Eurival Soares Borges

INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA

INCIDNCIA: CLASSIFICAO ETIOPATOGENICA CLASSE FUNCIONAL (NYHA) E CLASSIFICAO A,B,C,D: EXAMES COMPLEMENTARES NDICE PREDITIVO DE SOBREVIDA AVALIAO DA FUNO CARDACA TRATAMENTO NO FARMACOLGICO TRATAMENTO FARMACOLGICO INTOXICAO DIGITLICA INSUFICINCIA CARDACA COM FRAO DE EJEO NORMAL (ICFEN) INSUFICINCIA CARDACA AGUDA (ICA) MIOCARDITE GRANDES ESTUDOS HISTRIA NATURAL X CLASSE FUNCIONAL TRATAMENTO MARCAPASSO NA MIOCARDIOPATIA DILATADA INDICAO de CDI

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INCIDNCIA: A estimativa para o Brasil de 6,4 milhes de pacientes com incidncia de 240 mil casos/ano. A mortalidade anual de 10 % em pacientes no selecionados e de 30 a 40 % para pacientes de CF-IV adequadamente tratados. Quando comparada s neoplasias mata mais que neo de prostata, mama, ovrio e intestinos perdendo apenas para pulmo. Em 1997 foi a principal causa de internao cardaca, com gasto de 150 milhes. Nos EUA acontece 400 mil casos/ano. DIAGNSTICO: (Critrios de Framingham, Escore de Boston:) Critrios de Framingham O diagnstico de IC requer a presena simultnea de pelo menos: dois critrios maiores ou um critrio maior com dois critrios menores Critrios maiores: a) Dispneia paroxstica noturna; b) Turgncia jugular; c) Crepitaes pulmonares; d) Cardiomegalia ( radiografia de trax); e) Edema agudo de pulmo; f) Terceira bulha (galope); g) Aumento da presso venosa central (> 16 cm H2O no trio direito); h) Refluxo hepatojugular; i) Perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao tratamento. Critrios menores: a) Edema de tornozelos bilateral; b) Tosse noturna; c) Dispnia a esforos ordinrios; d) Hepatomegalia; e) Derrame pleural; f) Diminuio da capacidade funcional em um tero da mxima registrada previamente; g) Taquicardia (FC > 120 bpm) Escore de Boston: definitivo (8 a 12 pontos); possvel (5 a 7 pontos); e improvvel (4 pontos ou menos) Clnica: dispneia em repouso ortopneia dispneia paroxstica noturna dispnia ao caminhar em rea plana dispneia ao caminhar em aclives Exame fsico: anormalidade na frequncia cardaca presso venosa jugular elevada creptantes pulmonares terceira bulha cardaca sibilos Radiografia do trax edema pulmonar alveolar edema pulmonar intersticial derrame pleural bilateral ndice cardiotorcico superior 0,50 redistribuio de fluxo em regio superior 01-02 pontos 02-03 pontos 01-02 pontos 03 pontos 03 pontos 04 pontos 03 pontos 03 pontos 03 pontos 02 pontos 04 pontos 04 pontos 03 pontos 03 pontos 02 pontos

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CLASSIFICAO ETIOPATOGNICA: I = Contratilidade: Isqumica, Idioptica, Especficas e Miocardite. II = Sobrecarga Presso: HAS, Estenose valvar artica e pulmonar, Estenose da via de sada ventricular, Coarctao de aorta. III = Sobrecarga Volume: Insuf. Valvar, Shunts, Sndromes alto dbito (hipertireoidismo, anemia, beri-beri, paget e fstulas) IV = Diastlicas:Dim. relaxamento: cardiomiopatia hipertrfica, hipertrofia ventricular, isqumicas. Aumento na rigidez: idosos, amiloidose, endomiocardiofibrose e isqumica. Mecnicas: E.M., pericardite, mixoma, tamponamento. Obs.: 30% dos pacientes adultos com ICC tem disfuno diastlica pura, vide ICFEN. CLASSE FUNCIONAL (NYHA) E CLASSIFICAO A,B,C,D:
(I) assintomtico -atividade fsica habitual ( II ) assintomtico - repouso sintomtico - atividade habitual ( III ) assintomtico repouso sintomtico - menor que o habitual ( IV ) dispnia, palpitao, fadiga nas menores atividades e no repouso

(A) - Risco de ter ICC (B) - Alterao estrutural sem sintomas (C) - Sintomtico/alterao estrutural (D) - Sintomtico grave/ drogas otimizadas

EXAMES COMPLEMENTARES
DIAGNSTICO - ECG - RX TRAX - ECOCARDIOGRAMA - BNP < 100 excluso, > 400 (provvel) - SOROLOGIA PARA CHAGAS ACOMPANHAMENTO - SDIO POTSSIO - BNP (se < 100 tratamento eficaz) - UREIA CREATININA URINA I - HEMOGRAMA GLICEMIA JEJUM - ARRITMIAS: HOLTER Estudo eletrofisiolgico (E.E.F) - T.E.: ergoespiro (avaliar CF ), avaliar drogas, diagnstico de ICO

NDICE PREDITIVO DE SOBREVIDA (ESTATSTICA) marcadores de mortalidade Causas de bitos: morte sbita 40%, falncia progressiva 40 %, outras 20 % IDADE / SEXO H = homes, M = mulheres CLASSE FUNCIONAL FE (NO CORRELAO CLNICA) ARRITMIA
CAPACIDADE FUNCIONAL

- H < M na CF- IV; em chagas e coronariopatia. - idade: risco igual para a mesma classe funcional - bito em 1 ano: IV-45%, III-30%, II-15% (aps otimizao dos medicamentos) - FE < 30 % = 40% de mortes em 1 ano e 70% em 2. arritmias ventriculares complexas, taqui sustentada - MVO2 (baixa) < 15 ml/kg/min. pior CF - teste 6 min. (solvd) < 300 mt pior > 450 mt melhor no primeiro ano no chagsico maior que na cardiopatia isqumica
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ETIOLOGIA (MORTALIDADE)

NEURO-HUMORAL

* simptico = aumento da frequncia cardaca/noradrenalina >900. * renina angiotensina = queda no sdio plasmtico <135. * menor variabiladade de R-R ao holter. Necessidade de inotrpicos EV, Internaes repetidas, Volume diastlico final VE > 110 ml/m2, BNP pior prognstico quando na entrada > 480 e na alta > 800, HT (dimimuio da eritropoetina), Aumento de enzimas hepticas, Albumina < 3,0 (necrose tumoral), Fator de crescimento (remodelao), Aumento na endotelina, e fator natriurtico (BNP).

OUTROS

AVALIAO DA FUNO CARDACA:

1 ECOCARDIOGRAMA : I Sistlica: dimetros das cavidades, delta D, frao de ejeo e contratilidade. II Diastlica: E A Relaxamento > 110 ms < 1,0 > 240 ms > 15 ICFEN Normal 73 13 1,6 0,5 199 32 Restritivo < 60 > 2,0 < 150 ms

IRIV E/A TDE E/E

08-15 avaliar outros parmetros

IRIV: Intervalo Relaxamento, E/A: Relao veloc. Onda "E" e "A", TDE: Tempo Desacelerao, ICFEN insuficincia cardaca com FE normal, E/E velocidades no incio da distole (E-fluxo mitral, E-estiramento trio)

2 AVALIAO PELA CAPACIDADE ESFORO FSICO: I (Solvd) Teste 06 min : - < 300 m - 300 375 m - 375 450 m - > 450 m Nvel I *A distncia percorrida tem boa correlao Nvel II com a capacidade funcional apenas nas Nvel III classes funcionais III e IV. Nvel IV

II Ergoespirometria: C.F. (NYHA x Weber e Janicki), baseado no VO2 mx e limiar anaerbio NYHA Weber/Janicki VO2 mx(ml/kg/min) Limiar anaerbio(ml/kg/min) Classe I A > 20 > 14 Classe II B 16 20 11 14 Classe III C 10 15 8 11 Classe IV D < 10 <8 TRATAMENTO NO FARMACOLGICO:

