Professional Documents
Culture Documents
Tanda tangan Nama NIM : Mohamad Athaullah Bin Ismail : 10 2008 310 ........................................
IDENTITAS PASIEN
I. ANAMNESIS
[Type text]
Page 1
Riwayat penyakit sekarang: Sejak 1 minggu yang lalu, kaki kiri luka. Keluar cairan bening dari luka. Luka terasa nyeri dan bengkak. Pasien merasa mual dan muntah berisi air sebanyak 1 kali. Pasien juga mengalami batuk kering. Keluhan pilek disangkal. Buang air kecil jarang, sebanyak 1-2 kali sehari berwarna kekuningan, tidak nyeri dan tidak ada darah. Buang air besar sebanyak 1 kali sehari, konsistensi padat. Keluhan kembung perut disangkal pasien. Kadang pasien merasa badan lemas dan menggigil. Keluhan demam dan sesak nafas disangkal. Riwayat penyakit dahulu : Pasien menderita Diabetes Mellitus sudah 2 tahun, minum obat metformin selama 1 minggu. Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu (tahun 2010). Riwayat Hidup Riwayat kelahiran: (+ ) Di Rumah Ditolong oleh ( ) Dokter ( ) Bidan ( +) Dukun ( ) Lainnya ( ) Rumah Sakit ( ) Rumah Bersalin
[Type text]
Page 2
Penyakit Dahulu (Tahun) ( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Hernia ( - ) Typhoid (waktu kecil) ( - ) Batu empedu ( - ) Tifus abdominalis ( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) ISK ( - ) Patah tulang ( - ) Appendisitis ( - ) Tumor ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Diare Kronis ( + ) DM ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Colitis ( - ) Tetanus ( - ) Volvulus ( - ) Hepatitis ( - ) Fistel ( - ) Struma tiroid ( - ) Penyakit jantung bawaan ( - ) Perdarahan otak ( - ) Gastritis ( + ) Hipertensi ( - ) Hipotensi ( - ) Abses hati
Lain-lain :
( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Umur (tahun)
Jenis Kelamin L P P L
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Meninggal Meninggal
Anak-anak
[Type text]
Page 3
Ya -
Tidak -
Hubungan -
ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis
Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan
[Type text]
Page 4
Hidung ( - ) Rhinnorhea ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis ( - ) Benda asing (foreign body)
thorax (Jantung / Paru) ( - ) Sesak napas ( + ) Batuk ( - ) Nyeri dada ( - ) Mengi ( - ) Batuk darah ( - ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus) ( + ) Mual ( - ) Diare ( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Tinja berdarah ( - ) Benjolan ( + ) Muntah ( - ) Konstipasi ( - ) Nyeri kolik ( - ) Tinja berwarna dempul
BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Tetap Turun Naik : 50 kg : : (-) (-) (-)
I.
Kepala normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah rontok, wajah simetris. Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor diameter 3mm. Telinga : normotia, tidak ada darah, tidak ada pus, terdapat sedikit serumen dan ada refleks cahaya di kedua liang telinga. Hidung Tenggorokan Gigi dan Mulut Leher : normocepta, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret : T1 T1 tenang, hiperemis : ada gigi yang tanggal : KGB tidak teraba membesar
Thorax Paru-paru : Inspeksi : paru kiri kanan simetris, dalam batas normal, tidak ada retraksi sela iga tidak ada benjolan Palpasi Perkusi : tidak teraba benjolan, sela iga normal (kanan dan kiri), fremitus +/+ : sonor dalam batas normal di kedua lapang paru
Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi : teraba iktus cordis pada sela iga V di linea midklavikula kiri : Batas kanan Batas kiri Batas atas : sela iga VI linea sternalis kanan. : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. : sela iga II linea parasternal kiri.
