PRESENTASI KASUS

DENGUE SHOCK SYNDROME

Oleh : JENI BATAMI ROTUA HASIBUAN 11O2OO6138

Pembimbing : dr. NURVITA SUSANTO Sp. A

KEPANITERAAN KLINIK MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUD SOREANG PERIODE 27 AGUSTUS – 3 NOVEMBER 2012 KABUPATEN BANDUNG

ILUSTRASI KASUS I. IDENTITAS Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin Alamat Tanggal Lahir Umur Anak ke Tanggal Pemeriksaan : Anak MY : Perempuan : Perumahan gumuruh 03/02 Nagrak kab. Bandung : 29 September 1999 : 13 tahun : 3 dari 4 bersaudara : 26 September 2012

Identitas Orang Tua Nama Ayah Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Agama Suku : Tn. Z : 50 tahun : SMP : Wiraswasta : Rp1.500.000 – Rp 2.000.000/bulan : Islam : Sunda

Nama Ibu Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Agama Suku

: Ny.M : 45 tahun : SMP : Ibu rumah tangga : tidak ada : Islam : Sunda

II. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 26 September 2012

Keluhan Utama Penurunan kesadaran

Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien diantar keluarganya ke IGD RSUD soreang dengan membawa rujukan dari Puskemas dengan penurunan kesadaran kurang lebih 4 jam SMRS. Dari ibu pasien dikatakan bahwa pasien tiba – tiba seperti orang linglung, pucat, badan berkeringat banyak, tangan dan kaki dirasakan dingin. Karena hal itu, keluarga pasien membawa pasien ke Puskesmas dan diperjalan pasien pingsan. Sesampai di Puskesmas pasien di didapatkan tekanan darah 70/50mmHg dan diberikan infus sebanyak 3 labu. Keluhan kejang dan sesak nafas disangkal keluarga pasien. Sehari SMRS pasien mengeluh ditubuhnya terdapat bintik – bintik merah, tidak sakit saat ditekan, tidak gatal dan permukaannya rata. Tidak ada mimisan, gusi berdarah. BAB warna kecoklatan, 1 kali sehari. BAK tidak nyeri warna kuning jernih, namun terakhir BAK coklat pekat dan sangat sedikit. Dua hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri perut sebelah kanan atas terutama bila ditekan, dan sehabis muntah. Pasien masih panas, lesu, nyeri kepala, serta nafsu makan menurun. Pasien dibawa berobat ke puskesmas dan mendapat sirup turun panas serta obat puyer. Panas turun setelah diberi obat penurun panas tetapi kemudian naik lagi. Empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Demam dirasakan timbul mendadak, terus menerus, malam hari dirasakan lebih tinggi daripada siang hari. Menurut ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Pasien juga terlihat seperti menggigil, namun pasien tidak kejang. Terkadang terdapat batuk pada pasien dan tidak berdahak. Tidak terdapat mencret, sesak, maupun badan kuning. Terdapat mual yang disertai muntah. Muntah sebanyak 2 - 3 kali sehari, sebanyak kurang lebih setengah gelas aqua, tidak menyeprot, berisi makanan serta cairan, berwarna kekuningan, tidak kehitaman ataupun darah. Pasien juga mengeluhkan kepala dan perutnya sakit, serta badannya lemas dan terasa pegal. Keluhan nyeri saat menelan, suara parau serta keluar cairan dari telinga disangkal pasien. Keluarga pasien menyangkal ada riwayat berpergian ke luar pulau jawa sebelumnya.

Riwayat Penyakit dahulu: Tidak ada riwayat DBD sebelumnya, alergi obat (-). Riwayat batuk dan pilek diakui pasien sebelumnya

Riwayat Penyakit dalam Keluarga/ Lingkungan Sekitarnya yang Ada Hubungan dengan Penyakit Sekarang Pada keluarga maupun tetangga sekitar rumah tidak ada yang mengalami penyakit yang serupa seperti pada pasien. Namun, di lingkungan sekolah, terdapat beberapa teman pasien yang menderita DBD. Riwayat alergi dikeluarga disangkal pasien. Riwayat keluarga dengan pengobatan paru disangkal.

Riwayat Kehamilan Ibu Pasien dikandung selama 9 bulan dan ibunya sering memeriksakan diri ke bidan selama masa kehamilan. Ibunya tidak pernah mengalami kelainan selama masa kehamilan.

Riwayat Kelahiran Pasien lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, tidak terdapat badan biru maupun kuning saat lahir. Berat badan lahir 4000 gram dengan panjang badan ibu pasien tidak ingat.

Riwayat Perkembangan :       Pertumbuhan gigi I Tengkurap Duduk Berjalan Bicara Membaca dan menulis : ± 8 bulan : ± 6 bulan : ± 4 bulan : ± 12 bulan : ± 15 bulan : ± 6 tahun

Kesan : Perkembangan anak sesuai usia Perkembangan sexual :   Pertumbuhan payudara : 9 tahun Menarche : 11 tahun

Kesan : pertumbuhan sesuai dengan usia

Gangguan perkembangan mental dan emosi : tidak ada Pasien sekarang berada di kelas 1 SMP dan pasien mendapat rangking 4 di kelasnya.

Riwayat Imunisasi : Macam I BCG DPT Polio Campak Hepatitis B            Dasar II III Ulangan

Kesan : imunisasi dasar sudah lengkap sesuai dengan usia, imunisasi ulangan belum lengkap.

