PENATALAKSANAAN STROKE

PENATALAKSANAAN UMUM STROKE AKUT

A. PENATALAKSANAAN DI UGD 1. Evaluasi cepat dan diagnosis Karena jendela terapi dalam pengobatan stroke akut sangat pendek, maka harus dilakukan evaluasi dan diagnosis klinik yang cepat, sistemik dan cermat, meliputi: 1. Anamnesis, terutama mengenai gejala awal, waktu awitan, aktivitas saat serangan, gejala lain seperti nyeri kepala, mual, muntah, rasa berputar, kejang, cegukan, gangguan visual, penurunan kesadaran, serta faktor2 resiko stroke (hipertensi, hiperkolesterol, diabetes, dll). 2. Pemeriksaan Fisik, meliputi penilaian ABC, nadi, oksimetri, dan suhu tubuh. Pemeriksaan kepala dan leher (misal cedera kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan tanda2 distensi vena jugular pada gagal jantung kongestif). Pemeriksaan dada (jantung dan paru), abdomen, kulit dan ekstremitas. 3. Pemeriksaan Neurologik dan Skala stroke, Pemeriksaan neurologik terutama pemeriksaan saraf kraniales, rangsang meningeal, sistem motorik, sikap dan cara jalan, refleks, koordinasi, sensorik dan fungsi kognitif. Skala stroke yang dianjurkan saat ini adalah NIHSS (NATIONAL Institutes of Health Stroke Scale).

National Institutes of Health Stroke Scale Title Tested Item 1A Level of consciousness Responses and Scores

1B

1C

0—alert 1—drowsy 2—obtunded 3—coma/unresponsive Orientation questions (2) 0—answers both correctly 1—answers one correctly 2—answers neither correctly Response to commands (2) 0—performs both tasks correctly 1—performs one task correctly 2—performs neither

Right 7 Limb ataxia 8 Sensory 9 Language 10 Articulation 11 Extinction or inattention 0—normal horizontal movements 1—partial gaze palsy 2—complete gaze palsy 0—no visual field defect 1—partial hemianopia 2—complete hemianopia 3—bilateral hemianopia 0—normal 1—minor facial weakness 2—partial facial weakness 3—complete unilateral palsy 0—no drift 1—drift before 5 seconds 2—falls before 10 seconds 3—no effort against gravity 4—no movement 0—no drift 1—drift before 5 seconds 2—falls before 5 seconds 3—no effort against gravity 4—no movement 0—no ataxia 1—ataxia in 1 limb 2—ataxia in 2 limbs 0—no sensory loss 1—mild sensory loss 2—severe sensory loss 0—normal 1—mild aphasia 2—severe aphasia 3—mute or global aphasia 0—normal 1—mild dysarthria 2—severe dysarthria 0—absent 1—mild (loss 1 sensory modality) 2—severe (loss 2 modalities) .2 Gaze 3 Visual fields 4 Facial movement 5 Motor function (arm) a. Left b. Right 6 Motor function (leg) a. Left b.

4. including platelet count* Prothrombin time/international normalized ratio (INR)* Activated partial thromboplastin time* Oxygen saturation Selected patients Hepatic function tests Toxicology screen Blood alcohol level Pregnancy test Arterial blood gas tests (if hypoxia is suspected) Chest radiography (if lung disease is suspected) Lumbar puncture (if subarachnoid hemorrhage is suspected and CT scan is negative for blood) Electroencephalogram (if seizures are suspected) *Although it is desirable to know the results of these tests before giving rtPA. thrombolytic therapy should not be delayed while awaiting the results unless (1) there is clinical suspicion of a bleeding abnormality or thrombocytopenia. meliputi : Immediate Diagnostic Studies: Evaluation of a Patient With Suspected Acute Ischemic Stroke All patients Noncontrast brain CT or brain MRI Blood glucose Serum electrolytes/renal function tests ECG Markers of cardiac ischemia Complete blood count.Pemasangan ETT pada pasien tidak sadar. pasien stroke yang tidak hipoksia tidak memerlukan suplemen oksigen . bantuan ventilasi pada pasien dengan penurunan kesadaran atau disfungsi bulbar denganh gangguan jalan nafas.  Berikan bantuan oksigen pada pasien hipoksia. stabilisasi jalan nafas dan pernafasan . Studi diagnostic. or (3) use of anticoagulants is not known.76 with permission from the Journal of Neurological Science. Reprinted from Christensen et al. (2) the patient has received heparin or warfarin. 2. Terapi Umum (suportif) a.