SDIO

- dieta hipossdica menor que 4g/dia - nos hiponatrmicos, dieta normal ** dieta normal 10g/dia - restrio hdrica nos hiponatrmicos - paracentese - a presena de ascite leva a resistncia diurtica - toracocentese menor que 1500 ml no total. * evitar quando possvel

LQUIDO RETIRADA MECNICA DE LQUIDO

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ATIVIDADE FSICA uma opo-750 m/30 min, aumentar 10 - no isotnico: menor sobrecarga de presso e de preferncia min/semana at 1,5 km em 1 h. Aps submximo aumentar 250 m por semana at 3 km em 1 h. - avaliar capacidade funcional antes (VO2) se possvel com ergoespirometria. TRATAMENTO FARMACOLGICO - (SEMPRE OTIMIZADO) - diminui mortalidade em 35% nas CF-IV, 16% CF III, II e 8% CF I. * AAS quando associado aos IECA e - dose ideal: captopril = 75 mg/dia, enalapril = 20 mg/dia, se CF IV a dose em dose alta, pode influenciar na curva dever ser aumentada. Diminu-la se creatinina > 1,5 e sdio < 130 meq. de mortalidade, de forma negativa. - o reajuste dever ser realizado semanalmente. - comprovado tambm para os BRA (valsartan, losartan, etc.)
ATLAS (N-3164) (lisinopril 5 x 30 mg/dia)

INIBIDORES DA ECA

Dose plena com maior reduo no composto mortalidade e hospitalizao. Sem diferena quando foi avaliado a mortalidade total.
- CARVEDILOL (CF II IV)

BETABLOQUEADORES

com confirmao cientfica, iniciar com 3,25 mg 2 xx/dia, e fazer aumento gradativo. - METOPROLOL - iniciar com 25 mg/dia. * cuidado com as primeiras tomadas, PA>90, FC >60, normovolmico. * usar preferencialmente nos hiperdinmicos com volmia normal. - Os efeitos benficos no so imediatos. BISOPROLOL -comprovado. - sem comprovao da melhora na sobrevida, porm no a diminuiu. - melhora dos sintomas e classe funcional - maior nmero de internaes sem o digital.
- DOPAMINA:

DIGITLICOS

ICC DESCOMPENSADA

Vide Choque Cardiognico

dose dopa at 3 mcg/kg/min - dose beta1 de 3 a 5 mcg/kg/min. - > 5 mcg/kg/min, aumenta ao e arritmia. - taquifilaxia, se maior que 72 hs de uso. - como primeira opo em hipotenso grave. - DOBUTAMINA: - de escolha em relao a dopamina. - menor taquifilaxia e arritmia. - benefcio em doses maiores. - uso temporrio, em piores casos (?). - somente beta 2,5 a 10 mcg/kg/min. - NORADRENALINA: (vide choque cardiognico) - VASODILATADORES: Nitroglicerina, Nitroprussiato, Nesiritide
-

OUTRAS

- NOVAS DROGAS: tolvaptan (inibidor horm. antidiurtico), nesiritide (BNP recombinante) e estatina (PRAISE). Sugestes de antiarrtmicos (AA) nas arritmias ventriculares:(JAMA-99) - EV isoladas em assintomticos, independente da funo do VE = No - palpitaes = betabloqueadores (BB), se no responder adicionar AA. - TVNS = FE > 35% BB, < 35% AA, se persistir, eletrofisiolgico - CDI ? - TV corao normal: Via de sada VD e Fascicular: ablao, drogas AA - sobreviventes de morte sbita sem causa reversvel - CDI
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ANTIARRTMICOS

DIURTICOS * controle do peso corporal

Se necessrio associar diurtico de ala com tiazdicos (resistentes). Furosemide EV contnuo em caso de IC descompensada de difcil controle Abaixa potssio, abaixa sdio, aumenta arritmia, e IECA + espironolactona pode aumentar o potssio. Aumento de peso sinal de maior reteno. ** Espironolactona (25 mg/dia) e esplerenona, comprovada atenuao na evoluo da doena e na queda da mortalidade em CF III/IV, I/II (?) Indicaes - Doena cardaca severa apesar da teraputica otimizada , com pssima qualidade de vida, com alto risco de morte e ausncia de outra opo cirrgica ou clnica. Contraindicaes - infeco pulmonar, AIDS - neoplasia recente - lcera pptica ativa - no aderncia teraputica - drogas/alcoolismo - embolia pulmonar recente - amiloidose, diabetes > 70 anos - disfuno renal, heptica ou pulmonar - epilepsia - HAS severa

TRANSPLANTE

VE

- FE <30 % - VD>8 mm - VS>6 mm

Ergoespirometria: < 10 ml/kg/min aceitar 10 14 ml/kg/min provvel > 14 ml/kg/min afastar

CARDIOMIOPLASTIA
(em desuso)

Indicaes -ICC com limitao funcional e comprometimento sistlico do VE - ausncia de outra opo. - VE diastlico < ou = 7,0 mm - Chagas, ICO: pior resultado

Contraindicaes - choque cardiognico - TVS ou FV - m aderncia do mioestimulador - doena restritiva - caquexia - miocardite - doena pulmonar - infeco ativa - embolia pulmonar - trombose - CF - IV

OUTROS

1 - Correo da insuf. mitral (IM), elevao dos m. papilares, resseco de reas aneurismas/discinticas do VE (Jatene), usar RNM antes. Estudo STICH colocou algumas dvidas quanto ao resultado. 2 - Correo da IM e do anel valvar (sem diminuir sobrevida e com recorrncia aumentada nos primeiros 06 mses). 3 -Marcapasso com ressincronizao ventricular (apesar do protocolo correto pode ser no responsivo). 4 - Assistncia circulatria mecnica, de longa ou de curta durao aguardando transplante, sendo melhor os de fluxo contnuo implantados no pericardio que os pulsteis implantado no abdome. INTERMACS registro americano que tem acompanhado os pacientes com os implantes de primeira (pulstil), segunda (coninuo tipo impeller) e terceira gerao (magntico). Thoratec, Novacor etc, 5 - Celulas tronco (em estudo), Myosplint-botes, Cardiolasp-placas, Malhas. 6 - Revascularizao transmiocrdica na ICO (laser) e Ventriculectomia de Batista em desuso na atualidade.

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INTOXICAO DIGITLICA: DADOS CLNICOS - em at 25% dos pacientes hospitalizados com ICC - anorexia, fadiga distrbio visual, confuso mental, diarria, palpitaes (arritmia). - bradicardia sinusal, bloqueio sino-atrial, bloqueio atrioventricular, extrassistolia atrial, taquicardia juncional e extrassstoles ventriculares - concentrao srica > 3mg/ml. - doses excessivas. - uso de medicamentos que aumentam nvel srico do digital (amiodarona, propafenona, quinidina, verapamil). - diurticos: hipopotassemia. - com piora da ICC h menor excreo renal e extra renal 1- descontinuao temporria do medicamento 2- se necessrio MP temporrio, bradicardia severa ou BAV 3- correo da hipopotassemia e hipomagnesemia 4- medicamentos antiarrtmicos em taquicardia atrial, juncional ou ventricular: a-difenilhidantona: 100 mg EV de 6/6hs at abolir arritmia ou completar 1000 mg, ou causar vertigem nistagmo ou nuseas b-lidocoaina: 2 a 4mg/min c-procainamida

FATORES PREDISPONENTES

TRATAMENTO

INSUFICINCIA CARDACA COM FRAO DE EJEO NORMAL (ICFEN) Sabe-se que a insuficincia cardaca congestiva sistlica e diastlica representam cerca de 30% das internaes relacionadas ao aparelho circulatrio pelo SUS. Em nmeros absolutos, representou em 2007 cerca de 295.000 internaes. Em comparao com anos anteriores tem ocorrido uma queda significativa desde o ano 2000, quando o valor atingiu quase 400.000 internaes. O nmero de bitos teve uma queda menor, estando em 2007 relacionado em 23.412 bitos de todas as internaes. A III Diretriz Brasileira de Insuficincia Cardaca Crnica descreve a insuficincia cardaca como uma sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida como disfuno cardaca que ocasiona inadequado suprimento sanguneo para atender as necessidades metablicas tissulares, na presena de retorno venoso normal, ou faz-lo somente com elevadas presses de enchimento. O dficit mecnico sistlico, seja qual for a etiologia, a base do conceito clssico de insuficincia cardaca. A incapacidade de esvaziamento total da cmara cardaca leva ao aumento do volume e da presso diastlica final, alm da queda do volume sistlico, levando a reduo do dbito cardaco e da frao de ejeo (ICFER). No entanto outro mecanismo, que pode inclusive existir de forma isolada, a disfuno diastlica, onde ocorre uma deficincia no relaxamento ventricular e/ou aumento de sua rigidez que resulta em anormalidades do enchimento e aumento na presso de enchimento, levando ao aumento da presso diastlica, sem necessariamente haver comprometimento da funo sistlica. Este mecanismo pode gerar todos os sinais de insuficincia cardaca clssica, mesmo na ausncia de dficit sistlico, seguindo os critrios do Escore de Boston para o diagnstico de ICC (sistlicas/diastlicas), quando for maior/igual a 05 pontos existe maior prevalncia de ICFEN e quando for maior/igual a 08 pior prognstico na ICFEN (Goldraich e cols.). Estudo publicado nos Arquivos Brasileiro de Cardiologia em maro de 2010 pelo autor Goldraich e cols. mostrou a possibilidade de definir um escore clnico para identificao de ICFEN j na internao hospitalar onde o desepenho diagnstico foi favorvel com uma rea de 0,76 sob a curva ROC, neste e noutros estudos foram fatores prevalentes para ICFEN: - idade mais avanada, - etiologia no isqumica, - presso de pulso elevada, - sexo feminino, - fibrilao atrial cronica, - anemia, - complexos QRS estreito

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Escore de Boston: (DIAGNSTICO NA ICC SISTLICA OU DIASTLICA) definitivo (8 a 12 pontos); possvel (5 a 7 pontos); e improvvel (4 pontos ou menos) Clnica: dispneia em repouso ortopneia dispneia paroxstica noturna dispneia ao caminhar em rea plana dispneia ao caminhar em aclives Exame fsico: anormalidade na frequncia cardaca presso venosa jugular elevada creptantes pulmonares terceira bulha cardaca sibilos Radiografia do trax edema pulmonar alveolar edema pulmonar intersticial derrame pleural bilateral ndice cardiotorcico superior 0,50 redistribuio de fluxo em regio superior 01-02 02-03 01-02 03 03 04 03 03 03 02 04 04 03 03 02

Comparao entre ICFEN e ICFER: ICFEN Disfuno diastlica Disfuno sistlica Remodelamento Hipertrofia do VE Rigidez vascular Descompensao +++ + -/+ concntrica +++ aguda ICFER +++ +++ +++ excntrica ++ cronica/subaguda

Adaptado de WillianC. Little Heart Failure With a anormal left ventricular ejetion fraction: Diastolic heart failure, Transactions of de AmericanClinical and Climatological Association, vol 119,2008

As causas de morte na ICFEN comparados com ICFER:

(Adaptado de; Danielle Henkel et al; Circulation: Heart Failure;2008)

ICFEN Morte no cardiovascular Morte por doena coronariana Outras mortes cardiovasculares 49% 29% 22%

ICFER 36% 43% 21%

O prognstico melhor na ICFEN porm menos que no paciente normal, j nos pacientes hospitalizados praticamente inexiste diferena estatsticas entre os dois grupos com e sem FE reduzida, aps um ano da internao, Owan e cols.. Estudos tem demonstrado aumento PSAP em at 83% dos casos de ICEFEN com pior mortalidade se maior que 48 mmHg. (Em andamento estudo RELAX, uso de sildenafil)
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Diagnstico na ICFEN: Baseado nas diretrizes da Sociedade Europia de Cardiologia (2007) e da SBC (2009) Sinais e Sintomas de IC

FE > 50% e VDF > 97 ml/m

Hemodinmica: - PCP > 12 mmHg ou - PDVE > 16 mmHg

Ecodopler Tecidual (EDT) com evidncias de relaxamento enchimento ou distensibilidade anormais e rigidez diastlica

Relao E/E ao EDT

E/A < 0,5 ou 8 - 15 pode sugerir Massa VE > 122 g/m mulheres Massa VE > 149 g/m homens o Volume de AE > 40 ml ou Rtmo de FA

> 15 diagnstico de ICFEN

BIOMARCADOR BNP > 200 ou Pro BNP > 220

ICEFEN

Tratamento na ICFEN: ( emprico e com poucos trabalhos at o momento) 1- Controle da hipertenso sistlica e diastlica 2 - Controle da resposta ventricular em pacientes com fibrilao atrial 3 - Controle da congesto pulmonar e edema perifrico com diurticos (estudo Hong-Kong) 4 - Revascularizao coronariana em pacientes com DAC nos quais a isquemia tem efeito na funo diastlica. 5 - Reduo do HVE SENIORS: 2000 pacientes randomizados: placebo e nebivolol, 35% eram ICFEN. Nebivolol reduziu desfecho primrio combinado de morte ou internao hospitalar mas o efeito em todas as causas de mortes foi menor quando comparado com mais jovens e com disfuno sistlica. PEP-CHF: 850 pacientes idade > 70 anos, comparando placebo com perindopril com ICFEN O perindopril teve pouco efeito em dimiuir morte por todas as causas e internaes hospitalares (desfecho primrio) mas provou diminuir sintomas e da capacidade para realizar exerccios CHARM-Preserved: 3023 pacientes com ICFEN comparando candesartan e placebo, aps 36,6 meses mostrou uma taxa semelhante de mortalidade porm menor nmero de internaes no grupo candesartan
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INSUFICINCIA CARDACA AGUDA (ICA): - Introduo: (Registro ADHERE) - Apresentao em 50% das vezes com PA > 140 mmHg - Apresentao em 40% das vezes com FE normal - Maior prevalncia em pacientes > 75 anos - Mais pacientes com clearence de creatinina < 60 ml - Comorbidades mais frequentes: 40 % diabetes melitus, 60% DAC - Formas clnicas/fisiopatologia/esquema teraputico:

QUENTE/SECO 27% perf. normal cong. ausente RVP (N)

QUENTE/MIDO 49% perf. normal cong. aumtda. RVP (A)

DROGA VASODILATADORA - nitroprussiato - nitroglicerina - nesiritida - levosimedana

L FRIO/SECO 4% perf. baixa cong. ausente RVP (N) FRIO/MIDO 20% perf. baixa cong. aumtda. RVP (A)

DROGA INOTRPICA - dobutamina - milrinone - levosimedana Objetivo com o tratamento mudar na sequncia: B - A, e C - B - A BAIXA PERFUSO (perf.) - presso de pulso reduzida - sonolento e obnubilado - sdio srico baixo - queda na PA com IECA - disfuno renal - extremidades frias AUMENTO NA CONGESTO (cong.) - ortopneia - dispneia paroxstica noturna - turgncia da jugular - edema de membros inferiores - aumento na PSAP (presso art. pulmonar)