Riwayat Makanan : Umur (bulan) 0–2 2–4 4–6 6–8 8 – 10 10 – 18 >18 ASI/PASI Buah Biskuit Bubur susu ASI ASI ASI ASI/ PASI ASI/ PASI ASI/ PASI + + + + + + + + + + + Nasi TIM

Sesuai dengan menu keluarga, namun pasien tidak suka sayuran

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai pedagang dengan penghasilan Rp.1.500.000,- - Rp.2.000.000 per bulan. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga . Menanggung 4 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung Jamkesmas. Kesan: sosial ekonomi cukup.

Data Keluarga Ayah Perkawinan ke Umur Pendidikan terakhir Agama Keadaan kesehatan Islam Sehat Islam Sehat 1 25 tahun SLTP Ibu 1 20 Tahun SLTP

Data Perumahan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah sendiri : dinding rumah tembok, 1 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke septik tank dan selokan sekitar. Sumber air minum adalah air galon isi ulang tidak direbus kembali, sumber air untuk mencuci adalah air PAM. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan.

III. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran Berat badan Tinggi badan Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : 57 Kg : 156 cm :

BMI = (BB/TB2) = (57/1,562) = 23,75

KESAN : status gizi baik Tanda-tanda vital : Tekanan darah Nadi = 110/70 mmHg = 88 x/menit teraba kuat, isi cukup, reguler, equal kiri dan kanan Pernapasan Suhu = 20 x/menit = 37,5 °C

Status Generalis :  Kepala  Rambut  Wajah  Kulit  Mata : Sawo matang, pucat pada ujung-ujung ekstremitas (-) : Palpebra kanan dan kiri tidak cekung dan tidak edema, konjungtiva kanan dan kiri tidak pucat, sklera kanan dan kiri tidak ikterik, kornea kanan dan kiri jernih, iris kanan dan kiri berwarna coklat, pupil isokor, refleks pupil baik  Telinga : Bentuk daun telinga kanan dan kiri normal, liang telinga kanan dan kiri tidak terdapat serumen dan tidak terdapat cairan, membrane timpani intak.  Hidung  Mulut  Tenggorokan  Leher : Bentuk normal, nafas cuping hidung tidak ada, sekret tidak ada, epistaksis tidak ada. : Merah, kering, mukosa bibir basah, sianosis tidak ada : T1 – T1 tenang, faring tidak hiperemis. : Bentuk simetris, trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak teraba, pembesaran kelenjar getah bening teraba disebelah kanan, + 1 cm, soliter, permukaan rata, tidak nyeri tekan, warna sesuai warna kulit.  Thoraks  Paru : Bentuk normal, gerak simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada. : Normocephal : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

 Inspeksi  Palpasi  Perkusi  Auskultasi  Jantung    Inspeksi Palpasi

: Gerak simetris saat statis dan dinamis, retraksi suprasternal dan subcosta tidak ada. : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri. : Sonor pada kedua lapang paru. : Suara nafas vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada.

: Iktus cordis tidak tampak : Iktus kordis teraba di sela iga V midklavikula kiri, tidak kuat angkat, tidak ada thrill

Perkusi

: Batas atas jantung di sela iga 3 garis sternal kiri Batas kanan jantung di sela iga 4 garis sternal kanan Batas kiri jantung di sela iga 4 garis midklavikula kiri

    

Auskultasi

: Bunyi jantung I – II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

 Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : Datar, tidak ada massa, venektasi (-) : Bising usus positif normal : Cembung, hepar tidak teraba, Lien tidak teraba. Nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas. Nyeri lepas tidak ditemukan Perkusi : Timpani pada seluruh abdomen : Tidak ada edema, akral dingin, tidak ada deformitas. : tidak dilakukan : tidak dilakukan  Ektremitas  Genitalia  Anus Pemeriksaan Neurologis  Refleks fisiologis I. II. III. IV. Refleks Bisep Refleks Trisep Refleks patella Refleks Achilles : +/+ normal : +/+ normal : +/+ normal : +/+ normal

 Refleks patologis I. Refleks babinski : -/- normal

II. III.

Refleks Oppenheim Refleks Chaddock

: -/- normal : -/- normal

 Tanda rangsang meningeal o Kaku kuduk o Brudzinki I o Brudzinki II o Kernig  Tonus otot IV. : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif

 Kekuatan motorik : Superior 5/5, Inferior 5/5 : Baik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 26-09-2012 Jam 10:21 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Imunologi/Serologi Widal S. TYPHI O S. TYPHI H S. PARATYPHI AO S. PARATYPHI AH S. PARATYPHI BO S. PARATYPHI BH S. PARATYPHI CO S. PARATYPHI CH 1/320 1/160 -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif -/Negatif 13,8 42 2.340 57.000 12-18 tahun 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

Tanggal 27-10-2012 Hematologi Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Serologi IgM IgG Reaktif Reaktif Non Reaktif Non Reaktif 14,4 45 4250 68.000 (12-18 tahun ) 14 g/dl 41 % 4800-10800/uL 150000-400000/uL Nilai Nilai Rujukan

V. DIAGNOSIS BANDING  Dengue shock syndrome dengan perbaikan  Suspek demam thypoid  Chikungunya VI. DIAGNOSIS KERJA  Dengue shock syndrome dengan perbaikan

VII.

PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa O2 2 liter / menit jika sesak Infus Ringer Lactate 5 gtt/menit makro Paracetamole 3 x 400mg jika suhu diatas 380C

Omeprazole

b. Non medikamentosa  Evaluasi tanda – tanda vital  Awasi tanda – tanda perdarahan spontan dan syok  Minum air yang banyak  Mengedukasi keluarga pasien untuk melakukan kegiatan pencegahan DBD dengan 3M, yaitu menutup, menguras, mengubur barang-barang yang dapat menampung air. Menganjurkan agar pasien memakai repellan untuk mencegah gigitan nyamuk, khususnya saat berada di lingkungan sekolah.  Menjaga asupan nutrisi yang seimbang, baik kualitas, maupun kuantitasnya.

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN  Pemeriksaan darah rutin ulang (Hb, Ht, Tromobosit, leukosit)  Pemeriksaan elektrolit darah (Na, K, Cl, Ca)  Widal test pada hari ke 7  Rotgent thorax

XI. PROGNOSIS    Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

Demam berdarah dengue & Dengue shock syndrome

Dengue ialah suatu infeksi Arbovirus. Arbovirus adalah singkatan dari arthropod-borne viruses, artinya virus yang ditularkan melalui gigitan artropoda, misalnya nyamuk, sengkerit atau lalat. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai imunitas silang (infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap infeksi oleh serotipe lain). Sabin adalah orang pertama yang berhasil mengisolasi virus dengue. (1,2)

Etiologi : Sampai saat ini telah diketahui beberapa jenis nyamuk sebagai vektor dengue. Aedes aegypti bersifat antropofilik (senang sekali menggigit manusia) dan hanya nyamuk betina yang menggigit. Nyamuk ini mempunyai kebiasaan menggigit berulang (multiple biters), yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat. Keadaan ini sangat membantu Aedes aegypti dalam memindahkan virus dengue ke beberapa orang sekaligus, sehingga dilaporkan adanya beberapa penderita demam dengue atau DHF di satu rumah.

Aedes aegypti

Aedes albopictus

Hidup di daerah tropis,vektor di perkotaan, Di pedesaan,Habitatnya di air jernih, terutama hidup dan berkembang biak di biasanya di sekitar rumah atau pohondalam rumah yaitu di tempat penampungan pohon, dimana tertampung air hujan yang air jernih atau tempat penampungan air bersih seperti pohon pisang, pandan dsb. sekitar rumah. Menggigit pada waktu pagi dan sore hari Jarak terbang 100 m Menggigit pada waktu siang hari Jarak terbang 50 m

Epidemiologi

(3,4)

Demam dengue dan demam berdarah dengue terdapat di daerah kota dan pedesaan di Amerika, Asia Tenggara, Mediterania Timur dan Pasifik Barat. DBD di Indonesia pertama kali ditemukan pd tahun 1968 di RS Sumber Waras Jakarta dan RS Sutomo Surabaya. penyakit ini cenderung meningkat dan meluas keseluruh wilayah nusantara. Tahun 1997 penyakit DBD telah menjangkau hampir seluruh desa dari seluruh propinsi di wilayah republik indonesia. Meningkatnya kasus DBD berkaitan erat dgn : 1. urbanisasi 2. ditemukan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vektor 3. masyarakat belum mendukung kebiasaan hidup bersih 4. letak geografi indonesia sebagai negara tropis, memungkinkan peningkatan populasi nyamuk Aedes aegypti 5. pengetahuan masyarakat tentang DBD kurang, shg upaya penanggulangan dan pencegahan tidak dapat dilaksanakan secara tuntas.

Patofisiologi 1. meningkatnya permeabilitas vascular menyebabkan kebocoran plasma ( peritoneal,pleural) dan hipovolemi intra vascular.
2. (4)

gangguan hemostasis (angiopathy, trombositopenia, coagulopathy)
(5)

kegawatan pada DBD dapat terjadi karena :

1. kebocoran plasma yg banyak sehingga volume darah berkurang ( renjatan hipovolemik.) 2. perdarahan dapat terjadi karena aktivasi system koagulasi atau sebagai manifestasi penempelan trombosit pd endotel yg mempunyai dampak jml trombosit yang beredar dipembuluh darah menjadi menurun sehingga terjadi trombositopenia berat dibawah 20.000 dan akibatnya terjadi bahaya perdarahan spontan.

3. gangguan keseimbangan elektrolit dpt terjadi sbg akibat renjatan yang tidak dapat segera diatasi sehingga kejadian hiponatremia dan asidosis tidak dapat dihindari dan terjadilah manifestasi kejang berulang sampai tidak sadar.

Pada kasus berat, renjatan terjadi secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya plasma melalui endotel pembuluh darah. Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menurunnya volume plasma. Bukti yang mendukung keadaan ini ialah ditemukannya cairan yang tertimbun dalam rongga serosa, yaitu rongga peritoneum, pleura dan pericardium yang pada otopsi ternyata melebihi cairan yang diberikan melalui infus. Pada kurang lebih tiga perempat jumlah kasus dengue shock syndrome ditemukan adanya bendungan pembuluh darah paru (pulmonary vascular congestion) dengan efusi pleura terutama pada paru sebelah kanan. (5) . Pada penderita dengan renjatan berat, volume plasma menurun sampai lebih dari 30%. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma bila tidak segera diatasi dapat mengakibatkan anoksia jaringan, perdarahan saluran cerna, asidosis metabolik dan kematian. (5)

