Kapanji - Volume 2

FISIOLOGIA ARTICULAR
minha mulher
.::-.
A. I. KAPAN DJ I
Ex-Interno dos Hospitais de Paris Ex-Chefe de Clnica-Auxiliar dos Hospitais de Paris Membro da Sociedade Francesa de Ortopedia e Traumatologia (S.O.F.C.O. T.) Membro da Sociedade Francesa de Cirurgia da Mo (G.E.M.)
ESQUEMAS COMENTADOS DE MECNICA HUMANA
VOLUME
11
5 edio
MEMBRO INFERIOR
I. - O QUADRIL 11. - O JOELHO 111.- O TORNOZELO IV. - O P V. - AABBADA PLANTAR
Com 690 desenhos
originais do autor
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Este livro p&:'ie~<;e80 Sistema de Bibliote- sr entregue nos pracas da UC2.",.~ solkitado O aluno zos prevltil, OJ quandO ser responsavel pelo livro e em caso de danificao ou perda dever repo-Io.
Cpanamericana
- EDITORIALMEDICA-
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MALOINE
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Ttulo do original em francs PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE. 2. Membre Infrieur ditions MALOINE. 27, Rue de l'cole de Mdecine.
75006 Paris.
Traduo de Editorial Mdica Panamericana
S.A.
Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta
ISBN (do volume): 85-303-0044-0 ISBN (obra completa): 85-303-0042-4 2000 ditions MALOINE. 27, rue de l'cole de Mdecine. 75006 Paris.
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~ K26f

v.2
Kapandji, A. L (Ibrahim Adalbert) Fisiologia articular, volume 2 : esquemas comentados de mecnica humana / A. r. Kapandji ; com desenhos originais do autor; [traduo da 5.ed. original de Editorial Mdica Panamericana S.A. : reviso cientfica e superviso por Soraya Pacheco da Costa]. - So Paulo: Panamericana ; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000 : 690 il.
UNIVERSIDADE CAT()IICA DE BRASil IA
Traduo de: Physiologie articulaire, 2 : membre nfrieur Inclui bibliografia Contedo: v.2. Membro inferior: O quadril - O joelho O tornozelo - O p - A abbada plantar ISBN 85-303-0044-0 1. Mecnica humana. 2. Articulaes - Atlas. 3. Articulaes - Fisiologia - Atlas. L Ttulo. 00-1624. CDD 612.75 CDU 612.75 241100 009948
Sistema de Bjtliiotecas
231100
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PREFCIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos, fisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atrativa, privilegiando a imagem diante do texto: o princpio e).plicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite lima memorizao e uma compreenso definitivas. O fato de que estes liiTos no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimenso, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est i'iva e, conseqiientemente, mvelisto . inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modificam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes de renovar-se cOllStantemente para compensar o desuso. lima mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supofcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiclOnazs. Eis aqui o esprito que impregna estes volumes, ao mesmo ternpo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , na verdade, o segredo da sua perenidade.
A. I. KAPANDJI
ADVERTNCIA
DO AUTOR QUINTA EDIO
A partir de sua primeira edio, h sete anos atrs, este lin'o, inspirado principalmente por . Duchenne de Boulogne, o "grande precursor" da Biomecnica, permaneceu fiel a si mesmo, exceo feita por algumas pequenas correes. Neste momento, na oportunidade do aparecimento da quinta edio, achamos necessrio incluir modificaes importantes, em especiai no que se refere mo. De da cirurgia da mo exige um incessante aprofundamento quanto ao fato, o rpido desenvolvimento conhecimento de sua fisiologia. Este o motivo pelo qual, luz de recentes trabalhos, temos escrito e desenhado novamente tudo relacionado ao polegar e ao mecanismo de oposio: a funo da articulao trapzio-metacarpeana na orientao e rotao longitudinal da coluna do polegar se explica de maneira matemtica a partir da teoria das articulaes de dois eixos tipo cardan: assim mesmo, se esclarece afuno da articulao metacarpofalangeana no "bloqueio" da preenso de grandes objetos e, enfim, a funo da articulao inteJfalangeana na "distribuio" da oposio do polegar sobre a polpa de cada um dos quatro dedos. A riqueza na variedade de preenso e preenses associadas s aes est ilustrada com novos desenhos. Temos apelfeioado a definio das distintas posies fzlllcionais e de imobilizao. Porfim, com o O,bjetivo de estabelecer um balano fzlllcional rpido da mo. prope-se uma srie de provas de movimentos, as "preenses mais ao" que, melhor do que as ,'aloraes analticas da amplitude de cada uma das articulaes e da potncia de cada msculo, facilitam uma apreciao sinttica do valor da utilizao da mo. No final do livro suprimimos alguns modelos obsoletos ou que no oferecem muito interesse. e substitumos por um modelo da mo que explica, neste caso de maneira satisfatria, a oposio do poleg([J~ Em resumo, este um livro renovado e enriquecido em profundidade.
PREF CIO EDIO EM PORTUGUS
Passaram mais de vinte e cinco anos desde o momento em que se escreveram estes trs volumes de Esquemas Comentados de Fisiologia Articular obtendo grande sucesso entre os leitores de todo tipo, estudantes de medicina e fisioterapia, mdicos,jisioterapeutas e cirurgies. O fato de que continue atual se deve ao particular carter destas obras, cujo objetivo o ensino do funcionamento do Aparelho Locomotor de maneira atratim, prh'ilegiando a imagem diante do texto: o princpio explicar uma nica idia atravs do desenho, o qual permite uma memorizao e uma compreenso definitivas. O fato de que estes lii'J"OS no tenham competidor srio demonstra nitidamente o seu valor intrnseco. Na verdade, a clareza da representao espacial do funcionamento dos msculos e das articulaes o que faz com que seja to evidente: estes esquemas no integram unicamente as trs dimenses do espao, mas tambm uma quarta dimellSo, a do Tempo, porque a Anatomia Funcional est i'iva e, conseqiientemente, mvelisto , inscrita no Tempo. Isto diferencia a Biomecnica da Mecnica propriamente dita, ou Mecnica Industrial. A Biomecnica a Cincia das estruturas evolutims, que se modifIcam segundo os contratempos e evoluem em funo das necessidades, capazes de renovar-se constantemente para compensar o desuso. uma mecnica sem eixo materializado, mvel inclusive no percurso do movimento. As suas supelfcies articulares integram um jogo mecnico que seria por completo impossvel na mecnica industrial, porm lhe outorga possibilidades adiCIOIICIlS.
Eis aqui o esprito que impregna estes i'olumes, ao mesmo tempo que deixa a porta aberta aos outros mtodos de ensino para o futuro. Este , lia i'erdade, o segredo da sua perenidade. A. I. KAPANDJI
NDICE
o QUADRIL
Movimentos de flexo do quadril Movimentos de extenso do quadril Movimentos de abduo do quadril Movimentos de aduo do quadril Movimentos de rotao longitudinal do quadril O movimento de circunduo do quadril Orientao da cabea femoral e do ctilo Relaes das superfcies articulares Arquitetura do fmur e da pelve A orla cotilide e o ligamento redondo A cpsula articular do quadril Os ligamentos do quadril Funo dos ligamentos na flexo-extenso Funo dos ligamentos na rotao externa-rotao Funo dos ligamentos na aduo-abduo Fisiologia do ligamento redondo Fatores de coaptao da coxo-femoral Fatores musculares e sseos da estabilidade do quadril Os msculos flexores do quadril Os msculos extensores do quadril Os msculos abdutores do quadril A abduo O equilbrio transversal da pelve Os msculos adutores do quadril Os msculos rotadores externos do quadril Os msculos rotadores do quadril A inverso das aes musculares Interveno sucessiva dos abdutores interna 14 16 18
20 22 24 26 28
30 32 34 36
38
40 42 44
46
48 50
52
54 56
58 60
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72
o JOELHO
Os eixos da articulao do joelho Os deslocamentos laterais do joelho Os movimentos de flexo-extenso A rotao axia1 do joelho Arquitetura geral do membro inferior e orientao das superfcies articulares As superfcies da flexo-extenso
76
78 80
82
84
86
8 NDICE
As superfcies em funo da rotao axial Perfil dos cndilos e .das glenides Determinismo do perfil cndilo-troc1ear Os movimentos dos cndilos sobre as glenides na flexo-extenso Os movimentos dos cndilos sobre as glenides nos movimentos de rotao axial A cpsula articular O ligamento adiposo, as pregas, a capacidade articular Os meniscos interarticulares Os deslocamentos dos meniscos na flexo-extenso Os deslocamentos dos meniscos na rotao axial. Leses meniscais Os deslocamentos da patela sobre o fmur As ligaes fmoro-patelares Os deslocamentos da patela sobre a tbia Os ligamentos laterais do joelho A estabilidade transversal do joelho A estabilidade ntero-posterior do joelho As defesas perifricas do joelho Os ligamentos cruzados do joelho Ligaes da cpsula e dos ligamentos cruzados Direo dos ligamentos cruzados Funo mecnica dos ligamentos cruzados A estabilidade rotatria do joelho em extenso Os testes dinmicos em rotao interna Os testes dinmicos de ruptura do ligamento cruzado ntero-externo Os testes dinmicos em rotao externa Os msculos extensores do joelho Fisiologia do reto anterior Os msculos tlexores do joelho Os msculos rOladores do joelho A rotao automtica do joelho O equilbrio dinmico do joelho
88
90 92 94
96
98
100
102 104 106 108

110
112 114 116

120 122
124 126 128 130 136

140
142
144
146 148
150
152 154 156
o TORNOZELO
O complexo articular do p A flexo-extenso As superfcies da tbio-tarsiana Os ligamentos da tbio-tarsiana Estabilidade ntero-posterior do tornozelo e fatores lirnitantes da flexo-extenso Estabilidade transversal da tbio-tarsiana As articulaes tbio- fibulares Fisiologia das articulaes tbio- fibulares 160 162 164 166 168
170
172 174
NDICE
OP
Os movimentos de rotao longitudinal e de lateralidade do p As superfcies articulares da subastragaliana Congruncia e incongruncia da subastragaliana O astrgalo, um osso singular Os ligamentos da articulao subastragaliana A mdio-tarsiana e os seus ligamentos Os movimentos na subastragaliana Os movimentos na subastragaliana e na mdio-tarsiana Os movimentos na mdio-tarsiana Funcionamento global das articulaes do tarso posterior O cardo heterocintico da parte posterior do p As cadeias ligamentares de inverso e everso As articulaes cneo-escafides, A extenso dos dedos do p Msculos intersseos e lumbricais Msculos da planta do p Canais tendinosos do dorso e da planta do p Os flexores do tornozelo O trceps sural Os outros extensores do tornozelo Os msculos abdutores-pronadores: Os msculos adutores-supinadores: Os fibulares Os tibiais A ABBADA PLANTAR A abbada plantar em conjunto O arco interno O arco externo O arco anterior e a curvatura transversal Distribuio das cargas e deformaes estticas da abbada plantar O equilbrio arquitetnico do p Deformaes dinmicas da abbada plantar durante a marcha Deformaes dinmicas segundo a inclinao lateral da perna sobre o p Adaptao da abbada plantar ao terreno Os ps cavos Os ps chatos Os desequilbrios BIBLIOGRAFIA MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR NDICE DE ABREVIATURAS do arco anterior
228 230 232 234 236 238 240 242 244 178 180 182 184
186
188
190 192 194 196 198

200
intercuneiformes
e tarso-metatarsianas
202 204
Movimentos nas articulaes do tarso anterior e na metatarsiana
206
208
210
212 214
216
220 222 224
246
248 250 253 255 279
10 FISIOLOGIA ARTICULAR
2. MEMBRO INFERIOR 11
o quadril a articulao proximal do membro inferior: situada na raiz do membro inferior, a sua funo orientar-lhe em todas as direes do espao, por isso possui trs eixos e trs graus de liberdade (fig. 1-1): - um eixo transversal XOX', situado no plano frontal, ao redor do qual se executam os movimentos de fiexo-extenso;
um eixo ntero-posterior YOY', situado no plano sagital, que passa pelo centro da articulao, ao redor do qual se realizam os movimentos de abduo-aduo; um eixo vertical OZ, que se confunde com o eixo longitudinal OR do membro inferior quando o quadril est numa posio de alinhamento. Este eixo longitudinal permite os movimentos de rotao externa e rotao interna.
lidade com detrimento da estabilidade. Conseqentemente, a articulao coxofe~oral tem menos amplitude de movimento - compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar -; contudo, muito mais estvel e a articulao mais difcil de luxar de todo o corpo. Todas estas caractersticas prprias do quadril esto condicionadas pelas funes de suporte do peso corporal e de locomoo desempenhadas pelo membro inferior. Foi justamente por causa da articulao do quadril que surgiu a era das prteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor. Esta articulao, aparentemente a mais simples de amoldar, devido s suas superfcies articulares muito parecidas com as de uma esfera, ainda hoje provoca muitos problemas: dimenso da esfera prottica, natureza das superfcies de contato com relao ao coeficiente de atrito, resistncia ao desgaste, eventual toxicidade dos resduos do desgaste; mas, principalmente, o problema mais difcil de abordar a unio com o osso vivo, sob a controvrsia de incrustao ou no. Tambm graas ao quadril, a investigao sobre as prteses se desenvolveu de tal forma que a quantidade de modelos disponveis aumentou bastante.
Os movimentos do quadril so realizados por uma nica articulao: a articulao coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada. Esta caracterstica se ope totalmente da articulao do ombro, que se caracteriza por ser um verdadeiro complexo articular cuja articulao escpulo-umeral uma enartrose com pouca capacidade de coaptao e uma grande mobi-
X'
Fig.1-1
14 FISIOLOGIA
ARTICULAR
MOVIMENTOS DE FLEXO DO QUADRIL
A ftexo do quadril o movimento que produz o contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as pores remanescentes do membro inferior ultrapassam o plano frontal da articulao, situando~se por diante dela.
A amplitude da flexo varia dependendo de
diversos fatores: No conjunto, a ftexo ativa do quadril no to ampla como a passiva. A posio do joelho tambm intervm na amplitude da ftexo: quando o joelho est estendido (fig. 1-2), a ftexo no passa dos 90, ao passo que quando o joelho est fiexionado (fIg. 1-3), atinge ou ultrapassa os 120. No que diz respeito flexo passiva, a sua amplitude sempre ultrapassa os 120, po-
rm a posio do joelho importante: se est estendido (fig. 1-4), a flexo muito menor que quando est flexionado (fig. 1-5); neste ltimo caso, a amplitude ultrapassa os 140 e a coxa quase toca totalmente o trax. Constataremos mais adiante (pg. 150) como a flexo do joelho, sempre que os squio-tibiais estejam relaxados, permite uma maior flexo do quadril. Se ambos os quadris se fiexionam de forma passiva ao mesmo tempo estando os joelhos tambm fiexionados (fig. 1-6), a face anterior das coxas mantm um amplo contato com o tronco, j que, alm da fiexo das articulaes coxofemorais, vemos a retroverso da pelve fazendo desaparecer a lordose lombar (seta).
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Fig.1-3 Fig. 1-2
Fig.1-6
Fig.1-5
Fig.1-4
MOVIMENTOS DE EXTENSO DO QUADRIL
A extenso leva o membro inferior para trs do plano frontal. A amplitude da extenso do quadril muito menor que a da flexo, estando limitada pela tenso do ligamento lio-femoral (ver pg. 36).
A extenso ativa de menor amplitude que
a extenso passiva. Quando o joelho est estendido (fig. 1-7), a extenso maior (20) que quando est tlexionado (fig. 1-8), isto se deve ao fato de os msculos squio-tibiais perderem totalmente a sua eficcia como extensores do quadril, porque utilizam grande parte de sua fora de contrao na flexo do joelho (ver pg. 150).
A extenso passiva de apenas 20 no passo para diante (fig, 1-9); alcana os 30 quando o membro inferior se situa bem para trs (fig. 1-10).
medir-se nas figuras 1-7 e 1-8 pelo ngulo compreendido entre a vertical (traos finos) e a posio de alinhamento normal da coxa (traos grossos). Esta ltima posio se obtm graas ao ngulo invarivel que a coxa forma com a linha que une o centro do quadril e a espinha ilaca ntero-superior. Todavia, este ngulo varia dependendo de cada sujeito, visto que depende da esttica da pelve, ou seja, do grau de retroverso ou anteverso plvica. As amplitudes citadas aqui se correspondem com indivduos "normais" sem treinamento prvio. Estas podem aumentar-se consideravelmente graas ao exerccio e ao treinamento apropriados; por exemplo, as bailarinas podem realizar a abertura de ambas as pernas sem problemas (fig, 1-11) inclusive sem apoio no cho, graas flexibilidade de seu ligamento de Bertin; porm, necessrio destacar que a escassa extenso relativa da coxa posterior compensada com uma importante anteverso da pelve.
necessrio destacar que a extenso do quadril aumenta notavelmente devido bscula de pelve produzida por uma hiperlordose lombar. Esta participao da coluna lombar pode
2. MEMBRO INFERIOR
17
Fig.1-9
MOVIMENTOS DE ABDUO DO QUADRIL
A abduo dirige o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo. Se teoricamente possvel realizar a abduo de s um quadril, na prtica a abduo de um quadril se acompanha de uma abduo idntica a do outro quadril. Isto acontece a partir dos 30 (fig. 1-12), amplitude em que se inicia uma bscula da pelve pela inclinao da linha que une as duas fossas laterais e inferiores (que correspondem projeo cutnea das espinhas ilacas pstero-superiores). Prolongando-se o eixo de ambos os membros inferiores, constatamos que se cortam no eixo simtrico da pelve: portanto, podemos deduzir que nesta posio os quadris esto em abduo de 15. Quando se completa o movimento de abduo (fig. 1-13), o ngulo formado pelos dois membros inferiores atinge os 90. A simetria de abduo de ambos os quadris reaparece, ento deduzimos que a amplitude mxima de abduo de um quadril de 45. Observe-se que, neste preciso instante, a pelve apresenta uma inclina-
o de 45 com respeito horizontal, do lado que suporta a carga. A coluna vertebral, em conjunto, compensa est inclinao da pelve com uma convexidade para o lado que suporta a carga. De novo reaparece a participao da coluna nos movimentos do quadril. A abduo est limitada pelo impacto sseo do colo do fmur com o rebordo cotilide (ver pg. 34), porm antes que isto acontea, intervm os msculos adutores e os ligamentos lio-femorais e pubofemorais (ver pg. 42). Com exerccio e treinamento adequados, possvel aumentar a mxima amplitude da abduo, como no caso das bailarinas, que podem atingir de 120 (fig. 1-14) a 130 (fig. 1-15) de abduo ativa, isto , sem apoio. Na abduo passiva, os indivduos que se treinam podem alcanar os 180 de abduo frontal (fig. 1-16a); na realidade, no se trata de abduo pura, visto que para distender os ligamentos de Bertin a pelve bascula para diante (fig. l-l6b), enquanto a coluna lombar adquire uma hiperlordose (seta) de modo que o quadril est em abduo-flexo.
Fig.1-13
Fig.1-16
20
MOVIMENTOS DE ADUO DO QUDRIL

A aduo leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo. Como na posio de referncia ambos os membros inferiores esto em contato um com o outro, no existe movimento de aduo "pura". Pelo contrrio, existem movimentos de aduo relativa (fig. 1-17) quando, a partir de uma posio de abduo, o membro inferior se dirige para dentro. Tambm existem movimentos de aduo combinada com extenso do quadril (fig. 118) e movimentos de aduo combinada com flexo do quadril (fig. 1-19). Finalmente, existem movimentos de aduo de um quadril combinada com uma abduo do outro quadril (fig. 1-20), acompanhados de uma inclinao da pelve e de um encurvamento da coluna. Destacar que a partir do momento em que os ps se separam - e isto necessrio para assegurar o equilbrio do corpo - o ngulo de aduo de um quadril no exatamente o mesmo que o ngulo de abduo do outro quadril (fig. 1-21): a sua diferena igual ao ngulo formado pelos eixos de ambos os membros inferiores na posio simtrica de partida. Em todos estes movimentos de aduo combinada, a amplitude mxima de aduo de 30. Entre todos estes movimentos de aduo combinada, existe um que realiza uma posio bastante freqente (fig. 1-22): a posio de sentado com as pernas cruzadas. Neste caso, a aduo associa-se flexo e rotao externas. a posio mais instvel do quadril (ver pg. 46).
2. MEMBRO INFERIOR
21
Fig.1-17
Fig.1-18
Fig.1-19
Fig.1-20
Fig.1-21
Fig.1-22
22
FISIOLOGIA
ARTICULAR
MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL DO QUADRIL

Os movimentos de rotao longitudinal do quadril se realizam ao redor do eixo mecnico do membro inferior (eixo OR na figura l-I). Na posio normal de alinhamento, este eixo se confunde com o eixo vertical da articulao coxofemoral (eixo OZ, figo 1-1). Nestas condies, a rotao externa o movimento que leva a ponta do p para fora, enquanto a rotao interna leva a ponta do p para dentro. Quando o joelho est totalmente estendido no existe nenhum movimento de rotao nele (ver pg. 136), sendo o quadril, neste caso, o nico responsvel pelos movimentos de rotao. Contudo, esta no a posio utilizada para apreciar a amplitude dos movimentos de rotao. prefervel realizar este estudo com o sujeito em decbito prono ou ventral, ou sentado sobre o bordo da mesa com o joelho tlexionado em ngulo reto. Em decbito ventral, a posio de referncia (fig. 1-23) se obtm quando o joelho tlexionado em ngulo reto est vertical. A partir desta posio, quando a perna se dirige para fora, mede-se a rotao interna (fig. 1-24), cuja amplitude mxima de 30 a 40. Quando a perna se dirige para dentro, mede-se a rotao externa (fig. 1-25), cuja amplitude mxima de 60. Estando o sujeito sentado no bordo da mesa de exame, quadril e joelho tlexionados em ngulo reto, a rotao externa mede-se da mesma maneira que no caso anterior, quando a perna se dirige para dentro (fig. 1-26), com a coxa girando sobre si mesma, e a rotao interna quando a perna se dirige para fora (fig. 1-27). Nesta posio, a amplitude mxima da rotao externa pode ser maior que na posio de decbito ventral, porque a tlexo do quadril distende os ligamentos lio-femorais e pubofemorais, que so os principais fatores limitantes da rotao externa (ver pg. 40). Na posio de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-28), a rotao externa se combina com uma tlexo que ultrapassa os 90 e com uma abduo. Os adeptos do Yoga chegam a forar a rotao externa at tal ponto que os eixos de ambas as pernas ficam paralelos, sobrepostos e horizontais (posio denominada de "ltus"). A amplitude das rotaes depende do ngulo de anteverso do colo do fmur. Geralmente, esta anteverso est bastante acentuada na criana, o que leva a uma rotao interna da pel71aa criana caminha com "os ps para dentro" e apresenta com freqncia um p plano valgo bilateral -. Com o crescimento, o ngulo de anteverso volta a ter o seu valor norn1al, fazendo com que os problemas citados anteriormente desapaream. Contudo, necessrio citar uma circunstncia na qual a anteverso pode permanecer perene e inclusive exagerada: algumas crianas adquirem o hbito de sentar-se no cho sobre os seus calcanhares com os joelhos tlexionados; isto leva a uma rotao interna do fmur e a uma anteverso exagerada dos colos femorais, porque a plasticidade do esqueleto ainda muito grande. Uma forma de remediar esta situao obrigar a criana a realizar uma atitude inversa, ou seja, sentar-se com as pel71as cruzadas, o melhor ainda, na posio de Yoga, que, com o passar do tempo, amolda o colo do fmur em retroverso. At pouco tempo atrs a medida do ngulo de anteverso dos colos femorais suscita, pelo menos com o mtodo radiolgico clssico, algumas dificuldades para interpretar os resultados. Atualmente, graas tomografia computadorizada, esta medida se realiza de forma simples e precisa. Portanto, convm utilizar este mtodo quando queremos diagnosticar rotaes defeituosas dos membros inferiores, visto que, geralmente, ~ molstia "origina-se" no quadril.
2. MEMBRO INFERIOR
23
Fig.1-24
Fig.1-23
Fig.1-25
Fig.1-26
o MOVIMENTO
DE CIRCUNDUO DO QUADRIL
Observar como a trajetria contorna o membro que suporta o peso; se ele se desviasse, a trajetria sofreria um leve deslocamento para dentro. A seta R que prolonga o membro inferior no setor IV para baixo, para diante e para fora representa o eixo do cone de circunduo, que corresponde posio funcional e de imobilizao do quadril. Strasser props projetar esta trajetria sobre uma esfera (fig. 1-30) cujo centro O est ocupado pelo centro da articulao coxofemoral, cujo raio OL est formado pelo fmur e na qual o eixo dos plos EI horizontal. Nesta esfera as amplitudes mximas podem ser localizadas graas a um sistema de meridianos e de paralelas (no ilustrados nesta figura). Este mesmo sistema foi proposto para a medida do ombro, embora neste ltimo caso seja certamente muito mais interessante, visto que a rotao sobre o eixo longitudinal maior para o membro superior do que para o inferior.
A partir de uma posio determinada OL do fmur, a articulao pode realizar movimentos de abduo (seta Ab) ou de aduo (seta Ad) percorrendo o meridiano horizontal (MH), movimentos de rotao interna (seta rI) ou de rotao externa (rE) pela rotao ao redor do eixo OL Quanto aos movimentos de fiexo-extenso, estes so de dois tipos segundo se realizam no sentido do paralelo P - se diz ento que a fiexo FI circumpolar- ou no sentido do crculo grande C - em cujo caso se diz que a f1exo F2 circuncentral -. Estas distines parecem no ter muita utilidade prtica.
Como no caso de todas as articulaes com trs graus de liberdade, o movimento de circunduo do quadril se define como a combinao simultnea de movimentos elementares realizados ao redor de trs eixos. Quando a circunduo atinge a sua amplitude mxima, o eixo do membro inferior descreve no espao um cone cujo vrtice o centro da articulao coxofemoral: ele o chamado cone de circunduo (fig. 1-29). Este cone est longe de ser regular, porque as amplitudes mximas no so iguais em todas as direes do espao; portanto, a trajetria descrita pela poro distal do membro inferior no um crculo, mas uma curva sinuosa que percorre diversos setores do espao determinados pela interseco dos trs planos de referncia: A) Plano sagital, no qual se realizam os movimentos de flexo-extenso. B) Plano frontal, no qual se executam os movimentos de abduo-aduo. C) Plano horizontal. Os oito setores do espao numerados de I a VIII demonstram que a trajetria atravessa sucessivamente os setores III, lI, I, IV, V e VIII*.
* Nota do autor: os setores VI, VII e VII no so visveis na figura porque esto situados por trs, entre os planos I e lI. So deduzidos por raciocnio lgico.
VI
Fig.1-29
Fig.1-30
--
26
ORIENTAO DA CABEA FEMORAL E DO CTILO

(as legendas so comuns a todas as figuras)
A articulao coxofemoral uma enartrose: as suas superfcies articulares so esfricas. A cabea femoral (fig. 1-31, vista anterior) est constituda por 2/3 de uma esfera de 40 a 50 mm de dimetro. Pelo seu centro geomtrico O passam os trs eixos da articulao: eixo horizontal (1), eixo vertical (2), eixo ntero-posterior (3). O colo femoral serve de suporte para a cabea femoral e assegura a sua unio com a difise. O eixo do colo femoral (seta Cf) oblquo para cima, para dentro e para diante, formando assim o eixo diafisrio (D), ngulo denominado "de inclinao", de 125 no adulto; ele forma um ngulo com o plano frontal (fig. 1-37, vista superior) denominado "de declinao ", de 10 a 30, aberto para dentro e para diante e tambm denominado ngulo de anteverso. Desta forma (fig. 1-34, vista pstero-intema), o plano frontal vertical que passa pelo centro da cabea femoral e pelo eixo dos cndilos (plano P) deixa a difise femoral e a sua extremidade superior quase totalmente atrs de si; dito plano P contm o eixo mecnico MM' do membro inferior, que junto com o eixo diafisrio (D) forn1a um ngulo de 5 a 7 (ver pg. 76). A forma da cabea e do colo varia segundo os indivduos, de maneira que os antroplogos constataram que ela era o resultado de uma determinada adaptao funcional. Portanto, se distinguem dois tipos extremos (fig. 1-35 segundo Bellugue): um tipo "longilneo" no qual a cabea representa mais de 2/3 de uma esfera e os ngulos crvico-diafisrios so mximos (I = 125, D = 2SO). A difise femoral fina e a pelve pequena e alta. Uma morfologia como esta favorece grandes amplitudes articulares e corresponde a uma adaptao velocidade da corrida (esquemas a e c); um tipo "brevilneo": a cabea mal ultrapassa a semi-esfera, os ngulos so pequenos (I = 115, D = 10), a difise mais larga e a pelve macia e larga. A amplitude articular no to grande, porm o que a articulao perde em velocidade ganha em robustez (b e d). uma morfologia de "fora".
A cavidade cotilide (fig. 1-32, vista externa) recebe a cabea femoral; ela est situada na face externa do osso ilaco, na unio das trs partes que o compem. Ela tem a forma de semiesfera limitada no seu contorno pelo rebordo cotilide (C). Apenas a periferia do ctilo est recoberta de cartilagem: a meia.:lua articular (Ml), interrompida na sua parte inferior pela profunda incisura ($quio-pbica. A parte central do ctilo est situada para trs em relao meia-lua articular e, portanto, no entra em contato com a cabea femoral: o fundo cotilide (Tf) que uma fina lmina ssea separa da superfcie endoplvica do osso ilaco (fig. 1-33, osso transparente). Veremos mais adiante (pg. 32) como a orla acetabular (La) se encaixa no rebordo cotilide (Rc). O ctilo no est orientado diretamente para fora, mas sim para baixo e para diante (a seta C' representa o eixo do ctilo). Sobre um corte vertical (fig. 1-36) esta orientao para baixo pode ser nitidamente vista: o eixo do ctilo forma um ngulo de 30 a 40 com a horizontal, isto faz com que a parte superior do ctilo ultrapasse a cabea para fora; esta ultrapassagem se mede pelo ngulo de cobertura W, que geralmente de 30 (ngulo de Wiberg). No nvel do teto do ctilo a presso da cabea maior e a cartilagem dela e da meia-lua articular mais grossa. Sobre um corte horizontal (fig. 1-37) aparece a orientao para diante: o eixo do ctilo (C') forma um ngulo de 30 a 40 com o plano frontal. Distingue-se tambm o fundo (Tf) para trs da meia-lua (Ml) e da orla encaixado no rebordo cotilide (Rc). O plano tangente ao rebordo cotilide (Pr) oblquo para diante e para dentro.
Na prtica, para realizar estes dois tipos de corte podemos utilizar: para o corte vrtico-frontal, a tomorradiografia, que oferece uma imagem semelhante da figura 1-36; para o corte horizontal, ao exame escanogrfico do quadril, que nos d uma imagem semelhante a da figura 1-37 e permite medir o ngulo de anteverso do cti10 e do colo femoral, que muito til para o diagnstico das displasias do quadril.
2. MElviBRO I;-";FERlOR 27
Fig.1-33 Fig.1-31
Tf
Fig.1-35
Pr
28
RELAES DAS SUPERFCIES ARTICULARES

Quando o quadril est em alinhamento (fig. 1-38), o que corresponde posio de p tambm denominada posio "ereta" (fig. 1-39)~ a cabea femoral no est totalmente recoberta pelo ctilo, toda a parte ntero-superior da sua cartilagem est descoberta (seta, figura 1-38). lsto deve-se (fig. 1-44, vista em perspectiva dos trs planos de referncia do quadril direito) ao fato de que o eixo do colo femoral (Cf) oblquo para cima, para diante e para dentro no est no prolongamento do eixo do ctilo (C') oblquo para baixo, para diante e para fora. Graas a um modelo da articulao do quadril (fig. 1-40), pode-se constatar a seguinte disposio: uma esfera suportada por uma haste encurvada segundo os ngulos de inclinao e de declinao, o plano D representa o plano que passa pelos eixos diafisrio e transversal dos cndilos. Por outro lado, uma hemi-esfera convenientemente orientada num plano sagital S; um pequeno plano F representa o plano frontal que passa pelo centro da hemi-esfera. Na posio ereta, a esfera fica amplamente descoberta por cima e pela frente: a meia-lua preta representa a parte da cartilagem que no est coberta. Fazendo girar de determinada maneira a hemi-esfera-ctilo com relao esfera-cabea femoral (fig. 1-43), chegamos a fazer coincidir totalmente as superfcies articulares da cabea e o ctilo: neste caso a meia-lua preta desaparece totalmente. Graas aos planos de referncia S e 'l\ fcil comprovar que para que as superfcies art;iculares coincidam, so necessrios trs movimentos elementares: uma flexo prxima aos 90 (seta 1); uma leve abduo (seta 2); uma leve rotao externa (seta 3).
Nesta nova posio (fig. 1-45), o eixo do ctilo C' est alinhado em CU com o eixo do colo. No esqueleto (fig. 1-41), possvel conseguir a coincidncia das superfcies articulares graas aos mesmos movimentos de flexo, abduo e rotao externa: a cabea se encaixa totalmente no ctilo. Esta posio do quadril corresponde situao de quadrpede (fig. 142), que , portanto, a autntica posio fisiolgica do quadril. A evoluo, que fez o homem passar da marcha quadrpede para a marcha bpede, responsvel pela falta de coincidncia das superfcies articulares da coxofemoral. Por outro lado, esta falta de coincidncia das superfcies articulares pode ser utilizada como argumento a favor da origem quadrpede do homem.
2. MEMBRO INFERIOR
29
Fig.1-38
Fig.1-43
C"
Cf
Fig.1-44
Fig.1-45
ARQUITETURA
DO FlVIUR E DA PELVE
necessrio destacar trs pontos:
1. No macio trocanteriano se constitui um sistema ogival pela convergncia dos feixes arciforme (1) e trocanteriano (3). O cruzamento destes dois pilares forma uma chave de arco mais densa que desce da conical superior do colo. O pilar interno menos slido e se debilita com a idade, devido osteoporose senil. 2. No colo e na cabea se constitui um outro sistema ogiral formado desta vez pela convergncia do feixe arciforme (I) e do leque de sustentao (2). Na interseco destes dois feixes, uma zona mais densa forma o ncleo da cabea. Este sistema crvicoceflico se apia 'numa zona extremamente slida, a cortical inferior do colo, que forma o esporo cervical inferior de Merkel (Ep). tambm denominado de Adams ou "Calcar". 3. Entre o sistema ogival do macio trocanteriano e o sistema de sustentao crvico-ceflico existe uma zona de menor resistncia (+) que a osteoporose senil torna ainda mais vulnervel e mais frgil: esta a zona onde se localizam as fraturas crvico-trocanterianas (fig. I-51). A estrutura da cintura plvica (fig. 1-46) tambm se pode analisar do mesmo modo. Formando um anel totalmente fechado, transmite as foras verticais da coluna lombar (seta tracejada e desdobrada) para as duas coxofemorais. Existem dois sistel1lus rrabeculares principais que tr:msmitemas foras atravs da faceta auricular, em direo ao ctilo por um lado e ao tsquio. pelo outro (figs. 1-46 e 1-47). - As trabculas sacrocotilides se organizam segundo dois sistemas: 1. O primeiro (5). procedente da parte superior da superfcie auricular. condensa-se no bordo posterior da incisura citica - formando o esporo citica (Ec) - para expandir-se na parte inferior do ctilo. onde continua com as trabculas de trao do colo femoral (1). 2. O segundo (6), procedente da parte inferior da superfcie auricular. condensa-se no nvel do estreito superior - formando o esporo inominado (Ei) - para expandir-se na parte superior do ctilo onde continua com as trabculas de presso do leque de sustentao (2). - As trabculas sacroisquiticas (7) se originam na superfcie auricular com os dois feixes citados antetiormente, para descer at o squio. Entrecruzam-se com as trabculas que nascem no rebordo cotilide (8). Este sistema de trabcuIas isquiticas suporta o peso do corpo em posio sentada. - Finalmente, as trabculas que se originam no esporo inominado (Ei) e no esporo citico (Ec) se inserem no ramo horizontal do pbis. completando o anel plvico.
A cabea, o colo e a difise do fmur formam um conjunto que realiza o que se denomina, em mecnica, um suporte falso. Na verdade, o peso do corpo que recai sobre a cabea femoral se transmite difise femoral atravs de um brao de alavanca: o colo femoral. Podemos observar o mesmo sistema de "suporte falso" numa forca (fig. l-50), na qual a fora vertical tem a tendncia a "cortar" a barra horizontal no ponto de juno com a haste e fechar o ngulo que formam ambas as peas. Para evitar um acidente desta envergadura, basta intercalar obliquamente uma perna de fora. O colo do fmur constitui a barra superior da forca e. observando o membro inferior no seu conjunto (fig. 1--1-8), se pode constatar que o eixo mecnico (traos grossos) no qual se alinham as trs articulaes do quadril. joelho e tornozelo, deixa para fora a forca femoral (observar tambm que o eixo mecnico no coincide com a vertical, representada na figura por uma linha de traos intercalados de tamanhos diferentes). Veremos mais adiante (fig. 1-128) o interesse mecnico desta disposio. Para evitar o corte da base do colo de fmur (fig. 151), a extremidade superior do fmur possui uma estrutura bem visvel sobre um corte vertical de osso seco (fig. 1-46). As lminas do osso esponjoso esto dispostas em dois sistemas de trabculas que correspondem a linhas de fora mecnicas. um sistema principal formado por dois feixes de trabculas que se expandem sobre o colo e a cabea: o primeiro (1) origina-se na cortical externa da difise e termina na parte inferior da cortical ceflica. o feixe arciforme de Gallois e Bosquette; o segundo (2) se expande a partir da cortical interna da difise e da cortical inferior do colo e se dirige verticalmente para a parte superior da cortical ceflica: o feixe ceflico ou leque de sustentao.
Culmann demonstrou que carregando excentricamente um tubo de ensaio em forma de cajado ou grua (fig. 149) podem-se fazer aparecer dois leques de linhas de fora: um oblquo, na convexidade, que corresponderia aforas de trao e representa o homlogo do feixe arciforme; e outro vertical, na concavidade. que corresponderia a foras de presso e representa o feixe ceflico (haste de fora da forca): um sistema acessrio formado por doisfeixes que se expandem em direo ao trocnter maior: o primeiro (3), a partir da cortical interna da difise: o feixe trocanteriano: o segundo (4), de menor importncia. formado por fibras verticais paralelas cortical externa do trocnter maior.
Fig.1-47
Fig.1-46 Fig.1-48
Fig.1-49 Fig.1-51 Fig.1-50
32
A ORLA COTILIDE E O LIGAMENTO REDONDO
A orla cotilide (Rc) um anel fibro-cartilaginoso que se insere no rebordo cotilide (fig. 1-52), aumentando notavelmente a profundidade da cavidade cotilide (ver pg. 44) e igualando as irregularidades do rebordo (C): se removemos a palie superior da orla, podemos ver a incisura flio-pbica (IP). Quanto incisura squio-pbica (IlP), a mais profunda das trs, a orla forma uma ponte inserindo-se no ligamento transverso do acetbulo (LT), fixado por sua vez nos dois bordos da incisura: no esquema esto "desmontados" LT e Rc. No corte (fig. 1-53), a orla se fixa com firmeza no bordo do ligamento transverso (ver tambm a figo 1-36). De fato, no corte pode-se apreciar a forma triangular da orla alm das trs faces que se descrevem a continuao: uma face interna que se insere totalmente no rebordo e ligamento transverso; uma face central (que est orientada para o centro da articulao) recoberta de cartilagem, continuao da meia-lua articular e, portanto, em contato com a cabea femoral, uma face perifrica na qual se insere a cpsula articular (Ca), embora esta insero capsular s ocorra na parte mais interna dessa face, deixando livre o bordo cortante da orla dentro da cavidade articular; desta forma, aparece um recesso circular delimitado entre a orla e a cpsula (fig. l-54, segundo Rouviere), denominado prega perilmbica (Pp). O ligamento redondo (LR) uma banda fibrosa achatada (fig. 1-56), de 30-35 mm de comprimento, que se estende da incisura squiopbica (fig. 1-52) at a cabea femoral e se encaixa no fundo do ctilo (fig. 1-53). Asua insero na cabea femoral (fig. 1-55) situa-se na parte superior de uma fosseta localizada um pouco abaixo e por trs do centro da superfcie cartilaginosa; na parte inferior da fosseta, o liga-
mento somente desliza-se sobre ela. A banda se divide em trs feixes: um feixe posterior isquitico (fp), o de maior comprimento, que sai pela incisura squio-pbica, passando por baixo do ligamento transverso (fig: 1-52), para inserir-se abaixo e atrs do corno posterior da meia-lua articular, umfeixe anterior pbico (fa) que se fixa na mesma inisura, por trs do corno anterior da meia-lua articular, um feixe mdio (fm) mais fino, que se insere no bordo superior do ligamento transverso (fig. 1-52).
O ligamento redondo se localiza (fig. 1-53), junto com tecido celular adiposo, na cavidade posterior (CP), onde est recoberto pela sinovial (fig. 1-54); esta membrana se insere, por uma parte, no bordo central da meia-lua articular e no bordo superior do ligamento transverso e, pela outra, na cabea femoral, no bordo da fosseta de insero do ligamento redondo. Portanto, a sinovial tem uma forma troncocnica, e por isso leva o nome de tenda do ligamento redondo (Ts). O ligamento redondo no desempenha uma funo mecnica importante, apesar de ser extremamente resistente (carga de ruptura = 45 kg); contudo, contribui para a vascularizao da cabea femoral. De fato (fig. 1-57, vista inferior segundo Rouviere), do ramo posterior da artria obturatria (1) se desprende uma arterola, a artria do ligamento redondo (6), que passa por baixo do ligamento transverso e penetra na espessura do ligamento redondo. Por outro lado, a cabea e o colo esto vascularizados pelas artrias capsulares (5), ramos das artrias circunflexas anterior (3) e posterior (4), colaterais da artria femoral profunda (2).
I
GM T2
00 . SISTEMADE BIBlIOIi:U!
Fig.1-52
Fig.1-57
34
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A CPSULA ARTICULAR DO QUADRIL
A cpsula do quadril tem a forma de bainha cilndrica (Fig. 1-58) que se estende do osso ilaco at a extremidade superior do fmur. Esta bainha est constituda por quatro tipos de fibras: fibras longitudinais (1), de unio, paralelas ao eixo do cilindro; fibras oblquas (2), tambm de unio, porm formando uma espiral, mais ou menos longa, ao redor do cilindro; fibras arciformes (3), cuja nica insero o osso ilaco, expandidas em forma de "guirlandas" de um ponto ao outro do rebordo cotilide, formam um arco, de comprimento varivel, cuja parte mais proeminente sobressai do centro da bainha. Estes arcos fibrosos "envolvem" a cabea femoral como se fossem um n de gravata e ajudam a mant-Ia no ctilo; fibras circulares (4), sem nenhuma insero ssea. So abundantes no centro da bainha, ao qual retraem ligeiramente. Sobressaem-se na face 'profunda da cpsula formando o anel de Weber ou zona orbiclllar, que rodeia e estreita o colo.
ce posterior do colo (8), por cima da correde ira (9) do tendo do obturador externo, antes de fixar-se na fossa digital (Fd); a linha de insero cruza, obliquamente, os bordos superior e inferior do colo. Embaixo, passa por cima da fosseta pr-trocantiniana (10), e 1,5 cm acima e adiante do trocnter menor (Tme). s fibras mais profundas sobem pela parte inferior do colo para fixar-se no limite da cartilagem da cabea. Desta forma elevam as pregas sinoviais ou frenula capsulae (11), o mais saliente de todos forma a prega pectneo-foveal de Amantini (12).
Pela sua extremidade interna, a bainha capsular se fixa no rebordo cotilide (5), no ligamento transverso e na superfcie perifrica da orla (ver pg. 32), estabelecendo relaes estreitas com o tendo do reto anterior (RA, figo 1-52).
seu feixe direto (T) se fixa na espinha ilaca nteroinferior, o seu feixe reflexo (T,) se fixa na parte posterior da corredeira supracotilide aps haver-se deslizado por um desdobramento da insero capsular (fig. l-53) e do ligamento lio-tendino-pr-trocanteriano (Lit) que refora a parte superior da cpsula (ver pg. 36); o seu feixe recorrente (T,) refora a parte anterior da cpsula.
A utilidade destes fremtla capsulae se toma evidente nos movimentos de abduo. De fato, se em aduo (fig. 1-60) a parte inferior da cpsula (1) se distende enquanto a sua parte superior (2) se contrai, durante a abduo (fig. 1-61) a longitude da parte inferior da cpsula (1) seria insuficiente e limitaria o movimento se as frenula capsulae (3), ao desenrolar-se, no acrescentassem uma folga adicional. Podemos ver de que maneira a cpsula se dobra para cima (2) enquanto o colo bate com o rebordo cotilide atravs da orla (4) que se deforma e se achata: este mecanismo explica que a orla aumente a profundidade do ctilo sem limitar o movimento. Nos movimentos de flexo extrema, a poro ntero-superior do colo faz impacto contra o rebordo, o qual em alguns indivduos deixa no colo (fig. 1-58) a marca de um trilho ilaco (Ri) localizado abaixo do limite da cartilagem.
Se podemos dril (fig. sula e da infiltramos um produto opaco na cavidade articular obter, radiologicamente, uma artrografia do qua1-62), que pe em evidncia alguns detalhes da cporla.
A extremidade externa da bainha capsular no se insere no limite da cartilagem da cabea, mas na base do colo, seguindo uma linha de insero que passa: adiante, ao longo da linha intertrocanteriana anterior (6); atrs (fig. l-59), no na linha intertrocantellana posterior (7), mas na unio do tero externo e dos dois teros internos da fa-
O anel de Weber ou zona orbicular (9) forma uma retra~ o evidente que divide a cavidade articular em dois compartimentos: o compartimento externo (1) e o compartimento interno (2). Ambos constituem os recessos superiores na sua poro superior (3) e os recessos inferiores na sua poro inferior (4). Na poro superior do compartimento interno se ranfica um esporo, cujo vrtice se orienta em direo ao rebordo cotilide: o recesso supralmbico (5) (comparar com a figo 1-53); de sua poro inferior se desprendem duas "ilhas" pequenas e arredondadas separadas por um profundo "golfo": so os dois recessos acetabulares (6) e o trilho de parte do ligamento redondo (7). Finalmente, entre a cabea e o ctilo fica desenhada a interlinha articular (8).
3 352
Fig.1-62
Tme
Fig.1-58
Fig.1-60
Fig.1-61
36
OS LIGAMENTOS DO QUADRIL
---(as explicaes so comuns a tods as figuras)
A cpsula da articulao coxofemoral est reforada por potenfe-slig}tmentos nas suas faces anterior e posterior: Na face anterior (fig. 1-63) se encontram dois ligamentos: o ligamentoQi.Q.:-femoral ou ligamento 'de Bgtin (LB), leque fibroso cujo vrti'ce-se insere n-b-ord"ilnterior do Osso aco abaixo da espinha ilaca ntero-inferior (onde se insere o reto anterior: RA) e cuja base se adere ao fmur, ao longde toda a linha intertrocanteriana anterior. Este leque mais fino na sua poro m~~a (c), enquanto os seus dois bordos so espessados por:
d~ira infrapbica, onde as suas fibras se en{eIaair1'_c~rn.:li~s:efo dOlfntsculo pctneo. Abaixo, se fixa na p?-!:!eanterigLda fos~a pr~{rocantiniana. __ 1ifl1_~!!!!junto(fig. 1-64), estes dois ligamentos formam na face anterior da articuJad~~ um: N deitado (We1cker) ou melhor, um Z cuJo trao superior (hs), o feixe lio-pr-trocanteriano, quase horizontal, o trao mdio (hi), o feixe lio-pr-trocantiniano, quase vertical e o trao inferior (Lpf): o ligamento pubofemoral, horizontal. Entre o ligamento pubofemoral e o ligamento de Bertin (+), a cpsula mais fina corresponde bolsa serosa que a separa do tendo do lio-psoas (PI); s vezes, a cpsula est perfurada neste nvel, o que faz com que a cavidade articular e a bolsa serosa do lio-psoas se comumquem.
- o feixe superior ou z1io-pr-trocanteriano (fs), o mais forte dos ligamentos da articulao (8 a 10 mm de espessu.Naface posterior (fig. 1-65) existe um nira), que termina fora no tubrculo prco ligamento, o ligamento squio-femoral trocanteriano e na parte superior da -tLif): a sua insero interna ocupa a parte poslinha intertrocanteriana. Est reforaterior do rebordo e da orla cotilides; suas fibras do, acima, pelo ligamento tlio-tendino,se dirigem para cima e para fora, cruzando a fatrocanteriano (Litt), o qual, segundo ce posterior do colo (h) para fixar-se na face inRouviere, est formado pela unio do terna do trocnter maior pela frente da fossa ditendo recorrente do reto anterior (Tr) gital; o obturador externo termina nesta fossa e e de uma lmina fibrosa que sai do reoseu tendo se desliza (seta branca) por uma bordo cotilide (Lf). A face profunda corr.e.deira que passa ao lado da insero capsudo glteo mnimo (Gm) desprende lar;! tambm podem-se distinguir (fig. 1-66) aluma expanso aponeurtica (Exa) que gurnas fibras (i) que se dirigem diretamente se funde com a parte externa do ligazona orbicular (j). mento lio-pr-trocanteriano; Na passagem da posio quadrpede posi- o feixe inferior ou lio-pr-trocantio bpede, a pelve se estende sobre o fmur (ver niano (fi), cuja origem se confunde pg. 28), todos os ligamentos se enrolam, no mescom a do anterior, se insere mais mo sentido, ao redor do colo (fig. 1-67): num quaabaixo, na parte inferior da linha indril direito _"isto pela sua face externa, os ligatertrocanteriana anterior. mentos giram no'sentido horrio (dirigindo-se do o ligamento pubofemoral (Lpf) se inse2ss0 ilaco para o fmur), isto significa que-a exte.nso enrola os ligamentos ao redor do colo enre acima, na parte anterior da eminnCia quanto aflexo os desenrolq.lio-pectnea e a orla anterior da corre-
2. MEMBRO IJfFERIOR
37
LB fi
VE
Fig.1-63 Fig. 1-67
Lpf
Lpf fi
~1'1I
-
~ ___
Lif
..
~,~
// -.r
~.I~.-~
RA
I'
_Tr
h
j
Fig. 1-65
Fig.1-66
FUNO DOS LIGAMENTOS NA FLEXO-EXTENSO

Na extenso do quadril (fig. 1-70) todos os ligamentos entram f!m tenso (fig. 1-71), visto que se enrolam no colo femoral. Contudo, entre todos eles, o feixe lio-pr-trocantiniano do ligamento de Bertin o que apresenta mais tenso, devido sua posio quase vertical (fig. 1-70): portanto o que limita, essencialmente, a retroverso plvica. Na flexo do quadril (fig. 1-72) produz-se o inverso (fig. 1-73): todos os ligamentos se distendem, tanto o squio-femoral, quanto o pubofemora1 ou o lio-femoral.
Na posio de alinhamento normal (representada na figo 1-68), os ligamentos esto moderadamente tensos. Isto est esquematizado sobre \) diagrama (fig. 1-69), onde a coroa representa o ctilo e o crculo central representa a cabe~'a e o colo femoral: os ligamentos, que aparecem representados por molas, esto dispostos entre a coroa e o crculo central e tambm podemos ver o ligamento de Bertin (B) e o squio-femoral (Lif) (o ligamento pubofemoral no est representado na figura para no sobrecanegar o desenho).
2. MEMBRO INFERIOR
39
Lif
Fig.1-69
Fig.1-68 Fig. 1-71
Fig.1-72
40
FUNO DOS LIGAMENTOS NA ROTAO EXTERNA-ROTAO INTERNA
Quando o quadril realiza uma rotao externa (fig. 1-75), a linha intertrocanteriana anterior se afasta do rebordo cotilide; de maneira que todos os ligamentos anteriores do quadril esto tensos, e, portanto, a tenso mxima nos feixes cuja direo horizontal, isto , o feixe lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral. Esta tenso dos ligamentos anteriores pode ser observada tanto num corte horizontal visto desde cima (fig. 1-75) quanto numa vista
pstero-superior dq articulao (fig. 1-76); demonstrando que durante a rotao externa o ligamento squio-femoral est distendido. Pelo contrrio, na rotao interna (fig. 1-77), todos os ligamentos anteriores se distendem e em particular o feixe lio-pr-trocanteriano e o ligamento pubofemoral, enquanto o ligamento squio-femoral entra em tenso (figs. 1-78 e 1-79).
2. MEMBRO INFERIOR
41
Fig.1-74
Fig.1-75
Fig.1-79 Fig.1-76
1- -
FUNO DOS LIGAMENTOS NAADUO-ABDUO

durante os. movimentos de abduo (fig. 1-82) acontece o contrrio: o ligamento pubofemoral entra consideravelmente em tenso, enquanto o feixe liopr-trocanteriano se distende, assim como o feixe lio-pr-trocantiniano, porm este ltimo num grau menor.
N a posio de alinhamento normal (fig. 1-80), em que os ligamentos anteriores esto moderadamente tensos, simples constatar que: durante os movimentos de aduo (fig. 1-81), o feixe lio-pr-trocanteriano entra em tenso e o ligamento pubo-femoral se distende. Quanto ao feixe lio-pr-trocantiniano, este entra ligeiramente em tenso;
Quanto ao ligamento squio-femoral, visvel somente numa vista posterior, se distende durante a aduo (fig. 1-83) e entra em tenso durante a abduo (fig. 1-84).
Fig.1-82
Fig.1-83
Fig.1-84
_____
n __
44
FISIOLOGIA
ARTICULAR
FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO
o ligamento redondo representa uma relquia anatmica e desempenha um papel bastante inadvertido na limitao dos movimentos do quadril.
N a posio de alinhamento normal (fig. 1-85, corte vrtico- frontal) est levemente tenso e a sua insero femoral ocupa na parte profunda (fig. 1-86, diagrama da parte cotilide profunda com as diferentes posies da fosseta do ligamento redondo) sua posio mdia (1), um pouco abaixo e atrs do centro (+). Durante a flexo do quadril (fig. 1-87), o ligamento redondo se prega sobre si mesmo e a fosseta (fig. 1-86) acaba situada acima e adiante do centro da parte profunda (2). Por conseguinte, o ligamento redondo no intervm na limitao da flexo. Durante a rotao interna (fig. 1-88, corte horizontal, vista superior), a fosseta se desloca para a parte posterior e a insero femoral do ligamento entra em contato com a parte posterior da meia-lua articular (3). O ligamento se mantm ligeiramente tenso. Durante a rotao externa (fig. 1-89), a fosseta se desloca para diante e o ligamento entra em contato com a parte anterior da meia-lua articular (4). O ligamento, novamente, s aparece ligeiramente tenso. Observar o impacto da
face posterior do colo no rebordo cotilide representado pela orla deslocada e comprimida. Na abduo~fig. 1-90), a fosseta desce em direo incisura squio-pbica (5) e o ligamento est dobrado sobre si mesmo. A orla est comprimida entre o bordo superior do colo e o rebordo cotilide. Finalmente, a aduo (fig. 1-91) desloca a fosseta para cima (6) at o contato com o limite superior da parte profunda. Esta a nica posio onde o ligamento est verdadeiramente tenso. A parte inferior do colo empurra ligeiramente tanto a orla quanto o ligamento transverso. Assim sendo, parece que a parte cotilide profunda representa a localizao em todas as posies possveis da fosseta do ligamento redondo, incluindo as incisuras posterior (7) e anterior (8): de fato, nelas se localiza a fosseta durante os movimentos de aduo-extenso-rotao interna (7) e aduo-flexo-rotao externa (8). Entre ambas as incisuras a parte proeminente e arredondada da cartilagem corresponde posio na qual a aduo est mais limitada no plano frontal, pelo obstculo que representa o outro membro inferior. Portanto, o perfil interno da meia-lua articular no devido ao acaso, mas representa a linha das posies extremas da fosseta do ligamento redondo.
2. MEMBRO
INFERIOR
4S
Fig.1-91
J Fig.1-85
Fig.1-90
46
FISIOLOGIA
ARTICULAR
FATORES DE COAPTAO DA COXOFEMORAL