** RVP resistncia vascular perifrica se normal (N) se alta (A) Fonarow GC., rev. cardiovasc med 2001;2 A insuficincia cardaca aguda definida como incio rpido ou mudana clnica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade urgente de terapia. A IC aguda pode ainda ser nova ou devido piora de uma IC prexistente (IC crnica descompensada). - Causas e fatores precipitantes da IC aguda (II Diretriz de ICA) . Ingesto excessiva de sal e gua . Falta de aderncia ao tratamento e/ou falta de acesso ao medicamento . Fibrilao atrial aguda ou outras taquiarritmias . Bradiarritmias
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. Fatores relacionados ao mdico: . Prescrio inadequada ou em doses insuficientes (diferentes das preconizadas nas diretrizes); . Falta de treinamento em manuseio de pacientes com IC; . Falta de orientao adequada ao paciente em relao a dieta e atividade fsica; . Sobrecarga de volume no detectada (falta de controle do peso dirio); . Sobrecarga de liquidos intravenosos durante internao. . Hipertenso arterial sistmica . Tromboembolismo pulmonar . Isquemia miocrdica . Infeces (especialmente pneumonia) . Anemia e carncias nutricionais . Fstula AV . Disfuno tireoidiana . Diabete descompensado . Consumo excessivo de lcool . Insuficincia renal . Gravidez . Depresso e/ou fatores sociais (abandono, isolamento social) . Uso de drogas ilcitas (cocaina, crack, ecstasy, entre outros) . Fatores relacionados a frmacos: . Intoxicao digitlica; . Drogas que retem gua ou inibem as prostaglandinas: AINE, esteroides, estrgenos, andrgenos, clorpropamida, minoxidil, glitazonas; . Drogas inotrpicas negativas: antiarrtmicos do grupo I, antagonistas de clcio (exceto anlodipino), antidepressivos triciclicos; . Drogas cardiotxicas: citostticos, como a adriamicina > 400 Mg/M2, Trastuzumab (Herceptin); . Automedicao, terapias alternativas. - Parmetros obtidos ao ECO hemodinmico: PAD presso atrial direita (Dimetro da VCI de 1,5 a 2,5 cm/Colapso inspiratrio < ou > de 50%) PAP presso na artria pulmonar: sistlica, diastlica, mdia (velocidade pico regurgitao: tricspide, pulmonar) PAE presso no trio esquerdo (Relao E/E) VS volume sistlico do VE (Integral velocidade-tempo do fluxo artico x rea na via de sada do VE) DCm dbito cardaco mdio (Volume sistlico x FC) IC ndice cardico (Dbito cardaco dividido pela superfcie corporal) RVS resistncia vascular sistmica (forma indireta) RVP resistncia vascular pulmonar (forma indireta) - Ureia srica, Creatinina srica e Presso arterial sistlica (avaliao de risco): O registro ADHERE, o maior registro j realizado em pacientes com IC, aponta para as variveis mais clinicamente relevantes na estratificao de risco de tais pacientes: ureia srica < 92 mg/dl , creatinina srica < 2,75 mg/dl e presso arterial sistlica > 115 mmHg, cruzando estes limites das variveis permitiu a estratificao de risco dos pacientes com IC aguda em grupos de risco to baixo quanto 2,14% a grupos com risco to alto quanto 21,94%. Sndrome cardiorenal aguda (aumento na creatinina em valor absoluto de 0,3 ou 30% do valor basal) Est presente em 30-50% dos pacientes hospitalizados com IC aguda, causada pela piora de perfuso renal por queda do dbito cardaco, com vasoconstrio renal decorrente da ativao neuro-hormonal e hipovolemia secundria ao uso de diurticos ou pela congesto sistmica que leva a hipertenso venosa renal, com reduo significativa do gradiente pressrico entre os sistemas arteriolar e venoso e a queda da presso de filtrao glomerular que tambm dininue-se com a presena de ascite e do consequente aumento da presso abdominal. Classificao: causado pela doena cardaca: aguda (I) crnica (II), causado pela doena renal: aguda (III) crnica (IV), e causado por doenas sistmica com comprometimento de corao/rins: (V).
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Tratamento: ( II Diretriz de ICA) Recomendaes do uso de diurticos e soluo hipertnica em IC aguda Classe I Uso de diurticos intravenosos para controle de sintomas de hipervolemia em pacientes com IC aguda. (B) Associao de diurtico tiazdico ao diurtico de ala em pacientes com tratamento clnico otimizado que mantem sinais de hipervolemia. (B) Associao de espironolactona em pacientes com FE < 35% e CF III-IV com potssio srico < 5,0 mEq/dl. (B) Classe IIb Uso de soluo hipertnica em pacientes hiponatrmicos refratrios as medidas iniciais. (C) Classe III Uso de diurticos intravenosos ou orais em pacientes sem sinais de hipervolemia (risco de desidratao e piora da funcao renal). (B) Recomendaes de vasodilatadores por via intravenosa na IC aguda Classe I Nitroglicerina para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotenso. (B) Nitroprussiato para tratamento da IC aguda associada a emergncia hipertensiva sem evidncia de isquemia miocrdica aguda. (B) Nitroprussiato em pacientes em uso de monitorizao hemodinmica invasiva e resistncia vascular perifrica aumentada, associado ou no a inotrpicos. (B) Classe IIb Nesiritide para tratamento da IC aguda em pacientes sem hipotenso. (B) Recomendaes do uso de inotrpicos em IC aguda Classe I Dobutamina para pacientes em choque cardiognico, para suporte hemodinmico, independentemente da etiologia da cardiomiopatia. (B) Classe IIa Levosimendana para pacientes com sinais de baixo dbito, sem choque cardiognico, em uso de betabloqueador. (B) Milrinone para pacientes com sinais de baixo dbito, sem choque cardiognico, etiologia no isqumica, em uso de betabloqueador. (B) Dobutamina e/ou milrinone para suporte hemodinmico para pacientes em baixo dbito e em fila de espera para transplante cardaco em situao de prioridade. (C) Classe IIb Dobutamina, milrinone ou levosimendana para melhora dos sintomas de pacientes em baixo dbito sem hipotenso arterial. (B) Associao de levosimendana na tentativa de retirada de dobutamina. (C) Classe III Dobutamina, Milrinone ou Levosimendana para pacientes sem sinais de baixo dbito. (B) Dobutamina, milrinone ou levosimendana em infuso intermitente ambulatorial para pacientes com frequentes descompensaes. (B) Levosimendana ou milrinone para pacientes em choque cardiognico. (C) Doses de inotrpicos e inodilatadores na IC aguda (inicial, manuteno e mxima) - Dobutamina: 2,5 micg/kg/min. - Avaliar ajuste a cada 10 min. Efeito hemodinmico em at duas horas. Mxima 20 micg/kg/min. - Milrinone: 50 micg/Kg em 10 minutos (evitar se PAS<110 mmHg - risco de hipotenso). Manuteno:0,375 micg/Kg/min.(necessidade de correo pela funo renal).Mxima 0,75 micg/Kg/min - Levosimendana: 6-12 micg/Kg em 10 minutos (evitar se PAS < 110 mmHg, risco de hipotenso). Manuteno: 0,05-0,1 micg/Kg/min. por 24hs. Mxima: 0,2 micg/Kg/min.
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Recomendaes para reposio volmica (RV) na IC aguda Classe I Reposio volmica nos pacientes comprovadamente hipovolmicos. (C) Valores baixos de PVC e/ou POAP (< 5 mmHg), associados a hipofluxo tecidual, indicam infuso hdrica imediata. (C) Classe IIa Uso de medidas dinmicas para avaliao da responsividade cardiovascular e volume. (C) Prova de volume com infuso rpida de 250 ml de cristaloide na suspeita de hipovolemia. (C) Classe IIb A avaliao do DC para orientao da RV esta indicada quando h suspeita de sobrecarga volmica e/ou manuteno da hipoperfuso aps a ressuscitao inicial. (C) Classe III Utilizao de valores mdios da PVC para guiar a ressuscitao volmica. (B) Recomendaes do uso de BB na IC Aguda Classe I Iniciar BB, sempre que possvel, naqueles que no estavam em uso prvio, aps compensao clnica, melhora da congesto pulmonar e sistmica, ainda durante a internao. (A) Manter a dose BB em pacientes que j estejam em uso crnico e que, sob nova descompensao, apresentam-se sem sinais de baixo dbito. (C) Suspender o BB naqueles pacientes que j estejam em uso crnico e apresentam choque cardiognico. (C) Aps estabilizao do quadro, manter BB com reduo de 50% da dose naqueles pacientes que estavam em uso crnico e apresentavam sinais de baixo dbito. (C) Classe III Iniciar BB precocemente naqueles pacientes que no estejam em uso prvio e apresentam choque cardiognico, instabilidade hemodinmica grave ou ainda na persistncia da congesto, apesar do tratamento clssico. (B) Recomendaes para uso de BIA na IC aguda. Classe I Choque cardiognico no responsivo s medidas teraputicas iniciais; (B) Coadjuvante no preparo pr-operatrio na correo da insuficincia valvar mitral aguda grave e/ou ruptura do septo interventricular; (B) No contexto para interveno percutnea coronariana ou RM com isquemia aguda, levando a disfuno ventricular. (B) Classe III Disseco artica, aneurisma de aorta torcica, insuficincia valvar artica grave, parada cardaca, IC aguda de causa no corrigvel ou com falncia de mltiplos orgos. (C) Recomendaes para uso de dispositivos de assistncia ventricular na IC aguda Classe IIa Choque cardiognico refratrio ao tratamento clnico e/ou BIA em pacientes com possibilidade de recuperao; (B) Dificuldade de desmame da circulao extracorprea (Ps-cardiotomia) em pacientes com possibilidade de recuperao. (B) Classe III Disfuno multiorgnica irreversivel; (C) Coagulopatia refratria; (C) Pacientes nao elegveis ao transplante cardaco e sem possibilidade de recuperao da funo cardaca. (C)
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Recomendao para uso do cateter de artria pulmonar no manejo da IC aguda Classe IIa Em pacientes onde o perfil hemodinmico no esta definido por mtodos no invasivos. (C) Classe IIb Como rotina, para guiar terapia nos pacientes com IC refratria ao tratamento padro. (B) Recomendaes para indicao do transplante cardaco Classe I IC refratria na dependncia de drogas inotrpicas por mais de duas semanas e/ou na dependncia de suporte circulatrio e/ou ventilao mecnica. (C) Paciente com VO2 pico 10 ml/kg/min. (C) Doena isqumica com isquemia refratria sem possibilidade de revascularizao. (C) Arritmia ventricular refratria. (C) Classe IV persistente. (C) Classe IIa Teste cardiopulmonar submximo com relao VE/VCO2 > 35 (C) Pacientes em uso de betabloqueadores com VO2 pico . 12 ml/kg/min. (C) Pacientes sem uso de betabloqueadores com VO2 pico . 14 ml/kg/min. (C) Classe III Presena de disfuno sistlica. (C) Classe funcional III ou IV sem otimizao teraputica. (C) Recomendaes para contraindicaes ao transplante cardaco Classe I . Resistncia vascular pulmonar elevada fixa > 5,0 U Wood, mesmo aps provas farmacolgicas. (C) . Diabete insulino dependentes com leses graves de orgos-alvo. (C) . Doenas cerebrovascular e/ou vascular perifrica graves. (C) . Insuficincia heptica irreversivel, doena pulmonar grave; (C) . Incompatibilidade na prova cruzada entre receptor e doador. (C) . Abuso de drogas ou lcool e no aderncia as recomendaes da equipe multidisciplinar, doena psiquitrica grave. (C) Classe IIa . Idade > 70 anos (C) . Comorbidade com baixa expectativa de vida. (C) . Obesidade mrbida. (C) . Infeco sistmica ativa. (C) . lcera pptica em atividade. (C) . Embolia pulmonar com menos de trs semanas. (C) . Neoplasia. (C) . Diabetes melitus no controlada (HbA1c > 7,5). (C) . Insuficincia renal com CR > 3mg/dl ou ClCr < 40 ml/min (considerar transplante renal). (C) . Amloidose/sarcoidose/hemocromatose (C) . Hepatite B ou C. (C) . Sndrome da imunodeficincia adquirida. (C)

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CONSIDERAES ESPECIAIS: I - Diurticos: Diurtidos IC aguda de novo ou crnica descompensada Na internao procurar a diferena entre IC aguda de novo ou crnica descompensada, lembrando que os casos novos na grande maioria so normovolmicos, no necessitando de diurticos, apenas esto com alterao na redistribuio de liqudos com preferncia para rvore pulmonar (dispneia at EAP), tendo como cauas: DAC, valvulopatias agudas, miocardites e EAP na emergncia hipertensiva, j os crnicos que estiverem com hipervolemia necessitaro sim de diurticos. Resitncia diurtica I-Causas: Podendo acontecer secundria subdoses de diurticos, diminuio na absoro dos mesmos pelo edema de ala, uso de medicaes (AINH, corticoides etc), aumento da presso venosa renal (hipervolemia), baixo dbito, hiponatremia, hipoalbuminemia (carreadora da furosemida), desidratao (uria em proporo maior que a creatinina), aumento na presso abdominal (ascite) e fenmeno braking (aumento na reabsoro de sdio em tubo contornado distal). II-Tratamento: - Furosemide: apesar do estudo DOSE no ter mostrado diferena, os casos de difcil resposta podemos lanar mo da infuso EV conrtnua na dose de 20 a 80 mg/hora que superior s doses intercaladas. - Tiazdico: importante nos resistentes, pela sua ao no bloqueio na sequncia aos diurticos de ala, atuando no tubo contornado distal diminuindo a reabsoro de sdio. - Soluo salina hipertnica em casos especiais com hiponatremia e lquidos em terceiro espao, pode ser usado na concentrao varivel de 1,5 4,6%. - Bloqueio neuro-humoral : IECA, BRA, Espironolactona (atuando tambm como ao sequencial) - Uso de Vasodilatadores EV. - Diminuio na presso abdominal, reduzindo a ascite (tamponamento renal). - Uso de ultrafiltrao e se necessrio dilise peritoneal (CAPD - em pesquisa). II - Vasodilatadores (Nitroglicerina, Nitroprussiato, Nesiritide) e Inotrpicos: Os vasodilatadores so os medicamentos que mais positivamente influenciam na retirada das crises de descompensao, assim como no interferem negativamente na curva de mortalidade precoce e/ou tardia dos pacientes, devendo portanto serem usados de forma mais habitual, e iniciado sempre na presena do mdico. Podemos usar a diluio de 50 mg de Nitroprussiato em 250 ml de soluo e comear com a dose de 3 12 ml/h com dose mxima de 120 ml/h., lembrar que em caso de infeco associada a ao vasodilatora se torna incerta. J os inotrpicos podem aumentar a mortalidade, principalmente quando so usados de forma mais repetitva, por maior tempo e quando associados com outros do mesmo grupo, ento temos que ser criteriosos na indicao, dando preferncia para os casos de suporte hemodinmico no choque cardiogncio e quando for usar fazer por curto perodo e principalmente como ponte para iniciar os vasodilatores. Na retirada de nitro/dobuta e entrada dos IECA/BRA se existir aumento da creatinina dar preferncia para hidralazina/nitratao do que progredir o aumento dos IECA (classe IIa nos refratrios e classe I nos com contra indicao aos IECA/BRA). III - Dificuldade na definio de IC descompensada e da sua forma de apresentao ( A, B, C, L): Esta dificuldade tem sido relatada pelo fato dos critrios de diferenciao serem mais clnicos e s vezes carecermos de ajuda mais objetiva nesta definio, ento podemos lanar mo de exames como: - BNP quando inferior a 100 tem grande valor para afastar a descompensao e se maior que 400 mantm como diagnstico provvel. - ECO hemodinmico beira do leito como sendo uma das melhores e menos invasiva forma de ajuda. - Cateter de artria pulmonar usar em casos selecionados e de maior gravidade.
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MIOCARDITE: Miocardite definida como inflamao do miocrdio que pode ser causada por uma grande variedade de agentes infecciosos e no infecciosos, como toxinas ou drogas Principais agentes etiolgicos causadores de miocardite: Causas infecciosas Causas no infecciosas

