt substanţe organice solubile în solvenţi organici şi
insolubile în apă. În organism ele îndeplinesc un rol energetic, structural şi
funcţional.
Rolul energetic este esenţial oferind 9 kcal. pe gram. Ele reprezintă
modalitatea de depozitare a energiei în organism, depozitul realizându-se la
nivelul celulelor adipoase sub formă de trigliceride. Rolul structural este de
asemenea esenţial, ele intrând în structura membranelor celulare sub formă
de lipoproteine. Acizii graşi care intră în structura lipoproteinelor vor juca un
rol esenţial în determinarea caracteristicilor membranelor celulare,
caracteristici ce le conferă o oarecare specificitate funcţională:
- acizii graşi saturaţi sunt predominanţi la nivelul membranelor rigide;
- acizii graşi polinesaturaţi sunt prezenţi în special la nivelul
membranelor suple.
Rolul funcţional este foarte important deoarece lipidele protejează
organele vitale pe care le înconjoară, ele reduc pierderea de căldură din
organism influenţând termoreglarea, asigură absorbţia vitaminelor
liposolubile.
Colesterolul este un precursor al bilei, este materia prima pentru
sinteza unor hormoni (hormonii sexuali) şi pentru cea a vitaminei D, intră în
structura celulelor creierului şi a celulelor nervoase. (Viochiţa Hurgoiu).
Lipidele provin din două surse alimentare reprezentate de produsele de
origine animală (carne, lapte, ouă, peşte, preparate din carne sau peşte,
brânzeturi) şi vegetală (cereale, legume şi fructe oleaginoase). Lipidele apar
prin esterificarea acizilor graşi cu diverşi alcooli, cel mai important element
fiind reprezentat de caracteristica acidului gras: acesta poate fi saturat sau
nesaturat (pot fi mononesaturaţi sau polinesaturaţi).
Acizii graşi polinestaturaţi se mai numesc şi esenţiali deoarece nu se
sintetizează în organism, fiind asiguraţi doar prin alimentaţie. Acizii graşi
esenţiali se împart în două categorii, în funcţie de poziţia primei duble
legături faţă de grupul metil:
- acizii graşi cu prima legătură dublă la carbonul 6 - ω 6 sunt
reprezentaţi de acidul linoleic şi arahidonic;
- acizii graşi cu prima legătură dublă la carbonul 3 - ω 3 sunt
reprezentaţi de acidul linolenic, eicosapentaenoic şi docosahexaenoic.
Lipidele se împart în lipide simple şi complexe. Lipidele simple
conţin în moleculă doar acizi graşi şi alcooli împărţindu-se în trei mari
categorii reprezentate de: gliceride (conţin glicerol), steride (conţin steroli) şi
ceride.
Cele complexe conţin în plus acid fosforic, aminoacizi şi glucide, în
această categorie intrând fosfolipidele (în special lecitina) şi sfingolipidele.

48
Acizii graşi din familia acidului linoleic au rol în menţinerea
integrităţii tegumentelor şi fanerelor, în metabolismul colesterolului, în
sinteza hormonilor hipofizari, în sinteza lipoproteinelor serice. Acidul
arahidonic este precursor al prostaglandinelor compuşi cu efect citoprotector
asupra mucoasei gastro-intestinale, menţin integritatea pereţilor vasculari,
favorizează menţinerea echilibrului hidro-electrolitic. Acizii graşi din familia
acidului linolenic intră în structura membranelor celulare, împiedică
agregarea trombocitară, au un rol antiinflamator şi un efect vasodilatator
coronarian. În concluzie aceşti compuşi sunt esenţiali în alimentaţia unei
persoane sănătoase ca şi în cea a unei persoane cu deficienţă fizică. Acizii
graşi polinesaturaţi sunt prezenţi în cantităţi mari în uleiurile vegetale (de
germene de grâu, de floarea soarelui, de soia, de germene de porumb, dar şi
în uleiul de peşte), iar cei mononesaturaţi se găsesc în uleiul de măsline.
Acizii graşi saturaţi se găsesc în cantităţi mari în grăsimea de origine animală
(untură, slănină, unt). Acizii graşi din seria ω 3 ce joacă un rol important în
prevenirea bolilor cardiovasculare se găsesc în cantităţi mari în uleiul de
peşte. (Viorica Gavat).
Pacienţii în vârstă trebuie să reducă aportul de lipide până la un nivel
considerat de siguranţă, de asemenea ei vor reduce grăsimea de origine
animală, crescând aportul celei vegetale bogată în acizi graşi esenţiali. Nu
este posibilă renunţarea definitivă la consumul de lipide datorită rolurilor lor
foarte importante (în special a celor bogate în acizi graşi polinesaturaţi). În
acest context este necesară cunoaşterea şi respectarea normelor alimentaţiei
raţionale. La persoanele sedentare se recomandă un aport zilnic de lipide ce
nu depăşeşte 0,7 - 1g/kg corp. Exprimat în consum energetic total se
recomandă un aport de lipide ce nu depăşeşte 20%, din care jumătate este
reprezentat de uleiuri vegetale bogate în acizi graşi esenţiali.
Glucidele sunt sintetizate de plante pornind de la bioxid de carbon şi
apă sub acţiunea energiei solare şi folosind clorofila drept catalizator. Ca şi
principiile nutritive prezentate anterior glucidele îndeplinesc în organism un
rol energetic, structural şi funcţional. Rolul energetic este esenţial, glucidele
constituind principala sursă de energie pentru celule. cerebrale şi globulele
roşii folosesc glucidele drept unică sursă de energie. Glucidele intră în
structura heparinei, a acizilor nucleici, a imunopolizaharidelor (rezistenţa la
infecţii), a galactolipidelor din sistemul nervos (rol structural). Rolul
funcţional se manifestă prin intervenţia glucidelor în următoarele procese :
 intermediază unele biosinteze;
 favorizează secreţia mucinelor care protejează în special mucoasa
tractului digestiv de acţiunea mecanică a alimentelor;
 protecţie faţă de acţiunea agresivă a germenilor microbieni (intră
frecvent în compoziţia unor antibiotice cum ar fi streptomicinele,
neomicinele);

49
 glicuronoconjugarea şi acetilarea reprezintă modalităţi de luptă a
organismului faţă de unele substanţe toxice endogene sau exogene;
 participă la formarea bolului fecal prevenind astfel apariţia
constipaţiei - acest rol este îndeplinit de fibrele alimentare
reprezentate de celuloză, hemiceluloză şi pectină compuşi prezenţi în
legume, fructe şi cereale.
Alimentaţia bogată în glucide este urmată de folosirea acestora pentru
producerea de energie sau stocarea sub forma de glicogen, în timp ce excesul
este transformat în trigliceride ce vor fi stocate la nivelul ţesutului adipos.
Sinteza de trigliceride pornind de la glucide este esenţială în condiţiile
în care:
- puţine celule din organism au posibilitatea de a depozita glucoza în
exces (depozitarea se realizează doar sub formă de glicogen în ficat şi
muşchi);
- trigliceridele rezultate furnizează cantităţi mult mai mari de energie
comparativ cu glucidele. (Voichiţa - Hurgoiu).
Glucidele alimentare sunt intrinseci, extrinseci şi cele ale laptelui.
Glucidele intrinseci sunt cele prezente în structura celulelor, respectiv
glucidele din fructe, legume, cereale, leguminoase uscate. Glucidele
extrinseci sunt adăugate în timpul preparării alimentelor. Glucidele folosite in
organismul uman sunt monozaharide (cele mai importante sunt cele cu 6
atomi de carbon în moleculă reprezentate de glucoză, fructoză şi galactoză),
dizaharide (reprezentate de zaharoză, maltoză si lactoză) şi polizaharide
(reprezentate de amidon, celuloză şi hemiceluloză).
Necesarul zilnic de glucide este cuprins între 6 si 8 g/zi, dar
persoanele cu deficienţe fizice au nevoi mai mici, mai ales atunci când apar
unele complicaţii cum ar fi obezitatea sau diabetul, totuşi aportul zilnic de
glucide nu poate fi scăzut sub 100 g/zi. Exprimat în procente faţă de aportul
caloric total raţia recomandată este cuprinsă între 50 - 68%, din care 75%
sunt glucide intrinseci şi doar 25% extrinseci. În general necesarul de fibre
alimentare nu este precizat, recomandându-se un aport zilnic de până la
15g/zi ceea ce ar asigură prevenirea apariţiei constipaţiei.
Sărurile minerale se găsesc în organism în cantităţi mari
(macroelemente) sau mici (microelemente). În categoria macroelementelor
intră sodiul, clorul, potasiul, calciul, fosforul, magneziul şi sulful, iar în cea a
microelementelor intră fierul, zincul şi iodul.
Sodiul are rol în menţinerea echilibrului acidobazic, în reglarea
presiunii osmotice, în balanţa hidrică şi în excitabilitatea neuromusculară.
Excesul de sodiu este asociat cu retenţia de apă ceea ce determină creşterea
tensiunii arteriale situaţie ce apare în condiţiile introducerii unei cantităţi mari
de sare în alimente. Alimentaţia obişnuită aduce suficient sodiu chiar dacă nu
se introduce sare în produse.

50
Clorul influenţează echilibrul acidobazic, reglează presiunea
osmotică, activează amilaza pancreatică şi intră în structura acidului din sucul
gastric. El este încorporat în sarea de bucătărie astfel că excesul de clor
însoţeşte excesul de sodiu, de asemenea el este larg răspândit în alimente
astfel că nu se pune problema carenţei alimentare.
Potasiul intervine în contracţia musculară, în transmiterea influxului
nervos, în reglarea ritmului cardiac, în menţinerea echilibrului acidobazic şi a
balanţei hidrice. În aceste acţiuni, potasiu intervine alături de sodiu şi clor.
Excesul de potasiu de origine alimentară nu este întâlnit în practică.
Potasiu este prezent în cantităţi mari în majoritatea alimentelor, dar
legumele şi fructele se particularizează prin cantităţile cele mai mari.
Calciul se concentrează în oase şi în dinţi în proporţie de 99%,
împreună cu magneziu determină reducerea excitabilităţii neuromusculare,
participă la menţinerea echilibrului acidobazic, intervine în mecanismul
contracţiei musculare şi în reglarea permeabilităţii membranare, favorizează
coagularea sângelui prin transformarea protrombinei în trombină. În condiţii
de reducere a mişcării calciul din oase este mobilizat ceea ce duce la creşterea
calcemiei situaţie în care este contraindicată administrarea suplimentelor de
calciu pentru rezolvarea problemei osteoporozei. Excesul alimentar de calciu
nu are efecte negative asupra organismului, deoarece homeostazia este bine
reglată. La polul opus se plasează deficienţa de calciu care generează la copil
rahitism, iar la adult osteoporoză. Alimentele bogate în calciu sunt
reprezentate de lapte şi brânzeturi la care se adaugă legumele şi fructele ce
prezintă un conţinut mai mic de calciu care este mai puţin absorbabil la nivel
intestinal. (A. Basdevant).
Fosforul intră în structura oaselor şi a dinţilor, participă la numeroase
procese metabolice şi la contracţia musculară, este un component de bază al
acizilor nucleici şi al sistemului nervos, intră în structura unor enzime
implicate în procesele de metabolizare a proteinelor, lipidelor si glucidelor,
participă la activarea vitaminelor din grupul B, la procesele eliberatoare de
energie şi la menţinerea echilibrului acidobazic. El este prezent în toate
celulele vegetale şi animale fiind prezent în toate alimentele.
Magneziul scade excitabilitatea neuromusculară, scade excitabilitatea
şi conductibilitatea miocardului, favorizează acţiunea vitaminei B6 în neuron,
menţine potasiul la nivel intracelular, stimulează sinteza imunoglobulinelor
compuşi cu rol în apărarea antiinfecţioasa a organismului, la nivel osos el
intervine în formarea matricei proteice pe care se va depozita calciu insolubil.
Este necesară realizarea unui echilibru între aportul de magneziu şi cel
de calciu deoarece cele două elemente competiţionează în absorbţie.
Deficienţa de magneziu se însoţeşte de confuzie, mişcări musculare bizare,
dificultăţi la înghiţire fenomene clinice care vor agrava patologia deja
existentă la pacienţii cu afecţiuni neurologice. Administrarea de magneziu
trebuie făcută cu atenţie deoarece poate apare fenomenul de

51
hipermagnezemie manifestat clinic prin anorexie, scădere în greutate,
reducerea tonusului muscular şi a excitabilităţii nervoase. Magneziul se
găseşte în cantităţi mari în majoritatea alimentelor, cu excepţia grăsimilor şi a
zahărului. Principala sursă de magneziu este reprezentată de legumele verzi
ce conţin clorofilă (magneziul este un constituent al clorofilei).
Sulful este un component al aminoacizilor intrând astfel în
compoziţia proteinelor celulare, intră în structura ţesutului conjunctiv, a
lichidului sinovial, a bilei, participă la procesele de detoxifiere celulară.
Deficienţa de sulf nu este cunoscută deoarece cea proteică se manifestă cu
repeziciune. Principalele surse alimentare de sulf sunt reprezentate de carne,
lapte, ouă, brânzeturi, viscere.
Cantităţi mari de sulf dar mai puţin asimilabile se găsesc în cereale,
leguminoase uscate şi unele legume.
Fierul intră în compoziţia hemoglobinei, a mioglobinei şi a unor
enzime cu rol în transportul oxigenului şi în respiraţia celulară. Cel
neheminic (fierul trivalent) intră în structura unor enzime cu rol în sinteza
ADN - ului sau care limitează biosinteza catecolaminelor. Absorbţia fierului
în intestin este redusă la 10% din cantitatea prezentă la acest nivel şi depinde
de forma sub care acesta se găseşte. Fierul bivalent prezent în produsele de
origine animală se absoarbe în proporţie de 12 - 15%, pe când cel trivalent
prezent în produsele vegetale se absoarbe în proporţie de 5 - 7%, necesitând
prezenţa unor factori de conversie reprezentaţi de vitamina C sau zaharuri.
(Viorica Gavăt).
Zincul participă la activitatea a peste 300 de enzime, favorizează
sinteza acizilor nucleici şi a aminoacizilor, stimulează activitatea hormonilor
tiroidieni, somatotrop, prelungeşte activitatea insulinei, experimental
deficienţa de zinc ar avea efect teratogen. Deficienţa de zinc apare în
regimurile vegetariene sau în situaţia consumului crescut de cereale bogate în
acid fitic ceea ce scade biodisponibilitatea. Zincul se găseşte în cantităţi mari
în carne, lapte, ficat, peste, gălbenuşul de ou, cereale şi apa de băut.
Iodul face parte din structura hormonilor tiroidieni, participând la
dezvoltarea organismului şi în mod deosebit a sistemului nervos. Principala
sursă de iod este solul de unde el trece în alimente şi în apă, cu cât solul este
mai bogat în iod cu atât alimentele şi apa vor conţine mai mult iod. Din
păcate în ţara noastră solul este sărac în iod, astfel că apar probleme legate de
aportul acestui microelement, ceea ce determină manifestarea distrofiei
endemice tireopate.
Vitaminele sunt substanţe necesare organismului în cantitati mici,
totuşi sunt esenţiale datorită rolului lor de bioreglatori cu acţiune asupra
metabolismului în general. În funcţie de particularităţile fizico-chimice
vitaminele se împart în lipsolubile şi hidrosolubile. Vitaminele liposolubile
sunt reprezentate de vitamina A, D, E si K pe când cele hidrosolubile sunt
reprezentate de complexul B şi vitamina C.(J. Cabane).

52
Vitamina A se găseşte sub formă de retinol în produsele alimentare de
origine animală şi sub formă de caroteni în cele de origine vegetală. Vitamina
intră în structura rodopsinei din celulele cu conuri ale retinei contribuind la
vederea nocturnă. De asemenea ea participă la menţinerea integrităţii
tegumentelor şi mucoaselor, la nivelul membranelor celulare joacă un rol
antioxidant puternic îndepărtând radicalii liberi de oxigen, are acţiune
antiinfecţioasă favorizând proliferarea limfocitelor T şi acţionează asupra
celulelor canceroase din colon, plămân şi sân. Vitamina participă la sinteza
hormonilor steroizi, la proteinogeneză şi osteogeneză. Ea are rol şi în
troficitatea epiteliului genital, în condiţii de deficienţă poate apare moartea
embrionului, avortarea lui sau naşterea unor feţi cu malformaţii congenitale.
În deficienţa de vitamină apare creşterea lentă, scăderea rezistenţei la infecţii
şi pierderea vederii nocturne. Fiind o vitamina liposolubilă organismul face
depozite astfel că poate apare şi hipervitaminoza. Principala sursă de
vitamina A este reprezentată de ficat, lapte gras, gălbenuş de ou şi peşte.
Carotenii se găsesc în produsele de origine vegetală: morcovi, spanac, urzici,
salată, pătrunjel.
Vitamina D cuprinde un grup de compuşi cu structură sterolică ce
intervin în metabolismul fosfocalcic. La nivel intestinal vitamina stimulează
sinteza unei proteine specifice care leagă calciul şi-l transportă în celulele
epiteliale. La nivelul osului vitamina stimulează sinteza matricei proteice
favorizând transformarea preosteoclastilor în osteoclasti, în muşchi intervine
în sinteza proteinei contractile şi în încorporarea fosfatului anorganic în ATP
(influenţează practic tonusul muscular şi forţa de contracţie), iar la nivel renal
vitamina controlează reabsorbţia tubulară proximală a calciului şi fosforului.
La nivel tegumentar vitamina stimulează creşterea foliculilor pilosi,
iar la nivel celular reglează transmiterea informaţiei genetice. Aportul
neadecvat de vitamina D determină apariţia rahitismului la copil şi a
osteoporozei la adult.
Organismul sintetizează vitamina la nivel tegumentar pornind de la
colesterol sub acţiunea razelor solare. Fiind o vitamină liposolubilă,
organismul face depozit astfel că nu se recomandă administrarea
suplimentară . O persoană normal hrănită şi care se expune vara la soare nu
are nevoie de suplimente vitaminice. Principala sursă de vitamina o
reprezintă uleiul de peste, urmat de ficat, unt, gălbenuş şi brânzeturi grase.
(G. Neamţu).
Vitamina E are proprietăţi antioxidante puternice protejând
membranele celulare de acţiunea oxigenului, efectul principal manifestându-
se la nivelul alveolelor pulmonare şi al hematiilor. Vitaminei i se atribuie un
rol important în prevenirea bolilor cardio-vasculare, a îmbătrânirii celulare, în
menţinerea troficităţii sistemului muscular în menţinerea sănătăţii aparatului
reproducător şi în prevenirea apariţiei cancerului. Ea scade sinteza
colesterolului, reduce adezivitatea trombocitelor la nivelul vaselor de sânge şi

53
limitează proliferarea limfocitelor T. Organismul uman are rezerve mari de
vitamină astfel că deficienţa apare foarte rar. Cele mai importante surse
alimentare de vitamină sunt uleiurile vegetale, în special cele de germene de
grâu, legumele cu frunze verzi, laptele, untul, ficatul şi cerealele.
Vitamina K participă la transformarea acidului glutamic în
carboxiglutamic compus care contribuie la legarea calciului şi a
fosfolipidelor necesare formarii trombinei. Ea are rol în hemostază
participând la activarea a patru factori ai coagulării şi îndeplineşte un rol
esenţial în formarea osului.
Osteocalcina sintetizată de osteoblasti şi odontoblasti este o proteină
dependentă de această vitamină iar proteina ce conţine acid carboxiglutamic,
sintetizată de osteoblasti, participă la formarea matricei şi a cartilajelor.
Vitamina poate fi obţinută din sursă alimentară, dar există şi sursă
endogenă, fiind sintetizată de flora intestinală de putrefacţie. Alimentele
bogate în vitamina K sunt legumele verzi, varza, conopida, tomatele, ficatul,
carnea şi gălbenuşul de ou. Vitamina K de sinteză este toxică determinând
apariţia hiperbilirubinemiei. (Voichita Hurgoiu).
Vitamina B 1 sau tiamina are rol de cofactor al enzimelor ce intervin
în procesele de decarboxilare, reacţii esenţiale pentru metabolismul
glucidelor. De asemenea, vitamina este esenţială pentru transmiterea
influxului nervos, mai ales la nivelul sistemului nervos periferic.
Vitamina poate fi obţinută din sursă alimentară, dar există şi sursa
endogenă reprezentată de sinteza realizată de microorganismele prezente la
nivelul colonului. Alimentele bogate în vitamină sunt carnea, laptele, ouăle,
cerealele şi legumele.
Vitamina B 2 sau riboflavina intră în structura enzimelor (flavin -
mononucleotid şi flavin-adenin - dinucleotid) ce participă la metabolismul
intermediar al lipidelor şi proteinelor, ce catalizează reacţii de oxidoreducere
la nivel celular, ce intervin în metabolismul vitaminei B 6 si al fosfaţilor, ce
determină sinteza vitaminei PP din triptofan precum şi sinteza vitaminei B
12.
Sursele alimentare de vitamina sunt reprezentate de ficat, rinichi,
peste, lapte şi brânzeturi, ouă şi unele legume (soia, mazăre, varză). Există şi
sinteza endogenă asigurată de microorganismele tubului digestiv.
Vitamina B 6 sau piridoxina joacă rol de cofactor în activitatea a peste
100 de enzime ce intervin în metabolismul proteinelor, în cel al
neurotransmiţătorilor (dopamina, serotonina, histamina), în sinteza hemului şi
încorporarea fierului în molecula de hemoglobină, în imunitatea celulară,
precum şi în metabolismul acizilor graşi polinesaturaţi şi a glicogenului.
Sursele alimentare sunt reprezentate de ficat, carne, cereale, legume şi fructe.
Vitamina B 12 sau cobalamina participă la o serie de reacţii
enzimatice din cadrul metabolismului proteinelor, glucidelor, lipidelor şi
acizilor nucleici.

54
Ea contribuie la sinteza bazelor purinice şi pirimidinice prin transfer
de radicali metil şi formil şi participă la menţinerea mielinei la nivelul
sistemului nervos. Principala sursă de vitamină este reprezentată de ficat,
cantităţi mai mici găsindu-se în lapte, carne, peşte si ouă.
Vitamina C sau acidul ascorbic este un agent reducător ce intervine în
procesele de oxidoreducere eliberatoare de energie, participă la sinteza
colagenului, favorizează absorbţia fierului şi includerea lui în molecula de
hemoglobină, stimulează fagocitoza, favorizează hidroxilarea şi excreţia
colesterolului prin bilă, participă la sinteza hormonilor steroidici
corticosuprarealieni, protejează unele substanţe din alimente în schimbul
oxidării ei şi i se atribuie un rol anticanceros. Sursele alimentare de vitamină
sunt reprezentate de legumele şi fructele consumate proaspete deoarece
tratamentele termice o distrug.
Nevoile energetice ale organismului uman sunt asigurate pornind de la
energia oferită de principiile nutritive. Astfel un gram de proteine ofera 4
kcal., un gram de lipide eliberează 9 kcal. (acizii graşi cu lanţ scurt dau 5,3
kcal., cei cu lanţ mediu 8,3 kcal., iar cei cu lanţ lung 9 kcal.), iar un gram de
glucide 4 kcal. (monozaharidele oferă 4,2 kcal., iar polizaharidele 3,7 kcal.).
Aprecierea necesarului energetic total impune cunoaşterea formelor de
consum energetic reprezentate de:
 metabolismul bazal cuprinde consumul energetic necesar menţinerii
funcţiilor vitale reprezentate de activitatea cardiacă şi respiratorie
permanentă, contracţiile involuntare ale muşchilor, activitatea de
secreţie şi excreţie. Valoarea metabolismului bazal este la adult de 1
kcal. pe kg. corp şi pe oră, ajungând la 1700 kcal. pe zi;
 necesarul energetic pentru creştere reprezintă energia consumată
pentru sinteza ţesuturilor, creşterea în greutate cu un gram solicitând
un efort energetic de 6 - 7 kcal.;
 efectul termogenetic al hranei reprezintă energia consumată pentru
digestia, absorbţia şi utilizarea principiilor nutritive. Această energie
reprezintă cam 10% din metabolismul bazal ajungând la valori de 150
kcal.;
 activitatea musculară solicită un consum energetic variabil în funcţie
de intensitatea şi durata efortului depus. În această categorie intră
mişcările spontane, activitatea ocupaţională legată de stilul de viaţă şi
gimnastică totuşi la persoanele cu deficienţe fizice acest consum
energetic este mult diminuat.
Pe total persoanele cu deficienţe fizice au un necesar energetic de cel
puţin 1900 kcal. pe zi.

Pe grupe de alimente vom deosebi 11 mari categorii reprezentate de


lapte şi produse lactate, carne şi derivate din carne, peşte, ouă, grăsimi

55
animale şi vegetale, pâine şi derivate de cereale, leguminoase uscate, legume,
fructe, produse zaharoase, băuturi alcoolice şi nealcoolice.
Laptele şi produsele lactate (iaurt, lapte bătut, brânzeturi) se
particularizează prin bogăţia în proteine cu valoare biologică mare. Lipidele
sunt reprezentate de trigliceride, colesterol şi fosfolipide. Cantitatea mare de
colesterol ridică probleme pentru alimentaţia persoanelor în vârstă la care se
preferă sortimentele degresate. O altă problemă este reprezentată de sărăcia
în acizi graşi saturaţi, raportul acizi graşi saturaţi/acizi graşi nesaturaţi are
valoarea 3. Laptele şi produsele lactate sunt bogate în glucide cu moleculă
mică reprezentate de lactoză. Aceste produse sunt o sursă importantă de
calciu şi fosfor, de vitamine liposolubile (vitamina A în special) şi
hidrosolubile (vitamina B 1, B 2 şi PP în mod deosebit).
Carnea şi preparatele din carne (salamuri) se caracterizează printr-un
conţinut crescut de proteine de calitate superioară. Grăsimea ţesutului
muscular al bovinelor, porcinelor şi ovinelor conţine cantităţi mari de acizi
graşi saturaţi, în timp ce grăsimea din carnea de găină se particularizează
printr-un conţinut crescut de acizi graşi polinesaturaţi. Glucidele din carne se
transformă în acid lactic în timpul sacrificării animalului, astfel că aceste
produse conţin cantităţi nesemnificative de hidraţi de carbon.
Carnea este o sursă importantă de săruri minerale (fosfor, fier, calciu),
vitamine liposolubile (vitamina A ) şi hidrosolubile (vitamina B1, B6, B12 şi
PP). (A. Basdevant).
Peştele reprezintă o sursă importantă de proteine cu valoare biologică
ridicată şi de lipide în care predomină acizii graşi polinesaturaţi (în special ce
din seria ω 3). Peştii marini sunt o sursă importantă de iod şi flor, conţinând
şi cantităţi mari de vitamine liposolubile (în special vitamina A si D).
Ouăle se particularizează printr-un conţinut ridicat de proteine de
calitate superioară, dar şi prin cantităţi crescute de lipide (concentrate în
gălbenuş).
Lipidele din ou sunt reprezentate de gliceride, steride (colesterol) şi
fosfolipide (lecitine). Lecitina din ou are o acţiune protectoare faţă de
steatoza hepatică produsă de colesterol, astfel că oul conţine colesterol dar şi
antidotul acestuia. Sărurile minerale se găsesc, în special în gălbenuş fiind
reprezentate de fier, sulf, fosfor, potasiu, sodiu şi magneziu. Vitaminele
liposolubile (vitaminele A, D şi E) se concentrează în gălbenuş pe când cele
hidro-solubile (vitaminele B1, B2, B12) se găsesc atât în gălbenuş cât şi în
albuş.
Grăsimile animale şi vegetale sunt surse energetice importante, dar
oferă un aport scăzut de proteine. În categoria grăsimilor animale intră untul,
smântâna şi slănina, iar în categoria celor vegetale intră uleiurile vegetale şi
margarina. Aceste produse sunt surse importante de vitamine liposolubile, în
special grăsimile animale şi de steride. În funcţie de originea lor steridele pot

56
fi animale (colesterol) sau vegetale (sitosterol şi stig-masterol), deci uleiurile
vegetale categoric nu pot conţine colesterol. (C. Ricour).
Pâinea şi derivatele de cereale (orez, paste făinoase, biscuiţi) au un
conţinut crescut de proteine cu valoare biologică medie şi de glucide cu
moleculă mare (amidon) ce oferă un aport energetic crescut. Sărurile
minerale se găsesc în cantităţi mari la nivelul straturilor exterioare ale
bobului de grâu ce sunt îndepărtate prin măcinare. Chiar pentru făina neagră
prezenţa acestor straturi exterioare nu determină creşterea valorii nutritive în
condiţiile în care sărurile minerale reacţionează cu acidul fitic şi formează
compuşi insolubili.
Vitaminele se găsesc tot în straturile exterioare ale bobului de grâu
fiind îndepărtate în mare parte prin măcinare, totuşi pâinea şi derivatele de
cereale conţin cantităţi apreciabile de vitamina B1, B6 şi PP.
Leguminoasele uscate (fasole, mazăre, soia) se caracterizează printr-
un conţinut crescut de proteine cu valoare biologică medie şi de amidon ce le
conferă o valoare energetică crescută. Proteinele şi sterolii din soia cresc
excreţia acizilor biliari şi cererea de colesterol pentru sintetizarea lor la nivel
hepatic. Aceste produse conţin cantităţi mici de lipide, dar sunt bogate în
elemente minerale (potasiu, sodiu, magneziu) şi în unele vitamine
hidrosolubile (vitamina B2 în special).
Legumele conţin cantităţi mari de apă (75 - 95% ) şi de glucide cu
moleculă mare reprezentate de amidon şi celuloză sau hemiceluloză (ce
contribuie la formarea bolului fecal). Celuloza poate fi moale ca în dovlecei
sau dură ca în leguminoasele uscate, este un aspect important pentru pacienţii
cu probleme de tranzit care vor evita produsele cu celuloza dură ce produc
tulburări. Sărurile minerale se găsesc în cantităţi mari fiind reprezentate de
calciu, fosfor, potasiu, fier, magneziu sau sulf. Din păcate calciul formează cu
acidul oxalic săruri insolubile de oxalat de calciu, iar fosforul se găseşte mai
ales sub formă de acid fitic puţin utilizabil la nivel intestinal. Totodată
raportul calciu/fosfor nu este cel necesar pentru absorbţia celor două
elemente minerale.
Vitaminele sunt prezente în legume în cantităţi mari predominând
vitamina C, B1, B2, B6 şi PP. Vitaminele liposolubile se găsesc sub formă de
provitamine reprezentate de caroteni (provitamina A) sau fitosteroli
(provitamina D) sau sub forma vitaminei E si K. Legumele oferă
organismului un aport energetic scăzut fiind recomandate în regimurile de
slăbire sau în cele de menţinere a unei anumite greutăţi corporale.
Fructele se particularizează printr-un conţinut mare de apă şi de
glucide cu moleculă mică (glucoză sau fructoză), în timp de conţinutul de
proteine şi lipide este nesemnificativ. Ele sunt bogate în celuloză şi
hemiceluloză, compuşi ce contribuie la formarea bolului fecal prevenind
astfel apariţia constipaţiei. În fructe se mai găsesc pectine ce participă la
sudarea membranelor celulare între ele favorizând formarea gelurilor şi