konsul kardiologi. pemeriksaan pupil dan okulomotor. Bila tekanan darah sistolik dibawah 120 mmHg. c. Dianjurkan pemasangan CVC (central Venous Catheter). b. kalau lebih dianjurkan untuk dilakukan trakeostomi. Penatalaksanaan penderita dengan peningkatan TIK meliputi : ~ Tinggikan posisi kepala 20 – 30° ~ Hindari penekanan pada vena jugulare. dan cairan sudah mencukupi dapat diberikan obat-obatan vasopressor secara titrasi seperti dopamin atau norepinefrin/epinefrin dengan target tekanan darah sistolik berkisar 140 mmHg. Optimalisasi tekanan darah. keparahan hemiparesis. Bila terdapat penyakit jantung kongestif. Stabilisasi hemodinamik (sirkulasi)       Berikan cairan kristaloid atau koloid iv (hindari pemberian cairan hipotonik seperti glukosa). Pemeriksaan awal fisik umum    Tekanan darah Pemeriksaan jantung Pemeriksaan neurologi umum awal : derajat kesadaran. d. Monitor tekanan intra kranial harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan penderita yangmengalami penurunan kesadaran karena kenaikkan TIK. Pengendalian peninggian TIK     Pemantauan ketat penderita dengan resiko edema serebral dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik pada hari-hari pertama setelah serangan stroke. Hipovolemia harus dikoreksi dengan larutan salin normal dan aritmia jantung yang menyebabkan penurunan curah jantung harus dikoreksi. Usahakan CVC antara 5 – 12 mmHg. Usahakan pipa ET tidak terpasang lebih dari 2 minggu. atau pasien dengan resiko aspirasi. untuk memantau kecukupan cairan dan sarana memasukkan cairan dan nutrisi. atau syok. Cardiac monitoring harus dilakukan selama 24 jam pertama setelah awitan serangan stroke iskemik. Intubasi ET atau LMA diperlukan pada pasien dengan hipoksia (pO2 < 60 mmHg atau pCO2 > 50 mmHg). Sasaran terapi adalah TIK < 20 mmHg dan CPP > 70 mmHg. Hipotensi arterial harus dihindari dan dicari penyebabnya. .

~ Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat stroke iskemik serebelar. . ~ Tindakan bedah dekompresif pada keadaan iskemik serebelar yang menimbulkan efek massa dapat menyelamatkan nyawa dan memberikan hasil yang baik. Pengendalian kejang .25 – 0. ~ Hindari hipertermia ~ Jaga normovolemia ~ Osmoterapi atas indikasi :   manitol 0. Penanganan transformasi hemoragik Tidak ada anjuran khusus tentang terapi transformasi perdarahan asimtomatik. bucking ventilator. suction.Bila kejang belum teratasi maka perlu rawat di ICU.Bila kejang berikan diazepam bolus lambat iv 5 – 10 mg diikuti pemberian phenitoin loading dose 15 – 20 mg/kg bolus dengan kecepatan maksimum 50 mg/menit.50 gr/kgBB selama > 20 menit. Kalau perlu berikan furosemide dengan dosis inisial 1 mg/kgBB iv. sedang untuk yang simtomatik sama dengan terapi stroke perdarahan. ~ Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk mengatasi udem otak dantekanan TIK yang tinggi pada stroke iskemik. ~ Intubasi untuk menjaga normoventilasi (pCO2 35 – 40 mmHg) ~ Paralisis neuromuskular dikombinasi dengan sedasi yang adekuat dapat mengurangi naiknya ICP dengan cara mengurangi naiknya TIK dan tekanan vena akibat batuk.~ Hindari pemakaian cairan glukosa atau cairan hipotonik. e. Osmolalitas sebaiknya diperiksa 2 kali dalam sehari selama pemberian osmoterapi. Pasien dengan kenaikan kritis TIK sebaiknya diberikan muscle relaxant sebelum tindakan suction atau lidokain sebagai alternatif. . f. diulangi setiap 4 – 6 jam dengan target ≤ 310 mOsm/L. pemberiannya diperbolehkan bila yakin tidak ada kontraindikasi.