Vrus Espiroquetas Toxinas cardacas Vrus Coxsackie Sfilis Catecolaminas Ecovrus Leptospirose Antraciclina Epstein-Barr Toxoplasmose Ciclofosfamida Citomegalovrus Fungos Cocana Adenovrus Candida Metais pesados (cobre, chumbo, ferro) HIV Histoplasmose lcool Hepatites B e C Sporotrichosis Arsenico Rubola Coccidiomycosis Monxido de carbono Varicela Aspergilosis Reaes de hipersensibilidade Caxumba Blastomicosis Antibiticos (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas) Vacinas (varola) Criptococcosis Diurticos (tiazdicos) Varola Actinomyocosis Dobutamina Parvovrus Mucormycosis Ltio Influenza A e B Nocardia Toxoide tetnico Herpes vrus Strongyloidiasis Clozapina Arborvrus Protozorios Metildopa Dengue Doena de Chagas Picadas de insetos (abelha, vespa, aranha, escorpio) Bactrias Toxopalsmose Picadas de cobra Difiteria Malria Doenas sistmicas Tuberculose Leishmaniose Sarcoidose Salmonella Doena celaca Estafilococos Doena de Kawasaki Gonococos Hipereosinopilia Clostridium Granulomatose de Wegener Estreptococos Tireotoxicose Legionella Doenas inflamatrias intestinais Meningococo Radiao Haemophilus Pneumococo Colera Clamydia Apresenta 3 fases distintas e bem definidas de agresso e resposta inflamatria: fase aguda (1 a 4 dias), subaguda (4 a 14 dias) e crnica (14 a 90 dias), dependendo em que fase evolutiva o paciente se encontra que se deve esperar dos mtodos diagnsticos, assim como no estabelecimento da estratgia teraputica. Nas disfunes ventriculares assintomticas 70% regridem sem deixar sequelas, j nas formas mais graves de disfuno, 50% tornam-se IC crnica estvel, 25% regridem e 25% evoluem progressivamente com piora da funo ventricular. Diagnstico: Laboratrio: Em at 60% dos casos h aumento dos marcadores de inflamao: VHS ou da PCR reativa. A no elevao dos marcadores inflamatrios ou de elevao enzimtica no exclui o diagnstico de miocardite.
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Outros exames que podem contribuir no diagnstico etiolgico da miocardite so pesquisa de IGM e PCR para diversos vrus, como coxsackie, citomegalovrus e hepatite C, ou pesquisa de doenas do colgeno e reumticas. Enzimas cardacas: elevaes persistentes das enzimas cardacas so indicativas de agresso miocrdica ativa, elevaes nas Troponinas I ou T podem serem mais comuns que a CK mb. Eletrocardiograma e Radiografia de Trax: Inespecfico, alteraes presentes so semelhantes s encontradas na miocardiopatia dilatada. Ecocardiograma: Importante, mostrando as diferentes fases em que se encontram, porm as alteraes presentes so semelhantes s aletraes encontradas na miocardiopatia dilatada no ajudando no diagnstico diferencial. Cintilografia Miocrdica: possvel detectar cerca de 80% na fase aguda, 40 a 60% na fase subaguda e 8 a 12% na fase crnica. Radiofrmacos utilizados para avaliao de miocardite: glio-67 e o anticorpo monoclonal antimiosina marcado com ln-111 (indium) ou TC 99m, estes ltimos com sensibilidade de 91 a 100% com alto valor preditivo negativo (93 a 100%), porm no amplamente disponvel e implica exposio radiao. Ressonncia nuclear magntica: Atualmente o principal mtodo complementar diagnstico no invasivo e permite visualizar a localizao, a atividade e a extenso da inflamao e da fibrose no miocrdio. Importante no diagnstico na fase aguda ou crnica da miocardite por tcnicas de ponderao do sinal magntico e do realce tardio. O padro multifocal do realce, aliado ao aumento de sinal na fase aguda da doena, permite uma sensibilidade de 76%, especificidade de 96% e acurcia de 85% no diagnstico da doena, sendo superior cintilografia miocrdica com glio e permitindo considerar o mtodo como uma das escolhas de primeira linha na investigao dessa doena. Importante tambm na conduo da bipsia endomiocrdica. Bipsia Endomiocrdica: As principais indicaes para uso da bipsia so: - ICC aguda (< 2 semanas), de rpida evoluo, com comprometimento hemodinmico e refratrio teraputica inicial. - ICC de incio recente (< 3 meses), sem etiologia definida, associados com doena progressiva do sistema de conduo ou arritmias ventriculares complexas e que tambm no responderam a teraputica inicial. - Presena de associao com qualquer doena sistmica prvia e que desenvolvem disfuno ventricular sistlica recente de origem desconhecida. Biologia molecular: Deteco do genoma viral atravs da PCR, servindo como diagnstico de alguns vrus assim como marcador de resposta terapia instituida, por exemplo, pior quando este genoma permanece alterado mesmo com a terapia predinisona e azatioprina. Tratamento especfico: (incerto e controverso) Imunossupresso: no deve ser indicada de rotina no tratamento da miocardite, porm parece que, nos pacientes em que se detectam autoanticorpos cardacos no sangue e no se encontra genoma viral no miocrdio, a terapia imunossupressora poderia trazer algum benefcio (predinisona com azatioprina ou ciclosporina) Imunoglobulina: no existem dados suficientes para recomendar de rotina esta terapia em pacientes com miocardite aguda, em crianas o tratamento com IG poderia ter algum benefcio. Antiviral: ribavirina e interferon alfa, se iniciado precce, bons resultados em roedores incerto em humanos, interferon beta pode ser benfica para pacientes com cardiomiopatia dilatada crnica e presena de genoma viral no miocrdio demonstrada por PCR.
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Classes e graus de recomendaes para o diagnstico e tratamento da ICC Classes: I - consenso na indicao IIa - maioria aprova IIb - diviso de opinies III - no se aplica Graus: A - grandes ensaios aleatrios, metanlise B - observacionais bem desenhados C - sries de casos D opinies especialistas Diagnstico: BNP (I-B) no diagnstico e (IIa/B) determinar gravidade e monitorar teraputica, Rx de torax (I-B), Eletrocardiograma (I-B), Ecocardiograma (I), Hemodinmica: suspeita de DAC (I-B) sem diagnstico etiolgico (IIa-C). Tratamento farmacolgico: IECA - (I-A), Diurticos com sintomas congestivos (I-A), Digitlicos (I-A), Espironolactona CF III,IV (I-B), Betabloqueadores CF II,III,IV e cardiopatia isqumica em CF I (I-A), Cumarnicos: FA, trombo intracavitrio, passado de tromboembolia, grandes reas acinticas (I-B). Dobutamina em caso de choque (I-B), Levosimendan em baixo dbito em uso de betabloqueador e na ausncia de choque (IIa-B). Outras terapias: BIA - ICC aguda complicada por isquemia ou IM aguda em aguardo de cirurgia, R.M. na ICC avanada de etiologia isqumica (I-B). Finalidades da medicao instituida na ICC: I - Remover sobrecarga hdrica: diurticos. II - Atuar na hiperatividade simptica: betabloqueadores, IECA. III - Atuar no remodelamento: IECA, BRA, betabloqueadores e espironolactona. IV - Melhora dos sintomas e qualidade de vida: digital, diurticos, betabloqueadores, IECA, BRA, espironolactona. V - Prevenir morte sbita: betabloqueadores e amiodarona. VI - Reduzir mortes: betabloqueadores, IECA, espironolactona.

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GRANDES ESTUDOS.
I =HISTRIA NATURAL X CLASSE FUNCIONAL:
1 = CONSENSUS 2 = SOLVD TRATAMENTO 3 = SOLVD PREVENO CF - III-IV CF - II-III CF - I

1 , 2, 3 = Quanto pior a classe funcional pior a sobrevida e melhores so os resultados, com diminuio na mortalidade relativa em 35% (1), 16% (2), e 8% (3). No (3) preveniu 1/3 da evoluo p/ ICC * (3) = So assintomticos em classe funcinal I, com FE < 35 %, com evoluo em 04 anos de 35% de ICC e 25 % de mortalidade. * NNT-morte: 6,2 (1), 22 (2) e 66 (3). NNT-hospitalizao: 1,7 (1), 9,2 (2) e 14,2 (3).

II = TRATAMENTO:
A = DIGITAL: 1 DIMIT 2 RADIANCE 3 PROVED 4 DIG Ibupamina x Digoxina Digoxina na ICC moderada/crnica com IECA Digoxina na ICC moderada/crnica sem IECA Morbidade e Mortalidade, n = 6800, com IECA e diurticos

Diminui a estimulao Neuro-Humoral. Melhora no desempenho fsico (2,3). Diminuio na hospitalizao. Na retirada do digital piorou os sintomas em 40% (3) e 28% (2). No aumenta a mortalidade a no ser com arritmia (4), e com etiologia isqumica. Melhor para as formas mais avanadas (2,3,4) e pequeno efeito para as formas mais leves ou assintomticos (2,3).

B = IECA : 1. 2. 3. 4. 5. CONSENSUS SOLVD (PREV./TMTO.) SAVE ATLAS (n 3164) CHIPS Enalapril Enalapril Captopril Lisinopril (dose x eficcia) 5mg x 30mg Captopril 50 x 100 mg/dia

Melhora dos sintomas, desempenho fsico e qualidade de Vida \ (1,2,3) Reduo no nmero de hospitalizao e na mortalidade / Melhor efeito com dose otimizada para o composto morte + hospitalizao, e resultado no significativo quanto avaliao isolada de mortalidade total, possivelmente por ter mais CF II,III (4). Quanto menor a disfuno do VE menor a evidncia de benefcios (2). Quanto pior a CF, melhores so os resultados em nmeros de descompensaes e hospitalizaes, nos de doses maiores (5). C = ANTAGONISTA DA ANGIOTENSINA II 1. 2. 3. 4. 5. RESOLVD I Enalapril X Candesartan ELITE I e II Captopril X Losartan RESOLVD II Metoprolol nos pacintes que terminaram (1) CHARM alternative Candesartan Reduo de risco de 23% CHARM added Candesartan - Reduo de risco 15%, NNT 23.

Losartan com menor mortalidade em relao ao Captopril (I), o que no foi confirmado no II (2). Resultados hemodinmicos e neuro-humorais : Candesartan pior que Enalapril, porm melhor quando associados (1). No significante alterao no teste da caminhada (6 min), porm maior FE e preveno de dilata o no grupo com metoprolol (3).
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D = ANTAGONISTAS DE CANAIS DE CALCIO: 1 = VHeFT III 2 = PRAISE I e II Felopdipna e Amlodipina no alteram a mortalidade (1,2), o que no libera o uso dos outros de aco curta, que podem agravar a ICC (Nifedipina, Verapamil, Diltiazen). No mostrou ser melhor que os IECA. E = BETABLOQUEADORES : 1 = RESOLVD II, MERIT- HF = Metoprolol Menor mortalidade 34 %, aumento na FE , com maior hospitalizao no incio. 2 = Estudos com Carvedilol : US-Carvedilol (CF II,III) e Copernicus (CF III, IV) e com o Bisoprolol (CIBIS II) vem demonstrando efeitos como : Diminuio neuro humoral, diminui FC, catecolaminas e reninas. Diminui fenmenos isqumicos e arrtmicos. Favorece o metabolismo miocrdico e restaura a funo beta receptora. Melhora clnica e no desempenho fsico. Reduo relativa na mortalidade : 38 % morte sbita no US, 34 % mortes no CIBIS II e 35 % no Copernicus, e tambm reduo relativa na progresso dos sintomas em 48% no Copernicus. * COMET (carvedilol x metoprolol), CARMEN (betabloqueadores x IECA). F = ESPIRONOLACTONA / EPLERENONA: 1 = RALES (822 Droga x 841 placebo) 2 = EPHESUS (eplerenona) CF II/III/IV * efeito similar sem ginecomastia - Classe funcional III/IV - 25 mg/dia de espironolactona - diminui mortalidade: global em 30 %, por ICC 36% e sbita em 29%. - desfechos secundrios : melhor qualidade de vida e menor internao (35%).

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G = Marcapasso na miocardiopatia septal assimtrica: * Estudos com marcapasso: PIC (european heart journal - julho/99) e M-PATHY (circulation junho/99) PIC INCLUSO gradiente > 30% refratariedade ao ttmto. clnico n - dobro do M-PATHY 12 centros de estudos melhora: dispnia, palpitao M-PATHY dem dem dem NS: classe funcional, qualidade de vida e VO2, porm diminuu gradiente significativamente. somente nos primeiros 06 mses

RESULTADO

MANUTENO DO TTMTO. CLNICO CONCLUSO

por todo perodo

MP uma opo teraputica pouca invasiva e no exclui outras formas de tratamento.

primeira inteno cirrgica, porm em idosos pode ser considerado MP ou embolizao.

H = Marcapasso na miocardiopatia dilatada: Tem como objetivo tratar pacientes em CF III/IV com estimulao biventricular, diminuindo e retardo natural do VE pelo BRE e com isto melhorando a assincronia de septo/parede posterior maior marcador prvio de benefcio da ressincronizao, melhora na insuficincia mitral e na frao de ejeo do VE, levando por sua vez melhora na qualidade de vida no tempo de tolerncia ao esfro fisico e reduo na mortalidade. INSYNC: prospectivo, multicntrico no randomizado, passando 75% de CF III/IV para I/II e permanecendo 25% em III/IV, aumento de 100 m no teste de 6 min., melhora na qualidade de vida sem aumentar a FE significativamente. PATH-CHF: (circulation/99),randomizado, compararam estmulo uni e biventricular, QRS > 120 mseg, FE <35%, CF III/IV, programado intervalo AV timo, resultados positivos s nos com QRS > 150 mseg. MUSTIC: (maro de 2000), multicntrico, randomizado, nico cego, resultados: caminhada aumentou de 23% teste de 6 min.,VO2 aumento de 8%, melhora qualidade de vida, internco reduziu em 66%. MIRACLE: - 6 mses, resultados melhores quanto qualidade de vida, teste da caminhada e da CF. COMPANION: ressincronizados com menos mortalidade em 1 ano principalmente quando associados a CDI CARE HF: estudo de maior impacto quanto ao questo mortalidade nos pacientes com FE < 35%, CF III, QRS >/= 150 ou com 120-150 porm com dessincronizao ao eco tissular. Metanlise: 3380 pacientes terapia de ressincronizao diminuiu mortalidade em 28%, diminuiu a taxa de hospitalizao por ICC em 45%, melhora na qualidade de vida QoL (3 a 6 meses), NNT foi de 11 em 2,5 anos PROSPECT - No conseguiu com Eco-tissular diferenciar os no responsivos dos responsivos TRC. RETHINC - TRC em BRE < 120 mseg porm dissincrnicos, sem resposta favorvel ao uso.
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ESTUDO MIRACLE

CRITRIOS CF III/IV DdVE > 55 FE < 35% QRS >/= 130 CF II - IV QRS >/= 120

GRUPOS TRC X No

DESFECHOS QoL, CF, Teste de 6 min

N 532

PATH-CHF

TRC X No com cross-over cronico P-pulso-TRC X No teste agudo

P-pulso artico agudo Qol, CF, Teste 6 min

27

MUSTIC

CF III TRC X No QRS >/= 150 com cross-over FE < 35% DdVE > 60 teste 6 min < 450 CF III/IV QRS >/= 130 FE < 35% DdVE > 60 CF III/IV QRS >/= 130 FE < 35% DdVE > 60 TRC com intervalo VV timo X No, com cross-over

QoL, CF, teste 6 min hospitalizaes VO2 maximo

67

InSync III

QoL, CF, teste 6 min

264

Contak-CD

TRC com intervalo VV timo X No, com cross-over

QoL, CF teste 6 min

581

COMPANION CF III/IV QRS >/= 130 FE < 35% DdVE > 60 CARE - HF

TMO X TMO + TRC X TMO + TRC + CDI

combinao de: 1520 mortalidade, internaes por ICC, drogas vasoativas. mortalidade, QoL, 813 variveis ao ECO, Avaliao neuro-humoral

CF III TRC X No QRS >/= 150, com cross-over 120-150 ECOdessincronizado, FE < 35% DdVE > 60

TRC - tearapia de ressicronizao cardaca biventricular, TMO - tratamento medicamentoso otimizado, CF classe funcional, FE frao de ejeo, QoL qualidade de vida.