57
întârziind golirea gastrică şi intestinală (în special merele). Fructele sunt
surse importante de săruri minerale (potasiu, calciu, magneziu, fosfor, fier) şi
vitamine hidrosolubile (în special vitamina C, B2 şi B1).Vitamina C se
distruge uşor prin fierbere motiv pentru care aceste produse vor fi consumate
proaspete.
Băuturile alcoolice şi nealcoolice reprezintă ultima categorie de
alimente ce trebuie luate în discuţie. Alcoolul este un drog ce deprimă centrii
superiori, afectează judecata şi scade abilitatea necesară execuţiei mişcărilor,
fiind puţin indicat persoanelor cu deficienţe fizice, mai ales celor care
prezintă tulburări neurologice. Băuturile nealcoolice au o valoare nutritivă
scăzută datorită conţinutului mare de apă, ele contribuind la reechilibrarea
hidrică a organismului. (Viorica Gavăt).
Specialiştii de la clinica Mayo au realizat Piramida Greutăţii
Sănătoase ce reprezintă un ghid pentru o alimentaţie sănătoasă. (D. Hensrud).
La baza piramidei stau legumele şi fructele ce pot fi consumate în
cantităţi nelimitate recomandându-se minim 4 porţii de legume şi 3 porţii de
fructe, în condiţiile în care o porţie de legume oferă 25 de kcal., iar una de
fructe ajunge la 60 kcal..
Următoarea treaptă este reprezentată de hidraţii de carbon (glucidele)
ce cuprind cerealele integrale, pastele făinoase, pâinea şi orezul. Se
recomandă consumul zilnic a 4 până la 8 porţii în condiţiile în care o porţie
oferă 70 kcal..
Este preferabil consumul produselor obţinute din cereale integrale ce au un
conţinut ridicat de fibre alimentare.
Urmează apoi grupul proteinelor/produselor lactate reprezentat de
leguminoase uscate, peşte şi carne slabă, produse lactate degresate. Se pot
consuma zilnic 3 până la 7 porţii, fiecare porţie oferind un aport energetic de
110 kcal. Produsele de origine animală sunt surse bogate de grăsimi saturate
(în special de colesterol) motiv pentru care se recomandă consumarea celor
degresate.
Pe treapta a patra a piramidei se plasează grăsimile ce vor fi
consumate în cantităţi mai mici, doar 3 - 5 porţii, fiecare porţie oferind 45
kcal. Cele mai sănătoase sunt cele ce conţin acizi graşi mononesaturaţi
reprezentate de uleiul de măsline, alunele şi nucile. Urmează apoi cele bogate
în acizi graşi polinesaturaţi reprezentate de uleiul de floarea soarelui, soia sau
porumb.
În vârful piramidei se plasează dulciurile reprezentate de bomboane
sau prăjituri care trebuie să ofere doar un aport caloric modest ce nu
depăşeşte 75 de kcal.
În alegerea alimentelor consumate zilnic se vor urma 5 paşi esenţiali:
- în primul rând se impune stabilirea corectă a aportului energetic
necesar organismului uman. Chiar în condiţiile unui aport energetic

58
modest este necesară alegerea alimentelor ce provin din toate cele
cinci grupe fără a omite dulciurile;
- în al doilea rând se impune identificarea corectă a numărului de porţii
ce pot fi consumate zilnic, în funcţie de meniul ales şi de valoarea
energetică a produselor respective. Aceste informaţii se obţin din
tabelele de compoziţie a alimentelor sau de pe ambalajul produselor;
- etapa următoare implică cunoaşterea mărimii porţiilor pentru fiecare
din cele 5 categorii de alimente prezentate anterior;
- ajungem la momentul ţinerii evidenţei rezultatelor obţinute cu ajutorul
unui jurnal alimentar personal în care se specifică alimentele
consumate şi cele care ar fi trebuit consumate. Este o etapă esenţială
pentru persoanele cu deficienţă fizică la care obezitatea sau
subnutriţia reprezintă o problema dificilă;
- ultimul aspect ce trebuie studiat este reprezentat de realizarea unei
diversificări a alimentaţiei care va fi variată stimulând astfel apetitul
persoanei .

Bibliografie:
1. Magda Bădescu, Mariana Roşca, Cătălina Bohotin -
Fiziopatologie generală, Ed. Cantes, Iaşi, 1999.
2. Basdevant A., Laville M., Lerebours E. - Traité de nutrition
clinique de l'adulte, Mèdecine - Sciences Flammarion, Paris,
2001.
3. Cabane J.- Le guide des vitamines, Ed. Mengès, Paris, 1985.
4. Viorica Gavăt - Alimentaţia şi patologia nutriţională, Ed.
"Gr.T.Popa" U.M.F., Iaşi, 2003.
5. Hensrud D. - Clinica Mayo - Despre menţinerea unei greutăţi
sănătoase, Ed. BIC ALL, Bucuresti, 2002.
6. Mănescu S. - Tratat de igienă, vol. II, Ed. Medicală, Bucureşti,
1985.
7. Neamţu G. - Substanţe naturale biologic active, Ed. Ceres,
Bucureşti, 1996.
8. Ricour C., Ghisolfi J., Putet G., Goulet O. - Traité de nutrition
pédiatrique, Ed.Maloine, Paris, 1993.

59
V. KINETOTERAPIA GRAVIDEI ŞI LĂUZEI,
LA SALA DE FITNESS ŞI LA DOMICILIU

conf. dr. Bogdan Alexandru Hagiu


Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

V.1. Generalităţi privind exerciţiul fizic în puerperalitate

Exerciţiile fizice sunt deosebit de utile pentru mame ajutându-le să


depăşească problemele ivite în timpul sarcinii şi naşterii. În timpul lăuziei
ajută la refacerea mai rapidă a organismului la starea anterioară.
Pentru a întâmpina ivirea unor procese patologice, antrenamentele
trebuie începute din timp, astfel încât femeia să dispună de o musculatură
bine dezvoltată şi suplă. Un alt beneficiu este reprezentat de sentimentul unei
vieţi normale pe care îl are gravida care, în absenţa unor probleme medicale,
rămâne activă prin practicarea exerciţiilor fizice.
Practicarea anumitor exerciţii fizice în perioada pre şi postnatală are
ca scop prevenirea unor afecţiuni cardiovasculare cum sunt hipertensiunea,
varicele, osteoporoza, constipaţia, anxietateai şi depresia (1).
Ca urmare a dezvoltării sarcinii, se modifică raportul dintre presiunea
intratoracică şi cea intraabdominală şi în consecinţă este afectată expansiunea
pulmonară. Referitor la acest ultim aspect, se recomandă anumite exerciţii
fizice ce au ca scop prevenirea instalării insuficienţei respiratorii.
Un alt beneficiu al exerciţiilor fizice este reprezentat de uşurarea
disconfortului dat de durerile lombare provocate de schimbarea centrului de
greutate. Aceste modificări posturale pot afecta desfăşurarea normală a
mişcărilor, ajungându-se astfel la solicitarea inadecvată a articulaţiilor, fapt ce
produce scăderea randamentului acestora. Consecinţa este apariţia precoce a
oboselii.
Utilitatea unui program kinetic rezultă din importanţa tonusului
musculaturii striate pentru postura femeii gravide, atonia la nivelul
abdomenului şi zonei lombare atrăgând în mod obişnuit apariţia hiperlordozei
lombare şi, prin compensare, a cifozei dorsale. În plus, odată cu creşterea în
greutate a femeii gravide apare tendinţa la aplatizare a bolţii plantare.
Se impun totuşi anumite limitări ale efortului fizic, datorită
modificărilor fiziologice ce survin în timpul sarcinii.
Astfel, practicarea sporturilor caracterizate de solicitări fizice mari se
poate solda cu tulburări ale echilibrului datorită modificărilor posturale
produse de schimbarea centrului de greutate.
Trebuie ţinut cont de faptul că în sarcină oxigenul disponibil pentru
efortul fizic este mai scăzut, capacitatea maximă respiratorie fiind diminuată.

60
În schimb necesarul de oxigen al femeii gravide este crescut chiar şi în
repaus, fapt ce contribuie la apariţia senzaţiei de oboseală şi a dispneei.
În timpul sarcinii femeia suportă o greutate adiţională, care împreună
cu laxitatea articulară predispune la accidente.
Mai trebuie ţinut cont de faptul că după luna a 4-a decubitul dorsal
duce la compresia vaselor mari cu apariţia bradicardiei, hipotensiunii, ce pot
provoca scăderea fluxului sangvin uterin şi apariţia vertijului.
Ca mecanism de adaptare menit să protejeze fătul, în sarcină disiparea
căldurii corporale se face cu o eficienţă sporită. Astfel, în afara sarcinii, după
20 de minute de exerciţiu fizic, temperatura corporală creşte cu 1,6° C, pe
când la gravide rămâne constantă sau chiar scade uşor. Substratul acestui
mecanism adaptativ este reprezentat de faptul că în primele 3 luni de sarcină
creşterea temperaturii peste 39° C, creşte riscul pentru apariţia defectelor de
tub neural. Intervenţia mecanismului de adaptare respectiv, explică probabil
de ce la sportivele de performanţă gravide incidenţa malformaţiilor fetale nu
este crescută. Concluzia este că în timpul sarcinii supraîncălzirea în timpul
exerciţiilor trebuie evitată.
Cu excepţia sportului de performanţă, efortul fizic poate fi menţinut
pe toată perioada sarcinii şi a lehuziei la acelaşi nivel ca şi în afara sarcinii,
fiind diferenţiat pe cele două perioade pre şi postpartum şi efectuându-se
după o serie de indicaţii metodice specifice fiecărei perioade.
Programele de gimnastică recomandate în timpul sarcinii sunt
diferenţiate în funcţie de stilul de viaţă avut anterior.
Astfel, o femeie sedentară nu trebuie determinată să înceapă un
program agresiv de gimnastică în timpul sarcinii, ci un program de exerciţii
uşoare care cresc flexibilitatea şi tonusul muscular.
Institutul Naţional de Sănătate din SUA a recomandat în 1996 un stil
de viaţă activ pentru gravidele care nu doresc sau nu au timp să urmeze un
program de exerciţii, stil de viaţă, ce presupune 30 de minute pe zi de
activitate fizică moderată, adică plimbare, ciclism, grădinărit sau activitate
casnică (1, 2).
Exerciţiul fizic moderat nu afectează nici gravida şi nici fătul. Cu
toate că la animale activitatea fizică intensă maternă poate să afecteze nutriţia
şi oxigenarea fetală şi se poate solda chiar cu efect teratogen, la om nu s-au
evidenţiat aceste efecte negative (decât cel mult unele efecte tranzitorii
asupra fătului).
Studiile clinice efectuate pe gravide normale au infirmat unele teorii
conform cărora efortul ar creşte riscul de naştere prematură prin secreţia unor
hormoni care ar putea declanşa contracţii uterine sau ar scădea greutatea
fătului prin furt de sânge de la uter în muşchii activi.
Există un studiu, efectuat la Case Western University în 1996, care
arată că nou - născuţii ai căror mame au avut o activitate fizică intensă în
cursul sarcinii, deşi se situează în limitele normale de greutate, cântăresc cu

61
220 de grame mai puţin decât nou - născuţii mamelor sportive care şi-au
încetat activitatea pe parcursul sarcinii. Diferenţa este nesemnificativă şi se
realizează exclusiv pe seama ţesutului adipos. În schimb, evaluaţi la vârsta de
5 ani, copiii respectivi au avut un coeficient de inteligenţă şi o dezvoltare a
vorbirii superioare celorlalţi copii, iar proporţia de ţesut adipos a rămas în
continuare mai mică.

Efecte benefice
1. Scad riscul de avorturi spontane cu cariotip cromozomial normal
(trebuie specificat că avorturile spontane cu cariotip anormal au alt
mecanism de producere);
2. Reversează rezistenţa la insulină existentă în trimestrul al treilea de
sarcină, acest fapt având drept consecinţă scăderea riscului de feţi
mari pentru vârsta gestaţională prin ameliorarea toleranţei la glucoză
şi prin reducerea depozitelor de grăsimi. Din acest motiv programul
kinetic este parte componentă a modului de viaţă la gravida cu diabet
zaharat gestaţional;
3. Scade riscul de feţi mici pentru vârsta gestaţională;
4. Realizează o condiţionare fizică aerobă, adică antrenamentul şi
adaptarea la efort, cu modificarea răspunsurilor aparatelor şi
sistemelor în repaus şi la solicitare;
5. Scade riscul de depresie şi starea de anxietate a viitoarei mame, cu
influenţarea favorabilă a stării psihice postpartum, în acest mod
menţinându-se tonusul psihic al femeii în această perioadă;
6. Reduce riscul de incontinenţă urinară postpartum.
Gravidele cu sarcină normală şi prognostic bun stabilit de medic
beneficiază de unele recomandări privind siguranţa exerciţiului fizic în
sarcină, elaborate în anul 1994 de către Colegiul American al Obstetricienilor
şi Ginecologilor (2).

Aceste recomandări sunt:


• Camera în care se execută exerciţiile fizice să fie bine aerisită;
• Costumul de gimnastică să fie adecvat vârstei sarcinii. Pentru ultimele
luni de sarcină trebuie să prezinte susţinătoare abdominale;
• Trebuie evitată supraîncălzirea organismului prin îmbrăcăminte
inadecvată ce nu permite dispersia căldurii în primul trimestru de
sarcină şi în zilele călduroase. De asemenea trebuiesc evitate băile
fierbinţi şi sauna;Se evită exerciţiile ce se pot solda cu traumatisme
sau cu pierderea echilibrului;
• Programul kinetic trebuie efectuat de cel puţin 3 ori pe săptămână,
ţinând cont de particularităţile de sarcină sau de cele de lehuzie;

62
• Programul kinetic trebuie efectuat cu o oră înainte de masă sau la 2
ore după;
• Efortul fizic trebuie să fie moderat, fără solicitarea forţei, rezistenţei şi
vitezei de lucru excesive;
• Pragul de efort nu trebuie depăşit, exerciţiile trebuie oprite când apare
senzaţia de oboseală;
• Numărul de repetări creşte progresiv odată cu adaptarea organismului
la efort;
• Exerciţiile în decubit dorsal trebuie reduse în ultimele două trimestre
de sarcină pentru că reduc fluxul sangvin uterin;
• Se recomandă exerciţii cu îngreuieri mici sau exerciţii la bicicleta
ergometrică, situaţii în care se pot doza bine îngreuierea şi timpul de
lucru;
• Exerciţiile se corelează cu o dietă alimentară adecvată (cel puţin 300
calorii suplimentare pe zi);
• Sporturile indicate sunt înotul şi tirul;
• Sporturi contraindicate: ski, patinaj, călărie, înot subacvatic;
• Exerciţiile fizice de orice fel vor fi oprite imediat dacă apar: oboseală,
cefalee, dispnee, astenie musculară, greaţă, dureri toracice, contracţii
uterine, metroragii;
• Pentru cazurile patologice apărute după naştere se folosesc mijloace
fizice speciale.
Este cunoscut faptul că femeia gravidă este tot atât de aptă de a face
exerciţii fizice ca şi o femeie negravidă. Răspunsul organismului acesteia la
efortul fizic este asemănător cu al femeii negravide (de exemplu se
înregistrează aproximativ 70 -75% din alura ventriculară maximă). În general
parametrii cardio - respiratori variază la fel ca şi la femeia negravidă.
Sunt indicate aproape toate tipurile de exerciţii, totuşi există reţineri
cu privire la sporturile cu impact mare aşa cum ar fi schiatul pe pante abrupte
sau alpinismul. Activitatea fizică a femeii gravide trebuie să fie în
concordanţă ca tip şi intensitate cu cea de dinaintea stării de graviditate, de
aceea nu se recomandă începerea unui sport solicitant în timpul sarcinii.
Pentru femeia gravidă care nu a practicat în mod constant exerciţii
fizice înaintea sarcinii se poate începe cu mers pe jos în ritm propriu cu
accelerarea ritmului timp de 20 - 30 de minute. Se execută de trei ori pe
săptămână.
Poate fi practicat înotul, cu efecte benefice ale descărcării de greutate
a organismului constând în uşoare diminuări ale frecvenţei cardiace fetale şi
ale tensiunii arteriale materne.
Sunt contraindicate scufundarea, apa fierbinte sau rece, sauna.
Temperatura apei trebuie să nu depăşească 37°C deoarece temperaturile mai
mari au risc teratogen.
63
Se pot efectua exerciţii la bicicleta ergometrică, cu atenţie însă la
poziţia adoptată, în sensul că se va evita flexia anterioară a trunchiului, care
poate genera durere lombară.
Joggingul, tenisul, antrenamentul de forţă, sporturile de contact (volei,
baschet) pot fi practicate doar de către atletele antrenate şi cu o condiţionare
bună la efort, cu atenţie însă la eventualele accidente ce pot surveni.
În sarcina avansată este recomandată prudenţă la exerciţiile din
ortostatism deoarece acestea prezintă riscul scăderii frecvenţei cardiace
datorită compresiunii venei cave inferioare de către uterul gravid.

În stabilirea metodologiei programului de exerciţii se ţine cont de


următoarele prescripţii:
• şedinţele de exerciţii fizice vor avea frecvenţa de cel puţin 3 pe
săptămână şi durata de minim 20 de minute;
• şedinţele de exerciţii fizice se încep cu 5 - 10 minute de încălzire
(mers pe jos, bicicletă ergometrică cu rezistenţă mică);
• oprirea efortului fizic nu se face brusc – sunt necesare 5 - 10 minute
de “răcire” (exerciţii respiratorii);
• durata unui exerciţiu cu efort intens nu trebuie să depăşească 15
minute;
• se vor evita perioadele lungi de repaus în special ortostatismul
prelungit fără mişcări asociate;
• după a treia lună de sarcină se vor evita exerciţiile din decubit dorsal;
• exerciţiile fizice nu se vor practica în atmosferă caldă şi umedă;
• se contraindică efortul fizic în timpul febrei sau al altor afecţiuni
intercurente;
• vor fi evitate activităţile fizice care necesită simulări, împingeri
bruşte, flexie completă de genunchi, ridicarea ambelor membre
inferioare (de tip sărituri) şi aplecările complete cu flexie de şold (de
tip “atinge degetele de la picioare cu mâinile”);
• în timpul exerciţiului fizic este indicată măsurarea frecvenţei
contracţiilor cardiace care în mod normal nu trebuie să depăşească
140 bătăi/minut;
• sarcina şi efortul fizic necesită o suplimentare a aportului caloric cu
300 calorii/zi;
• este contraindicată cura de slăbire în cursul sarcinii;
• se recomandă un sutien potrivit pentru a susţine sânii modificaţi în
timpul sarcinii şi o încălţăminte comodă care să asigure un spijin
corect al plantei pe sol;

64
Contraindicaţii pentru efectuarea exerciţiilor fizice în sarcină
(stabilite de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor) (2):
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină;
Insuficienţa coronariană;
Întârzierea în creşterea intrauterină a fătului;
Hemoragiile de trimestru 2 sau 3;
Insuficienţa cervico - istmică;
Iminenţa de naştere prematură;
Naştere prematură în antecedentele obstetricale;
Ruperea spontană prematură a membranelor;
Placenta praevia (placenta jos inserată);
Sarcina multiplă;
Abdomenul cicatricial;
Câştig ponderal insuficient (sub 1 kg/lună în ultimele trimestre).

Trebuie avut în vedere faptul că în timpul parcurgerii programului de


exerciţii pot să survină unele evenimente care să necesite oprirea acestuia,
aşa cum sunt:
scurgerile de lichide din vagin (în caz de ruptură de membrane) sau
hemoragie vaginală;
contracţii uterine persistente, mai dese de 6 - 8 pe oră, care pot sugera
debutul unei naşteri premature;
durere bruscă abdominală, sau lombară joasă, sau în regiunea
pubiană;
încetarea mişcărilor fetale;
tumefierea feţei şi a extremităţilor;
durere în gambe (sugerează debutul unei flebite);
durere toracică;
cefalee;
tulburări vizuale;
vertij;
oboseală accentuată;
creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace;
apariţia aritmiilor;
creşterea tensiunii arteriale, care se menţine şi după încetarea efortului
fizic.

65
V.2. Kinetoterapia în primul trimestru de sarcină

Cu toate că în primul trimestru de sarcină capacitatea de efort a


organismului nu este afectată, gradul de solicitare prin exerciţii fizice trebuie
să fie inferior celui dinaintea sarcinii, deoarece există posibilitatea ca
embrionul să nu fie bine fixat în uter.
Având în vedere acest fapt, programul kinetic trebuie să cuprindă
exerciţiile globale de menţinere a sănătăţii fizice şi psihice a gravidei, cu
obiective specifice şi contraindicaţii (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie


 Deprinderea unui autocontrol prin care gravida să îşi menţină o
postură corectă şi implicit un aliniament corporal fiziologic;
 Refacerea tonusului şi elasticităţii muşchilor şi articulaţiilor;
 Adaptarea prin exerciţii de respiraţie a mişcărilor respiratorii toracice
şi diafragmatice la noile condiţii fiziologice impuse de sarcină;
 Educarea musculaturii pelviperineale în vederea îmbunătăţirii
autocontrolului;
 Profilaxia vergeturilor;
 Menţinerea unei greutăţi corporale adecvate vârstei sarcinii – în
primele două săptămâni este permisă o creştere de maximum 2 kg;
 Menţinerea unei capacităţi de efort adecvate.

Mijloace folosite
1. Exerciţii libere;
2. Exerciţii de stretching, şi mai ales metoda Bob Anderson;
3. Exerciţii cu îngreuieri reduse cum ar fi gantere uşoare, benzi elastice;
4. Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);
5. Exerciţii la aparate, fiind recomandată în mod special bicicleta
ergometrică;
6. Jogging, plimbări în aer liber;
7. Masaj plantar cu ajutorul plăcii cu role şi masaj cu creme cosmetice
pe abdomen, coapse, sâni pentru prevenirea apariţiei vergeturilor.
Indicaţii metodice
1. Pentru evitarea dezechilibrărilor, se vor adopta poziţii de lucru cu
baza lărgită;
2. Se vor evita:
- săriturile;
- exerciţiile în care este solicitat excesiv abdomenul;
- exerciţiile de forţă sau de rezistenţă;
- exerciţiile de viteză;
- supra încălzirea organismului (poate fi afectat fătul);

66
3. Se pune accent pe exerciţiile de respiraţie (se reeducă respiraţia
diafragmatică şi respiraţia costală pe regiunile superioară, medie şi
inferioară), deoarece un autocontrol eficient al acesteia este necesar
pentru:
- adaptarea ventilaţiei şi implicit a hematozei pulmonare la
necesităţile crescute din timpul sarcinii (se adaugă consumul de
oxigen al fătului);
- utilizarea ritmică, în mod conştient, a mişcărilor respiratorii, atât
în cursul naşterii (fazele de dilatare şi de expulzie) cât şi în timpul
lăuziei, pentru refacerea musculaturii abdominale şi
pelviperineale.
Respiraţia diafragmatică se îmbunătăţeşte cu ajutorul exerciţiilor de
respiraţie abdominală:
a) în inspiraţie, relaxarea abdomenului cu bombarea acestuia, ceea ce
uşurează coborârea diafragmului;
b) în expiraţie, sucţiunea abdomenului prin contracţia musculaturii, ceea
ce determină un plus de ascensiune diafragmatică.
Aceste exerciţii de respiraţie diafragmatică se execută după
următoarea tehnică: subiectul stă în decubit dorsal cu genunchii
flectaţi, tălpile pe sol, o palmă pe torace şi alta pe abdomen şi execută
mişcări respiratorii ample, a căror amplitudine este urmată de mâna
aşezată pe abdomen, în timp ce mâna aşezată pe torace rămâne fixă.
După însuşirea acestei tehnici se poate trece la conştientizarea
respiraţiei toraco - abdominale inferioare.
4. Reeducarea mişcărilor respiratorii se face şi în vederea coordonării
acestora cu mişcările de distensie, în cursul ultimei luni de sarcină.
Din acest motiv se recomandă învăţarea unor poziţii din care se poate
realiza uşor autocontrolul pelvin:
a) contracţiile voluntare ale muşchilor pelviperineali se realizează
din decubit lateral, dorsal sau din aşezat (sedestatism); aceste
contracţii ale musculaturii planşeului pelvin, cu durata de 6 sec.
urmând o pauză de 12 sec. (se efectuează 5-6 serii de 2-3 ori pe
zi), determină micşorarea distanţei dintre simfiza pubiană şi
coccis precum şi a celei dintre tuberozităţile ischiatice prin auto
înălţări ale planşeului pelvin;
b) controlul distensiei perineale se face din poziţii ce împreună cu
gravitaţia facilitează coborârea fătului:
- pe genunchi, cu sprijin pe palme;
- pe genunchi cu antebraţele sprijinite pe un scaun;
- aşezat cu trunchiul înclinat înainte şi braţele sprijinite pe un
suport;
- poziţia genupectorală: sedestatism, spatele rezemat, coapsele
în abducţie, genunchii flectaţi, tălpile pe sol.

67
La controlul distensiei perineale contribuie şi diafragmul, de aceea
este indicat următorul exerciţiu: inspiraţie cu bombarea abdomenului urmată
de contracţia muşchilor abdominali, realizând o împingere de sus în jos
însoţită de o senzaţie de distensie perineală;
c) Instituirea unui autocontrol postural. Pentru aceasta gravida se va
examina la oglindă împreună cu kinetoterapeutul vor căuta prin
examen din faţă şi din profil, eventualele poziţii vicioase sau chiar
deformaţii ale corpului.
Se vor recomanda anumite poziţii de lucru, odihnă şi de relaxare, ce
vor avea ca principiu o extensie axială neforţată a corpului.
 poziţia de lucru: aşezat, coloana dreaptă (spatele sprijinit) şi
tălpile pe un suport; genunchii trebuie să fie plasaţi puţin mai sus
decât şoldurile;
 poziţia de odihnă: decubit dorsal cu introducerea unei perne mici
în regiunea toracală pentru a preveni apariţia cifozei;
 poziţia de relaxare: decubit dorsal, genunchii în uşoară flexie,
membrele superioare în abducţie uşoară şi cu palmele sprijinite pe
pat. Capul şi genunchii se vor sprijini pe o pernă mică şi respectiv
pe un sul.
d) Programul kinetic trebuie adaptat în funcţie de următorii factori:
- vârstă;
- stare de sănătate;
- mobilitatea articulară.
e) Sunt indicate exerciţiile de stretching după metoda Bob Anderson.
Se începe cu o întindere musculară uşoară ce durează 10 –30 sec.,
urmând o întindere mai pronunţată, timp de 30 sec. Se ţine cont de
faptul că întinderea musculară nu trebuie să provoace durere (se
are în vedere elasticitatea musculară individuală a gravidei).

68
Program de kinetoprofilaxie destinat primului trimestru de sarcină:

1. Variante de mers:
- mers pe marginea externă a plantei, halucele atingând podeaua;
- mers încrucişat;
- mers cu extensia verticală şi orizontală a braţelor;
- mers cu palmele pe umeri. La fiecare pas gravida ridică braţele la
verticală şi concomitent flectează un genunchi la piept;
- mers fandat cu trunchiul aplecat şi braţele în extensie;
- mers cu mişcări de respiraţie, folosit după alergări. Inspiraţia se
face cu ridicarea braţelor pentru lărgirea diametrelor toracice.

2. Variante de alergare:
- alergare obişnuită;
- alergare cu pendularea succesivă a gambelor înapoi;
- lergare cu genunchii întinşi;
- alergare cu paşi laterali;
- alergare cu paşi încrucişaţi;
- alergare cu opriri şi adoptarea atitudinii corporale corecte.

3. Exerciţii destinate părţii superioare a corpului:


 Poziţia iniţială: stând
a) adoptarea unei poziţii corecte;
b) exerciţii destinate centurii scapulo-humerale: ridicări şi
coborâri ale umerilor; rotaţii ale umerilor în ambele
sensuri, atât alternative cât şi simultane, cu sau fără
îngreuiere;
c) exerciţii pentru cap şi gât: flexii; extensii; înclinări; rotaţii.
d) exerciţii pentru membrele superioare pe diagonalele
Kabat.
 Poziţia iniţială: aşezat pe mingea Physioball, se execută:
a) fandări laterale cu trunchiul drept şi palmele pe umeri;
b) translări laterale ale bazinului, precum şi translări în plan
sagital, cu braţele întinse.
Se recomandă ca aceste exerciţii să se facă în faţa oglinzii.

4. Exerciţii de stretching pentru partea superioară a corpului:


 Poziţia iniţială: stând depărtat:
a. înclinarea laterală a trunchiului, cu braţele sus; braţul din
direcţia mişcării trăgând de braţul opus şi menţinând astfel
întinderea. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers;

69
b. cu palmele pe torace, pacienta răsuceşte trunchiul menţinând
poziţia obţinută şi insistând pe alungire, apoi mişcarea se face
şi în celălalt sens;
 Poziţia iniţială: quadrupedică, (pe genunchi, cu sprijin înainte pe
palme) cu genunchii depărtaţi: gravida se aşază pe călcâie
simultan cu extensia trunchiul, braţele întinse

5. Exerciţii de respiraţie
 Poziţia iniţială: decubit dorsal,membrele inferioare flectate, cu
tălpile pe sol. Din această poziţie se vor executa exerciţiile de
reeducare a respiraţiei toraco- abdominale şi diafragmatice
descrise anterior;

6. Exerciţii de reeducare a musculaturii pelviperineale:


 Poziţia iniţială: decubit lateral şi apoi din aşezat (pentru
contracţiile voluntare perineale). Din decubit lateral cu genunchii
flectaţi se pot face contracţii ale musculaturii planşeului pelvin
urmate de contracţii ale muşchilor fesieri concomitent cu ridicarea
gambelor şi menţinerea lor un timp în această poziţie;
 Poziţia iniţială: ortostatism, aşezat cu sprijin pentru spate sau pe
genunchi, (pentru distensiile perineale voluntare);

7. Exerciţii de stretching pentru musculatura laterală a trunchiului şi


pentru membrele inferioare:

Poziţia iniţială: decubit dorsal cu un membru superior întins oblic pe


sol şi capul răsucit în direcţia acestuia, gravida flectează genunchiul
homolateral şi apoi îşi roteşte corpul în partea opusă, menţinând întinderea cu
braţul corespunzător direcţiei rotirii; aceeaşi mişcare se face apoi şi pe
cealaltă parte;
Poziţia iniţială: aşeazt cu un membru inferior întins având talpa în
extensie şi cu celălalt membru inferior în flexie şi abducţie, braţele sus; se
execută înclinarea laterală a trunchiului, de partea piciorului întins,
menţinând întinderea braţelor şi revenire; aceeaşi mişcarea se execută şi în
partea opusă;
Poziţia iniţială: aceeaşi ca mai sus, gravida execută aplecări ale
trunchiului cu prinderea gleznei piciorului întins, menţinerea întinderii şi apoi
relaxare; exerciţiul se execută şi cu celălalt picior întins.

f) Exerciţii pentru tonusul muscular


 Poziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile pe
sol, se execută:

70
- cu sprijin pe coate, flexii ale capului şi umerilor până la ridicarea
omoplaţilor de pe sol şi aplatizarea zonei lombare;
- rotiri de trunchi cu sprijin pe cotul homolateral, până când palma
heterolaterală ajunge la genunchiul heterolateral. Mişcarea se face
apoi în sens invers;
- ridicarea bazinului şi a zonei lombare de pe sol cu menţinerea
poziţiei şi revenire lentă mai întâi cu zona lombar;
 Poziţia iniţială: “lotus” sau „mahomedană” se întinde banda
elastică în înaintea sau în spatele trunchiului;
 Poziţia iniţială: decubit ventral cu braţele pe lângă corp, gravida
face extensia capului şi a umerilor concomitent cu tragerea spre
înăuntru şi în jos a omoplaţilor; contracţiile izometrice durează 5-
6 sec;
 Poziţia iniţială: decubit ventral cu palmele pe sol la nivelul
capului, gravida execută extensia trunchiului şi a capului
(menţinut la acelaşi nivel cu trunchiul) cu braţele pe lângă corp.
Se menţine contracţia izometrică a musculaturii trunchiului timp
de 5-6 sec. Dacă pacienta prezintă hiperlordoză, se aşează un sul
sub abdomen;
 Poziţia iniţială: decubit dorsal cu braţele pe lângă corp şi palmele
aşezate pe abdomen, gravida îşi roteşte braţele extern, adducând
astfel omoplaţii şi micşorând curburile cervicale şi lombare;
contracţia izometrică se menţine 5-6 sec;
 Poziţia iniţială: stând; gravida se ridică pe vârfuri şi duce braţele
înainte; se menţine contracţia izometrică. Se execută acelaşi
exerciţiu, dar cu rotaţia braţelor spre exterior.

g) Exerciţii la aparate (Swing, bicicleta ergometrică).

h) Exerciţii de relaxare musculară


 Poziţia iniţială: decubit dorsal:
- scuturări ale membrelor;
- exerciţii de respiraţie;
 Mers cu rotaţii de trunchi;
 Mers cu pendulări ale membrelor;
 Mers cu exerciţii de respiraţie;
 Masaj sau automasaj (se poate folosi banda cu role sau placa cu
role).

71
V.3. Kinetoterapia în al doilea trimestru de sarcină

Al doilea trimestru de sarcină are ca principală caracteristică faptul că


după a treia lună de sarcină aceasta este bine implantată în uter, precum şi
dispariţia fenomenelor neurovegetative. Modificările ce se petrec în corpul
femeii încep să necesite diminuarea efortului fizic. Astfel, prin schimbarea
centrului de greutate, se produce o accentuare a lordozei lombare prin
retroversia bazinului, iar dacă au existat modificări ale structurii materialului
osos vertebral sau dezalinieri ale coloanei se poate constitui în timp cifoza
dorsală sau hernia discală L5-S1. Hipotonia musculaturii abdominale poate
determina constipaţie.
Scăderea volumului expirator şi a celui de rezervă poate duce la
dispnee şi astenie. Mărirea greutăţii corporale poate determina apariţia
platfusului şi a modificărilor circulaţiei venoase (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie


 Realizarea menţinerii tonusului musculaturii posturale prin:
- exerciţii destinate menţinerii tonusului muşchilor paravertebrali;
- redobândirea poziţiei neutre a bazinului prin restabilirea raportului
fiziologic de forţe între două mari grupe musculare, şi anume
musculatura abdominală şi fesieră de o parte şi muşchii lombari şi
psoas-iliacul de cealaltă;
 Constituirea unui autocontrol postural şi folosirea lui permanentă;
 Prevenirea apariţiei aplatizării plantei;
 Profilaxia modificărilor circulaţiei venoase;
 Prevenirea obezităţii, printr-o dietă adecvată. În acest trimestru
creşterea greutăţii corporale trebuie să fie de maximum 5 kg;
 Continuarea reeducării respiraţiei;
 Continuarea reeducării muşchilor perineului;
 Asuplizarea musculaturii şi menţinerea tonicităţii;
 Profilaxia apariţiei vergeturilor.

Mijloace folosite:
1. Exerciţii libere;
2. Exerciţii cu obiecte de gimnastică (mingi, bastoane);
3. Exerciţii la aparate;
4. Exerciţii tip stretching;
5. Gimnastică vasculară (Bürger);
6. Masaj, automasaj (clasic, reflexogen, pneumatic).
7. Portul de ciorapi elastici pentru prevenirea apariţie varicelor şi
eventual de talonete în cazul prăbuşirii bolţii plantare.

72
Indicaţii metodice:
1. Vor fi utilizate poziţii cu baza de susţinere mare;
2. Se va avea grijă să adopte o delordozată;
3. Decubitul dorsal nu va mai fi folosit ca poziţie de lucru, deoarece
uterul mărit apasă pe vena cavă inferioară, ceea ce determină scăderea
întoarcerii venoase şi în consecinţă umplerea cardiacă insuficientă.
Urmarea este scăderea debitului cardiac şi deci insuficienta irigare cu
sânge a muşchilor dar şi a fătului. La aceasta se adaugă fenomene
neurovegetative: hipotensiune cu ameţeală, tulburări ale ritmului
cardiac etc.;
4. Se începe antrenarea muşchiului transvers abdominal, muşchi de
presiune care are rol în expulzia fătului. Tonifierea transversului
abdominal se face prin exerciţii pentru musculatura abdomenului
corelate cu exerciţii respiratorii;
5. Nu sunt recomandate exerciţiile cu ridicarea membrelor inferioare şi
în special forfecările deoarece favorizează eventraţiile;
6. Gravida va face exerciţii de tip stretching;
7. Se va insista pe tonifierea muşchilor paravertebrali (“şcoala spatelui”
după Marianne Zachrison);
8. Se continuă reeducarea respiraţiei;
9. Se fac în continuare exerciţii pentru prevenirea căderii bolţii plantare;
10. Se recomandă masajul membrelor inferioare, cu mişcări uşoare,
centripete, ce favorizează întoarcerea venoasă şi prevene apariţia
edemelor sau a varicelor. La masaj se adaugă mobilizări pasive ale
piciorului.
După masaj este recomandată gimnastica vasculară Bürger: - din
decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45° şi sprijinite, gravida
face 2-3 minute mişcări ale gleznei şi ale degetelor;
- acelaşi exerciţiu se execută apoi din aşezat;
- urmează 3-6 minute de odihnă cu membrele inferioare întinse
orizontal;
- numărul de repetări al ciclului de exerciţii este de 4-5 o dată, sau de
mai multe ori pe zi.
În cazul apariţiei edemelor se recomandă masaj reflexogen: - masaj pe
faţa dorsală a piciorului de la degetul II până la gleznă şi de la degetul V până
la gleznă, precum şi punctul “ţâşneşte din nou” situate la trei CUNi deasupra
maleolei interne;
- în final se execută mişcări de masaj de o parte şi de alta a tendonului
lui Achile. Este recomandat portul ciorapilor elastici.

73
Program de kinetoterapie destinat trimestrului II de sarcină:

1. Variantele de mers şi de alergare prezentate în cadrul programului


precedent.

2. Exerciţii pentru partea superioară a corpului:


 Poziţia iniţială: stând
- flexii, extensii şi rotaţii ale capului şi ale gâtului, la fel ca în
programul pentru trimestrul I;
- pentru centura scapulo-humerală se efectuează ridicări şi coborâri,
adducţii şi abducţii, rotaţii, atât alternativ cât şi simultan;
 Poziţia iniţială: aşezat
- pentru braţe şi torace, exerciţii pe diagonalele Kabat,
- exerciţii cu obiecte,
- exerciţii la aparate.
Aceste exerciţii se fac în faţa oglinzii.

3. Exerciţiile pentru spate – (şcoala spatelui - după Marianne


Zachrison):
a) Gravida îşi va însuşi următoarea poziţie de odihnă: decubit lateral,
capul sprijinit pe o pernă mică, membrul inferior heterolateral în triplă
flexie şi sprijinit pe o pernă, braţele în flexie uşoară (fig 17);
b) Poziţia iniţială: stând, aşezat sau decubit; gravida execută basculări
ale bazinului cu scopul delordozării, sub asistenţa kinetoterapeutului
(fig 18)
c) Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele îndoite, tălpile pe sol, braţele
înapoi, palmele sprijinite pe sol; se efectuează autoânălţări cu greutăţi
pe cap (şezuta se desprinde de sol), menţinere 5-6 sec. în scopul
stimulării proprioceptorilor muşchilor paravertebrali şi a tonifierii
acestora, (fig 19;
Indicaţii metodice pentru menţinerea morfofuncţională a
mecanismului de zăvorâre caracteristic apofizelor vertebrale, şi pentru
profilaxia deformărilor coloanei:
1. gravida execută genuflexiuni cu genunchii depărtaţi în timpul cărora
ridică cu ambele mâini o greutate pe care o aduce la nivelul bazinului;
2. transportarea greutăţilor se face cu ambele măini, distribuţia fiind
egală;
3. aplecarea la masă sau la chiuvetă se va face cu coloana dreaptă, din
aşezat, cu unul din membrele inferioare sprijinite pe un suport de 20
cm înălţime;
- gravida se va ridica din pat rostogolindu-se lateral şi odată
ajunsă la marginea patului, cu împingere în braţe, va aşeza pe
sol ambele membre inferioare concomitent;

74
- ridicarea din aşezat o va face tot prin împingere în braţe, cu
translarea înainte a trunchiului, şi apoi extensia genunchilor.

4. Exerciţii de stretching pentru umeri şi spate:


d) Poziţia iniţială: stând depărtat, cu un membru superior flectat cu
palma pe umărul opus şi braţul menţinut orizontal, se prinde cotul cu
cealaltă mână şi se execută tracţiuni în cursul cărora are loc
îndepărarea omoplatului de coloană, apoi mişcarea se face şi în
celălalt sens;
e) Poziţia iniţială:aşezat cu un cot flectat şi palma pe scapula
heterolaterală, se prinde cotul respectiv cu cealaltă mână şi se trage de
el. Se face apoi aceeaşi mişcare în sens invers;
f) Poziţia iniţială: stând depărtat cu mâinile la spate şi degetele
încleştate, se face extensia maximală a membrelor superioare;

5. Exerciţiile pentru muşchii planşeului pelvin


Sunt aceleaşi ca pentru semestrul I de sarcină.

6. Se continuă exerciţiile de reeducare respiratorie

7. Exerciţii de streching pentru trunchi şi membrele inferioare:


Poziţia iniţială: aşezat cu picioarele în flexie şi abducţie, gravida
execută aplecări alternative ale trunchiului către un genunchi şi către celălalt,
cu întindere şi menţinerea poziţiei;
Poziţia iniţială: din aceeaşi poziţie ca mai sus, se împing genunchii cu
ambele coatele, realizând astfel întinderea rotatorilor interni;
Poziţia iniţială: decubit dorsal, gravida flectează un genunchi la piept,
insistând pe intinderea muşchilor posteriori ai coapsei, întinzând celălalt
picior cu talpa în flexie dorsală; mişcarea se face alternativ;
Poziţia iniţială: pe genunchiul stâng, cu membrul inferior drept
înainte, îndoit cu talpa pe sol, cu mâinile pe genunchiul drept; se apleacă
trunchiul şi se extinde mult membrul inferior stâng până când călcâiul ajunge
la sol; (genunchiul se desprinde de sol) mişcarea se execută idem şi cu
membrul inferior opus;
Poziţia iniţială: decubit lateral, stânga, se prinde glezna piciorului
drept şi se execută extensia acestuia; acelaşi exerciţiu se execută şi din
decubit lateral dreapta;

8. Exerciţii pentru tonusul muscular


Exerciţii pentru muşchii abdominali
Poziţia iniţială: decubit dorsal cu genunchii flectaţi şi tălpile sprijinite
pe sol, palmele la ceafă:
- flexii ale trunchiului şi revenire (variante: cu braţele pe lângă corp)

75
- flexii cu răsuciri ale trunchiului şi ducerea unui membru superior la
genunchiul opus şi revenire;
- flexii ale trunchiului simultan cu flexii ale membrelor inferioare.
Exerciţiul se poate executa şi cu flexia alternativă a membrelor
inferioare;
- pedalări;
- flexia coapselor pe bazin cu o minge ţinută între picioare, urmată de
răsuciri ale trunchiului;
Poziţia iniţială: quadrupedică sau stând, gravida efectuează contracţii
voluntare ale muşchiului transvers abdominal în timpul mişcărilor respiratorii
(fig 24);
 Exerciţii pentru muşchii fesieri:
a) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe; se întinde un
membru inferior la acelaşi nivel cu trunchiul. Mişcarea se face
alternativ, evitându-se lordozarea sau rotaţia trunchiului;
b) Poziţia iniţială: quadrupedică cu sprijin pe antebraţe, se execută
acelaşi exerciţiu cu membrul inferior în flexie la 90º.
 Exerciţii pentru abductori şi pentru rotatorii externi ai membrelor
inferioare
a) Poziţia iniţială: decubit lateral stâng cu membrul inferior stâng în
flexie; se execută abducţia membrului inferior heterolateral la 45º cu
talpa flectată dorsal şi menţinerea poziţiei;
b) Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie ca mai sus; rotaţii în sensul acelor
de ceasornic al membrului inferior heterolateral.
 Exerciţi pentru muşchii spatelui
a) Poziţia iniţială: quadrupedică; gravida ridică orizontal membrul
superior, cu atebraţul flectat, executând o rotaţie externă şi menţinând
întinderea musculaturii; mişcarea se face alternativ (fig 27);
b) Poziţia iniţială: „poziţia lotus” (aşezat cu picioarele îndoite şi
încrucişate) ridică orizontal braţele, coatele flectate efectuând o
rotaţie externă izometrică. Exerciţiul se poate efectua şi izotonic (cu
îngreuiere);
c) ) Poziţia iniţială: stând, cu membrele inferioare uşor îndoite
(delordozare), un braţ sus celălalt înapoi jos,extensorul ţinut de
capete: se execută întinderea extensorului şi revenire. Se poate folosi
şi o banda elastică (fig 28);
 Exerciţii la aparate
- Exerciţii pentru musculatura plantară
a) Poziţia iniţială: stând, ridicare pe vârfuri, coborâre pe marginea
externă a plantei şi flectarea degetelor;
b) Poziţia iniţială: aşezat, membrele inferioare îndoite, talpile pe sol:
se apucă cu degetele de la picioare un prosop, urmând strângerea
acestuia.

76
 Exerciţii de relaxare musculară.
a) Masaj şi gimnastică vasculară Bürger.

V.4. Kinetoterapia în al treilea trimestru de sarcină

În trimestrul al treilea de sarcină fătul se dezvoltă mult, ceea ce


solicită aparatele cardiovascular şi respirator ale gravidei, al cărei organism
trebuie să asigure şi oxigenul necesar fătului. Din cauza dificultăţilor de
oxigenare, efortul fizic nu poate fi susţinut mult timp. Pe de altă parte,
greutatea corporală mărită solicită articulaţiile cu un grad crescut de laxitate
datorită imbibiţiei apoase produse de estrogeni şi de relaxină, ceea ce
predispune la accidente.
Din aceste motive în trimestrul III de sarcină programul de
kinetoterapie trebuie adaptat noilor condiţii fiziologice dar şi particularităţilor
pacientei. Se are în vedere scăderea progresivă a dificultăţii exerciţiillor pe
măsură ce sarcina se apropie de termen. Un alt deziderat este pregătirea
corpului gravidei pentru naştere (1).

Obiectivele programului de kinetoterapie


Însuşirea de către gravidă a posturilor ce trebuiesc adoptate în cursul
diferitelor activităţi. Gravida va fi informată şi asupra metodelor de naştere
naturală. La pregătirea fizică şi psihologică pentru actul naşterii va contribui
o echipă compusă din medic, psiholog, kinetoterapeut şi tată;
Menţinerea elasticităţii musculare şi articulare;
Menţinerea tonusului musculaturii posturale;
Profilaxia producerii platfusului;
Profilaxia tulburărilor circulatorii (tulburările întoarcerii venoase);
Educarea perineului în sensul formării reflexelor de distensie şi de expulzie
concomitent cu o respiraţie adecvată. Gravida va învăţa şi poziţiile ce
facilitează coborârea fătului.

Mijloace folosite:
 Exerciţii libere;
 Exerciţii de streching;
 Exerciţii cu obiecte;
 Exerciţii la aparate (dintre aparate vor fi utilizate doar placa pentru
masaj reflexogen şi cea pentru muşchii plantari);
 Masaj şi automasaj;
 Plimbări (gravida va purta încălţăminte comodă şi talonete).

77
Indicaţii metodice:
1. Pe măsură ce se apropie termenul naşterii intensitatea, durata şi
volumul de lucru se reduc, astfel că în luna a 9-a gravida va face doar
exerciţii de respiraţie necesare travaliului, exerciţii uşoare destinate
membrelor şi plimbări;
2. Pentru pregătirea fizică necesară actului naşterii gravida va învăţa:
a) respiraţia pe care o va utiliza în timpul contracţiilor: toracică
superficială, gâfâită, cu gura deschisă, toate acestea pentru a
evita coborârea diafragmului şi deci creşterea presiunii
intraabdominale atunci când nu este cazul;
b) reflexele necesare naşterii:
- reflexul de împingere – gravida insipiră adânc, bombându-şi
abdomenul, utilizănd apoi presiunea intraabdominală mărită
pentru o împingere de sus în jos prin contracţia muşchilor
abdominali, concomitent cu distensia perineului (are senzaţia
relaxării vezicii şi rectului);
- reflexul de expulzie (Valsalva): gravida, în decubit dorsal sau
în poziţie obstetricală, sprijinită pe coate, execută o inspiraţie
cu bombarea abdomenului urmată de contracţia acestuia şi de
contracţia musculaturii pelviperineale. Concomitent respiraţia
este blocată, gravida ridicând capul şi punând bărbia în piept.
Se va exersa blocarea respiraţiei, atât în inspiraţie cât şi în
expiraţie, timp de un minut.
Fixarea acestor reflexe se poate face din următoarele poziţii:
6. obstetricală;
7. stând pe genunchi cu picioarele depărtate şi şezutul coborât spre
călcâie, cu trunchiul aplecat şi antebraţele sprijinite pe un scaun;
8. stând depărtat cu trunchiul aplecat înainte şi antebraţele sprijinite;
9. în decubit lateral, cu membrul inferior heterolateral abdus şi sprijinit.

78
Program de kinetoterapie pentru trimestrului III de sarcină:

1. Variante de mers. Sunt aceleaşi ca şi la programele precedente dar,


pentru a se evita apariţia oboselii unor grupe de muşchi sau dezechilibrările,
după 12 paşi se schimbă varianta.

2. Exerciţii pentru partea superioară a corpului


Se repetă exerciţiile din programul precedent care se vor efectua în
faţa oglinzii, cu mai puţine repetări şi preferabil din aşezat.

3. Exerciţii de streching
Se repetă exerciţiile din programul precedent mai puţin cele care se
efectuează din decubit dorsal, pentru a nu se comprima vena cavă inferioară
şi a se reduce astfel umplerea cardiacă.

4. Exerciţii pentru partea inferioară a corpului:


1. Poziţia iniţială: stând, ţinându-se cu mâinile de bara de gimnastică,
gravida se ridică pe vârfuri şi apoi efectuează semigenuflexiuni;
2. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, se efectuează rotaţii
externe ale gleznelor;
3. Poziţia iniţială: stând depărtat; fandări laterale spre stânga sau dreapta
cu aplecarea trunchiului spre genunchiul flectat;
4. Poziţia iniţială: quadrupedică (cu antebraţele sprijinite pe mingea
Physioball) se execută mişcări alternative de abducţie a coapselor, cu
un genunchiul flectat, alternativ;
5. Poziţia iniţială: aceeaşi poziţie de mai sus, gravida efectuează extensii
alternative ale membrelor inferioare;
6. Poziţia iniţială: aşezat; se execută alternativ flexia şi apoi abducţia
unui membru inferior (ajutând cu mâinile), celălalt picior având talpa
în flexie;
7. Poziţia iniţială: decubit lateral, capul sprijinit cu mâna homolaterală,
se prinde glezna heterolaterală şi se abduce coapsa mult în sus;
8. Poziţia iniţială: „poziţia lotus”, cu călcâiele apropiate de şezut,
gravida se ţine cu mâinile de glezne şi realizează basculări laterale ale
bazinului, realizând astfel întinderea adductorilor coapsei şi rotatorilor
interni;
9. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii la pedalier;
10. Poziţia iniţială: aşezat, exerciţii pentru profilaxia căderii bolţii
plantare.

5. Însuşirea reflexelor de distensie perineală şi expulzie


1. Poziţia iniţială: quadrupedică, cu antebraţele spijinite de un scaun, cu
genunchii depărtaţi, gravida efectuează translarea bazinului spre

79
călcâie concomitent cu relaxarea muşchilor diafragmei pelvine
(obţine senzaţia de distensie pelviperineală, de detensionare a
organelor pelvine);
2. Poziţia iniţială: aşezat, cu spatele rezemat şi picioarele în flexie şi
abducţie, gravida efectuează exerciţii de respiraţie:
a) respiraţie superficială şi gâfâită, pe gură. Acest tip de
respiraţie va fi folosit în timpul contracţiilor;
b) exerciţii de blocarea a respiraţiei, în timpul inspirului şi în
timpul expirului;

6. Exerciţii de relaxare musculară.


Se repetă exerciţiile din programele precedente.

7. Masaj terapeutic şi reflexogen, automasaj.


Se poate folosi placa cu bile sau banda cu role

8. Gimnastică vasculară Bürger.


Kinetoterapia la domiciliu a femeii însărcinate presupune eliminarea
variantelor de alergare şi a exerciţiilor executate la aparate, însă rezultatele,
apreciate prin testarea funcţiei musculare, sunt comparabile (4).

V.5. Kinetoterapia lăuzei

Programul kinetoterapeutic postpartum îşi propune refacerea estetică


a organismului femeii, în special a musculaturii ce menţine un aliniament
postural corect, refacerea perineului (dacă acesta a avut de suferit) şi
refacerea dezechilibrelor musculare de după sarcină. Efectul psihic benefic
este dat de faptul că femeia ştie că poate beneficia de o refacere uşoară şi
completă după naştere (1).
Lehuzele ce vor beneficia de kinetoterapie vor fi împărţite în două
grupe:
• Lehuze care nu prezintă afectări anatomofuncţionale şi au testul
muscular 3 sau mai mare;
• Lehuze cu diferite afecţiuni, care vor beneficia de programe
recuperatorii individualizate.
Pentru prima categorie programul kinetic este împărţit în două
perioade, a lehuziei propriu-zise (10 zile) şi lehuziei tardive (30 de zile).

Obiectivele sunt:
 profilaxia trombozelor şi

80
 refacerea muşchilor diafragmei pelvine.

81
Programul kinetic în lehuzia propriu-zisă :

Ziua 1: exerciţii de respiraţie diafragmatică, apoi costală inferioară,


medie şi superioară, apoi lehuza execută contracţia musculaturii abdominale
şi perineale, pe toată durata execuţiei bazinul fiind menţinut în poziţie
delordozată;
ziua 2: programul din ziua 1 + exerciţii de membre superioare şi
inferioare executate lent şi alternativ;
ziua 3: programul din ziua 2 + masaj ale membrelor inferioare la care se
adaugă însuşirea tehnicii de oprire a jetului urinar în timpul micţiunii;
ziua 4: programul din ziua 3 + răsuciri de trunchi şi exerciţii pentru gât şi
coloană, executate din poziţia şezând;
ziua 5: programul din ziua 4, cu accent pe exerciţii destinate muşchilor
perineali, executate din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi tălpile pe
sol;
ziua 6: programul din ziua 5 + exerciţii pentru muşchii abdominali,
coloana vertebrală (din decubit dorsal, şezând, ortostatism);
în ziua a 7-a se reiau exerciţiile anterioare, cu accent pe cele de aliniere a
coloanei vertebrale (1).

În lehuzia tardivă este indicat un program kinetic ce cuprinde variante


de mers şi alergare, exerciţii pentru aliniamentul postural, muşchii
abdominali, cei ai diafragmei uro-genitale, exerciţii pentru muşchii spatelui,
braţelor şi picioarelor, combinate cu exerciţii de relaxare musculară. Se poate
relua practicarea unui sport.

V.5.1. Kinetoterapia lăuzei cu perineotomie (epiziotomie)

În scopul evitării ruperii perineului, sfincterului anal şi a rectului, se


poate efectua în cursul perioadei de expulzie a fătului o perineotomie oblică
(secţionarea oblică a ţesuturilor perineale). Cel mai frecvent se efectuează în
dreapta, iar dintre muşchii regiunii sunt lezaţi ridicătorii anali. Operaţia are
caracter profilactic, vindecarea făcându-se fără consecinţe funcţionale, spre
deosebire de o ruptură cu margini anfractuoase a musculaturii perineale.
Operaţia este indicată în caz de disgravidie, travaliu prelungit, diferite
boli asociate sarcinii, afecţiuni fetale (3).

Obiective:
 ameliorarea durerilor;
 îmbunătăţirea respiraţiei;
 profilaxia trombozelor;
 îmbunătăţirea respiraţiei;

82
 refacerea musculaturii pelvi-oerineale;
 obţinerea unui aliniament postural corect;
 îmbunătăţirea rezistenţei la efort.

Pentru recuperarea postoperatorie lăuza va urma un program kinetic


ce va ţine cont de următoarele indicaţii metodice:
- şedinţa de kinetoterapie începe cu efectuarea unui masaj stimulant;
- nu se lucrează pe fond dureros;
- exerciţiile se execută înainte de masă sau la două ore postprandial;
- se întrerup exerciţiile dacă apar oboseală, dispnee, metroragie;
- se evită exerciţiile cu îngreuiere;
- în primele trei zile se execută exerciţii de conştientizare a contracţiei
muşchilor pelvi-perineali iar din a 4-a zi se încep exerciţiile Kegel;
- se vor alterna efortul şi relaxarea, programul încheiindu-se cu o
şedinţă de relaxare.

Program kinetic pentru lăuza cu epiziotomie

Prima zi: lăuza stă în pat cu picioarele apropiate, se fac evaluările şi


testul tusei. Dacă programul kinetic nu prezintă contraindicaţii se fac exerciţii
de reeducare a respiraţiei din decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi din
poziţie delordozată. Se mai poate face masaj, presopunctură. Se pot efectua şi
exerciţii uşoare, în următoarea ordine: exerciţii de încălzire, exerciţii de
respiraţie abdominală, exerciţii de respiraţie toracică, exerciţii de respiraţie
completă. Se încearcă adoptarea decubitului ventral, acesta favorizând
eliminarea lohiilor. Trecerea din decubitul dorsal în decubitul lateral se va
face astfel: plecând din decubit dorsal, se flectează membrul inferior opus
direcţiei rostogolirii şi membrul superior homolateral se adduce peste trunchi,
cu cotul flectat şi palma sprijinită pe saltea în dreptul toracelui; apoi se
schimbă poziţia în decubit lateral prin adducţia coapsei flectate şi împingere
în braţe. Urmează trecerea din decubit dorsal în decubit ventral: prin
rostogolire, se trece din decubit dorsal în decubit lateral, se extinde membrul
inferior şi apoi se ajunge în decubit ventral.
A doua zi: se efectuează programul din prima zi, adăugându-se apoi
exerciţii de activare a circulaţiei, exerciţiu de înclinare laterală din decubit
dorsal cu genunchii îndoiţi, exerciţiu pentru prevenirea aplatizării bolţii
plantare, tehnica de relaxare Macagno, exerciţiu de conştientizare a diferenţei
dintre starea de contracţie şi cea de relaxare a musculaturii pelviperineale,
exerciţiu de respiraţie.
Se învaţă ridicarea în şezut la marginea patului: din decubit dorsal cu
membrele superioare abduse şi flectate din cot, cu genunchii flectaţi şi tălpile
aşezate pe pat se îndreaptă mâna corespunzătoare direcţiei în care care se

83
efectuează mişcarea de ridicare spre şoldul contralateral concomitent cu
înclinarea genunchilor spre direcţia de ridicare. Apoi pacienta se ridică
apucând marginea patului şi împingând în mâini, simultan cu coborârea
gambelor şi rotaţia pe şoldul dinspre marginea patului, astfel încât şezutul să
fie adus spre marginea patului. Membrul inferior opus este addus astfel încât
să îl încrucişeze pe celălalt.
Ridicarea în ortostatism: se porneşte din aşezat pe un şold cu
membrul inferior addus peste celălalt, ridicarea efectuându-se prin împingere
în braţe.
În această zi femeia se ridică, merge puţin cu paşi mici, se îngrijeşte
de igiena personală.
Se pot în cerca metode de relaxare (Schultze sau Jacobson).
A treia zi: se efectuează programul din ziua precedentă la care se
adaugă gimnastica Burger, un exerciţiu de încălzire cu distensie perineală
indirectă, exerciţiile Kegel din decubit lateral şi decubit ventral, exerciţii
uşoare de streching, un exerciţiu de tonifiere a musculaturii abdominale, un
exerciţiu de tonifiere a musculaturii posturale.
A patra zi: se face programul din ziua precedentă la care se adaugă
exerciţii pentru muşchii adductori ai şoldului, exerciţii de autocontrol
postural, exerciţii pentru tonifierea tricepsului sural şi pentru prevenirea
platfusului, exerciţii pentru tonifierea musculaturii pelviperineale executate
din decubit dorsal, decubit lateral, decubit ventral, un exerciţiu destinat
asuplizării coloanei vertebrale, conştientizarea posturii corecte şi mers pe jos
400 m., ca antrenament la efort.
A cincea zi: se adaugă la exerciţiile din ziua precedentă un exerciţiu
de distensie perineală combinat cu educarea respiraţiei, exerciţii Kegel pentru
reeducarea planşeului pelviperineal, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor
abdominali superiori, un exerciţiu pentru tonifierea muşchilor extensori
cervicali şi dorsali, exerciţii pentru muşchii fesieri, exerciţii pentru muşchii
lanţului triplei extensii, conştientizarea aliniamentului postural corect iar ca
antrenament la efort – 500 m. mers plus urcarea şi coborârea unui etaj.
A şasea zi: programul din ziua precedentă, plus: exerciţi Kegel pentru
musculatura pelviperineală, un exerciţiu pentru adductorii scapulei şi pentru
musculatura extensoare cervico-dorsală, un exerciţiu pentru asuplizarea
muşchilor trunchiului, a tricepsului sural, tibialului anterior, musculaturii
plantare, iar ca antrenament de efort - mers de voie. Se face o evaluare finală
a aliniamentului posturali şi o testare a muşchilor perineali (3).

Indicaţii metodice:
 din a doua zi, odată cu efectuarea primilor paşi de către lăuză, creşte
progresiv durata de timp în care aceasta adoptă poziţii înalte
(sedestatism, ortostatism – plimbări);

84
 adoptarea poziţiei aşezat se face treptat, devenind uzuală atunci când
ajunge să fie comodă.

V.5.2. Kinetoterapia lehuzei cu simfizioloză (relaxarea dureroasă


a simfizelor pelviene)

În timpul gravidităţii este secretat un hormon placentar- relaxina.


Datorită lui şi în mai mică măsură hormonilor corticosuprarenalieni,
are loc o imbibiţie apoasă la la nivelul tuturor articulaţiilor şi mai ales la
nivelul articulaţiilor bazinului (simfiza pubiană, articulaţia sacroiliacă,
însoţită de relaxarea acestora. Această laxitate articulară permite o uşoară
mărire a diametrelor obstetricale în cursul naşterii.
Atunci când modificările morfofuncţionale produse la nivelul
simfizelor pelviene sunt pronunţate, are loc relaxarea dureroasă a acestora,
datorită ramolirii (înmuierii) cartilagiilor.
La producerea acestui fenome intervine şi hipocalcemia (este puisat
calciul din organismul matern). Din acest motiv un important rol profilactic îl
are aportul de calciu adecvat perioadei gravidităţii şi suplimentarea cu
vitaminele C şi D.
Simfizioloza se manifestă clinic prin dureri la nivelul articulaţiilor
bazinului, musculaturii lombare, feselor, coapselor, plicilor inghinale, şi prin
mobilitatea redusă la nivelul membrelor inferioare. Durerile sunt exacerbate
în cursul mersului.
Această simptomatologie devine manifestă fie în trimestrul III de
sarcină fie în lăuza imediată sau propriu-zisă. Dacă afecţiunea apare în cursul
gravidităţii evoluează spre agravare. În caz că apare în timpul lăuziei evoluţia
este spre vindecare, proces care se realizează în mai multe săptămâni.
Examinatorul constată distanţarea anormală a oaselor pubiene.
Provocarea durerilor se mai poate face prin lovirea trohanterilor sau
prin îndepărtarea crestelor iliace. La stabilirea diagnosticuliui poate contribui
şi semnul lui Boudin: pacienta adoptă poziţia stand depărtat iar examinatorul
introduce indexul în vagin, cu faţa palmară pe marginea inferioară a simfizei
pubiene; în timpul mersului pe loc se percepe frecarea oaselor pubiene,
uneori putându-se percepe chiar cracmente.
Diagnosticul diferenţial vizează în special iminenţa de naştere
prematură, nevralgia sciatică sau lombo-abdominală.
Conduita terapeutică constă în purtarea centurii trohanteriene sau
chiar a unui bandaj gipsat, profilaxia osteomalaciei, precum şi instituirea unui
program kinetic adecvat (3).

85
Obiectivele programului kinetic:
 reeducarea respiraţiei, cu accent pe respiraţia costală şi pe cea
diafragmatică;
 îmbunătăţirea cirulaţiei sangvine;
 tonifierea musculaturii pelviperineale şi lombare;
 redobândirea mobilităţii coxo-femurale normale şi reeducarea
mersului.

V.5.3. Kinetoterapia lehuzei după operaţia cezariană

Se vor efectua exerciţii uşoare, mobilizarea fiind precoce. Execuţia va


fi lentă şi cu amplitudine mare. La apariţia durerii, exerciţiile se vor opri, la
fel şi la apariţia oboselii.

Obiective:
 ameliorarea durerii;
 tonifierea musculaturii abdomenului şi implicit a presei abdominale şi
a digestiei;
 tonifierea musculaturii planşeului pelviperineal;
 profilaxia aderenţelor abdominale;
 reducerea ţesutului adipos;
 îmbunătăţirea stării psihice.

Indicaţii metodice:
1. Vor fi utilizate contracţii izometrice urmate de relaxări, precum şi
exerciţii libere;
2. Se poate asocia masajul;
3. Se va face gimnastică respiratorie, cu acţiune selectivă asupra
inspiraţiei şi expiraţiei, dar şi asupra raportului celor două faze;
4. Este recomandată gimnastica abdominală, ce va cuprinde exerciţii de
“membre inferioare pe trunchi”, “cap pe trunchi”, “trunchi pe
membrele inferioare”, dar numai după vindecarea completă a
cicatricei operatorii;
5. Se recomandă exerciţii adresate diafragmului, trunchiului şi
membrelor inferioare, şi mai ales reeducarea pelviperineală prin
exerciţii Kegel. Reeducarea planşeului pelviperineal se poate face şi
printr-o serie de exerciţii executate prin tuşeu vaginal
(kinetoterapeutul va purta mănuşi chirurgicale şi este obligatoriu
acordul pacientei):
a) se pun în tensiune muşchii diafragmei urogenitale prin apăsare
în jos şi îndărăt; întindrea cu putere în jos a acestei

86
musculaturi (strech reflexul) determină un reflex miotatic de
întindere (contracţia reflexă a muşchilor planşeului pelvin);
b) pacienta fiind în poziţie ginecologică, se introduc profund
indexul şi mediusul în vagin, îndepărtându-le apoi: se fac
contracţii împotriva rezistenţei timp de 6 sec, cu pauze de 12
sec, 3 serii a câte 20 de repetări. Concomitent se fac şi
exerciţii respiratorii.
6. Relaxare Jacobson;
7. Masajul, realizat prin efleuraj, fricţiune, frământat, tapotament,
vibraţii. Efleurajul şi vibraţia, efectuate în regiunea plăgii
cicatriceale, deasupra pansamentului, ameliorează durerea.

Program kinetic al lăuzei după operaţia cezariană

Ziua 1 - mişcări din articulaţiile membrelor, pentru activarea


circulaţiei;
Ziua 2 - exerciţiile din ziua 1 plus:
- exerciţii Kegel executate dintr-o poziţie comodă;
- exerciţii de încălzire, executate din decubit dorsal;
- exerciţii de respiraţie toracică.
În cursul acestei zile lăuza se ridică din pat şi face câţiva paşi.
Ziua 3 - exerciţiile din ziua 2 plus:
- exerciţii de respiraţie abdominală;
- exerciţii de respiraţie completă.
Ziua 4 - exerciţiile din ziua 3 plus:
- exerciţii de încălzire din poziţiile: decubit dorsal, decubit lateral şi din
sedestatism la marginea patului
- exerciţii pentru musculatura abductoare a şoldului, executate din
decubit lateral, cu genunchii flectaţi;
- din sedestatism la marginea patului, cu genunchii uşor flectaţi, se
execută exerciţii pentru muşchii plantari.
Ziua 5 - exerciţiile din ziua 4 plus:
- exerciţii de încălzire efectuate din ortostatism;
- exerciţii de stretching efectuate din decubit lateral;
- exerciţii de reeducare a planşeului pelviperineal;
- autocontrol postural.
Ziua 6 – în această zi are loc externarea, dar lăuza continuă exerciţiile
precedente fie la domiciliu fie, mai bine, la sala de kinetoterapie (3).
Din experienţa noastră rezultatele obţinute prin kinetoterapia
practicată la domiciliu sunt comparabile din punct de vedere al calitaţii
recuperării cu cele obţinute la sala de fitness (5).

87
Bibliografie:
1. Aldea Marie-Jeanne, Brănisteanu Irina, Niculescu Rodica, Ţopa
Elena. Obstetrică fiziologică. Elemente de kinetoterapie. Institutul
European Iasi, 1999.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercises
during pregnancy and the pospartum period. ACOG Technical
Bulletin, Vol 189, febr. 1994.
3. Ciobanu Doriana. Aspecte ale kinetoterapiei în obstetrică-
ginecologie. Editura universităţii din Oradea, 2002.
4. Hagiu B.A., Veronica Bălteanu, Iacob D.D. Studiu comparativ al
efectelor kinetoterapiei asupra femeii lehuze. Revista Medico-
Chirurgicală, vol. 111, nr. 1, sopl. 2, 2007.
5. Iacob D.D, Veronica Bălteanu, B.A. Hagiu, Tomescu Alina Mariana.
Studiu comparativ al efectelor kinetoterapiei asupra femeii
însărcinate. Revista Medico-Chirurgicală, vol. 111, nr. 1, sopl. 2,
2007.
6. Ionescu A.N. Gimnastica medicală Ed. ALL, Bucureşti, 1994.
7. Mîrza D. Reflexologie in kinetoterapie. Editura Plumb, Bacău,
1998.

88
VI. ELEMENTE DE PSIHOLOGIA BOLNAVULUI
ŞI CONSILIERE PSIHOLOGICĂ

GHID PENTRU KINETOTERAPEUŢI

asist. dr. Camelia Soponaru


Universitatea „Al. I. Cuza” Iaşi

Introducere
Perioada postrevoluţionară a însemnat pentru poporul român o
perioadă de transformări majore şi rapide în toate domeniile vieţii social-
politice şi economice. În sistemul asistenţei medicale şi sociale, perioada
ultimilor ani a adus o creştere a calităţii şi diversităţii serviciilor prin iniţierea
unor programe de îngrijire a bolnavilor la domiciliu.
Prin îngrijirea la domiciliu se înţelege orice activitate de îngrijire
medicală prestată de personal specializat, la domiciliul pacientului, care
contribuie la îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic
şi psihic. În cadrul echipelor de derulare a acestor proiecte de îngrijire şi
asistenţă la domiciliu au fost cuprinse şi serviciile oferite de kinetoterapeuţi
în scopul recuperării psihomotrice.
Îngrijirea bolnavilor la domiciliu ridică unele probleme de ordin
psihologic a căror strânsă legătură cu desfăşurarea procesul terapeutic
medical impune o discuţie preliminară despre impactul bolii asupra psihicului
bolnavului, răsunetul bolii asupra vieţii sale profesionale, familiale şi sociale,
relaţia bolnavului cu personalul de recuperare psihomotorie, etc. Toate aceste
aspecte ne conduc spre necesitatea oferirii unor informaţii kinetoterapeuţilor
care îngrijesc bolnavi la domiciliu referitoare la psihologia bolii şi a
bolnavului, consilierea psihologică şi terapia de suport.
Termenul de asistenţă provine din cuvintele latineşti: assisto, -are şi
adsisto, -are, care semnifică a fi alături de cineva, a-i acorda sprijin şi ajutor
în rezolvarea unor probleme. La nivel instituţionalizat, acordarea de asistenţă
se referă la ansamblul acţiunilor organizate pe plan social cu scopul de a
asigura condiţii optime de dezvoltare sau de a preveni şi înlătura situaţiile de
suferinţă prezente temporar în viaţa persoanei. La nivelul informal, al
relaţiilor interpersonale, a acorda asistenţă cuiva presupune a sprijini şi ajuta
persoana în cauză să depăşească unele dificultăţi şi să rezolve anumite
probleme.
La acest nivel, acordarea de asistenţă este, de cele mai multe ori, o
acţiune individualizată
În teoria şi practica vieţii sociale există mai multe tipuri de asistenţă
(după Ghe. Tomşa, 1999, p. 6-8):

89
a) asistenţa medicală - măsuri şi acţiuni referitoare la asigurarea
condiţiilor adecvate de creştere şi dezvoltare biofiziologică a
organismului uman, de menţinere a unei stări optime de
funcţionalitate şi de sănătate a acestuia. Asistenţa medicală este
realizată de personal specializat, medici şi asistenţi medicali;
b) asistenţa socială - ansamblu de măsuri şi acţiuni de sprijin acordate
persoanelor aflate în nevoie, pentru rezolvarea unor probleme de
natură materială. Sunt probleme referitoare la asigurarea unui
standard de viaţă decent pentru individ şi familia sa, la ocrotirea
copiilor, a bătrânilor, a persoanelor cu diverse tipuri de handicapuri şi
de disabilităţi etc. Astfel de probleme sunt de competenţa asistenţilor
sociali şi intră în responsabilitatea autorităţilor publice;
c) asistenţa psihologică - sprijinul şi ajutorul acordat acelor persoane
care, în anumite momente ale existenţei lor, au dificultăţi în adaptarea
la solicitările vieţii, manifestate prin disfuncţionalităţi şi dezechilibre
ale structurilor lor de personalitate. Asistenţa este realizată de
psihologi, consilieri pe probleme psihologice şi psihoterapeuţi cu
competenţe specifice;
d) asistenţa pedagogică, educaţională - sprijin, ajutor şi îndrumare
acordate în special copiilor şi tinerilor, dar şi adulţilor, tuturor
persoanelor care participă la activităţi de instruire-învăţare, de
formare profesională şi, de dezvoltare personală şi orientare în
cariera. Este vorba despre asistenţă calificată acordată persoanelor
aflate în procesul de formare şi dezvoltare a propriei personalităţi,
realizat prin intermediul educaţiei, în sensul larg al termenului.
Asistenţa pedagogică este realizată de către profesori psihopedagogi,
consilieri educaţionali sau şcolari.

Ca urmare a diversităţii şi complexităţii vieţii omului modern,


acordarea de asistenţă medicală, psihologică, socială sau educaţională
necesită din ce în ce mai mult o abordare interdisciplinară care presupune pe
de o parte lucru în echipă dar şi o formare multidisciplinară a celor implicaţi
în asistenţa persoanelor în situaţie de dificultate.

90
VI.1. Psihologia bolii şi a bolnavului

VI.1.1. Aspecte generale ale bolii


Sănătatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic şi social. Omul
devenit bolnav îşi pierde unul din atributele sale fundamentale - starea de
sănătate - care îi asigură o adaptare normală, adecvată, la exigenţele mediului
intern şi extern. Boala este sinonimă cu o stare de disconfort psihic şi
somatic. Am putea spune precum Athanasiu că „sănătatea este privită de către
patolog ca o stare de integritate, de către clinician ca o lipsă de simptome iar
de către bolnav ca o stare de bien-être (A. Athanasiu,1983, p.145).
În afara conţinutului său psihosomatic, boala reprezintă o situaţie
existenţială diferită de cea firească. Acceptarea bolii poate reflecta o situaţie -
sursă de mari frământări sufleteşti, soldate cu un evident stres psihic de
durată, mai ales la persoanele care supraestimează problemele pe care le va
pune boala.
Concepţia psihosomatică în medicină stă la baza diagnosticului şi
tratamentului omului bolnav, analizat în mod global, adică din prisma datelor
medicale furnizate de examenul clinico - anamnestic şi de investigaţiile
paraclinice, dar şi din perspectiva psihologică a trăirilor generale. Abordarea
psihosomatică a oricărui bolnav tinde să devină o modalitate curentă în
conducerea demersurilor diagnostice şi terapeutice din perspectiva holistică a
actului medical. În sensul mai larg şi actual al medicinei psihosomatice, unul
dintre principalele ei obiective îl constituie relevarea şi revalorizarea
aspectelor reacţiei psihice a individului bolnav, boala fiind, în fond, o sinteză
realizată de psihicul pacientului în care „conştiinţa bolii”, cum spune
Păunescu - Podeanu, poate domina adesea în mod disproporţionat asupra
substratului „real” organo - lezional. Rezistenţa la boală este legată şi de
maniera în care bolnavul îşi imaginează boala şi capacitatea sa de a înfrunta
această boală. Barrucaud – citat de Păunescu - Podeanu – subliniază faptul că
intrând în boală, bolnavul părăseşte logica obişnuită şi pătrunde într-o lume
„iraţională”, dominată de logica instinctelor şi afectivităţii, o lume
egocentrică.
Boala reprezintă pentru organism o agresiune deosebită cu importante
consecinţe.
Individul realizează pe plan psihologic boala ca pe o agresiune, ca pe
un stres contra propriei persoane, ca o stare de insecuritate sau dezastru.
Pacientul poate reacţiona la boală prin optimism, pesimism, negare,
indiferenţă sau independenţă, el poate accepta sau refuza ideea de boală,
fenomen care se exprimă prin momentul şi felul adresabilităţii sale la medic.
Reacţia bolnavului după stabilirea diagnosticului va depinde de natura lui şi
caracteristicile psihologice ale individului.

91
VI.1.2. Reacţii în faţa bolii
Reacţiile cele mai frecvente în faţa bolii sunt:
a. Recunoaşterea bolii şi acceptarea situaţiei de bolnav
 recunoaştere şi acceptare realistă, raţională a situaţiei de bolnav, în
cadrul căreia un individ echilibrat emoţional, cu un nivel de cultură
sanitară satisfăcător şi fără probleme existenţiale „presante”,
apreciază că, în faţa unor tulburări de ordin somatic apărute cu sau
fără uzură aparentă, trebuie să-şi ajusteze comportamentul prin măsuri
igieno-dietetice provizorii până la prezentarea la medic, considerată
obligatorie. El recunoaşte modificarea (fizică sau psihică) pe care o
implică boala apărută ca un accident în viaţa sa, şi situaţia nouă de
dependenţă;
 conştiinţă a bolii disproporţionată faţă de substratul real organo-
lezional (Păunescu Podeanu A., 1969, cit. în Ioan Bradu Iamandescu,
1997). De obicei, acest tip de atitudine se întâlneşte la indivizii cu un
tip de personalitate obsesiv, ori la un nevrotic cu idei prevalente de tip
hipocondric, la care cele mai mici „rateuri” ale unor funcţii viscero-
somatice solicitate de o arie de acte fiziologice (efort, alimentaţie, act
sexual, etc) creează o stare de tensiune şi stres psihic.

b. Ignorarea bolii
În situaţia în care ignorarea bolii nu este rezultatul unei afecţiuni
psihice (schizofrenia), neurologice (anosognozia), mintale (deficit intelectual)
sau a unui nivel redus de cultură sanitară (Athanasiu A., 1983), ea poate să
apară chiar la indivizi cu un psihic normal şi o atitudine „realistă” în viaţa de
toate zilele, dar aflaţi într-un moment de puternică încordare, cu focalizarea
intereselor asupra unor probleme care îi fac „surzi” faţă de propriile lor
suferinţe. În această categorie nu intră şi ignorarea unei boli grave, dar
asimptomatice.
În această categorie de reacţie în faţa bolii regăsim şi negarea, refuzul
stării de boală în condiţiile conştientizării unor tulburări ce pot constitui
semne ale bolii. Este un caz foarte frecvent, deoarece este destul de
„incomod” pentru cineva să recunoască faptul că este bolnav, în primul rând
prin aceea că – el trebuie să se supună unor exigenţe, legate de tratarea bolii,
care-i modifică uneori substanţial modul său de existenţă. Pe de altă parte,
este adesea greu (pentru unele persoane aproape imposibil) să se renunţe la
un stil de viaţă sau un stil alimentar (fumat, alcool şi alimente preferate).
Această categorie de persoane va nega ideea de boală prin subestimarea
simptomelor sau, chiar dacă va recunoaşte boala, nu va accepta starea de
boală, riscând agravarea simptomelor prin sfidarea „regulilor jocului”.
Negarea stării de boală, în condiţiile în care subiectul percepe o serie
de simptome care-l atenţionează ca „ceva nu este în regulă” cu corpul sau

92
chiar cu psihicul său, poate să aibă la bază, după Iamandescu, două atitudini
fundamentale (I. B. Iamandescu, 1997):
- amânarea „deciziei” prin speranţe vagi în caracterul ei trecător sau
lipsit de gravitate. Această situaţie este întâlnită când urmărirea
perseverentă a unui scop important nu-i permite individului să adopte
situaţia de bolnav chiar dacă simptomele sunt evidente;
- autoamăgirea, prin mecanisme inconştiente de apărare, la bolnavii ale
căror simptome conştientizate de ei sugerează (chiar şi unei persoane
cu o cultură medicală redusă) posibilitatea unei boli foarte grave (a
unui cancer de exemplu).
Ambele situaţii de negare a stării de boală sunt puternic generatoare
de stres psihic. În general, negarea bolii denotă o mare fragilitate psihică,
motiv pentru care se impune abordarea situaţiei cu mult tact şi moderaţie spre
a evita o reacţie catastrofică din partea bolnavului (chiar sinucidere) în cazul
în care acesta este pus brutal în faţa realităţii şi perspectivelor bolii de care
suferă (Jeammet Ph. et al., 1993, cit. în I. B. Iamandescu, 1997).

Balint (citat de Cucu) găseşte în cadrul trăirii bolii următoarele


situaţii:
 satisfacţiile în cadrul trăirii bolii sunt parţiale şi umbrite de către
suferinţă;
 satisfacţiile constau în ocaziile oferite de boală, printre care şi acelea
de a se putea sustrage unor relaţii negative sau frustrante care pun pe
subiect în faţa unor exigenţe excesive;
 introversiunea este un fenomen de retragere în măsura în care
individul este sustras de la anturaj şi, în acelaşi timp, concentrat
asupra lui însăşi;
 regresiunea – boala oferă individului un statut de dependenţă, statut în
cadrul căruia pacientul îşi justifică slăbiciunea faţă de el şi faţă de
ceilalţi.

Funcţia de regresiune poate fi reprezentată de tendinţa de a abdica în


faţa vieţii şi a dureri, dorinţa şi exigenţa unor bolnavi de a fi hrăniţi, spălaţi,
compătimiţi, de a fi îngrijiţi de o anumită persoană înţelegătoare sau chiar
maternă (I. Cucu, 1980). Dar aceasta presupune şi din partea medicului şi
anturajului acceptare, toleranţă sau refuz. Nu putem cere, însă, bolnavului
aflat în regresiune să aibă o judecată matură şi discernământ asupra stării sale
de boală. Medicul, deşi înţelege aceasta, îi vine greu să se adapteze acestei
stări de imaturitate afectivă, agresivă temporar sau definitiv, pe care o
provoacă starea patologică şi îi este cu atât mai greu cu cât boala se
prelungeşte.
Regresiunea bolnavilor ar avea următoarele caracteristici: reducerea
temporo-spaţială – bolnavul trăieşte în prezent şi în spaţiul apropiat,

93
nesuportând aşteptarea (tratamentul tuberculostatic este de lungă durată, ceea
ce determină pacienţii, în foarte multe cazuri, să-l abandoneze);
egocentrismul – pacientul vede lumea prin raporturile cu el; dependenţa –
nevoia de a fi îngrijit, de multe ori ajungând la tiranizarea celor din jur.
Bolile cronice, în special cele intruzive, care se exprimă cu brutalitate
şi au o evoluţie defavorabilă, sunt generatoare de ameninţări la adresa
integrităţii şi/sau capacităţilor fizice şi psihice ale individului. În câmpul
vieţii familiale şi socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai
ales la începutul bolii, să-l facă pe bolnav să-şi modifice inserţia la nivel de
grup dar si a rolului şi statutul său familial, grupal, profesional si social.
Limitarea capacităţilor fizice privează bolnavul de îndeplinirea unor
activităţi fizice şi fiziologice la parametri normali dar şi de exercitarea
atribuţiilor profesionale care pentru majoritatea poate reprezenta o sursă de
satisfacţie intrinsecă, pe lângă asigurarea mijloacelor de existenţă. Sunt de
asemenea suprimate activităţile de recreere, pe o durată limitată sau pentru tot
restul vieţii.
Multe din afecţiunile locomotorii necesită spitalizarea bolnavilor,
părăsirea mediului habitual, a ambianţei familiale, de fapt a microuniversului
personal şi înlocuirea lui, cu atmosfera gravă a spitalului, cu lumea lui de
oameni în halate albe, nu întotdeauna atenţi la frământările fiecăruia. O
situaţie specială, o prezintă bolnavii "ambulatori" care încep să perceapă cele
două medii fundamentale ale existenţei lor, ca pe nişte posibile pierderi, în
perspectiva evoluţiei nefavorabile a bolii. Bolnavii văd lumea spitalului
dominată de o atmosferă rece, deprimantă, deosebită de cea de familie. De
multe ori, este necesar să asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie să
convieţuiască în salon, să suporte neplăceri sau angoase acestora. Deşi în
multe cazuri, bolnavii sunt bine informaţi, continuă să aibă serioase şi
legitime nesiguranţe privind evoluţia bolii. În ciuda necesităţii lor, multe
metode de investigaţie, sunt greu suportabile şi aşteptate de bolnavi cu o stare
sporită de anxietate, dată de experienţele anterioare trăite în aplicarea lor.
Schimbările de ordin relaţional vizează restructurarea legăturilor,
contactelor cu familia, prietenii, colegii pacienţilor. Boala creează premise de
ordin psiho - fizic, pentru perturbarea raporturilor conjugale, atât în sfera
afectivă, cât şi în cea a vieţii sexuale.
Relaţiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru
bolnavi, de asemenea ei intră în interacţiune cu ceilalţi bolnavi, iar în urma
stabilirii acestor contacte, pot căpăta asigurări încurajatoare sau pot fi
bulversaţi de unele detalii, chiar fără voia celor care le furnizează.
Examinările medicale in prezenta altor bolnavi sporesc anxietatea sau
stânjeneala, iar atitudinea de supunere în faţa medicului provoacă deseori
frustrare. În sfârşit, nu întotdeauna este clară semnificaţia limbajului medical
pentru bolnavi, a analizelor care li se fac, adăugând şi aceasta un plus de
frustrare.

94
Sub aspect comportamental, mai ales în cazul bolilor cronice, se
observă adoptarea de către bolnavi a unui comportament "infantil"
caracterizat prin exteriorizarea exagerată a suferinţei sau atitudine
poruncitoare (ori plângăreaţă) cu care cer ajutorul celor din jur.
Egocentrismul rezultă din restrângerea preocupărilor care nu au
legătură cu boala, centrul atenţiei devenind: alimentaţia, digestia şi senzaţiile
legate (sau nu) de boală.
Dependenţa bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de
important, ei fiind realmente dependenţi de medic, cadrele medicale sau de
echipa de îngrijire, iar în bolile foarte grave, de un tratament incomod şi
frecvent depersonalizant. Medicii au tendinţa de a se concentra in special pe
simptomologie, si mai puţin pe comunicarea afectivă. În viaţa zilnică a
bolnavului spitalizat, poate cel mai aşteptat moment este cel al vizitei
medicale, pentru care se pregăteşte în mod special.
Pentru a îmbogăţi relaţia medic-pacient, s-au făcut auzite atitudini şi
puncte de vedere ferme care încurajează şi promovează suportul afectiv şi
moral din partea cadrelor medicale. Aceste atitudini limitează neliniştea şi
disperarea asociate oricărei boli cu evoluţie severă şi presupun studierea
relaţiei cadru medical-bolnav în scopul creşterea eficienţei comunicării, a
schimbului de informaţii prin oferirea de sprijin afectiv şi moral pacientului,
cu consecinţe pozitive asupra evoluţiei abolii precum şi a recuperării şi
integrării familiale, profesionale şi sociale a bolnavului.
Componenta emoţională a bolii este rezultatul trăirii în plan psihic, a
suferinţei somatice şi tensiunii psihice generate de situaţia specială de bolnav
cronic care-i conferă un statut ce tinde să-l antreneze spre o regresie în
planuri multiple ale personalităţii, aceasta antrenând o suferinţă morală poate
mai grea decât cea fizică. Bolnavii sunt copleşiţi de emoţii intense, exprimate
prin izbucniri de plâns, furie, agresivitate şi sunt stăpâniţi de nelinişte şi
anxietate. Aceste simptome, iniţial reactive, complică şi mai mult tabloul
clinic al bolii de bază, complicaţia majoră fiind suicidul.
Depresia la bolnavul cronic grav sau semnificativ invalidat este o
reacţie (oarecum) normală în plan afectiv, caracterizată printr-o dispoziţie
disforică (deprimare). Ea se caracterizează în plan psihic printr-o senzaţie de
neputinţă (pierderea energiei vitale), astenie, lipsa interesului pentru
problemele obişnuite ale vieţii (inclusiv nevoile biologice, alimentare,
sexuale sau legate de convenienţele sociale - ţinută, aspect), sentimente de
inferioritate (culpă, devalorizare), retragere, izolare, refugiu din realitate.