[Type text]
Page 7
Abdomen : Inspeksi : Darm contour (-), darm steifung (-), tanda radang -, tidak ada bekas luka operasi, sikatrik,distensi(-) Palpasi Perkusi : ballotement (-), nyeri tekan (-), massa (-) : CVA (-), hipertimpani
Auskultasi : Bising usus nomal Hati Limpa Ginjal : tidak teraba pembesaran : tidak teraba pembesaran : tidak teraba, ballottement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)
Extremitas (lengan dan tungkai): Tonus Massa Sendi Gerakan : normotonus : (+) pada kaki kiri : normal : aktif
Kekuatan :
+5
+5
Sensori :
+5
+4
Edema :
Cyanosis :
[Type text]
Page 8
Lain lain : Refleks Tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Kanan + + + + + Tidak dilakukan + Tidak dilakukan Kiri + + + + + Tidak dilakukan + Tidak dilakukan
Extremitas (Kaki Kiri) Inspeksi Palpasi : Deformitas (-), gerakan aktif, atrofi otot (-), luka (+), oedema (+) : akral hangat, nyeri tekan (+), pulsasi arteri dorsalis pedis (+)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (22 Februari 2013. Pk. 09.20 Wib) HB HT Eritrosit Trombosit Leukosit Segmen : 8,3 g/dL : 25,2 % : 2,82 juta/uL : 382 ribu/uL : 13.900/uL : 77 % (N : 11-15) (N : 37-54) (N : 3,5-5,5) (N : 150-350) (N : 5.000-10.000) (N : 50-70) Page 9
[Type text]
Kimia Darah GDS Glukosa 2 jam PP Sodium/Na Potasium/K SGOT SGPT Urea BUN Kreatinin : 223 mg/dL : 194 mg/dL : 133 Meq/L : 4,94 Meq/L : 20 u/L : 17 u/L : 107,2 mg/dL : 50,09 mg/dL : 1,15mg/dL (N : 70-200) (N : 76-140) (N : 137-150) (N : 3,6-5,2) (N : < 32) (N : 9-43) (N : 10-50) (N : 6-20) (N : 1,1)
[Type text]
Page 10
Foto Thorax (26 Februari 2013) Kesan : Gambaran cardiomegaly & suspek Post KP minimal tampak tenang.
Ultrasonografi Abdomen (23 Februari 2013) Kesan : Hepatomegali ringan non spesifik
IV. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES) Seorang perempuan berusia 61 tahun, datang dengan keluhan luka pada kaki kiri,luka terasa nyeri dan bengkak. Pasien merasa mual dan muntah berisi air sebanyak 1 kali. Pasien juga mengalami batuk kering. air kecil sebanyak 1-2 kali sehari berwarna kekuningan. Kadang pasien merasa badan lemas dan menggigil. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan DM. Pemeriksaan fisik : Tampak sakit sedang, CM, TD : 160/90 mmHg. Nadi : 80 x/menit. RR : 20 x/menit. Suhu : 37.1oC. Pulmo suara napas vesikuler, Cor: BJ1-2 reguler, Abdoment : supel, BU (+), Ekstremitas : pada kaki kiri luka (+), oedema (+), nyeri (+). Foto Thorax: Gambaran cardiomegaly & suspek Post KP minimal tampak tenang. USG : Hepatomegali ringan non spesifik Pemeriksaan Lab : Hematologi : HB : 8,3 g/dL, HT : 25,2 %, Eritrosit: 2,82 juta/uL, Trombosit: 382 ribu/uL, Leukosit: 13.900/uL, GDS : 223 mg/dL
DIAGNOSIS KERJA Diagnosis : 1. Abses DM plantar Pedis Sinistra Dasar diagnosis : 1. Pada anamnesis pasien mengatakan mempunyai riwayat DM dan sedang mengkomsusi obat DM, luka sejak 1 minggu belum sembuh. 2. Pada pemeriksaan fisik : Ekstermitas : Luka (+) , Oedem(+) , Nyeri tekan (+) 3. Hasil pemeriksaan Laboratorium : GDS : 223 mg/dL , GD 2 Jam PP : 194mg/dL
[Type text]
Page 11
VI.