Concluso: 1 - Indicao tima em: CF III com FE < 35%, DdVE > 60, QRS > 150 ou com 120-150 dessincronizado ao ECO tissular. (I, IIa) 2 - Podendo ser includo os pacientes em CF IV com as carctersticas anteriores de FE < 35%, DdVE > 60, QRS > 150 ou com 120-150 dessincronizado ao ECO tissular porm j dependente de marcapasso ou com indicao imprescindivel do mesmo. Tambm em fibrilao atrial de baixa resposta ventricular (IIb)

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I - Indicao de CDI na insuficncia cardaca congestiva: Preveno secundria: Vrios estudos em pacientes com cardiopatia mostraram a efetividade do CDI na reduo do risco de morte sbita em pacientes de alto risco (preveno secundria), quando comparado ao uso de drogas antiarritmicas. Os quatros principais estudos de preveno secundria analisaram 2500 pacientes, com reduo de risco relativo de morte de 36% com custo efetividade aceitvel. AVID, CASH, CIDS: (prevno secundria), CDI foi melhor que amiodarona em pacientes piores, com pelo menos dois dos tens: idade > 65, CF III, IV e FE de VE < 35%. CIDS: (n = 659) D.I. reduo modesta mas no significativa na morte total, em relao a amiodarona emprica. NNT = 20:1 Portanto estaria nesta categoria de preveno secundria de alto risco os pacientes classificados abaixo e que no tenham causa totalmente reversvel. Concluso: 1 - Pacientes com disfuno ventricular por cardiopatia isqumica ou no isqumica sobrevivente de parada cardaca devido fibrilao ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sustentada (TVS) com instabilidade hemodinmica. 2 - Paciente com doena cardaca estrutural com documentao de TVS espontnea estvel ou instvel. 3 - Sncope recorrente com induo de TVS instvel ou FV no estudo EEF. 4 - Sncope recorrente de etiologia no explicada (IIb). Preveno primria: A a maioria dos pacientes com disfuno ventricular no preenchem os critrios para preveno secundria de morte sbita, portanto estudos randomizados tem trabalhado nesta questo da melhor indicao inclusive com anlise da custo-efetividade do procedimento. MADIT II - 1232 pacientes com cardiomiopatia isqumica, com FE < 35%, em perodo tardio ps IAM, e seguimento de 20 meses com 14,9% de bitos no grupo CDI comparados com 19,8% no grupo tratamento clnico com uma reduo de risco relativo de de morte de 31 % e absoluto de 6%. Anlise do estudo mostra que foi realizado em perodo de pouca terapia de reperfuso, estatina no amplamente empregadas, aspirina e BB no otimizados e os pacientes com menos de 06 meses no beneficiaram da terapia com CDI. SCD-HeFT - 2521 pacientes, sendo 70 % em CF II e 30 % em CF III, FE < 35%, 52% com cardiopatia isqumica e no isqumica em 48%. Randomizao: 847 mantiveram o tratamento convencional, 845 foi feito associao com amiodarona, e 829 associao com CDI com segmento mdio de de 45 meses, objetivo principal avaliar morte por qualquer causa. Concluido que o grupo placebo e o da amiodarona no ofereceram diferenas estatsticas sendo respectivamente 29% e 28%, j no grupo com CDI os bitos foram de 22%, com reduo de risco relativo na ordem de 23%. CABG-Patch - implante rotineiro de CDI no dominui mortalidade. DINAMIT - implante precce ps IAM no reduz mortes. AMIOVIRT, DEFINITE - CDI na cardiomiopatia dilatada no isqumica no reduz morte. Concluso: - INDICAO 1 - (I) -Cardiomiopatia isqumica com mais de 06 meses com FE < 35 %, CF II e III, com tratamento clnico otimizado, sem indicao de revascularizao miocrdica e sem comorbidades importantes. 2 - (IIa) - Nos no isqumicos com as mesmas caracteristicas anteriores.

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REFERNCIAS:
1 - Smith TW, Kelly RA, Stevenson LW, Braunwald E. Management of heart failure. In: Braunwald E. Heart disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1997.p.442-514. 2 - THE SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. N Engl J Med 1992;327:685-91. 3 - Pfeffer MA, Braunwald E, Aye L, Basta L, Brown EJ Jr, Cuddy TE, et al. Effect of captropil on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial.The SAVE investigators. N Engl J Med 1992;327:669-77. 4 - II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o Diagnstico e Tratamento de Insuficincia Cardaca. Arq Bras Cardiol 1999;72(Supl 1). 5 - Uretsky BF, Young JB, Sahidi FE, Yellen LG, Harrison MC, Jolly MK, et al. Randomized study assessing the effect of digoxin withdrawal in patients with mild to moderate chronic congestive heart failure. Results of the PROVED trial. J Am Coll Cardiol 1993;22:955-62. 6 - Packer M, Gheorghiade M, Young JB, Constantini PJ, Adams KF, Cady RJ, et al, Withdrawal of digoxin from patients with chronic heart failure treated with angiotension-converting enzyme inhibitors (RADIANCE Study). N Engl J Med 1993;329:1-7. 7 - Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cady R, Castaigne A, Perez A, et al., for the Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators The effect of Spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1993;341:709-17. 8 - Cohn NJ, Archibald DG, Johnston G, and V.A. Cooperative Study Groupp. Effects of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration cooperative study (V-HeFT). N Engl J Med 1986;314:1547-52. 9 - Packer M, OConnor CM, Ghali JK, Pressler MR, Carson PE, Belkin RN, et al., for the prospective randomized amlodipine survival evalution study group (PRAISE). N Engl J Med 1996;335:1107-14. 10 - Waagstein F, Briston MR, Swedberg K, Camerini F, Fowler MB, et al. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy: metoprolol in dilated cardiomyopathy (MDC) trial study group. Lancet 1993;342:1441-6. 11 - CIBIS Investigators and committees. A randomized trial of b-blockade in heart failure: The Cardiac Bisoprolol study (CIBIS). Circulation 1994;90:1765-73. 12 - Packer M, Briston MR, Cohn JN, et al. for the U.S. carvedilol heart failure study group. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl J Med 1996;334:1349-55. 13 - The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.

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14 - The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study investigatoors. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 1993;342:821-8. 15 - Bertram P, Segal R, Martinez FA, Thomas I, et al. On behalf of ELITE Study Investigators. Randomized trial of losartan versus captropil in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997;9054:747-52. 16 - CIBIS II Investigators and Committees. The cardiac insufficiency bisoprolol study II (CIBIS II): a randomised trial. Lancet 1999;353:9-13. 17 - MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol in chronic heart failure: metoprolol randomized intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001-7. 18 - Pachn MJC, Albornoz RN, Pachn MEI, Gimenes VM, Pachn MZC, Pachn MJ, et al. Right ventricular bifocal stimulation in treatment of the dilated cardiomyopathy with heart failure. Prog Biom Res 1999;4(3):254-62. 19 - III diretriz brasileira de insuficincia cadaca congestiva, Sociedade Brasileira de Cardioogia, Volume 93, nmero 1 suplemento, julho 2009. 20 - Mesquita e Lagoeiro Jorge, Tratamento da ICFEN. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2010; 94(3): 414-426. 21 - II Diretriz Brasileira de Insuficicia Cardaca Aguda, 2009

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