Studiile concentrate pe analiza situaţiei de bolnav au permis


conturarea a cinci trăsături esenţiale cu repercusiuni asupra personalităţii
bolnavului (Barker R, 1982):

95
 Situaţia marginală: oscilaţie între două lumi, a sănătăţii şi a bolii,
negând când una când alta, facilitează apariţia conflictelor şi a
instabilităţii;
 Starea de primejdie: caracterizată prin apel la tehnici protectoare
pentru a face faţă pericolului situaţiei (sugestibilitate crescută);
 Restrângerea preocupărilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce
este diferit de boală;
 Egocentrism rezultat al restrângerii preocupărilor din afara celor
legate de boală, inclusiv „restrângerea orizontului” şi centrarea pe
„senzaţiile sale legate sau nu de boală şi, desigur, datele obiective ale
acesteia, inclusiv cele precizate de investigaţiile paraclinice” (Ioan
Bradu Iamandescu, 1997, p. 24). Tot în planul egocentrismului, cu
specific infantil, se distinge şi o anumită capriciozitate, mergând până
la terorizarea anturajului (familial şi uneori, personalul medico-
sanitar);
 Sporirea anxietăţii datorită perspectivei temporale îndelungate a bolii.
Analizând boala din perspectiva generării de stres psihic, putem
considera că afecţiunile locomotorii şi neurologice reprezintă o sursă
categorică de stres psiho - social; prin apariţia, desfăşurarea şi consecinţele
lor şi în acelaşi timp prin cortegiul suferinţelor fizice şi psihice inerente.
Stresul psihic este foarte specific, în funcţie de natura bolii şi de coordonatele
psihologice ale bolnavului, tip de personalitate şi situaţia concretă a
individului în momentul declanşării bolii. Conştiinţa bolii, trăirea directă a
suferinţelor fizice şi psihice, evaluarea consecinţelor somatice, psihologice şi
sociale în timp, creează fiecărei persoane, premisele unor stresuri psihice
majore şi de durată.

VI.1.3. Atitudini de suferinţă determinate de boală şi situaţia de


bolnav
Atitudinile de suferinţă determinate de boală şi situaţia de bolnav au
fost studiate în relaţie cu tipul de personalitate şi sintetizate după cum
urmează (Athanasiu A, 1983):
 Atitudinea combativă, proprie pacienţilor cu o personalitate
caracterizată prin echilibru psihic şi robusteţe, permite o bună
adaptare la realitate;
 Resemnarea, atitudine caracteristică bolnavilor cu personalitate
evitantă, cu stări depresive, dezinteresaţi;
 Refugiul în boală, datorită beneficiilor secundare, apare la pacienţii
cu "personalitate pitiatică", exacerbată de către stresul conştiinţei
bolii;

96
 Problematizarea - atitudinea bolnavilor care consideră boala fie o
pedeapsă pentru faptele care-i "apasă", fie o ocazie bună pentru a-şi
dovedi forţa interioară;
 Atitudinea de a valorifica situaţia de bolnav: boala devine o ocazie de
meditaţie la problemele de perspectivă, de refacere fizică şi psihică
din convalescenţă, la reorientarea unor comportamente până atunci
deficitare, pe o direcţie profilactică faţă de principalele boli ale
timpului;
 Atitudinea de "rea" folosire a bolii: reacţie proprie bolnavilor care se
cufundă în suferinţă, anxietate, agitaţie;
 Reacţia persecutorie: bolnavii neagă boala şi devin adevăraţi
"revendicatori-procesomani", căutând repararea prejudiciului produs.

VI.1.4. Boala ca situaţie de impas existenţial


Boala este considerată atât de numeroşi specialişti cât şi de
pacienţii înşişi, ca fiind un moment de pierdere a echilibrului de până
atunci, considerat de către cei mai mulţi ca fiind un puternic impas.
Gradul de stres psihic sporeşte considerabil, dacă această perioadă a
restricţiilor şi modificărilor apărute în modul de viaţă, este de lungă
durată. Referitor la schimbările intervenite în viaţa unui individ, odată cu
apariţia şi desfăşurarea bolii, Iamandescu consideră că acestea pot fi
grupate în două categorii:
 Limitarea capacităţilor fizice şi psihice în activitatea normală. Această
consecinţă a bolii se manifestă prin diverse restricţii în alimentaţie, în
depunerea unui efort fizic. Toate aceste lucruri determină schimbarea
mai mult sau mai puţin a modului de viaţă a individului. Această
limitare a câmpului de activitate a bolnavului este determinată de
„pierderea rolurilor obişnuite, a unor gratificaţii şi ale unor moduri de
comportament adaptativ”(I. Iamandescu, 1997, p. 21);
 Schimbări de ordin ambiental şi relaţional, cu impact major în sfera
afectivă. Schimbările de ordin ambiental se referă la schimbările
suferite de bolnavii internaţi sau reţinuţi la domiciliu cuprinzând
următoarele elemente:
o restructurare sau o diminuarea a frecvenţei contactului cu
lumea familiară a bolnavului (cei apropiaţi, prieteni, membrii
ai familiei) (în special când sunt internaţi);
o limitează contactul bolnavului cu unii prieteni împreună cu
care efectua o serie de activităţi „în grup”;
o boala creează premize de ordin psiho-fizic pentru dereglarea
raporturilor conjugale, atât în sfera afectivă cât şi în cea a
vieţii sexuale, mai ales în cazul unor dificultăţi sexuale

97
preexistente, amplificate şi de unele neînţelegeri de diferită
natură cu partenerul de viaţă.
 Anticiparea de către bolnav a unor pericole:
o Ameninţări privind evoluţia bolii. În cazul bolii, apare un stres
psihic legat de ceea ce bolnavul ştie despre boala respectivă,
dar şi de ceea ce el nu ştie, perceput sub forma unei spaime de
necunoscut, de imprevizibil. Exemplele negative ale unor
bolnavi cu un diagnostic asemănător, îi produce bolnavului o
stare intensă de stres psihic. O situaţie tot mai des întâlnită
este cea a bolnavilor alergici la medicamente. Există însă şi o
teamă de anumite efecte secundare ale medicaţiei administrate
dar şi cea legată de apariţia unor complicaţii sau recidive
(Iamandescu, 1997);
o Ameninţări privind inserţia familială şi profesională a
bolnavului, a pierderii capacităţii sale de muncă, manifestată
prin teama de a nu-şi putea desfăşura activităţile casnice sau
de a deveni o povară pentru cei din jur. Astfel, omul bolnav
anticipează, în planul vieţii sociale, o restructurare a statutului
şi a rolului profesional şi, uneori, chiar familial.
Disconfortul fizic şi psihic generat de boală are un efect stresant şi
agravează mersul, desfăşurarea bolii, mai ales dacă schimbările suferite în
viaţa bolnavului sunt de lungă durată, multiple sau au o amplitudine
considerabilă, sau dacă interferează cu preocupări în care subiectul are o
investiţie afectivă majoră.
Afecţiunile locomotorii si neurologice sunt surse sigure de stres
psihic, anxietate şi instabilitate emoţională, pentru că evoluţia lor duce
inevitabil la o compromitere organică şi funcţională. Ele reprezintă o situaţie
de impas existenţial prin multiplele şi profundele modificări pe care le
impune în viaţa bolnavului. Chiar şi în cazul acceptării ca pe un fapt
incontestabil al bolii, apare stresul psihic şi anxietatea legate de ceea ce
bolnavul ştie despre boală (afectarea confortului personal, a capacităţilor
fizice, de muncă, a complicaţiilor posibile), dar şi de ceea ce nu ştie, însă
percepe sub forma unei spaime de necunoscut, de imprevizibil. Starea de
anxietate este sporită şi de procedurile de recuperare care impun un program
riguros şi un stil de viaţa nou care implică nu doar efort din partea pacientului
dar şi din partea familiei.
Uneori apar temeri sau disconfort legat de efectele secundare ale
medicamentelor administrate sau de posibilele incidente inerente procesul de
recuperare locomotorie.
Afecţiunile locomotorii şi neurologice supun bolnavul limitelor şi
privaţiunilor unui regim igieno-dietetic sever, dependenţei de tratament sau
de o alta persoană, efectelor secundare determinate de tratamentul
medicamentos, alterării capacităţilor fizice şi psiho-sociale, frustrărilor

98
generate de neputinţa funcţionării depline. Toate aceste aspecte generatoare
de stres psihic construiesc premisele unui comportament particular, adaptativ.
Frecvent apare regresia în stare de boală, considerată utilă din două
puncte de vedere: pentru că bolnavul îşi concentrează forţele asupra lui
însuşi, nemaifiind preocupat de altceva, şi pentru că acceptă ajutorul şi
susţinerea fără a se opune vindecării/tolerării situaţiei (Jeanemet, 1993).
Refuzul regresiei condamnă pacientul la o supraadaptare costisitoare pentru
propria lui stare, dar, în acelaşi timp şi atitudinea care încurajează regresia,
are consecinţe negative asupra evoluţiei favorabile (sau vindecării).

VI.1.5. Adaptarea psihologică la boala şi la tratament


Suprastructura psihică a oricărei boli include numeroase semne de
întrebare; ele se referă la gravitatea, durata, modul de evoluţie al bolii,
precum şi la existenţa ulterioară a persoanei, destinul său în general.
Intensitatea şi formele de manifestare ale acesteia depind de nivelul
cultural al bolnavului, de cunoştinţele sale cu privire la forma de manifestare
şi evoluţia bolii, la metodele de tratament, de structura şi natura relaţiilor
interpersonale stabilite cu membrii familiei şi cu echipa terapeutică.
Printre formele de manifestare a acestui şoc emoţional întâlnim stări
de anxietate, reacţii depresive, trăiri hipocondrice însoţite de simptomele
negative tipice: greaţă, astenie, insomnii, anxietate, depresie, dureri
musculare, dureri somatice. Aceste reacţii pot scade în intensitate după o
perioada de tratament şi pot fi trăite de bolnav mai mult ca un
acompaniament difuz al subiectivităţii. Ele se manifestă cu intensitate
crescută numai în cazul apariţiei unor incidente şi complicaţii sau când are
loc o scădere a capacităţii de rezistenţă la stres.
Premizele unei bune adaptări psihologice la tratamentul sunt:
a. Nivel intelectual suficient
Un nivel intelectual suficient permite o participare activă a pacientului
la tratamentul său, înţelegerea şi acceptarea noilor condiţii în care trebuie să
trăiască(Dafinoiu, 2000).
Capacitatea de a admite şi verbaliza anxietatea, dificultăţile
emoţionale în raport cu durerea sau limitarea pe care o implica afecţiunea,
teama de moarte, au un rol foarte important în procesul adaptării emoţionale,
ştiut fiind că prin comunicare se produce fenomenul de “abreacţie” (Freud),
de descărcare a tensiunii psihice.
Personalităţile mai puţin dezvoltate se adaptează mai uşor, evoluând
spre pasivitate; cei mai dotaţi vor cunoaşte crize dramatice de “punere sub
semnul întrebării” a existenţei lor, dar se vor putea adapta la noua situaţie
într-o manieră mult mai profundă (Dafinoiu, 2000)
b. Integrarea familială
Integrarea familială anterioară bolii exclude sau atenuează tensiunile
create de noua situaţie. Un anturaj afectiv (soţ/soţie, copii, prieteni) poate

99
reprezenta o motivaţie puternică în mobilizarea resurselor energetice ale
pacientului pentru depăşirea situaţiilor stresante şi pentru stimularea dorinţei
de reintegrare socio-profesională. Singurătatea, sentimentul de abandon din
partea familiei, conştiinţa lipsei de ajutor imediat în caz de nevoie
favorizează creşterea anxietăţii, apariţia unor stări depresive profunde însoţite
uneori de idei şi tentative de suicid.
c. Absenţa mecanismelor de apărare
Absenţa, în antecedentele personale ale bolnavului a unor mecanisme
de apărare manifestate intens sau orientate neadaptativ (manifestări
hipocondrice şi de conversie isterică), precum şi a alcoolismului sau abuzului
de medicamente reprezintă de asemenea premize ale unei bune adaptări la
tratamentul de recuperare.

Comportamentele de apărare psihică au un rol deosebit în adaptarea


emoţională la tratament, însă ca să îndeplinească acest rol, ele trebuie să se
manifeste cu destulă intensitate pentru a atenua trăirea stresantă a
tratamentului şi a implicaţiilor acestuia, dar să nu mobilizeze toate resursele
energetice ale bolnavului şi să falsifice întru totul realitatea. Acceptarea
situaţiei de bolnav înseamnă adaptarea la un nou stil de viaţă şi convieţuirea
cu propria boală. Este necesară încurajarea exprimării reacţiilor psihologice
normale pentru o pierdere ca o premisă a evoluţiei spre stadiul de acceptare a
propriei suferinţe. Pacienţii sunt conştienţi că trebuie să se ajusteze unei noi
vieţi sub amprenta stresului psihologic şi psihosocial, încărcată de
insatisfacţii şi de nesiguranţă.

Steen (1993), consideră că factorii care pot fi consideraţi predictori


pentru adaptare sunt: suportul familial, stilul de coping preferat,
personalitatea.
Pacienţii care beneficiază de susţinere din partea familiei, de resurse
adecvate de coping şi de o personalitate agreabilă vor face faţă limitărilor şi
dificultăţilor tratamentului şi bolii. Pentru suportul familial, susţinerea,
dragostea, grija cuiva, constituie un foarte mare avantaj.
Referitor la stilul de coping, Kaplan de Nour (1992), subliniază
mecanismele defensive, negarea în principal, poate asigura adaptarea, atunci
când pacienţii nu ignoră gravitatea problemei prin respingerea tratamentului
şi a asistenţei medicale. Refuzul de a accepta aceste lucruri, în mod clar are
un impact dezastruos asupra lor.
Echipa medicală are un rol esenţial în asistarea şi facilitarea adaptării
la boală, constând în recunoaşterea nevoilor bolnavilor, în special a nevoii de
asumare a controlului asupra propriei vieţi şi antrenarea pacienţilor în
controlul tratamentului lor (prin învăţarea abilităţilor necesare).

Factori care interferează cu adaptarea sunt:

100
 Ajustarea la boală poate fi întârziată sau chiar împiedicată de
persistenţa unor probleme medicale asociate dificultăţilor
psihomotorii, funcţionarea ineficientă a altor organe sau aparate, sau
eşecul tratamentului medicamentos. Calitatea actului medical
facilitează buna adaptare la boală. În ceea ce priveşte personalitatea
pacientului, maladaptarea are loc la persoanele cu toleranţă scăzută la
frustrare, la cele care neagă terapia, exagerează rolul de bolnav
(datorită beneficiilor secundare) sau sunt caracterizate prin trăsături
obsesv-compulsive. Persoanele cu dispoziţia de a avea o concepţie
pozitivă despre viitor şi despre evenimentele vieţii, optimiştii,
minimizează gravitatea bolii şi au încredere în resursele proprii de a
face faţă situaţiei. Optimismul este considerat “trăsătură magică”
pentru sănătate şi protecţie de stres şi împreună cu simţul umorului
este o valoare predicitivă pentru longevitate. Este un factor
predispozant pentru evoluţia favorabilă a multor boli cronice;
 Autoeficacitatea percepută, este o noţiune apropiată celei de control
intern şi stimă de sine, în virtutea căreia persoana acţionează convinsă
că prin propriile forţe poate stăpâni sau limita acţiunea nocivă a
evenimentul negativ (boala);
 Personalitatea caracterizată prin stimă de sine crescută, robusteţe şi
control intern ca trăsături (convingeri) definitorii, evaluează mai puţin
negativ (ameninţător) boala şi adoptă un coping eficient.

Kaplan şi Pall (1980), a studiat influenţa locului de control asupra


adaptării la boală.
Locul controlului exprimă convingerile personale referitoare la relaţia
de cauzalitate dintre comportamentele (actele) personale şi consecinţele lor.
Se constituie ca o trăsătură globală şi relativ stabilă de personalitate.
Pacienţii cu locul controlului intern au o mai mare complianţă la
tratament şi o mai bună ajustare la boală, sunt gata să accepte mai repede
limitările, privaţiunile bolii. Au tendinţa de a căuta informaţia şi a adopta un
coping activ, eficient, fiind convinşi că acţiunile lor influenţează ceea ce se
întâmplă cu ei, situaţia în care se găsesc. Bolnavii cu locul controlului extern
consideră că, comportamentul lor are o influenţă prea mică asupra bolii sau
deloc.
Importanţa locului controlului intern în facilitatea adaptării la boala ar
trebui să convingă pe cei din proximitatea pacientului să-l ajute în asumarea
responsabilităţii pentru tratament. Cei care sunt incapabili să-şi asume vreo
responsabilitate pun toată munca în spatele echipei de îngrijire si a familiei.
La aceşti pacienţi, nu este eficientă doar asigurarea cu profesionalismul
procedurilor de recuperare, ci trebuie ca întreaga echipă să creeze şi să aplice
strategii prin care să determine pacienţii să-şi asume controlul situaţiei.

101
La pacienţii cu locul controlului intern, pregătiţi să se implice,
intervenţia echipei constă în evitarea apariţiei sentimentelor de ameninţare.
Facilitarea adaptării pacienţilor se obţine şi prin acordarea de suport
informaţional, afectiv şi familiei partenerilor bolnavilor, astfel încât aceştia să
facă faţă crizei. Întrunirile de grup cu echipa medicală şi de îngrijire au efecte
de accelerare a ajustării pacienţilor şi familiilor lor la situaţia în care se
găsesc. Acest ajutor atenuează sentimentul de izolare al pacientului şi
apaţinătorilor şi este benefic în adaptarea limitările pe care le impune boala.
Dafinoiu (2000) consideră că adaptarea psihică la tratamentul nu este
o stare, ci un proces care se află în strânsă relaţie cu evoluţia stării medicale a
pacientului. În ce priveşte inadaptarea la tratament, acelaşi autor vorbeşte de
două comportamente care apar în acest caz:
 Comportamentul necooperant. Mânia este comună printre bolnavii
suferinzi de boli cronice. Este bine să nu ne lăsăm provocaţi de un
asemenea comportament, ci să ascultăm bolnavul şi să încercăm să-l
înţelegem. Adesea, raţiunea mâniei sau a necooperării nu este
cunoscută de bolnavi, ci trebuie căutată cu grijă în contextul situaţiei
bolnavilor, de acasă şi de la serviciu. Sub nici o formă nu pot fi
tolerate însă comportamente potenţial periculoase pentru bolnav,
pentru ceilalţi pacienţi sau pentru personalul medical.
 Comportamentul suicidar. Simptomul cel mai grav al inadaptării este
comportamentul suicidar. În general, majoritatea bolnavilor cu
afecţiuni grave au în unele momente idei de sinucidere. Totuşi,
transformarea acestora în tentative practice de suicid are loc numai în
cazul unei inadaptări psihice profunde la tratamentul sau când se
produce o gravă deteriorare a relaţiilor intrafamiliale.
Nerespectarea regimului de viaţa impus de medic şi kinetoterapeut (în
mod conştient sau inconştient) constituie simptomul cel mai semnificativ al
inadaptării la tratament.

VI.1.6. Suportul familial si medical


Încă din 1967, Holmes şi Rahe au cercetat corelaţia dintre schimbările
recente de viaţă care au afectat căminul şi familia, munca şi relaţiile sociale,
şi apariţia unor boli. Cercetările au pus în evidenţă faptul că în cursul unui
stres psihic cronic se remarcă excesele referitoare la substitutul drogului
(tutun, cafea, alcool), scăderea randamentului profesional, refuzul muncii şi
al acceptării responsabilităţilor, închiderea în sine, neglijarea aspectului fizic
ca şi a unor norme sociale.
Pentru depăşirea stresului psihic creat de factorii psiho-sociali,
precum şi de cel al unor boli este necesar suportul social care poate fi definit
drept confortul, asistenţa şi informaţia pe care individul le primeşte prin
intermediul contactelor formale şi informale din partea celorlalţi indivizi sau
din partea unui grup. Suntem fiinţe sociale şi avem nevoie de ceilalţi în jurul

102
nostru, atât când suntem în dificultate, dar şi când vrem să ne împărtăşim
bucuriile. De aceea, căutăm sprijinul celorlalţi. Suportul social este confortul
fizic şi emoţional oferit de familie şi prieteni, colegi sau alte persoane din
jurul nostru.
Kaplan afirmă că „sistemele de suport social îi ajută pe indivizi să îşi
mobilizeze resursele psihologice şi să îşi gestioneze adecvat dificultăţile
psihologice şi emoţionale; cei din reţeaua de relaţii sociale îl ajută pe individ
în realizarea sarcinilor, îi oferă resurse de bani, materiale, instrumente,
abilităţi şi consultare pentru a face faţă solicitărilor mai dificile” (Brieger, W.
R.). Un aspect important al suportului este faptul că mesajul sau experienţa
comunicării nu este un real suport decât dacă cel care îl primeşte îl consideră
astfel.
Multe studii au demonstrat că suportul social acţionează ca un factor
tampon în dezvoltarea unor boli fizice şi/sau psihice (hipertensiune, depresie)
cauzate de condiţiile de viaţă stresante. Este evident că tendinţa de a oferi şi
de a primi suport social se dezvoltă în timp în funcţie de situaţiile pe care le
trăieşte individul şi fiecare este afectat într-o manieră diferită.
Cei care au studiat suportul social au ajuns la concluzia că acesta
îndeplineşte mai multe funcţii:
 Suportul emoţional (afecţiune, stimă, grijă) – în general, la acest lucru
se gândesc oamenii atunci când vorbesc de suport social. Oamenii
oferă suport emoţional atunci când spun că le pasă de cineva şi că au
gânduri bune despre acea persoană;
 Suportul informaţional (sugestii, sfaturi, informaţii) – Acest lucru se
întâmplă atunci când o persoană din reţeaua socială îi oferă
informaţiile suplimentare de care are nevoie;
 Suportul instrumental sau ajutorul practic;
 Împărtăşirea punctelor de vedere – exprimarea opiniei cu privire la o
anumită situaţie sau împărtăşirea modul în care o persoană ar gestiona
situaţia respectivă. Prin împărtăşirea punctelor de vedere putem
obţine o imagine mai clară asupra situaţiei, maniera cea mai adecvată
de a-i face faţă;
 Feedback – ul personal (evaluare, confirmare) – reprezintă informaţia
despre cel care primeşte suportul. Unele persoane solicită această
informaţie direct, altele vor spune o poveste despre ele însele cu
scopul de a solicita un feedback personal. Important în cazul feedback
– ului personal este faptul că cel care primeşte suportul priveşte
informaţia ca fiind onestă şi crede că cel care oferă feedback – ul
intenţionează să îl ajute.
Disponibilitatea percepută a sprijinului social, precum compasiunea şi
ajutorul dat de alte persoane sau organizaţii poate avea o influenţă pozitivă
asupra gradului de stres atribuit unui eveniment şi asupra impactului final al
acelui eveniment. Însă este necesară o reţea socială bine dezvoltată atât în
103
profunzime, cât şi în lărgime, profunzimea definind gradul de intimitate, iar
lărgimea numărul de interactanţi.
Lărgimea reţelei şi mai ales profunzimea relaţiilor protejează
împotriva problemelor de sănătate şi a dificultăţilor psihologice.
De asemenea, numeroase echipe au studiat în ce măsură aceste
aspecte ale suportului social sunt asociate cu vulnerabilitatea în cazul bolii.
Rezultatele au sugerat că suportul social poate oferi protecţie împotriva
tulburărilor emoţionale legate de crizele de viaţă.
Nevoia de apartenenţă este una dintre nevoile fundamentale ale
oricărei persoane, iar integrarea în comunitate este considerată o
caracteristică a incluziunii sociale şi a apartenenţei la statutul de cetăţean.
Bolnavul cu afecţiuni locomotorii şi neurologice percepe chiar şi
echipa medicală ca pe un factor limitativ al libertăţii sale deoarece în raport
cu persoanele care îi asigură asistenţa medicală, pacientul trebuie să aibă cât
mai puţina iniţiativa şi să urmeze necondiţionat conduita prescrisă de acestea.
Subiectiv, o dependenţă accentuată faţă de unii membri ai echipei
terapeutice se traduce prin creşterea anxietăţii bolnavului atunci când nu este
îngrijit de persoana preferată. Dependenţa pacient - echipa terapeutică este
percepută diferit de către cei doi termeni ai relaţiei. Când diferenţa de opinii
în această privinţă este prea mare, între personal şi pacienţi pot apărea relaţii
conflictuale.
Molzahn (1997) subliniază că, în timp ce unele dificultăţi de adaptare
se datorează consecinţelor bolii şi aspectelor traumatizante ale tratamentului,
altele sunt cauzate de echipa medicală.

Relaţiile stabilite între pacient şi membrii familiei au un rol deosebit


în inducerea stării de dependenţă. Tendinţa de hiperprotecţie întâlnită la mulţi
membrii ai familiei se manifestă printr-o restrângere a sferei de activitate a
pacientului, fapt care încurajează tendinţa inconştientă a acestuia spre
dependenţă şi de menţinere a dezechilibrul psihic.
De cele mai multe ori imobilizarea pacientului la pat pentru o anumita
perioadă de timp provoacă adevărate inversiuni de rol, schimbarea
responsabilităţilor în familie asociate cu nesiguranţa viitorului, modificări
care au de cele mai multe ori consecinţe grave asupra pacientului.
Sentimentul de dependenţă este asociat cu un complex mai mult sau mai
puţin intens de culpabilitate - bolnavul are impresia că cere prea mult de la
membrii familiei fără a da nimic în schimb.
Perioada de recuperare poate aduce alternarea între o stare de
dependenţă totală şi o stare de relativă independenţă, pacientul putând trece
de la conectarea sau ajutarea de unele aparate, perioada in care poate fi lipsit
de posibilităţi de deplasare şi cu contacte sociale reduse, la un mediu unde
poate să presteze anumite munci şi să-şi asume anumite responsabilităţi.
Trecerea gradată de la o stare la alta, modificarea periodică de status şi rol

104
sunt condiţii necesare pentru o bună adaptare la tratament şi favorizează
reintegrarea socială a pacientului.

Chiar dacă boala în general şi afecţiunile locomotorii şi neurologice în


particular, reprezintă o sursă certă de stres psihic, anxietate şi instabilitate
pentru fiecare bolnav afectat, ajustarea fiecăruia este diferită, în funcţie de
evaluarea cognitivă a situaţiei mediată de prezenţa în măsură variabilă a unor
trăsături de personalitate, care acţionează ca un tampon între acţiunea
stresului şi impactul lui asupra fiecăruia.
În concluzie, principiile generale de care trebuie să se ţină seama în
îngrijirea unei persoane cu dificultăţi locomotorii şi neurologice sunt:
 „să nu faci rău" – îngrijirea să se încadreze strict în indicaţiile
medicului sau în procedeul terapeutic psihomotric. Ca indicator al
acţiunilor greşit conduse se foloseşte durerea. Apariţia durerii în
timpul manevrelor sau a mobilizărilor impun urmărirea acesteia:
localizarea, cauza, intensitatea, momentul apariţiei;
 Gradarea efortului de la cel mai scăzut nivel al posibilităţilor
funcţionale, treptat, cu paşi mici, se ajunge la nivelul corespunzător al
mişcărilor cotidiene. Se urmăreşte trecerea de la uşor la greu, de la
cunoscut la necunoscut, de la simplu la complex (L. Şdic).
Principalele componente asupra cărora se acţionează sunt mobilitatea,
forţa, prehensiunea, echilibrul static, mersul, aruncarea şi prinderea
etc.;
 Continuarea acţiunilor până la deplina recuperare a capacităţilor
funcţionale prin mijloace kinetoterapeutice. Pentru refacerea
capacităţii funcţionale, sistemul de mijloace utilizat trebuie să fie
adaptat specificului afecţiunii, vârstei pacientului, experienţei
motrice, stării de sănătate. Nu trebuie uitat că orice afecţiune are şi
influenţe asupra stării generale a pacientului (se constată o tendinţă de
degradare a capacităţii funcţionale, o diminuare rapidă a potenţialului
biomotric, o alterare a stărilor psihice) motiv pentru care procesul de
recuperare trebuie fie continuu, gradat, adaptat pacientului.
Întreruperile de durată variabilă pot avea influenţe defavorabile
asupra refacerii stării de sănătate, ajungându-se, uneori, până la o
degradare ireversibilă. Refacerea potenţialului bio-psiho-motric,
atestată printr-un nivel corespunzător al forţei şi mobilităţii, o stare de
confort psihic şi un apetit crescut de viaţă şi de muncă, ne dă
convingerea că procesul de recuperare şi-a îndeplinit obiectivele.;
 Individualizarea tratamentului. Procesul de refacere a capacităţii
funcţionale a organismului este diferit de la un pacient la altul datorită
unei diversităţi de localizări, de particularităţi individuale privind
reacţiile organismului la tratament, de varietatea afecţiunilor. Din
aceste motive, sistemul de lucru trebuie individualizat în funcţie de

105
vârstă (rezultatele cele mai bune se obţin la copii şi tineri), sex (la
femei se obţin rezultate mai bune sub raportul controlului motor, la
mobilitate şi abilitate, pe când la bărbaţi la mobilitate controlată, în
care elementele de forţă au un rol important), experienţa motrică de
înainte de declanşarea bolii, nivelul cultural (capacitatea de înţelegere
şi cooperarea sunt esenţiale în recuperarea acestor bolnavi), tipul şi
localizarea afecţiunii, calitatea tratamentului (după C. Baciu depinde
de nivelul de pregătire al cadrului de îngrijire, implicarea acestuia,,
comportamentul lui în relaţiile cu pacientul, sistemul de întărire a
comportamentelor aşteptate şi mijloacele pe care le stabileşte pentru
fiecare pacient în parte).
 Normalizarea vieţi pacientului. Viaţa unui pacient trebuie să fie cât
mai aproape posibil de normalitate. Pentru realizarea normalizării se
parcurg patru etape: pregătirea, participarea, contribuţia şi, în final,
stăpânirea (L. Whaley).
o Pregătirea presupune instruirea pacientului pentru a face faţă
situaţiei de boală şi deficienţă, pentru problemele ce pot
apărea în timpul tratamentului recuperator;
o Participarea presupune implicarea activă a pacientului în
programul recuperator, în administrarea medicamentelor;
o Contribuţia presupune participarea pacientului la viaţa familiei
în calitate de membru cu drepturi depline (i se dau
responsabilităţi pe care le poate realiza, participă la toate
momentele importante din cadrul familiei şi din timpul zilei,
este implicat în rezolvarea problemelor de interes comun). (L.
Whaley).
o Stăpânirea presupune independenţă. Anturajul sau cadrul
specializat oferă doar acel ajutor de care pacientul are nevoie.
În rest, el se descurcă singur, fiind stăpân pe posibilităţile sale
fizice, ceea ce favorizează reducerea nesiguranţei, a pasivităţii
şi a neputinţei.

VI.2. Elemente de consiliere psihologică

VI.2.1. Definirea consilierii.


Consilierea reprezintă ansamblul acţiunilor pe care consilierul le
întreprinde în scopul de a-l ajuta pe client să se angajeze în activităţile care îl
vor conduce la rezolvarea problemelor.
Consilierea constă în aplicarea unor tehnici (preluate sau specifice),
fundamentate teoretic (în câmpul ştiinţelor comportamentului), într-un
anumit cadru, vizând susţinerea clientului în procesul decizional şi învăţarea

106
modalităţilor de rezolvare a problemelor care privesc diferite segmente ale
vieţii familiale, sociale, profesionale .
Asociaţia Psihologilor Americani defineşte consilierea ca fiind
procesul de a asista persoane în vederea depăşirii obstacolelor din calea
dezvoltării personale oricând ar putea apare şi în vederea obţinerii dezvoltării
optime a resurselor personale (APA, 1956).
De altfel, The British Association for Counselling, fondată în 1977,
defineşte consilierea ca fiind „utilizarea pricepută şi principală a relaţiei
interpersonale pentru a facilita auto-cunoaşterea, acceptarea emoţională şi
maturizarea, dezvoltarea optimă a resurselor personale.
Scopul general este acela de a furniza ocazia de a lucra în direcţia
unei vieţi mai satisfăcătoare şi pline de resurse. Relaţiile de consiliere variază
în funcţie de cerere, dar pot fi centrate pe aspecte ale dezvoltării pe
formularea şi rezolvarea unor probleme specifice, luarea de decizii,
dezvoltarea unui insight personal, pe lucrul asupra trăirilor afective sau a
conflictelor interne, ori pe îmbunătăţirea relaţiilor cu ceilalţi” (B.A.C., 1989,
cf. Clarkson şi Pokornz, 1994, apud Dafinoiu, I., 2001, p. 19).
Pentru majoritatea autorilor consilierea se adresează omului sănătos
aflat în dificultate şi se orientează asupra proceselor de dezvoltare şi
facilitare asistându-l în găsirea soluţiei la o anumita problema sau în
controlul unei stări de criza. Astfel, pentru John şi Rita Sommers –
Flanagan, consilierea este aplicarea cu îndemânare a cunoştinţelor şi
tehnicilor psihologice cu scopul de a schimba comportamentul uman
(Burke, 1989) fiind o relaţie de ajutor care include pe cineva care caută
ajutor şi cineva care doreşte să ofere ajutor fiind format să poată ajuta într-
un anumit cadru care să permită acest transfer (Cormier & Hackney, 1987)
orientându-se spre persoane ce funcţionează relativ normal şi care
experimentează probleme de dezvoltare sau de adaptare (Kottler & Brown,
1996).
Se poate considera că specificitatea demersului de consiliere constă,
la modul cumulativ, în găsirea de alternative, sprijinirea în identificarea
obiectivelor şi furnizarea de informaţii referitoare la particularităţile
situaţiei in care se află clientul .
Consilierea reprezintă:
 tehnică de informare şi de evaluare;
 un mijloc de a modifica în sens pozitiv comportamentul clientului;
 experienţă de comunicare;
 căutare comună a sensului vieţii;
Consilierea reprezintă, în mod simultan:
 relaţie umană;
 formă specifică de comunicare, formă care implică ascultarea şi o
activitate care are ca scop prevenirea/ameliorarea/gestionarea
situaţiilor de criză;
107
 formă confidenţială de a acorda ajutor;
 activitate realizată de specialişti.

Caracteristicile consilierii nu pot fi ferm separate de cele ale


psihoterapiei. Atât în psihoterapie, cât şi în consiliere este vorba despre o
relaţie care are ca scop diminuarea sau înlăturarea dificultăţilor existenţiale
ale individului. Consilierea poate fi considerată un proces terapeutic.
Consilierea şi psihoterapia au în comun un spaţiu teoretic pe care se
întemeiază şi un corpus de tehnici. Consilierea poate fi considerată ca fiind
centrată pe schimbarea evolutivă, în timp ce psihoterapia pe schimbarea
revolutivă, care presupune modificări structurale mai profunde.
Numeroşi autori s-au străduit să diferenţieze cele două domenii.
Conform Random House dictionary, psihoterapia este definită ca
„tratamentul tulburărilor sau neadaptărilor psihologice prin tehnici
profesionale, ca psihanaliza, terapiile de grup, sau terapia comportamentală”
(1993, p. 1561, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R,
2004, p. 6), iar în contrast consilierea este definită de acelaşi dicţionar ca
„ghidarea profesională pentru rezolvarea personală a conflictelor şi
problemelor emoţionale” (Random House unabridged dictionary, 1993, p.
460, apud Sommers - Flanagan J. and Sommers - Flanagan R., 2004, p. 6).
După Blocher consilierul se focalizează pe schimbarea
comportamentului şi nu pe facilitatea insight-ului (Blocher, D. H.
Developmental counseling, New York, Ronald Press, 1966, p. 80.), fiind
orientată de următoarele dimensiuni:

Consiliere Psihoterapie
1. Consilierea este centrată pe: 1. Psihoterapiei este centrată pe:
– prezent şi viitor; - trecut;
– normalitate; - patologie (nevroze);
– spaţiul dezvoltării; - reconstrucţie;
– actualitate;
– termen scurt; - termen lung;
– conştientizare; - problematică profundă.
– educaţie;
– vocaţie;
– suport;
– rezolvare de probleme.
2. Este dedicată unor probleme 2. Necesită investigaţii aprofundate
punctuale, bine delimitate;
3. Solicită răspunsuri exacte şi 3. Răspunsurile sale nu sunt
cuantificabile; cuantificabile, ele apar în timp;
4.Este un demers obiectiv; 4. Este un demers mai degrabă
subiectiv.

108
5. Proces scurt, bine limitat în timp. 5. Procesul poate dura uneori ani de
zile.

În faţa persoanei care solicită ajutor, tehnicile şi modelele utilizate se


înscriu pe un continuum în care, practic, este greu să diferenţiezi între
psihoterapie şi consiliere. De altfel, foarte multe dintre manualele destinate
practicienilor din aceste domenii utilizează într-o manieră generică eticheta
de „consiliere şi psihoterapie”. În sprijinul acestei atitudini se pot invoca
câteva argumente:
- în domeniul manifestărilor psihice şi comportamentale nu există un
standard unanim acceptat al normalităţii, iar atunci când se operează
cu dihotomia normal/patologic, graniţa dintre acestea este un fir foarte
sinuos care traversează, de multe ori, teritorii disputate de ambele
instanţe; or, în zona acestor „teritorii” disputate, diferenţa dintre
psihoterapie şi consiliere devine superfluă;
- în foarte multe cazuri consilierii şi psihoterapeuţii utilizează tehnici şi
modele ale schimbării, asemănătoare (nondirectivismul lui C. Rogers,
considerat principiu fundamental al consilierii, este utilizat în grade
diferite, şi de psihoterapeuţi); (Dafinoiu, I., 2001, p. 20) având şi
obiective comune în abordarea dificultăţilor cu care se confruntă
clientul.
Consilierea se află într-un raport de tip asociativ cu psihoterapia,
raport care poate ajunge până la identitate, conform anumitor autori.
Din perspectiva unui continuum între consiliere şi psihoterapie, ne
putem imagina la extremele intervalului, o zonă specifică fiecărui domeniu,
dar şi o zonă de confluenţă între cele două domenii in regiunea mediană.
Astfel, procesul de consiliere poate trece într-unul de psihoterapie, iar cel
de psihoterapie, poate conţine elemente specifice consilierii.

VI.2.2. Caracteristicile consilierii


Activităţile de consiliere presupun un demers educaţional - formativ
centrat pe valorificarea capacităţilor şi a disponibilităţilor individuale ale
persoanei în vederea rezolvării unor probleme sau depăşirii unor situaţii de
viaţă dificile. Consilierea este menită să faciliteze învăţarea de către fiecare
persoană a unor deprinderi şi abilităţi care să-i permită adaptarea
permanentă, printr-o schimbare evolutivă, la solicitările realităţii.
După Al. Dumitru (2008, p. 15) consilierea prezintă următoarele
caracteristici:
 se adresează persoanelor aflate în diferite ipostaze şi stadii ale
procesului de formare şi dezvoltare a propriei personalităţi;
 are la bază un model psihoeducaţional al formării şi dezvoltării şi nu
unul clinic şi curativ, cum este cazul psihoterapiei. Ea presupune
sprijin şi îndrumare pentru învăţarea unor deprinderi, abilităţi şi

109
competenţe prin care persoana să se dezvolte optim sau să facă faţă
unor dificultăţi cu care se confruntă.;
 scopul consilierii este provocarea unor schimbări evolutive voluntare
în atitudinile şi comportamentul oamenilor, în direcţia asumării
conştiente, de către fiecare persoană, a unui mod de viaţă dezirabil
social, care să-i aducă satisfacţii, automulţumire şi sentimentul
autorealizării.;
 rol său este, cu precădere, preventiv şi de dezvoltare. Ea îndrumă şi
sprijină persoana pentru a învăţa să prevină eventualele situaţii de
criză în care s-ar putea afla la un moment dat, să conştientizeze şi să
ştie cum să-şi pună în valoare disponibilităţile şi resursele pentru a se
adapta optim la realitate. Consilierea ajută oamenii să înveţe să
găsească soluţii acceptabile tuturor problemelor cu care se confruntă;
 sarcina esenţială a consilierului este de a sprijini oamenii să se ajute
singuri pentru a-şi rezolva problemele şi a-şi asigura dezvoltarea
propriei personalităţi. Consilierul nu are soluţii dinainte stabilite, al
căror succes este garantat necondiţionat, ci, dimpotrivă, într-o situaţie
dată, el ajută persoana în cauză ca, pe parcursul procesului de
consiliere, să găsească (singura) soluţia cea mai bună pentru
rezolvarea propriilor probleme;
 consilierea integrează şi valorifică perspectiva psihologiei umaniste
privind formarea şi dezvoltarea personalităţii umane. Potrivit acesteia,
succesul este dat de implicarea conştientă, activă şi responsabilă a
persoanei în autodezvoltarea Eu - lui şi a propriei personalităţi,
considerate elemente de bază ale schimbării evolutiv-adaptative a
persoanei. Conştientizarea de către fiecare persoană a propriilor
capacităţi şi disponibilităţi şi cultivarea dorinţei şi a voinţei acesteia
de a se manifesta liber, autonom sunt condiţii esenţiale ale trăirii unei
vieţi pline de sens, însoţită de sentimentul autoâmplinirii.

VI.2.3. Principiile consilierii


Literatura de specialitate semnalează existenţa a cinci principii
specifice în cadrul consilierii:
 Susţinerea afectivă. Crearea treptată a unui climat afectiv pozitiv şi
stimulativ pentru clientul consiliat este condiţia sine qua non a
consilierii. Frustrat în necesităţile şi interesele sale datorită
problemelor existenţiale cu care se confruntă, clientul aşteaptă în mod
conştient sau nu de la consilier, în primul rând o susţinere afectivă;
 Susţinerea cognitivă reprezintă identificarea de către consilier a
mecanismelor cognitive (înţelegerea, interiorizarea, conştientizarea,
problematizarea) care pot constitui pârghii pentru rezolvarea
problemelor clientului;
110
 Susţinerea volitiv - decizională prin creşterea şi întărirea încrederea
clientului în capacitatea sa de a lua hotărârea optimă pentru el.;
 Descărcarea emoţională (catharsisul) este principiul prin care orice
formă de intervenţie psihologică permite clientului să-şi exprime liber
propriile sale trăiri pozitive sau negative. Acest catharsis reduce
tensiunea emoţională şi pregăteşte calea unei mai bune cunoaşteri de
sine a clientului. În felul acesta, el devine capabil să vorbească despre
propriile sale probleme cu mai multă obiectivitate;
 Principiul orientare/sfătuire/dirijare poate avea grade diferite de
directivitate în funcţie de necesităţile clientului (cel mai scăzut grad
de structurare a problemei, soluţiei şi deciziei subiectului corespunde
celui mai mare grad de directivitate).

VI.2.4. Obiectivele consilierii


Obiectivele consilierii, centrate pe creşterea personală, pe contextul
imediat, şi pe suportul acordat individului în scopul de a funcţiona pot fi
dispuse în trei categorii:
 promovarea stării de bine şi a sănătăţii clientului;
 dezvoltarea personală a clientului;
 prevenţia situaţiilor care aduc atingere stării de bine şi dezvoltării
personale a clientului.
Indiferent de orientările şi tipurile de consiliere sau de expectanţele
clientului se pot identifica anumite categorii comune de scopuri generale ale
procesului consilierii:
 Schimbarea comportamentală considerată o condiţie a optimizării
personale, a posibilităţii de a trăi mai bine în mediul familial,
profesional şi social;
 Dezvoltarea capacităţilor adaptative la noile situaţii, sarcini şi
expectaţii personale şi ale mediului familial şi sociocultural, la
situaţiile de viaţă actuale; presupune reactivarea capacităţilor
adaptative şi remanierea unor comportamente dobândite în trecut;
 Dezvoltarea capacităţilor decizionale prin identificarea factorilor
afectivi, raţionali şi de personalitate ce interferează cu procesul
decizional şi maniera în care o fac. Consilierul îşi propune să ajute
clientul să înţeleagă cum şi de ce se angajează într-o decizie şi să-şi
aproximeze cât mai bine consecinţele în termeni de risc, timp, costuri,
energie;
 Îmbunătăţirea relaţiilor intra şi interpersonale;
 Dezvoltarea potenţialului, resurselor de care dispune clientului în
scop preventiv şi terapeutic.

VI.2.5. Abilităţile consilierului

111
Printre caracteristicile personale ale consilierului cele mai
semnificative şi mai frecvent enumerate sunt: calmul şi răbdarea, capacitatea
de a asculta, viziunea pozitivă asupra oamenilor, deschiderea în relaţiile cu
cei din jur, capacitatea de comunicare interpersonală şi implicit de
interrelaţionare, deschiderea la schimbare, capacitatea de a tolera
ambiguitatea, simţul umorului, onestitatea şi sinceritatea, realismul,
capacitatea empatică şi ascultarea, capacitatea de a accepta oamenii aşa cum
sunt ei cu calităţile şi defectele lor.
În afară de aceste caracteristici personale, consilierul pentru a fi
eficient trebuie să dispună de o bază teoretică solidă. Problema reală în ceea
ce priveşte pregătirea consilierului nu este aceea dacă trebuie să plece de la
teorie în procesul consilierii, important este însă să ştie clar ce modele şi
teorii va utiliza şi mai ales cum le va utiliza. În momentul în care îşi va alege
reacţia de răspuns, consilierul trebuie să facă apel la teorie.
Consilierul trebuie să reacţioneze întotdeauna la afirmaţiile clientului
său pornind de la înţelegerea exactă a semnificaţiei acestora, de la aprecierea
clară a ceea ce poate să facă el în cazul respectiv.
Consilierea în calitate de profesiune în care sunt implicaţi oameni, de
acţiune de sprijin necesită cunoştinţe interdisciplinare temeinice din domeniul
psihologiei, sociologiei completate cu cele de pedagogie, elemente de
psihoterapie şi asistenţă socială.

VI.2.6. Atitudinea consilierului faţă de clienţii săi


O componentă importantă a pregătirii consilierilor o constituie
formarea unor atitudini specifice. Dintre aceste atitudini, cele mai importante
sunt:
 Empatia constă în capacitatea de „a percepe cadrul intern de referinţă
al altuia cu toate componentele sale emoţionale “ca şi cum “ ai fi
cealaltă persoană, dar fără a pierde condiţia de “ca şi cum.” (C.
Rogers,1959). „Empatia îi relevă consilierului lucruri şi informaţii
nespuse, îl face să simtă starea neexprimată în cuvinte a celui
consiliat. îl face capabil să comunice emoţional cu subiectul şi
eventual să descrie stările neexprimate ale acestuia.” (I. Holdevici,
2006, p. 19) Punctul de vedere central în consiliere îl constituie
integritatea persoanei şi libertatea acesteia de a alege şi de a lua
decizii. Consilierul nu trebuie să aibă o atitudine de superioritate.
Capacitatea empatică se perfecţionează prin îmbunătăţirea abilităţilor
de comunicare verbală şi nonverbală.
Sunt o serie de sugestii în acest sens:
o Utilizarea întrebărilor deschise, care stimulează procesul
comunicării (utilizarea foarte rară a întrebărilor închise
deoarece creează dificultăţi în comunicare);

112
o Ascultarea interlocutorului sau a interlocutorilor. Reprezintă o
tehnică esenţială şi presupune „reflectarea” mesajului pe care
clientul îl transmite. Mesajul clientului va fi de cele mai multe
ori codificat sau distanţat de informaţia nucleară pe care o
transmite. Ascultarea presupune sinteza capacităţii de a
reflecta conţinutul şi afectele corelate, determinând clientului
senzaţia că este înţeles. A nu moraliza interlocutorul;
o A nu-l întrerupe, a-l lăsa să-şi spună punctul său de vedere;
o Nu daţi sfaturi, nu judecaţi sau criticaţi persoana, ci se discută
comportamentele ei, oferind şi alternative viabile.
 Acceptarea necondiţionată. Consilierii pleacă de la abordarea pozitivă
a fiinţei umane, cred în puterea de schimbare şi dezvoltare a fiinţei
umane. Consilierii îi ajută pe clienţi să-şi contracareze gândirea
negativă prin modalităţi de a le pozitiva: să facem dintr-un punct slab
un punct forte, să nu ne complacem în postura de victimă, să acordăm
atenţie propriei noastre imagini, să evităm formulările negative, să
folosim timpul prezent al verbelor, să repetăm noile gânduri pozitive.
 Congruenţa este abilitatea prin care consilierul exprimă gândurile şi
emoţiile sale;
 Colaborarea este abilitatea consilierului de a implica întotdeauna
persoana sau grupul de persoane în deciziile de dezvoltare personală a
acestora. Conţinutul şedinţelor de consiliere este confidenţial. Atunci
când consilierul este obligat prin lege să dea informaţii despre client,
el trebuie să-i ceară acestuia consimţământul;
 Comunicarea eficientă şi sinceră. Comunicarea nonverbală are
importanţă în a stabili un contact pozitiv cu clientul facilitând
ascultarea activă. Recomandări privind ascultarea:
o Ascultarea să fie autentică (consilierul să nu fie distras de
propriile gânduri);
o Ascultarea să nu realizeze judecăţi de valoare („e bine”,
„acceptabil”);
o Consilierul să nu filtreze informaţiile în funcţie de ceea ce
crede el că este relevant pentru subiectul în cauză;
o Evitarea etichetării;
o Ascultarea să nu se centreze doar pe canalul verbal, ci şi pe
cele nonverbale şi paraverbale.
Limbajul vehiculat în procesul consilierii poate fi: verbal, non-verbal,
paraverbal, cu termeni predominant vizuali, auditivi, kinestezici, olfactivi.
Identificarea tipului de limbaj preferat de subiect oferă o imagine din ce mai
clară asupra problemei sale şi a modului său de relaţionare. Comunicarea
verbală presupune:

113
 Reflectarea - abilitatea prin care consilierul îi comunică faptul că
punctul de vedere al clientului sau cadrul său de referinţă a fost
înţeles.. Scopurile reflectării sunt: să-şi verifice propria percepţie
asupra celor relatate de interlocutor, să-i comunice interlocutorului
înţelegerea şi acceptarea necondiţionată, să obţină informaţii despre
atitudinile, preocupările şi valorile interlocutorului, să stabilească o
relaţie bazată pe încredere;
 Reformularea - reluarea unor cuvinte sau expresii din discursul
interlocutorului cu scopul de a centra discuţia pe un anume subiect
sau în vederea iniţierii unor discuţii ulterioare;
 Parafrazarea se referă la formularea sinceră, neevaluativă, empatică,
cu cuvintele consilierului a ceea ce pare mesajul-cheie în discursul
interlocutorului. Consilierul va evita definirea problemelor în locul
interlocutorului, nu va minimaliza şi nu va utiliza sarcasmul sau
ironia;
 Rezumarea reprezintă o modalitate de a sintetiza într-o manieră
organizată cele mai importante aspecte din relatările interlocutorului.
Rezumarea se utilizează cu scopul de a clarifica o relatare, de a
încheia o discuţie, sau de a deschide o nouă etapa a discuţiei.

VI.2.7. Strategia consilierii


Consilierea, ca proces de intervenţie educativ-psihologică de natură
predominant tehnologică se derulează în 5 etape (Brammer şi Shostrom):
 Etapa întâlnirii are ca scop definirea unei anumite probleme sau
situaţii critice care a generat cererea de ajutor din partea clientului;
 Clarificarea problemei şi conştientizarea permite orientarea către
căutarea unor soluţii;
 Reflectarea constă în ghidarea clientului de către consilier în direcţia
căutării active a unei soluţii posibile la problemele acestuia în
concordanţă cu resursele personale, nevoile şi circumstanţele externe;
 Confruntarea este etapa în care clientul alege soluţia cea mai potrivită
circumstanţelor;
 Interpretarea profundă constă în căutarea mobilurilor din inconştientul
clientului care au determinat evoluţia spre situaţia critică căreia a
trebuit să-i facă faţă. Această etapă de conştientizare are rol preventiv
şi protectiv pentru evoluţia ulterioară a clientului. Clientul trebuie
orientat în direcţia elaborării soluţiilor legate de viaţa personală, în
mod independent, evitându-se formarea unei stări de dependenţă faţă
de consilier.

Consilierea psihologică este un tip de intervenţie prin care se


urmăreşte sugerarea unui mod de a proceda, a unui mod de comportare ce

114
trebuie adoptat într-o situaţie dată.
Ea se adresează persoanelor relativ normale, sănătoase psihic, aflate
uneori în dificultate, pe care le ajută să-şi conştientizeze disponibilităţile şi să
le valorifice pentru rezolvarea problemelor cu care se confruntă, trăind o
viaţă plină de sens, confortabilă psihologic. Consilierea psihologică îi
facilitează persoanei autocunoaşterea realistă, acceptarea de sine şi
valorificarea optimă a resurselor şi disponibilităţilor proprii.

Bibliografie:
1. Albu, Adriana; Albu, C.; Petcu, I. (2001), Asistenţa în familie a
persoanei cu deficienţă funcţională, Editura Polirom, Iaşi.
2. Athanasiu, A. (1983), Elemente de psihologie medicală, Editura
Medicală, Bucureşti
3. Băban Adriana, (2001) Consiliere educaţională. Ghid metodologic
pentru orele de dirigenţie şi consiliere, Cluj Napoca
4. Cucu, I. (1980) Psihologie Medicală, Editura Literă, Bucureşti
5. Dafinoiu, I, (2001), Elemente de Psihoterapie Integrativă, editura
Polirom, Iasi,;
6. Dumitru Al, (2008), Consiliere psihopedagogică, Editura Polirom,
Iaşi,
7. Dumitru, D. (1981), Ghid de reeducare funcţională, Editura Sport-
Turism, Bucureşti.
8. Holdevici, I., (1999), Gândirea pozitivă, Ştiinţă şi Tehnică, Bucureşti
9. Holdevici, I., (2000), Psihoterapii scurte, Ceres, Bucureşti
10. Iamandescu, I.B. (1993) Stresul psihic şi bolile interne, Editura All,
Bucureşti
11. Iamandescu, I.B. (1997) Psihologie Medicală (ediţia a II-a), Editura
Infomedica, Bucureşti
12. Sbenghe, T. (1996), Recuperarea medicală la domiciliul bolnavului,
Editura Medicală, Bucureşti.
13. Sommers-Flanagan J. and Sommers-Flanagan R, (2004), Counseling
and Psychotherapy Theories in Context and Practice, Hoboken, New
Jersey
14. Stern, R.A.; Robinson, B.; Thorner, A.R.; Arruda, J.E.; Prohaska,
M.L.; Prange, A.J. (1996) A survey study of neuropsychiatric
complaints in patients with Graves' disease, Journal of
Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience, Nr. 8, p. 181–185
15. Şdic, L. (1982), Kinetoterapia în recuperarea algiilor şi a
tulburărilor de statică vertebrală, Editura Medicală, Bucureşti.
16. Tomşa Ghe., (1999), Orientarea şi dezvoltarea carierei la elevi, Casa
de editură şi presă Viaţa Românească, Bucureşti
17. Tudose, F. (2000) O abordare modernă a psihologiei medicale,
Editura Infomedica, Bucureşti

115
116
NOŢIUNI INTERDISCIPLINARE ÎN FORMAREA
KINETOTERAPEUTULUI

asist. univ. drd. Oana Rusu


Universitatea ‘Al.I.Cuza’ Iaşi

Prezentul material îşi propune să aducă în atenţia cititorului o serie de


precizări terminologice ce vizează: a) integrarea socială a individului în
cadrul societăţii în care acţionează (de asemenea, este delimitat şi conceptul
de socializare, cu procesele corelate acestuia, evidenţiind rolul pe care îl
îndeplineşte în actul educativ), b) politicile sociale (definiţii, tipologie,
indicatori ai politicilor sociale); c) o introducere asupra conceptului de
kinetoterapie la domiciliu; d) modele şi tipuri de activităţi ce pot fi incluse în
programul de recuperare la domiciliu (este propus un model de intervenţie ce
vizează reintegrarea socială a sportivilor).

1. Noţiuni introductive privind socializarea şi integrarea


socială a individului
Conceptul de socializare este definit ca „un proces psihosocial de
transmitere-asimilare a atitudinilor, valorilor, concepţiilor sau modelelor de
comportare specifice unui grup sau unei comunităţi în vederea formării,
adaptării şi integrării sociale a unei persoane. În acest sens, socializarea este
un proces interactiv de comunicare, presupunând dubla considerare a
dezvoltării individuale şi a influenţelor sociale, respectiv modul personal de
receptare şi interpretare a mesajelor sociale şi dinamica variabilă a intensităţii
şi conţinutului influenţelor sociale” (C. Zamfir & colab., 1998).
Altfel, socializarea este „procesul prin care indivizii învaţă
deprinderile, valorile şi comportamentele care îi abilitează să participe în
calitate de membri ai societăţii în care trăiesc”( M.T.S., Consiliul Europei,
Comitetul pentru dezvoltarea sportului,1996, p.9.)
În literatura de specialitate, mai multe curente sociologice
argumentează conceptul de socializare ca funcţie centrală a educaţiei:
interacţionismul simbolic, funcţionalismul sistemic, fenomenologia, modelul
dramaturgic, etnometodologia, constructivismul structuralist (pentru mai
multe detalii a se vedea Stănciulescu, E., 1996).
Există mai multe criterii de clasificare a socializării. Astfel, în funcţie
de stadiile ciclului de viaţă şi de obiectivele diverselor grupuri şi instituţii
sunt identificate două categorii:

117
 socializare primară (de bază) – proces ce începe în perioada
copilăriei;
 socializare continuă – de-a lungul vieţii, în timpul căreia adultul
dobândeşte noi statuturi şi roluri sociale
După finalitatea urmărită sau efectele pe care le produce, întâlnim:
 socializare adaptativă/integrativă – proces ce conduce la configurarea
acelor caracteristici sau capacităţi personale care facilitează
integrarea, participarea şi realizarea sociala a unor activităţi în cadrul
instituţional dat.
 socializare anticipatoare – ce constă în asimilarea acelor norme,
valori şi modele de comportament care facilitează adaptarea sau
integrarea într-un cadru instituţional sau organizaţional viitor.
În funcţie de direcţia şi rezultatul în conformitate cu cerinţele, valorile
şi normele societăţii în care trăieşte individul, socializarea se clasifică în:
 socializare pozitivă – individul este în conformitate cu valorile,
normele admise în societate.
 socializare negativa – rezultatul acestui proces fiind devianţa socială
(valorile, principiile la care se raportează individul sunt indezirabile şi
interzise în cadrul societăţii din care face parte).
Discuţiile asupra procesului de socializare vizează şi procesele
corelate acestuia. Prin urmare, patru fenomene sunt evidenţiate:
 desocializarea – presupune izolarea fizică şi socială a unei persoane
sau depărtarea ei de contextele sau persoanele care i-au satisfăcut
nevoile de interacţiune şi i-au sprijinit statusurile adoptate, în vederea
eliminării modelelor de comportare şi de interacţiune anterior
însuşite;
 resocializarea (socializare secundară) este concomitentă cu
desocializarea şi constă în orientarea învăţării şi controlului social
către asimilarea şi manifestarea de comportamente individuale
compatibile cu tabla de valori şi atitudini a noului sistem integrator;
 marginalizarea socială - poziţie socială periferică, de izolare a
indivizilor sau grupurilor, cu acces drastic limitat la resursele
economice, politice, educaţionale şi comunicaţionale ale colectivităţii.
Sursa marginalizării sociale nu trebuie căutată în raritatea resurselor,
ci într-un anumit mod de organizare socială caracterizat prin accesul
accentuat inegal la resurse, prin discriminarea unor persoane sau
grupuri sociale. Marginalizarea are ca efect izolarea socială,
alienarea, inadaptarea, neintegrarea socială, dezorganizarea familiei;
ca o reacţie de compensare, ea se caracterizează prin reacţii ostile faţă
de normele şi valorile societăţii globale, agresivitate şi violenţă,
comportamente deviante. Grupurile marginale sunt de regulă compuse

118
din săraci, şomeri, minorităţi etnice puternic discriminate,
„handicapaţi”, bolnavi psihic, delincvenţi, persoane inadaptate;
 anomia - starea de dereglare a funcţionării unui sistem sau subsistem
social, dereglare datorată dezintegrării normelor ce reglementează
comportamentul indivizilor şi asigură ordinea socială. Deplasarea este
însoţită de centrarea tot mai accentuată pe individ, iar ulterior o
schimbare notabilă a sensului, a. devenind sinonimă cu o serie de alte
noţiuni precum frustrarea, starea de nesiguranţă, înstrăinarea, izolarea
psihică etc.

