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Disociacin y dilogo infanto-parental Revista internacional Aperturas

Revista internacional deiPsicoanlisis

Julio 2004 - No.17

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La disociacin y el dilogo infanto-parental: una perspectiva longitudinal a partir de la investigacin sobre apego
Karlen Lyons-Ruth (*)
"Dissociation and parent-infant dialogue: A longitudinal perspective from attachment research" fue publicado originariamente en Journal of American Psychoanalytic Association, vol. 51,No. 3, p. 883-911, 2003. Copyright 2003, American Psychoanalytic Association. Traducido y publicado con autorizacin de la revista. Traduccin: Marta Gonzlez Baz Revisin: Mara Elena Boda

Ha habido dos estudios sobre apego en familias de riesgo social que han seguido a sus infantes hasta el final de la adolescencia. Han surgido varios hallazgos clave relacionados con resultados de inters para los psicoanalistas. En primer lugar, los datos provenientes de ambos estudios indican que las conductas de apego desorganizado durante la infancia son importantes precursores de sintomatologa disociativa posterior. En segundo lugar, esta vulnerabilidad temprana se relaciona con patrones de comunicacin afectiva entre padres e infante, especialmente con las conductas ms silenciosas como la indisponibilidad emocional o la inversin de roles, y no parece residir nicamente en el infante. Finalmente, los resultados sugieren que la calidad de la relacin de apego puede explicar en parte por qu algunas personas expuestas a un trauma posterior desarrollan sntomas disociativos mientras que otras no lo hacen. Parafraseando a Dori Laub (1993), la observacin sin reconocimiento por parte de la madre en la infancia puede constituir una condicin previa para el reconocimiento o la falta del mismo por parte de su hijo/a al final de la adolescencia. Sin embargo, sigue sin estar claro si la relacin temprana es predictiva debido principalmente a la aparicin de un proceso defensivo interno durante la infancia o si su poder de prediccin reside principalmente en hacer perdurar los patrones de dilogo padres-hijo/a que refuerzan continuamente los contenidos mentales contradictorios y segregados del nio.

En 1989, la aparicin de la revista Desarrollo y Psicopatologa, marc el nacimiento de una nueva disciplina. En aquel momento, las metodologas basadas en el visionado de videos para estudiar los patrones de conducta de apego en los infantes, la interaccin cara a cara, la interaccin padres-nio y las relaciones entre pares se haban utilizado en estudios normativos, no clnicos, y estaban comenzando a aplicarse al estudio de infantes que corran el riesgo de desarrollar una psicopatologa. La aplicacin, en aquel entonces novedosa, de metodologas longitudinales y evolutivas al estudio de la psicopatologa portaba la promesa de que finalmente podran identificarse y seguirse desde la concepcin los mltiples contribuyentes causantes de la psicopatologa del nio y
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del adulto. Ahora, en el cambio de siglo, los grupos longitudinales que comenzaron a ser estudiados en los aos 80 estn alcanzando la madurez, y se est reconociendo la variedad de vas que conducen a la adaptacin a la vida adulta y a la psicopatologa. Ha habido dos estudios de familias de riesgo social que han seguido a sus grupos de infantes y padres al menos hasta el fin de la adolescencia y que estn examinando resultados interesantes para los psicoanalistas, incluyendo las caractersticas de la relacin padres-hijo, la calidad de los modelos de relacin internalizados, los acontecimientos vitales traumticos y la sintomatologa psiquitrica. Este artculo revisar algunos de los hallazgos clave que comienzan a emerger en la investigacin sobre apego en cuanto a las relaciones entre las conductas tempranas de apego desorganizado, las caractersticas de la interaccin padres-infante y los sntomas disociativos adolescentes. El primer conjunto de hallazgos compara el contexto relacional de la interaccin padre-infante asociado con la emergencia de conductas desorganizadas hacia las figuras parentales bajo estrs. El segundo conjunto compara las conexiones longitudinales entre la calidad de la relacin temprana padres-infante y los sntomas disociativos a los diecinueve aos. La ampliacin de los mtodos de investigacin sobre el apego a los grupos de alto riesgo tuvo lugar despus de que un extenso trabajo con familias de bajo riesgo hubiera determinado los resultados longitudinales asociados con las estrategias organizadas de apego seguro e inseguro en infantes. Este primer cuerpo de trabajo haba establecido una significativa transmisin intergeneracional de estrategias de apego de padres a hijos, as como una prediccin significativa longitudinal a partir de las estrategias de apego en la infancia hasta las conductas sociales durante la etapa preescolar y los primeros aos de escolarizacin (vase Lyons-Ruth, 1991; Marvin y Britner, 1999; Weinfield y col., 1999). Los vnculos claros entre las estrategias de apego infantil y la psicopatologa no emergieron hasta que Main y Solomon (1990) describieron las formas desorganizadas del apego. Desde entonces se han acumulado las pruebas que apoyan la relacin entre las estrategias de apego desorganizado en la infancia y la internalizacin y externalizacin de problemas conductuales durante la etapa preescolar y los primeros aos de escolarizacin (vase Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Main, 1993; van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999). El trabajo posterior ha mostrado que las estrategias desorganizadas en la infancia a menudo se reorganizan durante la etapa preescolar en una gama de estrategias para controlar a las figuras parentales, bien mediante conductas de cuidado (p. ej. organizando, dirigiendo o entreteniendo) bien mediante conductas punitivas o coercitivas hacia los padres (vase Solomon y George, 1999; Teti, 1999). Esta extensa literatura de investigacin sobre el apego ofrece una base cientfica para plantear los factores relacionales y biolgicos que contribuyen a muchas formas de psicopatologa. Sin embargo, la teora del apego tambin propone un modelo ms especfico dentro del amplio marco relacional. En contra de la prctica clnica general, desde una perspectiva terica, el sistema de apego es slo uno de los numerosos sistemas motivacionales/conductuales rectificados en su objetivo, y ni todas ni la mayora de las interacciones entre padres e hijos sern esenciales para dicho sistema de apego, ni siquiera en la infancia. Por ejemplo, las interacciones en torno al juego, a la enseanza o al cuidado rutinario no implican necesariamente motivaciones de apego o afectos. El sistema de apego fue considerado por Bowlby (1969) como un sistema conductual preadaptado para combatir y reducir el estrs y mantener un sentimiento de seguridad. Bajo condiciones normales, una relacin de apego con un funcionamiento normal, en la cual el infante pueda sealar abiertamente el malestar y recibir una respuesta sensible por parte del cuidador, servir para amortiguar el choque del infante (y del adulto) contra niveles extremos de la excitacin atemorizante. Sin embargo, el sistema de apego puede funcionar mal. Basado en numerosos
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hallazgos de investigacin, ahora se considera que las formas desorganizadas y controladoras de conducta de apego representan un mal funcionamiento del sistema relacional de apego en la infancia que expone al infante a un estrs excesivo no modulado (vase Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Spangler y Grossmann, 1993). Aunque el sistema relacional de apego se considera slo un sistema motivacional entre otros sistemas, tambin se considera como preferente una vez que se despierta, puesto que moviliza respuestas al miedo o a la amenaza. En ese sentido, la calidad de la regulacin del afecto aterrador de la que se dispone en las relaciones de apego es bsica para el desarrollo de la libertad del nio de apartar su atencin de cuestiones de amenaza y seguridad y dirigirla a otros logros evolutivos tales como la exploracin, el aprendizaje y el juego. Un amplio cuerpo de investigacin sobre la excitacin atemorizante ha documentado la gama de respuestas para hacer frente al dolor o al miedo, captada bajo la etiqueta lucha o huida (fight or flight en el original. N.T.). Adems, Seligman (1975) y otros autores han descrito la congelacin y la indefensin aprendida como respuestas que tienen lugar cuando no se dispone de respuestas ms activas o stas no son efectivas. Recientemente, Taylor y cols. (2000) avanzaban una hiptesis alternativa de acercarse o hacerse amigo respecto a las respuestas primarias ante la amenaza entre los primates sociales, sosteniendo que la lucha o la huida pueden ser ms relevantes de las respuestas de los machos ante el estrs, mientras que hay varias formas de respuestas afiliativas que pueden ser ms comunes entre las hembras. Desde el punto de vista del apego, sin embargo, podramos esperar que las respuestas afiliativas a la amenaza fueran importantes para todos los primates sociales, independientemente del gnero. Todo este despliegue de respuestas defensivas o de enfrentamiento a algo aparece en cierto modo en el espectro de conductas de apego desorganizado/controlador. Sin embargo, estas conductas a menudo son breves, parecen desconcertantes o contradictorias y as se pasaron por alto durante los primeros quince aos de investigacin sobre el apego. Los criterios formales para definir las conductas desorganizadas se resumen en la Tabla 1. Como puede observarse en la tabla, las secuencias de la conducta a menudo son consideradas como desorganizadas cuando parece haber dos o ms tendencias conductuales que compiten por expresarse. Este conflicto en las tendencias conductuales durante la infancia anuncia el nfasis psicoanaltico en las formas internalizadas de conflicto durante el desarrollo posterior.