Patogenesis (5,6) Sampai saat ini, sebagian besar ahli masih menganut the secondary heterologous infection hypothesis atau the sequential infection hypothesis. Teori ini menyatakan bahwa demam berdarah dengue dapat terjadi apabila seseorang setelah terinfesi dengue pertama kali mendapat infeksi berulang dengan tipe virus yang berlainan. Dengan terdapatnya kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah maka mengakibatkan trombosit kehilangan fungsi agregasi dan mengalami metamorfosis, sehingga dimusnahkan oleh system retikuloendotelial dengan akibat terjadi trombositopenia hebat dan perdarahan. Disamping itu trombosit yang mengalami metamorfosis akan melepaskan factor trombosit 3 yang mengaktivasi system koagulasi Akibat aktivasi factor Hagemann (factor XII) yang selanjutnya juga mengaktivasi system koagulasi dengan akibat terjadinya pembekuan intravaskuler yang meluas. Dalam proses aktivasi ini maka plasminogen akan berubah menjadi plasmin yang berperan dalam pembentukan anafilatoksin dan penghancuran fibrin menjadi Fibrin Degradation Product (FDP). Aktivasi factor XII akan menggiatkan juga system kinin yang berperan dalam proses meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah. Menurunnya factor koagulasi oleh aktivasi system koagulasi dan kerusakan hati akan menambah beratnya perdarahan.
SECONDARY HETEROLOGOUS DENGUE INFECTION
Virus replication Annamnestic antibody response

Virus antibody complex

Platelet aggregation
Impaired platelet function Platelet removal by res Thrombocytopenia Platelet factor III release

Coagulation activation
plasmin

Complement activation

Activated hageman factor

Consumptive coagulopathy

Kinin system Kinin

Anaphylatoxin

Clotting factors FDP

Vascular permeability

EXCESSIVE HEMORRHAGE

SHOCK

Gambar Patogenesis Perdarahan Pada DHF

Manifestasi klinik Perjalanan penyakit Infeksi virus dlm tubuh manusia sangat tergantung dari kekebalan hospes, serotype dan virulensi virus,dan populasi nyamuk Aedes yang tinggi pada lingkungan. infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan suatu spektrum manifestasi klinis yang bervariasi antara penyakit paling ringan (mild undifferentiated febrile illness), dengue fever, dengue hemorrhagic fever dan dengue shock syndrome.Dasar diagnosis demam berdarah dengue menurut WHO (1975) : (7) Gejala klinik : 1. Demam tinggi dengan mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari 2. Manifestasi perdarahan, termasuk uji torniquet positif, petekia, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena. 3. hepatomegali 4. tanpa atau dengan gejala syok seperti : nadi lemah, cepat, tekanan nadi menurun <20 mmHg, tekanan darah menurun sampai tekanan sistolik <80 mmHg. Kulit teraba dingin dan lembab, sianosis di sekitar mulut dan penderita menjadi gelisah. Laboratorium : 1. trombositopenia (<100.000 /µL) 2. peningkatan hematokrit >20%. Spektrum Klinis  Manifestasi Klinis Demam akut selama 2-7 hari, disertai dua atau lebih manifestasi berikut: nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia, manifestasi DD       perdarahan, dan leucopenia. Dapat disertai trombositopenia. Hari ke-3-5  fase pemulihan (saat suhu turun), klinis membaik. Demam tinggi mendadak selama 2-7 hari disertai nyeri kepala, nyeri retroorbita, mialgia dan nyeri perut. DBD Uji torniquet positif. Ruam kulit : petekiae, ekimosis, purpura. Perdarahan mukosa/saluran cerna/saluran kemih : epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, melena, hematuri.

    

Hepatomegali. Perembesan plasma: efusi pleura, efusi perikard, atau perembesan ke rongga peritoneal. Trombositopenia. Hemokonsentrasi. Hari ke 3-5  fase kritis (saat suhu turun), perjalanan penyakit dapat berkembang menjadi syok

Manifestasi klinis seperti DBD, disertai kegagalan sirkulasi (syok). Gejala syok :  DSS     Anak gelisah, hingga terjadi penurunan kesadaran, sianosis. Nafas cepat, nadi teraba lembut hingga tidak teraba. Tekanan darah turun, tekanan nadi < 10 mmHg. Akral dingin, capillary refill turun. Diuresis turun, hingga anuria.
(7)

Derajat penyakit demam berdarah dengue : Derajat I

: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet positif.

Derajat II

: Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain (gusi berdarah, perdarahan gastrointestinal, epistaksis).

Derajat III

: Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.

Derajat IV

: Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur.

DHF : derajat I-II DSS : derajat III-IV

Dengue Hemorragic Fever/DHF        Ditandai dgn demam

(8,9,10)

tinggi,

perdarahan,

hepatomegali,

circulatory

failure,

dan

trombositopenia. Kebocoran plasma, peningkatan hematokrit. Demam mendadak, pharyngeal congestion, nyeri abdomen, dan kejang demam sering terjadi. Manifestasi perdarahan lebih banyak.Test tourniquet (+), ptechiae, epistaxis,perdarahan gusi, dan gastrointestinal. Hepatomegali dapat ringan, jaundice&splenomegaly jarang terjadi. Foto thorax : efusi pleura (banyak pada paru kanan) Bila demam disertai banyak keringat, terjadi perubahan pada frequensi nadi dan tekanan darah, ini dapat diketahui dari extremitas yang dingin. Penyembuhan terjadi setelah therapy cairan dan elektrolit.   Pada masa konvalesen seringkali ditemukan eritema pada telapak tangan /kaki. Lab : CBC – leukositosis / leukopenia ,trombositopenia, peningkatan hematokrit ( >20% ), urine – albuminuria ringan, darah samar pd feces, protrombin time – memanjang, penurunan fibrinogen, factor VIII, XII, anti thrombin III.disfungsi hepar dgn penurunan vit.K, serum protein rendah, dan peningkatan aminotransferase.
(5)

Dengue Shock Syndrome (DSS)

Biasanya terjadi sesudah hari ke 2-7, disebabkan oleh peningkatan permeabilitas vascular sehingga terjadi plasma leakage, efusi cairan serosa ke rongga pleura dan peritoneum, hipoproteinemia, hemokonsentrasi & hipovolemia yang mengakibatkan berkurangnya venous return,

preload myocard, volume sekuncup dan curah jantung sehingga terjadi disfungsi sirkulasi& penurunan perfusi organ. Gangguan perfusi ginjal ditandai oleh oliguria atau anuria dan gangguan perfusi SSP ditandai oleh penurunan kesadaran. Pada fase awal DSS fungsi organ vital dipertahankan dari hipovolemia oleh sistem homeostasis dalam bentuk takikardia, vasokonstriksi, penguatan kontraktilitas myocard,, takipnea, hiperpnea & hiperventilasi. Vasokonstriksi perifer mengurangi perfusi non essensial di kulit yang menyebabkan cyanosis, penurunan suhu permukaan tubuh dan pemanjangan wakttu pengisian kapiler (>5 detik). Perbedaan suhu kulit dan suhu tubuh yang >2˚C menunjukan mekanisme homeostasis masih utuh. Pada tahap DSS kompensasi, curah jantung dan tekanan darah “normal” kembali. Penurunan tekanan darah merupakan manifestasi lambat DSS, berarti sistem homeostasis sudah terganggu dan kelainan hemodinamik sudah berat, sudah terjadi dekompensasi. Mula-mula tekanan nadi turun, <20mmHg misalnya 100/90, karena tekanan sistolik turun sesuai dengan penurunan venous return dan volume sekuncup, dan tekanan diastolik meninggi sesuai dengan peningkatan tonus vascular. DSS berlanjut dengan kegagalan mekanisme homeostasis. Efektivitas dan integritas sistem cardio vascular rusak , perfusi myocard dan curah jantung menurun, sirkulasi makro & mikro terganggu, dan terjadi iskemia jaringan dan kerusakan fungsi sel secara progresif dan ireversibel , terjadi kerusakan sel dan organ dan pasien akan meninggal dalam 12-24 jam. Indikator fase syok : (7)       Hari sakit ke 4-5 Suhu turun, kulit dingin dan lembab Nadi cepat, lemah Tekanan nadi turun/hipotensi Leukopenia <5000/mm³ Anak tampak gelisah
(5)

Diagnosis Banding

Pada awal penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi bakteri, virus atau protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza, hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis, dan malaria. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi membedakan demam berdarah dengue dengan

penyakit lain. Diagnosis banding lain adalah sepsis, meningitis meningokok, idiophatic thrombocytopenic purpura (ITP), leukemia dan anemia aplastik. Diagnosis banding yang paling penting ialah Chikungunya haemorrhagic fever (CHF) yaitu demam berdarah yang disebabkan virus Chikungunya yang termasuk Arbovirus kelompok A. Demam Chikungunya sangat menular dan biasanya seluruh keluarga terkena dengan gejala demam mendadak, masa demam lebih pendek,tapi suhu diatas 40◦C. Ruam makulopapular, injeksi conjungtiva dan rasa nyeri pada sendi. Proporsi uji bendung positif, petekia, dan epistaksis hampir sama dengan demam berdarah dengue. Pada demam Chikungunya tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. Tabel Perbandingan Kriteria Diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever dan Chikungunya Fever Manifestasi Durasi demam 2-4 hari 5-7 hari >7 hari Manifestasi perdarahan Uji torniquet Petekia Rash konvalesen Epistaksis Gusi berdarah Melena/hematemesis 83,9 46,5 10,1 18,9 1,5 11,8 77,4 31,3 0,0 12,5 0,0 0,0 Dengue (%) 23,6 59,0 17,4 Chikungunya (%) 62,5 31,2 6,2

Hepatomegali Syok

90,0 35,2

75,0 0,0

Ptechiae dan echimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi diantaranya sepsis, meningitis meningokok. Pada sepsis anak sejak semula tampak sakit berat,demam naik turun,gejala radang misalnya bronchopneumonia, hepatitis, nefritis, leukositosis. Pada meningitis meningokok rangsang meningeal (+), kelainan LCS (+). Pada hari pertama ITP dibedakan dengan demam berdarah dengue dengan demam yang cepat menghilang dan tidak dijumpai hemokonsentrasi, sedangkan pada fase penyembuhan jumlah trombosit pada demam berdarah dengue lebih cepat kembali.

Perdarahan dapat juga terjadi pada leukemi stadium lanjut. Pada leukemi, demam tidak teratur, kelenjar limfe pada umumnya teraba, anak sangat anemik. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan lebih memperjelas diagnosis leukemi. Pada anemia aplastik, timbul juga perdarahan pada stadium lanjut. Anak sangat anemik, demam timbul karena infeksi sekunder dan pada pemeriksaan darah tepi akan ditemukan pansitopeni. Kesulitan kadang-kadang dialami dalam membedakan renjatan pada demam berdarah dengue dengan renjatan karena sepsis, dalam hal ini trombositopeni dan hemokonsentrasi disamping penilaian gejala klinis lain seperti tipe dan lama demam dapat membantu.
(10)

Komplikasi 1. shock

2. encephalopathy 3. convulsi 4. encephalitis 5. kerusakan hepar 6. acute renal failure
(5,11)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada pemeriksaan darah ditemukan :        

Leukopenia pada akhir fase demam Limfositosis biasanya terlihat sebelum fase syok Hematokrit meningkat >20% (hemokonsentrasi), harus dimonitor setiap 3-4 jam pada kasus DHF atau DSS Trombosit <100000 (trombositopenia)

Perubahan metabolik : Hiponatremia paling sering terjadi pada pasien DHF atau DSS Asidosis metabolik ditemukan pada pasien dalam keadaan syok, dan harus dikoreksi secepatnya Kadar urea nitrogen darah meninggi

Kelainan koagulasi : Masa protrombin memanjang

 

Masa tromboplastin parsial memanjang Kadar fibrinogen turun dan peningkatan penghancuran fibrinogen merupakan petanda DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Pemeriksaan fungsi hati :   Kadar transaminase meningkat Kadar albumin rendah, dapat menjadi tanda adanya hemokonsentrasi Pada dengue shock syndrome, sering ditemukan trombositopeni dan hemokonsentrasi. Jumlah trombosit <100000/uL ditemukan antara hari ke-3 sampai ke-7 sakit. Meningkatnya hematokrit merupakan bukti adanya kebocoran plasma yang biasanya ditemukan, juga pada kasus derajat ringan, walaupun tentunya tidak sehebat seperti dalam keadaan renjatan hasil laboratorium lain yang sering ditemukan adalah hipoproteinemi, hiponatremi, sedikit meningginya kadar transaminase serum, dan urea nitrogen darah. Pada beberapa penderita ditemukan asidosis metabolic. Jumlah leukosit bervariasi antara leukopeni dan leukositosis. Kadang-kadang ditemukan albuminuria ringan yang bersifat sementara. (5)

Pemeriksaan radiologis  Foto rontgen thorax : posisi right lateral decubitus (RLD) Ditemukan adanya efusi pleura kanan yang tipikal. Efusi pleura bilateral biasa terjadi pada pasien DSS. Pemeriksaan Serologis (5)      Uji hambatan hemaglutinasi Uji netralisasi Uju fiksasi komplemen Teknik hemadsorpsi immunosorben Uji ELISA anti-dengue IgM
(5,6,8,12)

Penatalaksanaan Fase Demam

Tatalaksana DBD fase demam tidak berbeda dengan tatalaksana DD, bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. Apabila cairan oral tidak dapat

diberikan oleh karena tidak mau minum, muntah atau nyeri perut yang berlebihan, maka cairan intravena rumatan perlu diberikan. Antipiretik kadang-kadang diperlukan, tetapi perlu diperhatikan bahwa antipiretik tidak dapat mengurangi lama demam pada DBD. Parasetamol direkomendasikan untuk pemberian atau dapat di sederhanakan seperti tertera pada Tabel 1. Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, air teh manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kg BB dalam 4-6 jam pertama. Setelah keadaan dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Bayi yang masih minum asi, tetap harus diberikan disamping larutan oralit. Bila terjadi kejang demam, disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam.

Fase Kritis Pasien harus diawasi ketat terhadap kejadian syok yang mungkin terjadi. Periode kritis adalah waktu transisi, yaitu saat suhu turun pada umumnya hari ke 3-5 fase demam. Pemeriksaan kadar hematokrit berkala merupakan pemeriksaan laboratorium yang terbaik untuk pengawasan hasil pemberian cairan yaitu menggambarkan derajat kebocoran plasma danpedoman kebutuhan cairan intravena. Hemokonsentrasi pada umumnya terjadi sebelum dijumpai perubahan tekanan darah dan tekanan nadi. Hematokrit harus diperiksa minimal satu kali sejak hari sakit ketiga sampai suhu normal kembali. Bila sarana pemeriksaan hematokrit tidak tersedia, pemeriksaan hemoglobin dapat dipergunakan sebagai alternatif walaupun tidak terlalu sensitif. Untuk Puskesmas yang tidak ada alat pemeriksaan Ht, dapat dipertimbangkan dengan menggunakan Hb Sahli dengan estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb. Pada dasarnya bersifat supportif yaitu mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat perdarahan. Pasien demam berdarah dengue dirawat di ruang perawatan biasa, tetapi pada kasus demam berdarah dengue dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. Fase kritis umumnya terjadi pada hari sakit ke-3.

Rasa haus dan dehidrasi timbul akibat demam tinggi, anoreksia dan muntah. Pasien perlu diberi minum banyak, 50 mL/kgBB dalam 4-6 jam pertama berupa teh manis, sirup, susu, sari buah atau oralit. Hiperpireksi diatasi dengan antipiretik dan bila perlu surface cooling dengan kompres es dan alkohol 70%. Parasetamol direkomendasikan untuk mengatasi demam dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali. Pemberian cairan intravena pada pasien DBD tanpa renjatan dilakukan bila pasien terusmenerus muntah sehingga tidak mungkin diberi makanan per-oral atau didapatkan nilai hematokrit yang bertendensi terus meningkat (>20 vol%). Volume dan komposisi cairan yang diperlukan seperti cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang,yaitu cairan rumatan ditambah defisit 5% (kebutuhan cairan pada dehidrasi sedang). Cairan yang diperlukan untuk dehidrasi sedang menurut kgBB/24 jam adalah : Water Loss/kgBB PWL NWL CWL Jumlah 3 – 10 kg 80 mL 100 mL 25 mL 205 mL 10 – 15 kg 70 mL 80 mL 25 mL 175 mL 15 – 25 kg 50 mL 65 mL 25 mL 140 mL

Untuk tiap kenaikan suhu badan 1ºC diatas 37ºC, NWL harus dinaikkan 12%. Kebutuhan cairan rumatan : BB : 10 kg , 10-20 kg > 20 kg  Jumlah cairan : 100 per kg BB 1000 + (BB-10)x 50 ml/hr 1500 + (BB- 20)x 20 ml/hr

Jenis cairan (rekomendasi WHO) : Kristaloid o Larutan ringer laktat (RL) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) o Larutan ringer asetat (RA) atau dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) o Larutan NaCl 0,9% (garam faali=GF) atau dekstrosa 5% dalam larutan garam faali (D5/GF)  Koloid : Dekstran 40 / plasma.

Pada awal perjalanan penyakit DBD tanda/gejalanya tidak spesifik, oleh karena itu orang tua/anggota keluarga diharapkan untuk waspada jika meiihat tanda/ gejala yang mungkin merupakan gejala awal penyakit DBD. Tanda/gejala awal penyakit DBD ialah demam tinggi 2 hari mendadak tanpa sebab yang jelas, terus menerus, badan terasa lemah/anak tampak lesu. Pertama-tama ditentukan terlebih dahulu: (1) Adakah tanda kedaruratan yaitu tanda syok (gelisah, nafas cepat, bibir biru, tangan dankaki dingin, kulit lembab), muntah terus menerus, kejang, kesadaran menurun,

muntah darah, berak darah, maka pasien perlu dirawat (tatalaksana disesuaikan dengan bagan 3,4,5) (2) Apabila tidak dijumpai tanda kedaruratan, periksa uji tourniquet/uji Rumple Leede/uji bendung danhitung trombosit; a. Bila uji tourniquet positif dan/ atau trombosit <_ 100.000/pl, pasien di observasi (tatalaksana kasus tersangka DBD ) Bila uji tourniquet negatif dengan trombosit >_ 100.000/pl atau normal , pasien boleh pulang dengan pesan untuk datang kembali setiap hari sampai suhu turun. Pasien dianjurkan minum banyak seperti air teh, susu, sirup, oralit, jus buah dll serta diberikan obat antipiretik golongan parasetamol jangan golongan salisilat. Apabila selama di rumah demam tidak turun pada hari sakit ketiga, evaluasi tanda klinis adakah tanda-tanda syok yaitu anak menjadi gelisah, ujung kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, kencing berkurang; bila perlu periksa Hb, Ht, dantrombosit. Apabila terdapat tanda syok atau terdapat peningkatan Hb/Ht danatau penurunan trombosit, segera kembali ke rumah sakit. Pasien dengan keluhan demam 2 hari, disertai uji tourniquet positif (DBD derajat I) atau disertai perdarahan spontan tanpa peningkatan hematokrit (DBD derajat II) dapat dikelola seperti tertera pada:

Sindrom Syok Dengue Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama, yang beruguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam.

Koreksi Gangguan Metabolik dan Elektrolit Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD, maka analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat. Apabila asidosis tidak dikoreksi, akan memacu terjadinya KID, sehingga tatalaksana pasien menjadi lebih kompleks. Pada umumnya, apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat, maka perdarahan sebagai akibat KID, tidak akan tejadi sehingga heparin tidak diperlukan. Pemberian Oksigen Terapi oksigen 2 liter per menit harus selalu diberikan pada semua pasien syok. Dianjurkan pemberian oksigen dengan menggunakan masker, tetapi harus diingat pula pada anak seringkali menjadi makin gelisah apabila dipasang masker oksigen.

Transfusi Darah Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien syok, terutama pada syok yang berkepanjangan (prolonged shock). Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata. Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage) apabila disertai hemokonsentrasi. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi 40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi, merupakan tanda adanya perdarahan. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk mengatasi pendarahan karena cukup mengandung plasma, sel darah merah dan faktor pembesar trombosit. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan KID dan perdarahan masif. KID biasanya terjadi pada syok berat dan menyebabkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian. Pemeriksaan hematologi seperti waktu tromboplastin parsial, waktu protrombin, dan fibrinogen degradation products harus diperiksa pada pasien syok untuk mendeteksi

terjadinya dan berat ringannya KID. Pemeriksaan hematologis tersebut juga menentukan prognosis. Monitoring Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah : • • Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi. Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4 -6 jam sekali sampai keadaan klinis pasien stabil. • Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis cairan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi. • Jumlah dan frekuensi diuresis. Pada pengobatan syok, kita harus yakin benar bahwa penggantian volume intravaskuler telah benar-benar terpenuhi dengan baik. Apabila diuresis belum cukup 1 ml/kg/BB, sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda overload antara lain edema, pernapasan meningkat, maka selanjutnya furosemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. Pemantauan jumlah diuresis, kadar ureum dankreatinin tetap harus dilakukan. Tetapi, apabila diuresis tetap belum mencukupi, pada umumnya syok belum dapat terkoreksi dengan baik, maka pemberian dopamin perlu dipertimbangkan.

Keterangan Bagan 5: Sindrom Syok Dengue (SSD)

Sindrom Syok Dengue ialah DBD dengan gejala, gelisah, nafas cepat, nadi teraba kecil, lembut atau tak teraba, tekanan nadi menyempit (misalnya sistolik 90 dan diastolik 80 mmHg, jadi tekanan nadi ≤ 20 mmHg), bibir biru, tangan kaki dingin, tidak ada produksi urin. (1) Segera beri infus kristaloid (ringer laktat atau NaCl 0,9%) 10-20m1/kg BB secepatnya (diberikan dalam bolus selama 30 menit) dan oksigen 2 liter/menit. Untuk SSD berat (DBD derajat IV, nadi tidak teraba dan tensi tidak terukur) diberikan ringer laktat 20 ml/kgBB bersama koloid (lihat butir 2). Observasi tensi

dan nadi tiap 15 menit, hematokrit dan trombosit tiap 4 -6 jam. Periksa elektrolit dan gula darah. (2) Apabila dalam waktu 30 menit syok belum teratasi, tetesan ringer laktat tetap dilanjutkan 15-20 ml/kg BB, ditambah plasma (fresh frozen plasma) atau koloid (dekstran 40) sebanyak 10-20 ml/kg BB, maksimal 30 ml/kg BB (koloid diberikan pada lajur infus yang sama dengan kristaloid, diberikan secepatnya). Observasi keadaan umum, tekanan darah, keadaan nadi tiap 15 menit, dan periksa hematokrit tiap 4-6 jam. Koreksi asidosis, elektrolit, dan gula darah. (3) Apabila syok telah teratasi disertai penurunan kadar hemoglobin/ hematokrit, tekanan nadi > 20 mmHg, nadi kuat, maka tetesan cairan dikurangi menjadi 10 ml/kgBB/jam. Volume 10 ml/kgBB/jam dapat dipertahankan sampai 24 jam atau sampai klinis stabil dan hematokrit menurun < 40%. Selanjutnya cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgBB/jam sampai keadaan klinis dan hematokrit stabil kemudian secara bertahap cairan diturunkan 5 ml dan seterusnya 3ml/kgBB/jam. Dianjurkan pemberian cairan tidak melebihi 48 jam setelah syok teratasi. Observasi klinis, tekanan darah, nadi, jumlah urin dikerjakan tiapjam (usahakan urin ≥ 1 ml/kg BB/jam, BD urin < 1.020) dan pemeriksaan hematokrit & trombosit tiap 4 -6 jam sampai keadaan umum baik. (4) Apabila syok belum dapat teratasi, sedangkan kadar hematokrit menurun tetapi masih > 40 vol % berikan darah dalam volume kecil 10ml/kgBB. Apabila tampak perdarahan masif, berikan darah segar 20 ml/kgBB dan lanjutkan cairan kristaloid 10ml/kg BB/jam. Pemasangan CVP (dipertahankan 5-8 cm H20) pada syok berat kadang-kadang dianjurkan. (5) Apabila syok masih belum teratasi, pasang CVP untuk mengetahui kebutuhan cairan dan pasang kateter urin untuk mengetahui jumlah urin. Apabila CVP normal ( ≥ 10 mmH20), maka diberikan dopamin. Kriteria Memulangkan Pasien Pasien dapat dipulang apabila, memenuhi semua keadaan dibawah ini : 1. Tampak perbaikan secara klinis 2. Tidak demam selain 24 jam tanpa antipiretik diperlukan, sedangkan pemasangan sonde lambung tidak

3. Tidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis) 4. Hematokrit stabil 5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/µL 6. Tiga hari setelah syok teratasi 7. Nafsu makan membaik

Pencegahan dan Pemberantasan 1. Environmental changes : perbaiki dan menutup tempat penampungan air, membuang secara baik sampah2 yang dapat menjadi sarang nyamuk. 2. Personal protection : pakaian2 yang melindungi, kassa penolak nyamuk, mosquito repellent, dan insectiside dlm bentuk spray. 3. Biological control : dengan ikan yang dipelihara dalam kolam, bakteri yang dikembangbiakkan pada air ( Bacillus thuringiensis H-14, Bacillus sphaericus). 4. Chemical control : butir2 abate/temephos 1% pada tempat penyimpanan air, fogging dgn malathion/fenitrothion.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumarmo , Garna H, Hadinegoro S. Infeksi dan Penyakit Tropis. Buku Ajar Ilmu kes Anak edisi I. FKUI, Jakarta : 2002 2. Rampengan TH, Laurentz IR. Penyakit Infeksi Tropik pd Anak. EGC,Jakarta : 1993. 3. RS Sumber Waras . Tiga Dekade DBD di Indonesia. RS Sumber Waras, Jakarta : 1997. 4. WWW.pediatriconcall.com 5. Staf Pengajar IKA FKUI. Ilmu Kesehatan Anak edisi 2.FKUI, Jakarta : 1985. 6. WWW.eMedicine.com 7. WHO. DHF prevention & control guidelines revisi. 2011 8. Medline plus. Medical encyclopedia 9. WWW.medstudents.com

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful