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Degeneración macular relacionada con la edad (DMRE

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Dr. José Manuel López Astaburuaga (*)
(*) Profesor Auxiliar U.D.A de Oftalmología Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile

Introducción La degeneración macular relacionada con la edad es una patología no bien conocida por los médicos en general y, sin embargo, constituye la principal causa de pérdida de visión central, en la población mayor de 55 años, en países desarrollados occidentales. Su importancia no puede ser suficientemente recalcada al poner de manifiesto el gran problema social que conlleva, al limitar de manera invalidante la actividad y potencialidades de una porción de la población aún activa, así como incapacitar definitivamente a aquellos que, por su edad, se encuentran ya limitados en una serie de otros aspectos de su vida. El envejecimiento de nuestros pueblos, debido al aumento de las expectativas de vida, así como a la disminución de las tasas de natalidad, amenazan con convertir a esta patología en un verdadero problema de salud pública. Existen pocos estudios que han evaluado la incidencia de DMRE en la población, pero existe claridad en que ésta aumenta con la edad. En el estudio poblacional “Beaver Dam Eye Study”(1) se vio que la incidencia de DMRE incipiente aumentaba de alrededor de 4% en la población entre
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43 y 54 años, a aproximadamente 23% en los mayores de 75 años de edad. En estos últimos, la incidencia de manifestaciones avanzadas de la enfermedad es de 5.4%. Como su nombre lo dice, esta enfermedad compromete a la mácula y su entorno, sin afectar al resto de la supeficie retinal. Sus manifestaciones son variadas, pero básicamente se expresa en dos formas: un tipo atrófico o “seco” que constituye aproximadamente el 85% de los casos, y una forma exudativa o “húmeda”, responsable del 15% restante. El compromiso ocular es generalmente bilateral, aunque su manifestación puede no ser simultánea y de la misma severidad. La intención de este capítulo es entregar algunas nociones acerca de ambas formas de presentación, así como datos relevantes que permitan al médico no oftalmólogo sospechar su existencia y aconsejar adecuadamente a sus pacientes. Por último, la búsqueda desesperada, por parte de los pacientes afectados, de una solución a su problema hace conveniente entregar también algunas nociones básicas acerca de las alternativas terapéuticas actualmente existentes, de tal forma de
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permitir al lector estar al tanto de ellas y orientar así a sus pacientes, si fuese necesario. Factores de riesgo Una gran cantidad de condiciones han sido relacionadas con la presencia y progresión de la DMRE. Muchas de ellas no presentan suficientes argumentos que permitan asociarlas en forma inequívoca con la enfermedad. A continuación se mencionan aquellas con evidencias más sólidas. La edad es sin duda el principal factor de riesgo para la manifestación de esta patología. Tanto la presencia como la progresión de esta condición aumenta en forma importante con el avance de los años. Si bien existe información contradictoria, muchos estudios epidemiológicos sugieren que existiría una diferencia en la frecuencia de manifestaciones de la enfermedad que la harían más prevalente en la población femenina. La raza parece ser un factor importante en la manifestación de la DMRE. Se ha visto, en general, que esta condición es

Su uso. tomando en cuenta que su impacto en la salud general de aquellos que los tomen es aún desconocida en el largo plazo. El tabaquismo ha sido relacionado fuertemente con la presencia de DMRE. por visualización de la esclera. pasando así la enfermedad desapercibida. el uso de estos suplementos en la dieta puede considerarse en pacientes en riesgo. Además de la disminución visual. La persona afectada distingue el contorno de las cosas al mirar en forma excéntrica. es decir. Debido al compromiso central de ésta enfermedad. Estos síntomas van casi siempre acompañados. pueden ser muy rápidas en la instalación y progresión de sus síntomas. la zona del escotoma y no logra ser visto. que no son resorte de este capítulo. de manera brusca. Por último. La forma atrófica se caracteriza por la pérdida gradual del epitelio pigmentario retinal (EPR) bajo el área macular. La posibilidad de que compuestos antioxidantes tengan un rol protector en el desarrollo de la enfermedad es algo que ha sido y está siendo intensamente investigado. le impide distinguir caras o aquello que intente fijar con su vista. es algo demostrado. de baja de visión. presentes en verduras de hoja verde. El aporte de zinc en la dieta podría también ser beneficioso. en otros casos. siendo menos frecuente en razas como la negra. Mucho se ha dicho acerca de la posible asociación entre la exposición solar e irradiación ultravioleta y el desarrollo de DMRE. o también visualizarlas de un tamaño mayor o menor al que tienen (macropsia. o siendo el cuadro diagnosticado en un examen de rutina. debe ser discutido con el paciente. ya que pacientes sin DMRE o sólo manifestaciones leves de la enfermedad podrían no sólo no beneficiarse de su ingesta. que corresponden a áreas de hipertrofia de EPR. La presencia de hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares ha sido asociada. betacaroteno y zinc puede reducir en 25% la posibilidad de desarrollar DMRE avanzada. Ésta puede presentarse en forma paulatina o. donde además es frecuente observar algunas zonas focales hiperpigmentadas. el paciente puede percibir distorsión de los objetos (metamorfopsia). Clínicamente se ve como una zona más clara que el resto de la retina. Debido a que VOLUMEN 30 Nº1 . Dichos estudios no mostraron un efecto protector en aquellos pacientes con DMRE leves o sin la enfermedad. éste se ubica en BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA 41 . a veces blanquecina. de esta forma. pero la relación de la enfermedad con estos factores no es evidente y requiere de mayores estudios para su clarificación. La agregación familiar en la DMRE. Esto lleva al desarrollo de parches de atrofia que lentamente van creciendo y coalesciendo. sino sufrir los potenciales problemas que de ella se generen. el paciente puede notar que no ve una zona de su campo visual central (escotoma) y. Hasta el momento. El aporte de diversos carotenoides. secundario a la exposición a la luz solar visible. El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos fumados y permanece elevado por tiempo prolongado luego de la suspensión del hábito tabáquico. a mayor incidencia de DMRE. Los cuadros de tipo atrófico generalmente son lentos en la evolución de sus manifestaciones. si bien se ha visto en variados estudios un efecto adverso. conformando un área geográfica donde. La diferenciación no es trivial puesto que ella tiene implicancias diagnósticas y terapéuticas. y los consabidos daños que produce la exposición desmedida a la radiación solar. no se producen alteraciones campimétricas periféricas. por ello. es posible visualizar los vasos coroídeos e incluso la esclera (ver figura 1). y de vitamina C. por ende. Por lo anterior. Por lo anterior. Las formas exudativas. ver las figuras deformadas. Manifestaciones clínicas Tal como se comenta al comienzo de este capítulo. aunque leve. Estudios recientes sugieren que la ingesta de dosis altas de una combinación de vitamina C.AÑO 2005 Sintomatología La sintomatología percibida por los pacientes afectados por DMRE se caracteriza por una baja de agudeza visual central. en algunos estudios. y en 19% la de pérdida visual en pacientes con la enfermedad (2). El uso de anteojos protectores para el sol es algo totalmente inocuo y además protege al ojo de otros efectos de la radiación ultravioleta. en cambio. por transparencia. A continuación se entrega una breve reseña de ambas. micropsia). no existe evidencia que sugiera una relación importante entre ellos. siempre debe tenerse en cuenta que la adecuada visión de un ojo puede esconder el compromiso visual del otro. E. no notar la pérdida visual. parece tener efectos protectores. ya que el paciente ve las cosas con “su ojo bueno” y. parece razonable el aconsejar la protección solar y exposición medida a sus rayos. pero debe ejercerse cautela al momento de indicarlos. presentándose en forma más frecuente en familiares de pacientes que la padecen. existen dos grandes formas de DMRE: la forma atrófica o seca y la exudativa o húmeda. Las diferencias observadas en distintas etnias hacen probable la existencia de factores genéticos involucrados en el desarrollo de esta condición. tales como catarata y pterigion. En ocasiones.DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE) más frecuente en personas de raza blanca. pero cuando intenta fijar su visión en el objeto. o seguidos.