Tabla 1. ndices de Conducta de Apego Desorganizado-Desorientado en el Infante 1. Despliegue secuencial de patrones conductuales contradictorios, tales como una conducta de apego muy fuerte seguida repentinamente por la evitacin, la congelacin o conductas absortas. 2. Despliegue simultneo de conductas contradictorias, tales como una fuerte evitacin junto con una fuerte bsqueda de contacto, angustia o enfado. 3. Movimientos y expresiones indirectos, mal encauzados, incompletos e interrumpidos, por ejemplo grandes expresiones de angustia acompaadas de movimientos tendientes a alejarse de la madre, en lugar de acercarse. 4. Estereotipos, movimientos asimtricos, movimientos descoordinados y posturas anmalas, tales como tropezar sin razn aparente y slo cuando una figura parental est presente. 5. Movimientos y expresiones de congelacin, inmovilidad y ralentizados como debajo del agua.

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6. Indicaciones indirectas de aprensin con respecto a la figura parental, tales como la espalda encorvada o expresiones faciales de miedo. 7. Indicaciones indirectas de desorganizacin y desorientacin, tales como deambulacin desorientada, expresiones confusas o absortas o cambios rpidos y mltiples del afecto.

Dado el rol de las respuestas fisiolgicas ante el estrs y de la excitacin atemorizante dentro de la teora y los datos sobre desorganizacin, es tentador equiparar las estrategias de apego desorganizado con relaciones claramente de maltrato, y que el maltrato se asocie claramente con la desorganizacin en el infante (Carlson y col., 1989). Sin embargo, ese criterio de conducta parental problemtica es demasiado extremo como para explicar la mayora de las estrategias desorganizadas, puesto que el 15 % de los infantes en familias de bajo riesgo muestran estrategias de apego desorganizado (para un meta-anlisis, vase van IJzendoorn, Schuengel y BakermansKranenburg, 1999). Una investigacin reciente de neurociencia con ratas y monos rhesus sugiere que puede justificarse una afirmacin aun ms fuerte sobre la naturaleza fundamental de la relacin temprana de apego. Estos estudios demuestran que en estas especies tanto los sistemas neurotransmisores del infante como su sistema de respuesta ante el estrs mediado por el eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal son sistemas abiertos en el momento del nacimiento y dependen parcialmente del modelo de conducta del cuidador para establecer parmetros de funcionamiento perdurables a lo largo de todo el periodo vital. Por lo tanto, el sistema de apego tambin puede ser fundamental en un nivel fisiolgico en el establecimiento de patrones relativamente duraderos de actividad neurotransmisora y niveles de receptividad del eje hipotalmico-pituitario-suprarrenal al estrs o la amenaza. Por ejemplo, en un paradigma sobradamente reproducido, cuando la conducta cuidadora se vea perjudicada entre las madres de macacos debido a la incertidumbre de la posibilidad de obtener comida, los infantes macacos desarrollaban conductas persistentes de miedo y elevados niveles de factor liberador de corticotropina que no disminuan tras reestablecer un suministro de comida predecible y volver a una conducta materna normal (Coplan y col., 1996). Adems, utilizando un diseo de adopcin cruzada con cras de rata recin nacidas, Francis y col. (1999) informaban que la calidad de la conducta maternal de cuidado estableca los parmetros de las respuestas fisiolgicas de las cras ante el estrs mediadas por el eje HPS y que tanto el patrn de conducta de cuidado que se experimenta como la receptividad al estrs asociada a dicho patrn se transmiten intergeneracionalmente, independientemente de las influencias genticas concomitantes en la receptividad a la parentalidad y el estrs. Basndose en su propio trabajo y en el de otros, Kraemer (1992) conclua que el infante primate tiene un sistema bioconductual abierto en el momento del nacimiento que en parte toma su organizacin del entorno cuidador. Numerosos estudios actuales estn investigando en qu medida estos hallazgos se aplican tambin a los infantes humanos (vase por ejemplo, Bremmer y col., 1997; Rogeness y McClure, 1996; Ito y col., 1998; de Bellis, 2001). Sin embargo, los estudios sobre apego humano tambin han documentado elevados niveles de cortisol entre los infantes desorganizados en respuesta a factores estresantes leves (Spangler y Grossmann, 1993). El trabajo sobre las estrategias de apego en infantes vuelve a cimentar la teora clnica en la dinmica evolutiva del miedo. La investigacin sobre apego ha descrito con fiabilidad las adaptaciones defensivas del infante que tienen lugar frente a la falla sistemtica de los cuidadores para proporcionar respuestas de consuelo adecuadas ante el miedo o la angustia del infante. Estas adaptaciones defensivas del infante implican alteraciones tanto de la atencin como de la expresin del afecto. Las estrategias organizadas evitativas o ambivalentes que implican bien la desactivacin bien la hiperactivacin de la atencin a las seales de apego pueden ser observadas sistemticamente con fiabilidad al final del primer ao de vida (vase Main, 1993), al igual que las conductas conflictivas contradictorias que indican un patrn de respuesta desorganizado.
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De modo que la teora del apego es una teora bipersonal del conflicto y la defensa. Enfatiza los procesos defensivos que se requieren para manejar la excitacin atemorizante dentro de un conjunto concreto de interacciones relacionadas con el apego. Al contrario de lo que sucede con una teora de la defensa netamente intrapsquica, la teora y la investigacin sobre el apego ubican la ontogenia de las defensas en procesos relacionales especficamente descritos que crean tensin o conflicto entre las necesidades del infante y las respuestas de los cuidadores principales (Lyons-Ruth, 1999). La formacin de defensa se produce en la interrelacin de la angustia o la excitacin atemorizante del nio con las respuestas de los compaeros de apego principales. Las estrategias de apego, incluyendo sus componentes defensivos y conflictivos, son ejemplo de las representaciones no conscientes, implcitas, de puesta en acto, que se desarrollan en la infancia antes de hallarse disponible el sistema de memoria explcita asociado con las imgenes recordadas de forma consciente (Stern y col., 1998; Lyons-Ruth, 1999). Tales representaciones tempranas implcitas pero no simbolizadas seran un modo de conceptualizar el evocador concepto de Bollas de lo sabido no pensado (1987). En la perspectiva desarrollada aqu, estas representaciones de puesta en acto codifican la estructura profunda del dilogo afectivo temprano infanto-parental, incluyendo eliminaciones y distorsiones en el dilogo que finalmente se convertirn en defensas intrapsquicas. En la perspectiva que se defiende, tales defensas intrapsquicas se originan en las caractersticas del dilogo bipersonal desde los primeros momentos de vida. La relacin de este dilogo-como-defensa internalizado con los procesos disociativos ser considerada tras una presentacin de los hallazgos recientes que vincular el apego desorganizado en el infante con aspectos del dilogo infanto-parental. La comunicacin afectiva parental. Patrones relacionados con la desorganizacin en el infante Si la responsabilidad del cuidador est posiblemente implicada como un componente de las complejas influencias que guan las respuestas tempranas al estrs y la formacin de defensa, qu hemos aprendido sobre las interacciones de los cuidadores con los infantes en las cuales despliegan respuestas de apego desorganizado? En primer lugar, curiosamente, la conducta parental que se codifica como insensible, utilizando la escala de sensibilidad estndar aunque muy global, slo se ha relacionado de forma dbil con la conducta de apego desorganizado en el infante (van IJzendoorn, Schuengel y Bakermans-Kranenburg, 1999). Este fracaso en relacionar la sensibilidad parental con la desorganizacin se debe probablemente a factores metodolgicos tales como la diversidad de perfiles parentales dentro del grupo desorganizado y a la carencia de descriptores conductuales detallados en esta escala tan utilizada para medir la sensibilidad. Cmo captar entonces las conductas parentales ms implicadas en el proceso de desorganizacin? Main y Hesse (1990) han avanzado la hiptesis de que la desorganizacin de las estrategias de apego del infante est relacionada con el miedo parental sin resolver, miedo que se transmite al infante mediante una conducta parental que parece asustada o que asusta al infante. Segn este razonamiento, si el propio padre/madre despierta el miedo del infante, el padre/madre se convierte tanto en la fuente del miedo de ste como en un refugio seguro. Esto sita al infante en una paradoja irresoluble en cuanto a recurrir o no al padre/madre en busca de bienestar. Hay varios grupos investigadores que han testado recientemente la hiptesis de Main y Hesse de que la conducta atemorizada o atemorizante por parte del padre/madre es el elemento distintivo asociado con la desorganizacin de las estrategias de apego del infante (Jacobvitz, Hazen y Riggs, 1997; Lyons-Ruth, Bronfman y Parsons, 1999; Schuengel, Bakermans-Kranenburg y van IJzendoorn, 1999). Sin embargo, antes de que Main y Hesse (1992) desarrollaran el instrumento codificador de la conducta atemorizada o atemorizante de los padres, nuestro trabajo
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piloto nos haba llevado a avanzar dos hiptesis adicionales relativas a las conductas parentales que podan resultar desorganizadoras para el infante. En primer lugar, el trabajo con la Entrevista de Apego del Adulto ha revelado que los padres de nios desorganizados dan pruebas de contenidos mentales no integrados cuando se analiza la prdida o el trauma. Esto sugera que los padres pudieran desplegar respuestas de cuidado no integradas o contradictorias. En segundo lugar, haba variadas pruebas obtenidas en primates que sugeran que la regulacin global que los padres realizaban de la excitacin atemorizante del infante poda ser ms importante que las conductas atemorizadas o atemorizantes concretas, en tanto que el fracaso en responder de forma adecuada a los intentos de apego del infante debera ser tan importante como las ms activas conductas parentales atemorizadas o atemorizantes. En este sentido, las conductas de retraimiento parental o de confusin de roles que dejan al infante sin la regulacin adecuada del afecto del miedo tambin seran potencialmente desorganizadoras, fueran o no las conductas de los padres directamente atemorizadas o atemorizantes. Por tanto, adems de las conductas atemorizadas o atemorizantes, se codificaron cinco aspectos ms amplios de la comunicacin afectiva perturbada entre padres e infante. Estos cinco aspectos incluan (a) respuestas de retraimiento parental; (b) respuestas negativas-intrusivas; (c) respuestas de confusin de rol; (d) respuestas desorientadas y (e) un conjunto de respuestas que denominamos errores de comunicacin afectiva, que incluan indicaciones afectivas conflictivas al infante y fallas en la respuesta a claras seales afectivas provenientes del infante. Las cinco clases de conducta podan codificarse con fiabilidad. La Tabla 2 ofrece ejemplos de cada tipo.
Tabla 2. Dimensiones de la Comunicacin Afectiva Materna Perturbada Errores Afectivos a. Indicaciones contradictorias (p. ej. invita verbalmente a la aproximacin, luego se distancia). b. Falta de respuesta o respuesta inapropiada (p. ej. no ofrece bienestar al infante angustiado). Desorientacin (tems de Main y Hesse, 1992) a. Confundido o asustado por el infante (p. ej. exhibe una expresin atemorizada). b. Desorganizado o desorientado (p. ej. repentina prdida de afecto no relacionada con el entorno). Conducta Negativa-Intrusiva (incluyendo los tems atemorizantes, Main y Hesse, 1992) a. Conducta negativa-intrusiva verbal (p. ej. se burla del infante o lo molesta). b. Conducta negativa-intrusiva fsica (p. ej. tira de la mueca del infante). Confusin de rol (incluye los tems de Sroufe y col., 1985; Main y Hesse, 1992) a. Inversin de roles (p. ej. obtiene reaseguramiento del infante). b. Sexualizacin (p. ej. le habla al infante con susurros en tono de intimidad). Retraimiento a. Crea distancia fsica (p. ej. sujeta al infante lejos de su cuerpo con los brazos extendidos). b. Crea distancia verbal (p. ej. no saluda al infante tras la separacin).

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Cuando se examinaron las frecuencias de los cinco tipos de comunicacin materna perturbada, la frecuencia global de estas conductas afectivas se relacionaba de forma significativa con la importancia de la conducta de apego desorganizado del infante. Adems, estas conductas maternas perturbadas, que se codificaron durante una serie de separaciones y reuniones, demostraron ser estables en diferentes situaciones en tanto que se relacionaban tambin con conductas similares observadas en el hogar. Los niveles ms altos de conducta materna perturbada en el procedimiento de la separacin tambin se asociaron al aumento de la angustia del infante en el hogar. Tambin era importante que ni el gnero del infante ni el riesgo demogrfico acumulativo se relacionaban significativamente con la conducta materna perturbada (Lyons-Ruth, Bronfman y Parsons, 1999). Otros tres laboratorios han aplicado ahora este sistema a grupos madre-infante de un amplio rango socioeconmico y han duplicado el vnculo con la desorganizacin del infante (Benoit, Blokland y Madigan, 2001; Grienenberger y Kelly, 2001; Madigan, 2002). Las conductas atemorizadas o atemorizantes descritas por Main y Hesse (1992) tambin se examinaron por separado. En la Tabla 3 se muestran algunos ejemplos de estas conductas. Las conductas atemorizadas o atemorizantes mostraron la misma relacin con la clasificacin del apego desorganizado en el infante que la comunicacin perturbada en general. Sin embargo, las conductas concretas descritas por Main y Hesse constituan slo el 17 % de las conductas incluidas como perturbadas en el protocolo codificador. Eliminando todas las conductas atemorizadas o atemorizantes de la clasificacin total de comunicacin perturbada, las conductas que quedaban seguan distinguiendo de forma fiable entre madres de infantes organizados y desorganizados. Interpretamos que estos hallazgos indican que las conductas atemorizantes o atemorizadas estn insertas en un contexto ms amplio de comunicacin afectiva perturbada entre madre e infante.
Tabla 3. Dimensiones Codificadoras de lo Atemorizado/Atemorizante 1. Conductas parentales atemorizantes p.ej. aparicin repentina en el rea cabeza/ojo; adopcin de posturas de ataque 2. Conductas parentales atemorizadas p. ej. evitar al beb 3. Conductas parentales tmidas o de deferencia p. ej. interactuar con el beb con la cabeza ladeada y voz suplicante. 4. Conductas disociativas o de aparente trance p. ej. tono de voz angustiado; cambios de estado inexplicables. 5. Conductas maritales/sexuales hacia el nio p. ej. besos o caricias sexualizados prolongados.

Perfiles hostiles o indefensos de parentalidad Hubo otro aspecto de los datos acerca de la interaccin madre-infante tambin muy interesante clnicamente. Los infantes con estrategias de apego desorganizado se subclasifican tradicionalmente en dos grupos, segn el tipo de estrategia de apego organizado en el que mejor encaja su conducta. Estos dos subgrupos se denominan
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generalmente desorganizado-seguro (D-seguro) y desorganizado-inseguro (D-inseguro). Aqu utilizaremos las denominaciones ms descriptivas conductualmente de desorganizado-aproximativo (D-aproxima) desorganizadoevitativo/resistente (D-evita/resiste). Estadsticamente, los dos subgrupos de madres correspondientes diferan ms entre s de lo que se diferenciaban de las madres cuyos infantes no eran desorganizados. Las madres de los infantes D-evita/resiste mostraron niveles significativamente superiores de confusin de rol (conducta autorreferencial) y conducta intrusiva-negativa de lo que lo hacan las madres con infantes D-aproxima [apego desorganizado]. Las conductas negativa-intrusiva y de confusin de rol se relacionaban tambin entre s de manera importante, de modo que estas madres estaban desplegando hacia sus infantes una mezcla contradictoria de conductas de rechazo y de bsqueda de atencin. Denominamos a este perfil de parentalidad hostil/ autorreferencial respecto al apego. Por el contrario, las madres de infantes D-aproxima mostraban escalas significativamente ms altas de retraimiento que las madres de infantes D-evita/resiste, as como mayores niveles de conducta atemorizada. Las madres de este subgrupo eran ms temerosas, se retraan, se inhiban y en ocasiones parecan especialmente dulces o frgiles. No era probable que se mostraran abiertamente hostiles o intrusivas y generalmente cedan a los intentos de contacto de sus infantes. Sin embargo, no solan conseguir tomar la iniciativa de acoger o aproximarse al infante, a menudo dudaban, se alejaban o intentaban desviar las peticiones de contacto ntimo antes de ceder (Lyons-Ruth, Bronfman y Atwood, 1999). Denominamos a este grupo indefenso/temeroso con respecto al apego. Los infantes de madres indefensas/temerosas parecan diferentes de los infantes de madres hostiles/ autorreferenciales en tanto que todos ellos siguieron expresando su angustia, aproximndose a sus madres y obteniendo de ellas algn tipo de contacto fsico, aunque tambin mostraban signos de conflicto, aprensin, incertidumbre, indefensin o disforia. La Figura 1 muestra la relacin entre los tipos de comunicacin materna perturbada o conducta atemorizada/ atemorizante y la incidencia de la conducta de apego desorganizado en el infante. En la Figura 1, FR+ (frightened/ frightening response, N.T.) se refiere a todas las conductas del protocolo codificador de Main y Hesse (1992) para las conductas atemorizadas o atemorizantes mostrado en la Tabla 3; el trastorno se refiere al ms amplio conjunto de comunicaciones afectivas perturbadas del sistema codificador AMBIENTE mostrado en la Tabla 2. Tal como revela la Figura 1, incluso en esta muestra altamente estresada, de bajo nivel econmico, los infantes cuyas madres mostraban patrones de comunicacin afectiva no perturbada tenan un bajo nivel de desorganizacin del apego; las conductas maternas temerosas o retradas se asociaban a un nivel de desorganizacin tres o cuatro veces ms alto, y los perfiles altamente atemorizados o atemorizantes a un nivel cinco veces ms alto. Figura 1. Desorganizacin en el infante por comunicacion materna perturbada y conducta atemorizada/ atemorizante.

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Si bien las conductas parentales temerosas o retradas pueden parecer menos problemticas que las atemorizantes u hostiles, existen evidencias reiteradas de que los infantes D-aproxima corren tanto riesgo de sufrir consecuencias negativas como los infantes D-evita/resiste, incluyendo una elevada secrecin de cortisol como respuesta a estresores leves durante la infancia, juego de fantasa inhibido o catico durante la etapa preescolar, importantes conductas hostil-agresivas hacia sus pares en el jardn de infancia y en la educacin de segundo grado, y altos niveles de patrones de apego controladores hacia los padres a la edad de seis aos (vase LyonsRuth y Jacobvitz, 1999). Adems, se asociaron diferentes formas de trauma materno con perfiles parentales hostiles o de retraimiento. Las madres con historial de abuso fsico o que haban presenciado actos de violencia tenan ms probabilidades de presentar el perfil de conducta hostil en el hogar, mientras que las madres con un historial de abuso sexual o prdida parental (pero no abuso fsico), tenan ms probabilidades de retraerse de la interaccin con sus infantes. El tratamiento clnico de los supervivientes de abuso sexual revela claramente el temor y la rabia subyacentes de aquellos que han sido victimizadas sexualmente. Sin embargo, las madres que haban sufrido abuso sexual parecan ms capaces de manejar sus afectos negativos apartndose de la interaccin con el infante, mientras que las madres que haban presenciado actos de violencia o haban sufrido abuso fsico parecan manejar su miedo subyacente identificndose con un estilo agresivo de interaccin (Lyons-Ruth y Block, 1996). Desorganizacin del infante, comunicacin afectiva parental y disociacin adolescente.
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Dos estudios orientados hacia el apego de infantes con riesgo social han seguido longitudinalmente a sus grupos hasta el final de la adolescencia: el estudio de Minnesota de Egeland, Sroufe y sus colegas, y nuestro propio estudio. Los sntomas disociativos han sido de especial inters para los estudiosos del apego por varias razones. En primer lugar, como acabamos de ver, el miedo ha sido prominente en la teorizacin sobre las dinmicas del apego desorganizado. En segundo lugar, Giovanni Liotti (1992), psicoanalista romano, ha sealado semejanzas entre la naturaleza no integrada de la conducta desorganizada del infante y la carencia de integracin mental caracterstica de los sntomas disociativos. En tercer lugar, cuando se practica a los padres de infantes desorganizados la Entrevista de Apego del Adulto, a menudo sus narrativas contienen indicadores de reas de pensamiento no integradas relacionadas con la prdida o el trauma, indicadores tales como intrusiones inopinadas del tema en la entrevista o referencias contradictorias al tema a lo largo de la entrevista (Lyons-Ruth y Jacobvitz, 1999; Main, 1993). Por lo tanto, la teora sobre las probables consecuencias a largo plazo de las estrategias de apego desorganizado se ha centrado en parte en el potencial para mostrar procesos mentales contradictorios y no integrados a medida que estos infantes se aproximan a la edad adulta. Ogawa y col. (1997) examinaron por primera vez la prediccin que mltiples factores existentes en la infancia temprana y posterior realizaban de los sntomas disociativos en la adolescencia, utilizando un diseo longitudinal prospectivo. Se codificaron ciento veintisis evaluaciones de apego durante la infancia grabadas en video segn la presencia de conductas de apego desorganizado y se evalu la medida de sntomas disociativos en adolescentes de diecinueve aos segn la Escala de Experiencias Disociativas (Bernstein y Putnam, 1986). Adems, se codificaron las conductas de tipo disociativo reportadas por los profesores en el Formulario de Informe del Profesor de la Lista de Control de la Conducta del Nio durante la etapa preescolar y escolar. Estas eran conductas del tipo a veces parece absorto en su propio mundo. Tambin se evalu el potencial predictivo de otra amplia seleccin de factores de riesgo para predecir fenmenos disociativos en la infancia y la adolescencia. Segn el pensamiento actual clnico y evolutivo, el modelo de resultados ms probable sera un modelo indirecto de la cadena de efectos que dara lugar a la disociacin adolescente. Las relaciones de apego desorganizado durante la infancia se consideraran un importante predictor indirecto puesto que una relacin temprana desorganizada incrementara la probabilidad de que el nio estuviera expuesto a un trauma o abuso posterior que a su vez aumentara el riesgo de disociacin. Sin embargo, el trauma en s se considerara como una influencia causal directa en la disociacin. Los resultados del estudio de Minnesota no respondieron a este modelo. En su lugar, los mltiples anlisis de la regresin revelaron que una vez que fueron explicados en el anlisis estadstico los efectos de la desorganizacin del apego y del cuidado no disponible emocionalmente durante los dos primeros aos de vida, no existieron experiencias vitales posteriores en la infancia ni en la adolescencia que aumentaran la prediccin de niveles clnicos de sntomas disociativos incluyendo el abuso temprano o simultneo. Slo con relacin a las conductas disociativas en la etapa de escolarizacin primaria, segn la calificacin de los profesores, se aadi el abuso concurrente a la prediccin de los sntomas disociativos. Incluso para esos sntomas haba efectos nicos de la relacin de apego temprana que seguan siendo importantes aun despus de haber explicado los efectos del abuso concurrente. La consistencia de la relacin entre la desorganizacin temprana y la sintomatologa disociativa posterior a cualquier edad fue inesperada y sorprendente. Ogawa y col. (1997) presentaron un anlisis secundario pero menos impactante que pareca establecer un papel para los acontecimientos traumticos en la potenciacin de la relacin entre el apego desorganizado y la disociacin posterior. No obstante, puesto que la influencia independiente del cuidado temprano sobre la disociacin no estaba incluida en ese anlisis, es difcil integrar ese anlisis parcial con los resultados del anlisis
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de la regresin multivariada ms poderosa e inclusiva que acabamos de describir. Esta relacin entre el cuidado temprano y la disociacin en la adolescencia ha sido recientemente evaluada por nuestro grupo de investigacin en un segundo grupo longitudinal a la edad de diecinueve aos. Este estudio de seguimiento en la adolescencia est en sus primeras etapas, con valoraciones recogidas de 28 de las 65 familias previstas. Se utiliz tambin la Escala de Experiencias Disociativas para valorar los sntomas disociativos a los diecinueve aos, y se incluyeron numerosos indicadores del estatus psiquitrico materno temprano que no haban sido valorados en el estudio de Minnesota. De forma concordante con los hallazgos de Minnesota, los factores de amplio riesgo social como la pobreza o la monoparentalidad no predecan la incidencia de los sntomas disociativos. Lo ms sorprendente, pero tambin coincidente con el estudio de Minnesota, el maltrato documentado desde el nacimiento hasta los cinco aos no era predictivo de sntomas disociativos en la adolescencia, como tampoco lo era el juicio clnico de riesgo de maltrato durante el primero ao, con correlaciones que oscilaban entre 0,15 y 0,01. Adems, los sntomas psiquitricos maternos valorados entre la infancia del nio y su noveno ao de vida, incluyendo los sntomas disociativos, depresivos, TEPT [trastorno por estrs postraumtico] y trastornos depresivos del DSM-IIIR, tampoco predecan el grado de sntomas disociativos en la adolescencia, con correlaciones que oscilaban entre 0,14 y 0,17. Todas ellas sin importancia alguna. Cuando se examinaron las valoraciones de la calidad de la relacin temprana madre-infante, los hallazgos fueron muy diferentes. La Figura 2 muestra las correlaciones entre el conjunto de predictores significativos de la infancia y los sntomas disociativos a los diecinueve aos. Los asteriscos indican correlaciones estadsticamente significativas; n.s. indica correlaciones no significativas. Tal como se muestra en la Figura 2, tanto la desorganizacin a los dieciocho meses como la comunicacin materna perturbada a la misma edad contribuyen en gran medida a la prediccin de sntomas disociativos a los diecinueve aos. El apego desorganizado y el cuidado materno se relacionaron estadsticamente de forma directa con los sntomas disociativos, como muestran las flechas; las puntuaciones evolutivas mentales ms bajas en la infancia se relacionaron indirectamente con sntomas disociativos mediante la prediccin de puntuaciones ms bajas de razonamiento no verbal a los diecinueve aos. No hubo prediccin directa de sntomas disociativos por parte de las puntuaciones de desarrollo mental en la infancia ni por parte de las puntuaciones de razonamiento verbal en la adolescencia, tal como indican las flechas discontinuas y la designacin n.s. Sin embargo, al igual que en el estudio de Minnesota, la prediccin de sntomas disociativos en la adolescencia por parte de la calidad de la interaccin temprana no estaba mediada ni soportada por el abuso durante los seis primeros aos, puesto que el maltrato temprano no predeca la disociacin. Por esa razn, como se ha sealado previamente, el abuso no aparece en la Figura 2. Estos hallazgos no significan que los acontecimientos de abuso no sean importantes. Significan que el contexto cuidador continuo tiene igual o mayor importancia en la explicacin de los sntomas disociativos.

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An no hemos examinado otros aspectos de los datos recogidos en la adolescencia. Es posible, por tanto, que haya aspectos del entorno adolescente, como la calidad de la interaccin padres-adolescente, que desempeen un papel en la explicacin o en el suma y sigue de la prediccin de la disociacin a lo largo del tiempo, a partir de la desorganizacin infantil. Los mediadores posteriores no emergieron en el estudio de Minnesota, y en los que lo hacen el vnculo directo que emerge a los diecinueve aos es sorprendente en ambos estudios. Este vnculo directo tambin desafa los modelos evolutivos ms actuales. Estos modelos prevean largas series de experiencias evolutivas impredecibles que actuaran como portadores indirectos de las tendencias iniciales creadas por el apego desorganizado temprano. Este modelo de influencia indirecta, o de efecto domin, que prev mltiples pequeas influencias causales operativas en mltiples momentos del desarrollo a lo largo del tiempo, se considera generalmente un modelo de proceso evolutivo ms plausible y sofisticado que cualquier modelo de influencias directas a largo plazo. Por lo tanto, es sorprendente que en ambos estudios surgieran dichas vas directas. Dada la fuerza predictiva de la evaluacin de la comunicacin temprana entre madre e infante, nuestro grupo dirigi un conjunto final de anlisis que se fijaban por separado en la prediccin por parte de varios subtipos de comunicacin afectiva materna perturbada. Basndonos en la teora del trauma, predijimos que las formas de conducta materna hostiles y/o desorientadas seran los predictores ms fuertes de los sntomas disociativos en el adolescente. Pero esto no es lo que hallamos. Si bien todas las categoras de comunicacin perturbada contribuan a la prediccin global de disociacin, los errores en la comunicacin materna y la confusin de rol materna destacaban como los contribuyentes ms importantes a los sntomas disociativos durante la adolescencia. La confusin de rol materna se representaba ms frecuentemente por conductas maternas autorreferenciales. Los errores en la

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comunicacin afectiva, como se ha sealado anteriormente, incluyen el ofrecer al infante seales afectivas contradictorias o proporcionar una respuesta afectiva contradictoria o inapropiada a las seales del infante. Al contrario que las conductas ms hostiles o atemorizantes, estas conductas maternas son conductas que hacen caso omiso o ignoran las seales de apego del infante. Las conductas maternas sexuales/maritales del inventario de Main y Hesse (1992) tambin predijeron sntomas disociativos, pero eran conductas poco comunes. Debera apuntarse que estos datos relativos a los tipos de conductas maternas asociadas ms estrechamente con los sntomas disociativos en adolescentes deberan ser considerados como provisionales hasta que se haya evaluado todo el grupo de familias. El estudio de Minnesota no examin la relacin de los errores en la comunicacin afectiva o la confusin de rol con los sntomas disociativos, de modo que no existen datos convergentes provenientes de dicho estudio. En resumen, las conductas de apego desorganizado en la infancia desempean un importante papel en la gnesis de sintomatologa disociativa posterior. Esta vulnerabilidad temprana se relaciona con patrones de comunicacin parental, especialmente con conductas menos llamativas, como errores en la comunicacin afectiva parental y conductas autorreferenciales, y no parece residir nicamente en el infante. Parafraseando el lenguaje ms potico de Dori Laub (1993) la contemplacin sin reconocimiento por parte de la madre durante la infancia pueden constituir una contribucin al reconocimiento o no reconocimiento por parte del nio al final de su adolescencia. Si bien tanto nuestros datos como los hallazgos del estudio de Minnesota documentan la importancia del dilogo temprano infanto-parental, estos hallazgos no apoyan una visin unidimensional de factores causales en la gnesis de mecanismos defensivos disociativos. Las vulnerabilidades biolgicas en el nio no se investigaron en estos anlisis, aunque los datos genticos estn siendo recogidos en la actualidad por nuestro grupo y estarn disponibles para futuros anlisis. Por tanto, las influencias de los cuidadores deben ser observadas como solo un grupo de factores dentro de un complejo conjunto de fuerzas interactivas biolgicas, ambientales y psicolgicas que modelan las trayectorias evolutivas del nio a lo largo del tiempo. Nuestro inters en relacin con los hallazgos estadsticos y en la discusin clnica que exponemos a continuacin es incluir el dilogo con el cuidador/a en la discusin sobre la disociacin, no promover las influencias de los cuidadores como el nico factor, ni siquiera como el ms importante. Implicaciones clnicas Estos hallazgos longitudinales tienen dos importantes implicaciones clnicas. En primer lugar, los procesos disociativos se basan en procesos dialgicos ms que en procesos puramente intrapsquicos. El trmino proceso dialgico se utiliza aqu en su sentido ms amplio para englobar todos los intercambios afectivos, simblicos e interactivos con los otros. En segundo lugar, a partir de estos hallazgos uno podra sostener que el tratamiento clnico de los fenmenos disociativos puede ser efectivo en la medida en que pueda establecerse un dilogo cada vez ms integrador y de colaboracin entre paciente y terapeuta. Estas dos implicaciones sern consideradas una por una. Los pensadores psicoanalticos recientes tambin han vinculado los fenmenos disociativos a aspectos del dilogo temprano infanto-parental, aunque de un modo ms global. Por ejemplo, Bach (2001) en un artculo titulado Ser olvidado y olvidarse uno mismo describe a un paciente que nunca sinti que pudiera encajar estas experiencias momento a momento en un patrn que tuviera significado y cohesin. En un momento del tratamiento, record que su madre siempre lo perda en los grandes almacenes cuando era pequeo. Bach plante cmo es necesario que los padres tengan vivo al nio en su mente de forma continua para que ste tenga el sentimiento de poseer una existencia continua y significativa. Si bien el sentimiento que este hombre tena de s mismo era ms fragmentado
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y desorganizado que dramticamente disociativo, la intencin de Bach era hacernos tomar conciencia de lo profundamente que nuestras dimensiones ms bsicas del self y la experiencia del self muestran las supresiones y distorsiones del dilogo temprano nio-cuidador. En sus palabras, los padres pueden literalmente asesinar el tiempo para el nio, dejando de proveerle una base para el sentimiento continuo de experiencia del self. Sin embargo, Bach abandona la discusin en ese nivel intrapsquico y no comenta el proceso ms complejo y enmaraado de cmo el mantenimiento del nio en el recuerdo por parte de los padres, tal como l lo dice, se traduce en la realidad en un dilogo infanto-parental que hace que ste se sienta reconocido y cohesivo. Whitmer (2001) habla ms concretamente sobre la disociacin como un estado simultneo de reconocimiento y no reconocimiento. Luego vincula este estado con una incapacidad para interpretar o dar significado a las propias sensaciones o percepciones. Su tesis es que uno no puede conocer la propia experiencia como sujeto, o yo, de esa experiencia, a no ser que primero sea reconocida por un otro. En otras palabras, una experiencia o percepcin no puede ser objeto de la autorreflexin, no puede ser reconocida como yo, hasta que haya sido reflejada por otro. Bromberg (1994) tambin ha escrito sobre la disociacin como una defensa interpersonal, en oposicin a una defensa intrapsquica. En su opinin, los acontecimientos disociados no se experimentan conscientemente ni se pierden, sino que son no pensables porque no han sido reconocidos, o lo han sido de manera errnea, por parte de los cuidadores principales. El artculo de Whitmer tambin refleja las tensiones entre diferentes perspectivas de los orgenes de los fenmenos disociativos. Whitmer describe inicialmente los profundos orgenes interpersonales del significado experimentado subjetivamente pero, ms adelante, define la disociacin desde una perspectiva ms unipersonal como una inhibicin defensiva intrapsquica de la elaboracin de significado, como un desacoplamiento activo de un proceso biolgicamente establecido que deja a la persona fuera de contacto con su propia mente. Esta perspectiva del desacoplamiento activo sugiere que si no es motivado para desacoplarse, el infante est provisto de suficientes recursos como para proceder por s mismo a la elaboracin de significados. De acuerdo con esta opinin, Whitmer cita a Fonagy (1991), quien ha adelantado la idea de que el paciente borderline, de nio, inhibe activamente la capacidad de mentalizar, o de representar los estados mentales de la figura parental, puesto que no puede soportar reconocer los sentimientos de odio que el cuidador alberga hacia l. De nuevo, esta postura supone que el infante, si estuviera motivado de forma diferente, podra proceder a mentalizar por su cuenta. Sobre la base de los hallazgos que se acumulan en la investigacin sobre el apego, una opcin alternativa, ms similar a la posicin inicial de Whitmer, es que las defensas disociativas, as como otras defensas, no se originan principalmente como inhibiciones intrapsquicas unipersonales, sino que representan la estructura de dilogo de la que el nio dispone en ese momento. En esta visin de un proceso intersubjetivo, independientemente del estado motivacional del nio, ste no ha sido provisto de las herramientas intersubjetivas bsicas para mentalizar. El infante internaliza los aspectos imbuidos de afecto intrnsecos a la estructura del dilogo bipersonal, erigidos para el infante por los cuidadores tempranos desde el primer momento de vida, y hace esas distorsiones y omisiones por su cuenta. Es decir que el nio desarrollar contenidos mentales no integrados en la medida en que el cuidador no se implique en un dilogo lo suficientemente integrado, afectivo, simblico e interactivo con el nio. En la medida en que los padres no puedan reconocer y responder a los aspectos afectivamente destacados de la experiencia, y en la medida en que esos aspectos no puedan ser integrados en un intercambio verbal o interactivo con el nio, se producir la carencia de integracin disociativa. Segn este argumento, para que se desarrollen contenidos mentales integrados, debe crearse un dilogo, en colaboracin con el nio, mediante el cual se provoquen las contribuciones de ste, se exprese la consideracin activa de los padres de la experiencia del nio, y dicha expresin se transmita en un lenguaje afectivo, interactivo o verbal apropiado que el nio pueda comprender. En la lnea que se propone aqu, por tanto, la incapacidad por parte de los padres para reconocer aspectos concretos de la existencia y la experiencia del nio, en el dilogo con ste, contribuye de forma
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fundamental a la incapacidad del nio para reconocer e integrar esos mismos aspectos de la experiencia. Esta posicin terica es coherente con el papel influyente de la calidad del dilogo temprano infanto-parental en los dos estudios longitudinales que hemos presentado previamente. Las experiencias de abuso, por supuesto, son los ejemplos ms dramticos de experiencias asociadas con defensas disociativas. Sin embargo, puesto que gran parte de estos abusos provienen del entorno familiar, a menudo el clima familiar de negacin de la existencia o los efectos del abuso forman parte esencial de la experiencia. Segn el pensamiento planteado aqu, este clima de negacin estara incluido como factor etiolgico en la gnesis de defensas disociativas. Por dar un ejemplo clnico, una paciente con un trastorno de identidad disociativa, en tratamiento conmigo durante un periodo de diez aos, haba sufrido graves abusos sdicos fsicos y psquicos a manos de su padre desde que tena cuatro aos, y posiblemente desde antes. Tras algunos aos en tratamiento, record que cuando era nia a menudo senta que haba algo que necesitaba contar urgentemente a su madre a la hora de acostarse y entonces la llamaba para que fuera a su habitacin. Pero cuando vena, no poda recordar lo que quera contarle. Slo ms adelante en el tratamiento la paciente record que su madre haba participado en el abuso desde una edad muy temprana. La madre permaneca cerrada a cualquier reconocimiento del abuso, tanto durante la infancia de la paciente como ms adelante cuando se la enfrent a ello en la edad adulta de la paciente. Este material clnico ilustra los intentos de dilogo con conflicto entre aproximacinevitamiento por parte del nio desorganizado, as como la incapacidad de la madre que abusa para ayudar al nio a integrar los aspectos contradictorios de sus experiencias mediante el dilogo colaborador. Este, sin embargo, es un caso extremo. Los procesos disociativos emergen de un espectro de experiencias relacionales que no incluyen necesariamente un abuso tan abrumador, ni los sntomas disociativos de la madre parecen desempear un papel necesario en el desarrollo de los procesos disociativos en el nio, segn los datos presentados ms arriba. Entonces, cmo observaramos la emergencia de un proceso disociativo en el dilogo temprano infanto-parental y, lo que es ms importante, cmo podramos pensar en la intervencin teraputica? Se presentar una vieta procedente de un prolongado tratamiento infanto-parental con el fin de anclar estos hallazgos de investigacin y ofrecer un modo de conceptualizar estos procesos tempranos. El formato del tratamiento inclua tanto reuniones semanales en el domicilio como sesiones individuales peridicas con la madre. Esta vieta clnica est extrada del trabajo que una colega, Judith Arons, ha realizado (bajo mi supervisin) con Brian, un nio de once aos, y con Jenny, su madre. sta, una mujer atractiva con una actitud superficialmente alegre, tambin tena tendencias suicidas de forma recurrente, con alcoholismo activo y una historia de trauma severo. Se esforzaba por mantenerse sobria, pero unos meses antes a que se describiera el material del proceso, se haba emborrachado y haba cogido un cuchillo en un momento de tendencia suicida en que estaba sola en casa con su hijo. Afortunadamente, fue capaz de llamar a su terapeuta en ese momento y se la hospitaliz durante un breve periodo de tiempo. Si bien el alcance de la historia de abuso de la madre sugera que la disociacin poda desempear un papel prominente en su adaptacin psicolgica, al comienzo del tratamiento la terapeuta tena un acceso muy limitado al mundo interno de la madre. Sin embargo, poda observar cmo la organizacin psicolgica de sta se expresaba en las respuestas a su hijo. Y es mediante las respuestas de la madre al nio como ste experimentar lo que puede ser integrado en una experiencia relacional pensable. Lo que la terapeuta observ inicialmente era lo que yo llamara un trauma de ausencia ms que un trauma de angustia y abuso. Observaba a una madre que quera en gran manera ser una buena madre y que no era intrusiva ni rechazaba a su beb. Sin embargo, Jenny encontraba difcil saber qu hacer cuando Brian no estaba contento, y Brian no acuda a su madre en busca de abrazos, intimidad o consuelo. Slo ms tarde el terapeuta se dio cuenta de que Jenny haba estado bebiendo durante el

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da durante gran parte de los primeros ocho meses de vida de Brian, se haba sentido imposibilitada para consolarlo y lo haba dejado llorar en la cuna durante periodos de tiempo prolongados. Cuando Brian cumpli dieciocho meses, se resista enrgicamente a los lmites impuestos, odiaba su silla de viaje para el coche y tena frecuentes rabietas en casa. Basada en los meses de trabajo teraputico que haban establecido a la terapeuta como alguien que poda escuchar las experiencias tempranas de Jenny y tambin proporcionarle ayuda instantnea para responder a su beb, sta fue capaz de reconocerle a la terapeuta en una de sus sesiones domiciliarias que odiaba estar con su hijo. La terapeuta primero comprendi lo mal que uno se siente como padre o madre cuando siente que odia a su hijo. La posterior exploracin de los sentimientos de Jenny en torno al abandono y al abuso pareca en cierto modo algo abstracto y poco til. En su lugar, la terapeuta explor con Jenny en primer lugar los potenciales enfoques al problema de la silla de viaje, preguntando cmo proporcionarle al nio cosas que le llamaran la atencin cuando iban en el coche. Finalmente, le pregunt a Jenny qu haca ella cuando Brian se deshaca en rabietas llorosas en casa. Jenny dijo que se meta en la cocina y lo ignoraba. Luego continu diciendo: Sabes, cuando lo ignoro se pone peor! Quiere que lo ayude y yo no estoy. Jenny se detuvo un instante y luego dijo: No odiara estar con l si pensara que hay algo que yo pudiese hacer cuando se deshace en llanto. Jenny y la terapeuta fueron entonces capaces de explorar juntas modos de estar con su hijo cuando ste estaba triste o rabioso que contrarrestaran el sentimiento de impotencia de Jenny y le permitieran sentirse cada vez ms competente en la satisfaccin de sus necesidades. Este intercambio se produjo poco despus de que la terapeuta hubiese animado a Jenny a compartir con ella sus sentimientos ms ocultos y vulnerables a travs del e-mail. Claramente, esta percepcin de que no le horrorizara estar con su hijo si supiera cmo ayudarle proviene de las experiencias incipientes de sentirse reconocida y ayudada por la terapeuta, tanto en relacin con sus propios sentimientos vulnerables como en la aproximacin a su hijo. El dilogo cada vez ms inclusivo con la terapeuta dio lugar a un intento paralelo por parte de Jenny de ampliar el alcance del dilogo interactivo con su hijo. Es notable que la conversacin teraputica transcurriera desde el estado intrapsquico de Jenny de impotencia y hostilidad al proceso interactivo de preguntar Qu puedo hacer yo? Cuando Jenny reconoci el odio y sinti la esperanza de que hubiera algo que ella pudiese hacer por su hijo, la terapeuta sinti que estaba viendo un frgil puente construido sobre la divisin disociativa que separaba a esta madre de su propia ansiedad y rabia y de la de su hijo. En lugar de retirarse e intentar borrar mentalmente los sentimientos de impotencia y rabia de su hijo, as como los suyos propios, fue capaz de albergar el pensamiento de que poda ser posible otro tipo de dilogo con su hijo en torno a estos sentimientos. Si hubiera sentido que no poda hacerse nada por incluir esos sentimientos en un dilogo de modo que dieran lugar a nuevas posibilidades entre ellos, entonces la nica respuesta hubiera sido un proceso disociativo. En cambio, como parte de esta conversacin con la terapeuta, Jenny fue capaz de ir con la terapeuta a sentarse junto a su hijo cuando ste estaba en plena rabieta y pudo hablarle y abrazarlo de modo que se calmara. Tambin es reseable que la historia completa de la lucha de Jenny contra los sentimientos asesinos hacia su hijo al principio de su primer ao de vida no se comparti con la terapeuta hasta que ella se sinti menos impotente y ms capaz de satisfacer las necesidades de su hijo. Jenny necesitaba la seguridad de saber que tena nuevos y mejores modos de relacionarse con su hijo cuando ste estuviera intensamente angustiado antes de compartir y explorar ms su propia rabia. Shapiro, Fraiberg y Adelson (1976), en su presentacin del caso de una madre que tena un hijo con falla en el desarrollo, hacan la observacin similar de que los cambios en el nivel de puesta en acto dentro del dilogo madre-infante, precedan a cambios en la autocomprensin reflexiva por parte de la madre. Apuntaban que seguan preguntndose cmo eran posibles estos cambios en vista de los profundos conflictos que la madre todava no haba elaborado. (Para una presentacin ms completa del caso de Jenny y Brian, ver Arons,
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2003). Este material clnico ilustra cmo un proceso disociativo puede estar incrustado en la fabricacin del dilogo afectivo e interactivo infanto-parental como respuesta a afectos dolorosos. La necesidad por parte de la figura parental de no reconocer forma parte de un contexto relacional ms amplio en el cual la figura parental siente que no existe otro modo de relacionarse con los estados impotentes y rabiosos del infante ms que simplemente no reconocer. La carencia de un dilogo colaborador e integrado ser ms daina cuando se excluyan necesidades ms tempranas y fundamentales, como la necesidad de sentir seguridad o regulacin de la excitacin atemorizante, o cuando se ignoren afectos ms intensos que sealen un miedo profundo y la falta de proteccin. No reconocer no es algo puramente afectivo ni intrapsquico, sino que tambin pertenece a la puesta en acto; es decir, no reconocer est estrechamente ligado a si pueden imaginarse y ponerse en acto nuevos modos de dialogar con el infante dentro de la relacin de la figura parental con ste. Yo dira que estos nuevos modos de dialogar no estn en el inconsciente esperando para emerger una vez que se salva la disociacin; creo, en cambio, que los nuevos modos de dialogar forman el puente que resuelve la tendencia disociativa. El hacer precede al reconocer. Estos nuevos modos de hacer deben ser creados a partir de las nuevas formas de relacionalidad establecidas en la interaccin teraputica. A pesar de la profundidad de la dificultad experimentada por este par madre-infante y de la utilizacin de varias formas de servicios adyacentes (hospitalizacin, Alcohlicos Annimos, tratamiento ambulatorio), el objetivo ltimo de incrementar la naturaleza colaboradora e inclusiva del dilogo afectivo momento a momento entre la madre y la terapeuta y la madre y el beb gui el tratamiento mientras dur. Es reseable que esta orientacin general de permanecer prxima a la lnea de avance de las preocupaciones maternas y de poner en juego toda la capacidad interpretativa y de puesta en acto de la terapeuta para influir en esas preocupaciones, no necesit ser alterada ni diferida para tratar los elementos disociativos ni relativos al abuso del proceso intergeneracional. La elaboracin de un dilogo ms inclusivo verbal, afectivo y de puesta en acto entre la madre y la terapeuta y entre la madre y el beb como un objetivo primordial del tratamiento es coherente con los hallazgos presentados ms arriba acerca de las formas perturbadas de comunicacin madre-infante contribuyen de manera importante a las vas evolutivas que concluyen en sntomas disociativos. El desarrollo de un dilogo ms colaborador e inclusivo es un modo de prever el objetivo principal de numerosos tratamientos con base psicodinmica. Sin embargo, la comunicacin colaboradora no debera entenderse errneamente como una posicin simtrica o mutuamente reveladora por parte del terapeuta. La frase se utiliza aqu en el contexto de su definicin en la literatura del apego evolutivo, en la cual se supone la asimetra en la relacin entre padres e hijo (vase Beebe y Lachmann, 2002). La palabra colaboradora en dicho contexto evolutivo asimtrico se refiere a la figura parental o al analista respondiendo de forma fiable a las seales del otro, siguiendo su foco de atencin, y unindose a l en lo que Vygotsky (1962) ha denominado su zona de desarrollo prximo, as como tomando la iniciativa en la reparacin de rupturas y en la orientacin de la interaccin hacia un estilo ms coherente e inclusivo (para referencias evolutivas, ver tambin Bretherton, 1988; Tomasello, 1999; Beebe, Jaffe y Lachmann, 1994; Lyons-Ruth, 1999; Tronick, 1989). Es probable que el concepto de un dilogo afectivo e interactivo cada vez ms integrador y colaborador como objetivo teraputico tenga numerosas implicaciones para la tcnica psicoanaltica. La discusin completa de estas implicaciones excede el alcance del presente artculo. Sin embargo, definir la buena tcnica teraputica como aquella que favorece un dilogo ms inclusivo y colaborador al servicio de los objetivos del paciente, ampla considerablemente los criterios para los distintos tipos de iniciativas teraputicas que podran considerarse como apropiados u ptimos.

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Normalmente, un dilema al que se enfrentan los tericos psicoanalticos relacionales es cmo desarrollar un lenguaje y una estructura terica que se mueva ms all de un estrecho foco de interpretacin para poder abarcar el dominio ms amplio de los intercambios relacionales que contribuyen al cambio en un tratamiento psicoanaltico (ver, p. ej. Bromberg, 1994; Boston Change Process Study Group, 2002; Ogden, 1994; Mitchell, 1997; Beebe y Lachmann, 2002). Definir la tcnica teraputica adecuada como aquella que favorece un dilogo ms inclusivo y colaborador al servicio de los objetivos del paciente le otorga a la actividad interpretativa un papel importante aunque no exclusivo. Sin embargo, esta formulacin tambin contextualiza la interpretacin dentro del criterio ms amplio de si la interpretacin contribuye a la ampliacin y profundizacin colaboradoras del intercambio teraputico. Sin embargo, hay otros muchos tipos de iniciativa o respuesta teraputica que podran ser importantes en el fomento del dilogo, incluyendo los modos ms implcitos de interaccin con el paciente que nunca se traducen en un modo reflexivo, interpretativo (Boston Change Process Study Group, 2002; Stern y col., 1998; Lyons-Ruth, 1999). Ayudar de forma activa a que una figura parental explore nuevos modos de interactuar con su hijo no se integra de forma fcil con los enfoques psicoanalticos que enfatizan la interpretacin del conflicto intrapsquico. Sin embargo, dicha exploracin es muy coherente con la opinin de que fomentar un dilogo ms inclusivo y colaborador entre la figura parental y el hijo, as como entre el terapeuta y dicha figura parental, es un mecanismo esencial para el cambio psicoanaltico. Ayudar a la figura parental a imaginar un modo de interactuar con el nio que posibilite una gestin de los sentimientos ms dolorosos del nio dentro de un dilogo bipersonal ofrece una salida al dilema entre reconocer o no reconocer. La apertura de estas nuevas posibilidades en la relacin padres-hijo, no obstante, necesitar ponerse en paralelo siempre que se pueda con los hallazgos de nuevas posibilidades de una comunicacin ms abierta y colaboradora en el dilogo entre madre y terapeuta. Este proceso bigeneracional de atraer los sentimientos ms dolorosos y de ms impotencia tanto de la madre como del infante a un dilogo verbal e interactivo de ms colaboracin y contencin parece crucial a la hora de prevenir las trayectorias evolutivas a largo plazo que desembocan en la disociacin. (*) Profesora asociada, Departamento de Psiquiatra, Escuela Mdica de Harvard en el Cambridge Hospital;

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