Integrarea socială - procesualitatea interacţiunilor dintre individ sau


grup şi mediul social specific sau integral, prin intermediul căreia se
realizează un echilibru funcţional al părţilor. „Integratul” poate fi o persoană
cât şi un grup de persoane, o categorie socială, o organizaţie, o comunitate
teritorială, un subsistem social etc. Se vorbeşte astfel de o integrare
profesională, socio-profesională, urbană, rurală, culturală, educaţională etc.
Dacă elementele care se integrează sunt subsisteme ale sistemului social
global, integrarea este societală.
Integrarea socială reprezintă o relaţie, o interacţiune dinamică între
sistemul care se integrează şi sistemul care integrează. În cursul acestui
proces, atât în sistemul care se integrează cât şi în cel ce integrează au loc
schimbării, fiind un proces bidirecţional.
Sunt identificate patru faze ale integrării sociale: acomodarea (faza în
care cel care urmează să se integreze intră în contact cu noul sistem, cu noile
valori, norme, standarde), adaptarea (faza în care „integratul” încearcă să se
alinieze la noile standarde şi să le respecte – procesul de internalizare),
participarea (odată acumulate regulile noului sistem, individul sau grupul
nou integrat acţionează în concordanţă cu acest sistem) şi integrarea
propriu-zisă care, de multe ori, poate fi o sinteză diferită în comparaţie cu
componentele iniţiale.
În ceea ce priveşte tipologia pot fi identificate: a) integrare prin
asimilare a culturii sistemului în care se integrează; b) integrare prin
schimbare reciprocă - două unităţi se transformă prin interacţiune în vederea
unei acţiuni optimizante.
În cadrul grupului apar trei posibilităţi de integrare: între norme, între
norme şi comportamente, între persoane. Acestea sunt elementele care
dimensionează integrarea socială ca :
- integrare culturală – când normele şi valorile unei culturi sunt
consistente între ele;
- integrare normativă - măsura în care valorile grupului devin norme
efective pentru membrii;
- integrare comunicaţională - schimbul interpersonal de semnificaţii;

119
- integrare funcţională - este tipul de integrare în raport cu schimbul
de servicii; ea variind de la interdependenţă extremă la autonomie
individuală înaltă (W. Landecker, 1951).

120
2. Managementul serviciilor de îngrijire la domiciliu
Conceptul de politica socială desemnează:
1. orientarea principală si, respectiv, obiectivele ce se urmăresc a se
realiza în sfera sociala, pe termen lung, mediu si scurt;
2. mijloacele, instrumentele si măsurile concrete de realizare a
obiectivelor propuse (Poenaru, M., 1998).
Politica socială se defineşte prin măsuri ce vizează bunăstarea
individuală şi socială, măsuri ce vizează:
► obiective sociale ‘globale’ (eradicarea sărăciei, distribuţie echitabilă a
bunăstării, a veniturilor, etc.)
► realizarea unor obiective pe domenii sociale (sănătatea, învăţământul,
locuinţele, securitatea socială, etc.)
► Realizarea unor programe sociale (pentru categorii defavorizate ale
populaţiei – bătrâni, tineri, copii, persoane cu dizabilităţi etc. - ,
programe de ocupare şi protecţie a şomerilor, programe de susţinere a
familiilor si de protecţie a copiilor etc.)
Politicile sociale pot fi concretizate în:
 prestaţii (venituri) sociale în bani – pensii, ajutoare de şomaj;
 prestaţii (venituri)sociale în natură – servicii de sănătate, de asistenţă
socială, servicii de învăţământ şi pregătire profesională, alte servicii:
de cultură, sport, odihnă;
 subvenţii pentru bunuri şi servicii de consum;
 prestaţii fiscale - reduceri sau scutiri de impozite şi taxe.
Tipologia politicilor sociale vizează construcţia şi funcţionarea
concepţiilor politice diferite. Se disting trei modele de politică socială se
înregistrează diferite grade ale unor parametri: a) modelul liberal-rezidual
(SUA); b) modelul conservator (Germania); c) modelul social-democrat
(Suedia).

Modelul
Liberal- Social-
Conservator
rezidual democrat
(Germania)
(SUA) (Suedia)
Baza de acordare a
Nevoia/munca Munca Cetăţenia
drepturilor
Orientare spre
Ocupaţie/cond
Principiul de distribuţie realizarea Unviersalism
iţie socială
unui obiectiv
Mixtă: statul
Asigurarea şi
(la nivel Asigurare
Administrare garantarea
central şi socială
cetăţeanului
local) şi piaţa

121
Rolul pieţei Major Limitat Minor
Rolul sistemelor de
Major Limitat Minor
verificare a veniturilor
Angajament cu privire la
Limitat Limitat Major
servicii sociale oferite
Angajament cu privire la
Minor Limitat Major
ocuparea deplină
Redistribuire Scăzută Medie Înaltă
Sărăcie Mare Moderată Scăzută
După M.Poenaru, 1998, p. 41

Sunt identificaţi o serie de indicatori sociali pe domenii în funcţie de


care putem aprecia valoarea politicii sociale:
- populaţia;
- sănătatea unde sunt incluse: starea de sănătate, serviciile de sănătate şi
resurse;
- învăţământul;
- ocuparea forţei de muncă şi condiţiile de muncă;
- veniturile şi consumul populaţiei;
- securitatea socială unde sunt incluse: gradul de cuprindere în sisteme
de protecţie împotriva riscului de pierdere a venitului, gradul de
asigurare şi mărimea prestaţiilor.

Serviciile de îngrijire la domiciliu reprezintă o alternativă la


instituţionalizare (internarea în spital). O serie de avantaje ale acestor servicii
la domiciliu sunt identificate:
- abordarea coordonată a îngrijirii – sunt puse la punct planuri de
intervenţie din partea medicilor de familie (care prescriu tratamentul);
- creşterea nivelului de pregătire al personalului de îngrijire medicală,
inclusiv a kinetoterapeutului;
- crearea unor servicii de sănătate comasate, în colaborare cu diferite
instituţii (serviciul de ambulanţă, de exemplu);
- existenţa unui transfer al serviciilor care sunt direcţionate către
domiciliu, în detrimentul instituţiei spitaliceşti;
- dezvoltarea unor strategii zonale: management descentralizat
specializat în zonă (conducere multidisciplinară), unităţi de
diagnosticare rapidă şi ambulatorie, mijloace de diferenţiere a
complexului de afecţiuni la bătrâni;
- dezvoltarea unor instituţii (clinici) specializate şi de reabilitare care se
bazează pe sistemul ambulatoriu (spitalizare de zi)
În România există o serie de reglementări care vizează organizarea,
funcţionarea sistemului de îngrijiri la domiciliu, precum şi autorizarea
persoanelor juridice şi fizice care acordă aceste servicii (H.G. 318/2003). De
122
asemenea, sunt precizate şi standarde minime de calitate pentru aceste
servicii sociale la domiciliu pentru diferite categorii de populaţie (vârstnici,
persoane cu dizabilităţi, etc.) (H.G. 175/2006, H.G. 246/2007).

3. Generalităţi privind kinetoterapia la domiciliu


Îngrijirea la domiciliu – orice activitate de îngrijire medicală prestată
de personal specializat, la domiciliul pacientului, ce contribuie la
îmbunătăţirea stării de bine a acestuia din punct de vedere fizic şi psihic.
Direcţiile de cercetare în domeniul serviciilor de îngrijire medicală la
domiciliu sunt:
 Dezvoltarea calităţii serviciilor pentru persoanele vârstnice
 Informarea corectă a pacienţilor pentru opţiunea cea mai eficientă a
pachetelor de servicii medicale la domiciliu
 Pregătirea unor specialişti profesionişti (atât kinetoterapeuţii cât şi
ceilalţi membri ai echipei) care să furnizeze aceste servicii
 Creşterea interesului tinerilor specialişti pentru această formă de
terapie la domiciliu (pentru diferite categorii de pacienţi).

Sarcina kinetoterapeutului la domiciliu este de a îndepărta/ameliora


cat mai mult posibil starea de infirmitate fizică şi psihică/senzorială a unui
individ în vederea restabilirii capacitaţii acestuia de a trăi intr-o manieră
integrată pe plan fizic, psihic, social.

Ţintele serviciilor de
îngrijire medicală la
domiciliu

Populaţia Organizatorii Finanţatorii

Echipa interdisciplinară este formată din:


- medici (medicul de familie , medicii de specialitate);
- kinetoterapeuţi;
- asistenţi medicali;
- îngrijitori la domiciliu;
- asistenţi sociali;
- consilieri, etc.

123
Beneficiarii serviciilor de îngrijire la domiciliu, în funcţie de gradul
de dependenţă, sunt:
- vârstnicii;
- copiii cu nevoi speciale;
- adulţii cu nevoi speciale.

În opinia lui A.Albu & colab. (2001) obiectivul asistenţei medicale la


domiciliu îl constituie creşterea calităţii vieţii pacientului. De asemenea, sunt
identificate o serie de obiective generale (care vizează planurile cognitiv,
afectiv, psihomotor) şi operaţionale pe care trebuie să le aibă în vedere
persoana care desfăşoară activitatea de îngrijire la domiciliu a persoanelor cu
envoi speciale.
A.Albu & colab. (2001) au identificat o serie de principii ale îngrijirii
persoanelor cu nevoi speciale care trebuie respectate de orice persoana care
desfăşoară activităţi de asistenţă la domiciliu:
 să nu faci rău;
 gradarea efortului;
 continuarea acţiunilor până la deplina recuperare a capacităţilor
funcţionale
 individualizarea tratamentului: vârstă, sex, experienţe motrice, nivel
cultural, tipul şi localizarea afecţiunii, calitatea tratamentului;
 normalizarea vieţii – după Whalley, acest proces presupune 4 etape:
pregătirea, participarea, contribuţia, stăpânirea.
Rolurile asistentului personal (kinetoterapeutului):
 de a oferi îngrijirile necesare;
 de a consilia pacientul şi familia;
 de a coordona, educa, observa reacţiile pacientului.:
Factorii care definesc acţiunile, conţinutul şi sistemele de mijloace
ale kinetoterapeutului:
 cunoaşterea pacientului;
 capacitatea de cooperare a acestuia;
 prezenta durerii (fiziologica si psihica);
 modificările personalităţii pacientului şi atitudinea faţă de boală
(efecte pozitive şi negative ale bolii asupra personalităţii, tipuri de
bolnav: pacientul cooperant, pacientul cooperant limitat, pacientul
apatic)
Acţiunile kinetoterapeutului sunt diferite în funcţie de pacient: copil,
adult, vârstnic.
Persoana care desfăşoară activităţi de îngrijire la domiciliu
(kinetoterapeut) stabileşte două tipuri de relaţii, atât cu pacientul, cât şi cu
familia pacientului. J.P.Durand consideră că 3 elemente sunt importante în

124
ceea ce priveşte atitudinea kinetoterapeutului faţă de familie: înţelegere,
sprijin şi deculpabilizare, includerea familiei în programul de îngrijire a
pacientului (A. Albu&colab., 2001)
Activităţile kinetoterapeutului:
1. Mobilitate corporală a pacientului
2. Îngrijiri generale
3. Activităţi vitale (alimentaţie, igienă corporală)
4. Tratamentul prescris de medic
5. Petrecerea timpului liber (eficient şi util)
Conţinutul si formele de organizare a timpului liber sunt în funcţie de
vârstă(copil, adult, vârstnic), de formele şi gradul deficienţelor pe care le are
pacientul.
Tipurile de manifestări ale pacientului se clasifică în:
 pasivitate deranjantă – pacientul este indiferent la tot ceea ce se
întâmplă în jurul său şi la stabilirea unei relaţii de cooperare cu
kinetoterapeutul;
 activitate impulsivă – pacientul este dificil în relaţia cu
kinetoterapeutul, fiind permanent irascibil şi nemulţumit;
 pasivitate echilibrată – pacientul este conştient de necesitatea
prezenţei kinetoterapeutului, dar nu participă activ, nu vine cu soluţii;
 activitate raţională – pacientul colaborează activ şi conştient cu
kinetoterapeutul.
După A.Albu & colab.(2001) responsabilităţile pe care le îndeplineşte
kinetoterapeutul în activitatea de îngrijire la domiciliu sunt de:
 estimare iniţială – observarea iniţială a pacientului aduce informaţii
cu privire la acţiunile pe care le va întreprinde;
 planificarea acţiunilor va ţine cont de priorităţile şi scopul pe care îl
urmăreşte;
 aplicarea/intervenţia (stabilirea sistemelor de acţionare, selectarea de
metode, mijloace şi materiale, valorificarea progreselor);
 evaluarea rezultatelor (apelând la diferite teste de apreciere a stării
funcţionale a pacientului).

125
4. Modele si tipuri de activităţi în programul de
recuperare la domiciliu

Prezentăm un model de proiect de intervenţie ce vizează reintegrarea


socială a sportivilor. Evident că perioada de desfăşurare a acestui proiect
atrage după sine costuri mai mari.

1. Definirea problemei
Societatea românească de astăzi nu oferă servicii care să sprijine
reintegrarea socială a foştilor sportivi şi de aceea, mulţi dintre aceştia ajung
să trăiască în anonimat şi să prefere singurătatea în locul activităţilor publice
de altă dată.
2. Descrierea problemei
Sportivii formează o categorie socială a parte a societăţii. Programul
de pregătire impus acestora, de performanţele în creştere, face ca timpul
petrecut de ei, alături de familiile lor, să fie limitat. De asemenea, tendinţa
sportivilor de a urma fie şcoală profesională, fie studii superioare, este
neglijabilă dacă raportăm numărul sportivilor absolvenţi de acest gen la cel al
sportivilor legitimaţi. Iată de ce momentul în care termină, cu sau fără voia
lor, activitatea sportivă de performanţă, dacă nu reuşesc să-şi continue munca
în domeniu, mulţi dintre ei se izolează, ajung să trăiască din amintiri,
neavând puterea să se integreze social într-un alt gen de activitate.
Cauzele pentru care sportivii îşi încetează activitatea sunt multiple
(accidente în teren sau în afara acestuia, vârstă, etc.) şi considerăm că
programul este util, cu atât mai mult cu cât posibilităţile de muncă ale celor
vizaţi sunt destul de mari.
3. Obiectivele proiectului
a. Descoperirea şi atragerea spre diverse activităţi a unui număr cât mai
mare de foşti sportivi care au rupt orice legătură cu activitatea
sportivă şi care nu au nici o altă ocupaţie profesională.
b. Identificarea problemelor medicale şi stabilirea unui program de
recuperare (prezenţa kinetoterapeutului este necesară)
c. Implicarea autorităţilor publice locale.
d. Implicarea cluburilor şi centrelor sportive municipale judeţene.
e. Colaborare cu familiile celor în cauză.
4. Metode de realizare a obiectivelor
A.1. Identificarea foştilor sportivi fără activitate.
A.2. Selectarea echipei de lucru formată dintr-un asistent social,
psiholog, kinetoterapeut, manager sportiv (conducător de club, personalitate
sportivă, etc.).
A.3. Găsirea unui sediu pentru desfăşurarea proiectului.
A.4. Publicitate pentru ocuparea posturilor echipei de lucru.
A.5. Evaluarea fiecărui caz.

126
A.6. Stimularea dorinţei de a participa la diverse acţiuni.
A.7. Dezvoltarea responsabilităţilor personale.

B.1. Contactarea familiilor celor în cauză.


B.2. Sprijin pentru găsirea unui loc de muncă, unde este cazul.
B3. Sprijin pentru participare la programul de recuperare
B.4. Sprijin pentru participarea la cursuri de calificare şi recalificare
profesională.
B.5. Organizarea de activităţi sportive la nivel de cartier, municipiu,
judeţ, etc. şi implicarea subiecţilor în organizarea acestor activităţi.
B.6. Identificarea unor probleme cheie specifice fiecărui caz în parte.
B.7. Implicarea mass mediei locale.
B.8. Înfiinţarea unui club propriu cu activităţi sportive.

C.1. Contactarea foştilor sportivi de performanţă cu posibilităţi


materiale pentru implicarea lor în diferite proiecte.
C.2. Colaborare cu manageri ai cluburilor şi asociaţii sportive.
C.3. Redactarea şi publicarea unui raport final privind evaluarea
anuală a proiectului.
5. Bugetul proiectului (sumele sunt orientative şi trebuie actualizate
funcţie de evoluţia monedei)
Costuri de personal: psiholog, asistent social, kinetoterapeut, manager
sportiv (part-time) – 24000 RON
Materiale consumabile – 2.000 RON
Comunicare (anunţ în presă pentru ocuparea locurilor din echipa de
lucru, corespondenţă, telefon, masă rotundă, etc.) – 3.000 RON.
Editarea pliantelor (se vor căuta sponsori).
Chiria sediului – 500 RON/lună = 6.000 RON
Cheltuieli indirecte – 2.000 RON.
TOTAL BUGET – 37.000 RON.

4. Evaluarea proiectului
Evaluare semestrială:
1. chestionare ce vor investiga gradul de satisfacţie al subiecţilor ce au
participat la acţiuni;
2. raport cu privire la numărul de copii implicaţi în activităţi şi numărul
de competiţii organizate.
Evaluare finală:
 număr constant de membri activi;
 număr de persoane calificate şi recalificate profesional care au intrat
în câmpul muncii;
 numărul celorlalte instituţii implicate în proiect.

127
Bibliografie :
1. Albu, A.; Albu, C.; Petcu, I. (2001) – Asistenţa în familie a persoanei
cu deficienţă funcţională, Editura Polirom, Iaşi
2. Dafinoiu, I. (coord.) (2001) – Evaluare, consiliere şi intervenţie în
grupuri defavorizate, Editura Erota, Iaşi
3. Landecker, W.(1951)- Types of Integration and their Mesurement
4. Mărginean, I. – Politica socială şi economia de piaţă în România,
CIDE, Bucureşti, 1994
5. Poenaru, M. – Politică şi indicatori sociali, Editura All, Bucureşti,
1998
6. Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medicală la domiciliu pentru
medicul de familie, Editura Medicală, Bucureşti
7. Stănciulescu, E. (1996) – Teorii sociologice ale eudcaţiei, Editura
Polirom, Iaşi
8. Titirică, L. (coord.) (1995) – Ghid de nursing, Editura „Viaţa
Medicală Românească”, Bucureşti
9. Vogel, A.; Wodraschke, G. (coord.) (1999) – Îngrijirea bolnavului la
domiciliu. Noţiuni de bază şi îndrumări pentru îngrijirea calificată,
Confederaţia CARITAS România
10. C. Zamfir & colab.(1998) - Dicţionar de sociologie, editura Babel,
Bucureşti
11. Zamfir, E.; Zamfir, C. – Politici sociale. România în context
european, editura Alternative, Bucureşti, 1995
12. XXX (2001) – Standarde de calitate în serviciile de îngrijiri la
domiciliu – documente de lucru, Fundaţia de Îngrijiri Comunitare,
Editura Cavallioti
13. XXX (1998) – Serviciile de îngrijiri la domiciliu. Ghid de practică,
Fundaţia de Îngrijiri Comunitare, editura Leal
14. XXX (1996) - Impactul sportului asupra socializării. Semnificaţia
sportului pentru societate, M.T.S., Consiliul Europei, Comitetul
pentru dezvoltarea sportului, C.C.P.S., Bucureşti
15. H.G. 175/2006 – Standarde minime de calitate pentru serviciile
sociale la domiciliu pentru personale adulte cu handicap
16. H.G. 246/2007 – Standardele minime specifice de calitate pentru
serviciile de îngrijire la domiciliu pentru persoanele vârstnice şi
pentru centrele rezidenţiale pentru persoanele vârstnice
17. H.G. 318/2003 – Normele de organizare şi funcţionare a îngrijirilor
la domiciliu, precum şi autorizarea persoanelor juridice şi fizice care
acordă aceste servicii

128
ADAPTAREA LOCUINŢEI

prep. drd. Marius Neculăeş


Universitatea„Al I. Cuza” Iaşi

Pentru a facilita o autonomie de deplasare cât mai independentă


trebuie să se înceapă cu adaptarea locuinţei încă de la intrare. Astfel, accesul
în locuinţă trebuie adaptat indiferent dacă persoana are sau nu o viaţă socială
activă.
Accesul se poate realiza atât pe scări, rampe sau lifturi, însă fiecare
dintre aceste moduri de acces trebuie să îndeplinească anumite condiţii şi să
respecte unele norme de siguranţă specifice în cazul persoanelor cu
dizabilităţi.
1. Accesul pe scări
În cazul în care accesul se face pe scări acestea vor fi construite sau,
după caz, adaptate după următoarele reguli:
- treptele vor fi construite în aşa fel încât să se evite împiedicarea prin
agăţare cu vârful piciorului.
- scările nu vor fi placate cu gresie lucioasă sau alte suprafeţe ce
favorizează alunecarea, acestea vor fi placate cu materiale mate sau
materiale cu aderenţă mare; se pot folosi şi inserţii de cauciuc pe
marginea treptelor tot în scopul prevenirii alunecării.
- finisajul scărilor va fi astfel realizat încât să nu se permită staţionarea
apei şi astfel formarea de suprafeţe lucioase.
- lăţimea scărilor va trebui să fie de minim 1,20 m pentru a permite
accesul simultan a două persoane în situaţia când persoana cu
dizabilităţi necesită un însoţitor care să-i ofere ajutorul la urcarea
scărilor
- înălţimea treptei nu trebuie să depăşească 16 cm iar lăţimea va fi de
maxim două ori înălţimea, astfel la o înălţime a treptei de 16 cm se
recomandă o lăţime de 32 cm. Recomandat însă este ca relaţia să fie
de 15 cm înălţimea şi de 30 cm lăţimea . Trebuie respectate aceste
raporturi deoarece persoanele cu dizabilităţi întâmpină mari probleme
la desprinderea piciorului de pe sol în momentul dorsiflexiei acestuia,
facilitându-se în acest fel căderea. Respectarea acestor dimensiuni
este utilă nu numai pentru persoanele cu dizabilităţi cât şi în cazul
persoanelor de vârsta a III-a ce întâmpină şi ele astfel de dificultăţi,
reducându-se în acest mod riscul de împiedicare.
- tot în scopul prevenirii căderii se vor monta „mâini curente” pe perete
şi balustrade pe partea liberă a scărilor. Înălţime acestora trebuie să fie
de 90 100 cm pentru persoanele adulte care se pot deplasa singure, 60
– 75 cm pentru copii. Pentru ca apucarea barei să fie uşor de realizat

129
aceasta trebuie să se afle la o distanţă de perete de circa 6 cm şi să
aibă un diametru de 4 – 5 cm.
- se recomandă ca numărul de trepte să nu fie mai mare de 10 – 15
trepte pentru a se evita solicitarea excesivă a bolnavului şi apariţia
oboselii.

La capătul scărilor va trebui să existe o platformă de acces pentru a


permite deschiderea în siguranţă a uşii după cum urmează:
- pentru deschiderea uşii în interior platforma trebuie să aibă cel puţin
1,20 x 1,30 m în cazul accesului frontal şi 1,30 x 1,40 m în cazul
accesului lateral;
- pentru deschiderea în exterior a uşii 1,40 x 1,70 m în cazul accesului
frontal şi 1,30 x 1,40 m în cazul accesului lateral.
Se recomandă în cazul diferenţelor de nivel folosirea a minim trei
trepte şi se va evita folosirea treptelor izolate.

1.2 Accesul prin intermediul rampelor este utilizat în special de


persoanele care sunt dependente de fotoliul rulant.
1.2.1 Norme de amenajare şi construcţie a rampelor de acces în
vederea asigurării protecţiei împotriva accidentării prin cădere, alunecare,
împiedicare, etc:
- panta rampei trebuie să fie de maxim 12 % pentru denivelări mai mici
de 20 cm şi de maxim 8 % pentru denivelări mai mari de 20 cm;
- lungimea rampei trebuie să fie cât mai mică pentru a se evita apariţia
oboselii şi riscul de accident prin imposibilitatea continuării
deplasării; în acest sens este recomandat ca rampa să aibă o lungime
de maxim 5 m pentru rampe între 8 – 12 % şi de maxim 10 m pentru
rampe cu panta de la 5 %;
- lăţimea rampei va fi de minim 90 cm, recomandată fiind o lăţime de
1,20 m;
- ca şi în cazul scărilor şi rampa trebuie prevăzută cu mână curentă de
partea zidului şi de balustrade pe partea liberă. Înălţimea acestora
trebuie să fie de 60 – 75 cm pentru utilizatorii de fotolii rulante şi 90 –
100 cm pentru adulţii care se deplasează cu ajutorul altor dispozitive
ajutătoare de mers;
- în scopul prevenirii alunecării roţii fotoliului rulant sau a bastonului,
de partea liberă a balustradei se va monta un rebord cu înălţimea de
maxim 10 cm;
- suprafaţa rampei trebuie să aibă o aderenţă cât mai mare pentru a
evita alunecarea, ea putând fi acoperită cu un cauciuc ce oferă
aderenţă foarte bună între roţile fotoliului rulant şi suprafaţa de rulare;
- la capătul rampei va exista o platformă de acces care va respecta
aceleaşi principii ca şi în cazul accesului pe scări (vezi acces pe scări).

130
1.2.2 Tipuri de rampe
În funcţie de tipul clădirii şi de spaţiul disponibil, rampele pot fi de
mai multe feluri: rampe permanente – în cazul clădirilor noi construite sau
rampe adaptate – pentru clădirile deja existente. Acestea sunt fabricate în
general din structură metalică, rampa fiind permanentă, sau în cazurile în care
spaţiul nu permite pot fi şi provizorii. În cazul rampelor provizorii nu se mai
poate vorbi de o independenţă reală a persoanelor cu dizabilităţi deoarece
acestea vor fi dependente de un însoţitor care va monta rampa de acces .

Fig.1 rampa de acces în clădire Fig. 2 rampa fixă de accces

Fig. 3 rampa metalică mobilă Fig. 4 rampa metalică telescopică

2. Accesul cu ajutorul liftului


Utilizarea liftului de către persoana cu dizabilităţi vizează două tipuri
de acces:
- accesul în clădire în cazul în care diferenţa de nivel este mare iar
amplasarea unei rampe conform metodologiei amintite anterior nu
este posibilă, sau
- accesul de la un etaj la altul în cazul circulaţiei în interiorul clădirii.
Liftul interior este cel mai des utilizat de persoanele cu dizabilităţi
atât de cele dependente de fotoliul rulant cât şi de persoanele care folosesc
alte mijloace ajutătoare de mers.

131
În vederea facilitării folosirii liftului de către aceste persoane se vor
urmări următoarele aspecte:
- golul de uşă al liftului trebuie să fie de minim 80 cm;
- uşa va fi glisantă cu deschidere şi închidere automată;
- în faţa uşii de acces se va asigura un spaţiu de 1,50 m x 1,50 m
necesar pentru manevrarea fotoliului rulant;
- diferenţa de nivel dintre platforma liftului şi palier va fi de maxim 2,5
cm pentru a se evita împiedicarea persoanelor ce se deplasează
singure şi a fi facilitat accesul fotoliului rulant minimizându-se astfel
riscurile de cădere;
- dimensiunile cabinei liftului vor fi de minim 80cm x 135 cm, aceasta
fiind prevăzută şi cu o bară de sprijin la înălţimea de 90 cm;
- în interiorul cabinei panoul de comandă va fi amplasat astfel încât cel
mai înalt buton să fie la înălţimea de maxim 1,40 m, în acest fel
utilizatorul fotoliului rulant să aibă acces la întregul panou de
comandă

Tipuri de lifturi şi platforme de acces:

Fig. 5 lift de acces interior Fig. 6 platforma electrică de


info@ablemailorder.co.uk

3. Modalităţi de urcare-coborâre a scărilor


Urcare şi coborârea scărilor este efectuată în general de pacienţi care
se pot deplasa cu ajutorul dispozitivelor ajutătoare de mers sau cu ajutorul
unui însoţitor, însă această activitate nu trebuie restrânsă şi atribuită doar
acestor persoane, dimpotrivă ea poate fi extinsă şi la persoanele utilizatoare
de fotolii rulante. Chiar dacă sunt dependenţi de aceste mijloace de deplasare,
utilizatorii de fotoliu rulant pot urca şi coborâ scările cu ajutorul unui
însoţitor, coborârea putându-se efectua şi independent dacă este însuşită bine
tehnica iar pericolul de accidente este minim.
Vom exemplifica mai jos modalităţile de urcare şi coborâre a scărilor
în cazul persoanelor cu dizabilităţi ce folosesc mijloace ajutătoare de mers,
sau în cazul persoanelor vârstnice.

132
1.4.1 Urcatul şi coborâtul scărilor în cazul hemiplegicului
În cazul bolnavului hemiplegic se va păşi cu piciorul sănătos pe prima
treaptă după care va aduce piciorul bolnav pe aceeaşi treaptă cu piciorul
sănătos. În tot acest timp se va ajuta cu mâna sănătoasă sprijinindu-se de
mâna curentă sau balustrada scărilor. Se recomandă ca bastonul/cârja să aibă
un sistem de prindere de antebraţ în timpul urcării scărilor pentru a permite
membrului superior sănătos să se sprijine de balustradă. Nu se recomandă
urcarea şi coborârea scărilor doar în sprijin pe baston pentru că există riscul
de accidentare prin cădere datorită alunecării bastonului. În timpul coborârii
bolnavul se va sprijini cu mâna sănătoasă de balustradă, dar de data aceasta
va începe coborârea cu piciorul bolnav după care va duce pe aceeaşi treaptă
piciorul sănătos.
Această tehnică se explică prin faptul că membrul inferior sănătos îşi
menţine calităţile fizice fiind capabil astfel să preia întreaga greutate
corporală pe care o va propulsa pe treapta superioară, în timp ce membrul
inferior plegic va îndeplini rolul de pilon. La fel şi la coborâre membrul
inferior sănătos va prelua şi controla întreaga greutate corporală în timp ce
membrul inferior plegic va fi situat primul pe treaptă cu rol de sprijin.
Acest lucru se realizează datorită reflexului de sprijin plantar ce va
bloca genunchiul în extensie.

1.4.2 Urcatul şi coborâtul scărilor în cazul bolnavului paraplegic


Bolnavul paraplegic întâmpina mai multe dificultăţi la urcatul şi
coborâtul scărilor, lucru ce se datorează faptului ca restantul funcţional al
acestor pacienţi este deseori redus. Diferitele tipuri de mers pe care le adoptă
fiecare pacient în parte în funcţie de nivelul leziunii va orienta pacientul spre
o anumită modalitate de urcare sau coborâre a scărilor.
Dacă bolnavul se deplasează cu ajutorul cârjelor şi cu paşi alternanţi
în 2 sau 4 timpi urcatul scărilor se va realiza în felul următor:
- timpul 1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mâna
balustrada sau mâna curentă;
- -timpul 2 - bolnavul va plasa membrul inferior opus membrului
superior de sprijin pe treapta superioară;
- timpul 3 - bolnavul plasează bastonul de partea piciorului de sprijin
pe aceeaşi treaptă cu acesta;
- timpul 4 - bolnavul va plasa celălalt picior pe aceeaşi treaptă cu
bastonul şi membrul inferior opus.
Membrul inferior cu care se începe urcarea scărilor se va face în
funcţie de restantul funcţional al acestuia.
În cazul mersului pendular urcatul scărilor se face în 3 timpi:
- timpul 1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mâna
balustradă sau mâna curentă;

133
- timpul 2 - bolnavul plasează cârja sau bastonul pe treapta superioară;
- timpul 3 - printr-o mişcare de ridicare în braţe şi pendulare a
membrelor inferioare pe treapta superioară.
Coborârea scărilor de către un bolnav paraplegic urmează următoarele
etape:
- timpul 1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mână
balustrada sau mâna curentă iar cu cealaltă mână se va sprijini pe
cârja ce se află pe aceeaşi treaptă cu membrele inferioare;
- timpul 2 - bolavul în sprijin pe braţe va plasa unul dintre membrele
inferioare pe treapta inferioară, acesta rămânând cu genunchiul în
extensie, asigurându-se sprijinul;
- timpul 3 - bolnavul va deplasa cârja pe treapta inferioară, pe care se
află piciorul de sprijin, iar mâna ce se spijină pe balustradă va coborâ
mai jos;
- timpul 4. bolnavul va plasa şi celălalt picior pe aceeaşi treaptă cu
piciorul de sprijin.
În timpul coborârii scărilor bolnavul va menţine spatele cât mai drept,
nu se va apleca înainte, pentru a nu deplasa centru de greutate în afara
poligonului de susţinere crescând astfel riscul de cădere spre înainte.
Coborârea scărilor de către un paraplegic ce se deplasează folosind
mersul pendular:
- timpul1 - bolnavul aflat în faţa scărilor va prinde cu o mână
balustrada sau mâna curentă iar cu cealaltă mână se va sprijini pe
cârja ce se află pe aceeaşi treaptă cu membrele inferioare;
- timpul 2 - bolnavul în sprijin pe braţe va deplasa simultan membrele
inferioare pe treapta inferioară;
- timpul 3 - bolnavul va deplasa cârja pe aceeaşi treaptă cu membrele
inferioare aducând în acelaşi timp mâna ce se sprijină pe balustradă în
dreptul membrelor inferioare.
La coborârea scărilor de către un paraplegic, indiferent de tipul de
mers (alternativ sau pendular) se interzice folosirea ca sprijin doar a
bastoanelor sau cârjelor deoarece acestea nu-i pot oferi o bună siguranţă.
Se recomandă aşadar folosirea ca sprijin atât a bastonului dar mai ales
a balustradei sau mâinii curente.
Ştim că de multe ori autonomia de deplasare a multor persoane cu
dizabilităţi se reduce la deplasarea în interiorul locuinţei sau în apropierea
cesteia, aceşti întâlnind numeroase obstacole aşa cum sunt scările, treptele
izolate, etc. Este aşadar de datoria kinetoterapeutlui să orienteze programul
terapeutic spre învăţarea urcării şi coborârii scărilor, acolo unde este posibil,
program ce este recomandat să se facă la domiciliu bolnavului unde
reeducarea se poate face chiar în funcţie de obstacolele ce îi limitează această
autonomie chiar în spaţiul personal.

134
1.4.3 Urcatul şi coborâtul scărilor în fotoliul rulant
Urcarea scărilor pentru persoanele dependente de fotoliul rulant se
face întotdeauna cu ajutorul unui însoţitor. Astfel însoţitorul va plasa fotoliul
rulant cu spatele la trepte şi îl va ţine în echilibru pe roţile din spate.
Membrele inferioare ale însoţitorului vor fi poziţionate astfel: membrul
inferior drept pe prima treaptă iar membrul inferior stâng pe următoarea
dreaptă. Menţinând trunchiul drept va extinde genunchiul şi va trage spre el
fotoliul rulant în echilibru pe roţile din spate până acesta va ajunge pe prima
treaptă. După aceea însoţitorul va muta membrele inferioare pe treptele
superioare în acelaşi mod şi va repete mişcarea.
Coborârea scărilor cu ajutor se face în sens invers. Însoţitorul va plasa
fotoliul rulant cât mai aproape de prima treaptă cu faţa spre coborâre în
echilibru pe roţile din spate, aşezând membrul inferior drept în sprijin cât mai
aproape de fotoliul rulant iar membrul inferior stâng în sprijin în spatele celui
drept la o distanţă de aproximativ 20 cm. În timpul coborârii, însoţitorul
rămâne cu spatele drept, flectând genunchii şi coborând fotoliul rulant în
echilibru pe roţile din spate, pe prima treaptă. Pentru a continua deplasarea,
însoţitorul va plasa membrul inferior drept pe aceeaşi treaptă pe care se află
fotoliul rulant iar membrul inferior stâng va rămâne pe treapta superioară
continuând mişcarea anterioară.
Unii utilizatori de fotolii rulante pot coborî singuri un ansamblu de
trepte dacă acestea nu sunt foarte abrupte şi într-un număr foarte mare, însă
se recomandă ca această coborâre să fie asigurată de către o altă persoană.
Coborârea independentă a scărilor în fotoliul rulant se face doar în echilibru
pe roţile din spate.

Fig. 7 Urcarea/coborârea scărilor Fig.8 Coborârea independentă a scărilor


cu ajutor

135
4. Urcarea şi coborârea rampelor
Urcarea şi coborârea rampelor de către persoanele cu deficienţă
funcţională dar care nu sunt utilizatoare de fotoliul rulant se face fie cu sprijin
pe balustradă sau mâna curentă fie în sprijin pe mijloacele ajutătoare de mers
pe care acestea le folosesc. Mersul va fi acelaşi ca pe teren plat (în 2, 3 sau 4
timpi, etc) cu deosebirea că vor depune un efort mai mare în momentul
urcării rampei şi vor fi nevoiţi în acelaşi timp să se aplece puţin spre înainte
compensând astfel planul înclinat prin plasarea centrului de greutate puţin
mai în faţă. La coborâre, ca sprijin este recomandat să se folosească mâna
curentă sau balustrada pentru a evita căderea printr-un sprijin mai solid.
Urcarea şi coborârea rampelor în fotoliul rulant se poate face fie în
mod independent, fie cu ajutorul unei alte persoane. Indiferent de modalitate,
urcatul se face întotdeauna pe cele 4 roţi iar coborârea în echilibru pe roţile
din spate.
Urcatul rampelor independent în fotoliul rulant se face astfel:
pacientul în faţa rampei va prinde cercurile roţilor cât mai posterior, la acelaşi
nivel, după care va roti puternic roţile spre înainte aplecând în acelaşi timp
trunchiul spre înainte. Pacientul va repeta mişcările până va ajunge pe
platforma rampei. Este interzisă în timpul deplasării înainte pe rampă
împingerea cu spatele pe spătarul fotoliului rulant pentru că în acest caz se va
produce răsturnarea pe spate cu risc de accidentare.
Coborârea independentă a rampelor presupune independenţă în
fotoliul rulant, aceasta realizându-se în echilibru pe roţile din spate, pacientul
fiind nevoit să-şi menţină echilibrul şi să controleze viteza de deplasare cu
mâinile pe cercurile roţilor.

Fig.10-11 Urcarea şi coborârea independentă a unei rampe

136
Amenajarea locuinţei

Amenajarea locuinţei la nevoile unei persoane cu dizabilităţi


presupune schimbări majore care încep încă de la accesul în locuinţă şi până
la folosirea obiectelor şi aparatelor de uz casnic sau igienă personală,
existente în acea locuinţă. Amenajarea locuinţei nu este o amenajare standard,
ci ea se realizează în funcţie de nevoile şi specificul bolnavului ce utilizează
acel spaţiu. Aceste modificări urmăresc să faciliteze deplasarea şi
autoservirea în interiorul locuinţei cât şi să prevină riscul de accidente.

2.1 Holul
Holul, fiind un loc foarte frecventat de către bolnav pentru că acesta
face deseori legătura între dormitor şi celelalte încăperi, trebuie să
îndeplinească anumite condiţii atunci când este utilizat de către persoane cu
dizabilităţi.
2.1.1 Uşile de acces (atât pe hol cât şi pentru celelalte camere) trebuie
să aibă o lăţime (un gol de uşă) de minim 80 cm pentru a permite şi facilita
accesul persoanelor în fotoliul rulant, uşa se va deschide întotdeauna în
direcţia unde avem mai mult spaţiu de manevrare a fotoliului rulant. Dacă
spaţiul nu ne permite se poate renunţa la uşile clasice şi se pot înlocui cu uşi
glisante sau pliabile, astfel fiind rezolvată problema spaţiului şi a
mişcărilor/manevrelor suplimentare pe care bolnavul trebuie să le facă.
Mânerele uşilor trebuie să fie mai îngroşate (cu ajutorul unor
materiale textile etc.) pentru a permite o manevrare mai uşoară atunci când
bolnavul prezintă dificultăţi deprehensiune. Încuietorile şi mânerele vor fi
poziţionate la maxim 1,40 m pentru a fi accesibile atât persoanelor care se
deplasează singure cât şi persoanelor dependente de fotoliul rulant

.
Fig.12-13 Mânere adaptate pentru uşi

2.1.2 Pardoseli
Cele mai frecvente accidente suferite de persoanele cu dizabilităţi în
cadrul locuinţei sunt căderile datorate împiedicării sau alunecării.
Împiedicarea se face atât de pragurile de la uşi care vor fi eliminate
diminuând astfel riscul de cădere cât şi de alte obiecte, piese de mobilier ce

137
pot obtura spaţiul pe care se deplasează pacientul, acesta din urmă trebuind să
fie aşezat cât mai aproape de perete mărindu-se în acest mod spaţiul de
deplasare al pacientului. Se vor elimina pragurile atât în cazul persoanelor în
vârstă, a persoanelor cu dificultăţi de deplasare care utilizează un mijloc
ajutător (cadru, cârje, bastoane), dar şi atunci când în locuinţă se află o
persoană în fotoliu rulant, deoarece aceasta este supusă riscului de cădere
prin faptul că va fi nevoită să execute manevre suplimentare pentru depăşirea
acestui obstacol, lucru ce duce de cele mai multe ori la răsturnarea din
fotoliul rulant.
Faptul că cel mai frecvent în locuinţe pardoseala este acoperită de
suprafeţe lucioase (gresie, parchet, etc.) se impun modificări la acest nivel
pentru a elimina sau diminua riscul de accidentare prin cădere datorită
alunecării. În acest sens modificarea care se impune este acoperirea acestor
suprafeţe cu materiale aderente, bine fixate care să fie plăcute la acoperirea
cu piciorul. Se folosesc cel mai frecvent mochete permanente pe toată
suprafaţa pardoselii, bine fixate şi fără cute pentru a nu favoriza
împiedicarea.
Este contraindicată acoperirea acestor suprafeţe lucioase cu mochete,
covoare de mici dimensiuni ce nu sunt fixate deoarece acestea vor favoriza
alunecarea şi vor creşte considerabil riscul de accidentare.
Această amenajare este specifică atât holului cât şi celorlalte încăperi
în care pardoseala prezintă risc de alunecare şi se adresează în special
persoanelor care prezintă dificultăţi de mers (persoane vârstnice, persoane ce
folosesc mijloace ajutătoare de mers, etc.). Nu este necesară această
modificare în cazul persoanelor utilizatoare de fotoliu rulant, dimpotrivă este
recomandat ca aceste suprafeţe să fie acoperite de gresie sau suprafeţe care se
întreţin foarte uşor pentru a fi uşurate igienizarea şi curăţarea pardoselilor.
Această măsură se impune prin faptul că cel mai frecvent bolnavul utilizează
acelaşi fotoliu rulant atât în interiorul locuinţei cât şi în afara acesteia.

2.1.3 Barele de sprijin sunt o măsură suplimentară pentru evitarea


accidentelor. Ele se montează pe perete şi vor fi prezente în toate camerele
locuinţei, fiind dispuse vertical sau orizontal în funcţie de scopul urmărit.
Aceste bare de sprijin nu îndeplinesc doar un rol preventiv, ci ele sunt
menite să ofere pacientului o autonomie de deplasare mai mare obţinându-se
astfel un tonus psihic mai ridicat şi o cooperare mai bună în cadrul procesului
de recuperare din partea pacientului

2.2 Dormitorul şi camera de zi


Aceste două încăperi sun cel mai des utilizate de bolnav fie pentru
odihnă în cazul dormitorului, fie pentru petrecerea timpului liber sau a
efectuări programului de exerciţii în cazul camerei de zi. De aceea ele trebuie
să oferte spaţiu suficient pentru deplasarea cu uşurinţă în deplină siguranţă a

138
pacientului. Cât şi spaţiul necesar pentru efectuarea programului
kinetoterapeutic zilnic. În acest scop adaptarea sau amenajarea acestor
încăperi se va face prin repoziţionarea pieselor de mobilier şi de cele mai
multe ori chiar prin renunţarea la unele obiecte din aceste încăperi.

2.2.1 Camera de zi
În cazul camerei de zi mobilierul va fi unul de strictă necesitate, fără
geamuri şi oglinzi foarte mari care pot pune în pericol pacientul, colţurile
mobilei şi al pereţilor vor fi rotunjite pentru a proteja pacientul în timpul unei
eventuale căderi. Toate piesele de mobilier vor fi poziţionate pe zonele
laterale ale camerei pentru a lăsa un spaţiu cât mai mare în centrul acesteia
creând astfel spaţiu suficient de manevră pentru deplasarea pacientului şi
pentru desfăşurarea programului de lucru.
Atât în cadrul camerei de zi, a dormitorului dar şi a celorlalte încăperi
trebuie să se ţină cont de poziţionarea prizelor şi a întrerupătoarelor.
Întrerupătoarele se vor poziţiona la o înălţime de 110-120 cm pentru a fi
accesibile atât persoanelor utilizatoare de fotolii rulante dar să fi comode şi
membrilor familiei care locuiesc cu acea persoană.
Este indicat ca aceste întrerupătoare să aibă un bec (led) care să facă
vizibil întrerupătorul în timpul nopţii
Prizele nu se vor monta niciodată la aceeaşi înălţime cu întrerupătorul
sau foarte aproape de acesta deoarece există riscul de accidentare prin
electrocutare în cazul în care pacientul confundă priza cu întrerupătorul. În
acest sens se recomandă ca prizele să fie montate la o înălţime de 50–60 cm
faţă de sol fiind astfel foarte uşor accesibile persoanelor în fotoliu rulant. O
poziţionare a prizei sub înălţimea de 50 cm poate duce la răsturnarea
bolnavului din fotoliul rulant prin aplecarea excesivă înainte.
Renunţarea la o piesă de mobilier şi înlocuirea ei cu o scară fixă
pentru efectuarea exerciţiilor în programul kinetoterapeutic este una din
alegerile ce se impun în adaptarea acelei încăperi.
Spătarul din faţa oricărei piese de mobilier va permite o zonă de
manevrare a fotoliului rulant de 1,50 m x 1,50 m şi un spaţiu de 90 cm între
piesele de mobilier.

139
Fig. 14 Spaţiu de manevră necesar întoarcerii
fotoliului rulant la 360 grade

Înălţimea dulapurilor pentru o persoană în fotoliul rulant, pentru ca


aceasta să-l poată folosi în deplină siguranţă, este între 40 şi 120 cm, iar
adâncimea va fi de maxim 50 cm, pentru ca accesul la lucrurile personale să
fie mai uşor. Este ideal ca uşile dulapurilor să fie glisante sau pliabile astfel
bolnavul nu va mai fi nevoit să facă manevre suplimentare într-un spaţiu de
cele mai multe ori redus.
Dacă bolnavul se depalsează cu ajutorul cârjelor, atunci înălţimea
minimă a rafturilor din dulap va fi de minim 90 cm, iar înălţimea maximă va
fi de 160 – 170 cm, în funcţie de înălţimea pe care o are bolnavul. Nu se
admit înălţimi mai mici de 90 cm pentru a nu obliga bolnavul facă flexii
alecorpului sau genunchilor şi astfel să-şi piardă echilibrul.
Ferestrele camerelor trebuie adaptate şi ele la nevoile unei persoane
cu dizabilităţi, astfel acestea se vor situa la o înălţime de 90 – 100 cm şi este
recomandat să se deschidă în sistem glisant având mânerul de
deschidere/închidere la baza acesteia.
Uşile de la camera de zi şi dormitor vor respecata lăţimea de minim
80 cm şi se vor deschide întotdeauna spre interior pentru că spaţiul de
manevră este mai mare în comparaţie cu holul unde manevrabilitatea
fotoliului rulant este redusă permiţând uneori doar deplasarea înainte şi
înapoi fără posibilitatea întoarcerii fotoliului rulant.
Bolnavii prezintă de multe ori şi deficite la nivelul membrelor
superioare, deaceea în cazul pacienţilor cu dificultăţi de prehensiune mânerul
de la uşă va fi îngroşat cu diverse materiale plastice sau textile pentru a face
mai uşoară prehensiunea ( vezi fig nr. 12-13 )
Masa de lucru sau biroul din camera de zi, în cazul în care este folosit
de un utilizator de fotoliu rulant trebuie să fie fără chingi, sertare
suplimentare, permiţând astfel accesul fotoliului rulant. Înălţimea suprafeţei
de lucru va fi reglabilă în funcţie de înălţimea bolnavului, astfel încât acesta
să adopte o poziţie corectă şi comodă pentru desfăşurarea activităţilor la

140
birou. Problemele în cazul activităţilor desfăşurate la masa de lucru (scris,
citit, utilizarea PC-ului, etc.) nu sunt date doar de o înălţime
necorespunzătoare a biroului ci şi de restantul funcţional la nivelul
membrelor superioare ale bolnavului, dificultăţile de prehensiune sau de
coordonare fiind principala problemă care intervine în cadrul acestor
îndeletniciri

Fig.15 Birou pentru persoanele aflate în fotoliul rulant

Pentru rezolvarea acestor neajunsuri s-au făcut tot felul de adaptări


pentru obiectele de birotică, de la adaptare pixului sau creionului, până la
adaptarea tastaturii şi a calculatorului care poate fi manevrat prin comandă
vocală în cazul persoanelor ce nu-şi pot folosi membrele superioare. Vom
exemplifica mai jos câteva adaptări făcute obiectelor de birotică.

Fig.16-17 Adaptări ale obiectelor de


scrishttp://www.ta.motivation.ro/catalog.html

141
Fig.18-19 Orteze pentru scris şi dactilografiat
http://www.ta.motivation.ro/catalog.html

2.2.2 Dormitorul
Amenajarea dormitorului este asemănătoare cu cea a camerei de zi,
particularitatea adaptării fiind la nivelul patului. Acesta trebuie să aibă o
înălţime de 50 – 55 cm sau după caz înălţimea corespunzătoare fotoliului
rulant pe care îl utilizează bolnavul. De cele mai multe ori paturile obişnuite
nu respectă această înălţime fapt ce impune înălţarea acestuia până la nivelul
optim facilitând astfel transportul bolnavului din fotoliul rulant în pat şi
invers. Este bine ca această înălţime a patului, fotoliilor, canapelei sau
scaunelor să se păstreze şi pentru persoanele vârstnice sau cu dificultăţi de
mers, utilizatoare de mijloace ajutătoare, datorită faptului că la acest nivel în
poziţia aşezat bolnavul va avea articulaţiile membrelor inferioare în unghi de
90˚ fapt ce va facilita ridicarea în ortostatism.
Dacă în dormitor se află un pat dublu pe mijloc, acesta trebuie să aibă
un spaţiu pe ambele părţi de minim 90 cm pentru a permite accesul fotoliului
rulant sau al persoanei care foloseşte un mijloc ajutător de mers,. Necesitatea
creării de spaţiu pentru manevrarea fotoliului rulant impune poziţionarea
patului lângă perete cu condiţia ca lângă acesta să rămână un spaţiu de minim
150 cm x 150 cm.
Patul reglabil pe porţiuni, asemănător patului de spital , este soluţia
ideală pentru aceşti bolnavi. Acest pat se poate regla pe porţiuni prin ridicarea
trunchiului sau a membrelor inferioare la 90˚, el fiind deosebit de util prin
faptul că ne oferă multiple posibilităţi de posturare a pacientului. Atât la acest
tip de pat cât şi la patul obişnuit se vor monta un trapez sau bare suplimentare
de care bolnavul se va ajuta atunci când vrea să se ridice. În cazul bolnavilor
neurologici ce au tendinţa de a menţine piciorul în flexie plantară, favorizând
astfel instalarea retracţiilor musculo - tendinoase la acest nivel este necesar ca
patul să fie prevăzut cu o placă ce depăşeşte cu 10 – 15 cm nivelul saltelei
pentru a se putea executa posturi de corecţie la nivelul membrelor inferioare.

142
Fig. 20 Trapez adaptap la pat

2.3 Baia
Uşa de acces în baie va avea o lăţime de minim 80 cm şi se va
deschide spre interior pentru a se obtura spaţiul de manevră al fotoliului
rulant din interiorul acesteia. Toate obiectele sanitare, mobilierul sau alte
accesorii vor fi dispuse pe lateral, în afara spaţiului necesar manevrării
fotoliului rulant de 150 x 150 cm.

Fig.21 Exemplu de aşezare a obiectelor sanitare în baie


www.elitemedical.com

Modificările vor fi făcute în funcţie de gradul de independenţă şi


nevoile pacientului, de la montarea unei simple bare de sprijin pe perete şi în
apropierea obiectelor sanitare până la întreaga reamenajare a băii.
Persoanele vârstnice sau acele persoane ce sunt dependente de diferite
mijloace ajutătoare de mers nu necesită alte adaptări decât montarea unor
bare de sprijin atât pe perete cât şi lângă obiectele sanitare facilitându-se în
acest fel deplasarea, ridicarea sau aşezarea pe WC sau în cada de baie. Pentru
evitarea alunecării, datorită suprafeţelor lucioase şi umede, pardoseala, cuva
duşului şi chiar fundul căzii, pot fi acoperite cu un covor de cauciuc.

143
Pentru asigurarea intimităţii bolnavilor utilizatori de fotolii rulante,
camera de baie va suferi modificări majore nemaifiind astfel necesară
prezenţa unui însoţitor.
WC-ul va fi prevăzut cu bare de sprijin pentru facilitarea aşezării şi
ridicării, dar mai mult decât atât el va trebui înălţat cu ajutorul unui capac
special până la înălţimea de 50 cm (nivel la care se află şi şezutul fotoliului
rulant) pentru a se uşura transferul din fotoliu pe WC. Persoanele cu forţa
scăzută la nivelul membrelor superioare vor utiliza o placă de transfer pentru
ca acţiunea să fie mai sigură şi mai uşoară.

Fig.22-23 Capac pentru adaptarea wc-ului www.elitemedical.com

Fig.24 Placă de transfer Fig.25Wc adaptat


www.ta.motivation.ro www.intercer.net/handhope

Lavoarul va fi situat la o înălţime de 80-90 cm cu sifonul cât mai


aproape de perete pentru a permite bolnavului să intre cu membrele inferioare
sub acesta.

144
Fig.26 Lavoar adaptat www.intercer.net/handhope

Cada de baie va respecta înălţimea de 50 cm pentru facilitarea


transferului, transfer care se poate executa independent sau cel mai frecvent
cu ajutorul unei plăci de transfer aşezată pe cadă.
Transferul va fi uşurat şi prin montarea de bare de jur-împrejurul
căzii.
Dacă transferul nu poate fi realizat în aceste două moduri atunci se
poate folosi un lift de transfer.

Fig. 27 Suport pentru a sta ………Fig.28 Lift pentru transferul în cadă aşezat
în cadă
www.ta.motivation.ro

În cazul în care folosirea căzii existente este imposibilă se recomandă


renunţarea la aceasta şi instalarea unui duş de minim 90x90 cm, fără cuvă
(apa putându-se scurge direct în sifonul din pardoseală). În interiorul duşului
se poate monta un scaun de plastic. Şi duşul va fi prevăzut cu bare laterale de
sprijin cu înălţimea de 60-70 cm pentru copii şi utilizatori de fotoliu rulant şi
90-100 cm pentru persoanele ce utilizează alte mijloace de mers.
Înălţimea duşului va fi reglabilă, iar pentru persoanele aflate în
fotoliul rulant aceasta va fi de 140 cm. Atât robineţii duşului cât şi ceilalţi
robineţi din baie vor fi poziţionaţi la o înălţime de 90-100 cm. Sistemul de
deschidere al robineţilor va fi de tip pârghie pentru a uşura manevrarea

145
acestora de către persoanele ce prezintă probleme de prehensiune, sau dacă
bolnavul îşi permite se poate utiliza un robinet cu senzori.

www.elitemedical.com Fig.29-30 Duşuri adaptate www.intercer.net/handhope

2.4 Bucătăria
Nevoia de spaţiu pe care o are o persoană cu dizabilităţi fie ea în
fotoliu rulant sau dependentă de alte mijloace ajutătoare pentru deplasare, se
va regăsi şi în amenajarea spaţiului din bucătărie. Indiferent de forma
bucătăriei mobilierul va fi aşezat lângă pereţii laterali centrul încăperii
rămânând liber fără nici un fel de obstacol care să limiteze sau să îngreuneze
deplasarea pacientului. Ţinând cont de faptul că de cele mai multe ori o
persoană cu dizabilităţi locuieşte împreună cu familia, adaptarea bucătăriei va
fi făcută în aşa fel încât să păstreze funcţionalitatea acestei dar în acelaşi timp
să corespundă şi cerinţelor bolnavului. De aceea toate obiectele necesare
gătitului sau servirii mesei vor fi aşezate în aşa fel încât ele să fie accesibile şi
persoanei cu dizabilităţi.
Mobilierul din bucătărie va avea o lăţime de maxim 50 cm iar blatul
mobilei (suprafaţa de lucru) va avea înălţimea de 80 cm. Chiuveta va avea şi
ea înălţimea de 80 cm iar masca acesteia va fi eliminată pentru a permite
bolnavului să intre cu membrele inferioare sub aceasta astfel facilitându-se
activitatea acestuia.
Folosirea corpurilor de mobilier suspendate de către o persoană cu
dizabilităţi este dificilă chiar dacă acestea vor fi coborâte la o înălţime de
maxim 140 cm. Aşadar se recomandă ca acestea să nu fie modificate iar toate
obiectele de care bolnavul are nevoie să fie depozitate în dulapurile, sertarele
inferioare.
Aragazul folosit în bucătărie va fi unul cu aprindere electrică iar
cuptorul va fi de asemenea electric pentru a se evita acumulările de gaze şi
riscurile de explozie.
O atenţie deosebită trebuie acordată persoanelor ce îşi folosesc cu
greutate membrele superioare, pentru acestea nefiind suficientă asigurarea
autonomiei de deplasare. Adaptarea bucătăriei în vederea îmbunătăţirii
146
capacităţii de autoservire impune modificări ale tacâmurilor şi veselei.
Tacâmurile vor avea mânerele îngroşate cu materiale textile sau plastice sau
vor fi prevăzute cu tot felul de sisteme de prindere în cazul persoanelor cu
dificultăţi de prehensiune, persoanelor care au o mobilitate scăzută în
articulaţia pumnului şi cotului, înclinarea radială şi coordonarea fiind dificilă,
lingura şi furculiţa se va îndoi spre zona radială a mâinii, uşurând în acest fel
utilizarea lor

Fig.31 Tacâmuri adaptate www.bindependent.com

Cănile sunt cele mai folosite de către bolnavi, iar acestea vor avea
mânere mai mari şi mai groase. În cazul în care se preferă totuşi un pahar
acesta poate avea un suport tip picior dar mai gros. Atât paharele cât şi cănile
vor fi din material plastic, material ce rezistă în timpul căderii evitând astfel
accidentarea bolnavilor.

Fig. 32 Pahar adaptat www.bindependent.com Fig. 33 Cană adaptată

Farfuriile vor fi adânci, fixate pe anumiţi suporţi, ele pot fi mai înalte
de partea opusă mâinii folosite de către bolnav pentru a preîntâmpina căderea
mâncării din aceasta.

147
.

Fig.34 Farfurie adaptată www.bindependent.com Fig35 Dispozitiv pentru


farfurie
Mai jos vor fi expuse câteva exemple de obiecte adaptate ce conduc la
îmbunătăţirea calităţii vieţii persoanei cu dizabilităţi în viaţa de zi cu zi.

Fig.36-37 Dispozitive pentru desfăcut sticle borcane sales@enablemart.com

Fig. 38 Dispozitiv pentru curăţat fructe


şi legume sales@enablemart.com

Fig.39 Foarfecă
www.seniorssuperstores.com

148
Fig.40 Dispozitiv pentru periuţa de dinţi
www.seniorssuperstores.com

Fig.41Mâner adaptat pentru chei


http://atestore.enablemart.com

- dispozitive pentru tăiat


unghiile, perii de baie, dispozitiv pentru încheiat nasturi, încălţător pantofi,
dispozitiv de încălţat şosetele.

Fig. 42-43 Dispozitive de tăiat unghiile www.ta.motivation.ro

Fig.44-45 Dispozitive pentru încheiat nasturi şi fermoare


www.ta.motivation.ro
149
Fig. 46- Încălţător patofi www.ta.motivation.ro Fig. 47 Încălţător ciorapi

Bibliografie:
1. Sbenghe, T. (1996) – Recuperarea medicală la domiciliu pentru
medicul de familie, Editura Medicală, Bucureşti
2. Albu C. Albu A. Petcu I.- Asistenţa în familie a persoanei cu
deficienţă funcţională, Ed. Polirom Iaşi 2000;
3. . Albu C. Albu A Tiberiu V.- Kinetoterapia pasivă- Ed. Polirom Iaşi
2004;
4. Bălteanu V.- Terapia ocupaţională şi ergoterapia- Ed. Altius Academi
Iaşi 2002;
5. Dan M. – Introducere în terapia ocupaţională- Ed. Universităţii din
Oradea 2005:
6. Institutul de Proiectare, Cercetare şi Tehnică de Calcul în Construcţii
IPCT SA-Normativ pentru adaptarea clădirilor civile şi spaţiilor
urban afferent la exigenţele persoanei cu handicap.- Indicativ NP
051\2001
7. Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda-“ Recuperarea bolnavului
hemiplegic adult”- Ed. Contact Internaţional Iaşi 1992;
8. Tudor Sbenghe- „Kineziologie Ştiinţa mişcării”- Ed. Medicală
Bucureşti 2002;
9. http://www.seo-point.com/
10. http://www.huduser.org/publications/destech/fairhousing.html
11. http://www.nod.org/
12. http://www.biz-resources.com/assistive-technology.htm
13. http://www.anlh.be/accesa/index.php
14. http://www.transportmerseyside.org/ltp/

150