Ao contrrio da articulao escpulo-umeral, que pode padecer um deslocamento pela fora da gravidade, a articulao do quadril se beneficia com esta fora, pelo menos na posio de alinhamento normal (fig. 1-92): na medida em que o teto do ctilo recobre a cabea femoral. esta se encaixa no ctilo pela fora de reao (seta branca ascendente) que se ope ao peso do corpo (seta branca descendente). Sabemos que a cavidade cotilide ssea representa, apenas, uma semi-esfera; portanto, no existe o que em mecnica se denomina umajunta de encaixe: do ponto de vista mecnico, o ctilo sseo no pode reter a cabea femoral devido sua forma semi-esfrica. Porm, a orla cotilide prolonga a superfcie do ctilo e lhe proporciona mais profundidade, embora toda a ca,'idade cotilide ultrapasse a semi-esfera (setas pretas), criando um par de encaixe fibroso: a orla retm a cabea com ajuda da zona orbicular da cpsula cujo corte est designado por pequenas setas brancas, e que aperta o colo. A presso atmosfrica um fator importante na coaptao do quadril, como foi provado pela experincia dos irmos Weber. De fato, eles constataram que, seccionando todas as partes moles que unem o osso ilaco ao fmur (includa a cpsula), a cabea femoral no saa espontaneamente do ctilo, e que, inclusive, precisava-se de uma fora muito grande (fig. 1-93) para extrair a cabea do seu encaixe. Contudo (fig. 1-94), realizando um pequeno furo no fundo do ctilo, a cabea femoral e o membro inferior caam pelo seu prprio peso. A experincia inversa, que consistia em tapar o orifcio aps ter reintegrado a cabea no ctilo, demonstrava que, como no princpio, a cabea permanecia no ctilo. Esta experincia comparvel com a clssi-
ca experincia dos hemisfrios de Magdebourg, na qual impossvel separar os hemisfrios aps se ter feito o vcuo no seu interior (fig. 1-95), tomando-se muito fcil separ-los quando o ar entra atravs de uma abertura (fig. 1-96). Os ligamentos e os msculos desempenham um papel essencial na manuteno das superfcies articulares. necessrio destacar (fig. 1-97, corte horizontal) que existe um determinado "equilbrio" entre suas respectivas funes: na face anterior da articulao no existem muitos msculos (seta branca A), mas os ligamentos so potentes (seta preta), enquanto na face posterior acontece o contrrio: predominam os msculos (B). Tambm necessrio destacar que a ao dos ligamentos diferente segundo posio do quadril: em alinhamento normal ou em extenso (fig. 1-98), os ligamentos esto tensos e a coaptao ligamentar eficaz; porm, em flexo (fig. 1-99) os ligamentos esto distendidos (ver pg. 38) e a cabea no est coaptada no ctilo com a mesma fora. fcil compreender este mecanismo com um modelo (fig. 1-100): entre dois crculos de madeira esto estendidos fios paralelos (a), de forma que quando se faz girar um dos crculos em relao ao outro (b) eles se aproximam. Portanto, a posio de flexo do quadril instvel para a articulao, devido ao relaxamento ligamentar. Quando se soma a aduo, como na posio de sentado com as pernas cruzadas (fig. 1-101), basta um choque relativamente pequeno na direo do eixo do fmur (seta) para provocar uma luxao posterior do quadril com fratura ou no do bordo posterior do ctilo (choque com o painel nos acidentes de carro).
uma posio
2. MEMBRO Th'FERIOR
47
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Fig. 1-94
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Fig.1-101
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Fig.1-98
Fig.1-97
48
FATORES MUSCULARES E SSEOS DA ESTABILIDADE

Os msculos tm uma funo essencial na estabilidade do quadril, porm com a condio de que tenham uma direo transversal. De fato (fig. 1-102), os msculos cuja direo semelhante do colo mantm a cabea no ctilo; isto rigorosamente verdadeiro no caso dos pelvitrocanterianos (aqui aparecem representados o piramidal (Pm) e o obturador externo (Obe); a mesma coisa acontece com os glteos, principalmente o glteo mnimo e o glteo mdio (GM), cujo componente de coaptao (seta preta) muito importante, e graas sua potncia desempenham uma funo primordial, por isso se denominam msculos suspensores do quadril. Contudo, os msculos que tm uma direo longitudinal, como o caso dos adutores (Ad), tm a tendncia de luxar a cabea femoral para cima do ctilo (lado direito da figo 1-102) especialmente se o teto do ctilo est achatado; esta malformao do cti10 pode-se observar nas luxaes congnitas do quadril e se identifica com facilidade numa radiografia ntero-posterior da pelve (fig. 1-103): normalmente o ngulo de Hilgenreiner, localizado entre a linha horizontal que passa pelas cartilagens em Y (denominada "Iinha dos Y") e a linha tangente ao teto do ctilo, de 25 no recm-nascido e de 15 no final do primeiro ano; quando este ngulo ultrapassa os 30 se pode afirmar que existe uma malformao congnita do ctilo. A luxao pode ser diagnosticada pela subida do ncleo ceflico por cima da linha dos Y (signo de Putti) e pela inverso do ngulo de Wiberg (ver figo 1-36). Quando existe uma malformao do cti10. a ao luxante dos adutores (-I-') est mais acentuada quando a perna est em aduo (fig. 1-102), porm o componente de luxao dos adutores diminui com a abduo (fig. 1-104) de forma que acabam sendo
DO QUADRIL
aduo deste tipo refora o componente de luxao dos adutores. A coxa valga favorece a luxao patolgica. Pelo contrrio, este quadril malformado estar estabilizado com uma posio em abduo, o que explica as posies utilizadas para o tratamento ortopdico da luxao congnita do quadril, consistindo a primeira manobra numa abduo de 90 (fig. 1-106). No plano horizontal (fig. 1- to7, diagrama do quadril vista superior), o valor mdio do ngulo de declinao de 20 (a), devido orientao divergente do colo e d ctilo na posio bpede, tal como vimos anteriormente (pg. 26), a parte anterior da cabea femoral n est coberta pelo ctilo; se o colo est mais orientado para frente por um aumento, por exemplo, de 40 do ngulo de declinao (b), podemos dizer que existe uma anteverso do colo e a cabea se encontra mais exposta luxao anterior. De fato, numa rotao externa de 25 (c), o eixo de um colo normal ainda "cai" no ctilo (N), enquanto o eixo do colo em anteverso (P), situado 20 pela frente do colo normal, "cai" sobre o rebordo cotilide: o quadril est prestes a sofrer uma luxao anterior. A ante verso do colo favorece a luxao patolgica. Pelo contrrio, a retroverso do colo femoral um fator de estabilidade; assim como a rotao interna (d); isto explica por que a posio 3 de reduo ortopdica da luxao congnita (fig. 1-106) se realiza em alinhamento normal
e rotao interna.
Estes fatores arquitetnicos e musculares so muito importantes na estabilidade das prteses. Na artroplastia total do quadril, o cirurgio deve cuidar especificamente: a orientao correta do colo: que no tenha muita anteverso, especialmente se opera por via anterior e vice-versa; a orientao correta do ctilo prottico como o ctilo natural, deve "orientar-se" ra baixo (fig. 1-106) (inclinao mxima bre a horizontal: 45-50) e ligeiramente diante (15); que, pasopara
coaptadores em abduo mxima.

A orientao do colo femoral intervm, de maneira importante, na estabilidade do quadril, considerando sua orientao tanto no plano frontal quanto no plano horizontal. J vimos (pg. 24), que no plano frontal, o eixo do colo do fmur forma um ngulo de inclinao de 120-125 com o eixo diafisrio (a, figo 1105, diagrama do quadril, vista de frente); na luxao congnita do quadril existe uma abertura do ngulo de inclinao (coxa valga) que pode alcanar os 140 (b); durante a aduo (c), o eixo do colo estar "adiantado" 20 com relao sua posio normal: uma aduo de 30 no caso de um quadril patolgico (P) corresponde, portanto, a uma aduo de 50 num quadril normal; contudo, como vimos anteriormente, uma -
o restabelecimento de um "comprimento fisiolgico" do colo femoral, isto , um brao de alavanca normal dos glteos, que desempenham uma funo essencial na estabilidade das prteses.
Tambm deve-se ter em conta a importncia da escolha da via de abordagem, para alterar o menos possvel o equilbrio muscular.
Normal
Fig. 1-104
Patolgico
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Fig.1-106
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OS MSCULOS FLEXORES DO QUADRIL

o tenso r da fscia lata (TFL), alm da sua ao estabilizadora da pelve (ver pg. 58) e sua potente ao de abduo, possui um grande componente de flexo.
Os msculos flexores do quadril esto situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulao (fig. 1-108), todos eles passam adiante do eixo de fiexo-extenso XX' includo neste plano frontal. Os msculos flexores do quadril so muitos, porm os mais importantes so (fig. 1-109): o psoas (Ps) e o ilaco (I), cujos tendes, unidos, se fixam no trocanter. Ele o mais potente de todos os flexores e o que tem um trajeto mais longo (as fibras mais superiores do psoas se inserem na D12). Embora o seu tendo passe por dentro do eixo ntero-posterior, muitos autores discutem a sua ao adutora; esta ausncia de aduo poderia ser explicada pelo fato de que o vrtice do trocanter menor se projeta sobre o eixo mecnico do membro inferior (ver figo 148). Contudo, a favor da sua ao adutora pode constatar-se, no esqueleto, que em flexo-aduo-rotao externa a distncia entre o trocnter menor e a eminncia lio-pectnea menor. O liopsoas tambm rotador externo; o sartrio (Sa) , principalmente, flexor do quadril e age como acessrio na abduo e rotao externa (fig. 1-110); tambm participa no joelho (flexo-rotao interna; ver pg. 152). Sua potncia (2 kg) no deve-se desprezar, visto que as suas 9/1 O partes so utilizadas na flexo; o reto anterior (RA) um potente flexor (5 kg), porm a sua ao no quadril depende do grau de flexo do joelho: quanto maior seja a flexo deste, maior a eficcia do reto anterior no quadril (ver pg. 148). Ele intervm, principalmente, nos movimentos que associam a extenso do joelho com a flexo do quadril, como na fase de oscilao da marcha quando o membro inferior avana (fig. 1-111);
Alguns msculos possuem, acessoriamente, um componente de flexo sobre o quadril, ao coadjuvante que no deve desprezar-se; so os seguintes: _ o pectneo (Pec) principalmente adutor, e tambm o adutor mdio (AM), que flexiona at um determinado ponto (ver pg. 68), o reto interno (VI) e, finalmente, os feixes mais anteriores dos glteos mnimo (Gm) e mdio (GM).
Todos os flexores do quadril tm, como aes secundrias, componentes de aduo-abduo ou de rotao externa-interna, de tal forma que, sob este ponto de vista, podem classificar-se em dois grupos: No primeiro grupo se incluem os feixes anteriores dos glteos mnimo e mdio (Gm e GM) e o tensor da fscia lata (TFL): so os fiexoresabdutores-rotadores internos (perna direita da figo 1-109), cuja contrao isolada ou predominante determina o movimento do jogador de futebol (fig. 1-112). No segundo grupo se incluem o lio-psoas (PI), o pectneo (Pec) e o adutor mdio (AM), que realizam o movimento defiexo-aduo-rotao externa (perna esquerda da figo 1-109), como no jogador de futebol da figura 1-113. Durante a flexo direta, como acontece na marcha (fig. 1-111), necessrio que ambos os grupos realizem uma contrao sinrgica-antagonista equilibrada. A flexo-aduo-rotao interna (fig. 1-114) necessita de que predominem os adutores e o tensor da fscia lata, assim como os glteos mnimo e mdio como rotadores internos.
XI
Fig.1-108
Fig.1-112 Fig.1-109
Fig.1-113
Fig.1-114
Fig.1-111
Fig.1-110
52
OS MSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL
Os msculos extensores do quadril esto situados atrs do plano frontal que passa pelo centro da articulao (fig. 1-115), este plano contm o eixo transversal XX' de fiexo-extenso.
aqueles cujo trajeto passa abaixo do eixo YY' so tanto extensores quanto adutores, como ilustra a figura 1-118: so os squio-tibiais, os adutores {os que esto situados por trs do plano frontal) e a maior parte do glteo mximo (G).
Distinguem-se dois grandes grupos de msculos extensores dependendo se eles se inserem na extremidade superior do fmur ou ao redor do joelho (fig. 1-116). No primeiro grupo, o mais importante o glteo mximo (G e G'); o msculo mais potente do corpo (34 kg para um comprimento de 15 cm), tambm o de maior tamanho (66 cm2 de seco) e, naturalmente, o mais forte (238 kg). A sua ao est complementada pelos feixes mais posteriores dos glteos mdios (GM) e mnimo (Om). Estes msculos tambm so rotadores externos (ver pg. 64). No segundo grupo figuram essencialmente os msculos squio-tibiais: poro longa do bceps femoral (B), semitendinoso (ST) e semimembranoso (SM), cuja potncia total de 22 kg (isto , 2/3 da do glteo mximo). Trata-se de msculos biarticulares e a sua eficcia no quadril depende da posio do joelho: o bloqueio do joelho em extenso favorece a sua ao de extenso sobre o quadril; portanto, existe uma relao de antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais e o quadrceps (principalmente o reto anterior). Uma parte dos adutores deve incluir-se entre estes msculos extensores (ver pg. 62) e em particular o terceiro adutor (A'), cuja funo acessria a extenso do quadril. Os msculos extensores do quadril possuem aes secundrias dependendo da sua posio com relao ao eixo ntero-posterior YY' de abduo-aduo: aqueles cujo trajeto passa acima do eixo YY' determinam uma abduo simultnea extenso, como no movimento de dana da figura 1-117: so os feixes mais posteriores dos glteos mnimo (Gm) e mdio (GM) e os feixes mais elevados do glteo mximo (G');
Quando queremos obter um movimento de extenso direta (fig. 1-119), ou seja, sem componente de abduo nem de aduo, necessrio que estes dois grupos musculares entrem em ao em contrao aptagonista-sinrgica equilibrada. Os extensores do quadril tm uma funo essencial na estabilizao da pelve no sentido ntero-posterior (fig. 1-120). quando a pelve basculada para trs (a), isto , no sentido da extenso, a estabilidade se consegue unicamente atravs da tenso do ligamento de Bertin (LB) que limita a extenso (ver pg. 38) -; existe uma posio (b) na qual o centro de gravidade (C) se localiza exatamente acima do centro do quadril: nem os flexores nem os extensores intervm, porm o equilbrio instvel; quando a pelve bascula para diante (c), o centro de gravidade (C) passa pela frente da linha dos quadris e os squiotibiais (IT) so os primeiros a iniciar a ao para endireitar a pelve; nos esforos de extenso sobre uma pelve muito basculada (d) o glteo mximo (G) se contrai energicamente, assim como os squio-tibiais, cuja eficcia aumenta se o joelho estiver em extenso (posio de p, tronco inclinado para frente, mos tocando os ps).
Durante a marcha normal, os squio-tibiais realizam a extenso e o glteo mximo no intervm. No acontece o mesmo ao correr, saltar ou caminhar num plano ascendente, quando o glteo mximo indispensvel e tem um papel principal.
2. MEMBRO INFERIOR
53
VI Xl Xl
Fig.1-115
Fig.1-118
Fig.1-116
....
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d
Fig.1-120
54
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL
So msculos que esto geralmente situados fora do plano sagital que passa pelo centro da articulao (fig. 1-121) e cujo trajeto passa por fora e por cima do eixo nteroposterior YY' de abduo-aduo contido neste plano. O principal msculo abdutor do quadril o glteo mdio (GM): com seus 40 cm2 de superfcie de seco e 11 cm de longitude, ele realiza uma potncia de 16 kg. Ele de uma grande eficcia, visto que a sua direo quase perpendicular ao seu brao de alavanca OT (fig. 1-122). Podemos constatar tambm que ele desempenha uma funo essencial junto ao glteo mnimo, na estabilidade transversal da pelve (ver pg. 58). O glteo mnimo (Gm) principalmente abdutor (fig. 1-123), sua seco de 15 cm2 e seu comprimento de 9 cm lhe do urna potncia trs vezes menor que a do glteo mdio (4,9 kg). O tensor da fscia lata (TFL) um potente abdutor com o quadril em alinhamento normal; a sua potncia aproximadamente a metade da do glteo mdio (7,6 kg), embora seu brao de alavanca seja muito mais longo. Ele tambm estabiliza a pelve. O glteo mximo (G) s abdutor atravs de seus feixes mais superiores (na sua maior parte, este msculo adutor) e da sua poro
mais superficial, que forma parte do glteo deltide (fig. 1-127). O piramid.l da pelve (Pm) possui uma ao abdutora inegvel porm difcil de apreciar experimentalmente .devido sua localizao profunda. Dependendo das suas funes secundrias na flexo-extenso e abduo-aduo, podemos classificar os msculos abdutores em dois grupos. No primeiro grupo se incluem todos os msculos abdutores situados pela frente do plano frontal que passa pelo centro da articulao: o tensor da fscia lata, quase todos os feixes anteriores dos glteos mdio e mnimo. Estes msculos determinam, pela sua contrao isolada ou predominante, um movimento de abduo-flexo-rotao interna (fig. 1-124). No segundo grupo se encontram os feixes posteriores dos glteos mnimo e mdio (os que esto situados por trs do plano frontal), assim como os feixes abdutores do glteo mximo. Estes msculos determinam, pela sua contrao isolada ou predominante, um movimento de abduo-extenso-rotao externa (fig. 1-125). Para obter urna abduo direta (fig. 1126), isto , sem nenhum componente parasita, necessrio que ambos os grupos entrem em contrao antagonista-sinrgica equilibrada.
Fig.1-121
Fig.1-122
Fig.1-124
Fig.1-123
AABDUO
(continuao)
o glteo deltide (Farabeuf) forma um amplo leque muscular (fig. 1-127) na face externa da perna, no nvel do quadril. Sua denominao se deve sua forma triangular com uma ponta inferior e sua analogia tanto anatmica quanto funcional com o deltide braquial. Contudo, no est formado por uma camada muscular contnua, mas por dois corpos musculares que ocupam os bordos anterior e posterior do tringulo; pela frente, o tensor da fscia lata (TFL), que se insere na espinha ilaca anterior e superior (Eil), se dirige obliquamente para baixo e para trs; por trs, a poro superficial do glteo mximo (G), que se fixa no tero posterior da crista ilaca e crista sacra, para dirigir-se para baixo e adiante. Ambos os msculos finalizam com um desdobramento do bordo anterior e do bordo posterior da banda lio-femoral ou banda de Maissiat (CM), espessamento longitudinal da fscia lata (poro externa da aponeurose CfUral); deste modo, a partir da insero do tensor e do glteo superficial, esta banda se converte no tendo terminal do glteo deltide (DG) que ir fixar-se na face externa da tuberosidade tibial externa, no tubrculo de Gerdy (TG). Entre o tensor e o glteo mximo, a aponeurose gltea (AO) recobre o glteo mdio. Naturalmente, as duas pores musculares do glteo deltide podem contrair-se de forma isolada, porm quando agem de maneira equilibrada a trao sobre o tendo se realiza no eixo longitudinal e o glteo deltide realiza uma abduo pura.
A eficcia dos glteos mdio e mnimo est condicionada pelo comprimento do colo femoral (fig. 1-128). De fato, supondo que a cabea femoral esteja "colocada" diretamente sobre a difise, a amplitude total da abduo aumentaria consideravelmente, porm o brao de alavanca OT/ do glteo mdio seria quase trs vezes mais curto, o qual dividiria por trs sua potncia muscular. Desta forma podemos "explicar" racionalmente a montagem da cabea femoral no "postigo" (ver pg. 30), soluo mecnica mais
frgil que limita mais rapidamente a abduo, porm refora a ao do glteo mdio, indispensvel para a estabilidade transversal da pelve. A ao do glteo mdio (fig. 1-129) sobre o brao de alavanca do colo femoral varia de acordo com o grau de abduo:- na posio de alinhamento normal do quadril (a), a fora do msculo F no perpendicular ao brao de alavanca OTj; de forma que pode ser decomposta num vetor fU dirigid<?ao centro da articulao e portanto centrpeto, componente coaptador do glteo mdio (fig. 1-102) e num vetor perpendicular f/, e portanto tangencial, que representa a fora eficaz do msculo no incio da abduo. Por isso, medida que a abduo aumenta (b), o vetor fU tem a tendncia a diminuir, enquanto o vetor f' aumenta. Por conseguinte, o glteo mdio cada vez menos coaptador e mais abdutor. Sua mxima eficcia se desenvolve em abduo de 35 aproximadamente: neste momento, a direo da sua fora perpendicular ao brao de se confunde com F - toda a alavanca OT2 e fora do msculo se utiliza para realizar a abduo. O msculo encurtou-se numa longitude TjTZ' que representa aproximadamente um tero do seu comprimento: porm conserva um sexto deste.
A ao do tensor da fscia lata (fig. 1-130) pode ser analisada do mesmo modo (a). Sua fora F aplicada na espinha ilaca CI se decompe em dois vetores: flu centrpeto e fi' tangencial que fazem bascular a pelve. medida que a abduo se consolida (b) o componente f2/ aumenta, porm nunca poder ser igual fora global F do msculo. Por outro lado, fcil ver neste esquema que o encurtamento CITz do msculo representa uma frao mnima do seu comprimento total, da espinha ao tubrculo: isto explica que o corpo muscular seja curto com relao ao comprimento do tendo, visto que sabemos que o comprimento mximo de um msculo no ultrapassa a metade do comprimento das suas fibras contrteis.
2. 1IEMBRO INFERIOR 57
Eil AG
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G
TFL
DG
TG
Fig.1-128
Fig.1-127
Fig.1-130
a
b
o EQUILBRIO
TRANSVERSAL DA PELVE
Quando a pelve est em apoio bilateral (fig. 1-131), seu equilbrio transversal est assegurado pela ao simultnea e bilateral dos adutores e abdutores. Quando estas aes antagonistas esto equilibradas (a), a pelve estvel numa posio simtrica, como na "posio de sentido" por exemplo. Se, por um lado, os abdutores dominam, enquanto do outro predominam os adutores (b), a pelve se deslocar lateralmente para o lado no qual predominam os adutores; se no se restabelece o equihrio muscular se produz a queda lateral. Quando a pelve est em apoio unilateral (fig. 1-132), o equilbrio transversal se assegura unicamente sob a ao dos abdutores do lado do apoio: solicitado pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade, a pelve tem a tendncia a bascular em volta do quadril que suporta o peso. Neste caso podemos considerar a cintura plvica como um brao de alavanca de primeiro gnero (fig. 1-133), cujo ponto de apoio est constitudo pelo quadril que carrega O, a resistncia pelo peso do corpo P aplicado ao centro de gravidade G e a potncia pela fora do glteo mdio GM aplicada fossa ilaca ntero-superior. Para que a linha dos quadris permanea horizontal em apoio unilateral necessrio que a fora do glteo mdio seja suficiente para equilibrar o peso do corpo, tendo em conta a desigualdade dos braos de alavanca OE e OG. Neste equilbrio da pelve, os glteos mdio e mnimo no esto sozinhos, con-
tam com a poderosa ajuda do tensor da fscia lata TFL (fig. 1-132). Se um destes msculos se debilitar (fig. 1132, b), a ao da gravidade no estar contrabalanada e veremos como a pelve se "inclina" do lado oposto, de um ngulo a que aumenta segundo a importncia da paralisia. O tensor da fscia lata estabiliza, no somente, a pelve, mas tambm o joelho: como se demonstrar mais adiante (ver pg. 118), um verdadeiro ligamento lateral externo ativo, portanto a sua debilidade pode, depois de algum tempo, favorecer uma abertura externa da interlinha articular do joelho (ngulo B). A estabilizao da pelve atravs dos glteos mdio e mnimo e o tensor da fscia lata indispensvel para uma marcha normal (fig. 1134). De fato, durante o apoio unilateral, a linha da pelve, representada pela linha biilaca, permanece horizontal e sensivelmente paralela linha dos ombros. Quando os msculos do lado do apoio unilateral se paralisam (fig. 1-135), a pelve bascula para o lado oposto, o qual provocaria uma queda se o tronco no se inclinasse em bloco para o lado do apoio junto com uma inclinao inversa da linha dos ombros. Esta atitude caracterstica do apoio unilateral, que associa a basculao da pelve para o lado oposto e a inclinao da parte superior do tronco, constitui o sinal de Duchenne- Trendelenburg, diagnstico de paralisia ou de insuficincia dos glteos mnimo e mdio.
Fig.1-132
Fig.1-131
Fig.1-133 Fig.1-134 Fig.1-135
60
OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL
Os msculos adutores do quadril se localizam geralmente dentro do plano sagital que passa pelo centro da articulao (fig. 1-136). De qualquer modo, a direo destes msculos passa abaixo e por dentro do eixo ntero-posterior YY' de abduo-aduo, situado no plano sagital. Os msculos adutores so particularmente numerosos e potentes. Numa vista posterior (fig. 1-137), formam um amplo leque que se estende por todo o fmur: -o msculo grande adutor (A) o mais potente (13 kg); sua conformao to especial (fig. 1-138) se deve a suas fibras mais internas do ramo squio-pbico se inserirem na poro superior do fmur e as mais externas no squio, terminando mais abaixo, na linha spera. Por conseguinte, seus feixes superior (2) e mdio (1) formam urna corredeira de concavidade pstero-externa que pode ser vista graas transparncia do feixe superior e desarticulao do quadril com rotao externa do fmur. Na concavidade de ambos os feixes (detalhe que representa o corte indicado pela seta) se encontra em tenso o terceiro feixe, o inferior, denominado tambm terceiro adutor (A'), que forma um corpo muscular diferente.
Esta disposio das fibras musculares tem como resultado a reduo do alongamento relativo que se realiza durante a abduo, portanto per-
mite uma maior amplitude de abduo mantendo a eficcia do msculo, tal como podemos ver nafigura 1-139: do lado A, a direo real das fibras; do lado B, a direo real das fibras (traos longos) e a direo. "simplificada" (pontilhado): as fibras mais internas e mais baixas, as fibras mais externas mais altas (disposio inversa da disposio real). Estas duas posies esto representadas em aduo (adu) e em abduo (abd). O alongamento das fibras entre a abduo e a aduo, tanto na disposio real (faixa preta) quanto na disposio "inversa ou simplificada" (faixa branca), aparece nitidamente.
(;J
O reto interno (Ri) forma o bordo interno do leque muscular;
o semimembranoso (SM), o semitendinoso (ST) e a poro longa do bceps femoral (B), embora sejam msculos squio-tibiais, essencialmente extensores do quadril e flexores do joelho, tm um importante componente adutor, o glteo mximo (G) adutor quase totalmente (todos seus feixes passam por debaixo do eixo YY'); o quadrado crural (CC) adutor e rotador externo; tambm assim com o pectneo (P); o obturador interno (Obi) ajudado pelos gmeos plvicos (no figurados) e o obturador externo (Obe) possuem um componente de aduo.
Fig.1-138
Fig.1-136
Fig.1-137
Fig.1-139
OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL

(continuao)
mostra: -
o esquema
frontal dos adutores (fig. 1-140)
o adutor mdio (AM), cuja potncia (5 kg) alcana apenas a metade da do adutor malOr; o adutor curto (Am), cujos dois feixes esto recobertos pelo adutor mdio, por baixo, e o pectneo (P), por cima; o reto interno (Ri) limita, por dentro, o compartimento dos adutares.
J unto sua ao principal, os adutores possuem componentes de flexo-extenso e de rotao axial.
Sua funo na flexo-extenso (fig. 1-141, vista interna) depende da localizao da sua insero superior. Quando esta insero se encontra no ramo squio-pbico, atrs do plano
frontal que passa pelo centro da articulao (linha de pontos e traos), agem como extensares; o caso especfico dos feixes inferiores do adutor magno, do terceiro adutor e, naturalmente, dos squio-tibiais. Quando a insero superior se localiza adiante do plano frontal. os adutores so tambm flexores, o caso do pectneo, dos adutores mnimo e mdio, do feixe superior do adutor magno e do reto interno. Contudo, este componente de flexo-extenso depende tambm da posio de partida do quadril (ver pg. 68). Como vimos anteriormente, os adutores so indispensveis para o equilbrio da pelve em apoio unilateral; alm disso, desempenham um papel essencial em certas atitudes ou movimentos esportivos, como a prtica do esqui (fig. 1-142) ou a equitao (fig. 1-143).
y
fIJIC.
Fig.1-141 Fig.1-143
-----
64
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL
Os rotadores externos do quadril so numerosos e potentes. Seu trajeto cruza por trs do eixo vertical do quadril. Esta caracterstica aparece nitidamente num corte horizontal da pelve que, realizado ligeiramente por cima do centro da articulao (fig. 1-144, vista superior), mostra o conjunto dos rotadores externos. Estes so: os pelvitrocanterianos, que desempenham o papel principal: o piramidal da pelve (Pm), que se fixa no bordo superior do trocnter maior, se dirige para dentro e atrs, penetra na incisura citica maior (fig. 1-145, vista pstero-superior) e se insere na face anterior do sacro; o obturador interno (Obi), que segue primeiro um trajeto sensivelmente paralelo ao piramidal, porm logo se reflete em ngulo reto no bordo posterior do osso ilaco, abaixo da espinha citica (fig. 1-145). A segunda parte do seu trajeto (Obi') endoplvica e o conduz at suas inseres no bordo interno do forame obturador. Na primeira parte de seu trajeto est acompanhado pelos dois gmeos plvicos, pequenos msculos que se estendem ao largo dos seus bordos superior e inferior e se inserem (fig. 1-145) nas proximidades da espinha citica (+) e da tuberosidade isquitica (+) respectivamente .. Eles terminam na face interna do trocnter maior atravs de um tendo comum com o do obturador interno. Sua ao idntica; o obturador externo (Obe) se insere no fundo da fosseta digital, na face interna do trocnter maior, a se-
guir o seu tendo rodeia a face posterior do colo femoral e a face inferior da articulao, suas fibras carnosas se fixam na face externa do contorno do forame obturador. Em conjunto, ele se enrola ao redor do colo e para poder v-Io inteiro necessrio flexionar ao mximo a pelve sobre o fmur (fig. 1-146, vista pstero-nferoexterna' da pelve, com o quadril flexionado). Desta forma podemos entender duas caractersticas da sua ao: principalmente rotador externo com o quadril flexionado (ver a pgina seguinte) e ligeiramente flexor do quadril devido sua disposio, enrolado em volta do colo; alguns msculos adutores so tambm rotadores externos:
- o quadrado crural (CC), que se estende da linha intertrocanteriana posterior (fig. 1-145) at a tuberosidade isquitica. Alm disso, ele extensor ou flexor segundo a posio do quadril (fig. 1-153); o pectneo (Pec), que se expande da linha mdia de trifurcao da linha spera (fig. 1-146) at o ramo horizontal do pbis, adutor, flexor e rotador externo; os feixes mais posteriores do adutor magno possuem um componente de rotao externa, do mesmo modo que os squio-tibiais (fig. 1-147); os glteos: o glteo mximo inteiro, tanto sua poro superficial (G) quanto sua poro profunda (G'); os feixes posteriores do glteo mnimo e, principalmente, os do glteo mdio (Gm) (figs. 1-144 e 1-145).
Fig.1-146
Fig.1-145
Fig.1-144
OS MSCULOS ROTADORES DO QUADRIL
o corte horizontal (fig. 1-147) que passa ligeiramente abaixo da cabea femoral (em pontiado) mostra o componente de rotao dos squio-tibiais e adutores. A projeo horizontal da poro longa do bceps femoral (B), do semitendinoso, do semimembranoso e do terceiro adutor (seta branca A) e inclusive dos adutores mdio (AM) e mnimo passa por trs do eixo vertical: portanto estes msculos so rotadores externos quando o membro inferior gira ao redor do seu eixo mecnico longitudinal (fig. 1-148), isto , com o joelho estendido, e o quadril e o p servindo como eixo. Alm disso, necessrio destacar que na rotao interna (RI) o trajeto de uma parte dos adutores passa pela frente do eixo vertical e que, por isso, eles se transformam em rotadores internos.
Os rotadores internos so menos numerosos que os externos e sua potncia trs vezes menor (54 kg para os rotadores internos, em comparao com os 146 kg dos rotadores externos). A trajetria destes msculos passa pela frente do eixo vertical do quadril. O corte horizontal (fig. 1-148) mostra os trs rotadores internos do quadril: o tenso r da fscia lata (TFL), que se dirige espinha ilaca ntero-superior (Eil); o glteo mnimo (Gm), rotador interno quase totalmente;
o glteo mdio (GM), spmente pelos seus feixes anteriores.
Na rotao interna de 30 a 40 (fig. 1-149), o trajeto do obturddor externo (Obe) e do pectneo se projeta exatamente abaixo do centro da articulao; assim, estes dois msculos no so rotadores externos. Os glteos mnimo e mdio continuam sendo rotadores internos. Contudo, se a rotao interna continua (fig. 1-150), o obturador externo e o pectneo se transformam em rotadores internos, visto que o seu trajeto passa pela frente do eixo vertical, enquanto o tensor da fscia lata e os glteos mnimo e mdio se transformam em rotadores externos. Isto s verdade quando a rotao interna alcana a sua amplitude mxima; este um exemplo da inverso das aes musculares dependendo da posio da articulao. Esta inverso das aes musculares devida a uma mudana na orientao das fibras musculares, cuja vista em perspectiva ntero-spero-externa (fig. 1-151) demonstra que com o quadril em rotao interna mxima os msculos obturador externo e pectneo (setas tracejadas) passam pela frente do eixo vertical (linha em pontos e traos), enquanto os glteos mnimo e mdio (setas pretas) tomam uma direo oblqua para cima e para trs.
2. .\fEMBRO INFERIOR 67
Fig.1-148
Fig.1-150
68 FISIOLOGIA ARTICFLAR
A INVERSO DAS AES MUSCULARES

Para o quadrado crural, a inverso do componente de flexo tambm muito ntida (figura 1-153: o osso ilaco, transparente, deixa ver o fmur e o trajeto do quadrado crural): na extenso (E), o quadrado crural flexor, enquanto na flexo (F) ele se transforma em extensor, o ponto de transio corresponde posio de alinhamento normal. A eficcia dos msculos depende da posio da articulao. A flexo prvia (fig. 1-154) coloca os msculos extensores do quadril em tenso: na flexo de 120, o alongamento passivo do glteo mximo corresponde a um comprimento FF' que em algumas fibras alcana os 100%, por sua vez, o alongamento dos squio-tibiais corresponde a um comprimento JJ' prximo dos 50% do seu comprimento em alinhamento normal, mas o joelho deve permanecer em extenso. Isto explica a posio de partida dos corredores (fig. 1-155): mxima flexo do quadril, seguida de uma extenso de joelho (um segundo tempo no figurado aqui), que coloca os extensores de quadril em uma tenso favorvel poderosa impulso de sada. Esta tenso dos squio-tibiais a que limita a flexo do quadril quando o joelho est estendido. O esquema (fig. 1-154) mostra, ainda, que da posio de alinhamento normal posio de extenso a -20, a variao do comprimento JJo dos squio-tibiais relativamente fraca: isto confirma a noo de que a mxima eficcia dos squio-tibiais na posio de semiflexo.
Os msculos motores de uma articulao com trs graus de liberdade no possuem a mesma ao, dependendo da posio da articulao; as aes secundrias podem-se modificar e at mesmo se inverter. O exemplo mais tpico a inverso do componente de flexo dos adutores (fig. 1-152): a partir de uma posio de alinhamento normal (0), todos os adutores se transformam em flexores menos os feixes posteriores do adutor magno e principalmente do "terceiro adutor" (A') que , e continua sendo, extensor at a extenso de -20. Contudo, o componente de flexo somente persiste enquanto no se sobrepassa a insero superior de cada msculo: assim sendo, o adutor mdio (AM) flexor at os +50, mas a partir de + 70 se transforma em extensor. Do mesmo modo, o adutor menor flexor at os +50, depois disso se transforma em extensor; quanto ao reto interno, o limite da flexo de +40. Neste esquema se v nitidamente que somente os flexores podem levar o movimento de flexo at o seu limite: para + 120 o tensor da fscia lata (TFL) esgota o seu comprimento (encurtando a distncia aa' que igual metade do comprimento das suas fibras); quanto ao psoas (Ps), ele tambm alcana o limite da sua eficcia, visto que o seu tendo tem a tendncia a se "descolar" da eminncia lio-pectnea (o esquema faz compreender "por que" o trocnter est situado to atrs: o tendo do psoas possui um trajeto suplementar igual espessura da difise femoral).
Fig.1-153
Fig.1-152
Fig.1-155 Fig.1-154
A INVERSO DAS AES MUSCULARES

(continuao)
Na posio de flexo acentuada do quadril (fig. 1-156), o piramidal modifica as suas aes (fig. 1-157: vista externa): enquanto no alinhamento normal rotador externo-flexor-abdutor (seta branca), na flexo acentuada se transforma (seta tracejada) em rotador interno-extensor-abdutor, a transio entre estas duas zonas de ao se situa perto da flexo de 600, onde ele somente abdutor. Em flexo sempre acentuada (fig. 1-158: vista pstero-externa do quadril fle-
xionado), no somente o piramidal (Pm) abdutor, mas tambm o obturador interno possui a mesma ao (Obi), assim como todo o glteo mximo (G); a ao destes msculos permite assim, com os quadris flexionados a 900, separar os joelhos um do outro. O glteo mnimo (Gm) um rotador interno evidente e se transforma em adutor (fig. 1-159), bem como o tensor da fscia lata (TFL); o movimento global realizado uma flexo-aduo-rotao interna (fig. 1-160).
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Fig.1-157
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Fig.1-158
Fig.1-159
Fig.1-160
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ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES
Segundo o grau de flexo do quadril, a pelve, em apoio unilateral, est estabilizada por diferentes msculos abdutores. Com o quadril em extenso (fig. 1-161), o centro de gravidade cai por trs da linha dos quadris e este no pode realizar a bscula posterior da pelve devido tenso do ligamento de Bertin (ver tambm pgina 38) e contrao do tensor da fscia lata que, ao mesmo tempo, flexor do quadril: portanto, o tensor corrige a bscula lateral e a bscula posterior da pelve ao mesmo tempo. Quando a pelve est menos basculada para trs (fig. 1-162), o centro de gravidade continua caindo por trs da linha dos quadris e o glteo mnimo comea a agir: no devemos esquecer
que este msculo tambm abdutor-flexor, como o tensor. Quando a pelve est em equilbrio no plano ntero-posterior (fig. 1-163), o centro de gravidade cai na linha dos quadris, e neste caso ser o glteo mdio que estabiliza a pelve lateralmente. A partir do momento no qual a pelve bascula para frente, o glteo mximo intervm, ao qual se juntam sucessivamente o piramidal (fig. 1-164), o obturador interno (fig. 1-165) e o quadrado crural (fig. 1-166), medida que a flexo do tronco aumenta: estes msculos so simultaneamente abdutores - com o quadril em flexo - e extensores, o que permite que se corrija a bscula da pelve, simultaneamente, nos dois planos.
Fig.1-161
Fig.1-162
Fig.1-163
Fig.1-164
Fig.1-165
Fig.1-166
74
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o joelho a articulao intermdia do membro inferior. , principalmente, uma articulao com s um grau de liberdade - a ftexo-extenso -, que lhe pennite aproximar ou afastar, mais ou menos, a extremidade do membro sua raiz, ou seja, regular a distncia do corpo com relao ao cho. O joelho trabalha, essencialmente, em compresso, pela ao da gravidade.
De forma acessria, a articulao do joelho
do corpo e ao comprimento dos braos de alavanca; adquirir uma grande mobilidade a partir de certo ngulo de ftexo. Esta mobilidade necessria na corrida e para a orientao tima do p com relao s irregularidades do cho.
possui um segundo grau de liberdade: a rotao sobre o eixo longitudinal da perna, que s
aparece quando o joelho est jlexionado.
Do ponto de vista mecnico, a articulao do joelho um caso surpreendente, visto que deve conciliar dois imperativos contraditrios: possuir uma grande estabilidade em extenso mxima. Nesta posio o joelho faz esforos importantes devido ao peso
O joelho resolve estas contradies graas a dispositivos mecnicos extremamente sofisticados; porm, como suas superfcies possuem um encaixe frouxo, condio necessria para uma boa mobilidade, ele est sujeito a entorses e luxaes. Quando est em ftexo, posio de instabilidade, o joelho est sujeito ao mximo a leses ligamentares e dos meniscos. Em extenso mais vulnervel a fraturas articulares e a rupturas ligamentares.
76
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS EIXOS DA ARTICULAO
DO JOELHO
grau de liberdade est condicionado pelo eixo transversal XX' (fig. 2-1, vista interna e 2-2, vista externa do joelho semifiexionado), ao redor do qual se realizam os movimentos de fiexo-extenso no plano sagital. Este eixo XX', contido num plano frontal, atravessa horizontalmente os cndilos femorais. Por causa da forma "em alpendre" do colo femoral (fig. 2-3), o eixo da difise femoral no est situado, exatamente, no prolongamento do eixo do esqueleto da perna, e forma com este um ngulo obtuso, aberto para dentro, de 170-175: se trata do valgo fisiolgico do joelho. Contudo, os trs centros articulares do quadril (H), do joelho (O) e do tornozelo (C) esto alinhados numa mesma reta HOC, que representa o eixo mecnico do membro inferior. Na perna, este eixo se confunde com o eixo do esqueleto; porm, na coxa, o eixo mecnico HO forma um ngulo de 6 com o eixo do fmur. Por outro lado, o fato de que os quadris estejam mais separados entre si que os tornozelos faz com que o eixo mecnico do membro
inferior seja ligeiramente oblquo para baixo e para dentro, formando um ngulo de 3 com
o primeiro
XX' e o eixo do fmur e 93 entre XX' e o eixo da perna. Do qual se deduz que, em mxima fiexo, o eixo da perna no se situa, exatamente por trs do eixo do fmur, mas por trs e um pouco para dentro, o qual desloca o calcanhar em direo ao plano de' simetria: a fiexo mxima faz com que o calcanhar entre em contato com a
ndega, no nvel da "tuberosidade isquitica.
O segundo grau de liberdade consiste na rotao ao redor do eixo longitudinal YY' da perna (figs. 2-1 e 2-2), com o joelho em flexo. A estrutura do joelho toma esta rotao impossvel quando a articulao est em mxima extenso; assim, o eixo da perna se confunde com o eixo mecnico do membro inferior e a rotao axial no se localiza no joelho, mas no quadril que o substitui. Na figura 2-1 aparece desenhado um eixo
ZZ' ntero-posterior e perpendicular aos dois ei-
a vertical. Este ngulo ser mais aberto quanto mais larga seja a pelve, como no caso da mulher. Isso explica por que o valgo fisiolgico do joelho mais marcado na mulher do que no homem. O eixo de fiexo-extenso XX' mais horizontal, assim sendo, no constitui a bissetriz (Ob) do ngulo de valgo: medem-se 81 entre
xos mencionados. Este eixo no representa um terceiro grau de liberdade; quando o joelho est fiexionado, uma certa folga mecnica permite movimentos de lateralidade de 1 a 2 em no tornozelo; porm, em extenso completa, estes movimentos de lateralidade desaparecem totalmente: se existissem, deveriam ser considerados patolgicos.
Contudo, necessrio saber que os movimentos de lateralidade sempre que se flexione aparecem normalmente
minimamente o joelho; para saber se so patolgicos, indispensvel compar-Ios com os do lado oposto, com a condio de que este lado seja normal.
2. MEMBRO INFERIOR
77
x Fig.2-2
Fig.2-3
78
OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

Alm das suas yariaes fisiolgicas dependendo do sexo, o ngulo de valgo sofre variaes patolgicas dependendo de cada indivduo (fig. 2-4). Quando este ngulo se inverte, se trata de um genu varo (lado esquerdo da figo 2-4): normalmente diz-se que o indivduo est "cambado" (fig. 2-6); o centro do joelho, representado pela incisura interespinhosa da tbia e a incisura intercondiliana do fmur, se desloca para fora. O genu varo pode ser apreciado de duas maneiras: medindo o ngulo entre o eixo diafisrio do fmur e o da tbia: quando maior do que o seu valor fisiolgico de 170, por exemplo, 180 ou 185, representa uma inverso do ngulo obtuso; - medindo o deslocamento externo (fig. 2-5) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.E. = 15 mm. que na maior parte dos casos a deformao semelhante e bilateral, porm no obrigatoriamente simtrica, j que um joelho pode estar mais desviado que o outro; todavia, existem casos muito raros de desvios em "rajada", ou seja, com os dois joelhos do mesmo lado, como mostra o esquema: esta uma situao muito incmoda, que provoca um desequilbrio do lado do genu valgo; podemos encontrar este caso, quando aps uma osfeotomia, se hipercorrigiu um genu varo em genu valgo; assim sendo, necessrio operar rapidamnte o outro lado para restabelecer o equilbrio. Os desvios laterais dos joelhos no so raros, visto que com o passar do tempo podem gerar uma artrose; de fato, as cargas no esto repartidas com igualdade entre os compartimentos externo e interno do joelho, provocando um desgaste prematuro do compartimento interno, uma artrose remoro-tibial interna, no genu varo, ou sob o mesmo mecanismo, uma artrose remoro-tibial externa no genu valgo; isso pode levar a realizar, no primeiro caso uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de valgizao e no segundo caso, uma osteotomia tibiaI (ou femoral) de varizao. Na atualidade, para prevenir estes problemas, se d muita importncia vigilncia dos desvios laterais dos joelhos nas crianas pequenas. Isto se deve a que o genu valgo bilateral muito freqente nas crianas, e embora desaparea progressivamente durante o crescimento, necessrio realizar um seguimento desta evoluo favorvel com radiografias do conjunto dos membros inferiores, visto que no caso de persistir um desvio importante at o final da infncia, seria conveniente avaliar uma interveno por epifisiodese tbio-femoral interna no caso de genu valgo, ou externa no caso de genu varo, que deve ser realizada antes do final do perodo de crescimento visto que estas intervenes agem impedindo o crescimento de um lado provocando um maior crescimento do lado "mais desviado" .
Pelo contrrio, quando o ngulo de valgo se "fecha", corresponde ao genu valgo (lado direito da figo 2-4): se diz ento que o indivduo "zambro" (fig. 2-8). Tambm existem dois mtodos possveis para se detectar o genu valgo: medindo o ngulo dos eixos diafisrios, cujo valor estar menor do que o ngulo fisiolgico de 170: por exemplo 165. - medindo o deslocamento interno (fig. 2-7) do centro do joelho com relao ao eixo mecnico do membro inferior, por exemplo 10, 15 ou 20 mm. Observa-se D.I = 15 mm.
A medida do deslocamento externo ou interno mais rigorosa do que a do ngulo de valgo, porm requer excelentes radiografias de todo o conjunto dos membros inferiores denominadas "de goniometria" (fig. 2-4). No esquema da figura, cmulo do azar, o indivduo apresenta um genu valgo direita e um genu varo esquerda. Esta circunstncia estranha, visto
2. 1'1EMBRO INFERIOR
79
Fig.2-5
Fig.2-4
Fig.2-8
Fig.2-6
80
OS MOVIMENTOS DE FLEXOEXTENSO
A fiexo-extenso o movimento principal do joelho. A sua amplitude se mede a partir da posio de referncia definida da seguinte maneira: o eixo da perna se situa no prolongamento do eixo da coxa (fig. 2-9, perna esquerda). De perfil, o eixo do fmur segue sem nenhuma angulao, com o eixo do esqueleto da perna. Nesta posio de referncia, o membro inferior possui o seu comprimento mximo. A extenso se define como o movimento que afasta a face posterior da perna da face posterior da coxa. Na verdade, no existe uma extenso absoluta, pois na posio de referncia o membro inferior est no seu estado de alongamento mximo. Porm, possvel realizar, principalmente passivamente, um movimento de extenso de 5 a 10 a partir da posio de referncia (fig. 2-11); este movimento recebe o nome, sem dvida errado, de "hiperextenso". Em alguns indivduos, esta hiperextenso est mais marcada por razes patolgicas, provocando um genu recun1atum. A extenso ativa, poucas vezes ultrapassa, e por pouco, a posio de referncia (fig. 2-9) e esta possibilidade depende essencialmente da posio do quadril: de fato, a eficcia do reto anterior, como extensor do joelho, aumenta com a extenso do quadril (ver pg. 148). Isto significa que a extenso prvia do quadril (fig. 2-10, perna direita) prepara a extenso do joelho. A extenso relativa o movimento que completa a extenso do joelho, a partir de qualquer posio de fiexo (fig. 2-10, perna esquerda); se trata do movimento que se realiza normalmente durante a marcha, quando o membro "oscilante" se desloca para frente para entrar em contato com o cho. A flexo o movimento que aproxima a face posterior da perna face posterior da coxa. Existem movimentos de fiexo absoluta, a partir da posio de referncia, e movimentos de fiexo relativa, a partir de qualquer posio em fiexo.
A amplitude da flexo do joelho diferente dependendo da posio do quadril e segundo s modalidades do prprio movimento. Aflexo ativa atinge os 140 se o quadril estiver previamente flexionado (fig. 2-12), e somente chega aos 120 se o quadril estiver em extenso (fig. 2-13). Esta diferena de amplitude se deve diminuio da eficcia dos squio-tibiais quando o quadril est estendido (ver pg. 150). Porm, possvel ultrapassar os 120 de flexo lo joelho com o quadril estendido, graas contrao balstica: os squio-tibiais se contraem potente e bruscamente iniciando a flexo do joelho que termina como uma flexo passiva. Afiexo passiva do joelho atinge uma amplitude de 160 (fig. 2-14) e permite que o calcanhar entre em contato com a ndega. Este movimento uma prova muito importante para comprovar a liberdade da fiexo do joelho. Para apreciar a sua flexo passiva pode medir-se a distncia que separa o calcanhar da ndega. Em condies normais, a flexo est limitada apenas pelo contato elstico das massas musculares da panturrilha e da coxa. Em condies patolgicas, a flexo passiva do joelho est limitada pela retrao do aparelho extensor -. principalmente o quadrceps - ou pelas retraes capsulares (ver pg. 108). Embora sempre seja vivel detectar um dficit de flexo diferenciando o grau de flexo atingido e a amplitude da flexo mxima (160), ou tambm, comprovando a distncia calcanhar/ndega, o dficit de extenso se determina por um ngulo negativo, por exemplo - 60: este o que se mede entre a posio de extenso passiva mxima e a retitude. Desta forma, na figura 2-13 tambm podemos dizer que a perna esquerda est flexionada a 120, ou, se no pode atingir uma extenso maior, que apresenta um dficit de extenso de -120.
Fig.2-9
Fig.2-10
Fig.2-14 Fig.2-13
A ROTAO AXIAL DO JOELHO
Rotao da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tbia com o fmur. Para medir a rotao axial ativa, devemos flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84). A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160). A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p. Para Fick, a rotao externa de 40 com relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando est flexionado em ngulo reto.
A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta rotao passiva um pouco mais ampla que a rotao ativa. Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente. nos ltimos graus de extenso ou no incio da flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotcnica para lembrar esta associao: EXTenso e rotao EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotao automtica.
82
A ROTAO AXIAL DO JOELHO

A medida da rotao axial passiva se realiza com o indivduo em decbito prono, com o joelho flexionado em ngulo reto: o examinador segura o p com as duas mos e o gira, levando a sua ponta para fora (fig. 2-18) e para dentro (fig. 2-19). Como de se esperar, esta rotao passiva um pouco mais ampla que a rotao ativa. Finalmente, existe uma rotao axial denominada "automtica", visto que est, inevitvel e involuntariamente, ligada aos movimentos de flexo-extenso. Ocorre, principalmente. nos ltimos graus de extenso ou no incio da flexo. Quando o joelho se estende, o p levado para a rotao extema (fig. 2-20); se indica uma simples regra mnemotcnica para lembrar esta associao: EXTenso e rotao EXTerna. De maneira inversa, quando o joelho est flexionado a perna gira em rotao interna (fig. 2-21). O mesmo movimento se realiza quando, ao dobrar as pernas sobre o corpo, a ponta do p levada para dentro. Esta postura tambm corresponde posio fetal. Mais adiante vamos estudar o mecanismo desta rotao automtica.
Rotao da perna ao redor do seu eixo longitudinal: este movimento s pode ser realizado com o joelho flexionado, enquanto com o joelho estendido o bloqueio articular une a tbia com o fmur. Para medir a rotao axial ativa, devemos flexionar o joelho em ngulo reto, o indivduo sentado com as pernas penduradas para fora da mesa de exame (fig. 2-15): a flexo do joelho exclui a rotao do quadril. Na posio de referncia, a ponta do p se dirige ligeiramente para fora (ver pg. 84). A rotao interna (fig. 2-16) leva a ponta do p para dentro e intervm, de forma importante, no movimento de aduo do p (ver pg. 160). A rotao externa (fig. 2-19) leva a ponta do p para fora e tambm intervm no movimento de abduo do p. Para Fick, a rotao externa de 40 com relao aos 30 de rotao interna. Esta amplitude varia com o grau de flexo, visto que, segundo este autor, a rotao externa de 32 quando o joelho est flexionado a 30 e de 42 quando est flexionado em ngulo reto.
2. MEMBRO INFERIOR
83
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Fig.2-16
Fig.2-17
Fig.2-18 Fig.2-21 Fig.2-20
Fig.2-19
84
FISIOLOGIA
ARTICULAR
ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . E ORIENTAO DAS SUPERFCIES ARTICULARES
A orientao dos cndilos femorais e dos plats tibiais favorece a flexo do joelho (fig. 2-22, segundo Bellugue). Duas extremidades sseas mveis uma com relao outra (a) modelam rapidamente a sua forma em funo dos seus movimentos (b) (experincia de Fick). Todavia, a flexo no pode atingir o ngulo reto (c), a menos que no se elimine um fragmento (d) do segmento superior a fim de retardar o impacto com a superfcie inferior. O ponto fraco criado no fmur se compensa pela transposio para diante (e) da difise, o qual desloca os cndilos para trs. Simetricamente, a tbia se torna mais fraca atrs e mais forte adiante (f), deslocando para trs a superfcie tibial. Desta forma, na flexo mxima, as importantes massas musculares podem situar-se entre a tbia e o fmur. As curvaturas gerais dos ossos do membro inferior representam os esforos que agem sobre eles. Obedecem s leis das "colunas com carga excntrica" de Euler (Steindler). Quando uma coluna est articulada pelos seus dois extremos (fig. 2-23, a), a curvatura ocupa toda a sua altura, este o caso da curvatura de concavidade posterior da difise femoral (fig. 2-23, b). Se a coluna est fixada embaixo e mvel em cima (fig. 2-24, a), existem duas curvaturas opostas, a mais alta ocupa 2/3 da coluna: estas correspondem s curvaturas do fmur no plano frontal. Se a coluna estivesse fixada pelos seus dois extremos (fig. 2-25, a), a curvatura ocuparia as duas quartas partes centrais, o que corresponde s curvaturas da tbia no plano frontal (fig. 2-25, b). No plano sagital, a tbia apresenta trs caractersticas (fig. 2-26, b): - a retrotoro (T), deslocamento posterior citado anteriormente; - a retroverso (V), declive de 5-6 dos plats tibiais para trs; - a retroflexo (F), curvatura de concavidade posterior de uma coluna mvel em ambos os extremos (fig. 2-23, a), como no caso do fmur.
Durante a flexo (fig. 2-27), as curvaturas cncavas do fmur e da tbia esto face a face, aumentando, portanto, o espao disponvel para as massas musculares. As figuras na margem inferior da pgina explicam atravs de uma espcie de "lgebra anatmica" as tores axiais sucessivas dos segmentos do membro inferior, vistos desde cima no esquema. " Toro do fmur (fig. 2-28): se a cabea e o colo (1) com o macio condiliano (2) se unem (a); sem toro (b), o eixo do colo est no mesmo plano que o eixo dos cndilos; porm, na verdade, o colo forma um ngulo de 30 com o plano frontal (c), de modo que o eixo dos cndiIas permanece frontal (d) e necessrio introduzir uma toro da difise femoral de -300 por uma rotao interna que corresponde ao ngulo de anteverso do colo femora!. Toro do esqueleto da perna (fig. 2-29): se a tbio-tarsiana (1) e os plats tibiais (2) se unem (a); sem toro (b), o eixo dos plats e o eixo da tbio-tarsiana so frontais; na verdade (c), a retroposio do malolo externo converte o eixo da tbio-tarsiana oblquo para fora e para trs, o qual corresponde a uma toro do esqueleto da perna de +250 por uma rotao externa. Se unirmos (fig. 2-30, a) os cndilos (1) e os plats, parece que os dois eixos deveriam ser frontais (b). Na realidade, a rotao axial automtica acrescenta +5 de rotao externa da tbia sobre o fmur em extenso mxima. Estas torses escalonadas ao longo do membro inferior (-30 +25 +5) se anulam (fig. 2-31, a) de tal modo que o eixo da tbiotarsiana est quase na mesma direo do que o eixo do colo, ou seja, em rotao externa de 30, provocando um deslocamento de 300 para fora do eixo do p, na posio de p, com os calcanhares juntos e a pelve simtrica (b). Durante a marcha, o avano do membro oscilante leva o quadril homlogo para diante (c); se a pelve gira 30, o eixo do p se dirige diretamente para frente, no sentido da marcha, o que permite um "timo desenvolvimento do passo".
Fig.2-22
Fig.2-24
Fig.2-23
Fig: 2-27
Fig.2-26
Fig.2-25
+30
+ 'G-_~ -W2 a
+30 ~30~30
Fig. 2-28 b
1W+ --.-
Fi9.2-302
-O
@
b
Fig.2-31
~+5
~30
~;
c
1.6+
a
OFig.2-29
~4b
---~
~+25
AS SUPERFCIES DA FLEX-EXTENS
grau de liberdade do joelho o da flexo-extenso, que corresponde ao eixo transversal. Ele est condicionado por uma articulao de tipo troclear: de fato, as superfcies da extremidade inferior do fmur constituem uma polia ou, mais exatamente, um segmento de polia (fig. 2-32), que, por sua forma, lembra um trem de aterrissagem duplo de avio (fig. 2-33). Os dois cndilos femorais, convexos em ambos os sentidos, formam as duas faces articulares da polia e correspondem s rodas do trem de aterrissagem; eles se prolongam para frente (fig. 2-34) pelas duas faces da trclea femoral. Quanto garganta da polia, est representada, adiante, pela garganta da trc1ea femoral e, atrs, pela incisura intercondiliana, cujo significado mecnico ser explicado mais adiante. Alguns autores descrevem o joelho como uma articulao bicondiliana; isto verdadeiro do ponto de vista anatmico, porm do ponto de vista mecnico , sem nenhuma dvida, uma articulao troclear especfica. Na parte tibial, as superfcies esto inversamente conformadas e se organizam sobre dois sulcos paralelos, incurvados e cncavos, separados por uma crista romba ntero-posterior (fig. 2-35): a glenide externa (GE) e a glenide interna (Gr) se localizam cada uma num sulco da superfcie (S), alm de estar separadas pela
o principal
crista romba ntero-posterior na qual se encaixa o macio das espinhas tibiais; adiante, no prolongamento desta ~rista, situa-se a crista romba da face posterior da patela (P) cujas duas vertentes prolongam a superficie das glenides. Este conjunto de superfcies dotado de um eixo transversal (1), que coincide com o eixo dos cndilos (U) quando a articulao est encaixada. Assim, as glenides correspondem aos cndilos enquanto o macio das espinhas tibiais se aloja na incisura intercondiliana; fimcionalmente, este conjunto constitui a articulao fmoro-tibial. Adiante, as duas vertentes da superfcie articular da patela correspondem s duas faces da trclea femoral, enquanto a crista romba vertical se encaixa na garganta da trclea, desta forma se constitui um segundo conjunto funcional, a articulao fmoro-patelar. As duas articulaes funcionais, fmoro-tibial e fmoropatelar, esto includas numa nica e mesma articulao anatmica, a articulao do joelho. Considerada somente sob o ngulo de fIexo-extenso e numa primeira aproximao, podemos imaginar a articulao do joelho como uma superfcie em forma de polia deslizando-se sobre um sulco duplo, cncavo e parelho (fig. 2-36). Porm, como poderemos ver mais adiante, a realidade mais complexa.
2. MEMBRO INFERIOR
87
Fig.2-32
Fig.2-33
Fig.2-34
GI
Fig.2-35
AS SUPERFCIES EM FUNO DA ROTAO AXIAL

As superfcies articulares, tal corno esto descritas na pgina anterior, s permitem um nico movimento que o da fiexo-extenso. De fato, a crista romba da superfcie inferior, ao encaixar-se na garganta da polia em todo o seu comprimento, impede qualquer movimento de rotao axial da superfcie inferior sob a superfcie superior. Para que a rotao axial seja factvel, devese modificar a superfcie inferior (fig. 2-37) de tal forma que a crista romba reduza o seu comprimento. Com esta finalidade, se limam (fig. 2-38) as duas extremidades desta crista, de forma que a parte mdia que permanece forme um piv, encaixado na garganta da polia e ao redor do qual a superfcie inferior pode girar. Este piv o macio das espinhas tibiais que forma a vertente externa da glenide interna e a vertente interna da glenide externa; por este piv central, ou mais concretamente, pela espinha tibial interna, passa o eixo vertical (R), ao redor do qual se realizam movimentos de rotao longitudinal. Alguns autores designam os dois ligamentos cruzados, denominando-lhes piv central, considerados o eixo de rotao longitudinal do joelho. Esta terminologia parece no ser muito apropriada, visto que o conceito de piv significa um ponto de apoio slido, e portanto se deveria reservar para a espinha tibial interna, que o verdadeiro piv mecnico do joelho. Quanto ao sisterna dos ligamentos cruzaqos, parece maIS apropriado o termo unio central. Esta transformao das superfcies articulares mais fcil' de entender quando se utiliza corno exemplo um m!Jdelo mecnico (ver o modelo lU no final do volume). Se pegarmos duas peas (fig. 2-39), uma superior que apresenta urna fenda e outra inferior, com uma espiga de tamanho e medidas inferiores fenda, as duas peas podem deslizarse com facilidade uma sobre a outra, mas no podem girar uma com relao outra. Se eliminarmos as duas extremidades da espiga da pea inferior para que permanea somente a sua parte central, cujos dimetros no excedem o comprimento da fenda (fig. 2-40), se substitui a espiga por um piv cilndrico, capaz de ser encaixado na fenda da pea superior. Ento (fig. 2-41), as duas peas so capazes de realizar dois tipos de movimento, uma em relao outra: - um movimento de deslizamento da espiga central ao longo da fenda, que corresponde fiexo-extenso; - um movimento de rotao da espiga no interior da fenda (seja qual for a posio na fenda), que corresponde rotao ao redor do eixo longitudinal da perna.
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2. MEl\IBRO INFERIOR
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Fig.2-37 ;
Fig.2-38
Fig.2-39 Fig.2-41 Fig.2-40
PERFIL DOS CNDILOS E DAS GLENIDES
Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os
cndilos formam duas proeminncias convexas em ambas as direes e alongadas de diante para
trs. Os cndilos no so estritamente idnticos: seus grandes eixos ntero-posteriores no so paralelos, mas sim divergentes para trs; alm disso, o cndilo interno (I) diverge mais que o externo (E) e tambm mais estreito. Entre a trclea e os cndilos se perfila, de cada lado, a fenda cndilotrodear (r), a interna normalmente mais marcada que a externa. A incisura intercondiliana (e) est no eixo da garganta trodear (g). A face externa da trclea
pela frente do cndilo interno (fig. 2-45) e de 60 a 16 mm pela frente do cndilo externo (fig. 2-46). Novamente, os centros da curvatura se alinham numa espiral m'm" (cndilo interno) e n'n" (cndilo externo). No total, as linhas dos centros da curvatura fonnam duas espirais juntas, cuja cspide muito aguda (m' e n') corresponde sobre o cndilo ao ponto t de transio entre dois segmen-
tos do contorno condiliano:
mais proeminente do que a interna.

Num corte frontal (fig. 2-43) nota-se que a convexidade dos cndilos em sentido transversal corresponde concavidade das glenides. Para analisar as curvaturas dos cndilos e das glenides no plano sagital, conveniente realizar um corte vrtico-sagital nas direes aa' e bb' (fig. 2-43); de forma que se consegue o perfil exato dos cndilos e das glenides sobre o osso fresco (figs. 2-45 a 2-48). Ento, torna-se evidente que o raio da curvatura das superfcies condilianas no uniforme, mas sim que sofre variaes como se fosse uma espiral. Em geometria, a espiral de Arquimedes (fig. 2-44) est construda ao redor de um pequeno ponto denominado centro (C), e cada vez que o raio R descreve um ngulo igual, aumenta o seu comprimento na mesma medida.
- atrs do ponto t, a parte do cndilo forma parte da articulao fmoro-tibial; - adiante do 'ponto t, a parte do cndilo e da trclea formam parte da articulao fmoro-patelar. Portanto, o ponto de transio t representa
o ponto mais adiantado do contorno condiliano que pode entrar diretamente em contato com a superfcie tibial.
O perfil ntero-posterior das glenides

(figs. 2-47 e 2-48) diferente segundo a glenide de que se trate:
- a glenide interna (fig. 2-47) cncava para cima (o centro da curvatura O est
situado acima) como um raio de curvatura de 80 mm;
- a glenide externa (fig. 2-48) convexa para cima (o centro da curvatura O' est
situado para baixo) como um raio de curvatura de 70 mm.
A espiral dos cndilos muito diferente;

verdade que o raio da curvatura cresce regularmente de trs para diante, que varia de 17 a 38 mm no caso do cndilo interno (fig. 2-45) e de 12 a 60 mm no caso do cndilo externo (fig. 2-46), porm no existe um centro nico nesta espiral, exis-
Enquanto a glenide interna cncava nos dois sentidos, a externa cncava transversalmente e convexa sagitalmente (no osso fresco). O
resultado desta afirmao que se o cndilo femoral interno relativamente estvel na sua glenide, o cndilo externo est numa posio instvel sobre a lombada da glenide externa e a sua estabilidade durante o movimento depende essencialmente da integridade do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE). Por outra parte, os raios da curvatura cndilos e das glenides correspondentes no iguais, portanto existe uma certa discordncia tre as superfcies articulares: a articulao dos so en-
te uma srie de centros dispostos, por sua vez, sobre outra espiral mm' (cndilo interno) e nn'
(cndilo externo). Portanto, a curvatura dos cndiIas uma espiral de espiral, como demonstrou Fick que denominou curvatura voluta espiral dos centros da curvatura. Por outro lado, a partir de um certo ponto t do contorno condiliano, o raio da curvatura comea a diminuir, de forma que passa de 38 a 15 mm
do joelho uma verdadeira imagem das articulaes no concordantes. O restabelecimento da concordncia depende dos meniscos (ver pg. 102).
Fig.2-42 Fig.2-44
-- " \
.....
Fig.2-46
\\
Fig.2-43
Fig.2-47
O"
Fig.2-48
DETERMINISMO DO PERFIL CNDILO- TROCLEAR
Utilizando um modelo mecnico (fig. 2-49), em 1967, foi demonstrado (Kapandji) que o contorno da trc1ea e os cndilos femorais esto determinados corno lugares geomtricos que dependem, por uma parte, das relaes estabelecidas entre os ligamentos cruzados e suas bases de insero na tbia e no fmur e, por outra parte, das relaes existentes entre o ligamento patelar, a pateIa e as asas patelares (ver modelo li ao final do volume). Quando movemos um modelo deste tipo (fig. 2-50), podemos ver o desenho do perfil dos cndilos femorais e da trc1ea como se fosse a parte envolvente das posies sucessivas das glenides tibiais e da patela (fig. 2-51). A parte pstero-tibial do contorno cndilotroclear (fig. 2-51) se determina pelas posies sucessivas, numeradas de 1 a 5 (alm de todas as intenndias), do plat tibial, "submetidas" ao fmur pelo ligamento cruzado ntero-externo (LCAE) (traos pequenos) e o ligamento cruzado pstero-interno (LCPI) (grandes traos), cada um deles descrevendo um arco de crculo centrado pela sua insero femoral, de raio igual ao seu comprimento; note-se que numa flexo mxima, a abertura anterior da interlinha fmoro-tibial demonstra a "distenso" do LCAE no final da flexo, enquanto o LCPI est contrado. A parte anterior patelar do contorno cndilo-troc1ear (fig. 2-52) est determinada pelas posies sucessivas, numeradas de 1 a 6 (e todas as intermdias), da patela, unidas ao fmur pelas asas patelares e tbia pelo ligamento patelar. Entre a parte anterior patelar e a parte posterior tibial do perfil cndilo-troc1ear existe um ponto de transio t (figs. 2-45 e 2-46) que representa a fronteira entre a articulao fmoropatelar e a articulao fmoro-tibial. Modificando as relaes geomtricas do sistema dos ligamentos cruzados, possvel tra-
ar uma famlia de curvaturas dos cndilos e da trclea, a qual demonstra a "personalidade" de cada joelho: nenhuma se parece com a outra no plano estritamente geomtrico, da a dificuldade em se colocarem prteses especificamente adaptadas a cada uma delas: elas somente podem ser uma aproximao relativamente ,fiel. A mesma dificuldade se apresenta no caso das pIastias ou das prteses ligamentares, por exemplo (fig. 2:53), se a insero tibial do LCAE se desloca para diante, o crculo descrito pela sua insero feinoral vai deslocar-se tambm para diante (fig. 2-54), o que vai induzir um novo perfil condiliano, no interior do que estava antes, determinando por sua vez a apario de umjogo mecnico que seria um fator de desgaste das superfcies cartilaginosas. Mais tarde, em 1978, A. Menschik, de Viena, realizou a mesma demonstrao com meios puramente geomtricos. Evidentemente, toda esta teoria do determinismo geomtrico do perfil cndilo-troc1ear se baseia na hiptese da isometria, isto , da invariabilidade do comprimento dos ligamentos cruzados, da qual se sabe atualmente (ver abaixo) que no est confirmada pelos fatos. Isso no significa que no explique corretamente as COllStataes e possa servir de guia no conceito das operaes sobre os ligamentos cruzados. Mais recentemente, P. Frain e cols., utilizando um modelo matemtico baseado no estudo anatmco de 20 joelhos, confirmaram a noo de curvatura-envolvente e de policentrismo dos movimentos instantneos, insistindo nas constantes inter-relaes funcionais dos ligamentos cruzados e laterais. O traado dos vetares de velocidade em cada ponto de contato fmoro-tibial, feito por computador, reproduz exatamente a envolvente do contorno condiliano.
2. MEMBRO INFERIOR
93
Fig.2-50
Fig.2-52
Fig.2-54
94
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MOVIMENTOS
DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES NA FLEXO-EXTENSO

nenhuma, que o cndilo roda e resvala sobre a glenide simultaneamente. De fato, esta a nica maneira de se evitar a luxao posterior do cndilo permitindo simultaneamente uma flexo mxima (160: comparar a flexo nas figs. 2-58 e 2-60). (Estas experincias podem ser Feproduzidas com o modelo m includo no final do volume.) Experincias mais recentes (Strasse, 1917) demonstraram que a proporo de rolamento e de deslizamento no era a mesma durante todo o movimento de flexo-extenso: a partir de uma extenso mxima, o cndilo comea a rolar sem resvalar e depois o deslizamento comea progressivamente a predominar sobre o rolamento, de maneira que no fim dajlexo o cndilo resvala sem rolar. Finalmente, o comprimento do rolamento puro, no incio da flexo, diferente segundo o cndilo considerado: - no caso do cndilo interno (fig. 2-61) este rolamento ocorre apenas nos primeiros 10 a 15 graus de flexo; - no caso do cndilo externo (fig. 2-62) o rolamento prossegue at os 20 de flexo. Isto significa que o cndilo externo rola muito mais que o cndilo interno, o que explica, em parte, que o caminho que ele percorre sobre a glenide seja mais longo que o percorrido pelo interno. Voltaremos a esta noo importante para explicar a rotao automtica (ver pg. 154). Por outro lado, tambm interessante notar que estes 15 a 20 de rolamento inicial correspondem amplitude habitual dos movimentos de jlexoextenso que se realizam durante a marcha normal. P. Frain e cols. demonstraram que em cada ponto da curvatura condiliana pode ser definido, por uma parte, o centro do crculo basculante, que representa o centro da curvatura condiliana neste ponto e, por outra parte, o centro do movimento, que representa o ponto ao redor do qual o fmur gira com relao tbia; somente quando estes dois pontos se confundem existe um rolamento puro, ou ento a proporo de deslizamento com relao ao rolamento mais importante quanto mais afastado o centro instantneo esteja do movimento do centro da curvatura.
A forma arredondada dos cndilos poderia fazer pensar que eles rolam sobre as superfcies tibiais; esta uma opinio errnea. De fato, quando uma roda gira sem resvalar no cho (fig. 2-55) a cada ponto do cho corresponde s um ponto da roda; a distncia percorrida no cho (OOU) , portanto, exatamente igual parte da circunferncia "desenvolvida" no cho (compreendida entre a referncia triangular e o retngulo). Se fosse assim (fig. 2-56), a partir de certo grau de flexo (posio II), o cndilo bascularia para trs da glenide produzindo uma luxao - ou ento seria necessrio que o plat tibial fosse mais longo. A possibilidade de um rolamento puro no seria possvel dado que o desenvolvimento do cndilo duas vezes maior do que o comprimento da glenide. Supondo agora que a roda resvale sem rolar (fig. 2-57): toda uma poro de circunferncia da roda corresponderia a um s ponto no cho. o que acontece quando uma roda "derrapa" ao deslizar-se sobre uma superfcie gelada. Tal deslizamento puro concebvel para ilustrar (fig. 2-58) os movimentos do cndilo na glenide: todos os pontos do contorno condiliano corresponderiam a um nico ponto na glenide; porm se pode constatar que, deste modo, ajlexo ficaria limitada prematuramente, visto que a margem posterior da glenide (seta) representa um obstculo. Tambm possvel imaginar que a roda gire e resvale ao mesmo tempo (fig. 2-59): ela derrapa, porm avana. Neste caso, distncia-percorrida no cho (00') corresponde um maior comprimento na roda (entre o losango e o tringulo pretos) que se pode apreciar desenvolvendo-a no cho (entre o losango preto e o tringulo branco). Em 1836 a experincia dos irmos Weber (fig.2-60) demonstrou que, na realidade, as coisas ocorriam da seguinte maneira: em vrias posies entre a flexo e a extenso mximas, eles marcaram os pontos de contato entre o cndilo e a glenide na cartilagem. Desta forma, puderam constatar que o ponto de contato na tlia recuava com a jlexo (tringulo preto: extenso - losango preto: flexo) e, por outra parte, que a distncia entre os pontos de contato marcados no cndilo era duas vezes maior que a que separava os pontos de contato da glenide. Portanto, esta experincia demonstra, sem dvida
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96
OS MOVIMENTOS DOS CNDILOS SOBRE AS GLENIDES NOS MOVIMENTOS DE ROTAO AXIAL

Mais adiante veremos por que os movimentos de rotao axial s podem ser realizados quando o joelho est fiexionado. Em posio de rotao neutra (fig. 2-63), joelho fiexionado, a parte posterior dos cndilos entra em contato com a parte central das glenides. Este fato posto em evidncia pelo diagrama (fig. 2-64), no qual a silhueta dos cndilos se superpe por transparncia sobre o contorno tracejado das glenides tibiais. Tambm se pode constatar neste esquema que a fiexo do joelho separou o macio das espinhas tibiais do fundo da incisura intercondiliana, onde est encaixada durante a extenso (esta uma das causas do bloqueio da rotao axial em extenso). Durante a rotao externa da tbia sobre o fmur (fig. 2-65), o cndilo externo avana sobre a glenide externa, enquanto o cndilo interno recua na glenide interna (fig. 2-66). Durante a rotao interna (fig. 2-67) produz-se o fenmeno inverso: o cndilo externo recua na sua glenide, enquanto o interno avana na sua prpria (fig. 2-68). Os movimentos ntero-posteriores do cndilos nas suas glenides correspondentes no so totalmente semelhantes: o cndilo interno (fig. 2-69) se desloca relativamente pouco na concavidade da glenide interna (1); o cndilo externo (fig. 2-70) pelo contrrio, possui um trajeto (L) quase duas vezes maior sobre a convexidade da glenide externa. Durante o seu deslocamento na glenide de diante para trs, "ascende" primeiro na vertente anterior, at o vrtice da "lombada", e depois desce novamente sobre a vertente posterior; de forma que muda de "altura" (e).
A diferena de forma entre as duas glenides repercute na forma das espinhas tibiais (fig. 2-71). Quando se realiza um corte horizontal XX' do macio das espinhas, pode-se constatar que a face externa da espinha externa convexa de diante para trs (como a glenide externa), enquanto a face interna da glenide interna cncava (como a glenide interna). Se a isto juntamos que a espinha interna nitidamente mais alta do que a externa, se pode compreender que a espinha interna forme uma espcie de ressalto sobre o qual o cndilo interno vai embater, enquanto o cndilo externo contorna a espinha externa. Por conseguinte, o eixo real da rotao axial no passa entre as duas espinhas tibiais, mas sim, no nvel da vertente articular da espinha interna que forma o verdadeiro piv central. Este deslocamento para dentro se traduz, justamente, por um trajeto maior do cndilo externo, como vimos anteriormente.
2 . .\IEtvillRO INFERIOR
97
Fig.2-65 Fig.2-63
Fig.2-68 Fig.2-64 Fig.2-66
Fig.2-69
Fig.2-71
Fig.2-70
98
A CPSULA ARTICULAR
A cpsula articular uma bainha fibrosa que contorna a extremidade inferior do fmur e a extremidade superior da tbia, mantendo-as em contato entre si e formando as paredes no sseas da cavidade articular. Na sua camada mais profunda est recoberta pela sinovial. A forma geral da cpsula do joelho (fig. 2-72) pode ser entendida facilmente se for comparada com um cilindro ao qual se deprime a face posterior segundo uma geratriz (a seta indica este movimento). Assim se forma um septo sagital cujas estreitas relaes com os ligamentos cruzados sero tratadas mais adiante (ver pg. 126) e que quase divide a cavidade articular em duas metades, externa e interna. Na face anterior deste cilindro se abre umajanela, na qual vai "inserir-se" a patela. As margens do cilindro se inserem no fmur na parte de cima e na tbia na parte de baixo. A insero sobre o plat tibial relativamente simples (fig. 2-73): passa (linha de pontos) para diante e para os lados externo e interno das superfcies articulares; a insero retroglenide interna se une com a insero tibial do LCPI; quanto linha retroglenide externa, contorna a glenide externa no nvel da superfcie retroespinhal e se funde de novo com a insero tibial do LCPI. Entre os dois ligamentos cruzados, a cpsula interrompida e a fenda interligamentar fica ocupada pela sinovial que recobre os dois ligamentos cruzados; portanto, eles podem ser considerados como espessamentos da cpsula articular na incisura intercondiliana. A insero femoral da cpsula (figs. 2-74 a 2-77) um pouco mais complexa: pela frente (fig. 2-74), ela contorna a fosseta supratroc1ear (Fs) por cima; neste local a cpsula forma um profundo fundo de saco (figs. 2-76 e 2-77), o fundo de saco subquadricipital (Fsq), cuja
importncia veremos mais adiante (ver pg. 108). dos lados (figs. 2-74 e 2-75), a insero capsular segue ao longo das faces articulares da trc1ea, onde forma os fundos de saco ltero-patelares (ver pg. 108), para depois percorrer a certa distncia o limite cartilaginoso dos cndilos, em cujas superfcies cutneas desenha as rampas capsulares de Chevrier (Rch); no cndilq externo, a insero capsular passa por cima da fosse ta onde se fixa o tendo do poplteo (Pop), a insero deste msculo , assim, intracapsular (figs. 2-147 e 2-232); atrs e em cima (fig. 2-75), a linha de insero capsular contorna a margem pstero-superior da cartilagem condiliana, justamente debaixo da insero dos gmeos (Oe); a cpsula recobre a face profunda destes msculos, separando-os dos cndilos, neste nvel tem maior espessura e forma as calotas condilianas (Cco) (ver pg. 120); na incisura intercondiliana (figs. 2-76 e 2-77, com o fmur serrado no plano sagital), a cpsula se fixa na face axial dos cndilos em contato com a cartilagem, e no fundo da incisura, de modo que passa de um lado ao outro da cartilagem. Na face axial do cndilo interno (fig. 2-76), a insero capsular passa pela insero femoral do ligamento cruzado pstero-interno (LCPI). Na face axial do cndilo externo (fig. 2-77), a cpsula se fixa com a insero femoral do cruzado ntero-externo (LCAE).
Tambm neste caso, a insero dos cruzados se confunde praticamente com a da cpsula, constituindo os reforos da cpsula.
2. MEMBRO INFERIOR
99
Rch
Fig.2-75 Fig.2-74
Fig.2-76
Fig.2-73
100
o LIGAMENTO
ADIPOSO, AS PREGAS, A CAPACIDADE ARTICULAR

Ia, podendo separar o fundo de saco subquadricipital da cavidade articular; ela s patolgica quando obstrui completamente o fundo de saco, provocando um quadro de "hidrartrose suspensa". - aplica mediopatellaris (Pmp) existe em 24% dos casos; pode formar um septo incompleto, estendido horizontalmente da margem interna da pate1a at o fmur, como uma "prateleira" (shelf dos autores americanos). Ela pode provocar dor quando a sua margem livre irrita, por atrito, a margem interna do cndilo interno. Os problemas cessam imediatamente com a resseco artroscpica. A capacidade articular apresenta variaes de importncia, tanto normais quanto patolgicas. Um derrame patolgico - hidrartrose ou hemartrose - pode aument-Ia consideravelmente (fig. 2-80), sempre que o derrame seja progressivo; o lquido se acumula nos fundos de saco sub-quadricipitais (Fsq) e ltero-patelares, assim como atrs e abaixo das calotas condilianas, nos fundos de sacos retrocondilianos (Frc). Segundo a posio do joelho, a distribuio do lquido varia: na extenso (fig. 2-81), os fundos de sacos retrocondilianos esto comprimidos pelos gmeos em tenso e o lquido se desloca para diante acumulando-se nos fundos de sacos subquadricipital e ltero-patelares; na flexo (fig. 2-82), so os fundos de sacos anteriores os que esto comprimidos pelo quadrceps em tenso e o lquido se desloca para trs. Entre a flexo e a extenso mximas, existe uma posio denominada "capacidade mxima" (fig. 2-80), na qual a presso do lquido intra-articular menor: a posio de semiflexo que adotam, de forma espontnea, os pacientes com derrame articular, porque ela a menos dolorosa. Em condies normais, a quantidade de lquido sinovial - ou sinvia - escassa (apenas alguns centmetros cbicos). Contudo, os movimentos de flexo-extenso asseguram a limpeza permanente das superfcies articulares pela sinvia, o que contribui para a boa nutrio da cartilagem e, principalmente, para a lubrificao das zonas de contato.
Entre a superfcie pr-espinhal do plat tibial, a face posterior do ligamento menisco-patelar e a parte inferior da trc1ea femoral existe um espao morto (fig. 2-78), ocupado pelo corpo adiposo do joelho equivalente a uma faixa volumosa de gordura. Este corpo adiposo (1) tem a forma de uma pirmide quadrangular, cuja base repousa na face posterior (2) do ligamento menisco-patelar (3) e sobressai da parte anterior da superfcie prespinhal. Sua face superior (4) reforada por um cordo celular adiposo que se estende do pice da pate1a ao fundo da incisura intercondiliana (figs. 2-78 e 2-79): o ligamento adiposo (5). Aos lados (fig. 2-79, o joelho est aberto pela frente e a patela est separada), o corpo adiposo se prolonga para cima ao longo da metade inferior das margens laterais da pate1a por estruturas adiposas: as pregas alares (6). O corpo adiposo age como "tapulho" na parte anterior da articulao; na flexo, ele fica comprimido pelo ligamento patelar e sobressai em cada lado da ponta da pate1a. O ligamento adiposo o vestgio do septo mdio, que no embrio divide em dois a articulao at a idade de quatro meses. No adulto existe normalmente (fig. 2-78) um hiato entre o ligamento adiposo e o septo mdio formado pelos ligamentos cruzados (seta I). As metades externa e interna da articulao se comunicam atravs deste hiato e tambm por um espao situado acima do ligamento (seta li) e atrs da pate1a. s vezes, o septo mdio persiste no adulto e a comunicao s se estabelece acima do ligamento adiposo. Esta formao tambm se denomina plica infrapatellaris ou ligamento mucoso. O sistema das plicae (plural do latim plica) composto (fig. 2-83) de trs pregas sinoviais, inconstantes porm muito freqentes: segundo Dupont, presentes em 85% dos joelhos. Na atualidade, so bem conhecidos graas artroscopia: - aplica infrapatellaris (Pif), que prolonga o corpo adiposo infrapatelar, existe em 65,5% dos casos; aplica suprapatellaris (Psp), em 55% dos casos; forma um septo transversal mais ou menos completo, acima da pate-
5
1
LCAE
3
2
Fig.2-79
Fig.2-78
Fsq
Psp Pmp
Frc
Pif
Fig.2-83 Fig.2-82
102 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MENISCOS INTERARTICULARES
A no concordncia das superfcies articulares (ver pg. 90) se compensa pela interposio dos meniscos ou fibrocartilagens semilunares, cuja forma fcil de compreender (fig. 2-84): quando uma esfera (E) colocada sobre um plano (P), ela s entra em contato com o plano atravs do ponto tangencial. Se queremos aumentar a superfcie de contato entre ambas, suficiente interpor um anel que represente o volume compreendido entre o plano, a esfera e o cilindro (C) tangencial esfera. Este anel (espao de cor cinza) tem a mesma forma de um menisco, triangular quando seccionado, com suas trs faces (fig. 2-85, os meniscos foram deslocados para cima das glenides): - superior (1) cncava, em contato com os cndilos; - perifrica (2) cilndrica, sobre a qual se fixa a cpsula (representada pelos traos verticais) pela sua face profunda; inferior (3) quase plana, situada na periferia da glenide interna (GI) e da glenide externa (GE).
o como posterior do menisco interno (7), no ngulo pstero-interno da superfcie retroespinhal; o como anterior do mesmo menisco (6), no ngulo ntero-interno da superfcie pr-espinhal;
os dois cornos anteriores se unem pelo ligamento jugal (8) ou transverso, fixado pa.tela atravs dos tratos do corpo adiposo; as asas menisco-patelares (9), fibras que se estendem de ambas as margens da pateIa (P) at as faces laterais dos meniscos; o ligamento lateral interno (LU) fixa as suas fibras mais posteriores na margem interna do menisco interno; pelo contrrio, o ligamento lateral externo (LLE) est separado de seu menisco pelo tendo do msculo poplteo (Pop), que envia uma expanso fibrosa (10) margem posterior do menisco externo; formando o que alguns denominam o ponto do ngulo pstero-externo ou PAPE e que descreveremos mais adiante quando tratarmos das defesas perifricas do joelho; o tendo do semimembranoso (11) tambm envia uma expanso fibrosa margem posterior do menisco (nterno: formando simetricamente o ponto do ngulo pstero-interno ou PAPI; finalmente, diferentes fibras do ligamento cruzado pstero-interno se fixam no como posterior do menisco externo para formar o ligamento menisco-femoral (12). Tambm existem fibras do ligamento cruzado ntero-externo que se fixam no corno anterior do menisco interno (fig. 2-152).
Estes anis esto interrompidos ao nvel das espinhas tibiais com uma forma de uma meia-lua, com um como anterior e outro posterior. Os cornos do menisco externo esto mais prximos entre si que os do interno, alm disso, o menisco externo forma um anel quase completo - tem a forma de O - enquanto o interno se parece mais com uma meia-lua - tem a forma de C -. Como norma mnemnica simples usar a palavra CItrOEn, para lembrar a forma dos meniscos. Os meniscos no esto livres entre as duas superfcies articulares, mas mantm conexes muito importantes do ponto de vista funcional: j vimos a insero da cpsula (fig. 2-86) na face perifrica; cada um dos cornos se fixa no plat tibial, no nvel da superfcie pr-espinhal (cornos anteriores) e retroespinhal (cornos posteriores): - o como anterior do menisco externo (4), pela frente da espinha externa; o como posterior do mesmo menisco (5), por trs da espinha externa;
Os cortes frontais (fig. 2-86) e sagitais internos (fig. 2-87) e externos (fig. 2-88) mostram como os meniscos se interpem entre os cndilos e as glenides, exceto no centro de cada glenide e nas espinhas tibiais, e corno os meniscos limitam dois espaos na articulao: o espao suprameniscal e o espao submeniscal (fig. 2-86).
2 6 4
LU
7
GI
5 Fig.2-84
Fig.2-85
Fig.2-87
Fig.2-86
Fig.2-88
104
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA FLEXO-EXTENSO
Vimos (pg. 94) anteriormente que o ponto de contato entre os cndilos e as glenides recua sobre as glenides no caso da fiexo e avana no caso da extenso; os meniscos seguem este movimento, como se pode constatar perfeitamente numa preparao anatmica na qual se conservaram apenas os ligamentos e os meniscos. Em extenso (fig. 2-89), a parte posterior das glenides est descoberta, principalmente a glenide externa (GE). Emflexo (fig. 2-90), os meniscos (Me e Mi) cobrem a parte posterior da glenide, principalmente o menisco externo que desce pela vertente posterior da glenide externa. Uma vista superior dos meniscos sobre as glenides mostra que a partir da posio de extenso (fig. 2-91), os meniscos recuam de maneira desigual: na fiexo (fig. 2-92), o menisco externo (Me) recua duas vezes mais do que o interno. De fato, o trajeto do menisco interno de 6 mm, enquanto o do externo de 12 mm. Os esquemas mostram, alm disso, que, ao mesmo tempo que recuam, os meniscos se deformam. Isto se deve a que eles tm dois pontos fixos, os seus comos, enquanto o remanescente mvel. O menisco extemo se deforma e se desloca mais do que o intemo, visto que as inseres de seus comos esto mais prximas. Certamente, os meniscos desempenham um papel importante como meios de unio elsticos transmissores das foras de compresso entre a tbia e o fmur (setas pretas, figs. 2-94 e 2-95): necessrio destacar que, na extenso, os cndilos tm o seu raio de curvatura maior nas glenides (fig. 2-93) e os meniscos esto peifeitamente intercalados entre as superfcies articulares. Estes dois elementos favorecem a transmisso das foras de compresso durante a extenso mxima do joelho. Contudo, no caso da fiexo, os cndilos tm o seu menor raio de curvatura nas glenides (fig. 2-96) e os meniscos perdem parcialmente o contato com os cndilos (fig. 2-98): estes dois elementos, junto com a distenso dos ligamentos laterais (ver pg. 114), favorecem a mobilidade em detrimento da estabilidade. Depois de ter definido os movimentos dos meniscos, vo-se expor os fatores que intervm neles. Podem-se classificar em dois grupos: os fatores passivos e os ativos. S existe um fator passivo do movimento de translao dos meniscos: os cndilos empurram os meniscos para diante, como um caroo de cereja que foge entre dois dedos. Este mecanismo, que pode pa-
recer muito simples, muito evidente quando se mobiliza uma preparao anatmica na qual foram eliminadas todas as conexes dos meniscos, exceto as inseres dos cornos (figs. 2-89 e 2-90): as superfcies so muito deslizantes e a "esquina" do menisco expulsa entre a "roda" do cndilo e a "base" da glenide (portanto, se trata de uma cunha completamente ineficaz). Os fatores ativos so numerosos: durante..a extenso (figs. 2-94 e 2-95), os meniscos se deslocam para diante graas s asas meniscQ-patelares (1) tensas pelo ascenso da patela (ver pg. 112), que arrasta tambm o ligamento jugal. Alm disso, o corno posterior do menisco externo (fig. 295) impulsionado para diante devido tenso do ligamento menisco-femoral (2), simultnea tenso do ligamento cruzado pstero-interno (ver pg. 134); - durante a ftexo: o menisco intemo (fig. 2-97) impulsionado para trs pela expanso do semimembranoso (3), que se insere na sua margem posterior, enquanto o como anterior impulsionado pelas fibras do ligamento cruzado ntero-extemo (4) que se dirigem at ele; o menisco extemo (fig. 2-98) impulsionado para trs pela expanso do poplteo (5).
A funo de articulao de transmisso de foras de compresso entre o fmur e a tbia foi subestimada at que os primeiros pacientes submetidos a uma meniscectomia "de princpio" comearam a sofrer artrose antes da idade habitual, em comparao com os pacientes que no foram operados de meniscectomia. A chegada da artroscopia supe um grande progresso, visto que, por uma parte, permitiu conhecer melhor as leses meniscais duvidosas naartrografia, ou os falsopositivos, que derivavam numa meniscectomia "-toa" (na qual se removia o menisco para ver se estava lesado!), e, por outra parte, fez possvel a meniscectomia " Ia carte", na qual se extirpa apenas a parte lesada do menisco que provoca a alterao mecnica e que pode ser causa de uma leso das superfcies carti1aginosas. Tambm permite entender que a leso meniscal somente uma parte do diagnstico, visto que com muita freqncia a leso ligamentar a que produz ao mesmo tempo a leso menisca1 e a leso carti1aginosa.
2. MEMBRO INFERIOR
105
LU LCPI LCAE GE
I.J
I.
"J
\/11.
~v
LLE
LCAE
MI~\\~
Fig.2-90 Fig.2-89
Mi
Fig.2-91 Fig.2-93
Fig.2-92
~/
Fig.2-96
Fig.2-97
Fig.2-94
Fig.2-95
Fig.2-98
1-
106
OS DESLOCAMENTOS DOS MENISCOS NA ROTAO AXIAL. LESES MENISCAIS

Durante os movimentos de rotao axial, os meniscos seguem exatamente os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides (ver pg. 96). A partir da sua posio em rotao neutra (fig. 2-99), se pode observar como seguem caminhos opostos sobre as glenides: durante a rotao externa (fig. 2-100) da tbia sobre o fmur, o menisco externo (Me) puxado para frente (1) da glenide externa, enquanto o menisco interno (Mi) se dirige para trs (2); canismo, muito freqente nos jogadores de futebol, explica (fig. 2-107) as rupturas transversais (a) ou as desinseres do corno anterior (b), que se dobra como "um canto de um carto de visita". O outro mecanismo de leses meniscais se deve distoro do joelho associando (fig. 2-103) um movimento de lateralidade externa (1) e uma rotao externa (2); desta forma, o menisco interno deslocado para o centro da articulo, para baixo da convexidade do cndilo interno, o esforo de endireitamento lhe surpreende nesta posio e ele fica entalado entre o cndilo e a glenide, provocando uma fissura longitudinal do menisco (fig. 2-104), ou uma desinsero capsular total (fig. 2-105), ou, inclusive, uma fissura complexa (fig. 2-106). Em todas as leses longitudinais citadas, a parte central livre do menisco pode ficar elevada dentro da incisura intercondiliana, formando um menisco em "ala de balde". Este tipo de leso meniscal muito freqente nos jogadores de futebol (durante as quedas sobre uma perna dobrada) e nos mineiros que so obrigados a trabalhar de ccoras nas galerias estreitas das minas de carvo. Outro mecanismo de leso meniscal a ruptura de um ligamento cruzado, por exemplo o LCAE (fig. 2-108). O cndilo interno no fica forosamente retido na parte posterior, se desloca "cisalhando" o corno posterior do menisco interno, provocando uma desinsero capsular posterior, ou uma fissura horizontal (ver o desenho pequeno). A partir do momento no qual um menisco se rompe, a parte lesada no segue os movimentos normais e se encaixa entre o cndilo e a glenide; conseqentemente, se produz um bloqueio do joelho numa posio de flexo mais acentuada quanto mais posterior seja a leso meniscal: a extenso completa torna-se impossvel.
durante a rotao interna (fig. 2-101), o menisco interno (Mi) avana (3), enquanto o externo (Me) recua (4). Tambm neste caso, os meniscos se deslocam ao mesmo tempo que se deformam, em volta dos seus pontos fixos, as inseres dos cornos. A amplitude total do deslocamento do menisco externo duas vezes maior do que a do menisco interno. Os deslocamentos meniscais na rotao axial so, principalmente, passivos - arrastados pelos cndilos -; contudo, tambm existe um fator ativo: a tenso da asa menisco-patelar, devido ao deslocamento da patela com relao tbia (ver pg. 112); esta trao arrasta um dos meniscos para frente. Os movimentos do joelho podem ocasionar leses meniscais quando estes no seguem os deslocamentos dos cndilos sobre as glenides; assim, eles so "surpreendidos" em posio anormal e terminam "esmagados entre a bigorna e o martelo". o caso, por exemplo, de um movimento de extenso brusca do joelho (como um pontap numa bola): no h tempo para que um dos meniscos se desloque para frente (fig. 2-102), de forma que, quanto mais forte se estenda o joelho, mais o menisco ficar entalado entre o cndilo e a glenide. Este me-
2. 1lEMBRO INFERIOR
107
Fig.2-100
Fig.2-99
Fig. 2-101
Fig.2-108
Fig.2-104
Fig.2-105
Fig.2-106
Fig.2-107
108 FISIOLOGIA ARTICLLAR
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE O FMUR
o aparelho extensor do joelho se desliza sobre a extremidade inferior do fmur como se fosse uma corda numa polia (fig. 2-109, a). A trclea femoral e a incisura intercondiliana (fig. 2-11 O) formam, de fato, um canal vertical profundo (fig. 2-109, b), por onde a patela desliza. Desta forma, a fora do quadrceps, dirigida obliquamente para cima e ligeiramente para fora, se converte numa fora estritamente vertical.
Portanto, o movimento normal da patela sobre o fmur durante a flexo uma translao vertical ao longo da garganta da trclea e at a incisura intercondiliana (fig. 2-111, segundo radiografias). Assim, o deslocamento da patela de duas vezes o seu comprimento (8 cm), sendo realizado com um giro sobre um eixo transversal; de fato, sua face posterior, dirigida diretamente para trs em posio de extenso (A), se orienta diretamente para cima quando a pate1a, no fim do seu trajeto (B), se encaixa, na flexo extrema, sob os cndilos. Por conseguinte, se trata de uma translao circunferencial. Este deslocamento to importante s possvel porque a patela est unida ao fmur por conexes com comprimento suficiente. A cpsula articular forma trs fundos de saco profundos ao redor da patela (fig. 2-111): por cima, o fundo de saco sllbquadricipital (Fsq) e, a cada lado, os fundos de saco ltero-patelares (Lp). Quando a patela se desliza por baixo dos cndilos de A a B, os trs fundos de saco se abrem: graas profundidade do fundos de saco sub-quadricipital, a distncia XX' pode transformar-se em XX" (ou seja, quatro vezes mais); e graas profundidade dos fundos de saco ltero-patelares, a distncia YY' pode transformar-se em YY" (ou seja, duas vezes mais). Quando a inflamao une as duas lminas dos fundos de saco, estes perdem toda sua profundidade e a patela fica aderida ao fmur (XX' e YY' se tornam inextensveis) e no po-
de deslizar-se pelo seu canal: esta retrao capsular uma das causas da rigidez do joelho em extenso aps traumatismos ou infeces. Na sua "descida" a pate1a acompanhada pelo ligamento adiposo (fig. 2-112), que passa da posio ZT posio ZZ", modificando 1800 a sua orientao. Quando a pate1a "ascende", o fundo de saco subquadricipital se encaixaria entre a patela e a trclea, se algumas fibras separadas da face profunda do crural no lhe puxassem para cima, e que fo.rmam o chamado msculo subcrural (Msc) ou tensor do fundo de saco subquadricipital. Normalmente, a patela s se desloca de cima para baixo e no transversalmente. De fato, a patela est muito bem encaixada (fig. 2-113) na sua fenda pelo quadrceps, mais quanto maior a flexo (a); no fim da extenso (b), esta fora de coaptao diminui e em hiperextenso (c) inclusive tem a tendncia a inverter-se, isto , a descolar a pate1a da trclea. Neste momento (d), tem tendncia a deslocar-se para fora, porque o tendo quadricipital e o ligamento menisco-patelar formam um ngulo obtuso aberto para fora. O que impede realmente a luxao da patela para fora (fig. 2-114) a face externa da trclea muito mais proeminente do que a interna (diferena = e). Se, devido a uma malformao congnita (fig. 2-115), a face externa est menos desenvolvida (igualou menos proeminente do que a interna), a pate1a no est suficientemente fixada e se luxa para fora durante a extenso completa. Este o mecanismo da luxao recidivante da pate/a. A toro externa da tbia debaixo do fmur, assim como o genu valgo, ao fechar o ngulo entre o tendo quadricipital e o ligamento menisco-patelar, aumentam o componente dirigido para fora e favorecem a instabilidade externa da pate1a. Estes so fatores de luxao e de subluxao externas, de condromalacia patelar e de artrose fmoro-patelar externa.
Fig.2-112
~,-.: _~~IIZ ~ .. t
~.I
...,
Z'
Fig.2-115
c
d
Fig.2-113
AS LIGAES FMORO-PATELARES
A face posterior da patela (fig. 2-116) est envolvida por uma cartilagem muito espessa (4 a 5 mm), principalmente no nvel da crista mdia: a cartilagem de maior espessura de todo o organismo. Isto pode ser explicado pelas considerveis presses (300 kg, sem mencionar os halterofilistas!) que se exercem neste nvel durante a contrao do quadrceps sobre o joelho flexionado, por exemplo quando descemos umas escadas ou quando ficamos de p estando agachados. De um lado e do outro da crista mdia existem duas faces articulares cncavas em ambos os sentidos: a face externa, em contato com a superfcie externa abaulada da trclea; a face interna, em contato com a superfcie abaulada interna; esta ltima face se subdivide, por uma crista oblqua pouco proeminente, numa face principal e uma face acessria, situada no ngulo spero-interno e que se articula com a margem interna da incisura intercondiliana na flexo mxima.
-
90 (C) sucessivamente, com a finalidade de explorar a articulao em toda sua extenso. Estas radiografias em incidncias fmoropatelares permitem apreciar: - o centrado da patela, principalmente na radiografia com flexo de joelho a 30 (A), por correspondncia entre a crista patelar e a garganta troclear, e pelo transbordamento do ngulo externo da patela com o limite da convexidade externa; este procedimento permite diagnosticar uma subluxao externa.
a diminuio da espessura da interlinha, principalmente na sua parte externa, em comparao com o lado supostamente sadio e utilizando um compasso de pontas duras; nas artroses j "avanadas", uma eroso cartilaginosa pode ser observada; a densificao ssea subcondral na face
externa, que representa uma sndrome de hiperpresso externa;

um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior com relao garganta da trclea; este sinal s pode ser visto nas radiografias com flexo do joelho de 30 (A) e de 60 (B); representa uma toro externa da tbia para baixo do fmur nas subluxaes e nas hiperpresses externas.
Durante o seu deslocamento vertical ao longo da trclea quando se realiza uma flexo (fig. 2-117), a patela entra em contato com a trclea pela sua parte inferior em extenso mxima, pela sua parte mdia em flexo de 30 e pela sua parte superior e a face spero-externa em flexo mxima. Observando a topografia das leses cartilaginosas, possvel conhecer o ngulo crtico de flexo, e vice-versa, apontando o ngulo de flexo dolorosa para prever o surgimento de leses. At agora, as conexes da articulao fmoro-patelar se constatavam por meio de radiografias denominadas "em incidncia axial da patela" ou tambm "em incidncia fmoro-patelar", tomando a interlinha "em fileira" (fig. 2118): se abarcam as duas patelas na mesma placa, flexionando os joelhos a 30 (A), 60 (B) e
Atualmente, graas ao escaner, cortes da articulao fmoro-patelar em mxima extenso e inclusive em hiperextenso podem ser realizados, o que era impossvel com a radiografia; isto permite observar a subluxao externa da patela no momento em que a fora de coaptao nula ou negativa, permitindo assim reconhecer as instabilidades fmoro-patelares menores. Quanto artroscopia, ela permite diagnosticar as leses cartilaginosas fmoro-patelares que no aparecem nas radiografias em incidncia axial e os desequilbrios dinmicos.
Fig.2-116
Fig.2-117
Fig.2-118
OS DESLOCAMENTOS DA PATELA SOBRE A TBIA
Pode-se-ia imaginar a patela aderi da tbia para formar um olcrano (fig. 2-119) como no cotovelo. Esta disposio impediria qualquer movimento da pateIa sobre a tbia e limitaria de modo notvel a sua mobilidade, impedindo qualquer movimento de rotao axial. De fato, a patela realiza dois tipos de movimento sobre a tbia, dependendo se realiza flexo-extenso ou rotao axial. Nos movimentos de flexo-extenso (fig. 2-120), a patela se desloca no plano sagital. A partir da sua posio em extenso (A), ela recua deslocando-se ao longo de um arco de circunferncia cujo centro se situa na tuberosidade anterior da tbia (O) e cujo raio igual ao comprimento do ligamento menisco-patelar. Ao mesmo tempo, bascula 35 sobre si mesma, de forma que sua face posterior, orientada para trs, se orienta para trs e para baixo durante a flexo mxima (B). De modo que realiza um movimento de translao circunferencial, com relao tbia. Este retrocesso da pateIa se deve a dois fatores: por um lado, o deslocamento para trs (D) do ponto de contato dos cndilos nas glenides e, por outro, a reduo da distncia (R) da pateIa ao eixo de flexo-extenso (+). Nos movimentos de rotao axial (figs. 2-121 a 2-123), os deslocamentos da patela com respeito tbia se realizam no plano frontal. Em rotao neutra (fig. 2-121), a direo do ligamento menisco-patelar ligeiramente oblqua para baixo e para fora. Durante a rotao interna (fig. 2-122), o fmur gira em rotao externa com relao tbia, deslocando a patela para fora: o ligamento menisco-patelar fica oblquo para baixo e para dentro. Durante a rotao externa (fig. 2-123), acontece o contr-
rio; o fmur arrasta a patela para dentro, de forma que o ligamento menisco-patelar fica oblquo para baixo e para fora, porm mais oblquo para fora que na rotao neutra. Conseqentemente, os deslocamentos da patela com relao tbia so indispensveis tanto para os, movimentos de fiexo-extenso quanto para os de rotao axial. Graas a um'modelo mecnico se demonstrou (ver modelo II ao final deste volume) que a patela amolda a trclea e o perfil anterior dos cndilos. De fato, nos seus deslocamentos, a patela est unida tbia pelo ligamento meniscopatelar e ao fmur pelas asas patelares (ver pgina seguinte). Quando os cndilos realizam seu movimento sobre as glenides no percurso da flexo do joelho, a face posterior da patela, arrastada por suas conexes ligamentares, gera geometricamente o perfil anterior dos cndilos representado pela curvatura envolvente das sucessivas posies da face posterior da patela. O perfil anterior dos cndilos depende essencialmente das conexes mecnicas da pateIa e da sua disposio, assim como o seu perfil posterior depende dos ligamentos cruzados. J citamos anteriormente (pg. 92) de que maneira o perfil cndilo-troclear est literalmente "fabricado" pela tbia e a patela, unidas ao fmur pelo sistema de cruzados por uma parte, e pelo ligamento e as asas patelares por outra. Certas intervenes cirrgicas, ao transpor a tuberosidade tibial para diante (Maquet) ou para dentro (Elmslie), modificam as conexes entre a patela e a trclea, e principalmente os componentes de coaptao e subluxao externa, o que explica que eles se pratiquem nas sndromes patelares.
2. MEMBRO INFERIOR
113
Fig.2-120
Fig.2-122
Fig.2-121
OS LIGAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

A estabilidade da articulao do joelho depende de ligamentos poderosos, que so os ligamentos cruzados e laterais. Os ligamentos laterais reforam a cpsula articular pelo seu lado interno e externo. Eles asseguram joelho em extenso. a estabilidade lateral do est separado da face perifrica do menisco externo pela passagem do tendo do poplteo,que participa no que alguns autores denominam o ponto do ngulo pstero-externo ou PAPE; oblquo para baixo e para trs; de forma que a sua direo Sy cruza no espao com a direo do ligamento lateral interno (seta B).
O ligamento lateral interno (fig. 2-124) se estende da face cutnea do cndilo interno at a extremidade superior da tbia (LU): sua insero tero-superior da linha dos cndi10 (ver superior se situa na parte psda face cutnea, atrs e acima centros da curvatura (XX') do pg. 90);
Nestes dois esquemas (figs. 2-124 e 2-125) esto desenhadas as asas menisco-patelares (1 e 2) e as asas patelares (3'e 4) que mantm a patela ligada trclea femoral. Os ligamentos laterais se contraem durante a extenso (figs. 2-126 e 2-128) e se distendem na flexo (figs. 2-127 e 2-129). Nos esquemas (figs. 2-126 e 2-127) vemos a diferena de comprimento (d) do ligamento lateral interno entre a extenso e a flexo, alm da obliqidade para diante e para baixo que um pouco mais acentuada. No lado externo (figs. 2-128 e 2-129), tambm se pem em evidncia uma diferena de comprimento (e) do ligamento lateral externo e urna mudana de direo: de ser oblquo para baixo e para trs, ele passa a ser oblquo para baixo e ligeiramente para diante. A mudana de tenso dos ligamentos pode ser facilmente ilustrada por um modelo mecnico (fig. 2-130): uma cunha C se desliza da posio I 2 numa prancha B, esta cunha est encaixada num "estribo" fixo em a na prancha B; quando a cunha C se desliza de 1 a 2, o estribo, que supostamente elstico, se contrai e adquire um novo comprimento ab', a diferena de comprimento e corresponde diferena de espessura da cunha entre as duas posies 1 e 2. Quanto ao joelho, medida que a extenso se completa, o cndilo se interpe, como uma cunha, entre a glenide e a insero superior do ligamento lateral. O cndilo desempenha a funo de urna cunha porque seu raio de curvatura aumenta regularmente, de trs para diante, e porque os ligamentos laterais se fixam na concavidade da linha dos centros da curvatura. A flexo de 30 que distende os ligamentos laterais a posio de imobilizao aps a sutura dos ligamentos laterais.
sua insero inferior se situa atrs da zona de insero dos msculos da "pata de ganso", sobre a face interna da tbia; suas fibras anteriores so diferentes da cpsula e compem o seu fascculo superficial; suas fibras posteriores, que seguem as anteriores, se confundem mais ou menos com a cpsula, formando uma lmina triangular de vrtice posterior; este feixe profundo contm inseres muito prximas face perifrica interna do menisco interno na sua face profunda, constituindo assim um ponto de unio essencial, que alguns autores denominam o ponto do ngulo pstero-interno ou PAPI;
-. sua direo oblqua para baixo e para diante; portanto, cruzada no espao com a direo do ligamento lateral externo (seta A). O ligamento lateral externo (fig. 2-125) se estende da face cutnea do cndilo externo at a cabea da fbula (LLE): sua insero superior est localizada acima e atrs da linha dos centros da curvatura (yy') do cndilo externo; sua insero inferior se localiza na zona anterior da cabea da fibula; no interior da zona de insero do bceps; se diferencia da cpsula em todo seu trajeto;
2. MEMBRO INrERIOR
115
Fig.2-124
Fig.2-125
Fig.2-130
Fig.2-127
Fig.2-126
Fig.2-128
Fig.2-129
116
FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ESTABILIDADE
TRANSVERSAL DO JOELHO
o joelho est sujeito a importantes foras laterais e a estrutura das extremidades sseas (fig. 2-131) representa estas violncias mecnicas. Do mesmo modo que na extremidade superior do fmur, se encontram sistemas de trabcuIas sseas que constituem as linhas de fora mecnica:
a poro inferior do fmur est estruturada por dois sistemas trabeculares: um deles se inicia na cortical interna e se expande ao cndilo do mesmo lado (fibras de compresso) e ao cndilo contralateral (fibras de trao); e o outro sai da cortical externa e fica numa disposio simtrica; ele um sistema de trabculas horizontais que une ambos os cndilos; a poro superior da tbia possui uma estrutura semelhante, com dois sistemas que se iniciam nas corticais interna e externa e se expandem para baixo da glenide do mesmo lado (fibras de compresso) e da glenide contralateral (fibras de trao); com trabculas horizontais que unem ambas as glenides.
10
(a) aberto para dentro. O sistema ligamentar interno o que norn1almente se ope a este deslocamento. Quanto mais acentuado o valgo (fig. 2-133), mais frte o componente transversal (t): para uma direo F2 que corresponde a um valgo de 1600 (genu valgo), o componente transversal t2 duas vezes maior que no caso de um valgo normal de 1700 (Fj e tJ Da se deduz que quanto mais acentuado seja o valgo, mais ele necessita do sistema ligamentar interno e maior a tendncia a acentuar-se.
Nos traumatismos das faces laterais do joelho podem produzir-se fraturas da extremidade superior da tbia. Se o traumatismo se localiza na face interna do joelho (fig. 2-134), ele tem a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico e determina em primeiro lugar uma fratura completa do plat tibial interno (1), e tambm uma ruptura do ligamento lateral externo (2), se a fora no est esgotada. Quando o ligamento o primeiro em romper-se, no se produz a fratura do plat tibial. Quando o traumatismo se localiza na face externa do joelho (fig. 2-135), como no caso de um choque ocasionado por um pra-choques de um carro, em primeiro lugar, o cndilo externo se desloca ligeiramente para dentro, para introduzir-se depois na glenide externa e finalmente fazer estalar a cortical externa do plat tibial: desta forma, se produz uma fratura mista (afundamento-separao) do plat tibial externo.
Devido inclinao do eixo femoral para baixo e para dentro, a fora (F) que vai para a poro superior da tbia no totalmente vertical (fig. 2-132), o que permite que ela seja decomposta numa fora vertical (v) e em outra transversal (t) dirigida horizontalmente para dentro. Ao deslocar a articulao para dentro, este componente (t) tem a tendncia a acentuar o valgo ao fazer abrir a interlinha em um ngu-
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Fig.2-131 Fig.2-132
Fig.2-133
Fig.2-135
A ESTABILIDADE TRANSVERSAL DO JOELHO

(continuao) Durante a marcha e a corrida, o joelho est continuamente submetido a foras laterais. Em alguns casos, o corpo est em desequilbrio interno sobre o joelho que suporta o peso (fig. 2-136), o que provoca um aumento do valgo fisiolgico e uma abertura da inter1inha para dentro. Se a fora transversal muito importante, o ligamento lateral interno se rompe (fig. 2-137): o que se denomina entorse grave do ligamento lateral interno ( necessrio reforar esta,afirmao destacando que uma entorse grave nunca o resultado de uma simples posio de desequi1brio, para que isto acontea necessrio um choque violento). No outro sentido, um desequilbrio externo sobre o joelho de suporte de peso (fig. 2-138) tem a tendncia a endireitar o valgo fisiolgico e a abrir a interlinha para fora. Se a face interna do joelho sofre um traumatismo violento, o ligamento lateral externo pode sofrer uma ruptura (fig. 2-139): a entorse grave do ligamento lateral externo. Quando existe uma entorse grave do joelho, os movimentos de lateralidade que se realizam ao redor de um eixo ntero-posterior podem aparecer. A explorao destes movimentos anormais se realiza tanto com o joelho em mxima extenso como em ligeira flexo e sempre se compara com o lado supostamente normal. Estando o joelho em extenso (fig. 2"141), ou at mesmo em hiperextenso, o peso do membro o desloca nesta direo: um movimento de lateralidade externa, ou em va1go, representa uma ruptura associada do ligamento lateral interno (fig. 2137) e das formaes fibroligamentares localizadas atrs; se trata da convexidade condiliana interna e do PAPI; o movimento de lateralidade interna, ou em varo, representa uma ruptura associada do ligamento lateral externo (fig. 2-138) e das formaes fibro1igamentares posteriores, principalmente a convexidade condiliana externa. tendidas pelos primeiros graus de flexo. O fato de que no se pode estar seguro da posio em que se realizaram as radiografias faz com que no seja fidedigno o diagnstico radiolgico da oscilao da interlinha interna em va1go forado ou da oscilao externa em varo. Na verdade, francamente difcil conseguir um relaxamento muscular total num joelho doloroso que propicie uma explorao vlida. Isso indica o carter quase obrigatrio de uma explorao com anestesia geral. A entorse grave do joelho compromete a estabilidade da articulao. De fato, a ruptura de um ligamento lateral impede que o joelho possa opor-se s foras laterais que o solicitam continuamente (figs. 2-136 e 2-138). Nas foras laterais bruscas da corrida e da marcha, os ligamentos laterais no so os nicos que asseguram a estabilidade do joelho; eles esto reforados pelos msculos que constituem ligamentos ativos autnticos e que so os principais responsveis da estabilidade do joelho (fig. 2-140). O ligamento lateral externo (LLE) est muito reforado pela banda de Maissiat (BM), contrada pelo tensor dafscia lata - esta contrao aparece no esquema 2-138. O ligamento lateral interno (LU) tambm est reforado pelos msculos da "pata de ganso": sartrio (Sa), semitendinoso (St) e reto interno (Ri) - a contrao do sartrio pode ser observada no esquema 2-136. Portanto, os ligamentos laterais esto "protegidos" por tendes consistentes. Eles tambm esto reforados pelo quadrceps cujas expanses diretas (Ed) e cruzadas (Ec) constituem, na face anterior da articulao, uma camada fibrosa. As expanses diretas se opem oscilao da interlinha do mesmo lado, e as expanses cruzadas impedem a oscilao do lado oposto. Cada msculo age sobre a estabilidade da articulao em ambos os sentidos graas a estes dois tipos de expanses. De forma que se pode entender perfeitamente a importncia da integridade do quadrceps para garantir a estabilidade do joelho e, inversamente, as alteraes da esttica ('joelho que se afrouxa") que so o resultado de uma atrofia do quadrceps.
Com o joelho flexionado 10 (fig. 2-142), os mesmos movimentos anormais representam uma ruptura isolada do LU ou do LLE respectivamente, visto que as convexidades condilianas esto dis-
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119
Ed
Ec
Fig.2-140
@
Fig.2-136 Fig.2-138
Fig.2-139
Fig.2-142 Fig.2-141
A ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR
DO JOELHO
A estabilidade do joelho totalmente diferente se est ligeiramente flexionado ou se est em hiperextenso. Em alinhamento normal com ligeira fiexo (fig. 2-143), a fora que representa o peso do corpo passa por trs do eixo de flexo-extenso do joelho e a flexo tem a tendncia a aumentar por si mesma se a contrao esttica do quadrceps no intervm; portanto, nesta posio, o
quadrceps indispensvel para a posio de p.
fibrosos. A cada lado, da face aos cndilos, um engrossamento da cpsula forma os capas condilianas (1), na face posterior, onde se inserem fibras dos gmeos. Partindo da estilide fibular, se expande um leque fibroso, o ligamento poplteo arqueado, no qual dois fascculos podem ser distinguidos: o fascculo externo, ou ligamento lateral externo curto de Valois, cujas fibras finalizam n capa condiliana externa (2) e no sesamide do gmeo externo, ou fabela (3), tambm nesta camada; o fascculo interno, que se expande em forma de leque para dentro e cujas fibras inferiores (4) constituem o ligamento poplteo arqueado, arcada onde o poplteo se introduz (seta branca) para penetrar na articulao; constituindo assim a margem superior do orifcio de penetrao deste msculo atravs da cpsula.
Pelo contrrio, se o joelho se coloca em hiperextenso (fig. 2-144), a tendncia natural ao aumento da citada hiperextenso fica rapidamente bloqueada pelos elementos cpsulo-ligamentares posteriores (em preto), e possvel manter a posio de p sem a interveno do qltadrceps: se
trata do bloqueio. Isto explica por que nas paralisias do quadrceps necessrio acentuar o gemi recurvatum para que o paciente possa estar de p ou caminhar. Quando o joelho est em hiperextenso (fig. 2-145), o eixo da coxa oblquo para baixo e para trs, e a fora f desenvolvida pode decomporse num vetor vertical (v) que transmite o peso do corpo para o esqueleto da perna, e um vetar horizontal (h), que se dirige para trs e que tem a tendncia a acentuar a hiperextenso: quanto mais -oblqua para trs seja a fora f, mais importante ser este vetor (h) e mais solicitados estaro os elementos do plano fibroso posterior; um gelllt recurvatum muito acentuado termina distendendo os ligamentos e se agrava a si mesmo. Embora no se encontre um obstculo rgido como o caso do olcrano no cotovelo, a limitao da hiperextenso dojoelho de uma eficcia extrema (fig. 2-146). Esta limitao depende, essencialmente, de elementos cpsulo-ligamentares e de elementos musculares acessrios. Os elementos cpsulo-ligamentares contm: o plano fibroso posterior da cpsula (fig.2-147); os ligamentos laterais e o cruzado pstero-interno (fig. 2-148).
No lado interno, o plano fibroso capsular est reforado pelo ligamento poplteo oblquo (5), constitudo pelo fascculo recorrente, separado do lado externo do tendo do semimembranoso (6); dirigindo-se para cima e para fora para terminar na camada condiliana externa e fabela. Todas as formaes do plano fibroso posterior entram em tenso na hiperextenso (fig. 2-148), principalmente as capas condilianas (1). J vimos anteriormente que a extenso provoca a tenso do ligamento lateral externo (7) e do ligamento lateral interno (8). O ligamento cruzado pstero-interno (9) tambm entra em tenso durante a extenso. De fato, fcil constatar que as inseres superiores (A, B, C) destes elementos se projetam para diante durante a hiperextenso, ao redor do centro O. Contudo, trabalhos recentes demonstraram que o ligamento mais tenso nesta posio o cruzado ntero-externo. Por ltimo, os fiexores (fig. 2-149) so fatores ativos de limitao: os msculos da "pata de ganso" (10) que passam por trs do cndilo interno, o bceps (11) e tambm os gmeos (12) na medida em que estejam tensos pela flexo dorsal da articulao tbio-tarsiana.
A parte posterior da cpsula articular (fig. 2-147) reforada por potentes elementos
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Fig.2-144 Fig.2-147
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Fig.2-148
Fig.2-149
122
AS DEFESAS PERIFRICAS
DO JOELHO
As diferentes estruturas cpsulo-ligamentares, descritas at agora de maneira analtica, se organizam em forma de um conjunto estruturado e coerente que constitui as defesas perifricas do joelho (fig. 2-150). Neste corte transversal do joelho, no nvel da interlinha, se podem reconhecer: por dentro, a glenide interna (1), com o menisco interno (2); por fora, a glenide externa (3), com o menisco externo (4), unido pela frente com o interno pelo ligamento jugal (5); pela frente, a patela (6), recobrindo a tuberosidade tibial anterior (TTA) (7), e a insero anterior do LCAE (8); por trs, a insero posterior do LCPI (9).
a camada fibrotendinosa pstero-externa ou PAPE, bastante menos potente que a interna, visto que o merusco externo, neste nvel, est separado da cpsula e do LLE pela passagem do tendo do poplteo (19) que se insere no cndilo externo. Contudo, este tendo tambm tem uma expanso meniscal (20) que mantm a parte posterior do menisco externo. O reforo fibroso se completa com o ligamento lateral externo curto (21) E; a margem externa da convexidade condiliana externa. a camada fibrotendinosa ntero-externa (PAAE) constituda pela'banda de Maissiat (22), que envia uma expanso (23) para a margem externa da pateIa, e pelas expanses diretas e cruzadas dos vastos (24) que formam a parte externa do aparelho extensor.
a camada fibrotendinosa
ntero-interna
(PAAI)
constituda pelas expanses diretas e cruzadas dos vastos
Trs formaes principais so responsveis pelas defesas perifricas do joelho: o ligamento lateral interno, o ligamento lateral externo e o plano cpsulo-fibroso posterior: o ligamento lateral interno (10) apresenta, segundo F. Bonnel, um impedimento ruptura de 115 kg/cm' e uma deformao ruptura de 12,5%: o ligamento lateral externo (11) apresenta um impedimento ruptura de 276 kg/cm' e uma deformao ruptura de 19%. Portanto, e surpreendentemente, mais resistente e mais elstico que o interno; o plano cpsulo-fibroso posterior est formado pela convexidade condiliana interna (12), a convexidade condiliana externa (13) com o seu sesamide ou fabela (14) e os reforos: o ligamento poplteo oblquo (15) e o ligamento poplteo arqueado (16).
(25), reforadas pela expanso do tendo do sartrio (26) que se insere na margem interna da patela. Os msculos periarticulares tambm partiCIpam nas defesas perifricas do joelho: com a sua contrao perfeitamente sincronizada no percurso do esquema motor e na previso dos possveis problemas que o crtex cerebral antecipa, eles se opem s distorses articulares, sendo uma ajuda indispensvel para os ligamentos que s podem reagir passivamente. Entre estes msculos, o mais importante o quadrceps, sem o qual no vel nenhuma estabilidade no joelho; pela sua potncia e sua perfeita coordinao, inclusive capaz, em certa medida, de compensar as claudicaes ligamentares. O seu bom trofismo uma condio imprescindvel para o sucesso de qualquer interveno cirrgica. Sabemos que ele muito propenso a atrofiar-se e difcil de recuperar, ento conclumos que ele merece uma grande considerao por parte dos cirurgies e dos fisioterapeutas. No lado externo, a banda de Maissiat (22) deve considerar-se como o tendo terminal do deltide glteo. No lado pstero-interno se localizam o semimembranoso (16) e os msculos da "pata de ganso": o sartrio (27), o reto interno (28) e o sernitendinoso (29). No lado pstero-externo se situam dois msculos: o poplteo (19), cuja fisiologia ser analisada mais adiante, e o bceps (30), cujo potente tendo refora o LLE. Finalmente, por trs, o espao est ocupado pelos gmeos que se inserem por cima e nas convexidades condilianas: o gmeo interno (31), cuja lmina tendinosa de insero cruza em forma de X alongada o tendo do semimembranoso atravs da bolsa serosa do gmeo interno e do semimembranoso (32), comunica, amide, com a sinovial articular; o gmeo externo (33), cuja lmina tendinosa de insero cruza da mesma maneira o tendo do bceps, porm sem interposio da bolsa serosa.
As formaes acessrias constituem quatro camadas fibrotendinosas de resistncia e importncia diferentes: a camada fibrotendinosa pstero-interna a mais importante. F. Bonnel denomina ncleo fibrotendinoso, o que sem dvida alguma correto no caso do psterointerno, porm de jeito nenhum para as outras. G. Bousquet destaca um ponto de ngulo pstero-interno, abreviado PAPI, o que representa um aspecto mais cirrgico que anatmico. Em todo caso, esta camada fibrotendinosa psterointerna, situada detrs do LU, constituda por: fibras mais posteriores do LU (10 bis), margem interna da convexidade condiliana interna (12), dois prolongamentos do tendo do sernimembranoso (16), o fascculo refletido (17) que percorre a margem infraglenide interna e a expanso meniscal (18), que se fixa na periferia posterior do menisco interno, da qual constitui um ponto importante de insero.
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Fig.2-150
OS LIGAMENTOS CRUZADOS DO JOELHO

Quando se abre pela frente a articulao do joelho (fig. 2-151, segundo Rouviere), observa-se que os ligamentos cruzados esto situados em pleno centro da articulao, alojando-se principalmente na incisura intercondiliana. O primeiro que se encontra o ligamento cruzado ntero-externo (1), cuja insero tibial (5) se localiza (fig. 2-152, segundo Rouviere) na superf" cie pr-espinhal, ao longo da glenide interna, entre a insero do como anterior do menisco interno (7) pela frente e a do menisco externo (8) por trs (ver tambm a figo 2-73). O seu trajeto oblquo para cima, para trs e para fora e sua insero femoral (1) se realiza (fig. 2-153, segundo Rouviere) sobre a face axial do cndilo externo, no nvel de uma zona estreita e alongada verticalmente em contato com a cartilagem, na parte mais posterior desta face (ver figo 2-77). O ligamento ntero-extemo o mais anterior sobre a tbia e o mais externo sobre o fmur, fazendo jus ao nome que o identifica, de maneira que prefervel seguir denominando-o ntero-externo e no simplesmente anterior, como se faz na atualidade. Descrevem-se trs fascculos: o fascculo ntero-interno: o mais longo, o primeiro que se localiza e o mais exposto aos traumatismos; ultrapassa (figs. 2-153 e 2-154, segundo Rouviere) a margem posterior do plat tibial (ver tambm figo 2-73). A insero tibial do cruzado pstero-interno est localizada bem para trs (fig. 2-152) da insero dos cornos posteriores do menisco externo (9) e do menisco interno (10). O trajeto do pstero-interno oblquo para diante, para dentro e para cima (fig. 2-154, joelho flexionado em 90). Sua insero femoral (2) ocupa o fundo da incisura intercondiliana (fig. 2-155, segundo Rouviere), e inclusive ultrapassa nitidamente (fig. 2-154) a face axial do cndilo interno, ao longo da cartilagem, no limite inferior desta face, numa zona de insero alongada horizontalmente (ver tambm figo 2-76). O ligamento pstero-interno o mais posterior sobre a tbia e o mais interno sobre o fmur, por isso merece a sua denominao. De forma que mais correto denomin-Io pstero-interno. Descrevem-se quatro fascculos: o fascculo pstero-externo: o mais posterior sobre a tbia e o mais externo sobre o fmur; o fascculo ntero-interno: o mais anterior sobre a tbia e o mais interno sobre o fmur; o fascculo anterior constante; de Humphrey, in-
--'-'o fascculo pstero-externo: oculto pelo anterior, o que persiste nas rupturas parciais; - o fascculo intermdio. Em conjunto, na sua forma se apresenta torcido sobre si mesmo, visto que suas fibras mais anteriores sobre a tbia apresentam as inseres mais inferiores e mais anteriores no fmur, e suas fibras mais posteriores sobre a tbia se inserem na parte mais superior do fmur, embora todas as suas fibras no tenham o mesmo comprimento. Segundo F. Bonnel, o comprimento mdio das fibras do LCAE varia entre 1,85 e 3,35 cm; assim sendo, existe uma grande diferena dependendo da localizao das fibras. O ligamento cruzado pstero-interno (2) aparece no fundo da incisura intercondiliana, por trs do ligamento cruzado ntero-externo (fig. 2-151). A sua insero tibial (6) se localiza (fig. 2-152) na parte mais posterior da superfcie retroespinhal; inclusive
o fascculo meniscofemoral de Wrisberg (3), que se insere no como posterior do menisco interno (figs. 2-152 e 2-153) para, a seguir, aderir-se ao corpo do ligamento ao qual acompanha normalmente na sua face anterior (fig. 2-151) e inserir-se finalmente com ele na face axial do cndilo interno. Existe, s vezes, um equivalente desta mesma disposio para o menisco interno (fig. 2-152): algumas fibras (12) do LCAE se inserem no como anterior do menisco interno, prximo insero do ligamento transverso (11).
Os ligamentos transversos esto em contato um com o outro (fig. 2-155, com os ligamentos cruzados perto da sua insero femoral seccionados) por sua margem axial, enquanto o ligamento externo passa por fora do interno. Estes ligamentos no esto livres no interior da cavidade articular, mas esto recobertos pela sinovial (4) e estabelecem im" portantes conexes com a cpsula, como veremos na pgina seguinte.
2. MEMBRO INFERIOR
125
3
2
3
2
Fig.2-151
3
4 2
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Fig.2-155
Fig.2-154 8
10
2 6
Fig.2-152
RELAES DA CPSULA E DOS LIGAMENTOS
CRUZADOS
Os ligamentos cruzados estabelecem conexes to ntimas com a cpsula articular que poderia dizer-se que na realidade eles so espessamentos da cpsula articular, e que, como tais, so parte integrante dela. Na pgina 98 vimos como a cpsula penetra na incisura intercondiliana para formar um septo duplo no eixo da articulao. Por comodidade, dizemos que a insero tibial da cpsula (fig. 2-156) deixava as inseres dos ligamentos cruzados fora da articulao, quando na realidade a insero da cpsula passa pela insero dos ligamentos cruzados. Simplesmente, a espessura capsular dos cruzados se "espalhe" pela face exterior da cpsula e, portanto, no interior do septo duplo. Em vista pstero-interna (fig. 2-157), aps ter sido removido o cndilo interno e seccionado parte da cpsula, o ligamento cruzado ntero-externo aparece nitidamente "incrustado" na lmina externa do septo capsular (o ligamento cruzado pstero-interno no pode ser visto no desenho). Em vista pstero-externa (fig. 2-158) nas mesmas condies que a anterior, o ligamento cruzado pstero-interno aparece "incrustado" na lmina interna do septo capsular.
Em corte vrtico-frontal (fig. 2-156), que passa pela parte posterior dos cndilos, pode-se observar a diviso da cavidade articular em compartimentos (o fmur e a tbia se separaram artificialmente): o septo capsular, reforado pelos ligamentos cruzados na parte central, e separando a cavidade em duas metades, externa 0 interna; este septo prolongado adiante pelo corpo adiposo (ver pg. 100); - cada uma das duas metades da articulao est separada, por sua vez, pelos meniscos em dois espaos, o superior ou suprameniscal, que corresponde interlinha fmoro-meniscal, e o interior ou inframeniscal, que corresponde interlinha tbio-meniscal.
necessrio destacar que nem todas as fibras cruzadas tm o mesmo comprimento, nem a mesma orientao (ver tambm figo 2-159): portanto, durante os movimentos no se contraem todas simultaneamente (ver pg. 130).
Alm disso, estes esquemas permitem destacar as capas condilianas, intactas no cndilo interno (fig. 2-158) e que se ressecaram no cndilo externo (fig. 2-157).
A presena dos ligamentos cruzados o que modifica profundamente a estrutura desta articulao troc1ear (do ponto de vista mecnico no tem nenhum sentido denomin-Ia bicondiliana). O LCAE (fig. 2-159), tomando como posio de partida sua posio mdia (1), comea horizontalizando-se (2) sobre o plat tibial durante a flexo de 45-50, at alcanar a sua posio mais elevada (3) na flexo mxima; quando desce, se aloja na incisura interespinhosa, como se o plat das espinhas tibiais estivesse "serrado", como quando cortamos po (destaque). O LCPI (fig. 2-160), no percurso da extenso (A) flexo mxima (B), varre um setor muito mais importante (aproximadamente 60) que o LCAE e, com relao ao fmur "secciona" a incisura intercondiliana, separando as duas convexidades da trc1ea fisiolgica constituda pelos dois cndilos.
2. MEMBRO INFERIOR
127
Fig.2-157 Fig.2-156
Fig.2-160
DIREO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Vistos em perspectiva (fig. 2-161), os ligamentos cruzados aparecem realmente como cruzados no espao, um com relao ao outro. No plano sagital (fig. 2-162) esto cruzados (fig. 2162), o ntero-externo (LCAE) oblquo para cima e para trs, enquanto o pstero-interno oblquo para cima e para diante. As suas direes tambm esto cruzadas no plano frontal (fig. 2-163, vista posterior) visto que as suas inseres tibiais (pontos pretos) esto alinhadas no eixo ntero-posterior (seta S), enquanto as suas inseres femorais esto a 1,7 cm de distncia: conseqentemente, o pstero-interno oblquo para cima e para dentro e o ntero-externo oblquo para cima e para fora. Pelo contrrio, no plano horizontal (ver figo 2-185) eles so paralelos e entram em contato entre si atravs da sua margem axial. Os ligamentos cruzados no esto somente cruzados entre si, mas tambm esto cruzados com o ligamento lateral do lado homlogo. Assim sendo, o cruzado ntero-externo se cruza com o ligamento lateral externo (fig. 2-165) e o cruzado pstero-interno com o ligamento lateral interno (fig. 2-166). Portanto, existe uma alternncia regular na obliqidade dos quatro liga-
mentos quando eles so considerados dem, de fora p?fa dentro e vice-versa.
por or-
~xiste uma diferena de inclinao entre os dois ligamentos cruzados (fig. 2-162); com o joelho em extenso, o ligamento cruzado nteroexterno (LCAE) mais vertical, enquanto o pstero-interno (LCPI) mais horizontal; acontece o mesmo com a direo geral das zonas de insero femorais: a do pstero-interno horizontal (b), enquanto a do ntero-externo vertical (a). Uma norma mnemotcnica lembra este fato graas ao adgio clssico: "O externo est em p quando o interno est deitado." Com o joelho flexionado (fig. 2-164), o LCPI, horizontalizado durante a extenso, se endireita verticalmente, descrevendo um arco de crculo de mais de 60 com relao tbia, enquanto o LCAE se endireita pouco. A relao de comprimento entre ambos os ligamentos cruzados varia, dependendo de cada indivduo, porm, junto com as distncias dos pontos de insero tibiais e femorais, constitui a caracterstica prpria de cada joelho, visto que determina entre outras, como j vimos, o perfil dos cndilos.
2. MEMBRO mFERIOR
129
LCPI
Fig.2-163 Fig.2-161
LLE LCAE
LCPI
LU
Fig.2-165
Fig.2-166
FUNO MECNICA DOS LIGAMENTOS

Existe o costume de considerar os ligamentos cruzados como cordas quase lineares, fixas por inseres pontudas. Isto s verdadeiro numa primeira aproximao e tem a vantagem de esclarecer a ao geral de um ligamento, porm em nenhum caso permite conhecer as suas reaes finas. Por este motivo, necessrio levar em conta trs fatores: 1. A ESPESSURA DO LIGAMENTO A espessura e o volume do ligamento so diretamente proporcionais sua resistncia e inversamente proporcionais s suas possibilidades de alongamento, podendo-se considerar cada fibra como uma pequena mola elementar. 2. A ESTRUTURA DO LIGAMENTO Devido extenso das inseres, nem todas as fibras possuem o mesmo comprimento. Conseqncia importante: no se solicita cada fibra ao mesmo tempo. Como no caso das fibras musculares, se trata de um verdadeiro recrutamento das fibras ligamentares durante o movimento, o que faz variar a sua elasticidade e a sua resistncia. 3. A EXTENSO E A DIREO DAS INSERES De fato, as fibras no so sempre paralelas entre si, se organizam muito amide segundo planos "ladeados", torcidos sobre si mesmos, porque as linhas de insero no so paralelas entre si, mas sim, com freqncia, oblquas ou perpendiculares no espao; alm disso, a direo relativa das inseres varia durante o movimento, o que contribui para "o recrutamento"; modificando a direo da ao do movimento, considerado globalmente. Esta variao na ao da direo do ligamento no se realiza somente no plano sagital, mas nos trs planos do espao, o que demonstra suas aes complexas e simultneas na estabilidade ntero-posterior, na estabilidade lateral e na estabilidade rotatria.
CRUZADOS
Assim sendo, a geometria dos ligamentos cruzados determina o perfil cndilo-troclear no plano sagital e tambm nos outros dois planos do espao. Globalmente, os ligamentos cruzados asseguram a estabilidade ntero-posterior do joelho ao mesmo tempo que permitem os movimentos de charneira mantendo as superfcies articulares em,contato. A sua funo pode ser ilustrada com um modelo mecnico' (fig. 2-167) fcil de realizar: duas tbuas A e B (vistas pelo corte) unidas entre si por fitas (ab e cd) que se estendem de um lado de uma delas ao lado oposto da outra, de forma que podem bascular uma com relao outra, ao redor de duas chameiras: quando a se confunde com c, e b se confunde com d, porm impossvel o deslizamento de uma sobre a outra. Os ligamentos cruzados do joelho tm uma montagem e um funcionamento semelhantes, com a diferena de que no existem apenas dois pontos de chameira, mas uma srie de pontos alinhados sobre a curvatura do cndilo. Como acontece no modelo, o deslizamento ntero-posterior impossvel. Seguindo com a demonstrao, os ligamentos esto representados de forma linear (LCAE = ab, LCPI = cd) nas figuras pequenas; nas maiores esto representadas as fibras extremas e mdias, assim como as linhas de insero. Partindo da posio de alinhamento normal (fig. 2-168), ou de uma flexo mnima de 30 (fig. 2-169), na qual os ligamentos cruzados esto contrados igualmente, a flexo faz bascular a base femoral bc (fig. 2-170), enquanto o LCPI cd se endireita e o LCAE ab se horizontaliza. No esquema mais completo (fig. 2-171) com flexo de 60, a tenso das fibras elementares de cada um dos ligamentos cruzados varia muito pouco.
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Fig.2-167
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Fig.2-168 Fig.2-169
Fig.2-170
132
FUNO
MECNICA
DOS LIGAMENTOS
(continuao)
CRUZADOS
A partir do momento em que a flexo aumenta at 90 (fig. 2-172) e depois at 120 (fig. 2-173), o LCPI se endireita verticalmente e se contrai proporcionalmente mais que o LCAE: no detalhe do esquema (fig. 2-174) se pode observar que as fibras mdias e inferiores do LCAE esto distendidas (-), enquanto as fibras ntero-superiores so as nicas que esto tensas (+); pelo contrrio, no caso do LCPI as fibras pstero-superiores esto pouco distendidas (-), enquanto as fibras ntero-inferiores esto tensas (+). O cruzado pstero-interno est tenso em flexo. Em extenso e hiperextenso (fig. 2-175), com relao posio de partida (figs. 2-176 e 2-177), todas as fibras do LCAE esto, pelo contrrio, tensas (+), enquanto s as fibras pstero-superiores do LCPI esto tensas (+); por outro lado,
em hiperextenso (fig. 2-178), o fundo da incisura intercondiliana c se apia sobre o LCAE que se contrai como se fosse um cavalete. O cruzado ntero-externo est tenso em extenso e um dos freios da hiperextenso. Ento, os trabalhos recentes de F. Bonnel confirmam o que pensava Strasser (1917); quem, graas a um modelo mecnico, descobriu que o LCAE est tenso na extenso e o LCPI na flexo. Contudo, uma anlise mais minuciosa das condies mecnicas confirmam que Roud (1913) tambm estava certo, visto que pensava que os cruzados permanecem sempre tensos em algumas de suas fibras. por causa do seu comprimento diferente. Como acontece amide em biomecnica, duas propostas aparentemente contraditrias podem ser certas simultaneamente e no se exc1uirem.
2. :-'JEMBRO INFERIOR
133
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Fig.2-172
Fig.2-173
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I Fig.2-177
134
FUNO MECNICA DOS LIGAMENTOS

(continuao) Antes, analisando o movimento dos cndilos sobre as glenides (ver pg. 94), se pde constatar que este movimento combina rolamento e deslizamento; assim como o rolamento pode ser explica~ do com facilidade, mas, como explicar o deslizamento numa articulao to pouco encaixada como o joelho? Certamente, intervm fatores ativos; os extensores puxam a tbia sobre ofmur para diante na extenso (ver pg. 146) e inversamente os tlexores fazem com que o plat tibial se deslize para trs na tlexo; porm, quando os movimentos numa amostra anatmica so estudados, predomina o papel dos fatores passivos e, mais concretamente, o dos ligamentos cruzados. Os ligamentos cruzados solicitam aos cndilos de forma que fazem com que se deslizem sobre as glenides em sentido inverso ao do seu rolamento. Partindo (fig. 2-179) da extenso (I), se o cndilo rolasse sem deslizar-se deveria recuar posio II e a insero femoral b do cruzado ntero-externo ab deveria situar-se em b', descrevendo o suposto trajeto bb', eventualidade ilustrada na figura 2-108 (pgina 107), e causa das leses do como posterior do menisco interno. Contudo, o ponto b s pode deslocar-se ao longo de uma circunferncia de centro e e de raio ab (supondo que o ligamento seja inextensvel), a conseqncia que o trajeto real de b no bb', mas bb", o que corresponde posio m do cndilo, mais anterior que a posio II de comprimento e. Durante a flexo, o cruzado ntero-externo age dirigindo o cndilo para frente. Ento, pode-se dizer que o ligamento cruzado ntero-externo responsvel pelo deslizamento do cndilo para diante, associado ao seu rolamento para trs. Do mesmo modo pode-se demonstrar (fig. 2-180) o papel do cruzado pstero-interno durante a extenso. Passando da posio I posio II por um rolamento simples, o ligamento pstero-interno cd desloca o cndilo para trs, a trajetria de sua insero femoral c no cc', mas sim cc" numa circunferncia de centro d e de raio dc. A conseqncia que o cndilo se desloca a um comprimento f para trs para situar-se numa posio m. Durante a extenso, o ligamento cruzado pstero-interno responsvel pelo deslizamento do cndilo para trs, associado ao seu rolamento para diante.
CRUZADOS
Esta demonstrao se pode retomar graas a um modelo mecnico (ver modelo m no final deste volume), que faz reaparecer a tenso alternada dos ligamentos representados por elsticos. Os movimentos de gaveta so movimentos anormais de deslocamento ntero-posterior da tbia com respeito ao fmur. Exploram-se em duas posies: com o joelho tlexionado em ngulo reto e com o joelho ~m extenso mxima. Com o joelho fiexionado em ngulo reto (fig. 183): o paciente em decbito supino sobre um plano duro, o joelho que vai ser explorado em ngulo reto, o p apoiado sobre a mesa de exame; o examinador bloqueia o p do paciente sentando-se em cima dele, para a seguir segurar com ambas as mos a extremidade superior da perna; pluando para ele, explora uma gaveta anterior, empurrando para trs explora uma gaveta posterior; esta explorao deve ser realizada com o p em rotao neutra - gaveta direta -, o p em rotao externa gaveta em rotao externa - e o p em rotao interna - gaveta em rotao interna -. prefervel esta terminologia denominao "gaveta rotatria externa ou interna", que tem implcita uma idia de rotao durante o movimento de gaveta. A gaveta posterior (fig. 2-181) se manifesta por um deslocamento da tbia sobre o fmur para trs; devido a uma ruptura do cruzado pstero-intemo. A regra mnemotcnica simples: gaveta posterior = cruzado posterior. A gaveta anterior (fig. 2-182) se traduz por um deslocamento para diante da tbia sobre o fmur devido ruptura do cruzado ntero-externo. Gaveta anterior = cruzado anterior. Com o joelho em extenso, uma mo segura a face posterior da coxa, enquanto a mo anterior, segurando a extremidade superior da perna, tenta mover a perna de diante para trs e vice-versa: o teste de Lachmann- Trillat. Se um deslocamento para frente pode ser percebido, este "Lachmann anterior" a prova de uma ruptura do LCAE, associada por Bousquet a uma ruptura da camada fibrotendinosa pstero-externa (PAPE); esta explorao complicada, visto que o movimento de escassa amplitude e, por conseguinte, difcil de se afirmar.
Fig.2-180 Fig.2-179
Fig.2-182
Fig.2-181
Fig.2-183
A ESTABILIDADE ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO
Sabemos que os movimentos de rotao longitudinal do joelho s so viveis quando ele est flexionado. Contudo, na extenso mxima, a rotao longitudinal impossvel: ele est impedido pela tenso dos ligamentos cruzados e laterais. Em viso anterior do joelho em rotao neutra (fig. 2-184, as superfcies se ilustram "separadas" devido a uma "elasticidade" anormal dos ligamentos), os ligamentos cruzados esto bem cruzados um com relao ao outro, e sua dupla obliqidade, bem visvel em vista de plano (fig. 2-185), faz com que esbocem um movimento de enrolamento um ao redor do outro. Durante a rotao interna da tbia sobre o fmur (fig. 2-186, vista anterior), a direo dos ligamentos nitidamente mais cruzada no plano frontal (detalhe), enquanto no plano horizontal (fig. 2-187, vista superior) entram em contato entre si atravs da sua margem axial (detalhe); desta fOffi1a,se enrolam um ao redor do outro (fig. 2-188) e se contraem mutuamente (fig. 2-189) como as cordas de um "torniquete", conseguindo a aproximao das supeifes da tiNa e do fmur, embora a rotao interna se bloqueie rapidamente. Simultaneamente, como o centro desta rotao - marcado com uma cruz - (fig. 2-187) no coincide com o centro da articulao (de fato corresponde vertente interna da espinha tibial interna), este movimento distende o LCPI (-) e contrai o LCAE (+) assim como a sua expanso para o como anterior do menisco interno, que se desloca para trs. Durante a rotao externa da tbia sobre o fmur (fig. 2-190, vista anterior), os ligamentos tm a tendncia a tornar-se paralelos (detalhe), enquanto no plano horizontal (fig. 2-191, vista superior) esto mais cruzados, porm perdem o contato de sua margem axial, distendendo o "torniquete" e permitindo uma ligeira separao das superfcies articulares (fig. 2-193). Por conseguinte, a rotao externa no est limitada pela tenso dos ligamentos cruzados. Contudo, o fato de que o centro de rotao no coincida com o centro da articulao
(fig. 2-191) determina, por razes inversas rotao interna, uma distenso do LCAE (-) e uma tenso do LCPI (+) assim como do freio menisco-femoral (seta branca) que se insere no corno posterior do menisco interno, deslocando-o para diante. Os ligamentos cruzados impedem a rotao interna do joelho estendido. A rotao, interna contrai o LCAE e distende o LCPI. A rotao externa contrai o LCPI e distende o LCAE.
Donald B. Slocum e Robert L. Larson (J. Bone and Joint Surg., maro 68) analisaram a estabilidade rotatria dojoelho fiexionado nos esportistas, principalmente nos jogadores de futebol, que quando giram bruscamente para o lado oposto da perna que suporta o peso solicitam bruscamente o seu joelho em rotao externa. Estes autores demonstraram a funo relevante que desempenha a parte interna da cpsula: o seu tero anterior est excessivamente exposto ruptura se o traumatismo em valgo-rotao externa ocorre com o joelho tlexionado em 30 a 90; o seu tero posterior vulnervel sempre que o joelho esteja estendido; o seu tero mdio, assimilado a um fascculo profundo do ligamento lateral interno, se rompe quando o traumatismo ocorre com o joelho em tlexo de 30 a 90.
Alm disso, se o joelho est tlexionado em 90 ou mais, o ligamento cruzado ntero-externo comea a distender-se durante os 15-20 primeiros graus de rotao externa, para a seguir contrair-se e inclusive romper-se enrolandose na face axial do cndilo externo se a rotao externa continua. Finalmente, a metade posterior do menisco interno, pelas suas conexes capsulares com a tbia, pode impedir, por si mesma, a rotao externa com o joelho tlexionado. Em concluso, um traumatismo em valgo-rotao externa com o joelho tlexionado produz sucessivamente e seguindo uma fora crescente: uma ruptura do tero anterior da cpsula; uma ruptura do ligamento lateral interno, comeando com a camada profunda primeiro e continuando com as fibras superficiais; uma ruptura do ligamento cruzado ntero-externo; uma desinsero do menisco interno.
Fig.2-185
Fig.2-189
Fig.2-193
Fig.2-190
~
J
Fig.2-192 Fig.2-188
\ Fig.2-191
138 FISIOLOGIA
ARTICULAR
A ESTABILIDADE
ROTATRIA DO JOELHO EM EXTENSO

(continuao)
A funo dos ligamentos laterais na estabilidade rotatria do joelho pode ser explicada por razes simtricas. Em posio de rotao neutra (fig. 2-194, vista superior, cndilos transparentes), a obliqidade do LU para baixo e para diante, e do LLE para baixo e para trs, faz com que esbocem um movimento de enrolamento ao redor da poro superior da tbia. A rotao interna (fig. 2-195) se ope a este enrolamento, e diminui a obliqidade dos ligamentos laterais, embora sua tendncia seja a de converter-se em paralelos (fig. 2-196, vista pstero-intema: superfcies "separadas"); como b enrolamento diminui, as superfcies articulares
esto menos coaptadas pelos ligamentos laterais (fig. 2-197) - enquanto esto mais coaptadas pelos ligamentos cruzados. O "jogo" que permite a distenso .dos ligamentos laterais compensado pela tenso dos cruzados. Ao contrrio; a rotao externa (fig. 2-198) aumenta o enrolamento (fig. 2-200), com o qual as superfcies articulares se aproximam (fig. 2-200) e se limita o movimento, enquanto os cruzados se distendem. Os ligamentos laterais limitam a rotao externa, os cruzados a rotao interna. A estabilidade rotatria do joelho em extenso est assegurada tanto pelos ligamentos laterais quanto pelos ligamentos cruzados.
2. MEMBRO INFERIOR
139
Fig.2-197
Fig.2-196
Fig.2-194
Fig.2-198
Fig.2-200
Fig.2199
OS TESTES DINMICOS EM ROTAO INTERNA

Junto com os testes estticos de estabilidade do joelho, to clssicos como a explorao da lateralidade ou da gaveta, se elaboraram testes dinmicos de estabilidade (ou de instabilidade) que pretendem a apario de um movimento anormal inclusive no percurso de um movimento de prova. Estes testes dinmicos de instabilidade so numerosos (cada escola de cirurgia do joelho prope mais um em cada congresso!), por isso necessrio tentar classific-los e, principalmente, destacar os mais significantes. O mais prtico classificar estes testes dinmicos em dois grupos: os testes em valgo-rotao interna e os testes em valgo-rotao externa. dilo femoral externo pular, literalmente, diante do plat tibia1 externo. para
Em primeiro lugar vamos analisar os testes dinmicos em valgo-rotao interna. O teste de Mac-Intosh ou lateral Pivot Shift Test o mais conhecido e utilizado. Pode ser explorado com o paciente em decbito supino (fig. 2-201) ou em inclinao de 45 (fig. 2-202). No primeiro caso (fig. 2-201), a mo que segura o p pela planta fora uma rotao interna, enquanto o prprio peso do membro aumenta um valgo no joelho. No segundo caso (fig. 2-202), a mo segura o p pela face anterior do tornozelo passando por trs dele e provocando uma rotao interna com a extenso do punho. A posio de partida do joelho a extenso (fig. 2-201), a mo livre empurra o joelho para diante para esboar a flexo e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexo (fig. 2-202), para os 25-30, aps ter experimentado uma resistncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se aprecia e se observa o cn-
A positividade do teste de Mac-Intosh, ou seja, a existncia de um ressalto externo em rotao interna, diagnostica uma ruptura do LCAE. De fato, o LCAE, ao limitar a rotao interna, se o joelho est em extenso e rotao interna (fig. 2-203), o cndilo femoral externo se subluxa posteriormente (SLP) sobre a vertente posterior (1) da "lombada" da glenide externa; mantido nesta situao pelo tensor da fscia lata (TFL) e pelo valgo que coaptam o cndilo sobre a glenide. Enquanto a fscia lata passa pela frente da lombada, o cndilo permanece bloqueado em subluxao posterior, porm quando se ultrapassa este ponto devido a uma ftexo crescente (fig. 2-204), o cndilo supera o vrtice (S) e se bloqueia para diante (2), sobre a vertente anterior onde permanece retido (fig. 2~204) pelo LCPI. Um fato importante a sensao de ressalto que o paciente percebe espontaneamente. O jerk test de Hughston o inverso do MacIntosh. Explora-se tambm com o paciente em decbito supino simtrico (fig. 2-205) ou em um decbito intermdio (fig. 2-206), com uma inclinao de 45, com as mesmas posies das mos. A diferena est em que a posio de partida de flexo de 35-40 para estender de novo o joelho, mantendo a rotao interna do p e a limitao em valgo do joelho. O cndilo femoral externo parte, ento, de sua posio (fig. 2-203) mais "adiantada" (em pontilhado) correspondendo a um contato (2) com a vertente anterior da glenide externa, para "pular" bruscamente (1) em subluxao posterior, sem ficar retido pelo LCAE quando se aproxima extenso. A positividade do jerk test tambm indica uma ruptura do LCAE.
2. MEMBRO INFERIOR
141
Fig.2-201
Fig.2-205
Fig.2-202
Fig.2-206
OS TESTES DINMICOS DE RUPTURA DO LIGAMENTO CRUZADO NTERO-EXTERNO

(continuao)
Embora os testes de Mac- Intosh e de Hughston sejam os mais utilizados, os mais fceis de explorar e os mais fidedignos, no so os nicos que permitem diagnosticar uma ruptura do ligamento cruzado ntero-externo (LCAE). Podem-se utilizar outros trs testes; se trata dos testes de Losee, de Noyes e de Slocum. O teste de Losee (fig. 2-207) se explora com o sujeito em decbito supino, o examinador segura o calcanhar com uma mo mantendo o joelho fiexionado em 30, com a outra mo mantm o joelho pela sua face anterior, enganchando o seu polegar na cabea da fbula. Simultaneamente realiza uma rotao externa com a primeira mo, o que impede qualquer subluxao posterior do cndilo externo, e um valgo com a outra mo; conduzindo o joelho em extenso relaxando a rotao externa - este ltimo ponto muito importante, visto que no caso contrrio seria em todos os casos negativo. Quando a extenso se completa, o polegar da mo que segura o joelho desloca a fbula para diante: quando o teste positivo, se produz um ressalto do plat tibial para diante ao final da extenso. O teste de Noyes (fig. 2-208), ou fiexion rotation drawer test, se explora tambm com o paciente em decbito supino, com o joelho fiexionado em 20 a 30 e rotao neutra, as mos do examinador se limitam a segurar a perna, e unicamente o peso da coxa o que provoca uma subluxao posterior do cndilo externo (1) e uma rotao externa do fmur. possvel reduzir esta subluxao empurrando a poro superior da tlia para trs (2), como quando se ex-
pIora uma gaveta posterior, da o nome ingls deste teste que indica tambm uma ruptura do LCAE. O teste de Slocum (fig. 2-109) se explora com o paciente em decbito supino, semigirado para o lado oposto e com o membro a explorar sobre a mesa de exame; desta forma, quando o joelho est em extenso, o prprio peso da perna provoca um valgo automtico - rotao interna; o fato de no ter que segurar o membro de grande ajuda nos pacientes obesos. As duas mos do examinador se colocam no nvel do joelho, a um e outro lado da interlinha, de forma que se pode flexionar progressivamente, enquanto o valgo aumenta. Como no teste de MacIntosh, aparece um ressalto nos 30-40 de flexo, e como no teste de Hughston, se reproduz em sentido inverso quando o joelho se estende. Este teste de Slocum tambm diagnostica uma ruptura do LCAE. Embora os cinco testes sejam indicativos de uma ruptura do LCAE, existem duas circunstncias nas quais no so exatos: - no caso das adolescentes hiperlaxas: podem ser positivos sem existir uma ruptura do ligamento, da a necessidade de explorar tambm o lado oposto que pode ser tambm hiperlaxo; - uma leso importante da camada fibrotendinosa pstero-interna impede o bloqueio do cndilo externo sob a ao do valgo e pode dificultar a apario de um ressalto.
Fig.2-207
Fig.2-208
Fig.2-209
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OS TESTES DINMICOS EM ROTAO EXTERNA
A explorao de um joelho no seria completa sem os testes dinmicos em rotao externa, que procuram um ressalto externo em rotao externa. O teste em rotao externa, valgo e extenso ou pivot shift reverse test (fig. 2-210) est constitudo pela mesma manobra que o teste de Mac-Intosh, no qual a rotao interna se substitui pela rotao externa da perna realizada pela mo que segura o p; partindo de uma flexo entre 60-90, a extenso progressiva combinada com uma presso contnua na face externa do joelho sempre consegue que a extenso no ultrapasse os 30 (fig. 2-211), produzindo-se um ressalto brusco do cndilo femoral externo para a pendente posterior da glenide tibial externa. De fato, quando o joelho est fiexionado, em rotao externa (fig. 2-212), o cndilo externo, que j no retido pela tenso do LCPI em rotao externa (RE) se subluxa para diante (SLA) sobre a pendente anterior da lombada da glenide externa (seta 1); durante a extenso progressiva (fig. 2-213), o tensor da fscia lata (TFL) passa para diante do ponto de contato entre o cndilo e a glenide, embora o cndilo externo esteja deslocado para trs (fig. 2-212) na sua posio normal (pontilhado), ultrapassando bruscamente o ponto mais proeminente da lombada e para entrar em contato (seta 2) com a vertente posterior da glenide. A percepo do ressalto, pelo prprio paciente em ocasio dos episdios de instabilidade e pelo examinador quando realiza esta manobra, se deve reduo brusca da subluxao anterior do cndilo externo, o que possvel devido ruptura do LCPI. O teste em rotao externa, valgo e flexo (fig. 2-214) se explora com a mesma manobra, porm partindo da mxima extenso: o ressalto que se percebe quando a flexo atinge os 30 corresponde (fig. 2-212) subluxao anterior (SLA) do cndilo externo que pula bruscamente (S) de sua posio normal (seta 2) na pendente posterior da glenide externa a uma posio anormal (seta 1) na vertente anterior, o que possvel graas ruptura do LCPI. Outros trs testes permitem diagnosticar uma leso da camada fibrotendinosa pstero-externa (o PAPE) e do LLE em ausncia de ruptura do LCPI.
O teste da gaveta pstero-externo ou pstero-Iateral drawer test de Hughston: os ps se apiam planos na mesa de exame, os quadris fiexionados 45 e os joelhos 90. Sentando-se sobre o p do paciente, o examinador pode bloquear a rotao do joelho sucessivamente em rotao neutra, externa 15 e interna 15. Segurando com ambas as mos a poro superior da tbia, se procura uma gaveta posterior em suas trs posies. O teste positivo quando se aprecia !lma sublu.xao pstero-externa do plat tibial externo, enquanto o plat interno no recua - , portanto, uma verdadeira gaveta rotatria - pela rotao externa do p. Esta gaveta rotatria externa se detm em rotao neutra e desaparece em rotao interna pela tenso do LCPI intacto. O teste em hipermobilidade externa de Bousquet ou HME se explora com o joelho flexionado em 60; ao acrescentar uma presso na poro superior da tbia para tentar que se deslize para baixo e para trs dos cndilos, se percebe um ressalto posterior enquanto o p gira em rotao externa. Portanto, tambm neste caso se. trata de uma verdadeira gaveta rotatria externa. O teste de recurvatum e rotao externa se pode explorar de duas formas, procurando, em ambos os casos. um bom relaxamento do quadrceps: - em extenso: ambos os membros inferiores, segurados pela parte anterior do p. se elevam em extenso, o que comporta, no membro lesado, um recurvatum e uma rotao externa, representados por um deslocamento da tuberosidade tibial anterior (TTA) para fora; a subluxao pstero-externa do plat tibial externo conduz a um genu varo. - em flexo: enquanto uma mo segura o p e dirige progressivamente o joelho para a extenso, a mo que mantm o joelho percebe a subluxao pstero-externa da tbia representada por um recurvatum, um genu varo e um deslocamento para fora da tuberosidade tibial anterior. Todos estes testes, com freqncia difceis de demonstrar em um paciente acordado, com um relaxamento muscular imperfeito, aparecem nitidamente sob anestesia geral.
2. MEMBRO INFERIOR
145
Fig.2-211
Fig.2-214
'-Fig.2-210
Fig.2-213
OS MSCULOS EXTENSORES DO JOELHO
o quadrceps crural o msculo extensor do joelho. Trata-se de um msculo potente: sua superfcie de seco fisiolgica de 148 cm2, o que num trajeto de 8 em lhe confere uma potncia de trabalho de 42 kg. O quadrceps trs vezes mais potente do que os flexores; o fato da sua luta contra a gravidade o explica. Entretanto, vimos que quando o joelho est em hiperextenso a ao do quadrceps no necessria para manter a posio de p (ver pg. 120); porm quando se inicia uma mnima flexo, uma interveno enrgica do quadrceps necessria para evitar a queda por flexo do joelho.
O quadrceps (fig. 2-215) constitudo, como o seu nome o indica, por quatro corpos musculares que se inserem por um aparelho extensor, na tuberosidade tibial anterior (TTA): - trs msculos monoarticulares: o crural (Cr), o vasto externo (VE) e o vasto interno (VI); - um msculo biarticular: o reto anterior (RA), cuja fisiologia, um tanto especfica, ser analisada na pgina seguinte. Os trs msculos monoarticulares so somente extensores do joelho, embora tenham um componente lateral, no que se refere a ambos os vastos; necessrio destacar, falando no vasto interno, que mais potente do que o externo, desce mais para baixo e que seu relativo predonnio est destinado a opor-se tendncia que a patela tem para luxar-se para fora. A contrao de ambos os vastos, geralmente equilibrada, engendra uma fora resultante dirigida para cima, no eixo da coxa. Todavia, se um dos vastos predominasse sobre o outro, como seria o caso de um vasto externo predominante sobre um vasto interno insuficiente, a patela se "escaparia" para fora: este um dos mecanismos causadores da luxao recidivante da patela, que sem dvida alguma sempre externa. Pelo contrrio, possvel evitar a subluxao externa da patela reforando seletivamente o vasto interno. A patela um osso sesamide que pertence ao aparelho extensor do joelho entre o tendo
quadricipital por cima e o ligamento meniscopatelar por baixo. Sua funo primordial, visto que aumenta a eficcia do quadrceps deslocando para diante a sua fora de trao. Somente devemos traar o esquema das foras com e sem patela para estar convencido deste fato. A fora Q do quadrceps efetuada sobre a patela (fig. 2-216) se pode decompor em dois vetores: uma ~ora Ql' dirigida para o eixo de flexo-extenso, que encaixa a patela na trc1ea, e uma fora Q2' qirigida no prolongamento do ligamento menisco-patelar. Por sua vez, esta fora Q2' aplicada sobre a tuberosidade anterior da tbia pode decompor-se em dois vetores perpendiculares entre eles: uma fora Q3 dirigida para o eixo de flexo-extenso, que encaixa a tbia sobre o fmur, e uma fora tangencial Q4' nico componente eficaz para realizar a extenso: faz com que a tbia se deslize para diante sobre o fmur. Se a patela extirpada - operao denominada "patelectomia" - e se segue o mesmo raciocnio (fig. 2-217): a fora Q do quadrceps, supondo que seja idntica, se dirige tangencialmente para a trc1ea e diretamente sobre a tuberosidade tibial anterior; se pode decompor em dois vetores: Q5' fora de coaptao que encaixa a tbia sobre o fmur, e Q6' fora eficaz para a extenso; o componente tangencial Q6 diminui consideravelmente enquanto o componente centrpeto Q5 aumenta. Se compararmos agora as foras eficazes em ambas as hipteses (fig. 2-218), se pode constatar que Q4 50% maior que Q6: a pate/a, afastando o tendo quadricipital como um cavalete, aumenta nitidamente a eficcia do quadrceps. Tambm se pode constatar que na ausncia de patela a fora de coaptao Q5 aumenta, porm este efeito favorvel contrariado pela perda de amplitude da fiexo, devido tanto ao encurtamento do aparelho extensor, quanto sua fragilidade. Assim, a patela muito til, o que explica a m reputao e a escassa freqncia da patelectomia.
Fig.2-216
Fig.2-215
Fig.2-217
148
FISIOLOGIA
ARTICULAR
FISIOLOGIA DO RETO ANTERIOR
o reto anterior somente representa a quinta parte da fora total do quadrceps e no pode realizar a extenso mxima sozinho, porm o fato de ser um msculo biarticular lhe confere um interesse especial.
Graas a seu trajeto para diante do eixo de flexo-extenso do quadril e do joelho, o reto anterior tanto flexor do quadril quanto extensor do joelho (fig. 2-220), porm sua eficcia como extensor de joelho depende da posio do quadril, assim como a sua ao como flexor do quadril est relacionada com a posio do joelho. Isto se deve (fig. 2-219) a que a distncia entre a espinha ilaca ntero-superior (a) e a margem superior da trclea menor em flexo (ab) do que em extenso (ab). Esta diferena de comprimento (e) determina um alongamento relativo do msculo quando o quadril est em flexo e o joelho se flexiona sob o peso da perna (lI); nestas condies, para obter a extenso do joelho (lU), os outros trs fascculos do quadrceps so muito mais eficazes que o reto anterior, j distendido pela flexo do quadril. Pelo contrrio, se o quadril passa de uma posio de alinhamento normal (I) extenso (IV), a distncia entre as duas inseres do reto anterior aumenta (ad) um certo comprimento (f) que contrai o reto anterior (encurtamento relati vo), e aumenta outro tanto a sua eficcia. Isto o que acontece durante a marcha ou a corrida, ao distender o membro posterior (fig. 2-223): pela ao dos glteos o quadril se estende, enquanto o joelho e o tornozelo tambm se estendem; assim, o quadrceps desenvolve a sua mxima potncia, graas eficcia aumentada do reto anterior. O glteo mximo
sinrgico-antagonista do reto anterior: antagonista no que diz respeito ao quadril e sinrgico no joelho. Na fase de apoio unilateral da marcha, quando o membro oscilante avana (fig. 2-222), o reto anterior se contrai para realizar a flexo do quadril e a extenso do joelho ao mesmo tempo. Ento, constata-se que a condio biarticular do reto anterior til nos dois tempos da marcha: na fase de impulso do membro posterior e na fase de avano do merp.bro oscilante. Durante a ao de ficar de p, partindo da posio de ccoras, o reto anterior desempenha um papel muito importante, visto que o nico dos quatro fascculos do quadrceps que no perde sua eficcia durante o movimento. De fato, enquanto o joelho se estende, o quadril, sob a ao do glteo mximo, tambm se estende, novamente o reto anterior se contrai na sua insero superior, conservando assim um comprimento constante no incio da ao. Neste caso se constata outra vez a funo exercida como transmissor de fora por um msculo potente da raiz do membro, o glteo mximo, sobre uma articulao mais distal, o joelho, por um msculo biarticular, o reto anterior. Finalmente, ao contrrio, a flexo do joelho sob a ao dos squio-tibiais favorece a flexo do quadril pelo reto anterior. Isso pode ser til no salto, com os joelhos flexionados (fig. 2-221): os retos anteriores possuem muita eficcia na flexo dos quadris. outro exemplo da relao antagonismo-sinergia entre os squio-tibiais, que so flexores do joelho e extensores do quadril, e o reto anterior, flexor do quadril e extensor do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR
149
Fig.2-219
Fig.2-223
Fia. 2-222
Fig.2-221
OS MSCULOS FLEXORES DO JOELHO

Os fiexores do joelho formam parte do compartimento posterior da coxa (fig. 2-224); se trata dos msculos squio-tibiais: bceps CfUral (B), semitendinoso (ST), semimembranoso (SM), os msculos da "pata de ganso": reto interno (Ri), sartrio (Sa) e o semitendinoso (que tambm forma parte dos squio-tibiais), o poplteo (ver pg. seguinte); os gmeos (Ge) no so realmente fiexores do joelho, mas sim extensores do tornozelo (ver pg. 218). Contudo, os gmeos desempenham um papel importante na estabilizao do joelho: se inserem por cima dos cndilos, quando se contraem, durante a fase do passo, isto , quando o joelho e o tornozelo se estendem ao mesmo tempo, deslocam os cndilos para frente, de forma que so antagonistas-sinergistas do quadrceps. Todos estes msculos, exceto dois, so biarticulares: a poro curta do bceps e o poplteo que so monoarticulares (ver pgina seguinte). Portanto, os fiexores biarticulares possuem uma ao simultnea de extenso do quadril e sua ao sobre o joelho depende da posio do quadril. O sartrio (Sa) fiexor, abdutor e rotador externo do quadril, ao mesmo tempo que fiexor e rotador interno do joelho. O reto interno (Ri) principalmente adutor e acessrio da fiexo do quadril, ao mesmo tempo que fiexor do joelho, de maneira que tambm forma parte dos ratadores internos (ver pg. 152). Os squio-tibiais so tanto extensores do quadril (ver pg. 52) quanto flexores do joelho, e sua ao no joelho est condicionada pela posio do quadril (fig. 2-225). Quando o quadril se flexiona, a distncia ab que separa as inseres destes msculos aumenta regularmente, visto que o centro do quadril O, ao redor do qual o fmur gira, no se confunde com o ponto a, ao redor do qual se orientam; deste modo, quanto mais se flexiona o quadril, maior o encurtamento relativo dos squio-tibiais e mais se contraem. Quando o quadril est flexionado 40 (posio lI), o encurtamento relativo ainda pode ser compensado pela flexo passiva do joelho (ab = ab'), porm no caso de uma flexo de 90 (posio lU) o encurtamento relativo tal, que emboHl o joelho esteja flexionado em ngulo reto, ainda persiste um encurtamento relativo importante (f). Se a flexo do quadril ultrapassa os 90 (posio IV), muito difcil manter os dois joelhos (fig. 2-226) em mxima extenso: a elasticidade dos msculos, que diminui bastante com a falta de exerccio, quase no absorve o encurtamento relativo (g). A entrada em tenso dos squio-tibiais pela fIexo do quadril aumenta a sua eficcia como fIexores do joelho: quando, no percurso de uma escalada (fig. 2-227), um dos membros inferiores avana, a flexo do quadril favorece a flexo do joelho. Ao contrrio, a extenso do joelho favorece a ao dos squio-tibiais como extensores do quadril: o que se produz durante os esforos de endireitamento do tronco a partir de uma posio de inclinao para frente (fig. 2-226), e tambm durante a escalada, quando o membro inferior, situado anteriormente, passa a ser posterior. Se agora (fig. 2-225), o quadril se estende completamente o quadril (posio V), os squiotibiais se alongam relativamente (e), o que explica que a fiexo do joelho seja menos intensa (ver figo2-13); isso ressalta a utilidade dos msculos monoarticulares (poplteo e poro curta do bceps), que conservam a mesma eficcia independentemente da posio do quadril. A potncia global dos fiexores do joelho de 15 kg, ou seja, um pouco mais de um tero da do quadrceps.
2. MEMBRO INFERIOR
151
Fig.2-224
Fig.2-226
Fig.2-227
OS MSCULOS ROTADORES DO JOELHO

Os flexores do joelho so, ao mesmo tempo, os seus rotadores; se dividem em dois grupos segundo o seu ponto de insero na perna (fig. 2-228): os que se inserem por fora do eixo vertical XX' de rotao do joelho: so os rotadores externos (RE), representados (fig. 2-231) pelo bceps (B) e o tensor da fsca lata (TFL). Quando deslocam a parte externa do plat tibial para trs (fig. 2-229), fazem o joelho girar de tal forma que a ponta do p se dirige diretamente para fora. O tensor da fscia lata s age como flexor-rotador externo quando o joelho est flexionado; num joelho totalmente estendido, perde a sua ao de rotao para transformar-se em extensor: "bloqueia" a extenso. A poro curta do bceps (fig. 2-232, B ') o nico msculo rotador externo monoartiCldar; o que significa que a posio do quadril no repercute em absoluto sobre a sua ao. os que se inserem por dentro do eixo vertical XX' de rotao do joelho: so os rotadores internos (RI), representados (fig. 2-231) pelo sartrio (Sa), o semitendinoso (ST), o semimembranoso (SM), o vasto interno (VI) e o poplteo (fig. 2-232, Pop). Quando deslocam para trs a parte interna do plat tibial (fig. 2-230), o joelho gira de tal forma que a ponta do p se dirige para dentro. Agem como freios da rotao externa com o joelho flexionado, de forma que protegem os elementos cpsulo-ligamentares quando estes so requeridos violentamente durante um giro inesperado para o lado oposto ao da perna que suporta o peso. O poplteo (fig. 2-234, vista posterior) a nica exceo desta disposio geral: se insere na face posterior da poro proximal da tbia, para penetrar, a seguir, na cpsula do joelho debaixo da ogiva que forma o ligaj1lento poplteo arqueado (ver tambm figo2-147); antes de que isso acontea, ele envia uma expanso que se insere na margem posterior do menisco externo; no interior da cpsula -porm para fora da sinovialse desliza entre o ligamento lateral externo e o menisco externo (fig. 2-232) para terminar fixando-se no fundo de uma fosseta que ocupa a parte inferior da superfcie cutnea do cndilo externo. o nico rotador interno monoarticular, de forma que a sua ao no est influenciada pela posio do quadril. Esta ao pode ser compreendida com facilidade por uma vista superior do plat tibial (fig. 2233): o poplteo (seta preta) desloca a parte posterior do plat tibial para fora. Embora esteja situado por trs da articulao, o poplteo extensor do joelho: durante a flexo, a fosseta de insero do poplteo se desloca para cima e adiante (fig. 2-232), estendendo o msculo e reforando a sua ao como rotador interno. Pelo contrrio, quando se contrai com o joelho flexionado e, especialmente, em rotao externa, desloca a fosseta para baixo e atrs, provocando um deslizamento do cndilo externo para a extenso. Em resumo, o poplteo tanto extensor quanto rotador interno do joelho. Em conjunto, o grupo dos rotadores internos mais potente (2 kg) do que o grupo dos rotadores externos (1,8 kg); porm, esta diferena no tem muita importncia.
Fig.2-232
Fig.2-234
RE
Fig.2-230
Fig.2-229
A ROTAO AUTOMTICA DO JOELHO
J vimos (ver pg. 84) que o fim da extenso se acompanha de uma ligeira rotao externa e que o incio daflexo no possvel sem uma ligeira rotao interna, e tudo isso de forma automtica, sem interveno de nenhuma ao voluntria. Esta rotao automtica evidente numa preparao anatmica com a experincia de Round: duas varetas transversais e horizontais, paralelas entre si quando o joelho est em extenso, so introduzidas (fig. 2-235, vista superior) no plat tibial e no macio condiliano; se o fmur se flexiona sobre a tbia (fig. 2-236), que permanece fixa, se pode comprovar como o eixo do fmur se inclina para trs e para dentro (o desenho representa um joelho direito); no caso de uma flexo de 90, pode-se constatar que ambas as varetas formam, no plano horizontal, um ngulo de 30 aberto para fora e para trs (Roud prope 45); quando o eixo do fmur numa direo sagital se situa outra vez (fig. 2-237) podese observar que a vareta tibial se orienta nesta situao de dentro para fora e de trs para diante; o que indica uma rotao interna da tbia sobre o fmur. Esta vareta forma um ngulo de 20 com a perpendicular ao eixo do fmur. Portanto, a ftexo do joelho se acompanha de uma rotao interna automtica de 20. A diferena de 10 se deve a que a vareta femoral (no ilustrada aqui), por causa do valgo fisiolgico do joelho, no perpendicular ao eixo diafisrio, mas sim que forma com ele um ngulo de 80 (ver figo 2-3); esta experincia tambm pode ser realizada no sentido inverso: partindo de uma posio de ftexo em ngulo reto, em que as varetas divergem (fig. 2-236), para alcanar a mxima extenso na qual as varetas so paralelas (fig. 2-235): deste modo se evidencia uma rotao externa automtica contempornea da extenso do joelho.
estendido, os pontos de contato a e b esto alinhados sobre uma transversal Ox; a ftexo provoca o retrocesso do cndilo interno de a para a' (5-6 mm) e do cndilo externo de b para b' (10-12 mm); os pontos de contato a' e b' que correspondem flexo esto alinhados sobre Oy que junto com Ox formam um ngulo xOy de 20. Para que Oy esteja transversal, necessrio que a tbia realize uma rotao interna de 20. Este retrocesso diferencial dos cndilos se deve a trs fatores:
1) A desigualdade
do desenvolvimento do contorno condiliano (figs. 2-239 e 2-240). Quando se desenvolvem as superfcies articulares do cndilo interno (fig. 2-239) e se comparam com o desenvolvimento das superfcies do cndilo externo (fig. 2-240) pode-se constatar que o desenvolvimento bd' da curvatura posterior do cndilo externo um pouco maior do que o do interno (ac' = bc'). Isso explica, em parte, que o cndilo externo rode mais do que o interno.
2) A forma das glenides: o cndilo interno recua pouco, visto que est dentro de uma glenide cncava (fIg. 2-241), enquanto o cndilo externo se desliza sobre a vertente posterior da glenide externa convexa (fIg. 2-242). 3) A orientao dos ligamentos laterais: quando os cndilos recuam sobre as glenides, o ligamento lateral interno entra em tenso mais rapidamente (fig. 2-241) que o externo (fig. 2-242); deixando este ltimo ao cndilo externo mais margem de retrocesso, devido sua obliqidade. Alm disso, existem pares de rotao: a ao predominante dos msculos ftexores-rotadores internos (fig. 2-243), msculos da "pata de ganso" (seta preta) e poplteo (seta branca); a tenso do ligamento cruzado ntero-extemo no fim da extenso (fig. 2-244): o ligamento passa por fora do eixo, de forma que a sua tenso provoca uma rotao externa.
A rotao interna da tbia aparece porque durante a ftexo do joelho (fig. 2-238) o cndilo externo recua mais do que o interno: com o joelho
2. MEMBRO INFERIOR
155
Fig.2-236
Fig.2-237
o .------:
y
Fig.2-238
RI
Fig.2-239
Fig.2-240
RE
Fig.2-244 Fig.2-241 Fig.2-242
156
o EQUILBRIO
DINMICO DO JOELHO
Ao final deste captulo, parece que a estabilidade do joelho, articulao frouxamente encaixada, se mantm graas a um milagre constante. por este motivo que tentamos expor num esquema sinptico (fig. 2-245) os principais testes com relao s estruturas implicadas. A escolha destes testes pode gerar discuso, assim como a sua interpretao, embora se baseie nas publicaes mais recentes. De todo modo, devemos ser conscientes de que se trata de uma classificao provisria.
9)
A gaveta posterior em rotao interna seria um sinal especfico da ruptura do LCPI associada a uma leso da CFTPl (PAP/). Um movimento de lateralidade em extenso, de forma que provoque um ligeiro valgo (+) corresponde a uma ruptura do LLI; quando o valgo mais acentuado (++) indica uma leso associada da convexidade condiliana intema: por ltimo, quando muito acentuada (+++) existe, alm disso, uma ruptura do LCAE. Um movimento de lateralidade externa em ligeira ftexo (10-30) indica uma ruptura associada do LU, da convexidade condiliana interna e da CFTPI, assim como uma leso do corno posterior do menisco interno. Um movimento de lateralidade interna em extenso indica, quando existe um varo moderado (+), uma ruptura do LLE que pode estar ou no associada a uma ruptura da banda de Maissiat, e quando acentuado (++), uma ruptura associada da convexidade condiliana externa e da CFTPE (PAPE). Um movimento de lateralidade interna em ligeira ftexo (I 0- 30) indica as mesmas leses que no caso anterior, porm sem que a ruptura da banda de Maissiat esteja associada. O teste de recurvatum, rotao externa e valgo ou inclusive o teste de suspenso do dedo polegar do p indicam uma ruptura associada do LLE e da CFTPE (PAPE).
10)
1) A gaveta anterior em rotao neutra, ou gaveta "direta", pode existir, em menor grau, de forma fisiolgica; portanto, sempre ser necessrio comparar com o lado supostamente normal. Contudo, quando seu sinal claro (+) diagnostica uma ruptura do LCAE. Quando ele muito acentuado, se une uma ruptura do LLI anterior. Porm, cuidado com uma falsa gaveta anterior que corresponderia reduo de uma subluxao posterior espontnea por ruptura do LCPI! 2) A gaveta anterior em rotao interna de 15 constitui um sinal claro de ruptura do LCAE que pode estar unido com uma leso da CFTPE (camada fibrotendinosa psteroexterna ou PAPE). A gaveta anterior em rotao interna de 30 traduz uma ruptura do LCAE associada do LCPI, e quando se percebe um ressalto se associa a uma desinsero do corno posterior do menisco externo. O ressalto externo em valgo, rotao interna e ftexo, ou lateral pivot shift de Mac-Intosh e o jerk test de Hughston so sinais claros de ruptura do LCAE. A gaveta anterior em rotao externa, quando moderado (+) indica uma leso da CFTPE (PAPE), e se pode-se perceber um ressalto se associa a uma desinsero do corno posterior do menisco interno. veta posterior direta o sinal infalvel da ruptura do LCPl. 11)
12)
13)
3)
14)
4)
5)
Para entender a mecnica do joelho necessrio compreender que o joelho em movimento realiza um equilbrio dinmico e, principalmente, abandonar a idia de um equil1brio de dois termos, como o dos dois pratos de uma balana. Contudo, uma tbua de vela (fig. 2-246) muito mais representativa, visto que corresponde a um equilbrio de trs termos: o mar, que segura a tbua, corresponde ao das supeifcies articulares; o vento, que bate na vela, a fora motora, ou seja, os msculos; o indivduo, que dirige o movimento pelas suas constantes reaes em funo do vento e do mar. corresponde ao sistema ligamentar.
6) A gaveta posterior em rotao neutra ou ga-
7) O ressalto externo em valgo, rotao externa

e extenso ou pivot shift reverse test, assim como o ressalto externo em valgo, rotao externa e flexo, indicam uma ruptura do LCPI. 8) A gaveta posterior em rotao externa traduz uma leso da CFTPE (PAPE), podendo-se associar a uma ruptura do LCPI.
O funcionamento do joelho est determinado, em todo momento, pelas reaes mtuas e equilibradas destes trs fatores, superfcies articulares, msculos e ligamentos em equilbrio dinmico trilateral.
2. MEMBRO INFERIOR
157
(j)
Res. VURI/FL @ (Lateral Pivot Shift) Res. VURI/EX
TA/R0(Direto)
// ++ +
"" "\
TAlRE
+j
+
LAT.INT. EXT
+-;;@
DI '@VUREC/RE (Suspenso)
@ TP/R0 (Direto)
Fig.2-245
Res. VURE/EX (J) (Pivot Shift Reverse Test) Res VURE/FL
Fig.2-246
A articulao do tornozelo, ou tbio-tarsiana, a articulao distal do membro inferior. Ela uma trclea, o que significa que possui s um grau de liberdade. Ela condiciona os movimentos da perna com relao ao p no plano sagital. Ela necessria e indispensvel para a marcha, tanto se esta se desenvolve em terreno plano quanto em terreno acidentado. Trata-se de uma articulao muito "fecha-
da", muito encaixada, que tem limitaes importantes, visto que quando est em apoio monopodaI suporta todo o peso do corpo, que pode inclusive estar aumentado pela energia cintica quando o p entra em contato com o cho a certa velocidade durante a marcha, na corrida ou na preparao para o salto. fcil imaginar a quantidade de problemas que tm que ser resolvidos para criar prteses tbio-tarsianas totais, com certa garantia de longevidade.
o COMPLEXO ARTICULAR
Na realidade, a tbio-tarsiana a articulao mais importante - "a rainha" como diria Farabeuf - de todo o complexo articular da parte posterior do p. Este conjunto de articulaes, auxiliado pela rotao axial do joelho, tem as mesmas funes que uma articulao de trs graus de liberdade sozinha, que permite orientar a abbada plantar em todas as direes para que esta se adapte aos acidentes do terreno. Novamente encontramos um paralelismo com o membro superior, no qual as articulaes do punho, auxiliadas pela pronaosupinao, permitem a orientao da mo em qualquer plano. Contudo, a amplitude desta capacidade de orientao muito mais limitada no p do que na mo. Os trs eixos principais deste complexo articular (fig. 3-1) se interrompem aproximadamente na parte posterior do p. Quando o p est em posio de referncia, estes trs eixos so perpendiculares entre si; neste esquema a extenso do tornozelo modifica a orientao do eixo Z.
DO P
O eixo transversal XX' passa pelos dois malolos e corresp.onde ao eixo da articulao tbio-tarsiana. De modo geral, ele est compreendido no plano frontal e condiciona os movimentos de flexo-extenso do p (ver pg. 162) que se realizam no plano sagital. O eixo longitudinal da perna Y vertical e condiciona os movimentos de aduo-abduo do p, que se realizam no plano transversal. J vimos (ver pg. 82) que estes movimentos so possveis graas rotao axial do joelho flexionado. Em uma medida menor, estes movimentos de aduo-abduo se localizam nas articulaes posteriores do tarso, embora sempre estejam combinados com movimentos ao redor do terceiro eixo. O eixo longitudinal do p Z horizontal e pertence ao plano sagital. Condiciona a orientao da planta do p permitindo-lhe "orientar-se" tanto diretamente para baixo quanto para fora ou para dentro. Por analogia com o membro superior, estes movimentos se denominam pronao e supinao.
2. MEMBRO INFERIOR
161
Fig.3-1
A FLEXO-EXTENSO
A posio de referncia (fig. 3-2) a que a planta do p est perpendicular ao eixo da perna (A). A partir desta posio, a flexo do tornozelo (B) definida por ser o movimento que aproxima o dorso do p face anterior da perna; tambm se denomina flexo dorsal ou dorsiflexo.
Pelo contrrio, a extenso da articulao tbio-tarsiana (C) afasta o dorso do p da face anterior da perna enquanto o p tem a tendncia a situar-se no prolongamento da perna. Este movimento tambm se denomina flexo plantar, embora esta no seja a denominao mais adequada porque a flexo sempre corresponde a um movimento que aproxima os segmentos dos membros ao tronco. Nesta figura se pode comprovar que a amplitude da extenso muito maior do que a da flexo. Para medir estes ngulos melhor avaliar o ngulo entre a planta do p e o eixo da perna (fig. 3-3) tomando como referncia o centro da articulao tbio-tarsiana:
quando este angulo agudo (b), se trata de uma flexo. Sua amplitude de 20 a 30. A zona assombreada indica a margem de variaes individuais amplitude, isto de 10; de
quando este ngulo obtuso (c), podese afirmar que se trata de uma extenso. Sua amplitude de 30 a 50. A margem de variaes individuais maior (200) que o da flexo.
Nos movimentos extremos no intervm somente a tbo-tarsiana. mas tambm se associa a amplitude prpria das articulaes do tarso, que, sendo menos importante, no desprezvel. Na fiexo extrema (fig. 3-4) as articulaes do tarso aumentam alguns graus (+), enquanto a abbada se aplana. Pelo contrrio. na extenso mxima (fig. 3-5), a amplitude suplementar (+) provm de uma escavao da abbada.
2. MEMBRO INFERIOR
163
Fig.3-2
c
Fig.3-3
(~ jJ
+
),
)
) /I
A Fig.3-4 A
C'
164
FISIOLOGIA
ARTICULAR
AS SUPERFCIES DA TBIO- TARSIANA

(as legendas so comuns a todas as figuras)
Se compararmos a tbio-tarsiana com um modelo mecnico (fig. 3-6), ela pode ser descrita da maneira seguinte:
uma pea inferior (A), o astrgalo ou ta-
lo, que suporta uma superfcie cilndrica (em primeira aproximao) com um grande eixo transversal XX';
uma pea superior (B), a poro inferior
da tbia e a fbula, que formam um bloco - aqui supostamente transparente cuja superfcie inferior apresenta um orifcio em forma de segmento cilndrico idntico ao anterior. O cilindro macio, encaixado no segmento de cilindro oco, e mantido lateralmente entre os dois flancos da pea superior, pode realizar movimentos de fiexo (F) e de extenso (E) ao redor do eixo comum XX'.
para trs (fig. 3-12, corte sagital, vista externa), apresenta uma crista romba sagital (4) que se introduz na "garganta" da trclea (fig. 3-11, corte frontal, vista anterior). A cada lado, um "sulco" interno (5) e outro externo (6) recebem as respectivas vertentes da polia. A face interna (7), visvel em vista interna do astrgalo (fig. 3-10), praticamente plana - salvo adiante, onde se desvia para dentro (fig. 3-7) - e sagital (fig. 3-9). Toca a face articular (8) da superfcie externa do malolo interno (9), recoberta com uma cartilagem que prolonga a da superfcie inferior do pilo tibial. Entre estas duas superfcies, o ngulo diedro (10) recebe a aresta aguda (11) que separa a vertente e face articular internas da polia. A face externa (12) est fortemente desviada para fora (fig. 3-8), cncava tanto de cima para baixo (fig. 3-11) quanto de diante para trs (fig. 3-9); seu "plano" ligeiramente oblquo para diante e para fora. Entra em contato com a face articular (13) da face interna (fig. 3-7) do malolo fibular (14). Esta face est separada da superfcie tbial pela interlinha tbio-fibular inferior (15), ocupada por uma faixa sinovial (16) (ver pg. 174) em contato com a aresta (17) que separa a vertente e face articular externas da trclea. Esta aresta est biselada para diante (18) e para trs (19) (ver pg. 172). Portanto, as duas faces laterais da polia do astrgalo esto mantidas pelos malolos, cujas
diferenas so:
Na realidade anatmica (fig. 3-7, vista ntero-interna da tbio-tarsiana "desmontada" e figo 3-8, idem, vista pstero-externa), o cilindro macio corresponde polia astragaliana composta de trs partes: uma superfcie superior e duas superfcies laterais, as faces articulares. A superfcie superior, a polia propriamente dita, convexa de diante para trs, marcada longitudinalmente por uma depresso axial, a "garganta" da polia (1), para a qual convergem a vertente interna (2) e a vertente externa (3) da trc1ea. Como pode constatar-se em vista superior (fig. 3-9), esta "garganta" no estritamente sagital, mas sim ligeiramente desviada para diante e para fora (seta Z), na mesma direo do eixo longitudinal do p, enquanto o colo do astrgalo se dirige para diante e para dentro (seta T) de forma que o astrgalo est torcido sobre si mesmo. Esta vista superior tambm mostra que a trc1ea mais larga (L) para diante que para trs (1). Esta superfcie troc1ear corresponde a uma superfcie inversamente conformada, situada na superfcie inferior do pilo tibial (figs. 3-7 e 3-8): cncava de diante
a externa mais volumosa do que a interna; desce mais para baixo (m, figo3-11):
mais posterior (fig. 3-9), o que explica a ligeira obliqidade (20) para fora e para trs do eixo XX'. Tambm se descreve como terceiro malo10 de Destot (fig. 3-12) a margem posterior da superfcie tibial (20) que desce mais abaixo (p) que a margem anterior.
2. MEMBRO INFERIOR
165
5
6 27
13 21
5
14
Fig.3-11 Fig.3-10
Fig.3-12
166
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA TBIO- TARSIANA

(estas quatro figuras se baseiam em Rouviere; as explicaes so comuns a todas elas e s da pgina anterior)
Os ligamentos da articulao tbio-tarsiana se compem de dois sistemas ligamentares principais, os ligamentos laterais externo e interno, e dois sistemas acessrios, os ligamentos anterior e posterior. Os ligamentos laterais formam, a cada lado da articulao, leques fibrosos potentes cujo vrtice se fixa no malolo correspondente, perto do eixo XX', e cuja periferia se expande pelos dois ossos do tarso posterior: O ligamento lateral externo (LLE) (fig. 3-13, vista externa) formado por trs fascculos, dois deles se dirigem para o astrgalo e o outro para o calcneo: o fascculo anterior (21), fixado na margem anterior do malolo fibular (14), se dirige obliquamente para baixo e para diante para inserir-se no astrgalo, entre a face articular externa e a abertura do seio do tarso; o fascculo mdio (22) se inicia nas proximidades do ponto mais proeminente do malolo para dirigir-se para baixo e para trs e inserir-se na face externa do calcneo. O ligamento astrgalo-calcneo externo (32) percorre toda a sua margem inferior;
3-16, vista interna) se divide em dois planos, superficial e profundo. - O plano profundo formado por dois fascculos astrgalo-tibiais: fascculo anterior (25), oblquo para baixo e para diante, se'insere no ramo interno do jugo astragaliano; o fasclculo posterior (24), oblquo para baixo e para trs, se insere numa fosseta profunda (fig. 3-10) localizada debaixo da face articular interna; suas fibras mais posteriores se fixam no tubrculo pstero-interno (39).
o fascculo posterior (23) se origina na face interna do malolo (ver figo3-7), detrs da face articular, para dirigir-se horizontalmente para dentro e ligeiramente para trs e inserir-se no tubrculo psteroexterno do astrgalo (37). Sua posio e direo fazem com que seja mais visvel no plano posterior (fig. 3-14). Prolonga-se atravs de um pequeno ligamento denominado astrgalo-calcneo posterior (31). Do malolo externo saem tambm os dois ligamentos tbio-fibulares inferiores (figs. 3-14 e 3-15): o anterior (27) e o posterior (28), cuja funo ser analisada mais adiante. O ligamento lateral interno (LLI) (fig.
- O plano superficial, muito extenso e triangular, fonna o ligamento deltide (26). Recobrindo os fascculos profundos, na vista anterior (fig. 3-15), foi necessrio seccionar e separar o ligamento deltide para poder ver o fascculo profundo anterior (25); e na vista interna (fig. 3-16) foi representado transparente. A partir da sua origem tbial (36), se expande por uma linha de insero inferior contnua sobre o escafide (33), a margem interna (34) do ligamento glenide e o processo medial da tuberosidade do calcneo (35). Assim, o ligamento deltide, como no caso do fascculo mdio do LLE, no tem insero no astrgalo, da os clssicos o denominarem tbio-escafo glenosustentacular transastragaliano. Os ligamentos anterior (fig. 3-15, vista anterior) e posterior (fig. 3-14, vista posterior) da tbio-tarsiana so simples espessamentos capsulares. O anterior (29) une obliquamente a margem anterior da superfcie tibia1e o ramo da bifurcao posterior do jugo astragaliano (fig. 3-13). O posterior (30) formado por fibras de origem tbial e fibular que convergem para o tubrculo pstero-intemo do astrgalo (39), formando, com o tubrculo pstero-externo (37), os limites do sulco profundo do flexor do hlux (38). Pode-se ver como se prolonga na face inferior do sustentculo.
2. MEMBRO INFERIOR
167
14
37 23
X
31 22 32 39
38 37
Fig.3-13
Fig.3-14
26 25 26 9 33 26 27~ 35 3334
36
~lllIn~~~~~,
I~
29
~~
Fig.3-16 Fig.3-15
ESTABILIDADE NTERO-POSTERIOR DO TORNOZELO E FATORES LIMITANTES DA FLEXO-EXTENSO
A amplitude dos movimentos de flexo-extenso est, principalmente, determinada pelo desenvolvimento das superfcies articulares (fig. 3-17). Sabendo-se que a superfcie tibial tem um desenvolvimento de 70 de arco e que a polia do astrgalo se estende de 140 a 150, se pode deduzir, por uma simples subtrao, que a amplitude global da fiexo-extenso de 70 a 80. Tambm se pode constatar que o desenvolvimento da polia maior para trs que para diante, o que explica o predomnio da extenso sobre a fiexo. A limitao da flexo (fig. 3-18) depende de fatores sseos, cpsulo-ligamentares e musculares: fatores sseos: na fiexo mxima, a face superior do colo do astrgalo embate (1) contra a margem anterior da superfcie tibial. Se o movimento muito forado, o colo pode inclusive sofrer uma fratura. Ao ser deslocada (2) pela tenso dos fiexores, a parte anterior da cpsula est protegida do pinamento, graas s aderncias que ela contrai com as bainhas dos fiexores; fatores cpsulo-ligamentares: a parte posterior da cpsula se contrai (3), assim como os fascculos posteriores dos ligamentos laterais (4); fator muscular: a resistncia tnica do msculo trceps (5) intervm antes que os fatores anteriores. Portanto, uma retrao muscular pode limitar prematuramente a fiexo; o tornozelo pode, inclusive, permanecer em extenso (p eqino); neste caso, se pode recorrer a uma interveno cirrgica para o alongamento do tendo de Aquiles.
fatores cpsulo-ligamentares: a parte anterior da cpsula se contrai (3) assim como os fascculos anteriores dos ligamentos laterais. fator muscular: a resistncia tnica dos msculos fiexores (5) limita em primeiro lugar a extenso. A hipertonia dos fiexores provoca uma fiexo permanente (p talo).
A estabilidade ntero-posterior da tbio-tarsiana e sua coaptao (fig. 3-20) esto asseguradas pela ao da gravidade (1) que o astrgalo aplica sobre a superfcie tibial cujas margens anterior (2) e posterior (3) representam barreiras que impedem que a polia escape para diante ou, com muito maior freqncia, para trs quando o p estendido entra em contato com o cho com muita fora. Os ligamentos laterais (4) asseguram a coaptao passiva e todos os msculos (no representados aqui) agem como coaptadores ativos sobre uma articulao intata. Quando os movimentos de fiexo-extenso ultrapassam a amplitude permitida, um dos elementos deve necessariamente ceder. Assim, a hiperextenso pode provocar uma luxao posterior (fig. 3-21) com uma ruptura cpsulo-ligamentar mais ou menos completa, ou uma fratura da margem posterior (fig. 3-22), ou terceiro malolo, provocando uma subluxao posterior. A deformao pode reproduzir-se inclusive aps uma reduo correta (deformao incoercvel) se o fragmento marginal supera em desenvolvimento o tero da superfcie tibial. Neste caso, ser necessrio fix-lo cirurgicamente (colocao de um parafuso). A hiperflexo tambm pode provocar uma luxao anterior (fig. 3-23), ou uma fratura da margem anterior (fig. 3-24). Na entorse do ligamento lateral externo, o fascculo anterior (fig. 3-25) o primeiro a entrar em jogo: em primeiro lugar, no caso de entorse benigna estar simplesmente "alongado", mas se rompe nas entorses graves. Ento possvel observar uma gaveta anterior, clinicamente ou, sobretudo, radiologicamente: o astrgalo se desloca para diante e os dois arcos de crculo da polia do astrgalo e do teto da mortalha tibial no so concntricos; quando os centros da curvatura esto deslocados mais de 4-5 mm, existe uma ruptura do fascculo anterior do LLE.
A limitao da extenso (fig. 3-19) tem a ver com fatores idnticos: fatores sseos: os tubrculos posteriores do astrgalo, principalmente o externo, entram em contato (1) com a margem posterior da superfcie tibial. Apesar de serem raras, tambm existem fraturas do tubrculo externo por hiperextenso, mas muitas vezes o tubrculo externo isolado anatomicamente do astrgalo, formando o osso trgono. A cpsula est protegida do pinamento (2) por um mecanismo anlogo ao da fiexo;
Fig.3-17
Fig.3-19
Fig.3-23
Fig.3-21
Fig.3-25
170
FISIOLOGIA ARTICuLAR
ESTABILIDADE TRANSVERSAL DA TBIO- TARSIANA
A tbio-tarsiana uma articulao com s um grau de liberdade, visto que sua prpria estmtura lhe impede qualquer movimento ao redor de um dos seus outros dois eixos. Esta estabilidade se deve a um estreito encaixamento, verdadeira unio entre espigo e mortalha: o espigo do astrgalo est fixado na mortalha tbio-fibular (fig. 3-26). Cada ramo da pina bimaleolar fixa lateralmente o astrgalo, com a condio de que a separao entre o malolo externo (A) e o interno (B) permanea inalterado. Isto supe, alm da integridade dos malolos, a dos ligamentos tbio-fibulares inferiores (1). Alm disso, os poderosos ligamentos laterais externo (2) e interno (3) impedem qualquer movimento de balano do astrga10 sobre o seu eixo longitudinal. Quando um movimento forado de abduo dirige o p para fora, a face articular externa do astrgalo exerce uma presso sobre o malolo fibular. Podem ocorrer ento vrias possibilidades: a pina bimaleolar se desloca (fig. 3-27) por mptura dos ligamentos tbio-fibulares inferiores (1): assim aparece a distase intertbio-fibular. O astrgalo no mais est mantido e pode realizar movimentos de lateralidade (oscilao astragaliana); tambm pode realizar (fig. 3-28) uma rotao sobre o seu eixo longitudinal (inclinao ou "alojamento"), favorecida por uma entorse do LLI (3) - neste caso. o ligamento sofreu somente um alongamento: se trata de uma entorse benigna -; por ltimo, pode girar (fig. 3-33) ao redor do seu eixo vertical (seta Abd), enquanto a parte posterior da polia faz saltar a margem posterior (seta 2), se o movimento vai mais longe (fig. 332), o LU se rompe (3): se trata da entorse grave do LU associada distase intertbio- fibular; ou ento o malolo interno (B) cede (fig. 3-30) ao mesmo tempo que o externo (A) por cima dos ligamentos tbio-fibulares inferiores (1). Assim se produz uma fratura de Dupuytren "alta". s vezes, a linha de fratura fibular est situada muito
mais acima, no colo: se trata da fratura de Maisonneuve, no representada aqui; muitas vezes, os ligamentos tbio- fibulares inferiores resistem (fig. 3-29), ou pelo menos o anterior. A fratura do malolo interno (B) se associa a uma fratura do malo10 externo para baixo ou atravs da articulao tloio-fibular inferior. Fala-se ento de uma fratura de Dupuytren "baixa" ou d um dos seus equivalentes quando a ruptura do LU (3) substitui a fratura do malolo interno (fig. 3-31). As fraturas "baixas" de Dupuytren se associam amide a uma fratura da margem posterior com desprendimento de um terceiro fragmento posterior que pode formar um bloco com o fragmento maleolar interno.
Junto com estes deslocamentos da pina maleolar produzidas por um movimento de abduo, podem observar-se fraturas bimaleolares por aduo (fig. 3-34): a ponta do p, dirigida para dentro, faz com que o astrgalo gire (fig. 3-33) ao redor do seu eixo vertical (seta Adu), a face articular interna faz saltar (seta 3) o malolo interno (B) e a basculao do astrgalo quebra o malolo externo (A) no nvel do pilo tibial. Contudo, muitas vezes o movimento de aduo ou de inverso no provoca uma fratura, mas sim uma entorse do ligamento lateral externo. Felizmente, na maior parte dos casos, a entorse benigna, visto que o ligamento est distendido, porm no quebrado. Pelo contrrio, no caso de uma entorse grave, com ruptura do ligamento lateral externo, a estabilidade da tbio-tarsiana est comprometida. Numa radiografia anterior do tornozelo em inverso forada (se necessrio, sob anestesia local) se pode constatar (fig. 3-35) uma basculao do astrgalo: ambas as linhas da interlinha superior, em vez de estar paralelas, formam um ngulo aberto para fora superior aos 10-12. De fato, alguns tornozelos so hiperlaxos e necessrio realizar uma radiografia comparativa do tornozelo sadio. No necessrio afirmar que todas estas leses da pina bimaleolar exigem uma correo estrita se desejarmos restabelecer a estabilidade da articulao e o seu funcionamento normal.
Fig.3-28
Adu
Fig.3-32
172 FISIOLOGIA
ARTICULAR
AS ARTICULAES TBIO-FIBULARES
A tbia e a fbula se articulam pelas suas duas extremidades no nvel das articulaes tbio-fibulares superior (figs. 3-36 a 3-38) e inferior (figs. 3-39 a 3-41). Como se poder ver na pgina seguinte, estas articulaes esto mecanicamente comprometidas com a tbio-tarsiana: portanto, lgico fazer a sua anlise para
tratar o tornozelo. A articulao tbio-fibular superior pode ver-se claramente (fig. 3-36) quando se desloca a fbula aps a seco do seu ligamento anterior (1) e a expanso anterior (2) do tendo do bceps (3). Assim sendo, a articulao se abre ao redor da charneira formada pelo ligamento posterior (4): a tbio-fibular superior uma artrdia que pe em contato duas superfcies ovais planas ou ligeiramente convexas. A face articular tibial (5) se localiza no contorno pstero-externo do plat tibial; est orientada obliquamente para trs, para baixo e para fora (seta). A face articular fibular (6) se localiza na face superior da cabea da fbula. A sua orientao oposta da face articular tibia!. Ela est localizada por baixo do processo estilide da fbula (7) no qual se insere o tendo do bceps crural (3). O ligamento lateral externo do joelho (8) se insere entre o bceps e a face articular. Uma vista externa (fig. 3-37) mostra a posio posterior da cabea da fbula na articulao. Tambm se pode observar o ligamento anterior (1) da tbio-fibular, curto e retangular, assim como a espessa expanso do bceps (2), que se insere na tuberosidade externa da tbia. Uma vista posterior (fig. 3~38) mostra as estreitas conexes do msculo poplteo (9) com a articulao tbio-fibular superior, enquanto se desliza sobre seu ligamento posterior (4).
Com a abertura semelhante, a articulao tbio-fibular inferior (fig. 3-39) revela a ausncia de superfcies cartilaginosas: portanto, se trata de uma sindesmose. Na tbia, uma superfcie cncava (1) mais ou menos rugosa, delimitada pela bifurcao da margem externa do osso, se ope a uma superfcie fibular (2) convexa, plana ou inclusive cncava, debixo da qual se localiza a face articular fibular (3) da tbio-tarsiana, flanqueada pela insero do fasccuio posterior (4) do LLE. O ligamento anterior (5) da tbio-fibular inferior, espesso e nacarado, se dirige obliquamente para baixo e para fora (fig. 3-40, vista anterior); sua margem inferior ocupa o ngulo externo da mortalha; de forma que bisela (seta dupla) a parte anterior da aresta externa da polia do astrgalo nos movimentos de flexo do tornozelo. O ligamento posterior (6), mais espesso e mais largo (fig. 3-41, vista posterior), se expande, muito longe, para o malolo interno. Pelo mesmo mecanismo, ele faz chanfradura sobre a parte posterior da mesma aresta durante os movimentos de extenso do tornozelo. Alm dos ligamentos tbio-fibulares, os dois ossos da perna esto unidos pelo ligamento intersseo, que se insere na margem externa da tbia e na face interna da fbula (trao pontilhado grosso nas figs. 3-36 e 3-39). A tbio-fibular inferior no coloca os dois ossos em contato direto: permanecem separados por um tecido celular adiposo e este espao se pode ver numa radiografia anterior (frontal) corretamente centrada do tornozelo (fig. 3-42). Normalmente, a projeo da fbula (c) penetra mais (8 mm) no tubrculo tibial anterior (a) do que a sua separao (2 mm) do tubrculo posterior (b). Se a distncia cb maior do que a distncia ac, podemos falar de distase intertibio-fibular.
2. :\1EMBRO INFERIOR
173
2 1
Fig.3-37
5 1 5
2
6
Fig.3-39
a c b
Fig.3-42
Fig.3-41
FISIOLOGIA DAS ARTICULAES TBIO-FIBULARES

A flexo-extenso da tbio-tarsiana provoca automaticamente a entrada em jogo das duas articulaes tbio-fibulares: elas esto mecanicamente unidas. A articulao tbio-fibular inferior a primeira interessada. O seu funcionamento foi esclarecido perfeitamente por Pol Le Coeur. Em primeiro lugar, a forma da polia do astrgalo (fig. 3-43, vista superior) permite deduzir que a face articular tibial interna (Ti) sagital, enquanto a externa, fibular (Fi), pertence a um plano oblquo para diante e para fora. Por conseguinte, a largura da polia menor para trs (aa') que para diante (bb'): a diferena de 5 mm. Para manter as duas faces articulares da polia estreitamente ligadas, a separao intermaleolar deve variar dentro de certos limites: mnimo na extenso (fig. 3-44, vista inferior), mximo na flexo (fig. 3-45). No cadver, se pode determinar a extenso do tornozelo apenas comprimindo os malolos com fora e no sentido transversal. Alm disso, se pode constatar numa preparao anatmica (figs. 3-44 e 3-45) que este movimento de separao e de aproximao dos malolos se acompanha de uma rotao axial do malolo externo, s vezes fazendo de charneira o ligamento tbio-fibular anterior (1). Esta rotao facilmente posta em evidncia por uma haste que atravessa o malolo externo em sentido horizontal: entre sua posio na extenso (nn', figo 3-44) e sua posio na flexo (mm', figo 3-45) existe uma diferena de 30 em rotao interna. Simultaneamente, o ligamento tbio-fibular posterior (2) se contrai. Contudo, esta rotao axial do mal>lo externo mais limitada no ser vivo, sem deixar de estar presente. Por outra parte, a faixa sinovial (f) da articulao se desloca: desce (1) quando os malolos se aproximam na extenso (fig. 346) e sobe (2) na flexo (fig. 3-47). Finalmente, a fbula realiza movimentos verticais (figs. 3-48 e 3-49, a fbula aparece representada como uma rgua). De fato, unido tbia pelas fibras oblquas para baixo e para fora da membrana interssea (para melhor compreenso s aparece o desenho de uma fibra), a fbula, separando-se da tbia (fig. 3-49), sobe ligeiramente, enquanto desce quando se aproxima dela (fig. 3-48). Para concluir:
Durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50): o malo10 externo se afasta do interno (seta 1); simultaneamente, ele sobe ligeiramente (seta 2), enquanto as fibras dos ligamentos tbio-fibulares e da membrana interssea tm a tendncia a tornar-se horizontais (xx'); finalmente, ele gira sobre si mesmo no sentido da.rotao interna (seta 3).
Durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51), acontece o contrrio .. aproximao do malolo externo ao interno (seta 1). Este movimento ativo: a contrao do tbial posterior (TP), cujas fibras se inserem nos dois ossos, fecha a pina bimaleolar (fig. 3-52, seco do lado direito, fragmento inferior, as setas correspondem contrao das fibras do TP). Assim, a polia do astrgalo est bem fixa seja qual for o grau de flexo-extenso do tornozelo; descenso do malolo externo (seta 2) com verticalizao das fibras ligamentares (yy');
-ligeira rotao externa do malolo externo (seta 3). A articulao tbio-fibular superior recebe o contragolpe dos movimentos do malolo externo: durante a flexo do tornozelo (fig. 3-50) a face articular fibular se desliza para cima e a interlinha se entreabre para baixo (separao dos malolos) e para trs (rotao interna); durante a extenso do tornozelo (fig. 3-51) se podem observar os movimentos inversos.
Estes deslocamentos so muito leves, porm existem: a melhor prova que, atravs da evoluo, a articulao tbio-fibular superior ainda no est soldada. Assim, pelo jogo das articulaes tbio-fibulares, dos ligamentos e do tbial posterior, a pina bimaleolar se adapta permanentemente s variaes de largura e de curvatura da polia do astrgalo, assegurando a estabilidade transversal da articulao tbio-tarsiana. Entre outras razes, para no comprometer esta adaptabilidade se abandonou a fixao com pregos no tratamento da distase tbio-fibular.
5mm
Fig.3-50
Fig.3-43 Fig.3-51
Fig.3-49
Fig.3-48
Fig.3-45
Fig.3-47
As articulaes do p so numerosas e complexas; elas unem os ossos do tarso entre si e com os do metatarso. So elas: - - a articulao astrgalo-ca1cnea, tambm denominada subastragaliana; --a a articulao Chopart; mdio-tarsiana ou de ou de
qual for a posio da perna e a inclinao do terreno. Em segundo lugar, modificam tanto a forma quanto a curvatura da abbada plantar para que o p possa adaptar-se s desigualdades do terreno e, desta maneira, criar entre o cho e a perna, transmitindo o peso do corpo, um sistema amortecedor que concede elasticidade e flexibilidade ao passo.
articulao tarso-metatarsiana Lisfranc;
e as articulaes escafocubide e escafocuneais.
Estas articulaes tm uma dupla funo: Em primeiro lugar, orientam o p com relao aos outros dois eixos (visto que a orientao no plano sagital corresponde tbio-tarsiana) para que o p possa orientar-se corretamente no cho, seja
Portanto, o papel que desempenham estas articulaes fundamental. Pelo contrrio, as articulaes dos dedos, metatarsofalangeanas e interfalangeanas, so muito menos importantes do que suas equivalentes na mo. Porm, uma delas desempenha um papel essencial no desenvolvimento do passo: a articulao metatarsofalangeana do hlux.
2. MEMBRO INFERIOR
177
178
FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL E DE LATERALIDADE DO P
Alm dos movimentos de flexo-extenso, localizados, como j vimos, na tbio-tarsiana, o p tambm pode realizar movimentos ao redor do eixo vertical da perna (eixo Y, pg. 160) e do seu eixo longitudinal e vertical (eixo 2). Ao redor do eixo vertical Y se realizam os movimentos de aduo-abduo, no plano horizontal. aduo (fig. 4-2): quando a ponta do p se dirige para dentro, para o plano de simetria do corpo; abduo (fig. 4-3): quando a ponta do p se dirige para fora e se afasta do plano de simetria.
A amplitude total dos movimentos de aduoabduo realizados no p apenas de 35 (Roud) a 45. Contudo, estes movimentos da ponta do p no plano horizontal podem ser produto da rotao externa-interna da perna Goelho flexionado) ou da rotao de todo o membro inferior a partir do quadril Goelho estendido). Neste caso, os movimentos de aduo-abduo so muito mais amplos e podem atingir at 90, nas bailarinas clssicas.
Acabamos de definir por abduo-aduo e pronao-supinao movimentos que, em realidade, no existem em estado puro nas articulaes do p. De fato, se poder constatar que estas articulaes esto configuradas de tal forma que um movimento num dos planos se acompanha, obrigatoriamente, por mn movimento nos outros dois planos. Desta forma, a aduo se acompanha necessariamente (figs. 4-2 e 4-4) de uma supinao e uma ligeira extenso. Estes trs componentes caracterizam a posio denominada inverso. Se a extenso se anula por uma flexo equivalente do tornozelo, se obtm a atitude denominada varo. Por ltimo, se uma rotao externa do joelho compensa a aduo, ento s se pode observar um movimento aparen-
temente puro de supinao.