al igual que ellos. La forma exudativa tiene como principal expresión el desarrollo vasos de neoformación bajo la retina. y que corresponde a la membrana neovascular. la causante de dicha complicación es una membrana neovascular creciendo bajo la retina. Producto de la incontinencia de los neovasos. tales como los desprendimientos de EPR y la ruptura de éste. pero generalmente es posible observar elementos exudativos.El aspecto clínico que adoptan las formas neovasculares de DMRE es variado. creciendo en la forma de membranas fibrovasculares. acompañada de fibrosis y gliosis. con la consecuente 42 salida de elementos del plasma desde su lumen. será visualmente no funcionante. Lo anterior se refiere a la presencia de drusas. El daño macular y. La forma exudativa incluye también otras manifestaciones. si bien no corresponde a una manifestación de tipo neovascular. lípidos y otros constituyentes del plasma. PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA . Tal como se menciona previamente. No es infrecuente que una membrana que. con ello. a veces rodeado por sangre a modo de escarapela. aunque no simultánea. que lo despega y solevanta. quedando finalmente una cicatriz de aspecto disciforme. bajo el EPR. se produce una verdadera vesícula de líquido. inicialmente no comprometía la zona bajo la región macular. además de sangramiento subretinal y fibrosis posterior. junto con la retina. y que. Estas corresponden a depósitos Figura 1 este último es esencial para la mantención de los fotorreceptores. a generar mayor daño. cuando está presente. es posible observar un tejido blanco grisáceo. todo lo cual daña a la retina suprayacente con el consiguiente compromiso de la visión. no puede dejar de mencionarse una anormalidad fácil de observar en el fondo de ojo. al no tener EPR. la tensión ejercida sobre el EPR al desprenderse. su presencia es demostradamente un factor de riesgo para el desarrollo de una DMRE de tipo exudativo. a modo de domo (ver figura 3). con la consiguiente exudación de líquido. por ende. A veces. a través de dichas rupturas. con la baja visual resultante. característicamente no oscurece la visión de los vasos retinales por estar bajo ellos (ver figura 2). acumulándose bajo la retina en la región macular. depósitos amarillentos lipídicos y sangre que. o cerca de ella. constituye también la más grave y de peor pronóstico. así como sangre. Por último. En estos casos. acumulación de depósitos lipídicos. En muchas ocasiones. pero las que interesan en este capítulo son las llamadas drusas blandas. En ocasiones. Existen varios tipos de drusas. la repercusión visual que produce esta forma de DMRE es muy superior a la observada en los cuadros atróficos y. en un plazo que puede ser sólo de semanas. aunque puede no serlo y la exudación provenir sólo de la coroides. la atrofia geográfica tiende a comprometer ambos ojos en más de la mitad de los casos. estos filtran. Este crecimiento ocurre ya sea bajo la región macular. con líquido subretinal. El proceso de crecimiento de ella es seguido luego por una cicatrización. ya sea bajo o cerca de la mácula. que es la capa histológica que separa a la coroides del EPR. tiende a ocurrir en forma bilateral. pequeños neovasos de origen coroídeo penetran al espacio subretinal. su pérdida genera consecuentemente una disminución de ellos. dejando un área desnuda que. dentro de las manifestaciones clínicas de la DMRE. produce una ruptura de él. Debido a rupturas en la membrana de Bruch. Lo anterior determina la formación de desprendimientos de retina de tipo seroso. fruto del sangramiento de los neovasos. lo haga después. claramente distinto de la retina. Si bien la forma exudativa de DMRE es mucho menos frecuente que la atrófica. Las membranas neovasculares tienen tendencia a crecer y.

como una mota de algodón. por ello. se hace indispensable un estudio mayor para definir frente a qué nos enfrentamos. es posible captar la fluorescencia del colorante y poner en evidencia la Figura 3 BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA VOLUMEN 30 Nº1 . sin ninguna otra manifestación y son totalmente asintomáticos. habitualmente no requieren de otros estudios. y deben ser seguidos en forma cuidadosa El examen por excelencia para ahondar en el diagnóstico de esta patología es la angiografía retinal. se beneficiarían de la ingesta de vitaminas antioxidantes para ayudar a prevenir el avance de su enfermedad. En cambio. especialmente si estas son grandes y confluentes entre sí. y reciben el nombre de blandas debido a su apariencia típica. bajo la retina. grandes dificultades diagnósticas y. Muchos pacientes presentan sólo drusas blandas en el fondo de ojo.DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE) por la posibilidad de que desarrollen complicaciones severas en el futuro. por reacción del EPR. descartar otras posibles causales de sus síntomas. Muchos de ellos. Esto es más probable aun si. semejando una estructura blanda y suave. se asocia fuertemente al desarrollo posterior de una forma exudativa de DMRE. junto con las drusas. de acuerdo al estudio AREDS (2). ya mencionada. Se las considera un marcador de riesgo para el desarrollo posterior de neovascularización coroídea. además de evaluar la retina del paciente. se observan zonas de hiperpigmentación focal. es fundamental la realización de un examen oftalmológico completo que permita. Mediante el uso de una máquina fotográfica especial.AÑO 2005 43 . Son depósitos redondeados. con visión normal. en general. Figura 2 de material extracelular ubicados típicamente por fuera de la membrana basal de EPR. Su aspecto es muy característico y fácil de distinguir (ver figura 4). entre ésta y la membrana de Bruch. Las manifestaciones de tipo atrófico no presentan. amarillentos o blanquecinos. en las formas exudativas o la sospecha de ellas. ubicados en forma profunda. Evaluación clínica: Frente a la sospecha de una DMRE. con filtros. Su importancia radica en que la aparición de drusas blandas. Consiste en la inyección intra venosa de un medio de contraste llamado fluoresceína.

Tratamiento: Forma atrófica: No existe en la actualidad ningún tratamiento para esta forma de la enfermedad. utilizando un colorante llamado verde de indocianina. tiene características distintas a la fluoresceína y permite una mayor visualización de los vasos coroídeos. Hoy en día la captura de las imágenes angiográficas se realiza en forma digital. Forma exudativa: El tratamiento de las formas exudativas consiste en destruir la membrana neovascular causante de las complicaciones. ha ido cobrando importancia creciente el estudio de los pacientes mediante la tomografía de coherencia óptica (OCT). de manera no invasiva. podrá ser puesto en evidencia en la forma de patrones de hiperfluorescencia que son característicos y que permitirán al especialista objetivar la existencia de una membrana neovascular o un desprendimiento de EPR. Para ello existe una serie de “ayudas visuales” para gente con visión subnormal que van desde elementos tan simples como una lupa. conforma una herramienta importante en la evaluación y diagnóstico de la enfermedad. si bien su utilidad es más restringida que la angiografía fluoresceínica. en que el proceso fibrovascular es extrafoveal. en muchos pacientes. Debido a que la angiografía fluoresceínica no visualiza bien la circulación coroídea. e incluso potencialmente producir mayor FACULTAD DE MEDICINA Figura 4 circulación retinal y. por ejemplo. por su espectro de absorción y emisión. 44 PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE . manifestaciones exudativas. mediante el uso de programas computacionales especializados. Éste. en ocasiones puede ser útil el uso de otro tipo de angiografía. del orden de 8 a 10µm. Otro aspecto fundamental del manejo es el otorgar a dicha persona la mejor agudeza visual que su condición le permita. y con una altísima resolución. hasta dispositivos complejos con pantallas de televisión que permiten. este líquido. existen muchos casos en que. lo que permite. Esta tecnología permite realizar verdaderos “cortes ópticos” del tejido. aunque con una resolución menor. Lo anterior topa con una gran dificultad es cómo destruir dicha membrana sin dañar irremediablemente a la retina que se encuentra sobre ella. Debido a que en los cuadros exudativos se produce una salida de líquido de los vasos. por lo que sólo se entregarán nociones generales al respecto. por su ubicación. esto no se traducirá en una pérdida de visión central para el paciente. por el efecto de barrera visual que produce el pigmento del EPR. para una detección precoz de complicaciones como. Su uso requiere de un equipo sofisticado y de alto costo y. ya que si bien destruirá la retina sobre la membrana. la lectura y el mantenerse activos y autosuficientes. que permiten una excelente evaluación de la mácula y el tejido bajo ella. Lamentablemente. La ingesta de compuestos antioxidantes en altas dosis podría prevenir su progresión en un porcentaje de los pacientes (2). entre otros. y el tamaño de su molécula. eventualmente tratables. la coroídea. el tratamiento mediante dicho láser puede dañar la fóvea. un manejo de ellas que ha expandido nuestras capacidades diagnósticas. En el último tiempo. Su manejo comprende un monitoreo cercano de la condición del paciente. En algunas situaciones. La decisión acerca del manejo de estos casos contempla muchas consideraciones que escapan al objetivo de este capítulo. ahora “teñido” por el colorante. en una menor medida. el uso de láser térmico es el tratamiento de elección.

tanto para la sociedad. se requiere. la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de la primera de ellas para todas las formas neovasculares de DMRE. Esta es una cirugía de alta morbilidad y cuya aplicación no ha recibido aún aceptación general debido a que sus resultados en el tiempo se encuentran aún sometidos a evaluación. con una longitud de onda que corresponde al pico de absorción de la droga. para luego aplicarla en una nueva ubicación. · Basic and Clinical Science Course. desde un punto de vista más fisiopatológico. 2001 Oct. Editor in Chief: Stephen J. · (2): Age Related Eye Disease Study (AREDS): A randomized placebocontrolled. de esta forma. sino también muy segura para la retina ubicada sobre la lesión. Jensen. La droga en uso. La luz aplicada sin la presencia de la droga es inofensiva. Varias drogas inhibidoras del VEGF (vascular endotelial growth factor). El tratamiento consiste. se ubicará mayoritariamente en el endotelio de la membrana neovascular y. cuando existe. llamada terapia fotodinámica. Recientemente. en la inyección de la droga y la aplicación de un láser no térmico a la región de la lesión. Editorial Thieme NY. el manejo de las formas exudativas de DMRE ha sido tradicionalmente decepcionante tanto para el médico como para el paciente. en diciembre de 2004. Retina and Vitreous. 1997. como hace el láser y terapia fotodinámica. En los últimos años ha habido un fuerte interés en el estudio de drogas anti angiogénicas. la mayoría. 1999. como se fija a receptores de LDL. Ésta ha probado ser no sólo efectiva en disminuir la pérdida visual.. Ésta. quedando la fóvea en otro lugar y la membrana neovascular en una posición extra foveal susceptible de ser tratada con láser térmico. clinical trial of high dose supplementation with vitamins C and E. que es la citokina que se piensa está relacionada con la formación de los neovasos coroídeos. eso sí. el daño endotelial y trombosis ocurrirá primordialmente en los neovasos. nuestro arsenal terapéutico seguirá limitado. Este abordaje de la enfermedad. Mientras ésta no sea encontrada. Para que ello ocurra. que sean capaces de inhibir la neovascularización. Aún queda mucho camino por andar en la búsqueda de una solución definitiva para la DMRE y los efectos visuales devastadores que produce en mucha gente activa y útil. ubicados mayoritariamente en endotelios con alta tasa de crecimiento. en un número limitado de centros de la especialidad. Por último. en vez de destruir los vasos ya formados. The Essentials. Dicha reacción genera energía que liberará radicales libres y otros compuestos. et al: the five-year incidence and progression of Age-Related Maculopathy: Ophthalmology 104:7-21. respetando así a la retina y coroides. previamente definidos. como para ellos mismos. Regillo. verteporfirina. en menor grado. parece mucho más razonable y en él están cifradas grandes esperanzas. pero no es un tratamiento que erradique el problema y permita la restitución de la visión del paciente. Su inconveniente es el alto costo de la terapia y la frecuente necesidad de su reaplicación.. La más interesante de comentar es la translocación macular . ésta no es la solución definitiva para la enfermedad. and zinc for age related macular degeneration and vision loss: AREDS report 8.DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD (DMRE) daño que la enfermedad. se encuentra actualmente disponible en nuestro país. · Retina. en los vasos retinales y coroídeos normales.AÑO 2005 45 . SC. de que tanto la administración de la droga como la aplicación del láser sean realizados en tiempos muy precisos. Si bien la terapia fotodinámica ha sido un gran avance en el tratamiento de la DMRE. · Vitreo Retinal Disease. Se basa en la aplicación intravenosa de una droga fotosensible que tiene la particularidad de reaccionar. 2001. beta carotene. están en evaluación. BEK. Third Edition. Debido a que estos casos constituyen. Arch Ophthalmol. La mejoría visual es rara y. Esto se hizo luego de un estudio multicéntrico mundial en el que tomó parte nuestra Universidad. R. Volume Two. Desde hace muy poco se cuenta con una nueva modalidad de tratamiento para la neovascularización coroídea en la DMRE. Editorial Mosby. 119 (10): 1417-36. como las nuestras. que producirán daño endotelial y trombosis de los vasos en los que se encuentre la droga. para la mantención de su efecto. Gracias a lo anterior. para el tratamiento de estas condiciones. es en general limitada. Sus efectos son probadamente mejores que la evolución natural. desafortunadamente. 2000-2001. American Academy of Ophthalmology. Ésta consiste en una compleja cirugía en que se desprende la retina y se desplaza de su posición original. al ser su molécula excitada con una luz de determinada longitud de onda. y el manejo de esta condición seguirá siendo insatisfactorio tanto para las expectativas del paciente. Lecturas sugeridas: · (1): Klein. se han ideado diversas alternativas quirúrgicas para el compromiso foveal en la DMRE. BOLETIN DE LA ESCUELA DE MEDICINA VOLUMEN 30 Nº1 . Ryan. Klein. Brown and Flynn.