harus dilakukan kultur dan hapusan (tracheal. Jika memakai kateter ventrikuler. . . dan faal hemostasis. h. kadar gula darah.Laboratorium : kimia darh.. darah dan urin) dan diberikan antibiotika. Pada umumnya kebutuhan cairan 30 ml/kgBB/hari (parenteral maupun enteral) . analisa gas darah dan elektrolit. analisa urin.EKG . PENATALAKSANAAN UMUM DI RUANG RAWAT 1. g. Tekanan vena sentral dipertahankan antara 5 – 12 mmHg.Setiap penderita stroke yang disertai febris harus diberikan antipiretika dan diatasi penyebabnya. CAIRAN a. Jika didapatkanmeningitis harus diikuti terapi antibiotik. . hematologi.Bila ada kecurigaan PSA lakukan punksi lumbal untuk pemeriksaan CSS. Pengendalian suhu tubuh . b. . analisa CSS harus dilakukan untuk mendeteksi meningitis. Berikan ciran isotonis seperti 0.Pada stroke perdarahan intraserebral dapat diberikan obat antiepilepsi profilaktik selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan dihentikan bila tidak ada kejang selama pengobatan.9 % salin dengan tujuan menjaga euvolemi.Pemeriksaan radiologi: rontgen dada.5°C. Pemeriksaan Penunjang .Tidak dianjurkan pemberian antikonvulsan profilaktik pada penderita stroke iskemik tanpa kejang.Berikan acetaminofen 650 mg bila suhu lebih dari 38. CT scan B. fungsi ginjal. .Pada pasien febris atau beresiko terjadi infeksi.

Bila terdapat gangguan menelan atau kesadaran menurun. Nutrisi enteral paling lambat harus sudah diberikan dalam 48 jam. f.Protein 20-30% (pada keadaan stress kebutuhan protein 1.0 g/kgBB/hari. Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari dengan komposisi: . e. 35-55%) . Apabila kemungkinan pemakaian pipa nasogastrik diperkirakan > 6 minggu. Elektrolit (sodium. 2.Karbohidrat 30-40% dari total kalori . pertimbangkan untuk gastrotomi. 3. dukungan nutrisi boleh diberikan secara parenteral. Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai hasil analisa gas darah. NUTRISI a. potasium.Lemak 20-35% (pada gangguan nafas lebih tinggi. nutrisi oral hanya boleh diberikan setelah hasil tes fungsi menelannya baik. pada keadaan tertentu yaitu pemberian nutrisi enteral tidak memungkinkan. c. f. e.8 g/kgBB/hari) d. Cairan yang hipotonik atau mengandung glukosa hendaklah dihindari kecuali pada keadaan hipoglikemia. Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari ditambah dengan pengeluaran cairan yang tidak dirasakan ( urin sehari + 500 ml + 300 ml per kenaikan panas 1 derajat celcius). calcium.4-2. Perhatikaan diit pasien yang tidak bertentangan dengan obat-obatan yang diberikan (misal: hindarkan makanan yang banyak mengandung vit K pada pasien yang mendapat warfarin). b. makanan diberikan melalui pipa nasogastrik.c. magnesium) harus selalu diperiksa dan diganti bila terjadi kekurangan sampai tercapai nilai normal. pada gangguan fungsi ginjal < 0. PENCEGAHAN DAN MENGATASI KOMPLIKASI . d.

untuk mencegah DVT pada pasien imobilisasi direkomendasikan penggunaan stocking eksternal atau Aspirin. b. Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi. komplikasi ortopedik dan kontraktur perlu dilakukan) b. Mobilisasi bertahapbila hemodinamik dan pernafasan stabil. DVT. TTE. kalau perlu berikan minor dan mayor tranquilizer seperti benzodiazepin short acting atau propofol. Hati-hati dalam menggerakkan. d. e. penyedotan lendir atau memandikan pasien karena dapat mempengaruhi TIK. Pada pasien yang tidak bisa menerima antikoagulan. Transcranial Doppler. Perlu diperhatikan terjadinya resiko perdarahan sistemik dan perdarahan intraserebral. Berikan H2 antagonis apabila ada indikasi (perdarahan lambung). e. sebaiknya dengan kateterisasi intermitten.a. Jika gelisah lakukan terapi psikologi. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas dan/atau memakai kasur antidekubitus. Dupleks Carotid Sonography. Pencegahan DVT dan emboli paru. . Rehabilitasi j. c. TEE dan lain-lain sesuai dengan indikasi. PENATALAKSANAAN MEDIK YANG LAIN a. MRI. d. g. Pada pasien tertentu yang beresiko menderita DVT perlu diberikan heparin subkutan 5000 iu dua kali sehari atau LMWH atau heparinoid. malnutrisi. Edukasi keluarga. Pemeriksaan penunjang lanjutan seperti pemeriksaan laboratorium. i. pneumonia. Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi. c. Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati. Berikan antibiotika atas indikasi dan usahakan sesuai dengan tes kultur dan sensitivitas kuman atau minimal terapi empiris sesuai dengan pola kuman. dekubitus. f. h. emboli paru. 4. Target yang harus dicapai adalah normoglikemia.

maka diberikan labetolol iv seperti cara di atas atau obat pilihan lainnya (urgensi). diseksi aorta. Setelah dosis awal. ensefalopati hipertensi dan sebagainya. KEDARURATAN MEDIK STROKE AKUT 1. edema paru. dan tindakan selanjutnya ditentukan kasus per kasus. gagal ventrikel jantung kiri. gagal ginjal akut. 2. diltiazem. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PADA STROKE AKUT I. Pedoman pada Stroke Iskemik Akut 1.k. infark miokard akut. Jika tekanan darah sistolik < 220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik < 120 mmHg. Jika monoterapi oral tidak berhasil. atau jika obat tidak dapat diberikan per oral. berikan labetolol iv selama 1-2 menit. Penatalaksanaan Peningkatan Tekanan Darah     Pada penderita dengan tekanan darah diastolik > 140 mmHg (atau > 110 mmHg bila akan dilakukan terapi trombolisis) diperlakukan sebagai penderita hipertensi emergensi berupa drip kontinyu nikardipin. Jika tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan/atau tekanan darah diastolik > 120 mmHg.25 – 25 mg kaptopril setiap 8 jam. labetolol dapat diberikan setiap 6 – 8jam bila diperlukan. Dosis labetool dapat diulang atau digandakan setiap 10 – 20 menit sampai penurunan tekanan darah yang memuaskan dapat dicapai atau sampai dosis kumulatif 300 mg yang diberikan melalui teknik bolus mini. Pengobatan alternatif yang memuaskan selain labetolol adalah nifedipine oral 10 mg setiap 6 jam atau 6. maka diberikan 200 – 300 mg labetolol 2-3 kali sehari sesuai kebutuhan. terapi darurat harus ditunda kecuali adanya bukti perdarahan intraserebral. nimodipin dan lain-lain. Jika peninggian tekanan darah tersebut menetap pada dua kali pengukuran selang waktu 60 menit. Discharge planning (rencana pengelolaan pasien di luar rumah sakit). Batas penurunan tekanan darah sebanyak-banyaknya sampai 20-25 % dari tekanan darah arterial rerata pada jam pertama. Penatalaksanaan Penurunan Tekanan Darah .

yaitu sistolik < 120 mmHg (pada pengukuran tekanan darah brakhial kiri yang digunakan adalah tekanan darah yang tinggi) Penggunaan obat-obat vasoaktif dapat diberikan dalam bantuk infus dan disesuaikan dengan efek samping yang akan ditimbulkan seperti takikardia. Pedoman pada Stroke Perdarahan Intraserebral Pedoman Penatalaksanaan :       Hilangkan faktor-faktor yang beresiko meningkatkan tekanan darah. Nicardipin. diltiazem 3. peningkatan tekanan intrakranial. Nimodipin Pada fase akut. II. berikan nikardipin. atau tekanan darah arterial rata-rata 130 mmHg.   Pastikan tekanan darah penderita rendah.  Pada penderita dengan riwayat hipertensi. tekanan darah tidak boleh diturunkan > 20-25% dari tekanan darah arteri rata-rata dalam 1 jam pertama. Bila tekanan sistolik 180 – 220 mmHg atau tekanan diastolik 105-140 mmHg. Bila tekanan sistolik < 180 mmHg dan tekanan diastolik < 105 mmHg. emosional stress dan sebagainya. Pemberian dopamin drip diawali dengan dosis kecil dan dipertahankan pada tekanan darah optimal.  Bila tekanan darah arterial sistolik turun < 90 mmHg harus diberikan obat menaikkan tekanan darah (vasopresor) . Bila terdapat fasilitas pemantauan tekanan intrakranial. tekanan perfusi otak harus dipertahankan > 70 mmHg. penurunan tekanan darah harus dipertahankan dibawah tekanan arterial rata-rata 130 mmHg. febris. Labetolol 10-20 mg iv selama 1-2 menit. seperti retensi urine. 2. nyeri. tangguhkan pemberian obat anti hipertensi.  Tekanan darah arterial rata-rata lebih dari 110 mmHg harus dicegah segera pada waktu pasca operasi dekompresi. Ulangi atau gandakan setiao 10 menit sampai maksimum 300 mg atau berikan dosis awal bolus diikuti oleh labetolol drip 2-8 mg/menit atau. berikan: 1. yaitu berkisar 140 sistolik pada kondisi akut stroke. Bila tekanan darah sistolik > 220 mmHg atau tekanan diastolik > 140 mmHg atau tekanan darah arterial rata-rata > 145 mmHg. diltiazem atau nimodipin (dosis pada tabel).

vomitus. Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh stress akibat stroke. denyut prematur atrium.PERHATIAN : 1. terutama usia lanjut . hipotensi. tidak sensitif terhadap cahaya. Obat Parenteral untuk Terapi Emergensi Hipertensi pada Stroke Akut Obat Labetolol Dosis 20-80 mg iv bolus setiap 10 menit atau 2 mg/menit infus kontinyu Mula kerja 5-10 menit Lama kerja 3-6 jam Efek samping Nausea. kandung kencing penuh. vasodilatasi perifer dengan tanpa menurunkan aktivitas pompa jantung Krisis hipertensi Diltiazem 5-40 µg/kg/menit infus kontinyu 5-10 menit 4 jam Blok nodus A-V. kecuali pada gagal jantung akut Nikardipin 5-15 mg/jam infus kontinyu 5-15 menit Sepan jang infus berja lan takikardi Larut dalam air. respon fisiologis dari hipoksia atau peningkatan tekanan intrakranial. 2. III. bronkospasme Keterangan Terutama untuk kegawatdaruratan hipertensi. Dengan memperhatikan dan melakukan penanganan pada keadaan tersebut di atas akan banyak berpengaruh pada tekanan darah sistemik pada fase menunggu 5-20 menit pengukuran berikutnya. nyeri. blok atau gagal jantung. kerusakan hati.

1-0. takikardia.26-25 mg 30 menit Clonidin Oral 30 menit 8-12 jam 0. muka merah Bukal 5-10 menit 3-6 jam 10 mg 20-30 menit Captopril Oral 15-30 menit 4-6 jam 6. pusing. hipotensi dosis awal SL 5 menit 2-3 jam 6. weakness . nyeri kepala.2 mg 12 jam Sedasi Prazosin Oral 15-30 menit 8 jam 1-2 mg 8 jam Sakit kepala. Obat Oral untuk Terapi Urgensi Hipertensi pada Stroke Akut Jenis Obat Rute Mula kerja Lama kerja Dosis dewasa Frekuensi Pemberian Efek samping Nifedipin Oral 15-20 menit 3-6 jam 10 mg 6 jam Hipotensi.25-25 mg 30 menit Hiperkalemia. fatique. insufisiensi ginjal. drowsiness.IV.

Flowchart Penatalaksanaan Hipertensi pada Stroke Akut .V.

.

Stroke.Sumber : . Journal of American Stroke Association 2007 .Guidelines Stroke 2007. PERDOSSI .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful