LAPORAN KASUS

ILUSTRASI KASUS IDENTITAS PASIEN : Nama :Ny. S Umur : 29 Tahun Jenis kelamin : perempuan Pekerjaan : Ibu rumah tangga Masuk Rumah Sakit : 11desember 2012 ANAMNESIS (Autoanamnesis) : Keluhan Utama: Sesak sebelum masuk rumah sakit (SMRS) Riwayat Penyakit Sekarang : 3 bulan yang lalu SMRS pasien masih mengeluhkan batuk terus menerus, batuk berdahak tidak ada, dahak kental berwarna putih kekuningan tidak ada, batuk darah tidak ada,pasien mulai mengeluhkan sesak. Sesak tidak disertai nyeri dada, Pasien juga mengeluhkan nafsu makan menurun, badan terasa lemas.2 bulan SMRS batuk lebih sering, batuk pada malam hari, dahak kental berwarna kuning kehijauan, batuk disertai darah tidak ada, pasien mengeluhkansesak bertambah, sesak saat batuk, tidak dicetuskan karena cuaca, posisi atau aktifitas, sesak tidak disertai bunyi “ngik”, sesak pada malam hari tidak ada, dada terasa nyeri saat bernapas, nyeri tidak menjalar ke lengan atau bahu.Sesak berkurang saat pasien tidur miring kearah yang sakit. Demam tidak ada,sering berkeringat malam, nafsu makan menurun dan berat badan pasien menurun. Pasien hanya minum obat herbal yang dibeli sendiri, batuk berkurang. Riwayat Penyakit Dahulu : 2 tahun yang lalu pasien mengeluhkan hal yang sama seperti saat ini dan didiagnosa oleh dokter sebagai TB Paru, Batuk berdarah 2 tahun yang lalu, Asma (-) ,Hipertensi (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita gejala penyakit seperti di atas. Riwayat Pengobatan: OAT (+) selama 6 bulan, 1 tahun yang lalu Riwayat Kebiasaan : Riwayat merokok (-) PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Umum Tanggal 11 Desember 2012 Kesadaran : Composmentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang. Tekanan darah : 110/70mmHg. Nadi : 80x/menit. Nafas : 25x/menit.

3 Kg/m 2 (gizi kurang). sianosis (-). dada terasa nyeri saat napas dalam. THORAX : Paru Inspeksi : Bentuk dada simetri. sklera ikterik (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal. Auskultasi : Bunyi jantung normal. Ronkhi (+/+). Demam disertai batuk berdahak. demam naik turun. berat badan menurun. Dari anamnesis ditemukan batuk terus menerus 3 bulan SMRS. pasien sering tidur ke arah yang sakit. dahak kental warna kekuningan.Batas jantung kiri 1 jari medial Linea midclavicularis sinistra. reflex cahaya (+/+).4°C. TB = 166 cm. Keadaan gizi :Berat badan sebelumnya 68 KgBB => 54 Kg. Sesak saat batuk. jejas (-) Palpasi : Perut supel. disertai menggigil. Jantung : Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat. JVP 5-2 cmHg. bising jantung (-) ABDOMEN : Inspeksi : Perut datar. Palpasi : Ictus kordis teraba 1 jari medial Linea midclavicularis sinistra. badan sering terasa lemah.Lapangan paru kiri sonor. frekuensi nafas 25x/menit. oedem (-). KEPALA & LEHER : Konjungtiva anemis (-). gerakan dinding dada simetris Palpasi : Fremitus melemah pada lapangan paru kanan. sianosis (-).000/µl. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laboratorium darah rutin tanggal 11 Desember 2012: Leukosit : 28.Wheezing (-/-). hepar dan lien tidak teraba. Ht : 30.7 g/dl. Sering berkeringat pada malam hari.S 29 tahun. RESUME : Ny. Hb : 10. Perkusi : Lapangan paru kanan redup. dipsnue (+). nyeri tekan epigastrium (-). auskultasi pada lapangan . fremitus pada lapangan paru kanan melemah. datang ke RSUD Bangil dengan keluhan utama sesak 1 minggu SMRS.Suhu : 38. Auskultasi : Lapangan paru kanan egofoni (+). Perkusi : Timpani. pembesaran KGB (-). IMT = 20. EKSTREMITAS : Akral hangat. Riwayat batuk berdarah dan mendapat OAT 1 tahun yang lalu. pupil bulatisokor.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang.000/ µl. pada spatium intercostalis V. pada spatium intercostalis V Perkusi : Batas jantung kanan Linea sternalis dextra. keluhan demam sering pada malam hari. perkusi lapangan paru kanan redup.9 % Trombosit : 463.