No outro sentido (figs. 4-3 e 4-5), a abduo se acompanha necessariamente da pronao e da flexo: se trata da posio de everso. Se a flexo se anula por uma extenso equivalente do tornozelo (nas figuras est hipercompensada em extenso), se obtm a atitude denominada valgo. Por outro lado, se uma rotao interna do joelho oculta a abduo, se pode observar um movimento aparentemente puro de
Ao redor do eixo longitudinal Z, o p gira

de tal forma que a planta se orienta:
- para dentro (fig. 4-4): por analogia com

o membro superior, este movimento define como uma supinao; se
pronao.
Deste modo, salvo compensaes distncia das articulaes do p, a aduo jamais se poder associar com uma pronao e, vice-versa, a abduo jamais se poder associar com uma supinao. Assim, existem combinaes proibidas pela prpria configurao das articulaes do p.
- para fora (fig. 4-5), e ento se denomina pronao.

A amplitude da supinao 52 (Biesalski e Mayer, 1916) maior do que a da pronao 25-30.
2. MEMBRO INFERIOR
179
Fig.4-2
V \1
..
Fig.4-4
Fig.4-5
180 FISIOLOGIA ARTIClJLAR
AS SUPERFCIES ARTICULARES DA SUBASTRAGALIANA

(as explicaes so comuns a todas as figuras)
o astrgalo se articula pela sua face inferior (A, figo4-6, se separaram os dois ossos e o astrgalo foi deslocado ao redor do eixo XX' de modo que forma uma charneira) com a face superior do calcneo (B, figo4-6). Estes dois ossos entram em contato, cada um deles, atravs de duas superfcies articulares, constituindo o que se denomina articulao subastragaliana:
a superfcie posterior do astrgalo (a) se adapta superfcie maior (a') localizada na face superior do calcneo: o tlamo de Destot. Estas duas superfcies esto unidas entre si por ligamentos e uma cpsula que fazem delas uma articulao anatomicamente autnoma;
tambm possui .. esta forma cilndrica, com o mesmo ralO e o mesmo eIXO,porm se trata de um segmento de cilindro oco (fig. 4-7), enquanto o tlamo um segmento de cilindro compacto (slido); globalmente, a cabea do astrgalo esfrica e os planos que possui podem ser considerados como faces articulares talhadas sobre uma esfera (linha tracejada) de centro g (fig. 4-6). De fato, a superfcie anterior do calcneo (b') cncava em ambos os sentidos, enquanto a superfcie astragaliana (b), que se ope a ela, convexa nos seus dois sentidos com os mesmos raios de curvatura. Com freqncia, a superfcie calcnea est pinada na sua parte central, como se fosse uma palmilha de sapato (fig. 4-6) e inclusive, s vezes, se subdivide em duas faces articulares (figs. 4-7 e 4-8), uma (b') mantida pelo processo medial da apfise e outra (b') pelo processo lateral da apfise do calcneo. Constatou-se que a estabilidade do calcneo proporcional superfcie desta ltima face articular. No astrgalo se pode observar esta subdiviso (b1 e bJ
a superfcie menor (b), localizada na face inferior do colo e da cabea do astrgalo, descansa na superfcie anterior do calcneo (b'), alongada em sentido oblquo e mantida pelas apfises maior e menor. Estas superfcies, a astragaliana e a calcnea, pertencem anatomicamente a uma articulao mais ampla que inclui, tambm, a face posterior do escafide (d') e que constitui com a cabea do astrgalo (d) a parte interna da articulao mdiotarsiana, ou interlinha de Chopart. Antes de introduzir o funcionamento destas articulaes, indispensvel compreender a forma das suas superfcies. Trata-se de artrdias: o tlamo (a') uma superfcie oval, com um grande eixo oblquo para diante e para fora, convexa ao longo de todo o eixo (fig. 4-7, vista externa e 4-8, vista interna) e retilnea ou ligeiramente cncava em sentido perpendicular. Portanto, se pode comparar com um segmento cilndrico (f) cujo eixo seria oblquo de trs para diante, de fora para dentro e ligeiramente de cima para baixo. A superfcie astragaliana (a) oposta anterior
A superfcie calcnea (b' ou b'l+ b'z) forma parte de uma superfcie esfrica oca mais ampla que inclui a superfcie posterior (d') do escafide e a parte superior do ligamento glenide (c'), que se estende entre as duas superfcies. Estas superfcies formam uma cavidade de recepo esfrica para a cabea do astrgalo, com o ligamento deltide (5) e a cpsula. Na cabea do astrgalo se encontram as faces articulares correspondentes: a maior parte da superfcie (d) corresponde ao escafide; entre esta superfcie (d) e a face articular calcnea (b) se interpe um campo triangular (c) de base interna que corresponde ao ligamento glenide (c').
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181
9
1 2
Fig.4-6
Xl
Fig.4-7
Fig.4-8
182
CONGRUNCIA E INCONGRUNCIA DA SUBASTRAGALIANA
A descrio da pgina anterior permite compreender a disposio e a correspondncia das superfcies articulares, porm no permite captar a sua forma to especfica de funcionar. De forma que para poder entender o seu funcionamento necessrio aprofundar na descrio das superfcies da articulao astrgalocalcnea anterior representada aberta na figura (figs. 4-9 e 4-10), o astrgalo, situado como se fosse as pginas de um livro que passam em tomo a um eixo ntero-posterior, visto pela sua face inferior, enquanto a parte anterior do calcneo (fig. 4-10) se observa pela sua face superior (as explicaes so comuns a todas as figuras desta pgina, porm no se correspondem com as da pgina anterior). Sobre a face inferior do colo do astrgalo (fig. 4-9), a face articular (b) corresponde face articular (b') localizada na face superior do calcneo (fig. 4-10), no nvel da apfise menor do ca1cneo. Na cabea do astrgalo (fig. 4-9) se encontram de novo o campo escafide (e) e o campo glenide (g). Contudo, a poro cartilaginosa localizada por fora do campo glenide subdividida em trs faces articulares: de dentro para fora (cl' c2 e c3), que correspondem globalmente face aI1icular situada na face superior da apfise maior do ca1cneo (fig. 4-10), por sua vez subdividida em duas faces articulares: de fora para dentro (C'I e c'J Por trs, se encontram as duas superfcies da articulao astrgalo-ca1cnea posterior: o tlamo (a') e a superfcie inferior do corpo do astrgalo. Existe apenas uma posio de congruncia da subastragaliana: a posio mdia. O p alinhado com o astrgalo, isto , sem inverso nem everso, esta a posio adotada por um p normal (nem chato, nem cavo) com o indivduo de p sobre um plano horizontal, em posio de descanso, com apoio simtrico. Assim, as superfcies articulares da subastragaliana posterior so completamente correspondentes, a face articular (b) do colo do astrgalo descansa sobre a face articular (b') da apfise menor do calcneo
e a face articular mdia (cz) da cabea do astrgalo descansa na face articular horizontal (C'I) da apfise maior. Esta posio de alinhamento em que as superfcies se adaptam umas s outras pela ao da gravidade e no pelos ligamentos, alm de ser estvel, pode ser mantida durante muito tempo graas congruncia. Todas as outras posies so instveis e provocam uma incongruncia mais ou menos acentuada. No movimento de everso, a extremidade anterior do calcneo (fig. 4-11, vista superior do lado direito. o astrgalo se supe transparente) se desloca para fora e tem a tendncia a "deitar-se" (fig. 4-12, vista anterior) sobre a sua face interna. Neste movimento, as duas faces articulares (b e b') permanecem em contato, de forma que constituem um piv, enquanto a superfcie subastragaliana (a) se desliza para baixo e para diante sobre o tlamo (a') fazendo impacto com o soalho do seio do tarso; a parte pstero-superior do tlamo fica "descoberta". Pela frente, a pequena face articular astragaliana (c) se desliza at entrar em contato (fig. 4-12) com a face articular oblqua (c'z) do calcneo. Por este motivo. estas duas faces articulares (cz> e (c') podem denominar-se "faces articulares de everso". Durante o movimento de inverso, o calcneo se desloca ao inverso: a extremidade anterior para dentro (fig. 4-13) e tem a tendncia de "deitar-se" sobre a sua face externa (fig. 414). As duas faces articulares-piv permanecem em contato entre si; a grande superfcie subastragaliana (a) se desloca sobre o tlamo (a') deixando descoberta a sua parte ntero-inferior; pela frente, a face articular de inverso (c) do astrgalo repousa sobre a face articular horizontal (c') do processo lateral da apfise do ca1cneo (fig. 4-14). Portanto, estas duas posies so evidentemente instveis, incongruentes, de forma que solicitam ao mximo os ligamentos. Elas somente podem ser transitrias.
b'
a
a'
Fig.4-9
Fig.4-10
a
a'
Fig.4-11
a'
Fig.4-13
o ASTRGALO,
UM OSSO SINGULAR
N a estrutura da parte posterior do tarso, o astrgalo um osso singular desde trs pontos de vista: Em primeiro lugar, se localiza no ponto
7. o fiexor prprio do hlux, 8. o fiexor comum dos dedos do p, 9. o extensor prprio do hlux, 10. o tibial anterior. Finalmente, ele completamente coberto por superfcies articulares e inseres ligamentares, o que lhe _d o apelido de osso relevo. Podem-se distinguir: 1. o ligamento intersseo ou astrgalo-calcneo inferior, 2. o ligamento astrgalo-calcneo 3. o ligamento astrgalo-calcneo externo, posterior,
mais proeminente da parte posterior do tarso, o osso que distribui o peso do corpo e as foras
exercidas sobre o conjunto do p (fig. 4-15): pela sua face articular superior, a trclea do astrgalo recebe (seta 1) o peso do corpo e as foras transmitidas pela pina bimaleolar e distribui todas estas solicitaes em trs direes; para trs, o calcanhar (seta 2), isto , a tuberosidade maior do calcneo, atravs da articulao astrgalo-calcnea posterior (superfcie talmica do astrgalo); para diante e para dentro (seta 3), em direo ao arco interno da abbada plantar, atravs da articulao astrgalo-escafide; para diante e para fora (seta 4), em direo ao arco externo da abbada plantar, atravs da articulao astrgalo-calcnea anterior. e sua fun-
4. o fascculo anterior do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana, 5. o plano profundo do fascculo anterior do ligamento lateral interno da tbiotarsiana, 6. o fascculo posterior do ligamento lateral interno da tbio-tarsiana, 7. o fascculo posterior do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana, 8. a cpsula anterior da tbio-tarsiana o seu reforo, 9. o reforo tarsiana, posterior da cpsula com tbio-
Ele "trabalha" em compresso, o mecnica muito importante.
Alm disso, ele no tem nenhuma insero muscular (fig. 4-16): todos os msculos que vm da perna passam ao redor dele formando uma ponte, que lhe d o apelido de osso "enjaulado". Podem-se distinguir: 1. o extensor comum dos dedos do p, 2. o fibular anterior (inconstante), 3. o fibular lateral curto, 4. o fibular lateral longo, 5. o tendo calcneo ou de Aquiles, que a terminao do trceps da panturrilha, 6. o tibial posterior,
10. o ligamento astrgalo-escafide. Dado que no possui insero muscular nenhuma, o astrgalo se "nutre" somente dos vasos que chegam das inseres ligamentares, o que constitui um aporte arterial suficiente em condies normais. No caso de fratura do colo do astrgalo, principalmente com luxao do corpo do osso, o seu trofismo pode estar irremediavelmente comprometido, provocando uma pseudo-artrose do colo ou, pior ainda, uma necrose assptica do corpo do osso.
2. MEMBRO INFERIOR
185
Fig.4-15
1 2 9
3
4
10
7
6 8 5
7
6
Fig.4-17
186 FISIOLOGIA
ARTICULAR
OS LIGAMENTOS DA ARTICULAO
SUBASTRAGALIANA
(as explicaes so comuns s da pgina anterior)
o calcneo e o astrgalo esto unidos por potentes ligamentos curtos, visto que devem suportar foras importantes durante a marcha, a corrida e o salto.
O sistema principal est constitudo pelo ligamento astrgalo-calcneo intersseo, tambm denominado "fileira interssea", formado por duas lminas tendinosas fortes e retangulares, que ocupam o seio do tarso (fig. 4-18, vista ntero-externa): -. o fascculo anterior (1) se insere no sulco calcneo, que constitui o soalho do seio do tarso, por trs da superfcie anterior. Suas fibras, espessas e nacaradas, se dirigem obliquamente para cima, para diante e para fora, para inserir-se na fenda astragaliana, situada na face inferior do colo do astrgalo e formando o teto do seio do tarso (fig. 4-6, A), imediatamente por trs da superfcie cartilaginosa da cabea; o fascculo posterior (2) se insere por trs do anterior, no solo do seio, justo pela frente do tlamo. Suas fibras, igualmente espessas, oblquas para cima, para trs e para fora, se inserem no teto do seio (fig. 4-6, A), imediatamente pela frente da superfcie posterior do astrgalo.
galo se afasta do calcneo se sup,usermos que os ligamentos sejam elsticos (fig. 4-19). Do mesmo modo, o astrgalo est unido ao calcneo por outros dois ligamentos menos importantes (figs. 4-18 e 4-19): o ligamento astrgalo-calcneo externo (3), que se origina no processo lateral do astrgalo e, aps um trajeto oblquo para baixo e para trs, paralelo ao fascculo mdio do ligamento lateral externo da tbio-tarsiana, se insere na face externa do calcneo; o ligamento astrgalo-calcneo posterior (4), banda fina que se expande do tubrculo pstero-externo do astrgalo at a face superior do calcneo.
A disposio dos fascculos do ligamento intersseo aparece nitidamente quando o astr-
O ligamento intersseo desempenha um papel essencial na esttica e na dinmica da articulao subastragaliana, visto que, como mostra o esquema (fig. 4-20) no qual se colocou uma trclea do astrgalo, supostamente transparente, nas superfcies calcneas, ocupa uma posio central. Deste modo, se pode constatar que o peso do corpo, que se transmite trclea do astrgalo atravs do esqueleto da perna, se reparte sobre o tlamo e sobre as superfcies anteriores do calcneo. Tambm se pode observar que o ligamento astrgalocalcneo intersseo est situado exatamente no prolongamento do eixo da perna (crculo com a cruz), o que explica o trab"tlho que realiza tanto em toro quanto em alongamento (ver pg. 190).
2. MEMBRO INFERIOR
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Fig.4-18
3 2
Fig.4-19
A MDIO- TARSIANA E OS SEUS LIGAMENTOS

(as explicaes so comuns s das duas pginas anteriores)
Com a articulao mediotarsiana aberta, o cubide e o escafide so deslocados para baixo (fig. 4-21, segundo Rouviere), e a articulao aparece composta por duas partes: a interlinha astrgalo-escafide, cncava para trs, constitui a parte interna (ver pg. 180), a parte externa formada pela interlinha ca1cneo-cubide, ligeiramente cncava para diante, de modo que, vista desde cima, a interlinha de Chopart tem a forma do S itlico. A superfcie anterior (e) do ca1cneo tem uma forma complexa: no sentido transversal cncava na sua parte superior e convexa na sua parte inferior; de cima para baixo cncava em primeiro lugar e depois convexa. A superfcie posterior (e') do cubide, oposta anterior, tem uma estrutura inversa, embora com freqncia (fig. 426, vista posterior do escafide e do cubide) se prolongue por uma face articular (e') para o escafide, que repousa atravs da sua extremidade externa sobre o cubide: o contato se realiza por duas faces articulares planas (h e h') e os dois ossos esto fortemente unidos por trs ligamentos, um dorsal externo (5), um plantar interno (6) e um intersseo (7) curto e muito espesso (aqui ambos os ossos foram separados artificialmente). Os ligamentos da mediotarsiana so cinco: o ligamento glenide (c') ou ca1cneoescafide inferior, que une o calcneo com o escafide (fig. 4-22) e constitui ao mesmo tempo uma superfcie articular (ver pg. 180). Sua margem interna (8) serve de insero para a base do ligamento deltide (ver pg. 166); o ligamento astrgalo-escafide superior (9), que se estende da face dorsal do colo do astrgalo at a face dorsal do escafide (fig. 4-25); o ligamento em Y de Chopart (figs. 422 e 4-25), que constitui a chave da articulao, graas sua posio mdia. Ele composto por dois fascculos cuja origem comum (10) na face dorsal da apfise maior do ca1cneo, prximo a sua margem anterior. O fascculo interno (11) ou calcneo-escafide externo se es-
tende no plano vertical para inserir-se na extremidade externa do escafide, enquanto sua margem inferior se une, s vezes, com o ligamento calcneo-escafide inferior, de modo que divide a articulao mediotarsiana em duas, cavidades sinoviais diferentes. O fascculo externo (12) ou calcneo-cubide interno, menos espesso que o anterior, forma uma lmina horizontal que se fixa na face dorsal do cubide. OS'dois fascculos do ligamento de Chopart constituem assim (fig. 4-24, vista anterior esquematizada) um ngulo reto diedro, aberto para cima e para fora; - o ligamento calcneo-cubide dorsal (13) uma banda fina (figs. 4-22 e 4-25) que se expande para a face spero-externa da ca1cneo-cubide: o ligamento calcneo-cubide plantar, espesso e nacarado, se estende sobre a face inferior dos ossos do tarso. constitudo por duas camadas diferentes: - uma camada profunda (14) que une (fig. 423, vista inferior, se seccionou e removeu a camada superficial) a tuberosidade anterior do ca1cneocom a face inferior do cubide, atrs do sulco por onde se desliza o tendo do fibular lateral longo (FLL); - uma camada superficial (15) que se insere por trs, na face inferior do ca1cneo entre as tuberosidades posteriores e a tuberosidade anterior; este leque fibroso se adere face inferior do cubide pela frente do sulco do FLL e suas expanses (16) terminam na base dos quatro ltimos metatarsianos. Deste modo, o sulco do cubide se transforma num canal steo-fibroso percorrido pelo FLL, de fora para dentro (fig. 4-25, 17). Uma vista interna (fig. 4-27) com dois cortes paramdios (fig. 4-28, direo dos dois planos de seco) mostra o tendo do FLL quando se desprende do cubide. O grande ligamento ca1cneo-cubide plantar um dos elementos essenciais de suporte da abbada plantar (ver pg. 232). -
2. :'IEMBRO INFERIOR 189
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Fig.4-24
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Fig.4-25
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Fig.4-28
OS JVIOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA
Tomadas em separado, cada uma das superfcies da subastragaliana pode ser comparada com uma superfcie geomtrica: o tlamo um segmento cilndrico e a cabea astragaliana um segmento de esfera. Contudo, ela deve ser considerada como uma artrdia, porque geometricamente impossvel que duas superfcies esfricas e duas superfcies cilndricas pertencentes a um mesmo conjunto mecnico se deslizem simultaneamente uma sobre a outra, sem que aparea uma abertura, pelo menos, num dos pares, isto . a perda de contato mais ou menos extensa entre as superfcies que esto de frente. O funcionamento desta articulao implica determinado "jogo" devido sua prpria estrutura. Neste sentido, ela se ope totalmente a uma articulao muito fechada como no caso do quadril, cujas superfcies so geomtricas e concordantes, e o jogo fica reduzido ao mnimo. Contudo, se as superfcies da subastragaliana concordam perfeitamente na posio mdia, posio que necessita da maior superfcie de contato para transmitir o peso do corpo, nas posies extremas se tomam muito discordantes, reduzindo assim a superfcie de contato, embora as foras que se deveriam transmitir sejam muito menos contundentes. Partindo da posio mdia (fig. 4-29, vista anterior do calcneo e do astrgalo, ambos transparentes), o movimento do calcneo sobre o astrgalo, supostamente fixo, se realiza simultaneamente nos trs planos do espao. No moyimento de inverso do p (ver pg. 178), a poro anterior do ca1cneo realiza trs deslocamentos elementares (fig. 4-30, posio inicial em linha descontnua): ele baixa ligeiramente (t): ligeira extenso do p; deslocamento para dentro (v): aduo;
inclinao sobre a sua face externa (r): supinao.
(A mesma demonstrao pode ser feita, em sentido inverso, no caso da everso.) Farabeuf descreveu perfeitamente este movimento complexo, dizendo que "o calcneo oscila, vira e roda sabre o astrgalo". A comparao com um navio est totalmente justificada (fig. 4-33): oscila: sua proa se submerge nas ondas (a); vira (b);
- roda ao inclinar-se sobre o seu lado (c). Estes movimentos elementares em tomo dos eixos de oscilao, de virada e de balano se associam de maneira automtica quando o navio desce obliquamente s ondas (e). Em geometria se pode demonstrar que um movimento em que se conhecem os componentes elementares com relao a trs eixos pode reduzir-se a um simples movimento em torno de um s eixo oblquo com relao aos outros trs. No caso do ca1cneo, esquematizado no desenho em forma de paraleleppedo (fig. 431), este eixo mn oblquo de cima para baixo, de dentro para fora e de diante para trs. A rotao ao redor deste eixo (fig. 4-32) provoca os deslocamentos descritos anteriormente. Este eixo, descrito por Henke, penetra pela parte spero-interna do colo do astrgalo, passa pelo seio do tarso e emerge pela tuberosidade ps tero-externa do ca1cneo (ver pg. 196 e tambm o modelo do p no final do volume). Como veremos mais adiante, o eixo de Henke no s representa o eixo da subastragaliana, mas tambm o da mediotarsiana, de modo que condiciona todos os movimentos da poro posterior do p com relao ao tornozelo.
2. MEMBRO INFERIOR
191
Fig.4-29
Fig.4-30
m
m
Fig.4-31
Fig.4-32
Fig.4-33 c a
OS MOVIMENTOS NA SUBASTRAGALIANA E NA MEDIOTARSIANA

Os deslocamentos relativos dos ossos do tarso posterior so fceis de analisar sobre uma preparao anatmica onde se fazem radiografias em posio de inverso e de everso. Deve-se tomar a precauo de atravessar cada um dos ossos com uma vareta metlica (a: para o astrgalo, b: para o ca1cneo, c: para o escafide, d: para o clibide); os ngulos tambm podem ser observados. Numa radiografia de incidncia vertical (vista superior), com o astrgalo fixo, a passagem da everso (fig. 4-34) inverso (fig. 4-35) se produz pelos seguintes deslocamentos: - - o escafide (c) se desliza para dentro sobre a cabea do astrgalo e gira SO, o cubide (d) segue o movimento, gira o mesmo ngulo e se desliza para dentro com relao ao ca1cneo e ao escafide; o ca1cneo (b) avana ligeiramente e gira tambm 5 sobre o astrgalo.
o ca1cneo (b) se desliza para dentro debaixo do astrgalo e gira 20.
Estas trs rotaes elementares se realizam no mesmo sentido, o da supinao, e o escafide gira mais que o calcneo e, principalmente, mais do que o cubide. Finalmente, numa incidncia lateral (vista de perfil), entre a everso (fig. 4-38) e a inverso (fig. 4-39), se podem constatar os seguintes deslocamentos: o escafide (c) se desliza, literalmente, debaixo da cabea do astrgalo e gira sobre si mesmo 45, de tal forma que sua face anterior tem a tendncia a orientar-se para baixo; o cubide (d) tambm se desliza para baixo, com relao ao astrgalo e ao ca1cneo ao mesmo tempo. Esta descida com relao ao astrgalo muito mais importante que o do escafide com relao ao astrgalo. Simultaneamente, o cubide gira 12; por ltimo, o ca1cneo (b) avana com relao ao astrgalo, cuja margem posterior cobre a superfcie retrotalmica. Ao mesmo tempo, gira 10 para a extenso, como o escafide.
Estas trs rotaes elementares se realizam no mesmo sentido, o da aduo. Uma incidncia frontal (vista ntero-posterior), com o astrgalo sempre fixo, mostra os seguintes deslocamentos ao passar da everso (fig. 4-36) inverso (fig. 4-37): o escafide (c) gira 25 e quase no ultrapassa o astrgalo para dentro; o cubide (d) desaparece totalmente detrs da sombra do calcneo e gira 18; -
Estes trs movimentos elementares se realizam no mesmo sentido, o da extenso.
b' 15
b / /
<:::/
Fig.4-34
Fig.4-35
Fig.4-36
Fig.4-37
Fig.4-38
OS MOVIMENTOS NA MEDIOTARSIANA
Os movimentos na mediotarsiana esto condicionados pela forma das superfcies articulares e pela disposio dos ligamentos. Globalmente (fig. 4-40), as superfcies articulares esto dispostas de acordo com um eixo XX' oblquo de cima para baixo e de dentro para fora, inclinado 45 sobre a horizontal e que serve de charneira, permitindo os deslocamentos do escafide e do cubide para baixo e para dentro (setas E e C) ou para cima e para fora. A superfcie da cabea do astrgalo, oval, com um grande eixo yy' inclinado 45 sobre a horizontal (ngulo "de rotao" do astrgalo), est alongada no sentido do movimento. Os deslocamentos do escafide sobre a cabea do astrgalo se realizam para dentro (fig. 4-41) e para baixo (fig. 4-42), devido trao do tibial posterior (TP), cujo tendo se insere no tubrculo do escafide. A tenso do ligamento astrgalo-escafide dorsal (a) limita este movimento. A mudana de orientao do escafide provoca, por meio dos cuneiformes e dos trs primeiros metatarsianos, a aduo e a escavao do arco interno da abbada plantar (ver pg. 230). Simultaneamente, o escafide se desloca com relao ao calcneo: na posio de everso (fig. 4-43, vista superior, o astrgalo foi extirpado) o ligamento glenideo (b), a margem inferior do ligamento deltide (c) e o fascculo interno do ligamento de Chopart (d) entram em tenso; a contrao do TP durante o movimento de inverso (fig. 4-44) aproxima o escafide ao calcneo e provoca uma subida do astrgalo sobre o tlamo (seta tracejada), de forma que os li-
gamentos antes citados se distendem. Agora podemos entender por que as superfcies anteriores do ca1cneo no se prolonga~ at o escafide: uma superfcie articular, fixa por uma consola ssea, e portanto rgida, no permitiria estes deslocamentos relativos do escafide com relao ao calcneo. Pelo contrrio, a ligeira superfcie do ligamento glenideo (b) indispensvel, como se poder comprovar mais adiante (pg. 230), para a elasticidade do arco interno da abbada plantar. Os movimentos do cubide sobre o calcneo esto muito limitados para cima (fig. 4-45, vista interna) por dois fatores: a proeminncia do processo lateral (seta) da apfise do ca1cneo, verdadeiro esporo constituindo um ressalto na parte superior da interlinha; a tenso do potente ligamento ca1cneocubide plantar (f), que limita com rapidez a abertura inferior (a) da interlinha.
Pelo contrrio, (fig. 4-46) o cubide se desliza para baixo com facilidade pela convexidade da face articular calcnea. Ele detido somente pela tenso do fascculo externo (e) do ligamento de Chopart. No sentido transversal (fig. 4-47, corte horizontal segundo o nvel AB da figo4-40), o deslizamento do cubide mais fcil para dentro, limitado somente pela tenso do ligamento calcneo-cubide dorsal (g). Em resumo, o deslocamento do cubide se realiza preferentemente para baixo e para dentro.
Fig.4-45
~f
Fig.4-41
Fig.4-46
Fig.4-44
Fig.4-47
FUNCIONAMENTO GLOBAL DAS ARTICULAES DO TARSO POSTERIOR

(as explicaes so as mesmas da pg. 188)
Ao observar e manipular uma preparao anatmica do tarso posterior, h um fato que evidente: todas estas articulaes constituem um conjunto funcional indissocivel, o complexo articular da parte posterior do p, que possui o papel de adaptar a orientao e a forma total da abbada plantar. As articulaes subastragaliana e mediotarsiana esto mecanicamente unidas e equivalem, todas juntas, a uma nica articulao, com um grau de liberdade em tomo ao eixo de Henke (mn) (ver tambm o modelo do p no final do volume). Os esquemas desta pgina mostram os quatro ossos do tarso posterior desde dois pontos de vista diferentes: vistas ntero-externas (figs. 4-48 e 450) e vistas anteriores (figs. 4-49 e 4-51). Para cada um destes pontos de vista, as posies que correspondem inverso (figs. 4-48 e 4-49) e everso (figs. 4-50 e 4-51) foram justapostas no sentido vertical. Deste modo, possvel observar as mudanas de orientao do escafide e do cubide em relao ao astrgalo que permanece fixo. Movimento de inverso (figs. 4-48 e 49): o tibial posterior desloca o escafide (esc), que deixa descoberta a parte spero-externa da cabea do astrgalo (d); o escafide desloca o cubide (cub) atravs dos ligamentos cubide-escafides; o cubide, por sua vez, desloca o calcneo (cale), que se introduz, para diante, debaixo do astrgalo (astr); o seio do tarso se abre ao mximo (fig. 4-48), enquanto os dois fascculos do ligamento intersseo (1 e 2) entram em tenso;
que dirige a parte anterior do p para diante e para dentro (fig. 4-48: seta I); ao mesmo tempo, ele gira em tomo de um eixo ntero-posterior que passa pelo ligamento de Chopart, que deste modo trabalha em alongamento-toro. Esta rotao, conseqncia da subida do escafide e da descida da cubide, realiza uma supinao (seta Supin.): a planta do p "se orienta" para dentro devido ao descenso do arco externo - a face articular cubide que corresponde ao 5. metatarsiano (5.om) se orienta para baixo e para diante - e por ascenso do arco interno - a face articular para o primeiro cuneiforme (le) do escafide se orienta para diante. o fibular lateral curto, que se insere no processo estilide do 5. metatarsiano, desloca o cubide para fora e para trs; o cubide desloca o escafide que deixa descoberta a poro spero-interna da cabea do astrgalo; igual ao caleneo, que se desloca para trs, debaixo do astrgalo; o seio do tarso se fecha (fig. 4-50) e o movimento se detm pelo impacto do astrgalo contra o soalho do seio do tarso; a parte pstero-superior do tlamo (a') fica descoberta.
Movimento de everso (figs. 4-50 e 4-51): -
Em resumo: o par do escafide e do cubide (fig. 451) se desloca para fora (seta Abd.), o que dirige a parte anterior do p para diante e para fora (fig. 4-50, seta E); ao mesmo tempo, gira sobre si mesmo no sentido da pronao (seta Pron.) devido ao descenso do escafide e abduo do cubide cuja face articular do 5.om, se orienta para diante e para fora.
o t1amo (a') fica descoberto na sua poro ntero-inferior, enquanto a interlinha astrga1o-calcnea se entreabre para cima e para trs. En resumo: o par do escafide e do cubide (fig. 449) se desloca para dentro (seta Adu.), o
2. MEMBRO INFERIOR
197
astr 9 d 1 astr~
2
a'
cale
5m
4m
esc
Fig.4-48 Fig.4-49
9
d
Ic Ilc IlIc
5Qm 4Qm
1II'c IlIc
IIc
Ic
Fig.4-50
Fig.4-51
o CARD
HETEROCINTICO DA PARTE POSTERIOR DO P
o eixo de Henke que se acaba de definir, no , como se poderia imaginar, um eixo fixo e imutvel; na realidade, um eixo evolutivo, o que significa que se desloca no percurso do movimento. Isto se pode deduzir do exame das sucessivas radiografias do tarso posterior, obtidas durante o movimento de inverso-everso: quando se criam os centros instantneos de rotao nos pares de radiografias, eles no coincidem entre si. Pode-se propr a hiptese de um eixo de Henke evolutivo (fig. 4-52) entre uma posio de partida (1) e uma posio de chegada (2), descrevendo entre estas duas posies extremas um "plano inclinado" que contenha suas posies intermdias. Resta fazer a demonstrao matemtica por computador.
Portanto, no nvel da parte posterior do p existem dois eixos sucessivos, no paralelos, o eixo da tbio-tarsiana e o eixo de Henke, representando, como se acaba de ver, o eixo global da subastragaliana e a mdio-tarsiana. Assim, podemos considerar o card como um modelo mecnico do complexo articular da parte posterior do p. Em mecnica industrial, o card se define como Llmaarticulao com dois eixos perpendiculares entre si, compreendida entre duas rvores (fig. 4-53); tais articulaes transmitem o movimento de rotao de uma rvore outra, seja qual for o ngulo formado entre elas; nos automveis existe uma "trao dianteira" entre a rvore motora de cada uma das rodas dianteiras e o seu eixo. Denomina-se "articulao homocintica", visto que o par motor permanece igual a si mesmo independentemente das posies relativas. Em biomecnica se conhecem trs articulaes deste tipo: a esternocostoclavicular, "em sela"; articulao
a trapzio-metacarpiana, segunda articulao em sela, cujo funcionamento foi exaustivamente analisado (ver volume I).
No que se refere parte posterior do p, a grande diferena est no fato de que se trata de um "card heterocintico". Isto significa que o card no "regular": seus eixos, em vez de ser perpendiculares entre si no espao - se diz que so ortogonais -, so oblquos um com relao ao outro. Para materializar este fato (fig. 4-54), se superps sobre um esquema do tornozelo o modelo mecnico deste card heterocintico, no qual se podem observar: o esqueleto da perna (A) e o da parte anterior do p (B); o eixo XX' da tbio-tarsiana, transversal, porm ligeiramente oblquo para diante e para dentro; o eixo de Henke. oblquo de trs para diante, de baixo para cima e de fora para dentro; uma pea intermdia (C), que no tem equivalente sseo, tetraedro deformado, cujas duas arestas opostas esto ocupadas pelos dois eixos do card.
A falta de "ortogonalidade" destes eixos cria direes preferenciais nos movimentos do complexo articular da parte posterior do p, os msculos, que se organizam conforme estes dois eixos (ver pg. 214), s podem realizar dois tipos de movimentos, ficando "proibidos" os que restam: a inverso (fig. 4-55), que dirige o p para a extenso e orienta a planta para dentro; a everso (fig. 4-56), que flexiona o p sobre a perna e dirige sua planta de modo que fica orientada para fora.
o punho, que um complexo articular de tipo condilar;
A compreenso do mecanismo deste "card heterocintico" fundamental para interpretar as aes musculares, a orientao da planta do p, sua esttica e sua dinmica.
Fig.4-53
Fig.4-54
Fig.4-56
200
AS CADEIAS LIGAMENTARES DE INVERSO E EVERSO
Os movimentos de inverso e de everso do p esto limitados por dois tipos de resistncias: os ressaltos sseos, as cadeias ligamentares da parte posterior do p. DE INVERSO
Como relevo ligamentar, o astrgalo constitui, durante a inverso, dois pontos de chegada e trs pontos de partida ligamentares. LIMITAO DO MOVIMENTO DE EVERSO
LIMITAO DO MOVIMENTO
Como j vimos, durante a inverso, o deslocamento do calcneo para baixo e para dentro provoca um ascenso do astrgalo para a parte superior da superfcie talmica onde no encontra nenhum ressalto sseo, enquanto a parte ntero-inferior do tlamo permanece descoberta; simultaneamente, a cabea do astrgalo fica descoberta pelo escafide que se desliza para baixo e para dentro sem ser detido por nenhum ressalto sseo. Portanto, nenhum ressalto sseo limita o movimento de inverso, salvo o malolo interno que mantm a trclea do astrgalo para dentro. A cadeia ligamentar de inverso o nico fator que limita este movimento no percurso no qual se pode observar como se contrai (fig. 4-57), seguindo duas linhas de tenso: A linha de tenso principal externo, -logo parte do malolo
Durante o movimento de everso, a superfcie posterior principal da face inferior do astrgalo "desce" pela pendente do tlamo para bater contra a face superior do calcneo, no nvel do solo do seio do tarso; a face articular externa do astrgalo, deslocada para fora, bate contra o malolo externo, e o fratura se o deslocamento continua. Portanto, os ressaltas sseos so preponderantes.
A cadeia ligamentar de everso tambm inclui

duas linhas: A linha de tenso principal se inicia no malolo interno, utilizando os dois planos do fascculo anterior
do LU da tbio-tarsiana,
o plano supeificial, o ligamento deltide (1), o une diretamente com o escafide e o calcneo, ambos unidos entre si pelo ligamento glenide (2);
- o plano profundo o une ao astrgalo pelo fascculo tbio-astragaliano (sem representao aqui), e ao calcneo atravs do ligamento intersseo (3), por sua vez, o ca1cneo unido ao cubide e ao escafide pelo ligamento de Chopart (4); se pode constatar que este ligamento assegura a coeso entre os trs ossos no percurso da inverso tanto quanto da everso, a unio plantar assegurada pelo grande ligamento calcneo-cubide plantar (sem representao aqui). se origina no malo-
continua o fascculo anterior (1) do LLE da tbio-tarsiana,
se desdobra para o calcneo e o cubide passando por: -
- ligamento intersseo (2), - fascculo calcneo-cubide do ligamento de Chopart (3), seu ramo externo, - ligamento calcneo-cubide spero-externo
(4) ou dorsal,
-ligamento
calcneo-cubide plantar (sem re-
A linha de tenso acessria 10 externo, -
presentao aqui),
- fascculo escafide do ligamento de Chopart

(5),
por um lado, o fascculo posterior do LLE da tbio-tarsiana (sem representao aqui) para o astrgalo e, da, para o calcneo graas ao ligamento astrgalo-calcneo externo (5); por outro lado, atravs do fascculo mdio do LLE da tbio-tarsiana (6) diretamente para o calcneo.
a partir do astrgalo, a tenso se transmite ao escafide atravs do ligamento astrgalo-es-
cafide dorsal (6).

A linha de tenso acessria se inicia no malolo interno, continua o fascculo posterior do LLI da tbio-tarsiana (sem representao aqui), (sem representao aqui).
Em resumo, o relevo astragaliano recebe duas chegadas e a origem de duas sadas ligamentares. Globalmente, pode-se deduzir que a inverso rompe os ligamentos e, em particular, o fascculo anterior do LLE da tbio-tarsiana e que a everso fratura os malolos e o externo em primeiro lugar.
- e o ligamento astrgalo-calcneo posterior
2. NfEMBRO INFERIOR
201
Fig.4-57
AS ARTICULAES CNEO-ESCAFIDES, INTERCUNEIFORMES E TARSOMETATARSIANAS

(as explicaes so comuns s das pgs. 188 e 196) Todas estas articulaes so artrdias que realizam movimentos de deslizamento e de abertura de escassa amplitude. Em vista anterior do par do escafide e do cubide (fig. 4-59) se podem distinguir trs faces articulares (lc, IIc, lHc) que articulam o escafide com o primeiro, o segundo e o terceiro cuneiformes, e outras trs faces articulares que articulam o cubide com o quinto metatarsiano (5m), quarto metatarsiano (4m) e terceiro cuneiforme (lI!' c); alm disso, o cubide fixa a extremidade esquerda do escafide (articulao escafocubide, setas brancas). Uma vista em perspectiva ntero-extema (fig. 4-60) permite observar como o bloco dos trs cuneiformes (Cj, Cl e C3) se articula com o escafide e o cubide: a seta dupla indica como o terceiro cuneiforme repousa sobre o cubide, numa face articular (U!'c) localizada na frente da face articular da articulao com o escafide (articulao cubide-cuneal). guir as diferentes faces articulares do tarso e as faces articulares que correspondem base dos metatarsianos. A base do segundo metatarsiano (lvf) se encaixa na mortalha dos trs cuneiformes composta por: face articular externa (lImC) do primeiro cuneiforme (C), face articular anterior (lImC) do segundo cuneiforme (C) e face arti(lImC3) do terceiro cuneiforme cular interna (C). Alm disso, la est mantida por potentes ligamentos, fceis de di~tinguir (fig. 4-61), quando se abre a articulao para cima, se faz girar sobre o seu eixo o primeiro metatarsiano (seta 1) e se desloca para fora o terceiro metatarsiano (seta 2). Ento podemos observar: por dentro, o potente ligamento de Lisfranc (18), que se estende da face externa do primeiro cuneiforme face interna da base do segundo metatarsiano. a chave da desarticulao; por fora, um sistema ligamentar que inclui fibras diretas (21) entre Cl e Ml e (22) entre C3 e M3 e fibras cruzadas (23) entre C3 e Ml e (24) entre Cl e M3.
As articulaes intercuneiformes compreendem (fig. 4-61, vista superior das articulaes cneo-escafides, intercuneiformes e a de Lisfranc parcialmente) cada uma faces articulares e ligamentos intersseos: entre o primeiro e o segundo cuneiforme o ligamento intersseo foi seccionado (19); entre o segundo e o terceiro cuneiforme, este ligamento (20) se deixou intacto. A articulao tarsometatarsiana, ou interlinha de Lisfranc, permite observar (fig. 4-63, vista superior), por um lado, os trs cuneiformes (CI' Cl e C) para dentro e o cubide (cub) para fora; por outro lado, a base dos cinco metatarsianos (Mj, Ml, M3, M~ e MJ Ela constituda por uma sucesso de artrdias intimamente imbricadas. Em vista dorsal da articulao aberta (fig. 4-62 segundo Rouviere) se podem distin-
Por outra parte, a solidez da articulao assegurada por numerosos tarsometatarsiana ligamentos (fig. 4-63, vista dorsal e figo 4-64, vista plantar) que se expandem da base de cada metatarsiano at o osso correspondente do tarso e para a base dos metatarsianos vizinhos. Especialmente, na face dorsal (fig. 4-63) existem ligamentos que se expandem da base do segundo metatarsiano para todos os ossos vizinhos, e para a face plantar (fig. 4-64) dos ligamentos estendidos do primeiro cuneiforme aos trs primeiros metatarsianos. No lado plantar da base do primeiro metatarsiano se fixa o tendo do fibular lateral longo (FLL) aps percorrer o seu sulco plantar (linha descontnua 25).
2. MEMBRO INFERIOR
203
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Fig.4-62
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Fig.4-64
MOVIMENTOS
NAS ARTICULAES DO TARSO ANTERIOR E NA METATARSIANA

a interlinha M/CI, oblqua para diante e para fora, cai, quando se prolonga, no meio do quinto metatarsiano; a interlinha M/cub, oblqua para diante e para dentro, finaliza, aps um prolongamento idneo, perto da cabea do primeiro metatarsiano. Portanto, o eixo de flexo-extenso dos metatarsianos localizados nos extremos, os mais mveis, no perpendicular ao eixo longitudinal destes metatarsianos, mas sim oblquo. Conseqentemente, estes metatarsianos no se deslocam no plano sagital, mas numa superfcie cnica; quando se flexionam, se deslocam ao mesmo tempo no sentido lateral para o eixo do p (fig. 4-69, vista esquemtica spero-externa da interlinha de Lisfranc com os dois metatarsianos localizados nos extremos): o movimento aa' da cabea do primeiro metatarsiano compreende um componente de flexo (F) e um componente de abduo (Abd) de 15 (Fick); - simetricamente, o movimento bb' da cabea do quinto metatarsiano se compe de uma flexo (F) associada a uma aduo (Adu)
As articulaes intercuneiformes (fig. 4-65, corte frontal) permitem ligeiros movimentos verticais que modificam a curvatura transversal da abbada plantar (ver pg. 236). O terceiro cuneiforme (C3) repousa sobre o cubide (cub), cujo tero interno (tracejado) serve de apoio ao arco formado pelos cuneiformes. No sentido longitudinal (fig. 4-66, corte sagital), os ligeiros deslocamentos dos cuneiformes com relao ao escafide (esc) contribuem para a modificao da curvatura do arco interno (ver pg. 230). Os movimentos na articulao tarsometatarsiana se podem deduzir segundo a forma da interlinha de Lisfranc e segundo a orientao das superfcies articulares, perfeitamente descritas na anatomia clssica (fig. 4-67, vista superior): No seu conjunto, a interlinha de Lisfranc oblqua para dentro e para fora, de cima para baixo e de diante para trs: sua poro interna se localiza dois centmetros para diante da externa. A obliqidade geral deste eixo de flexoextenso dos metatarsianos contribui, assim como a obliqidade do eixo de Henke, para os movimentos de eversoinverso (ver modelo mecnico do p).
- A ultrapassagem dos cuneiformes segue uma progresso geomtrica: O terceiro cuneiforme (C) ultrapassa 2 mm ao cubide (cub); O terceiro cuneiforme ultrapassa 4 mm o segundo (C); O primeiro cuneiforme (C) ultrapassa 8 mm o segundo. Desta forma, entre os trs cuneiformes se desenha a mortalha na qual se encaixa a base do segundo metatarsiano. Portanto, este o menos mvel de todos e constitui a parte superior da abbada plantar (ver pg. 234). Os dois segmentos extremos da interlinha possuem uma obliqidade oposta:
Deste modo, no somente as cabeas destes metatarsianos descem, mas tambm se aproximam do eixo do p, o que provoca (fig. 4-70) um aumento da curvatura do arco anterior e, em conseqncia, uma escavao da parte anterior da abbada plantar. Ao contrrio, a extenso dos metatarsianos se acompanha de seu achatamento (ver modelo mecnico do p no final do volume). O movimento de aproximao dos metatarsianos localizados nos extremos tambm est favorecido (fig. 4-68, vista anterior das superfcies cubides e cuneais) pela obliqidade dos eixos transversais (xx' e yy') de suas superfcies articulares: o movimento segue a seta espessa nos dois sentidos. Em resumo, as modificaes da curvatura do arco anterior so a conseqncia dos movimentos ocorridos na interlinha de Lisfranc.
2. MEMBRO INFERIOR
205
Fig.4-66
astr esc C1.2.3.

E + Adu
Fig.4-67 Fig.4-68
Fig.4-70
206
A EXTENSO DOS DEDOS DO P
No vamos descrever as articulaes metatarsofalangeanas e as articulaes interfalangeanas dos dedos dos ps, visto que so similares s dos dedos das mos (ver volume I); as nicas diferenas so de ordem funcional e implicam, principalmente, as metatarsofalangeanas. De fato, enquanto no caso das metacarpofalangeanas a flexo supera a extenso, no caso das metatarsofalangeanas a extenso supera a flexo: a extenso ativa de 50-60 em comparao com os 30-40 da flexo ativa;
este msculo extensor da metatarsofalangeana dos quatro primeiros dedos (fig. 4-73). O extensor comum dos dedos e o extensor prprio do hlux se localizam no compartimento anterior da perna, seus tendes se inserem nas falanges de acordo com as modalidades que sero analisadas mais adiante (ver pg. 208). O tendo do extenso r comum (Ecd) (fig. 4-74) se dirige para a face anterior da garganta do p pelo feixe externo do ligamento fundiforme, se subdivide em quatro tendes que vo inserir-se nos quatro ltimos dedos aps ter passado por baixo da lmina inferior do ligamento anular anterior (ver tambm figo4-89). Portanto, o quinto dedo s se estende pelo extensor comum. Este msculo, como o seu nome indica, extensor dos dedos, mas tambm , principalmente, flexor do tornozelo (ver pg. 214). Para que a sua ao nos dedos seja pura, se deve associar a contrao sinrgica-antagonista dos extensores do tornozelo (o trceps (T) representado por uma seta). O tendo do extensor prprio do hlux (Eph) (fig. 4-75) passa debaixo da lmina superiordo ligamento anular anterior, no feixe interno do ligamento fundiforme, para, a seguir, passar por baixo da lmina inferior (ver tambm figo 4-89) e terminar nas duas falanges do hlux: nas margens laterais da primeira e na face dorsal da base da segunda. Portanto, extensor do hlux, mas tambm , principalmente, flexor do tornozelo. Como no caso do extensor comum, a contrao sinrgica-antagonista dos extensores do tornozelo necessria para que a sua ao sobre o hlux seja pura. Para Duchenne de Boulogne, o verdadeiro extensor dos dedos do p o msculo extensor curto dos dedos; mas adiante justificaremos esta afirmao.
a extenso passiva, imprescindvel na ltima fase do passo (fig. 4-71), alcana ou ultrapassa os 90 em comparao com os 45-50 da flexo passiva. Os movimentos de lateralidade dos dedos do p nas metatarsofalangeanas so de menor amplitude que os dos dedos da mo. Em particular, o primeiro dedo do p do homem, com diferena do macaco, perdeu todas as possibilidades de oposio, o que traduz a adaptao do p humano marcha bpede no solo. A extenso ativa dos dedos do p se deve a trs msculos: dois msculos extrnsecos, o extensor prprio do hlux e o extensor comum, e um msculo intrnseco, o extensor curto dos dedos. O msculo extenso r curto dos dedos (fig. 4-72) se localiza por completo no dorso do p. Os quatro corpos carnosos que o compem tm uma insero no soalho calcneo do seio do tarso, no desdobramento de origem do ligamento anular anterior da garganta do p. Os quatro tendes de pouca espessura que os prolongam se unem com o tendo extensor dos quatro primeiros dedos, salvo no caso do primeiro que se insere diretamente na face dorsal da primeira falange do hlux. O quinto dedo carece de extensor curto dos dedos. Portanto,
Fig.4-73
Fig.4-71
Fig.4-74
Fig.4-75
208
FISIOLOGIA
ARTICULAR
MSCULOS INTERSSEOS E LUMBRICAIS

(as explicaes so comuns a todas as figuras)
Os msculos intersseos, como na mo, se dividem em dorsais e palmares (no caso do p denominam-se plantares), embora sua disposio seja um pouco diferente (fig. 4-76, corte frontal, fragmento posterior): os quatro intersseos dorsais (Isd) esto centrados no segundo osso do metatarso (e no no terceiro como no caso da mo) e se inserem (setas brancas) no segundo dedo (1 Q e 2Q intersseos) ou no dedo mais prximo do segundo: 3Q intersseo no 3Q dedo, 4Q intersseo no 4Q dedo (fig. 4-83). Os trs intersseos plantares (Isp) se inserem na margem interna dos trs ltimos ossos do metatarso e terminam (fig. 4-84) no dedo correspondente ao metatarsiano de origem.
mo um intersseo: na base da primeira falange (6) e na banda lateral (7) do extensor.
O tendo do flexor dos dedos (Fd) se

comporta como o FPC dos dedos da mo (figs. 4-79 e 4-88): passa prximo fibrocartilagem glenide (8) da metatarsofalangeana para, a seguir, perfurar o tendo do fiexor plantar curto (FPC) e finalizar na base da terceira falange. Portanto, o flexor plantar curto, msculo intrnseco do p, o equivalente do FCS dos dedos da mo: superfiCial, ele perfurado pelo anterior e finaliza nas faces laterais da segunda falange. O fiexor dos dedos fiexiona a terceira falange sobre a segunda (fig. 4-81). O fiexor plantar curto fiexiona a segunda falange sobre a primeira. Os intersseos e os lumbricais, como na mo, so (fig. 4-80) fiexores da primeira falange e extensores das duas ltimas. Desempenham um papel fundamental na estabilizao dos dedos. Flexionando a primeira falange, proporcionam um ponto de apoio slido aos extensores dos dedos como fiexores do tornozelo. Quando os intersseos e os lumbricais so insuficientes, se produz uma deformao em "martelo" ou em "garra" dos dedos do p (fig. 4-82): os intersseos no estabilizam a primeira falange, de forma que, devido trao do extensor, se hiperestende para deslizar-se pela face dorsal da cabea do metatarsiano. Em segundo lugar, esta deformao se fixa pela luxao dorsal dos intersseos, para cima do eixo (+) da metatarsofalangeana. Alm disso, as duas primeiras falanges se fiexionam devido ao encurtamento relativo dos fiexores, e esta deformao fica fixa quando a interfalangeana proximal se luxa (seta) entre as bandas laterais do extensor, cuja ao fica invertida. Como na mo, a posio dos dedos depende assim do equilbrio entre os diferentes msculos. De forma que, como afirma Duchenne de Boulogne, s o extensor curto dos dedos realmente extensor dos dedos, e se os verdadeiros extensores fossem os fiexores do tornozelo, estariam fixados diretamente nos ossos do metatarso (Duchenne sempre demonstrou).
A forma com que terminam os intersseos do p (fig. 4-77, vista dorsal do aparelho
extensor e figo 4-79, vista lateral dos msculos dos dedos) parecida com a da mo: na parte lateral da base da primeira falange (1) e por uma lmina tendinosa (2) na banda lateral (3) do tendo do extensor.
De fato, o tendo do extensor comum (Ecd) se insere, como na mo, nas trs falanges, por meio de: algumas fibras (4) nas margens da primeira falange (e no na base); uma faixa mdia (5) na base da segunda falange e duas faixas laterais (3) na base da terceira.
Na poro superior da articulao metatarsofalangeana (fig. 4-78, vista dorsal), o tendo extensor do segundo, o terceiro e o quarto dedos recebe, por sua margem externa, o fino tendo do extensor curto dos dedos (Ecu). Como na mo, existem quatro msculos lumbricais (figs. 4-76, 4-78 e 4-88) anexos aos tendes do flexor comum dos dedos do p (homlogo do FPC dos dedos da mo). O tendo de cada lumbrical se dirige para dentro (fig. 4-88) para finalizar (figs. 4-78 e 4-79) co-
Adu.g Ecd FPC Ecu Fd+L Fph Abd.1 +2 '\. ~~ Eph
-.
Isd Fig.4-76 CFp
Ecu
Fig.4-78
Fig.4-77
MSCULOS DA PLANTA DO P
(as explicaes so comuns pgina anterior) interno (exceto o abdutor). Inserem-se nos tubrculos laterais da base da primeira falange e nos dois ossos sesamides anexos metatarsofalangeana do hlux. Este o motivo pelo qual tambm se denominam msculos sesamides: no lado interno, sesamide e falange recebem a poro interna do flexor curto (FC.h) e o adutor (Adu:h) que se origina na tuberosidade pstero-interna do calcneo (fig. 4-86) e constitui um dos suportes do arco interno (ver pg. 230); no lado externo, sesamide e falange recebem as duas pores do abdutor (Abd.l e Abd.2) e a poro externa do fiexor curto do hlux (FC.h) que tem origem nos ossos do tarso anterior. msculos sesamides so potentes flehlux: desempenham um papel imporestabilizao do hlux (insuficincia = hlux sob ao do extensor curto) e na fase do passo (ver pg. 240).
Os msculos da planta do p se dispem, da profundidade at a superfcie, em trs planos. A. O plano profundo composto pelos intersseos e os msculos anexos do 5 dedo e do hlux: os intersseos dorsais (fig. 4-83, vista inferior) possuem, alm de sua participao na ftexo-extenso, uma ao de abduo dos dedos com relao ao eixo do p (segundo osso do metatarso e segundo dedo). A separao do hlux realizada pelo adutor do hlux (Adu.h) e a abduo do quinto dedo a realiza o abdutor do quinto dedo (Abd.5). Estes dois msculos so os equivalentes dos intersseos dorsais; os intersseos plantares (fig. 4-84, vista inferior) aproximam os trs ltimos dedos ao segundo. O hlux se aproxima do eixo do p graas ao seu abdutor, constitudo por duas pores: o abdutor oblquo (Abd.l) que se origina nos ossos do tarso anterior; o abdutor transverso (Abd.2) que se adere ao ligamento glenide da terceira, da quarta e da quinta articulaes metatarsofalangeanas e ao ligamento intermetatarsiano profundo. Desloca diretamente para fora a primeira falange do hlux e desempenha uma funo de suporte do arco anterior (ver pg. 234).
Os xores do tante na garra do primeira
os msculos anexos do 59 dedo (fig. 4-85, vista inferior) so trs e se localizam no compartimento plantar externo: o oponente do 59 dedo (Op.5) o mais prafundo; se estende do tarso anterior at o quinto osso do metatarso, tem uma funo anloga, embora em menor grau, do oponente do 5 dedo: afunda a abbada e o arco anterior; os outras dois msculos se inserem ambos no tubrculo externo da base da primeira falange. So: o flexor curto do 59 dedo (FC.5) que se origina no tarso anterior; o abdutor do 59 dedo (Abd.5), citado anteriormente, cujas inseres posteriores se localizam (fig. 4-86) na tuberosidade pstera-externa do calcneo e na estilide do 59 osso do metatarso. um dos suportes do arco externo (ver pg. 232).
B. O plano mdio formado pelos msculos ftexores longos (fig. 4-87). O flexor comum (Fd) cruza debaixo do ftexor prprio do hlux (Fph) na sada do canal calcneo. Posteriormente, eles intercambiam uma anastomose tendinosa (9) e, depois disso, o flexor comum divide-se em quatro tendes destinados aos quatro ltimos dedos. Os lumbricais nascem (fig. 4-88) de dois tendes adjacentes salvo o primeiro (LJ Cada tendo perfurante para acabar na terceira falange. A trao oblqua destes tendes compensada por um msculo aplainado, expandido pelo eixo da planta, (fig. 4-87) entre as tuberosidades posteriores do ca1cneo e a margem externa do tendo do 5 osso do metatarso: se trata do quadrado camoso de Sylvius (S) ou acessrio do ftexor comum. Sua contrao simultnea corrige os desvios axiais dos tendes. O flexor prprio do hlux (Fph, figs. 4-85 e 4-87) se desliza entre os dois sesamides para inserir-se na segunda falange do hlux a qual ftexiona com fora. C. O plano superficial representado (fig. 4-86) por um msculo, includo como flexor comum no compartimento plantar mdio, o flexor plantar curto (FPC), fixado atrs sobre as tuberosidades posteriores do calcneo e destinado aos quatro ltimos dedos. o equivalente do FCS dos dedos da mo: seus tendes so perfurados (fig. 4-88) e se fixam sobre a segunda falange, a qual ftexionam.
os msculos anexos do hlux (fig. 4-85) so trs e se localizam no compartimento plantar
Fph
FPC
Abd.5
Fig.4-87 Fig.4-85 Fig.4-86
Fd
Isd
I
Fig.4-83 Fig.4-84
212
CANAIS TENDINOSOS
DO DORSO E DA PLANTA DO P
ligamento anular anterior do tarso (fig. 4-89) adere os quatro tendes anteriores no esqueleto, na concavidade da face anterior do dorso do p, servindo-Ihes de polia de reflexo, seja qual for o grau de flexo do tornozelo. Da sua origem no soalho do seio do tarso, na face superior do processo lateral da apfise do calcneo, este ligamento se divide imediatamente em duas lminas divergentes: uma lmina inferior (a), que se perde na margem interna do p; uma lmina superior (b), que termina crista tibial perto do malolo interno: na
mado, acima, pelo esqueleto e, abaixo, pelas fibras do
fascculo superficial do ligamento calcneo-cubide plantar (fascculo profundo, 8) estendidas do calcneo

(9) at o cubide e a base de todos os ossos do metatarso (x) e pelas expanses terminais (10) do tendo do tibial posterior (TP). O tendo do FLL se fixa na base do 1Q osso do metatarso (11) e envia expanses ao 2Q osso do metatarso e ao 1Q cuneiform~. De maneira quase constante, na entrada no canal, se localiza um sesamide (12) que facilita sua reflexo. Portanto, a face plantar do tarso coberta por trs sistemas fibrosos: as fibras longitudinais do grande ligamento calcneo-cubide plantar; as fibras oblquas para diante e para dentro do tendo do fibular lateral longo; as fibras oblquas para diante e para fora das expanses do tendo do tibial posterior, destinadas a todos os ossos do tarso e do meta-
- por dentro atravessada pelo tendo do

tibial anterior (TA), cuja bainha serosa ascende duas travessas de dedo acima de sua margem supenor,
- por fora reforada em profundidade pelo ligamento fundiforme, cujas fibras se originam e se terminam no seio do tarso, de modo que formam duas espirais: o ramo interno, que contm o tendo do extensor prprio do hlux (Eph), envolvido por uma bainha serosa que ultrapassa por pouco o ligamento anular por cima; o ramo externo destinado aos tendes do extenso r comum dos dedos (Ecd) e do fibular anterior (FA) envolvidos numa bainha serosa comum localizada um pouco mais acima do que a anterior. O resto dos tendes passam pelos canais retromaleolares. Por trs do malolo externo (fig. 4-90) se deslizam por um canal osteofibroso (1) que sai do ligamento anular externo, os dois tendes paralelos do fibular lateral curto (FLC) para cima e para a frente, e do fibular lateral longo (FLL) para trs e abaixo. Aps refletir-se no vrtice do malolo ficam fixados face externa do calcneo em dois canais osteofibrosos (3 e 4), apoiados no tubrculo dos fibulares (5). Sua bainha serosa comum se desdobra neste ponto. Ento, o FLC se fixa na estilide do 5Q osso do metatarso (6) e na base do 4Q Um pequeno fragmento (7) foi ressecado para comprovar quando o tendo do FLL muda de direo para introduzir-se no canal do cubide. A seguir, aparece de novo na planta do p (fig. 4-90), envolvido por uma nova bainha serosa, dirigindo-se obliquamente para diante e para dentro num canal osteofibroso for-
tarso salvo os dois ossos do metatarso localizados nos extremos.

Por trs do lizam, por canais ligamento anular diante para trs e malolo interno (fig. 4-92) se dese bainhas diferentes, emariaes do interno, trs tendes dispostos de de dentro para fora:
o tibial posterior (TP), em contato com o malolo interno: aps refletir-se no seu canal (13) sobre o vrtice do malolo, se fixa no tubrculo do escafide (14) e envia numerosas expanses plantares (10); o flexor comum dos dedos (Fd) se desliza com o anterior e junto margem interna do sustentculo (15, ver tambm figo 4-94) antes de atravessar o tendo do flexor prprio por baixo (16); o flexor prprio do hlux (Fph) passa, em primeiro lugar, entre os dois tubrculos posteriores (17) do astrgalo (ver tambm pg. 166), e em segundo lugar, debaixo do rebordo do sustentculo (18, ver tambm figo 4-94), de modo que muda de direo duas vezes.
Dois cortes frontais (fragmentos anteriores, lado direito), cujo nvel fica especificado pelas setas A e B nas figs. 4-90 e 4-92, ilustram perfeitamente as disposies dos tendes e suas bainhas nos canais retromaleolares: o corte A (fig. 4-93) compreende os malolos; o corte B (fig. 4-94), mais anterior, se localiza no nvel do sustentculo e do tubrculo dos fibulares.
2. MEMBRO INFERIOR
213
2Tdd
9
FLC
5
FLL
12 6
Fig.4-89
Fig.4-93
FLL FLC
3
5
4 FLC FLL
TP
Fd Fph Adu.h
1
Abd.5
S
FPC
16
Fig.4-94
Fig.4-92
214
OS FLEXORES DO TORNOZELO
A mobilidade do p e da parte posterior do p se realiza graas aos msculos fiexores e extensores do tornozelo, agindo com relao aos eixos do complexo articular do tarso posterior, tal como se definiram no card heterocintico (fig. 4-95); de fato, parece prefervel abandonar o antigo esquema de Ombredane (fig. 4-96) no qual os eixos XX' e ZZ' so perpendiculares, visto que no corresponde realidade. Por definio, os eixos XX' e UU' do card heterocintico no so perpendiculares entre si, o que introduz direes preferenciais de movimentos, caracterstica reforada pela desigual distribuio dos msculos. Os dois eixos do card determinam quatro quadrantes nos quais se distribuem dez msculos e treze tendes. Todos os msculos situados diante do eixo transversal XX' so fiexores do tornozelo, embora possam ser classificados em dois grupos com relao ao eixo de Henke DD': os dois msculos localizados por dentro deste eixo, isto , o extensor prprio do hlux (Eph) e o tibial anterior (TA). quanto mais afastados estejam deste eixo mais adutores e supinadores sero ao mesmo tempo: isso significa que o tibial mais adutor-supinador do que extensor prprio; os dois msculos localizados por fora deste eixo, a saber, o extensor comum dos dedos (Ecd) e o fibular anterior (FA), so abdutores e pronadores ao mesmo tempo. Pela mesma razo, o fibular mais abdutor-pronador do que o extensor comum.
Entre os quatro flexores do tornozelo, dois se inserem diretamente no tarso ou no metatarso: o tibial anterior (fig. 4-97) se insere no primeiro cuneiforme e no primeiro osso do metatarso; . o fibular anterior (fig. 4-98), msculo inconstant, mas freqente (90% dos casos), se insere na base do quinto osso do metatarso.
Portanto, sua ao no p direta sem necessidade de nenhum auxiliar. No ocorre o mesmo com os outros dois msculos fiexores do tornozelo: o extensor comum dos dedos e o extensor prprio do hlux, que agem nos dedos: se os intersseos (Is) estabilizam os dedos em alinhamento normal ou em fiexo (fig. 4-98), o extensor comum flexor do tornozelo, porm se os intersseos so fracos, a flexo do tornozelo se realizar custa da garra dos dedos (fig. 4-102). Igualmente (fig. 4-97), o fato de que os msculos sesamides (Ss) estabilizem o hlux, permite ao extensorprprio flexionar o tornozelo. Quando os sesamides so fracos, a ao do extensor prprio sobre o tornozelo vai acompanhar-se de hlux em garra (fig. 4-100). Quando os msculos do compartimento anterior da perna se paralisam ou enfraquecem, eventualidade relativamente freqente no caso de patologia, no possvel levantar a ponta do p (fig. 4-99): se fala ento de "p eqino" (o cavalo, equus em latim, realiza a marcha sobre a ponta dos dedos). Durante a marcha, o indivduo forado a levantar a perna para que a ponta do p no arraste pelo cho: a marcha "em steppage". Em alguns casos, o extensor comum conserva certa eficcia (fig. 4-101): o p, embora cado, desviado para fora, se trata ento de um p "eqino- valgo".
Para conseguir uma fiexo pura de tornozelo, sem componente de aduo-supinao ou de abduo-pronao, necessrio que estes dois grupos musculares atuem simultnea e equilibradamente; so, por conseguinte, antagonistas-sinergistas (estas aes podem reproduzir-se no modelo mecnico do p no final do volume).
2. MEMBRO INFERIOR
215
FLEX. ADU. SUPIN. Eph

TA
F1f: Fph
Fig.4-95
Ecd
Fig.4-101
Fig.4-98
j
\
Fig.4-97
Fig.4-102
216
FISIOLOGIA
ARTICULAR
o TRCEPS
Os msculos extensores do tornozelo passam todos atrs do eixo XX' de flexo-extenso (fig. 4-96). Em teoria, existem seis msculos extensores da tbio-tarsiana (sem contar o plantar delgado, visto que se pode omitir totalmente). Na prtica, somente o trceps eficaz: tambm um dos msculos mais potentes do corpo, depois do glteo mximo e do quadrceps. Por outra parte, sua posio ligeiramente axial faz dele um extensor. Como o seu nome indica, o trceps sural formado por trs corpos musculares (fig. 4-103) que possuem um tendo terminal comum, o tendo de Aquiles (1), que se insere na face posterior do calcneo (ver pgina seguinte). Das trs pores, somente uma monoarticular, o solear (2): que se insere simultaneamente na tbia e na fbula e no arco fibroso do solear (3) que unifica estas duas inseres. Msculo profundo, representado aqui atravs dos gmeos, s aparece na parte inferior da perna, de um lado e outro do tendo calcneo. As outras duas pores so biarticulares; se trata dos gmeos. O gmeo externo (3) se insere acima do cndilo externo do fmur e sobre a capa condilar externa, que s vezes contm um sesamide. O gmeo interno (5) se insere no nvel do cndilo e da capa condilar internos. Ambas as pores carnosas convergem na linha mdia, constituindo o V inferior do losango poplteo (10). Esto mantidos lateralmente pelos tendes dos msculos squio-tibiais, cuja divergncia forma o V superior invertido do losango poplteo: o bceps (6) por fora e os msculos da "pata de ganso" (7) por dentro; o deslizamento entre os gmeos e os tendes dos squio-tibiais est facilitado por uma bolsa serosa interposta no seu ponto de interseco: a bolsa serosa do semitendinoso e do gmeo interno (8), constante, a bolsa do b-
SURAL
ceps e do gmeo externo (9), inconstante; bolsas onde se localizam os quistos poplteos. Gmeos e solear finalizam num sistema aponeurtico complexo, descrito na pgina seguinte, que d origem ao tendo ca1cneo propriamente dito. O comprimento das diferentes pores do trceps (fig. 4-104) ligeiramente desigual: o comprimento do 'solear (Ls) de 44 mm, o dos gmeos (Lg) de 39 ~. Isso explica o fato de que a eficcia dos gmeos, msculos biarticulares, esteja sobreposta ao grau de fiexo do joelho (fig. 4-105): entre a fiexo e a extenso mximas, o deslocamento da insero superior dos gmeos comporta um alongamento ou um encurtamento relativo (e) igualou superior ao seu comprimento (Lg). Em conseqncia, quando o joelho estendido (fig. 4-106), os gmeos, estendidos passivamente, podem desenvolver sua mxima potncia; esta disposio permite transferir ao tornozelo parte da potncia do quadrceps. Contudo, quando o joelho fiexionado (fig. 4-108), os gmeos totalmente distendidos (e maior que Lg) perdem toda a sua eficcia, s intervm o solear, porm sua potncia seria insuficiente para assumir a marcha, a corrida ou o salto se estas atividades no implicassem necessariamente a extenso do joelho. Portanto, os gmeos no so fiexores do joelho. Todos os movimentos que intervm na extenso do joelho e na do tornozelo ao mesmo tempo, como trepar (fig. 4-107) ou correr (figs. 4-109 - 4.110), favorecem a ao dos gmeos. O trceps sural desenvolve sua mxima potncia quando, a partir de uma posio de flexo do tornozelo e extenso do joelho (fig. 4109), se contrai para estender o tornozelo (fig. 4-110) e proporcionar o impulso motor na ltima fase do passo.
6 9
Fig.4-103 Fig.4-106
Fig.4-110
o TRCEPS
o aparelho aponeurtico do trceps sural muito complexo (fig. 4-111, vista anterior: a tbia foi removida): inclui as aponeuroses de origem e as de terminao que compem, a seguir, o tendo de Aquiles:
as aponeuroses de origem so trs:
SURAL
(continuao) uma camada anterior cujas fibras internas (Sal) se inserem na face interna da lmina sagital e cujas fibras externas (SaE) se inserem na face externa da lmina sagital.
- as duas bandas aponeurticas dos gmeos,

o interno (1) e o externo (2), que se localizam na parte lateral da zona de insero dos gmeos, acima dos cndi10s femorais; a espessa lmina aponeurtica do solear (3) que se origina na tbia e na fbula, estando separados estes dois pontos de origem pelo arco do solear; a parte inferior desta lmina profundamente decotada "em estandarte", com uma lingeta interna (4) e uma externa (5). de terminao so duas: uma espessa lmina comum terminal (6), paralela lmina do solear, que continua com o tendo calcneo ou de Aquiles (A) inserindo-se no calcneo (C); uma lmina sagital (7), perpendicular lmina comum terminal em cuja face anterior se adere; a particularidade desta lmina sagital que se afina e ascende para a face anterior da lmina do solear, aps passar pela sua incisura.
Este esquema tambm lembra a estrutura em espiral do tendo de Aquiles que lhe proporciona elasticidade. A fora do tendo de Aquiles se exerce sobre a extremidade posterior do calcneo (fig. 4-113), numa direo que forma lm ngulo muito acentuado com seu brao de alavanca AO. A decomposio desta fora T demonstra que o componente eficaz t[ - perpendicular ao brao de alavanca - mais importante que o componente centrpeto t2 Deste modo, o msculo
trabalha em excelentes condies mecnicas.

O componente eficaz ti predomina sobre t2, independentemente do grau de flexo-extenso do tornozelo. Isto se deve ao modo de insero do tendo calcneo (fig. 4-114) que se realiza na parte inferior da face posterior do calcneo (ponto K), enquanto uma bolsa serosa o separa da parte superior. A fora muscular no se exerce no ponto de insero (K), mas no ponto tangente (A) do tendo com a face posterior docalcneo. Na flexo (fig. 4-114, a), este ponto A se localiza relativamente alto na face posterior do calcneo. Na extenso (fig. 4-114, b), o tendo se "desenrola" e se descola da face posterior do calcneo, e o ponto de tangnciaA' "desce" com relao ao osso, embora a direo do brao de alavanca A 'O permanea ligeiramen-
as aponeuroses -
De trs para diante se encontram assim, sucessivamente, trs planos aponeurticos: o das bandas dos gmeos, a seguir, o da lmina comum terminal e, por ltimo, o da lmina do solear; quanto lmina sagital, ela cavalga sobre o plano desta ltima. As fibras musculares do trceps se organizam com relao ao citado sistema aponeurtico (fig.4-112):
te horizontal,jormando um ngulo constante com a direo do tendo. Este modo de insero do tendo calcneo permite assim que este se "desenrole" sobre o segmento de polia composto pela face posterior do calcneo de forma que aumenta a eficcia do trceps durante a extenso. Ela idntica insero do trceps braquial no olcrano (ver volume I). Quando a contrao do trceps alcana seu mximo (fig. 4-115), se pode comprovar como se associa extenso um movimento de aduo-supinao que dirige a planta do p para trs e para dentro (seta). Este componente terminal de aduo-supinao se deve a que o trceps age sobre a tbio-tarsiana atravs da subastragaliana (fig. 4-116). Assim, mobiliza sucessivamente estas duas articulaes (fig. 4-117): primeiro a tzio-tarsiana, estendendo a mesma 30 em tomo do eixo transversal XX', e a seguir a subastragaliana, provocando uma basculao do calcneo em tomo do eixo de Henke (mn), o que determina uma aduo de 13 e uma supinao de 12 (Biesalski e Mayer, 1916).
as fibras dos gmeos (Gin e Gex) partem diretamente da superfcie supracondilar em forma de acento circunflexo e da face anterior de cada uma das bandas; se dirige para baixo e adiante e para o eixo da perna para inserir-se na face posterior da lmina terminal.
As fibras musculares do solear se dispem em duas camadas: uma camada posterior (Sp), cujas fibras se expandem pela face anterior da lmina terminal e tambm um pouco sobre as faces laterais da lmina sagital;
Gex
SaE
Fig.4-114
Fig.4-116
OS OUTROS EXTENSORES DO TORNOZELO

Todos os msculos que passam detrs do eixo transversal XX' de flexo-extenso (fig. 4-118) so extensores do tornozelo. Alm do trceps sural (T), outros cinco msculos tm uma ao extensora na tbio-tarsiana, - o plantar (no descrito aqui) muito fraco para tom-lo em conta; s interessa como "banco de tendo"; infelizmente ele inconstante. Por fora (fig. 4-119), o fibular lateral curto (FLC) e o longo (FLL), localizados por fora do eixo de Henke UU' (fig. 4-95), so abdutores e pronadores (ver pgina seguinte). Por dentro (fig. 4-120), o tibial posterior (TP), o fiexor comum dos dedos (Fd) e o fiexor prprio do hlux (Fph), localizados por dentro do eixo UU' (fig. 4-95), so adutores e supinadores (ver pg. 224). Portanto, a extenso pura deriva da ao sinrgica-antagonista dos msculos do grupo externo e do grupo interno. Contudo, a ao extensora destes msculos, que se poderiam denominar "extensores acessrios", muito modesta comparada com a do trceps sural (fig. 4-121). De fato, a potncia do trceps de 6,5. kg enquanto a potncia global de outros extensores (f) de 0,5 kg, ou seja a 1/14 da potncia total de extenso. Se a potncia de um msculo proporcional superfcie da sua seco fisiolgica e ao seu comprimento, ele pode ser esquematizado num volume cuja base a superfcie de seco e a altura o comprimento. O solear (Sol), cuja seco de 20 cm2 e comprimento de 44 mm, tem uma potncia um pouco inferior (8,80) (8,97) dos gmeos (Ge), cuja seco global de 23 cm2 e o comprimento de 39 mm. Por outra parte, a potncia dos fibulares (cubo cinza) representa a metade da potncia global dos extensores acessrios. O fibular lateral longo duas vezes mais potente do que o fibular lateral curto. Portanto, quando o tendo calcneo se rompe, os msculos extensores acessrios podem estender ativamente o tornozelo, com o p livre sem apoio. Porm s o trceps permite a elevao sobre a ponta do p. A perda da elevao ativa sobre a ponta do p - posio tambm denominada "esprito da Bastilha"- , assim, o teste que permite diagnosticar a ruptura do tendo calcneo.
2. MEMBRO li"lFERIOR 221
Fig.4-121
OS MSCULOS ABDUTORES-PRONADORES:
OS FIBULARES
Os msculos fibulares, que passam detrs do eixo transversal XX' e para fora do eixo de Henke UU', so simultaneamente (fig. 4-122): - extensores (seta 1); abdutores (seta 2), desviando para fora o eixo 22';
2. Ele extensor de forma direta e indireta: diretamente (figs. 4-124 e 125), desce a cabea do primeiro metatarsiano; indiretamente: deslocando o primeiro metatarsiano para fora (fig. 4-125, seta 5), aproxima os ossos do metatarso internos dos externos. Contudo (fig. 4-126), o trceps s estende diretamente os metatarsianos externos (esquematizados em forma de viga). "Engatando" os metatarsianos internos sobre os externos (seta 5), o fibular lateral longo permite que a fora do trceps se reparta por todos os raios da planta. A confirmao est clara nas paralisias do fibular lateral longo, nas que o trceps s estende o arco externo: o p gira em supinao. A extenso pura do p , assim, o resultado da contrao sinrgica-antagonista do trceps e do fibular laterallongo: sinrgica na extenso e antagonista na pronao-supinao.
- pronadores (seta 3), orientando para fora o plano geral da planta do p. O fibular lateral curto (FLC), que se insere (fig. 4-123) no processo estilide do quinto osso do metatarso , principalmente, abdutor do p: para Duchenne de Boulogne inclusive, ele o nico abdutor direto (ver tambm figo 4-90). Ele , em todo caso, mais abdutor que o fibular lateral longo. Ele participa (fig. 4-124) na pronao (seta 3) da parte anterior do p, elevando (seta a) os raios metatarsianos externos. Nesta ao, ele est reforado pelo fibular anterior (FA) e o extensor comum dos dedos (sem representao aqui), que tambm so abdutores-pronadores e, ao mesmo tempo, flexores do tornozelo. Portanto, a ao abduo-pronao pura o resultado da ao sinrgica-antagonista dos fibulares laterais por um lado e do fibular anterior e do extensor comum dos dedos pelo outro. O fibular lateral longo (FLL) (figs. 4-123 e 4-125) desempenha um papel primordial tanto nos movimentos do p como na esttica e dinmica da abbada plantar: 1. Ele abdutor, como o fibular lateral curto, e sua contrao desloca a parte anterior do p para fora (fig. 4-127), em baioneta, enquanto o malolo interno est proeminente;
3. Ele pronador (fig. 4-124), de modo que desce (seta b) a cabea do primeiro metatarsiano quando a parte anterior do p no est apoiada no cho. A pronao (seta 3) o resultado da elevao do arco externo (a) associado ao descenso do interno (b). Veremos (pg. 234) tambm como o fibular lateral longo acentua a curvatura dos trs arcos da abbada plantar e constitui seu principal suporte muscular.
Fig.4-127
Fig.4-126
224
OS MSCULOS ADUTORES-SUPINADORES:
OS TIBIAIS
Os trs msculos retromaleolares internos, localizados por trs do eixo XX' e pela frente do eixo UU' (fig. 4-95) so simultaneamente (fig. 4-128): extensores (seta 1); adutores (seta 2), desviando para dentro o eixo longitudinal do p; supinadores (seta 3), orientando para dentro o plano geral do p.
O tibial anterior e o extensor prprio do hlux (fig. 4-132) passampelafrente do eixo transversal XX' e por dentro do eixo de Renke UU' (fig. 4-95). De modo que so jiexores, adutores e supinadores do tornozelo simultaneamente. O tibial anterior (fig. 4-128) mais supinador do que adutor. Ele age elevando todos os elementos do arco interno (fig. 4-132): eleva a base do primeiro metatarsiano sobre o primeiro cuneiforme (seta c), pelo qual a cabea do primeiro metatarsiano ascende; eleva o cuneiforme sobre o escafide (seta d) e o escafide sobre o astrgalo (seta e) antes de flexionar a tbio-tarsiana (seta f).
O tibial posterior (TP), o mais importante dos trs, se insere (fig. 4-129) no tubrculo do escafide (cor cinza). Atravessando a tbio-tarsiana, a subastragaliana e a mdio-tarsiana, ele atua simultaneamente nestas trs articulaes: deslocando o escafide para dentro (fig. 4-130), um potente adutor (para Duchenne de Boulogne mais adutor do que supinador). Desta forma, um antagonista direto do fibular lateral curto, que desloca o tarso anterior para fora (fig. 4-131) pelo quinto metatarsiano; graas s suas expanses plantares nos ossos do tarso e do metatarso (ver figo491), supinador e desempenha um papel primordial no suporte e orientao da abbada plantar (ver pg. 234). Foi possvel incriminar a ausncia congnita destas expanses do tibial posterior na determinao de um p chato valgo. Os 52 de amplitude da supinao se distribuem em 340 na subastragaliana e em 180 na mdio-tarsiana (Biesalski e Mayer);
Ao aplainar o arco interno durante a supinao, antagonista direto do fibular lateral longo: a sua ao adutora mais moderada que a do tibial posterior; fiexor do tornozelo e sua contrao sinrgica-antagonista com o tibial posterior determina uma aduo-supinao pura sem flexo nem extenso; sua contratura comporta um p astrga10varo com flexo de dedos (fig. 4-134), principalmente do hlux.
- no s extensor (fig. 4-132) da tbiotarsiana (seta a), mas tambm estende a mdio-tarsiana descendo o escafide (seta b): o movimento da parte anterior do p prolonga o do tornozelo (ver pg. 163, figo4-5). Em suas aes de extenso e de aduo, o tibial posterior est reforado pelo flexor prprio do hlux e pelo fiexor comum.
O extensor prprio do hlux (fig. 4-133) um adutor-supinador mais fraco do que o tibial anterior. Ele pode substituir o tibial anterior na flexo do tornozelo, porm ento se encontra com freqncia um hlux em garra. A potncia dos supinadores (2,82 kg) supera dos pronadores (1,16 kg): sem apoio, o p gira espontaneamente em supinao. Este desequilbrio compensa a tendncia natural do p em apoio a virar em pronao (ver pg. 236) quando o peso do corpo provoca que o p entre em contato com o cho.
2. MEMBRO INFERIOR
225
Fig.4-134
Fig.4-128
Fig.4-129
Fig.4-133
Fig.4-130
Fig.4-131
A abbada plantar um conjunto arquitetnico que associa com harmonia todos os elementos steo-articulares, ligamentares e musculares do p. Graas s suas modificaes de curvatura e sua elasticidade, a abbada capaz de adaptar-se a qualquer irregularidade do terreno e transmitir ao cho as foras e o peso do corpo nas melhores condies mecni-
cas e nas circunstncias mais diversas. Ele desempenha o papel de amortecedor indispensvel para a flexibilidade da marcha. As alteraes que podem acentuar ou diminuir suas curvaturas repercutem gravemente no apoio no cho, de modo que obrigatoriamente alteram a corrida e a marcha, ou mesmo o simples fato de estar de p.
2. MEMBRO INFERIOR
227
A ABBADA PLANTAR EM CONJUNTO
Considerada no seu conjunto, a estrutura da planta do p pode definir-se corno urna abbada sustentada por trs arcos. Os arquitetos e engenheiros realizaram urna abbada semelhante (fig. 5-1, pavilho do CNIT na La Dfense): se fixa no cho por trs pontos, A, B e C, que esto dispostos sobre um plano horizontal (fig. 5-2), nos vrtices de um tringulo eqiltero. Um arco que delimita os lados laterais da abbada foi colocado entre dois apoios consecutivos AB, BC ou CA. O peso da abbada recai (fig. 5-3) sobre a chave da abbada (seta) e se reparte atravs dos dois arcobotantes para os pontos de apoio A e B, tambm denominados "estribos do arco". Alguns autores posteriores a Lapidus, corno De Doncker e Kowalski, criticam o conceito de abbada, que consideram muito esttico, e opinam, com certas justificativas, que os arcos externos e anteriores somente so construes da imaginao. Eles preferem comparar o p com urna "armadura de carpintaria" (fig. 5-4), parte da armao com duas vigas (SA) e (SB), articuladas conjuntamente no remate (S), e sutentadas na base por um tirante de coberta (AB) que impede que o tringulo caia debaixo da carga sobre o remate. Portanto, o p somente teria urna abbada axial com um tirante de coberta principal composto essencialmente por potentes ligamentos plantares e msculos plantares e dois tirantes laterais secundrios, no nvel do que se denominava, at ento, de arcos interno e externo. Certamente, este conceito corresponde melhor realidade anatmica, e particularmente, no que diz respeito aos elementos ligamentares e musculares que formam cordas de arcos e que, de fato, tambm podem ser comparados com tirantes de coberta. Contudo, os termos
abbada e arcos esto to expandidos e to aceitos na linguagem, que prefervel seguir utilizando-Ihes de forma paralela aos termos de armadura de carpintaria e tirantes de coberta. Corno freqente em biomecnica, duas noes que parecem contraditrias no se excluem e participam num conceito sinttico. Portanto, se continuar empregando os termos de abbada plantar e arcos.
A abbada plantar (fig. 5-5, vista interna, transparente) no forma um tringulo equiltero, mas ao ter trs arcos e trs pontos de apoio, sua estrutura comparvel: seus pontos de apoio (fig. 5-6, o p visto desde cima, supostamente transparente) esto includos na zona de contato com o cho, ou impresso plantar (tracejada). cabea do primeiro osso do Correspondem metatarso (A), cabea do quinto osso do metatarso (B) e s tuberosidades posteriores do calcneo (C). Cada ponto de apoio comum aos
dois arcos contguos. O arco anterior, o mais curto e baixo, se localiza entre os dois pontos de apoio anteriores A e B. O arco externo, de longitude e altura intermdias, se localiza entre os dois pontos de apoio externos B e C. Por ltimo, o arco interno, o mais longo e alto, se localiza entre os dois pontos de apoio internos C e A. Ele o mais relevante dos trs, tanto no plano esttico quanto no dinmico. De modo que a forma da abbada plantar (parte inferior da figo 5-5) semelhante a uma vela triangular inflada pelo vento. O seu vrtice deslocado para trs e o peso do corpo se exerce na sua vertente posterior (seta) num ponto (cruz preta da figo 5-6) situado no centro da garganta do p.
2. MEMBRO INFERIOR
229
Fig.'5-2
,~
Fig.5-3
AFig.5-4
-B
Fig.5-5
o ARCO INTERNU
Entre os seus dois pontos de apoio anterior
(A) e posterior (C), o arco interno (fig. 5-7), in-
clui cinco peas sseas; de diante para trs: o primeiro osso do metatarso (M), cujo nico contato com o cho sua cabea; - o primeiro cuneiforme (C), sem contato algum com o cho; - o escafide (esc), chave da abbada (tracejado) deste arco, localizado a 15-18 mm por cima do cho; - o astrgalo (astr), que recebe as foras transmitidas pela perna e as reparte (ver figo 5-34) pela abbada; - o calcneo (cale), cujo nico contato com o cho pela sua extremidade posterior. A transmiso das foras mecnicas se pode constatar (fig. 5-8) na disposio das trabcuIas sseas: as trabculas originadas na cortical anterior da tbia percorrem, oblquas para baixo e atrs, o arcobotante posterior, atravessando o corpo do astrgalo para expandir-se no leque subtalmico para o arcobotante posterior do arco; - as trabculas originadas na cortical posterior da tbia se orientam para baixo e adiante no colo e a cabea do astrgalo, para atravessar o escafide e o arcobotante anterior: cuneiforme e metatarsiano. O arco interno conserva sua concavidade graas aos ligamentos e aos msculos (fig. 5-7). Numerosos ligamentos plantares unem as cinco peas sseas: cneo-metatarsiana, cneo-escafide, mas especialmente a calcneoescafide inferior (1) e a subastragaliana ou astrgalo-calcnea (3). Eles resistem todas as foras violentas, embora de curta durao, ao contrrio dos msculos que se opem s deformaes prolongadas. Os msculos que unem dois pontos mais ou menos afastados do arco formam cordas parciais ou totais. Eles agem como verdadeiros tensores. O tibial posterior (TP) constitui uma corda parcial (fig. 5-10) situada perto do vrtice -
do arco, porm o papel que desempenha primordial. De fato (fig. 5-9), dirige o escafide para baixo e atrs, sob a cabea do astrgalo (crculo tracejado); a um encurtamento relativamente pouco importante (e) corresponde uma mudana de orientao do escafide que determina um descenso do arc9botante anterior. Alm disso, as expanses plantares do seu tendo (fig. 5-7, 3) se entrelaam com os ligamentos plantares' de modo que incidem sobre os trs metatarsianos mdios. O fibular laterllongo (FLL) tambm influi sobre o arco interno cuja cavidade aumenta (fig. 5-11), flexionando o primeiro osso do metatarso sobre o primeiro cuneiforme, e este por sua vez sobre o escafide (fig. 5-9) (ver tambm sua ao sobre a curvatura transversal, pg.234). O flexor prprio do hlux (Fph) forma uma curvatura subtotal (fig. 5-12) do arco interno; portanto, age com potncia em sua concavidade, ajudado pelo flexor comum dos dedos (Fd) que o cruza para baixo (fig. 5-13). O flexor prprio tambm desempenha o papel de estabilizador do astrgalo e do calcneo: passando entre seus dois tubrculos posteriores, se ope (fig. 5-14) ao retrocesso do astrga10 (r) pelo escafide que empurra (seta branca): em primeiro lugar, o ligamento intersseo entra em tenso (2) de modo que o astrgalo se desloca para diante pelo tendo que o propulsa como se fosse a corda de um arco que lana a seta. Ao passar por baixo da proeminncia do sustentculo do astrgalo (fig. 5-15), o tendo do flexor prprio, pelo mesmo mecanismo, levanta a extremidade anterior do caleneo que recebe o impulso vertical (seta branca) da cabea do astrgalo. O adutor do hlux (Adu.h) constitui a corda total do arco interno (fig. 5-16). Portanto, um tensor particularmente eficaz: aumenta a concavidade do arco interno aproximando as suas duas extremidades. Contudo (fig. 5-17), o extensor prprio do hlux (Eph) - em certas condies - e o tibial anterior (TA) diminuem a sua curvatura e o achatam.
Fig.5-8
Fig.5-10 ~ Fi9.5.11~ ~
/
~.
FLL
Fd
~ TP
/~Ph ~FPh
-.'
Fig.5-12
-TA
Fig.5-13
Fig.5-16
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E:i,.
;Z
".17
232
o ARCO EXTERNO
o arco externo somente contm trs peas sseas (fig. 5-18):
o quinto osso do metatarso (5m), cuja cabea constitui o ponto de apoio anterior (B) do arco anterior; o cubide (cub), sem nenhum com o cho; contato de-metatarsiana (fig. 5-20) sob o peso do corpo (seta). A chave de abbada do arco composta pela apfise maior do calcneo (D) onde se opem as foras do arcobotante posterior CD e anterior BD. Quando se exerce verticalmente uma fora muito violenta sobre o arco, pelo astrgalo - cada sobre os ps desde um lugar elevado - se produzem duas conseqncias (fig. 5-21): o ligamento calcneo-cubide plantar resiste, porm o arco se rompe no nvel da sua chave de abbada e a apfise maior se descola por um .trao vertical que passa pelo ponto fraco; o tlamo se afunda no corpo do ca1cneo: o ngulo de Boehler (PTD) geralmente obtuso (fig. 5-20) para baixo est anulado e inclusive invertido em PT'D; no lado interno, a apfise menor se descola com freqncia por um trao sagital (sem representar).
o calcneo (cale), cujas tuberosidades posteriores constituem o ponto de apoio posterior (C) do arco.
Este arco, ao contrrio do interno que se descola do cho, est pouco distanciado (3-5 mm) e entra em contato com o cho atravs das partes moles. A transmisso de foras mecnicas (fig. 5-19) se realiza atravs do astrgalo, fixado ao calcneo por dois sistemas trabeculares: Originadas na cortical anterior da tbia, as trabculas posteriores se expandem para o leque subtalmico; Originadas na cortical posterior da tbia, as trabculas anteriores atravessam em primeiro lugar o astrgalo, cuja cabea repousa em parte na apfise maior do calcneo e, em segundo lugar, o cubide, atravs do qual alcanam o quinto osso do metatarso e o apoio anterior.
Este tipo de fraturas do ca1cneo so muito complicadas de reduzir-se, visto que no s necessrio levantar o tlamo, mas tambm que a apfise maior tem que ser endireitada, sem a qual o arco interno permaneceria afundado. Trs msculos so os tensores ativos do citado arco: o fibular lateral curto (FLC) uma corda parcial (fig. 5-22) do arco, porm, como o ligamento calcneo-cubide, impede a abertura inferior das articulaes (fig. 5-23); o fibular lateral longo (FLL), que segue at o cubide um trajeto paralelo ao anterior, desempenha o mesmo papel; porm, tambm (fig. 5-24), enganchado ao calcneo pelo tubrculo dos fibulares (6), mantm elasticamente sua extremidade anterior como o flexor prprio do hlux no lado interno; o abdutor do quinto dedo (Abd.5) constitui a corda total do arco externo (fig. 525); como seu par o adutor do hlux: tem uma ao anloga.
Alm do leque subtalmico, o ca1cneo contm dois sistemas trabeculares principais: um sistema arciforme superior, cncavo para baixo, que se condensa numa lmina compacta no cho do seio do tarso, suas fibras trabalham em compresso; um sistema arciforme inferior, cncavo para cima, que se condensa na cortical inferior do osso e trabalha em alongamento.
Entre estes dois sistemas se encontra um ponto fraco (+). Enquanto o arco interno todo flexvel, graas mobilidade do astrgalo sobre o calcneo, o arco externo muito mais rgido para poder transmitir o impulso motor do trceps (fig. 5-125, pg. 223). Esta rigidez se deve potncia do grande ligamento calcneo-cubide plantar, cujos feixes profundo (4) e superficial (5) impedem a abertura inferior das articulaes ca1cneo-cubide e cubi-
O fibular anterior (F) e o extensor comum dos dedos (Ecd) - em certas condies - diminuem a curvatura do arco externo ao agir sobre a sua convexidade. O mesmo acontece com o trceps (T).
2. ivIEMBRO INFERIOR
233
Fig.5-19
5 6 4 T
Abd.5
Fig.5-18
Fig.5-20
FLC
..
..
Fig. 5-22 ~"'"
Fig.5-21
Fig.5-25
Fig.5-26
Fig.5-23
234
o ARCO
ANTERIOR E A CURVATURA TRANSVERSAL
o arco anterior (fig. 5-27, corte I) se estende entre a cabea do primeiro osso do metatarso, que repousa sobre os dois sesamides, a 6 mm do cho (A), e a cabea do quinto osso do metatarso (B), tambm a 6 mm do cho. Este arco anterior passa pela cabea de outros metatarsianos: a segunda cabea, a mais elevada (9 mm), constitui a chave da abbada. A terceira (8,5 mm) e a quarta cabeas (7 mm) esto em posio intermdia.
A concavidade deste arco pouco acentuada e entra em contato com o cho por intermdio das partes moles, constituindo o que alguns denominam "o calcanhar anterior do p". Este arco est subtenso pelo ligamento intermetatarsiano, sem uma grande eficcia, e por um s msculo, o fascculo transverso do abdutor do hlux (Abd.h), que forma uma srie de cordas parciais e totais entre a cabea do primeiro metatarsiano e a dos outros quatro. um msculo relativamente pouco potente e fcil de forar. O arco anterior "cai" com freqncia - parte anterior do p chato - ou mesmo invertido - parte anterior do p convexo -, o que provoca a formao de calos debaixo das cabeas metatarsianas rebaixadas (ver pg. 150).
Os cinco raios metatarsianos finalizam no
xo do p, a cspide da abbada. Este arco subtenso pelo tendo do fibular lateral longo (FLL), que desta forma age com grande potncia sobre a curvatura transversal. No nvel do escafide e do cubide (fig. 5-27, corte lU), o arco transversal somente entra em contato com o cho atravs da sua extremidade externa composta pelo cubide (cub). O escafide (esc), suspenso acima do cho, descansa "em suport em falso" sobre o cubide pela sua extremidade externa. A curvatura deste arco est mantida pelas' expanses plantares do tibial posterior (TP). Uma vista inferior do p (esquerdo) supostamente transparente (fig. 5-28) mostra como a curvatura transversal da abbada est mantida por trs msculos, sucessivamente de diante para trs: - o abdutor do hlux (Abd.h), de direo transversal; o fibular lateral longo (FLL), o mais importante do ponto de vista dinmico e que constitui um sistema tensor oblquo para diante e para dentro, que age sobre os trs arcos; as expanses plantares do tibial posterior (TP), desempenhando um papel principalmente esttico, e que constituem um sistema tensor oblquo para diante e para fora.
arco anterior. O primeiro raio (fig. 5-29) o mais erguido e forma, segundo Fick, um ngulo de 18 a 25 com o cho. A seguir, este ngulo metatarsiano/cho diminui regularmente: 15 para o segundo (fig. 5-30), 10 para o terceiro (fig. 5-31), 8 para o quarto (fig. 5-32) e s 5 para o quinto osso do metatarso (fig. 5-33), quase paralelo ao cho. A curvatura transversal da abbada segue de diante para trs. No nvel dos cuneiformes (fig. 5-27, corte II), o arco transversal somente contm quatro ossos e entra em contato com o cho atravs da sua extremidade no nvel do cubide (cub). O primeiro cuneiforme (C1) est totalmente suspenso, sem nenhum contato com o cho; o segundo cuneiforme (C,) constitui a chave da abbada (tracejado) e foma, com o segundo metatarsiano que o prolonga para diante, o ei-
A curvatura longitudinal do conjunto da abbada plantar controlada por: o adutor do hlux (Adu.h)* por dentro, junto com o flexor prprio (sem representao); o abdutor do quinto dedo (Abd.5) por fora.
Entre estes dois tensores extremos, o flexor comum dos dedos (sem representao) e seu acessrio e o flexor plantar curto (FPC) mantm a curvatura dos trs raios mdios igual a do externo.
*Nota do autor: abdutor com relao ao plano sagital e adutor com relao ao eixo do p.
11
111
Fig.5-28
Fig.5-27
236
DISTRIBUIO
DAS CARGAS E DEFORMAES DA ABBADA PLANTAR
ESTTICAS
o peso do corpo, transmitido pelo membro inferior, se exerce sobre o tarso posterior (fig. 534) no nvel da polia do astrgalo atravs da articulao tbio-tarsiana. Da, as foras se distriburem em trs direes, para os trs pontos de apoio da abbada (Seitz, 1901): - para o apoio anterior e interno (A), atravs do colo do astrgalo, no arcobotante anterior do arco interno,
- para o apoio anterior e externo (B), atravs da cabea do astrgalo e da grande apfise do calcneo, no arcobotante anterior do arco externo. A direo divergente destas duas linhas de fora, para A e para B, forma um ngulo agudo de 35-40, aberto pela frente, que corresponde ligeiramente ao ngulo compreendido entre o eixo do colo e o eixo do corpo do astrgalo; - para o apoio posterior (C), atravs do colo do astrgalo, a articulao subastragaliana e o corpo do calcneo (leque subtalmico), nos arcobotantes posteriores e unidos com os arcos interno e externo. A relativa distribuio das foras sobre os trs pontos de apoio da abbada (fig. 5-35) fcil ser lembrada se pensarmos que quando se aplicam 6 kg sobre o astrgalo UM corresponde ao apoio ntero-externo (B), DOIS ao apoio ntero-interno (A) e TRS ao apoio posterior (C) (Morton, 1935). Em posio de p, vertical e imvel, o calcanhar o que suporta a maior fora, a metade do peso do corpo. Ento, se pode entender que, quando esta fora se concentra no meio centmetro quadrado de salto fino de sapato, este perfure os pisos de plstico. Sob a carga, cada arco se aplaina e se alonga: - no arco interno (fig. 5-36): as tuberosidades posteriores do calcneo, distantes do cho de 7 a 10 mm, descem 1,5 mm, a grande apfise 4 mm; o astrgalo recua sobre o calcneo; o escafide ascende sobre a cabea do astrgalo ao mesmo tempo que descende com relao ao cho; as articulaes cneo-escafides e cneo-
metatarsianas se entreabrem para baixo; o ngulo de alinhamento do primeiro osso do metatarso diminui; o calcanhar recua e os sesamides avanam ligeiramente; - no arco externo (fig. 5-37): os mesmos deslocamentos verticais do calcneo; descenso de 4 mm do cubide, de 3,5 mm da estilide do quinto metatarsiano; as articulaes ca1cneo-cubide e cubide-metatarsiana entreabrem-se para baixo; retrocesso do calcanhar e avano da cabea do quinto metatarsiano; - no arco anterior (fig. 5-38): o arco se aplaina e se expande dos dois lados do segundo osso do metatarso. A abertura aumenta 5 mm entre o primeiro e o segundo metatarsianos, 2 mm entre U e lU, 4 mm entre lU e IV, 1,5 mm entre IV e V, de modo que no total, a parte anterior do p se alarga 12,5 mm sob o apoio. Durante a fase anterior do passo, a curvatura do arco anterior desaparece e todas as cabeas metatarsianas entram em contato com o cho, segundo diversas presses; - a curvatura transversal tambm diminui no nvel dos cuneiformes (fig. 5-39) e no nvel do escafide (fig. 5-40) ao mesmo tempo que estes dois arcos tm a tendncia de bascular em volta do seu apoio externo um ngulo x proporcional ao aplainamento do arco interno. Por outra parte (fig. 5-41), a cabea do astrgalo desloca-se para dentro de 2 a 6 mm e a grande apfise de 2 a 4 mm. Em conseqncia, aparece uma rotura-toro do p localizada na mdio-tarsiana: o eixo da parte posterior do p se desloca para dentro enquanto o eixo da parte anterior do p se desvia para fora, de modo que formam um ngulo y com o anterior. A parte posterior do p gira em aduo-pronao (seta 1) e ligeira extenso, enquanto a parte anterior do p realiza um movimento relativo de flexo-abduo-supinao (seta 2). Este fenmeno especialmente marcado no p chato valgo (ver pg. 248).
Fig.5-36
Fig.5-37
Fig.5-35
..
+12,5m/m
Fig.5-38
Fig.5-39
Fig.5-40
o EQUILBRIO
com:
ARQUITETNICO DO P
o p tem uma estrutura triangular

-
(fig. 5-42)
complexo articular do tarso posterior: um aumento ~a curvatura plantar, provocando um p cavo, pode dever-se tanto a uma retrao dos ligamentos plantares ou uma contratura dos msculos plantares, quanto a uma insuficincia dos msculos flexores do tornozelo, um aplainamento da curvatura plantar, o p chato, pode dever-se tanto a uma insuficincia das formaes ligamentares ou musculares plantares, quanto a um tnus exagerado dos msculos anteriores ou posteriores.
um lado inferior (A), a base ou abbada, subtensas pelos msculos e os ligamentos plantares; um lado ntero-superior (B), onde se localizam os flexores do tornozelo e os extensores dos dedos; um lado posterior (C), que compreende os extensores do tornozelo e os flexores dos dedos.
Uma forma normal da planta do p, que condiciona sua correta adaptao ao cho, o resultado de um equilbrio entre as foras prprias de cada um destes trs lados (fig. 5-43), organizados sobre trs raios esquelticos articulados entre si, no nvel do tornozelo e do
Novamente, encontra-se a noo de equilbrio trilateral (fig. 5-44), ilustrada pela tbua de vela que permite compreender o equilbrio dinmico do joelho.
2. MEMBRO INFERIOR
239
Fig.5-43
Fig.5-42
Fig.5-44
240
FISIOLOGIA
ARTICULAR
DEFORMAES
DINMICAS DA ABBADA PLANTAR DURANTE A MARCHA
Durante a marcha, o desenvolvimento do passo vai submeter a abbada plantar a foras e deformaes que demonstram o seu papel de amortecedor elstico. O desenvolvimento do passo se realiza em quatro fases. Primeira fase: tomada de contato com o cho (fig. 5-45). Quando o membro oscilante lanado para diante est a ponto de entrar em contato com o cho, o tornozelo est alinhado ou em ligeira flexo (fig. 5-45) devido ao dos flexores da tbio-tarsiana (Ft). Portanto, o p entra em contato com o cho atravs do calcanhar, ou seja, o ponto de apoio posterior (C) da abbada. Imediatamente, sob o impulso da perna (seta branca), o resto do p entra em contato com o cho (seta 1) enquanto o tornozelo se estende passi vamente. Segunda fase: mximo contato (fig. 5-46). Ento, a planta do p entra em contato com o cho com toda a sua superfcie de apoio (fig. 5-46) que representa a impresso plantar. corpo, propulsionado pelo outro p, vai passar por cima e depois para diante do p em apoio (fase de apoio unilateral). O tornozelo passa passivamente da extenso anterior flexo (seta 2). Ao mesmo tempo, o peso do corpo (seta branca) incide totalmente sobre a abbada plantar que se aplaina. Simultaneamente, a contrao de todos os tensores plantares (Tp) se ope a este afundamento da abbada (primeiro efeito amortecedor); aplainando-se, a abbada se alonga ligeiramente: ao incio do movimento, o apoio anterior (A) avana ligeiramente, porm no final, quando o apoio anterior entra cada vez mais em contato com o cho devido ao peso do corpo, o apoio posterior C, o calcanhar, recua. A superfcie da impresso plantar mxima quando a perna passa pela vertical do p.
Terceira fase: primeiro impulso motor (fig. 5-47). Agora, o peso do corpo se encontra para diante do p em apoio, a contrao dos extensores do tornozelo (T), e principalmente a do trceps, vai levantar o calcanhar (seta 3). Entretanto, a tbiotarsiana se estende ativamente, o conjunto da abbada realiza uma rotao em volta do seu apoio anterior (A). O corpo se eleva e se dirige para diante: se trata do primeiro impulso motor, o mais importante, visto que pe em jogo msculos muito potentes. Contudo, a- abbada, apanhada entre o cho pela frente, a fora muscular por trs e o peso do corpo no meio (alavanca de segundo gnero, denominada inter-resistente) teria a tendncia a aplainar-se se no interviessem uma vez mais os tensores plantares (Tp): o segundo efeito amortecedor, que permite reservar uma parte da fora do trceps para restitu-Ia no final do impulso. Por outra parte, no momento do apoio anterior quando o arco interno se aplaina (fig. 5-48) e a parte anterior do p se expande pelo cho (fig. 5-49). Quarta fase: segundo impulso motor (fig. 5-50).
o impulso fornecido pelo trceps se prolonga por um segundo impulso (seta 4), devido contrao dos flexores dos dedos (Fd), especialmente os msculos sesamides e o flexor prprio do hlux. O p, deslocado uma vez mais para cima e para diante, abandona seu apoio sobre o calcanhar anterior e somente est em contato com os trs primeiros dedos, especialmente o hlux, na fase terminal do apoio (A'). Durante este segundo impulso motor, a abbada plantar resiste, uma vez mais, ao aplainamento graas aos tensores plantares, entre os quais se destacam os flexores dos dedos. no final desta fase quando a energia reservada anteriormente se restitui. O p se levanta do cho enquanto o outro comea a desenvolver seu passo: de modo que ambos os ps esto simultaneamente em contato com o cho, durante um pequeno instante (fase do duplo apoio). Na fase seguinte, denominada apoio unilateral, a abbada do p oscilante - o que acaba de descolar do cho - recupera a sua posio normal.
Fig.5-45
\\
\\
\ \
\\
c__
Fig.5-46
Fig.5-47
I I
I I
, , I
\I
\ ~ \ ~ \ \ \
OL--A'
Fig.5-51
242
FISIOLOGIA
ARTICULAR
DEFORMAES DINMICAS SEGUNDO A INCLINAO LATERAL DA PERNA SOBRE O P

Nas pginas anteriores, analisamos as modificaes que ocorrem na abbada plantar durante o passo, isto , as diferentes inclinaes da perna sobre o p no plano sagital. Contudo, durante a marcha ou a corrida em curvas ou terreno acidentado, necessrio que a perna possa inclinar-se sobre o p no plano frontal, ou seja, para fora e para dentro da impresso plantar. Estes movimentos de inclinao lateral se localizam na subastragaliana e na mdio-tarsiana e determinam modificaes da forma da abbada plantar. Pelo contrrio, a tbio-tarsiana no participa: o astrgalo, fixado na pina bimaleolar, se move com relao aos demais ossos do tarso. A inclinao da perna para dentro, em relao ao p considerado fixo (fig. 5-51), tem quatro conseqncias: 1. Rotao externa da perna sobre o p (seta 1), que s aparece quando a planta do p entra com firmeza em contato com o cho. Manifesta-se pelo retrocesso do malolo externo, nitidamente visvel se comparado com a posio na qual o p, perpendicular perna, somente entra em contato com o cho mais com sua borda interna (fig. 5-52). Esta rotao externa da pina bimaleolar provoca o deslizamento do astrgalo para fora, principalmente da sua cabea no escafide. 2. Abdllo-supinao da parte posterior do p (fig. 5-53). A abduo se deve a uma frao de rotao externa sem compensar. Quanto supinao, esta deriva do movimento do ca1cneo para dentro, perfeitamente visto por trs (ngulo x) e em comparao com um p sem apoio no cho (fig. 5-54): este varo do ca1cneo se reconhece pela incurvao da borda interna do tendo de Aquiles. 3. Aduo-pronao da parte anterior do p (fig. 5-51). Para que o arco anterior entre em contato com o cho, a parte anterior do p deve deslocar-se para dentro: o eixo da parte anterior do p, que passa pelo segundo osso do metatarso, e o plano sagital P, que passa por este eixo, se desviam para dentro um ngulo m (P' representa a posio final deste plano e P sua posio inicial) que mede esta aduo. Alm disso, a parte anterior do p realiza uma pronao, porm bastante evidente que estes movimentos de aduo-pronao so movimentos relativos aos da parte posterior do p localizados na rticulao mdio-tarsiana. 4. Escavao do arco interno (fig. 5-51). Este aumento da curvatura do arco interno (seta 2) a conseqncia dos movimentos relativos da parte posterior e anterior do p. Ele se manifesta pela elevao do escafide com relao ao cho, fenmeno simultaneamente passivo (deslizamento para fora da cabea do astrgalo) e ativo (contrao do tibial posterior). A modificao da curvatura global da abbada plantar est clara na impresso plantar, cujo golfo se afunda, como no caso de um p cavo varo. A inclinao da perna para fora (fig. 5-55) tem quatro conseqncias simtricas: 1. Rotao interna da perna sobre o p (seta 3): retrocesso do malolo interno (comparar com a figo 5-56, na qual o p s entra em contato com o cho pela sua borda externa), deslizamento do astrga10 para dentro, cuja cabea sobressai na margem interna do p. 2. Aduo-pronao da parte posterior do p (fig. 5-57): aduo por rotao interna no totalmente compensada, pronao por valgo (ngulo y) do ca1cneo (comparar com a figo5-58). 3. Abdllo-supinao da parte anterior do p (fig. 5-55): ngulo de abduo (n) entre os planos P e P". 4. Aplainamento do arco interno (seta 4), com aumento da superfcie da impresso plantar, como no caso de um p chato valgo.
2. ME\fBRO DlFERIOR 243
Fig.5-56==
Fig.5-51
Fig.5-57
244
ADAPTAO DA ABBADA PLANTAR AO TERRENO
o homem da cidade caminha sempre sobre um terreno liso e resistente, com os ps protegidos pelo calado. Suas abbadas plantares devem realizar poucos esforos de adaptao e os msculos, que so o seu suporte principal, acabam por atrofiar-se: o p chato a conseqncia do progresso e certos antroplogos no hesitam em prognosticar tempos que o homem "caminhar" com uns ps reduzidos a cotos. Esta teoria se baseia na atrofia dos dedos e na perda da oposio do hlux, ainda presente no macaco.
Contudo, ainda no chegou este momento e o homem, at mesmo o "civilizado", capaz de andar com os ps nus na areia ou entre as pedras. Este "retorno ao estado natural" beneficia consideravelmente a abbada plantar (entre outros), que reencontra suas possibilidades de adaptao. Adaptao s asperezas do terreno sobre as quais o p se agarra (fig. 5-59) graas ao afundamento da abbada. Adaptao s inclinaes do cho com relao aos ps:
o apoio anterior mais amplo nas inclinaes para fora (fig. 5-60) graas ao comprimento decrescente de dentro para fora dos raios metatarsianos;
- de p sobre uma inclinao transversal (fig. 5-61), o p "de baixo" est em supinao, enquanto o p "de cima" est em everso ou em astrgalo valgo; - a escalada (fig. 5-62) necessita da ancoragem do p de baixo, em posio de p cavo varo, perpendicular linha de declive, enquanto o p de cima entra em contato com o cho em flexo mxima e paralelo inclinao; - a descida (fig. 5-63) s vezes obriga as atitudes do p em everso para conseguir uma aderncia mxima. Desse modo, como a palma da mo, que permite a preenso graas s modificaes de sua curvatura e de sua orientao (ver volume I), a planta do p pode, com algumas limitaes, adaptar-se s irregularidades do terreno para assegurar o melhor contato possvel com o cho.
2. MEMBRO INFERIOR
245
Fig.5-60
246
os PS
A curvatura e a orientao da abbada plantar dependem de um equilbrio extremamente delicado entre as diferentes aes musculares, que o modelo de Ombrdanne (fig. 5-64) permite analisar: a abbada est aplainada pelo peso do corpo (seta branca) e pela contratura dos msculos que se inserem na sua convexidade: o trceps (1), o tbial e fibular anteriores (2), o extensor comum dos dedos e o extensor prprio do hlux (3); no caso dos dois ltmos, com a condio de que as primeiras falanges fiquem estabilizadas pelos intersseos (7); a abbada est escavada pela contratura dos msculos que se inserem na sua concavidade: o tbial posterior (4), os fibulares laterais (5), os msculos plantares (6) e os tlexores dos dedos (8). Ela tambm pode estar escavada por um relaxamento dos msculos da convexidade. Pelo contrrio, um relaxamento dos msculos da concavidade provoca um aplainamento da abbada.
CAVOS
Segundo o mecanismo, cavo anterior: -
se define a variedade
do p
a contratura do tbial posterior (4) e dos fibulares laterais (5) origina o descenso da parte anterior do p (fig. 5-70). A contratura dos fibulares laterais pode ser suficiente por si mesma para provocar um p cavo (fig. 5-71), que ento se inclina em valgo: p cavo valgo equino; um desequilbrio das metatarsofalangeanas (fig. 5-72) uma causa freqente do p cavo: a insuficincia dos intersseos (7) deixa que os extensores dos dedos predominem (3) que realizam uma hiperextenso da primeira falange; provocando a seguir um descenso da cabea dos metatarsianos (b), que desce por sua vez a parte anterior do p e da vem o p cavo; o descenso das cabeas metatarsianas tambm pode ser devido (fig. 5-73) a uma insuficincia do tibial anterior (2): o extensor comum (3) o tenta substituir, de modo que bascula as primeiras falanges; os msculos plantares, sem contrabalanar, agravam a curvatura e o trceps determina um ligeiro eqino: o predomnio do extensor comum dos dedos origina uma inclinao lateral em valgo (fig. 5-7'+): p cavo valgo eqiiino; uma causa freqente de p cavo o calado muito apertado ou o salto alto (fig. 5-75): os dedos tropeam com a ponta do sapato e se hiperestendem (a). fazendo com que as cabeas metatarsianas (b) baixem; sob a intluncia do peso do corpo (fig. 5-76) o p desliza sobre o plano inclinado e o calcanhar se aproxima dos dedos (a), acentuando a curvatura da abbada.
A insuficincia ou a contratura de s um dos msculos destri todo o equilbrio e provoca uma deformao; Duchenne de Boulogne afirma que, deste ponto de vista, melhor que a paralisia afete a todos os msculos antes que a um s, porque assim o p conserva uma forma e uma atitude quase normais. Estes desequilbrios musculares podem ser estudados no modelo mecnico do p (no final do volume). Distinguem-se trs tipos de ps cavos:
1. O p cavo "posterior" (fig. 5-65), denominado desta maneira porque a alterao se localiza no arcobotante posterior: insuficincia do trceps (1). Os msculos da concavidade predominam (6) determinando o p cavo; os flexores do tornozelo (2) flexionam o p. De modo que aparece um p cavo astrgalo "posterior" (fig. 5-66) que, por outra parte, pode inclinar-se lateralmente em valgo (fig. 5-67) devido a uma contratura dos abdutores (extensor comum, fibulares laterais e anterior). 2. O p cavo "mdio" (fig. 5-68), pouco freqente, devido contratura dos msculos plantares (6) por palmilhas muito rgidas, por exemplo, ou por retrao da aponeurose plantar (doena de Ledderhose). 3. O p cavo "anterior", do qual existem distintas variedades cujo ponto em comum uma atitude em equino (fig. 5-69) com duas caractersticas: o equino da parte anterior do p (e) por descenso dos arcobotantes anteriores, o desnivelamento (d) entre os calcanhares anterior e posterior, mais ou menos redutvel em apoio.
A anlise da impresso plantar facilita o diagnstico de p cavo (fig. 5-77): com relao impresso normal (I), o incio do p cavo (lI) se caracteriza por uma proeminncia convexa na borda externa (m) e por um aumento da profundidade do "golfo" (n) da borda interna; a seguir (m), o fundo do "golfo" alcana a borda externa (p) dividindo a impresso em dois; nos ps cavos inveterados (IV). alm de tudo se soma a desapario da impresso dos dedos (q) devido garra dos dados. Contudo, convm saber que no p chato valgo das crianas e adolescentes se pode observar uma impresso de p cavo com interrupo da banda de apoio externa: o valgo do calcneo. o aplainamento do arco interno provoca uma ligeira "descolagem" do externo, que perde contato com o cho por sua parte mdia, o que pode induzir a erros. Todavia, fcil reconhecer esta causa defalsa impresso do p cavo: todos os dedos entram em contato com o cho; levantando o arco interno ou, melhor ainda, fazendo girar o esqueleto da perna em rotao externa, com o p apoiado, se pode observar como a banda de apoio externo se completa, enquanto o arco interno se escava novamente.
2. MEMBRO INFERIOR
247
Fig.5-70
Fig.5-72
Fig.5-73
Fig.5-75
Fig.5-74
11
Fig.5-77
_m
., i
111
IV
248
os PS CHATOS
o afundamento
da abbada plantar devido
debilidade de seus meios de suporte naturais,
msculos e ligamentos. Os ligamentos so suficientes para manter a curvatura normal da abbada durante um perodo curto de tempo, visto que a impresso plantar de uma amputao normal salvo se os ligamentos forem seccionados. Contudo, no ser vivo, se os suportes musculares se enfraquecem, os ligamentos acabam por distender-se e a abbada se aplaina definitivamente. Portanto, o p chato se deve, principalmente, a uma insuficincia muscular (fig. 5-78), insuficincia do tibial posterior (4) ou, mais freqentemente, do fibular lateral longo (5). Sem apoio, o p adota uma atitude em varo (fig. 579), posto que o fibular lateral longo abdutor. Contudo, no momento em que o peso do corpo se descarrega sobre a abbada, o arco interno se afunda (fig. 5-80) e o p gira em valgo. Este valgo se deve a dois fatores: 1. A curvatura transversal da abbada, normalmente mantida pelo tendo do fibular lateral longo (fig. 5-81), se aplaina (fig. 5-82), ao mesmo tempo que o arco interno desce: isto est seguido por uma rotao da parte anterior do p (e) sobre seu eixo longitudinal de modo que a planta do p entra em contato com o cho em toda sua amplitude, ao mesmo tempo que a parte anterior do p se desloca (d) para fora. 2. O calcneo gira em pronao (fig. 5-83) sobre seu eixo longitudinal e tem a tendncia a inclinar-se sobre a sua face interna. Este valgo, visvel e mensurvel pelo ngulo que forma o eixo do calcanhar com o tendo de Aquiles, ultrapassa os 5 de variao fisiolgica para alcanar os 20 no caso de alguns ps chatos; para
certos autores, isso poderia dever-se a uma malformao das superfcies da subastragaliana e a uma lassido anormal do ligamento intersseo, enquanto para outros estas leses seriam secundrias. Em todo caso, este valgo desloca o centro de presso para a margem interna do p e a cabea do astrgalo se slesloca para baixo e para dentro. Assim sendo, na margem interna do p, com maior ou menor nitidez, aparecem trs proeminncias (fig. 5-82): o malolo interno (a) anormalmente saliente, o tubrculo do escafide (c).
- a parte interna da cabea do astrgalo (b), A proeminncia do tubrculo do escafide representa o vrtice do ngulo aberto para fora que formam juntos o eixo da parte posterior do p e o da parte anterior do p: a aduo-pronao da parte posterior do p compensada por uma abduo-supinao da parte anterior do p, a seguir desaparece a abbada cujo mecanismo foi manifestado pelos autores clssicos (Hohmann, Boehler, Hauser, Delchef, Soeur). Este conjunto de deformaes j foi descrito, embora no minuciosamente, quando se mencionaram as foras estticas exercidas sobre a abbada (pg. 237, figo5-41). Trata-se de uma alterao bastante estendida, conhecida com o nome de p chato valgo doloroso ou tarsalgia do adolescente. A anlise da impresso plantar facilita o diagnstico de p chato (fig. 5-84): com relao impresso normal (1), se v um enchimento progressivo do "golfo" interno (U e lU), e o p chato acaba tomando-se convexo (IV) nos ps planos inveterados.
2. MEMBRO INFERIOR
249
Fig.5-81
Fig.5-82
Fig.5-83
Fig.5-78
Fig.5-80
IV
III
II
Fig.5-79 Fig.5-84
OS DESEQUILBRIOS DO ARCO ANTERIOR
No decurso das deformaes da abbada plantar, o arco anterior pode desequilibrar-se nos seus apoios ou deformar-se em sua curvatura. Em geral, o desequilbrio secundrio a um p cavo anterior: o eqino da parte anterior do p aumenta as presses suportadas pelo arco anterior segundo trs possibilidades: 1. O eqino da parte anterior do p simtrico (fig. 5-85), sem pronao, nem supinao; a curvatura do arco se conserva; portanto, existe uma sobrecarga dos dois pontos de apoio, que provoca a formao de um calo debaixo das cabeas do primeiro e do quinto ossos do metatarso; 2. O eqino da parte anterior do p acompanhase de uma pronao (fig. 5-86) devido ao descenso predominante do raio interno (contratura do tibial posterior ou do fibular lateral longo); a curvatura do arco permanece, a sobrecarga se centra no apoio interno do p, aparecendo um calo debaixo da cabea do primeiro metatarsiano; 3. O eqino da parte anterior do p se acompanha de uma supinao (fig. 5-87); a curvatura do arco permanece, a sobrecarga se centra no ponto de apoio externo (calo debaixo da cabea do quinto metatarsiano). Em alguns ps cavos anteriores, a curvatura normal do arco anterior se pode deformar: simplesmente levantada (fig. 5-88) ou inexistente: se trata de uma parte anterior do p chato, a sobrecarga se reparte por todas as cabeas metatarsianas (calo debaixo de cada cabea); totalmente invertida (fig. 5-89): neste caso se denomina parte anterior do p redonda ou convexa; a sobrecarga representada pelos calos se localiza na cabea dos trs metatarsianos mdios.
nmeno: p ancestral (ou Neanderthal foot ou pes anticus), que lembra o p pr-humano com hlux preensor (fig. 5-91), este fenmeno tambm favorecido por: ~ o primeiro metatarsiano curto, hipermvel e, especialmente, muito separado do segundo (metatarso varo ou aduzido), deslocando o hlux numa direo oblqua para diante e para dentro; o segundo metatarsiano nitidamente os outros, o que. provoca um apoio passo levando a uma sobrecarga, dolorosa na base e algumas vezes marcha (p forado)'; ultrapassa no final do articulao fratura da
quinto metatarsiano muito separado para fora (quinto metatarsiano valgo ou abduzido).
Quando esta parte anterior do p, amplamente expandido, est aprisionada num calado de ponta fina (fig. 5-92), o hlux se desloca para fora (a). O desequilbrio se transforma em permanente, fixado pelas retraes capsulares, a luxao para fora dos sesamides (c) e dos tendes, acompanhado por uma exostose (b) da cabea do metatarsiano, onde aparece uma calosidade: assim se forma um hallux valgus. O hlux atravessado desloca os dedos mdios (fig. 5-93) de modo que agrava a deformao em martelo dos dedos. O quinto dedo deforma-se ao contrrio (d): se trata do quintus varus, que contribui tambm para a garra dos dedos mdios. Desta maneira o arco se toma convexo. O tipo morfolgico do p desempenha um papel importante na apario destas deformaes. Por referncia s artes plsticas e grficas, distinguem-se trs variedades de ps: o p grego, como pode ser observado nas esttuas da poca clssica: o segundo dedo mais longo, depois o hlux e o terceiro dedo, quase iguais, a seguir o quarto dedo e, por ltimo, o quinto. Este tipo de p o que mais bem repartidas tem as cargas sobre a parte anterior do p; o p polinsio, ou p "quadrado", como se pode observar nos quadros de Gauguin, cujos dedos so quase todos iguais, pelo menos os trs primeiros. Este tipo de p "no tem histria"; o p egpcio, visvel nas esttuas dos faras, cujo hlux o mais longo e os outros se classificam por tamanho e ordem decrescentes. o tipo de p mais "exposto": o relativo comprimento do hlux o obriga a inclinar-se para fora no sapato (hallux valgus) e causa tambm uma sobrecarga na fase anterior do passo, fator de artrose metatarsofalangeana (hallux rigidus).
A inverso do arco anterior se deve deformao dos dedos em garra ou em martelo; j vimos que a causa desta deformao poderia ser um desequilbrio entre intersseos e extensores; muito freqentemente a conseqncia de calado muito apertado, ou de saltos altos (o que equivale a um calado apertado): os dedos tropeam (fig. 5-90) e se dobram; a cabea da primeira falange se desloca para baixo e o calo aparece; a cabea metatarsiana se desloca tambm para baixo (calo) provocando o afundamento do arco. A utilizao de calado de ponta fina para alguns ps de conformao especial tambm favorece este fe-
Fig.5-85
Fig.5-86
Fig.5-87
Fig.5-89
t
Fig.5-90
Fig.5-91
Fig.5-93 Fig.5-92
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2. BIBLIOGRAFIA 253
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2. :MEMBRO INFERIOR
255
MODELOS DE MECNICA ARTICULAR PARA CORTAR E ARMAR
RECOMENDAES
Para realizar um dos modelos, em primeiro lugar deve-se sobrepor o desenho em papelo, do tipo grosso. Para isso, pode-se colar a folha correspondente previamente descolada (isso no o mais adequado porque no permite correes em caso de erro), ou colar uma fotocpia da pgina que interessa, ou inclusive reproduzir o desenho com papel carbono, sendo esta a melhor soluo, visto que os incmodos gerados pelo papel colado se podem evitar. A fabricao destes modelos fcil, com a condio de seguir atentamente as instrues que acompanham as lminas, ilustradas com esquemas de montagem. Jamais se deve comear a cortar sem ter lido totalmente as instrues. Se se comete um erro, a pea pode ser trocada por outro papelo da mesma espessura e comear de novo. As pregas so claras e regulares sempre que se tenha cuidado e se pratique antes uma ligeira inciso no papelo, de um quarto de sua espessura, com uma navalha, pelo lado exterior da prega. Portanto, necessrio ficar muito atento direo das dobras, indicada sempre da mesma maneira: as dobras indicadas com uma linha de traos descontnuos devem cortar-se pelo anverso e pregar-se pelo verso (lembrar que o anverso a face impressa e o verso a parte de trs da folha); as pregas indicadas com uma linha de cruzes se devem cortar pelo verso e pregar-se pelo anverso. Para assinalar as linhas de prega no verso, o mais cmodo perfurar com uma agulha fina cada extremidade das linhas.
alfinetes com cabea redonda de cores (modelos IV e V): em papelarias (para assinalar mapas e grficos); grampos metlicos de pequeno tamanho (no caso do modelo II), em papelarias; elstico de 1 mm de espessura por 4 mm de largura e de 1,5 m de comprimento: em lojas onde se vendem modelos reduzidos de motores de avio; borracha elstica quadrada de 1,5 x 1,5 mm e de 2,5 de comprir.nento (idem); fio grosso, resistente ou cordo tranado ( o melhor).
A borracha elstica e os cordes se utilizam nos modelos IV e V para realizar os tendes e os ligamentos; se fixam com alfinetes nos pontos ou nos losangos (no caso dos elsticos) assinalados com um nmero. Os alfinetes atravessam o cordo ou o fio por cima do n de suporte.
Modelo I: As peas articuladas. Estabilidade nteroposterior do joelho

Este modelo permite compreender como, graas aos ligamentos cruzados, o deslizamento ntero-posteriar impossvel, sem que isso impea a flexo-extenso do joelho.
Realizao (Prancha I): 1. recortar as duas peas A e B (Prancha I); 2. num papelo mais resistente, cortar outras duas peas com as mesmas dimenses; 3. numa folha de papel comum, cortar trs tiras de 1 cm de largura por 14 cm de comprimento; 4. na pea A, colar a extremidade de cada uma das tiras nas zonas tracejadas a', b' e c', com a precauo de que elas fiquem paralelas com o lado maior da pea; 5. colar acima da pea A e das extremidades das trs tiras, uma das peas de papelo grosso; deve cobrir exatamente a pea A; 6. colocar o conjunto sobre a mesa, o papelo grosso del<aixo,e dobrar por cima da pea A as trs tiras de ppel, que devem ficar paralelas entre si e com o lado maior da pea; 7. colocar a pea B em cima, com o anverso para cima, orientando a zona tracejada a' para o lado da extremidade livre da tira mdia;
Para colar os modelos, necessrio uma cola de celulose de secagem rpida. As superfcies tracejadas delimitadas por linhas pontilhadas (ateno, no confundir estas linhas pontilhadas com os traos de uma prega) representam as zonas que se devem colar no anverso. As superfcies quadriculadas correspondem s zonas que se devem colar no verso. Depois de ter feito isto, se indicam as superfcies que se vo colar juntas com a mesma letra. Colar de uma em uma, e dar tempo a que uma esteja bem seca para passar seguinte na mesma pea. Entretanto, se podem ir colando outras peas diferentes. Enquanto estejam secando, melhor colocar as peas numa tbua de madeira fixadas por elsticos ou alfinetes que fixam uma prega e mantm uma lingeta. Excepcionalmente, no caso do modelo V, as dobras que representam chameiras articulares se devem realizar sem incises para que mantenham a solidez. Como material acessrio, precisa-se de: papelo grosso (l mm) para reforar algumas peas (modelos I e III) ou servir de base (modelo III);
8. dobrar a extremidade livre das trs tiras sobre a pea que vo ser coladas em a, b e c; 9. colar a segunda pea de papelo grosso em cima e esperar que fique bem seco. O esquema de montagem (fig. 1, Prancha I ) pe o cruzamento das tiras que representam os ligamentos cruzados em evidncia, porm na montagem real, a tenso das tiras deve impedir qualquer separao das peas (se traaram por separado para que o desenho seja mais cmodo). Utilizao: Com este modelo se pode demonstrar que impossvel deslizar uma pea sobre a outra no sentido do comprimento. Porm, se s a pea superior tomada e inclinada para um lado, a pea inferior gira ao redor de uma charneira constituda pelo lado menor e mais baixo, e viceversa no caso de urna inclinao oposta. As duas peas parecem no ter conexo nenhuma entre si, porm esto articuladas por cada uma de suas extremidades. Os cndilos e as glenides realizam uma montagem anloga, embora existe a diferena de que as "tiras" no sejam iguais entre si, e tambm no sejam fixas nos extremos numa base de igual comprimento. Em conseqncia, o resultado uma rotao. no somente em volta dos dois eixos, mas tambm em volta de uma sucesso de eixos alinhados sobre a curva dos cndilos (esse ponto est indicado no modelo seguinte). Modelo lI: Determinismo trclea e dos cndilos experimental do contorno da
2. Realizar a dobragem em acordeo das tiras que vo constituir as "arandelas", depois fazer um furo ao mesmo tempo nas seis partes dobradas. 3. Realizar uma prega dupla em cada extremidade do LCPI antes de perfurar os furos 3 e 4. Cuidado!, fazer um corte na arandela do furo 4, mas sem cortar o LCPI. 4. Fazer os furos nas outras peas, exatamente nos lugares indicados. A montagem se realiza seguindo o esquema (fig. 3) com grampos metlicos de tamanho reduzido. Os furos coincidem em cada pea e elas devem ser montadas por ordem numrica sem esquecer de colocar urna arandela nos furos 5, 6 e 7. Por.ltimo, a base femoral se fixa na pea C na zona tracejada, atravs dos furos 8 e 9. Utilizao: O modelo est pronto para funcionar (fig. 4): Partindo da posio de extenso - plat tibial deslocado o mximo possvel para a esquerda - (graas ao corte da arandela do furo 4), se traa com lpis o contorno posterior da patela e o contorno superior do plat tbial no maior nmero possvel de posies de flexo. medida que a plataforma tibial se desliza para a direita, se pode observar como a sua face superior descreve a curva do cndilo ao mesmo tempo que a face posterior e o ngulo pstero-superior da patela desenham o contorno da trclea (fig. 5). Se o modelo foi montado corretamente, essas duas curvas se unem com os dois traos espessos. Assim fica demonstrado que os contornos da trclea e dos cndilos so a curvatura envolvente das respectivas posies sucessivas dos plats tibiais e da patela num sistema mecnico definido pelo comprimento relativo e a disposio dos ligamentos cruzados e das conexes ligamentares da patela. Poder-se-iam realizar perfeitamente outros contornos modificando um ou vrios elementos deste conjunto mecnico. Modelo III: Exposio do papel desempenhado ligamentos cruzados e laterais pelos
Este modelo traa por si mesmo o contorno da trclea e dos cndilos, o que esclarece a funo dos ligamentos no deterrninismo da forma das superfcies articulares. Realizao (Prancha lI): 1. Cortar as peas do modelo: A: o plat tibial; B: uma pea denominada "base femoral" que se fixa em C; C: a platina retangular na qual se realizar o traado; com traos espessos a referncia do contorno articular com a difise femoral; P: a patela, prolongada para baixo pelo ligamento patelar; AR: uma asa patelar; LCAE: o ligamento cruzado ntero-externo; LCPI: o ligamento cruzado pstero-interno e as trs tiras para confeccionar as "arandelas".
O modelo permite ver a tenso eletiva dos liga" mentos cruzados e laterais no caso de alguns movimentos (ver pg. 134). Assim se pode explicar de forma especfica o papel de "chamada" do cndilo sobre a glenide que os ligamentos cruzados desempenham durante a flexo-extenso.
Realizao (Prancha I): Antes de cortar, reforar as duas peas do modelo colando-as sobre um papelo grosso (1 rnrn).
2. MEMBRO INFERIOR
257
Fig.4
Fig.5
Fig.3
1-
A seguir, instalar, tal como a figura no esquema de montagem, os elsticos que representam os dois ligamentos cruzados e o ligamento lateral interno; para isso, utilizar elsticos de cores diferentes em forma de pulseira e cort-los. Fazer um n num extremo e pass-los atravs dos furos do perfil tibial de trs para diante, de forma que o n fique na parte posterior. Depois, colar o perfil tibial na metade inferior de um papelo retangular resistente (ver esquema de montagem, figo 2, Prancha I). Se os ns incomodam ao colar, escavar um pouco de papelo neste nvel. Passar ento cada elstico pelo furo correspondente do perfil femoral, de diante para trs: - o cruzado ntero-externo, parte de a e se fixa em b; - o cruzado pstero-interno parte de d e se fixa em c, o ligamento lateral interno se origina em f e se fixa em e.
Pea A: 1. Cortar as nove partes que a constituem AI' A2, Ar A', e A"" A', e A"" A6 e por ltimo A,. Antes anotar com lpis as letras que se situam fora do contorno para facilitar a montagem. Ateno com as lingetas para colar; 2. Fazer um cilindro com A" colando a lingeta a no verso da borda oposta. Esperar que seque completamente (fig. 6). 3. Dobrar as duas bordas das lingetas para o interior e colar o fundo AI nas lingetas da borda inferior (a que contm os pontos 1 e 2). Colar do mesmo modo a coberta A" na qual no se cortou nem se colou nenhuma pea. Deixar secar. 4. Fazer um cilindro pequeno com A, e A7 (coberta) e col-lo no centro -deAJ' 5. Em A3 e a cada lado do cilindro pequeno, em primeiro lugar colar as zonas tracejadas reservadas para as peas A', e A" . A seguir, colar as peas A', e A", em cima, de modo que seu lado retilneo esteja paralelo ao das duas peas anteriores e que chegue at o cilindro central pequeno. Deste modo, a face superior da pea A comporta (fig. 7) um pequeno cilindro central limitado por dois sulcos. Ele constitui o plat tibia!.
A tenso destes ligamentos se regula e posteriormente se bloqueia com um adesivo na parte posterior.
Utilizao: Fazendo rodar o perfil femoral sobre o perfil tibial sem que se deslize, se pode comprovar de imediato que: o cruzado ntero-externo se alonga durante a flexo, o que corresponde tenso do elstico. Para que o ligamento mantenha o mesmo comprimento, necessrio deslocar o cndilo para diante: o movimento de "chamada" do cndilo pelo ligamento cruzado; do mesmo modo, a partir da posio de flexo, o cruzado pstero-interno se estica durante a extenso (tenso). Para que recupere o seu comprimento inicial, necessrio deslocar o cndilo para trs ("chamada").
Pea B: 1. Cortar as cinco partes que a constituem Bl' B" B,. B, e B,; 2. Fazer o cilindro com B, (fig. 8). 3. Colar o fundo Bl' 4. Preparar a pea BJ: inciso no verso para dobrar pelo anverso em ngulo reto. Colar suas duas extremidades b' e b" nas lingetas correspondentes b' e b" de B2 (partes retilneas da borda superior). Dobrar as lingetas para colar para o interior no caso do cilindro e para o exterior no caso de BJ' 5. Colar por B. e B, por cima, dando-lhes uma ligeira forma curva.
Fazendo que o cndilo femoral rode no lugar (com deslizamento) sobre a glenide, se pode comprovar que o ligamento lateral se encontra mais tenso na extenso do que na flexo. Modelo IV: Superfcies ligamentos articulares do joelho e
Este modelo permite compreender por que se afirma que o joelho uma trclea modificada (ver pg. 88). Tambm se pode observar como os ligamentos intervm para assegurar a estabilidade rotatria do joelho (ver pg. 136).
Desse modo, se realiza uma ranhura profunda que separa as duas superfcies convexas (fig. 9) que representam a trclea femoral com sua garganta e suas duas faces.
Realizao (Prancha
IlI).
Peas C e D: 1. Cortar com muito cuidado C e D e realizar as incisuras para as dobras (esto todas no anverso). 2. Pregar segundo indica o esquema.
Este modelo constitudo por duas peas principais A e B e duas peas acessrias idnticas C e D. Tambm se adicionam quatro cordes que representam os ligamentos.
Fig.12
Fig.9
Fig.10
Fig.7
260
3. Colar em primeiro lugar a lingeta a no verso de a, depois dobrar e colar os lados nas suas lingetas. Estas duas peas C e D se encaixam por sua base nos sulcos de A e recobrem o pequeno cilindro central por sua parte escavada (fig. 11).
Realizao: 1. Em primeiro lugar realizar cada parte que o constitui como se indica a continuao: A) perna e tbio-tarsiana; B) tarso posterior e subastragaliana-mdio-tarSlana; C) parte externa do tarso anterior; D) parte interna do tarso interior; E) e F) suportes da articulao de Lisfranc; I,
Utilizao: 1. O joelho uma trclea modificada. Colar primeiro a pea A, completada por C e D (fig. 11). Nesta crista mdia se encaixa a pea B, que pode realizar sobre A movimentos de roda e de deslizamento, porm impossvel que B gire sobre A em volta do eixo dos cilindros: o caso de uma trclea pura cuja crista mdia impede qualquer movimento de rotao axial. Se as duas extremidades da crista forem tiradas, eliminando as peas C e D, s fica o piv central (fig. 12), ao redor do qual a trclea pode efetuar os movimentos de f1exo-extenso e tambm os movimentos de rotao axial. Nesta trclea modificada o piv central representa o plat das espinhas tibiais. 2. A estabilidade rotatria do joelho est assegurada pelos ligamentos. Com um cordo fixo pelos seus extremos com alfinetes se formaro os ligamentos deste modelo articular (fig. 13): ligamento lateral interno: entre 1 e 2; ligamento lateral externo: entre 3 e 4; ligamento cruzado ntero-externo: entre 5 e 6; ligamento cruzado pstero-interno: entre 7 e 8.
lI, III, IV, V) osso do metatarso e dedos;
2. Unir todas as peas. 3. Colocar os elsticos - que representam os ligamentos e o tnus mlJscular - e os cordes - que representam os tendes. a parte mais interessante da construo, visto que permite compreender pela prtica os equilfbrios musculares e articulares. L Partes constituintes A) Cortar a pea A (Prancha IV) e realizar as incises para dobrar; prestar ateno ao lado da incisura (ver Recomendaes) e no confundir os traos (inciso no anverso) com os pontilhados que delimitam as zonas que se devem colar. Antes de dobrar as pregas, anotar no verso da face AJ as anotaes que a figuram. De fato, ficaro no interior da pea ao enrolar a face AJ em semicilindro (ver figo 14). Para colar a pea, o verso da lingeta a de AJ deve coincidir com o anverso a de AI; e o anverso da lingeta b de A, coincidir com o verso b de AI' O crculo A4 se coloca sobre as lingetas dobradas para o interior da borda superior de AI_,_, (ver figo 15). B) Cortar a pea B (Prancha V), porm antes anotar com lpis nos lados correspondentes as letras que esto fora do contorno da pea: isto facilita muito a tarefa de colar. Todas as incises da dobragem esto no anverso. Dobrar a pea (fig. 16) e colar as lingetas no lado que corresponda: desse modo se obtm um volume polidrico (fig. 17) onde s a face B6 est no "cho". A face BI posterior. A aresta B/BJ representa o eixo da tbio-tarsiana. A aresta B/B, representa o eixo de Henke comum s articulaes subastragaliana e mdio-tarsiana. Assim, a pea B representa, do ponto de vista funcional, todo o astrgalo e a parte posterior do calcneo (a anterior se move com o cubide). C) Cortar a pea C (Prancha V) como em B. Traar as incises, porm cuidado, no fazer inciso no verso entre CI e B', (chameira). Colar as lingetas no seu lado homlogo, prestar ateno lingeta e que se cola no verso de CI ao longo da prega inversa C/B '5 que representa o eixo de Henke na pea C. A aresta CIC6 representa o eixo da articulao entre o tarso ntero-interno e o tarso ntero-externo, a escafocubide. A pea C representa
Tomar cuidado para deixar estes ligamentos suficientemente tensos, ao contrrio da figura, onde esto distendidos de propsito. Tentar fazer girar a pea A em rotao externa: os ligamentos laterais entram em tenso e limitam o movimento. Tambm se pode constatar a tenso dos ligamentos cruzados que limitam a rotao interna. Realizando os movimentos de flexo-extenso de B sobre A se podem evidenciar os movimentos de rotao automtica (se os ligamentos esto dispostos corretamente).
Modelo V: O p Este modelo mecnico dotado das principais articulaes e dos tendes principais, de modo que permite analisar a esttica e a dinmica da abbada plantar, as aes musculares e as atitudes patolgicas. Sua fabricao no difcil, porm necessita de minuciosidade e pacincia.
Fig.15
a
Fig.14
Fig.16
Fig.17
Fig.18
262
FISIOLOGIA
ARTICULAR
assim, do ponto de vista funcional, a parte anterior do calcneo e todo o cubide. D) Cortar a pea D (Prancha V) e traar as incises da dobragem (salvo D/C'2: charneira). Ao colar, no tem importncia se a lingeta b no a que se cola no verso de DI' ao longo da aresta D/C'2 que representa o eixo da escafocubide. A pea D, que tem a forma de uma pirmide triangular com uma enorme lingeta (C,) corresponde ao escafide e aos trs cuneiformes. E) e F) Cortar sem realizar dobra nenhuma as peas E, E', F e F' (Prancha IV) que vo constituir os suportes da articulao de Lisfranc.
I, II, IU, IV, V) Cortar estas peas (Prancha VI) tendo especial cuidado em seguir com preciso os contornos das bases cuja forma determina a orientao dos osso do metatarso (ver mais adiante). Ateno, as lingetas pequenas da base so frgeis, j que se devem esvaziar, segundo o quadrado preto (com um estilete). Tambm se esvaziam os outros dois quadrados pretos situados perto do dedo fazendo um orifcio um pouco menor do que a borracha (ver mais adiante: colocao dos elsticos). Cuidado com o sentido das dobras: incises no verso para as articulaes interfalangeanas e nenhuma inciso no caso da articulao tarsometatarsiana. No confundir a zona do verso que deve ser colada (tracejada) com uma lingeta que tem que ser dobrada: portanto, nenhuma inciso neste caso. A dobra da base no deve estar muito marcada, porm deve realizarse exatamente, porque determina a orientao do metatarsiano. Quando comear a colar, no esquecer a pequena lingeta situada perto da metatarsofalangeana; porque esta origina uma face para o apoio da cabea do metatarsiano no cho. As pequenas lingetas esvaziadas se dobram em ngulo reto sobre o verso de modo que constituem uma polia para o msculo extensor curto dos dedos (ver mais adiante).
plexo articular subastragaliana-mdio-tarsiano (eixo de Henke). Deste modo fica constituda toda a parte posterior do p e o tornozelo (fig. 22, vista ntero-inferior). 4. Encaixe dos trs primeiros ossos do metatarso. Colocar F' ,cujo anverso estar coberto previamente de cola, sobre uma pequena tbua. Colocar sucessivamente, por cima, o anverso da base dos trs ossos do metatarso fazendo com que coincidam exatamente com a zona que corresponde em F'. A base de cada um dos metatarsianos deve estar em contato com a do adjacente. Passar cola no verso de F e cobrir a base dos metatarsianos j colados sobre F'. Fixar tudo com alfinetes e deixar secar o tempo suficiente para que as trs camadas de papelo formem um conjunto slido. Dessa maneira fica constituda a parte interna da interlinha de Lisfranc. 5. Encaixe dos dois ltimos ossos do metatarso. Fazer o mesmo que no caso anterior com E' (antes, marcar o losango I no verso), a base dos VI e V metatarsianos e E. Deste modo fica constituda a parte externa da interlinha de Lisfranc 6. Encaixe da articulao de Lisfranc. Passar cola na zona tracejada do anverso de E e coloc-Ia em C2, na face inferior de C, fixandoa com fora com alfinetes para evitar qualquer deslocamento durante a secagem. Realizar o mesmo com F, que se cola sobre D I na face inferior de D.
m. Instalao dos ligamentos e tendes

Antes de comear com esta instalao, se devem colar os pontos de insero e os sulcos:
lI. Encaixe As partes constituintes j esto secas e prontas para a montagem. 1. Montagem de A com B (fig. 18): Passar cola no verso de B '3 da pea A e col-Io sobre B3 de B fazendo com que coincidam. Deste modo fica constituda a articulao tbio-tarsiana. 2. Montagem de C com D (fig. 19). Passar cola no verso de C'2 de D e col-Io na parte de C2 que corresponde. Desta maneira fica constituda a articulao escafocubide, prolongada para diante pela cneo-escafide. 3. Montagem do conjunto AB com o conjunto CD (fig. 20, vista superior; figo21, vista inferior). Passar cola no verso de B '5 de C e colar sobre toda a face de B5 de B, o que conforma o com-
verso de B'6 sobre B6' a dobra est pouco marcada. Esta pea constitui as inseres posteriores dos msculos plantares (pequenos quadrados perfurados); anverso de C'5 (dobrado em ngulo agudo) sobre a zona tracejada de C5. Esta zona proporciona a insero ao flexor curto dos dedos (se colocaram cinco pores em vez de quatro de propsito); colar sobre a pea A os canais do tibiaI anterior (TA), do fibular anterior (FA), do tibial posterior (TP) e dos fibulares laterais (FLC, FLL), canais recortados da prancha IV. Cuidado com o sentido das dobras; colar na pea B os canais do tibial posterior (TP) e dos fibulares (FLC, FLL) recortados da prancha V; colar na pea C o canal do fibular lateral longo (FLL) recortado da prancha V.
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2. ~IEMBRO INFERIOR 263
Fig.19
Fig.21
Fig.20
Fig.22
264
1. Instalao dos elsticos Estes elsticos -representam os ligamentos e o tnus muscular de base. Com a borracha elstica plana se constroem cinco ligamentos e um msculo da maneira seguinte: Pregar um alfinete no extremo da borracha e, a seguir, coloc-Ia no lugar do modelo que a corresponde. Estendendo-a moderadamente, aproxim-Ia do seu segundo ponto de insero; cort-Ia deixando 3 ou 4 cm a mais para poder encaix-Ia depois, e pregar o segundo alfinete neste ponto atravessando a borracha. Para que fique fixada, os alfinetes devem atravessar as paredes adjacentes da mesma aresta: a) na face inferior do tarso (fig. 27, vista nferointerna) entre os losangos 1 de E' e 2 de B8; b) ao longo da borda interna do tarso (fig. 27) entre os losangos 3 de D, e 4 de Bg; c) na face externa do tarso (figs. 23 e 26) entre os losangos 5 de C3 e 6 de B7, na parte mdia do canal dos fibulares; d) na borda externa da garganta do p (figs. 23 e 26) entre os losangos 7 de C3 e 8 de A,; e) na borda interna da garganta (fig. 27) entre o ponto 9 de D, que tambm fixa o FLL e o losango 10 de A]; f) na face posterior do tornozelo (figs. 25,26 e 27) entre os losangos 11 de BI e 12 de A,. Esta borracha elstica representa o tnus dos extensores, especificamente o do trceps cujo tendo no est includo. Com a borracha elstica quadrada se fabricaro os msculos plantares e dorsais: a) os msculos plantares (figs. 26 e 27): cortar cinco tiras de 30 cm e fazer um n espesso numa das extremidades. Passar cada tira por um furo quadrado de B'6 de cima para baixo de modo que o n fique na parte superior. A outra extremidade de cada tira passa para baixo com um alfinete, pelo furo situado na face plantar do metatarsiano correspondente. A tenso se regula mais tarde graas dificuldade da borracha elstica para deslizar-se pelos furos que, portanto, se devem recortar um pouco mais estreitos do que o calibre dos elsticos; b) os msculos dorsais (figs. 24 e 25): cortar cinco tiras de 25 cm e fazer um n espesso numa das extremidades. Passar cada tira de baixo para cima por um furo de Cs de modo que o n fique na parte inferior. Passar a outra extremidade
pela pequena lingeta do metatarsiano correspondente (esse furo, mais amplo, facilita o deslizamento) e, a seguir, pass-Ia pelo furo (mais estreito) da face dorsal do mesmo metatarsiano. Regular a tenso de todos estes elsticos no uma tarefa fcil e s se consegue com tentativas sucessivas que pem em evidncia os fatores de equilbrio da abbada plantar. Por ltimo, as extremidades livres dos elsticos se dobram para o interior do metatarsiano correspondente.
2. Instalao dos cordes Representam os tendes. A insero de cada tendo se fixa com um alfinete que atravessa o cordo por' cima do seu n de suporte. Antes, passar o cordo pelos canais correspondentes: a) o tibial anterior (TA) que neste modelo se confunde com o extensor prprio do hlux, passa por dois canais de A] antes de fixar-se em D, (fig. 27); b) o fibular anterior (FA), que se confunde com o extensor comum dos dedos, passa por dois canais em A3 e se fixa em C3 (figs. 23 e 26); c) o tibial posterior (TP) passa por um canal de A, e por dois de Bs antes de fixar-se em D2 (fig. 27); d) o fibular lateral curto (FLC) passa por um canal de A, e um de B, antes de fixar-se em C] (figs. 23 e 26), tambm pode ser fixado em V, bem perto da articulao; e) o fibular lateral longo (FLL) passa tambm por um canal de A2 e de B, (fig. 23), e por outro situado na borda externa de C, (fig. 26) para fixar-se no ponto 9 de D, (fig. 27). Tambm se pode fixar em I, bem perto da articulao.
Utilizao: Graas s cordas ligadas nas extremidades livres de cada tendo, a trao exercida sobre um ou vrios deles permite a demonstrao de quase todos os movimentos do p e de todas as orientaes da abbada. Comprimindo a abbada com a perna sobre um plano resistente, se obtm um p chato valgo tpico. O achatamento do arco anterior determina a separao dos dedos do p; a flexo plantar dos metatarsianos os aproxima. Assim, possvel multiplicar os exemplos de aes fisiolgicas e distrbios patolgicos suscetveis de serem reproduzidos por este modelo.
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2. MHvffiRO INFERIOR 265
FA
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'I
Fig.24
Fig.23
Fig.26
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Fig.27
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PRANCHA I
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Eixo 2
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III1
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Eixo 2
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PRANCHA I
I
Modelo I
I
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I
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I
B
Modelo III
Fig.1 Fig.2
PRANCHA
Tiras de 6 arandelas (..1
11
LCAE
~
LCPI
3~i~1+1
Modelo II
P/al tibial A
Base femoral
PRANCHA
11I
Regio de colagem
ade A2
Modelo IV
A2
(margem
superior)
+
T + +
i"
+ +
+
+ +
+ +
+
b"
8 ~~~ a
'~,:h~A~
v,V
PRANCHA
IV
Marcar no verso ant~s <;tecolar
~~\i~m
PRANCHA V
-- --
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B8
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B2
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\
J
sobre B7 FLL
B ,~j'
B'
Colar o reverso de C'2 sobre C2
PRANCHA VI
>
Modelo V
a sobre E'
I I
%: aa I1 Coberta por E
I I I II III I III II II I I I-0 I 1 I I I I III I I I I I I I I II II I

IV
I I I I II I I I I I I I I I I I I I I I I II
111 :
~1~
~~(i
1 I
2. MEMBRO INFERIOR
279
NDICE DE ABREVIATURAS
Fd Fi FLC a G G' Ge GE Ft Gex GM Gin Gl Gm Fd FA FC.h fa Incisura intercondiliana (pg. 91) Hi fm Frc FPC Fs fs A I F Exa Escafide (pgs. 197,203,205,230,231) esc IIP Astrgalo (pgs. 197,205,230,231,233) Garganta trodear (pg. 91) Glteo deltide (pg. 57) Cndil0 Extenso externo 69, (pg. 205) 91) Cubide (pgs. 197,203,205,233,235) Extensor comum dos dedos (pgs. 207, 209, 213, diafisrio (pgs. 27, 29) fp Calotas condilianas 99) Fsq Calcneo (pgs. 197,231,233) Cavidade posterior (pg. 33) Terceiro cuneiforme (pgs. 203, 205) Fundos de saco retrocondilianos (pg. 10 1) Banda de Maissiat (pgs. 57,119, 129) Crural (pg. citico 147) 31) plantar curto (pgs. 209, 211, 213, 235) Feixe Grande inferior do interna adutor anterior hlux do (pg. (pg. grande flexor 61, 213, 211, 69) curto adutor 215, 213, (pg. ou 223) 233, terceiro 211) 235) adutor Fossa digital ~5) Esporo Espinha Ilaco (pg. ilaca cervical 51) (pgs. inferior 57, 67) de Merkel (pg. 31) Flexo (pgs. 69, 205) inominado 31) Primeiro Bceps Rebordo Fibular Faceta articular femoral lateral cotilide curto longo (pgs. externa (pgs. (pgs-.203, 53, (fibular) 27, 61,151, 189,203,213,215, 29, 213, 33) 153) 215, 175) 221, Quadrado Fosseta superior supratrodear crural ou (pgs. lio-pr-trocanteriano (pg. 61, 99) 65) (pg. 37) colo femoral (pgs. 27, Cpsula articular (pg. 33) Adutor 51,63,67,69) Adutores Flexor Aponeurose anterior dos curto prprio (pg. dedos hlux gltea (pg. pbico 49) do (pg. 63) hlux (pg. 235) 209, 57) (pgs. 33) 211, .29) 207, 213, 209, 215, 213, 221, Segundo Feixe posterior mdio cuneiforme isquitico 33) (pgs. 203, 33) 205) Abduo Expanso oblquo (pgs. aponeurtica 171, (pg. 197,205) 211) (pg. 37) Eixo do ctilo 27, 29) Poro curta bceps (pg. 153) Fundo de saco subquadricipital (pgs. 99, 101, Flexores da tbio-tarsiana (pg. 241) Eph mximo (pgs. 53, 55, 57, 59, 61, 65) Abdutor prprio transverso do 5. do dedo hlux (pg. (pgs. 211) 211, 211, 213, 213, 233, 215, 235) curto do 5. dedo (pg. 211) Glteo Cndilo mdio interno (pgs. 33,49,53,55,59,65,67) 91) Trilho ilaco (pg. 35) interno (pg. 219) Feixes lncisura mais squio-pbica elevados (pg. 37, do (pg. 51, glteo 53, 33) 55, mximo 67, 71) (pg. 53) Gmeos (pg. interna 99, (pgs. 151) 87, 103) Glenide Gmeo externo externa (pg. (pgs. 219) 87, 103, 105) FLL 223, 225, 233) 241) 109) 215,221,231,235) 231) 221,223,233,235)
G5
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FISIOLOGIA ARTICULAR

Com 690 desenhos

Traduo de Editorial Mdica Panamericana

Reviso Cientfica e Superviso por Soraya Pacheco da Costa, fisioterapeuta

CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ~ K26f

Editora do Brasil LTDA,

Rua Butant, 500 - IO Andar - CEP 05424000 - Pinheiros - So Paulo - Brasil

PREFCIO EDIO EM PORTUGUS

DO AUTOR QUINTA EDIO

PREF CIO EDIO EM PORTUGUS

102 104 106 108

112 114 116

124 126 128 130 136

152 154 156

190 192 194 196 198

Movimentos nas articulaes do tarso anterior e na metatarsiana

MOVIMENTOS DE FLEXO DO QUADRIL

MOVIMENTOS DE EXTENSO DO QUADRIL

MOVIMENTOS DE ABDUO DO QUADRIL

MOVIMENTOS DE ADUO DO QUDRIL

MOVIMENTOS DE ROTAO LONGITUDINAL DO QUADRIL

ORIENTAO DA CABEA FEMORAL E DO CTILO

RELAES DAS SUPERFCIES ARTICULARES

Fig.1-49 Fig.1-51 Fig.1-50

A ORLA COTILIDE E O LIGAMENTO REDONDO

A CPSULA ARTICULAR DO QUADRIL

Fig.1-63 Fig. 1-67

FUNO DOS LIGAMENTOS NA FLEXO-EXTENSO

Fig.1-68 Fig. 1-71

FUNO DOS LIGAMENTOS NA ROTAO EXTERNA-ROTAO INTERNA

FUNO DOS LIGAMENTOS NAADUO-ABDUO

FISIOLOGIA DO LIGAMENTO REDONDO

FATORES DE COAPTAO DA COXOFEMORAL

FATORES MUSCULARES E SSEOS DA ESTABILIDADE

coaptadores em abduo mxima.

OS MSCULOS FLEXORES DO QUADRIL

OS MSCULOS EXTENSORES DO QUADRIL

OS MSCULOS ABDUTORES DO QUADRIL

Fig.1-133 Fig.1-134 Fig.1-135

OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL

O reto interno (Ri) forma o bordo interno do leque muscular;

OS MSCULOS ADUTORES DO QUADRIL

frontal dos adutores (fig. 1-140)

J unto sua ao principal, os adutores possuem componentes de flexo-extenso e de rotao axial.

OS MSCULOS ROTADORES EXTERNOS DO QUADRIL

OS MSCULOS ROTADORES DO QUADRIL

o glteo mdio (GM), spmente pelos seus feixes anteriores.

A INVERSO DAS AES MUSCULARES

A INVERSO DAS AES MUSCULARES

ENTRADA EM JOGO SUCESSIVA DOS ABDUTORES

OS DESLOCAMENTOS LATERAIS DO JOELHO

A ROTAO AXIAL DO JOELHO

A ROTAO AXIAL DO JOELHO

Fig.2-18 Fig.2-21 Fig.2-20

ARQUITETURA GERAL DO MEMBRO INFERIOR . E ORIENTAO DAS SUPERFCIES ARTICULARES

AS SUPERFCIES EM FUNO DA ROTAO AXIAL

Fig.2-39 Fig.2-41 Fig.2-40

PERFIL DOS CNDILOS E DAS GLENIDES

Vistos pela sua face inferior (fig. 2-42), os

tos do contorno condiliano:

mais proeminente do que a interna.

O perfil ntero-posterior das glenides

A espiral dos cndilos muito diferente;

DETERMINISMO DO PERFIL CNDILO- TROCLEAR