PENATALAKSANAAN Bedrest Diet DM 1900 kalori IV Pranzal 1X 40 mg IV Humulin R Oral Amcor Tab 1 X 5mg Oral Bicnat 3 X 1 IV NS 0.9% 500ml/8jam Oral Virinon tab Oral Hemobion tab IV Clavamox 2 X 1mg Oral avelox 1 X 1mg GV 2X/hari Konsul Spesialis Bedah Debridement
VII.
PROGNOSIS
Operasi 26 Februari 2013 Jenis Operasi : Debridement Anestesi Laporan Operasi : Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan general anestesi. Dilakukan asepsis dan antiseptik didaerah operasi
[Type text] Page 12
: GA
Dilakukan debridement di daerah plantar pedis sinistra dan dilakukan pemotongan jaringan nekrotik Luka operasi dikompres dengan kasa + NS Operasi selesai.
Follow Up 27 Februari 2013 S: Muntah 5x sejak semalam, mual (+), pusing (+), luka tidak sakit, baal (+) O: Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang TD : 170/80mmHg Nadi : 80x/menit Pernapasan : 20x/menit Suhu : 35,8OC Cor : Bunyi Jantung I-II, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Suara Napas Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/Abdomen: Supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), bising usus (+) A: Post debridement abses DM plantar pedis sinistra hari I P: GV 2x sehari Captopril 3 x 25 mg Humulin Amcor 1 x 5 mg Bicnat 3 x 1 tab Captopril 3 x 25 mg Vometa 3 x 1 tab Narfoz 3 x 1 amp inj Codetam 3 x 1 tab Ovelox 1 x 1 tab
Follow Up 28 Januari 2013 S: mual (+), Muntah 10x, nyeri luka (-), berdenyut (-) O: Kesadaran: Compos Mentis Keadaan umum : Tampak sakit sedang TD: 160/80mmHg RR: 18x/menit Nadi: 78x/menit Suhu: 37.0 Cor: : Bunyi Jantung I-II, regular, murmur (-), gallop (-)
[Type text] Page 13
Pulmo: Suara Napas Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/Abdomen: Supel Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), bising usus (+) Luka operasis tetrtutup kasa kering A: Post debridement hari II P: GV 2x sehari Captopril 3 x 25 mg Humulin Amcor 1 x 5 mg Bicnat 3 x 1 tab Captopril 3 x 25 mg Vometa 3 x 1 tab Narfoz 3 x 1 amp inj Codetam 3 x 1 tab Ovelox 1 x 1 tab Dsyshafil 1 x 1 tab
Follow Up 01 Maret 2013 S: Mual dan muntah tidak ada.Nyeri tidak ada, berdenyut (+), baal (-), pusing kalau duduk O: Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang TD : 180/80mmHg Nadi : 86x/menit Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,7OC Cor : Bunyi Jantung I-II, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Suara Napas Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/Abdomen: Distensi (-), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), bising usus (+) Luka operasi tertutup kasa kering, tidak merembe A: Post debridement abses DM hari III P: GV 2x sehari Captopril 3 x 25 mg Amcor 1 x 5 mg Bicnat 3 x 1 tab Captopril 3 x 25 mg Vometa 3 x 1 tab Dsyshafil 1 x 1 tab
Follow Up 02 Maret 2013 S: mual, muntah, baal, tidak nyeri O: Kesadaran : Compos Mentis Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
[Type text] Page 14
TD : 180/70mmHg Nadi : 84x/menit Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36,0OC Cor : Bunyi Jantung I-II, regular, murmur (-), gallop (-) Pulmo: Suara Napas Vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/Abdomen: Distensi (-), Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), bising usus (+) Luka operasi tertutup kasa kering, tidak merembes A: Post Debridement abses DM plantar pedis sinsitra hari IV P: GV 2x sehari Captopril 3 x 25 mg Amcor 1 x 5 mg Bicnat 3 x 1 tab Captopril 3 x 25 mg Vometa 3 x 1 tab Dsyshafil 1 x 1 tab
[Type text]
Page 15
BAB I PENDAHULUAN Diantara penyakit degeneratif atau penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus. Menurut catatan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), pada tahun 1996 di dunia terdapat 120 juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun 2025. Kenaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan gaya hidup. 1 Salah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut sebagai kaki diabetik. Di negara berkembang prevalensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar dibandingkan dengan negara maju yaitu 2-4%, prevalensi yang tinggi ini disebabkan kurang pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara dini. Pengelolaan kaki diabetes mencakup pengendalian gula
darah,debridemen/membuang jaringan yang rusak, pemberian antibiotik, dan obat-obat vaskularisasi serta amputasi. 1 Komplikasi kaki diabetik adalah penyebab amputasi ekstremitas bawah nontraumatik yang paling sering terjadi di dunia industri. Sebagian besar komplikasi kaki diabetik mengakibatkan amputasi yang dimulai dengan pembentukan ulkus di kulit. Risiko amputasi ekstremitas bawah 15 46 kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan orang yang tidak menderita diabetes mellitus. Lagi pula komplikasi kaki adalah alasan tersering rawat inap pasien dengan diabetes, berjumlah 25% dari seluruh rujukan diabetes di Amerika Serikat dan Inggris. 1
[Type text]
Page 16
II.1
Definisi Diabetes mellitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja
insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin relatif atau absolut dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh. 1 Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus. Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut : 1 1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus). 2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil). 3. Nyeri saat istirahat. 4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus). Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.3 II. 2 Epidemiologi Di Negara maju kaki diabetes memang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengelolaan, dan adanya klinik kaki diabetes yang aktif mengelola sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. Angka kematian dan angka amputasi dapat ditekan samapai sangat rendah, menurun sebanyak 49-85%
[Type text] Page 17
dari sebelumnya. Tahun 2005 International Diabetes Federation mengambil tema tahun kaki diabetes meningat pentingnya pengelolaan kaki diabetes dikembangkan. 1 Di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo, masalah kaki diabetes masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang DM selalu menyangkut kaki diabetes. Angka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar 16% dan 25% (data RSUPNCM tahun 2003). Nasib para penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 37% akan meninggal 3 tahun pasca amputasi.1 II.3 Faktor Risiko Terjadinya Kaki Diabetik Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi (pemotongan tulang). 1 Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. 1 Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur
[Type text] Page 18
untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. 1 Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan menambah persoalan baru pada borok. Kuman pada borok akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, ini yang disebut sepsis (kondisi gawat darurat). 1 Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain : 1 - Luka kecelakaan - Stress berulang - Iatrogenik - Kondisi kulit atau kuku - Trauma sepatu - Trauma panas - Oklusi vaskular
Faktor risiko demografis : Usia Semakin tua semakin berisiko Jenis kelamin Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis Etnik Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.
[Type text] Page 19
Faktor risiko perilaku : Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan. Faktor risiko lain : II. 4 Ulserasi terdahulu (inilah faktor risiko paling utama dari ulkus) Berat badan Merokok Patogenesis Kaki Diabetik Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. 2 Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. 2 Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki. 2
[Type text] Page 20
Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes (ibu jari martil), dan Charcot Foot. 2
Gambar 1. Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. Karena adanya konsekuensi neuropati, observasi setiap hari terhadap kaki merupakan masalah kritis. Jika pasien diabetes melakukan penilaian preventif perawatan kaki, maka akan mengurangi risiko yang serius bagi kondisi kakinya. 2 Sirkulasi yang buruk juga dapat menyebabkan pembengkakan dan kekeringan pada kaki. Pencegahan komplikasi pada kaki adalah lebih kritis pada pasien diabetik karena sirkulasi yang buruk merusak proses penyembuhan dan dapat menyebabkan ulkus, infeksi, dan kondisi serius pada kaki. 2 Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan : kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik akibat neuropati, dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.
[Type text]
Page 21
II.4.1 Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia 2 Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh rheologi darah yang tidak normal. Menurut kepustakaan, adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteria yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi. Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat.
[Type text]
Page 22
II.4.2 Kaki Diabetik akibat neuropati2 Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes (ibujari martil), dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.
[Type text]
Page 23
Gambar 2. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh : Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma Macam, besar dan lamanya trauma Peranan jaringan lunak kaki Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. 3 Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. 2 Hilangnya tonus vaskuler disertai dengan adanya peningkatan aliran darah akan menyebabkan distensi vena-vena kaki dan peningkatan tekanan parsial oksigen di vena. Dengan demikian peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi
[Type text] Page 24
kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus.
Gambar 3. Gangren jari kaki. Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik :2 50% ulkus pada ibu jari 30% pada ujung plantar metatarsal 10 15% pada dorsum kaki 5 10% pada pergelangan kaki Lebih dari 10% adalah ulkus multipel
II.4.3 Kaki diabetik akibat infeksi Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita. 2 Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu: a. faktor imunologi produksi antibodi menurun peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal daya fagositosis granulosit menurun
Page 25
[Type text]
b. c. d.
faktor metabolik hiperglikemia benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya glikogen hepar dan kulit menurun faktor angiopati diabetika faktor neuropati
Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob. 2 Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi menjadi 3 kelompok yaitu: (Goldberg dan Neu, 1987) 1. Abses pada deep plantar space 2. Selulitis non supuratif dorsum pedis 3. Ulkus perforasi pada telapak kaki
DIABETES MELLITUS
Penyakit pembuluh darah tepi Sumbatan Aliran oksigen, nutrisi, antibiotik Neuropati otonom Keringat Aliran darah Resorpsi tulang Kerusakan sendi Kerusakan kaki Neuropati perifer Indera raba Kehilangan rasa sakit Gerak
Trauma
Tumpuan berat yang baru Sindrom jari biru Gangren mayor INFEKSI Gangren ULKUS
AMPUTASI
[Type text]
Page 26
II.5
Masalah Kaki Pada Penyandang Diabetes Setiap orang dapat mengalami masalah pada kaki seperti di bawah ini. Namun bagi
penyandang diabetes dengan kadar gula darah yang tidak terkendali, masalah kaki ini dapat mengarah kepada terjadinya infeksi dan konsekuensi yang lebih serius seperti amputasi.1 Kalus Merupakan penebalan kulit yang umumnya terjadi di telapak kaki. Kalus disebabkan gesekan atau tekanan berulang pada daerah yang sama, distribusi berat tubuh yang tidak seimbang, sepatu yang tidak sesuai, atau kelainan kulit. Kalus dapat menjadi berkembang menjadi infeksi.1 Kulit melepuh Dapat terjadi jika sepatu selalu menggesek kaki pada daerah yang sama. Disebabkan penggunaan sepatu yang kurang pas atau tanpa kaus kaki. Kulit melepuh dapat berkembang menjadi infeksi. Hal penting untuk menangani kulit melepuh adalah dengan tidak meletuskannya, karena kulit melindungi lepuhan dari infeksi. 1 Kuku kaki yang tumbuh ke dalam Terjadi ketika ujung kuku tumbuh ke dalam kulit dan menimbulkan tekanan yang dapat merobek kulit sehingga kulit menjadi kemerahan dan terinfeksi. Kuku kaki yang tumbuh ke dalam dapat terjadi jika anda memotong kuku sampai ke ujungnya, dapat pula disebabkan pemakaian sepatu yang terlalu ketat atau trauma kaki karena aktivitas seperti berlari dan aerobik. Jika ujung kuku kaki anda kasar, gunakan kikir untuk meratakannya. 1 Pembengkakan ibu jari kaki
[Type text] Page 27
Terjadi jika ibu jari kaki condong ke arah jari di sebelahnya sehingga menimbulkan kemerahan, rasa sakit, dan infeksi. Dapat terjadi pada salah satu atau kedua kaki karena penggunaan sepatu berhak tinggi dan ujung yang sempit. Pembengkakan yang menimbulkan rasa sakit dan deformitas (perubahan bentuk) kaki dapat diatasi dengan pembedahan. 1 Plantar warts Kutil terlihat seperti kalus dengan titik hitam kecil di pusatnya. Dapat berkembang sendiri atau berkelompok. Timbulnya kutil disebabkan oleh virus yang menginfeksi lapisan luar telapak kaki. 1 Jari kaki bengkok Terjadi ketika otot kaki menjadi lemah. Kerusakan saraf karena diabetes dapat menyebabkan kelemahan ini. Otot yang lemah dapat menyebabkan tendon (jaringan yang menghubungkan otot dan tulang) di kaki memendek sehingga jari kaki menjadi bengkok. Akan menimbulkan masalah dalam berjalan dan kesulitan menemukan sepatu yang tepat. Dapat juga disebabkan pemakaian sepatu yang terlalu pendek. 1 Kulit kaki kering dan pecah Dapat terjadi karena saraf pada kaki tidak mendapatkan pesan dari otak (karena neuropati diabetik) untuk berkeringat yang akan menjaga kulit tetap lembut dan lembab. Kulit yang kering dapat pecah. Adanya pecahan pada kulit dapat membuat kuman masuk dan menyebabkan infeksi. Dengan gula darah anda yang tinggi, kuman akan mendapatkan makanan untuk berkembang sehingga memperburuk infeksi. 1 Athlete's foot (kaki atlet) Disebabkan jamur yang menimbulkan rasa gatal, kemerahan, dan pecahnya kulit. Pecahnya kulit di antara jari kaki memungkinkan kuman masuk ke dalam kulit dan menimbulkan infeksi. Infeksi dapat meluas sampai ke kuku kaki sehingga membuatnya tebal, kekuningan, dan sulit dipotong. 1
[Type text]
Page 28
II.6
Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu; 2
Tabel 1. sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner. Derajat Derajat 0 Derajat I Derajat II Derajat III Dearjat IV Derajat V Lesi Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai kelainan bentuk kakiUlkus superficial dan terbatas di kulit Ulkus dalam mengenai tendo sampai kulit dan tulang Abses yang dalam dengan atau tanpa ostemoielitis Gangren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis Gangren seluruh kaki dan sebagian tungkai bawah
[Type text]
Page 29
Tabel 2. Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky Kedalaman Luka 0 1 2 3 Luas Daerah Iskemik A B C Tanpa iskemik Iskemik tanpa gangrene Partial gangrene Definisi Kaki berisiko tanpa ulserasi Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon Ulserasi yang luas/abses Definisi
[Type text]
Page 30
II.7
Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan
neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status vaskuler.2 Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. 2 Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Paleness, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). 2 a. Pemeriksaan Fisik Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis. 2 Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah
[Type text] Page 31
di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus. Kedalaman ulkus perlu dinilai dengan bantuan probe steril. Probe dapat membantu untuk menentukan adanya sinus, mengetahui ulkus melibatkan tendon, tulang atau sendi. Berdasarkan penelitian Reiber, lokasi ulkus tersering adalah di permukaan jari dorsal dan plantar (52%), daerah plantar (metatarsal dan tumit: 37%) dan daerah dorsum pedis (11%). 2 Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal. 2 Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi. 2 Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi aksial normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea tapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.2
Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Pemeriksaan ABI dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan manset tekanan
[Type text] Page 32
darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi oleh probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,410,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat.2 Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian bawah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka ABI menunjukkan lebih dari 1,2 sehingga angka ABI tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan. 2
b.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti
adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete Blood Count), pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hepar, elektrolit. 3 Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA). 3 Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan terapi. 3 Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik. 3
[Type text]
Page 33
II.8
Gambaran Klinis Kaki Diabetik Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 1,3
II.8.1 Gambaran neuropatik gangguan sensorik perubahan trofik kulit ulkus plantar atropati degeneratif (sendi Charcot) pulsasi sering teraba sepsis (bakteri/jamur)
II.8.2 Gambaran iskemia nyeri saat istirahat ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan riwayat klaudikasio intermiten pulsasi tidak teraba sepsis ( bakteri/jamur)
Tabel 3. Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik 3 Iskemia Gejala Klaudikasio Nyeri saat istirahat Inspeksi Tergantung rubor Perubahan Tropik Neuropati Biasanya tidak nyeri Kadang nyeri neuropati Lenngkung tinggi Kuku-kuku jari kaki Tak tropic
[Type text] Page 34
ada
perubahan
Palpasi
Ulserasi
Gejala dan Tanda Klinis Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari) Ulkus / gangrene
II.9
Penatalaksanaan
Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari penobatan umum yaitu pengendalian diabetes dan pengobatan khusus yaitu penanganan terhadap kelainan kaki.2 II.9.1 Umum Istirahat Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes. Dengan berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak jaringan fibroblas; sehingga akan menghalangi penyembuhan. Selain itu setiap tekanan pada luka menciptakan kondisi iskemia pada daerah yang sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin sulit.
[Type text]
Page 35
Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis. Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat. Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjut-kan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis. Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset dibidang pengobatan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan obat oral yang mutakhir. Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya berdasarkan dua hal, yaitu; a). Tinggi karbohidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau b). Tinggi karbohidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal. Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa ; Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO) - Golongan Sulfonylurea - Golongan Biguanid - Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase - Golongan Insulin Sensitizing Antibiotik Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian tidaklah berarti pemberian antibiotik boleh dilakukan secara serampangan. Biakan kuman mutlak harus dilakukan untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai. Dari pengalaman, hampir setiap infeksi menghasilkan biakan kuman ganda. Dari salah satu penelitian di New England Deaconess
[Type text] Page 36
Hospital selalu ditemukan 3 kelompok kuman, yaitu: gram positif coccus, gram negatif coccus dan kelompok anaerob. Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula jenis kuman gram negatif. Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negatif Proteus, Enterococcus, dan Pseudomonas, prognosis umumnya buruk. Gas gangren harus dicurigai sebagai tanda adanya infeksi oleh kuman anaerob. Oleh karena infeksi pada diabetes cenderung untuk cepat memburuk, pengobatan antibiotik sebaiknya segera dimulai. Pada infeksi kaki yang memburuk, sebaiknya pilihan antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah pemberian intravena. Dua kelompok kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau sefalosporin dan kloramfenikol.
II.9.2 Khusus (pengendalian kaki) A. Strategi pencegahan 2 Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka. Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki. Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar.
[Type text]
Page 37
Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol.
Pencegahan kaki diabetik, yaitu :4 a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh. b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi. c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan cermin. d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan. e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api. f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.
[Type text] Page 38
g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat. h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan. i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari. j. Kuku dipotong secara lurus. k. Berhenti merokok. Penanganan Ulkus 2 Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder. Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu; Tingkat 0 : Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas. Tingkat I : Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. Tingkat II : Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. Tingkat III :
Page 39
B.
[Type text]
Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki. Debridemen Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan nekrotik. Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di sekitar nanah agar drainase menjadi baik. Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres dengan larutan Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%. Kedua larutan ini baik sekali untuk luka bernanah. Pada luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali sehari. Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat menambah kebutuhan metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemia.1
Amputasi Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh karena selalu dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi. Dengan sendirinya hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan. Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut. Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh. 1
C.
Identifikasi faktor Risiko Identifikasi risiko adalah hal yang penting dalam managemen pencegahan secara
efektif pada kaki pasien diabetes. Adapun risiko untuk terjadinya ulcus meliputi penderita dengan diabetes > 10 tahun, laki laki, kontrol gula darah yang buruk, adanya
[Type text] Page 40
komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal. hal -hal yang berhubungan dengan peningkatan risiko antara lain neuropati perifer dengan hilangnya sensasi protektif, perubahan biomekanik, kejadian yang meningkatkan tekanan pads kaki, penya kit vaskuler perifer (penurunan pulsasi arteri pada pedis), riwayat pernah dapat ulkus atau amputasi, kelainan kuku yang berat.5
II.10 Perawatan Kaki Diabetik Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek. Pencegahan jauh lebih baik daripada pengobatan. Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter. Dengan cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Dari beberapa penelitian klinik ternyata frekuensi pemeriksaan kaki oleh dokter di klinik penyakit dalam maupun klinik diabetes hanya berkisar antara 19% dari pengunjung dibandingkan dengan pemeriksaan tekanan darah misalnya mencapai 76,9% penderita. Jadi jelas bahwa perhatian penderita bahkan dokter sekalipun untuk perawatan kaki sangat minim. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan: 1. Bentuk kaki Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit. Charcot joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif. Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis dapat ditegakkan. 2. Kulit kaki / kuku Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit. Sepatu yang sempit sering mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren. Perlu dicari adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi.
[Type text] Page 41
3.
Keadaan sepatu Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.
4.
Palpasi nadi kaki Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior. Pemakaian
Doppler Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di kaki. Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin. 5. Palpasi suhu kaki Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan. Bahkan antara kaki betis dan paha untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer.
6.
Status sensorik-motorik kaki Pemeriksaan neurologis ini penting sekali. Selain itu juga mudah dilakukan. Tes vibrasi
kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes
Beberapa saran umum yang dapat diberikan pada penderita ialah : 1) Periksalah kaki anda setiap hari. Telitilah kelainan yang terjadi misalnya lecet oleh karena sepatu, infeksi pada kaki/kuku. 2) Khusus pada kuku agar harus dipotong pendek. Potonglah kuku secara garis lurus agar tidak memberi luka pada sudut kuku. 3) Kaki harus setiap hari dibersihkan dan segera dikeringkan. Ada baiknya bila setelah dikeringkan digosok dengan bahan berminyak seperti minyak krim (cream oil) agar kaki
[Type text]
Page 42
tidak terlalu kering. Jangan sekali-kali merendamkan kaki pada air hangat/panas, sebab perubahan-perubahan temperatur dapat menambah beban metabolisme jaringan kaki. 4) Pakailah sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip. Khususnya wanita; jangan gunakan sepatu tinggi. 5) Gantilah kaos kaki setiap hari. Jangan mempergunakan kaos kaki yang terlalu ketat/elastik, sebaiknya kaos kaki wool. Khusus pada wanita dianjurkan untuk tidak memakai stocking.
II.11 Prognosis Menurut penelitian pada penderita kaki diabetik yang telah dilakukan amputasi transtibial, dalam kurun waktu 2 tahun terdapat 36% penderita meninggal. 2 Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis. 2
[Type text]
Page 43
Daftar Pustaka 1. Waspadji Sarwono. Kaki diabetes dalam : Sudoyo Aru W dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid III, Edisi IV. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UI : 2006 . 2. Cunha, BA. Diabetic Foot Infections. 2005.
http://www.emedicine.com/med/topic3547.htm. Diakses tanggal 04Maret 2012. 3. Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice fourteenth edition. 1991. International edition; W.B. Saunders 4. Schteingart, D. Pankreas Metabolisme Glukosa Dan Diabetes Mellitus. Dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia AP, Lorraine MW, eds., Buku II, Edisi 4, Jakarta : EGC; 1997;163 : 117-1119 5. Guyton&Hall. Insulin,Glukagon,dan Diabetes Mellitus. Dalam Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Arthur C Guyton, John E Hall, Edisi 9, Jakarta : EGC; 1997; 78 : 1234-1236 6. Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice fourteenth edition. 1991. International edition; W.B. Saunders 7. Cole et al. 1970. Cole and Zollinger Textbook of Surgery 9th Edition. Appelton-Century Corp, Hal 784-795 8. Doherty, Gerard. 2006. Peritoneal Cavity in Current Surgical Diagnosis & Treatment 12ed. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc 9. Fauci et al, 2008, Harrisons Principal Of Internal Medicine Volume 1, McGraw Hill.
[Type text]
Page 44
1.
[Type text]
Page 45