Hal ini disebabkan adanya penumpukan cairan diparu. Hal iniberdasarkan dari anamnesis.000/µl. Diagnosis kerja: TB paru kasus lama dengan efusi pleura Rencana Pemeriksaan : Pemeriksaan Sputum BTA Rongten Thorax Punksi cavum pleura Analisis cairan pleura Rencana Penatalaksanaan : Non Farmako : Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Farmaka : . pasien ini dikategorikan TB paru kasus lama Yakni pasien yang telah berobat kurang dari 1 bulan dengan efusi pleura. gejala klinis pasien masih ada dan disertai sesak dan nyeri dada. frekuensi nafas25x/menit. Pasien hanya mengkonsumsi obat selama 1 bulan.IVFD RL 20 tpm.paru kanan egofoni. pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan 1 tahun SMRS. Daftar Masalah : Efusi pleura ec TB Paru ANALISA MASALAH Pada pasien ini ditegakkan diagnosis efusi pleura ec TB.Gejala-gejala tersebut merupakan gambaran gejala klinis respiratorik dan gejala umum dari TB paru. Saat ini. penurunan berat badan. auskultasi pada lapangan paru kanan egofoni.  tampak perselubungani homogen di apex paru lobus superior dextra. fremitus pada lapangan paru kanan melemah. Efusi pleura pada TB diperkirakan berhubungan dengan pecahnya fokus kaseosa subpleural diorgan paru ke cavum pleura.Pada pemeriksaan fisik didapatkan status gizi kurang..OAT I jika BTA sputum positif dan Hasil Rongten Thorax positif Rontgen Thorax PA tanggal 11 Desember 2012 : Rontgen Thorax PA pasien S Keterangan:  Tampak infiltrat pada lapangan paru bilateral. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit Leukosit : 28. pasien didiagnosa dokter sebagai TB Paru(gejala klinis : batuk.Ceftriaxon 1x2. . perkusi lapangan paru kanan redup. demam.  Tampak lesi opak homogeny dengan densitas sama dengan bayangan jantung  Batas atas efusi cekung (garis elisdamoiase). dan sesak nafas) dan dianjurkan makan obat selama 6 bulan.  perselubungan homogen pada lapangan paru lobus inferior dextra dengan sudut kostofrenikus yang tumpul.Ambroxol 3x1.

Kesan: Efusi Pleura ec TB paru .

Shwe W. 2002. Aditama TY. Halim. Dapartemen Kesehatan RI.kalbe.9. Jakarta: EGC2.8. Jakarta. J Respir Indo. A study on tuberculosis pleural effusion. Efusi Pleura Keganasan. Kresno SB.Penyaki-Penyakit Pleura dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Pleural Effusion. 2001 Reaksi hepersensitivitas tipe lambat. Jakarta : Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia.com[dialysestanggal 19Juni 2012].Malaysia.emedicine.6. Kisworo B. Edisi 4. Aditama TY. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Abrahamiam FM. Tirtana BT. Soepandi PZ. 2008. Dalam : Imunologi :Diagnosis dan prosedur laboratorium.DAFTAR PUSTAKA Price. 2005. 2007. Dan Lorraine M. 2011.et al. Sylvia A. Edisi IV.iomcworld. Syafrizal. Vol 2. Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan tuberkulosisdi Indonesia. 2011. 2004. Wilson. Yusuf A. 2011. Patofisiologi konsep klinisprosesproses penyakit.http://www.http://www. http://www. Jakarta: perhimpunan Dokter Paru Indonesia10. Moe S. Ed.com/ijcrimph/pdf. Jakarta5.[dialyses tanggal 19Juni2012]. Soe Z.co. Hadi. Semarang7. Pedoman Nasional PenanggulanganTuberkulosis. 6. Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengobatanpada pasien tuberkulosis paru dengan resistensi obat tuberkulosis di wilayahJawa Tengah. Jilid II. Penilaian keberhasilan Directly Observed Therapy (DOTS) pada pengobatan TB paru di RSPersahabatan.id[diakses 2 juli201 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful