KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan syukur kepada Allah SWT dan dengan rasa lega, pada akhirnya tugas

makalah ini dapat selesai pada waktunya sebagai salah satu syarat yang harus dipenuhi dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Obgyn RSU. Dr. RM. Djoelham Binjai. Makalah ini menyajikan salah satu penyakit yang sering di jumpai pada praktek dokter sehari-hari dan rumah sakit. Di sini diuraikan secara singkat gambaran INDUKSI PERSALINAN dan penatalaksanaannya. Pada kesempatan ini juga kami mengucapkan terima kasih kepada dokter pembimbing yaitu, dr. Anwar, Sp.OG atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di SMF ahli kandungan RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai serta dalam penyusunan tugas ini. Saya menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini memiliki banyak kekurangan baik dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan dimasa mendatang. Harapan kami semoga makalah ini dapat memberi manfaat bagi kita semua. Amin.

Binjai, 22 November 2012

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .............................................................................. i DAFTAR ISI ............................................................................................ ii BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................... 1 BAB II. PEMBAHASAN ........................................................................ 2 Definisi ....................................................................................................... 3 Pelvic Score ............................................................................................... 3 Indikasi ....................................................................................................... 4 Kontraindikasi ............................................................................................ 4 Komplikasi ................................................................................................. 5 Oksitosin .................................................................................................... 6 BAB III. KESIMPULAN ...................................................................... 27 DAFTAR PUSTAKA ............................................................................. 28

PERSALINAN INDUKSI

PENDAHULUAN Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan pervaginam dengan

merangsangtimbulnya his. MenurutNational Center for Death Statistics, dari 3,9 juta persalinan di AmerikaSerikat pada tahun 1995, 34 % melibatkan induksi atau augmentasi persalinan. Indikasi umumuntuk induksi antara lain adalah pecahnya selaput ketuban tanpa awitan persalinan spontan,hipertensi ibu, status janin tidak meyakinkan dan kehamilan post matur, juga ada beberapaindikasi lainnya. Selain itu harus diperhatikan juga kontraindikasi dan syarat-syarat dalammelakukan induksi persalinan, karena dapat menyebabkan bebagai komplikasi.

DEFINISI Induksi partus adalah satu upaya agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah kelahiran cukup bulan dengan jalan merangsang (stimulasi) timbulnya his. Dalam ilmu kebidanan ada kalanya satu kehamilan terpaksa diakhiri karena adanya sesuatu indikasi. Indikasi dapat datang dari sudut kepentingan hidup ibu dan atau janin. Hasil induksi partus bergantung pula pada keadaan serviks, sebaliknya induksi partus dilakukan pada serviks yang sudah atau mulai matang (Ripe atau favourable) dimana serviks sudah lembek, dengan effacement sekurang-kurangnya 50% dan pembukaan serviks satu jari. (Rustam mochtar-1998)

NILAI PELVIS (PELVIC SCORE)

Sebelum melakukan induksi hendaknya lakukan terlebih dahulu pemeriksaan dalam guna memberikan kesan tentang keadaan serviks, bagian terbawah janin dan panggul. Hasil pemeriksaan dicatat dan disimpulkan dalam suatu tabel nilai pelvis. Selanjutnya dapat kita ikuti ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1.

Apabila skor di atas 5, pertama-tama lakukan amniotomi. Bila 4 jam kemudian tidak terjadi kemajuan persalinan, berikan infus oksitosin.

2.

Apabila skor di bawah 5, ketuban dibiarkan intak, berikan infuse oksitosin. Setelah beberapa lama perjalanan, nilai pelvis dinilai kembali. a. Bila skor di atas 5, lakukan amniotomi b. Bila skor di bawah 5, oksitosin tetes di ulangi c. Bila setelah 2-3 kali, serviks belum juga matang segera lakukan amniotomi (Rustam.M -1998)

INDIKASI 1. Penyakit hipertensi dalam kehamilan termasuk pre-eklamsi dan eklamsi 2. Postmaturitas 3. Ketuban pecah dini 4. Kematian janin dalam kandungan 5. Diabetes melitus, pada kehamilan 3 minggu 6. Rhesus antagonismus 7. penyakit ginjal berat 8. Hidramnion yang besar (berat) 9. cacat bawaan seperti anensefalus 10. keadaan gawat janin atau gangguan pertumbuhan janin 11. Primigravida 12. Perdarahan ante partum 13. Indikasi non medis : sosial dan ekonomi dan sebagainya (Harry Oxorn - 1996)

KONTRA INDIKASI 1. Disproporsi sefalo-pelvik 2. Ibu menderita penyakit jantung berat 3. Hati-hati pada bekas operasi atau uterus yang cacat seperti pada bekas seksio sesarea, miomektomi yang luas dengan ekstensif. (Harry Oxorn - 1998) CARA INDUKSI PARTUS Indikasi partus dapat dilakukan dengan cara: 1. Cara kimiawi ( chemical) 2. Cara mekanis 3. Cara kombinasi mekanis dan kimiawi (Harry Oxorn - 1998)

CARA KIMIAWI Yaitu dengan cara memberikan obat-obatan yang merangsang timbulnya his. Cara yang dulu di pakai, sekarang tidak di kerjakan lagi, hanya untuk diketahui yaitu: 1). Pemberian kina : obat yang diberikan adalah tablet kina bisulfat 0,2 gr diberikan 1

tablet setiap jam dengan dosis 5-6 tablet 2). Pengobatan steinse : yaitu pemberian tablet kina dan pituitrin

Cara sekarang banyak di pakai, yaitu: 1. Oksitosin drip: kemasan yang dipakai adalah pitosin, sintosno, pemberiannya dapat secara suntikan intramuskuler, intravena, dan infuse tetes dan secara bukal yang paling baik dan aman adalah pemberian infuse tetes (drip) karena dapat diukur dan di awasi efek kerjanya: Cara: a) Kandung kemih dan rectum terlebih dahulu di kosongkan

b) Ke dalam 500 cc dekstrosa 5% dimasukkan 5 satuan oksitosin dan diberikan per infus dengan kecepatan pertama 10 tetes/menit. c) Kecepatan dapat dinaikkan 5 tetes setiap 15 menit sampai tetes maksimal 4-60 tetes per menit d) Oksitosin drip akan lebih berhasil bila nilai pelviks diatas 5 dan dilakukan amniotomi.

2.

Injeksi larut Hipertonik Hal ini telah di bicarakan pada abortus buatan

3.

Pemberian Prostagalandin (Rustam - 1998)

Tehnik Farmakologis 1.1. Prostaglandin E2Aplikasi local gel prostaglandin E2 (dinoproston) banyak digunakan untuk mematangkan serviks. Perubahan histologis yang terjadi mencakup pelarutan serabutkolagen dan peningkatan kandungan air submukosa. Perubahan-perubahan pada jaringanikat serviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada awal persalinan.Prostaglandin adalah senyawa yang mengandung 20 atom karbon yang dibentuk oleh kerja enzim sintase prostaglandin yang yang terdapat pada kebanyakan sel.Prostaglandin E1, E2, dan F2a dikeluarkan dari selsel desidua dan miometrium Prostaglandin bekerja pada reseptor khusus untuk mengganggu atau menghambat pekerjaan adenilsiklase selanjutnya menghambat pembentukan cAMP (adenosine 35 siklik monofosfat) sampai menimbulkan perubahan pada tonus otot polos dan pengaturan kerja hormon Proses pematangan serviks yang dipicu oleh prostaglandin sering mencakup inisiasi persalinan. Pemakaian prostaglandin E2 dosis rendah meningkatkan kemungkinan keberhasilan induksi, mengurangi insidensi persalinan yang berkepanjangan, dan mengurangi dosis oksitosin maksimal dan total. Prostaglandin E2 tersedia dalam bentuk intraservikal dengan dosis 0,3-0,5 mg dan intravaginal 3-5 mg. Rute intraservikal memiliki keunggulan berupa tidak banyak meningkatkan aktivitas uterus dan efektivitasnya lebih besar pada wanita yang serviksnya sangat tidak matang. Sedangkan keunggulan preparat sisip vagina yaitu obat sisipan ini dapat dikeluarkan apabila terjadi hiperstimulasi. Skor bishop 4 atau kurang dianggap menunjukkan serviks yang tidak layak sehingga merupakan indikasi pemberian prostaglandin E2 untuk pematangan serviks. Persyaratan lain untuk pasien yang akan menggunakan

prostaglandin E2 antara lain pasien tidak boleh dalam keadaan demam atau mengalami perdarahan pervaginam, denyut jantung janin yang baik, belum ada his yang regular (tiap 5 menit atau kurang). Pemberian dianjurkan dekat atau di kamar bersalin, tempat dimana dapat dilakukan pemantauan kontinu atas aktifitas uterus dan frekuensi denyut jantung janin. Pasien diharapkan tetap dalam posisi terlentang sekurang-kurangnya selama 30 menit dan kemudian boleh dipindahkan bila tidak ada his. Permulaan timbulnya his biasanya tidak teratur dan jarang, serupa dengan persalinan spontan. Variasi yang berbeda dari his dapat diterangkan atas dasar perbedaan respon individual, paritas, dosis, absorbsi, ukuran serviks semula dan keadaan selaput ketuban. His biasanya jelas dalam 1 jam pertama, mencapai aktivitas puncak dalam 4 jam pertama, dan memulai partus pada lebih kurang separuh jumlah kasus (berkisar 25-76 %). Bilamana ada his yang teratur, monitoring elektronik diteruskan dan tanda-tanda vital ibu harus direkam sekurangnya setiap jam selama 4 jam pertama. Interval waktu antara pemberian jeli prostaglandin dengan memulai oksitosin belum dapat ditentukan. Pengaruh prostaglandin E2 bisa berlebihan dengan oksitosin, jadi harus ada waktu observasi sekurangnya 4-6 jam setelah pemberian jeli prostaglandin. Bilaterjadi perubahan serviks atau his yang tidak memadai, pilihan lain bisa diberikan prostaglandin E2 dosis kedua. Bila setelah seri kedua tidak terjadi kontraksi yang tidak memadai untuk persalinan, atau tidak tercapai skor Bishop >5 maka induksi dianggap gagal. Langkah yang dilakukan adalah sesar berencana/ elektif (bila tidak ada kegawatan ibu atau janin) atau sesar segera (bila ada kegawatan). Efek samping dari pemberian prostaglandin E2 adalah hiperstimulasi (6 atau lebih kontraksi dalam 10 menit untuk total20 menit) pada 1 % untuk gel intraservikal dan 5 % untuk gel intravaginal. 11.2. Prostaglandin E1 Misoprostol (cytotec) adalah prostaglandin E1sintetik dan saat ini tersedia dalam sediaan tablet 100 g untuk mencegah ulkus peptikum. Obat ini digunakan off label (tidak diindikasikan secara resmi) sebagai pematangan serviks prainduksi dan induksi persalinan. Penggunaan misoprostol tidak direkomendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada wanita yang pernah mengalami persalinan dengan seksio sesaria atau operasi uterus mayor karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Wanita yang diterapi dengan misoprostol untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus dimonitor denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. Ujiklinis menunjukkan bahwa dosis optimal dan pemberian interval dosis 25 mcg intravagina setiap empat sampai enam jam. Dosis yang lebih tinggi atau interval dosis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi efek samping yang lebih tinggi,

khususnya sindroma hiperstimulasi, yang didefinisikan sebagai kontraksi yang berakhir lebih dari 90 detik atau lebih dari lima kontraksi dalam 10 menit selama dua periode .10menit berurutan, dan hipersistole, suatu kontraksi tunggal selama minimal dua menit.

CARA MEKANIS 1. Melepaskan selaput ketuban (stripping of the membrane). Dengan jari yang dapat masuk ke dalam kanalis servikalis selaput ketuban yang melekat dilepaskan dari dinding uterus sekitar ostium uteri internum. Cara ini akan lebih berhasil jika bila servik sudah terbuka dan kepala sudah turun. Dianggap bahwa dengan bersamaan dengan turunnya kepala dan lepasnya selaput ketuban maka selaput ini akan lebih menonjol dan karenanya akan menekan pleksus frankenhauser yang akan merangsang timbulnya his dan terbukanya serviks. 2. Memecahkan ketuban (amniotomi) a. Serviks sedah matang atau skor pelvis di atas 5 b. Pembukaan kira-kira 4-5 cm c. Kepala sudah memasuki panggul

biasanya setelah1-2 jam pemecahan ketuban di harapkan his akan timbul dan menjadi lebih kuat. Adapun cara amniotomi adalah sebagai berikut: lakukan dulu stripping dari selaput ketuban, lalu pecahkan ketuban dengan memakai setengah kocher atau alat khusus pemecahan ketuban. Kepala janin disorong masuk pintu atas panggul. 3. Dilatasi serviks uteri Dilator Serviks Higroskopis Inisiasi pembukaan serviks dengan dilator serviks osmotic higroskopik telah lama diterima sebagai metode yang efektif sebelum dilakukan terminasi kehamilan. Pada induksi persalinan dengan janin hidup, masih sedikit informasi yang ada mengenai dilatorhigroskopik untuk memperbaiki serviks yang belum matang. Dilator higroskopik secara cepat memperbaiki status serviks. Namun, yang penting adalah tidak ada efek menguntungkan terhadap angka seksio sesarea atau interval pemberian sampai pelahiran.1

Gambar 1. Dilator Serviks Higroskopis

Dilatasi serviks uteri dapat dikerjakan memakai gagang laminaria, atau dilatator (busi) hegar.

4. Accouchement force a) Kalau bagian terbawah janin adalah kaki, maka kaki ini di ikat dengan kain kasa steril yang melalui katrol dan diberi beban seperti pada versi Braxton hicks. b) Bila bagian terbawah janin adalah kepala, maka kulit kepala di jepit dengan cunam. Muzeuk yang kemudian di ikat dengan kain kasa melalui katrol diberi beban: seperti pada cara wilet-gauz. (Rustam -1998)

5. Insersi Kateter Foley insersi Foley Chateter intrauterine, yakni dengan memasukan Foley catheter no24 atau no 26 ke dalam kavum uteri (sebelah bawah) kemudian balon diisi sebanyak 40-50cc lalu dibiarkan selama 12-24 jam. Setelah itu jika skor Bishop > 5 dapat dilanjutkan dengan drip Oksitosin. Teknik ini banyak digunakan untuk mengakhiri kehamilan yang mengalami komplikasi seperti preeklamsia berat atau eklams

CARA KOMBINASI KIMIAWI Adalah pemakaian cara kombinasi antara cara kimiawi diikuti dengan cara mekanis, misalnya amniotomi dengan pemberian oksitosin drip atau pemecahan ketuban dan pemberian prostaglandin per oral dan sebagainya. Pada umumnya cara kombinasi akan lebih berhasil. Kalau induksi partus gagal sedangkan ketuban sudah pecah sedangkan pembukaan serviks tidak melalui syarat untuk pertolongan operatif pervaginam, satu-satunya jalan adalah mengakhiri kehamilan dengan seksio sesarea. (Rustam-1998) KOMPLIKASI

1.

Terhadap ibu a. Kegagalan induksi b. Kelelahan ibu dan partus lama c. Inersia uteri dan partus lama d. Tetania uteri (tamultous labor) yang dapat menyebabkan solusio placenta ruptura uteri, dan laserasi jalan lahir lainnya. e. Infeksi intra uteri

2.

Terhadap janin a. Trauma pada janin oleh tindakan b. Prolapsus tali pusat c. Infeksi intrapartal pada janin (Rustam- 1998)

OKSITOSIN

1.

Pengertian Oksitosin adalah obat yang merangsang kontraksi uterus, banyak obat memperlihatkan efek Oksitosin, tetapi hanya beberapa saja yang kerjanya cukup selektif dan dapat berguna dalam praktek kebidanan. (Sulistia -1995) Bersama dengan faktor-faktor lainnya, Oksitosin memainkan peranan penting dalam persalinan dan ejeksi ASI

Oksitosin bekerja pada reseptor oksitosik untuk menyebabkan : a. Kontraksi uterus pada kehamilan aterm yang terjadi lewat kerja langsung pada otot polos maupun lewat peningkatan produksi prostaglandin b. Kontraksi pembuluh darah umbilicus c. Konstriksi sel-sel mioepitel (reflek ejeksi ASI) Oksitosin bekerja pada reseptor hormon antidiuretik (ADH) untuk menyebabkan : a. Peningkatan atau penurunan yang mendadak pada tekanan darah (khususnya diastolik) karena terjadinya fasodilatasi b. Retensi air c. Persalinan

2.

Penggunaan Klinik Indikasi Oksitosik adalah : a. Induksi partus aterm b. Mengontrol perdarahan pasca persalinan c. Menginduksi abortus terapeutik sesudah trimester 1 kelahiran d. Uji oksitosin

e. Menghilangkan pembengkakan mamae (Sulistia - 1995)

3.

Efek Samping Oksitosin Bila Oksitosin sintetik diberikan, kerja fisiologis hormon ini akan bertambah sehingga dapat timbul efek samping berbahaya: efek samping tersebut dapat di kelompokkan menjadi : a. b. c. d. e. f. Stimulasi berlebih pada uterus Kotraksi pembuluh darah tali pusat Kerja anti diuretic Kerja pada pembuluh darah (kontraksi dan dilatasi) Mual Reaksi hipersensitivitasi

(Sulistia - 1995) 4. Penggunaan Klinik Pada Induksi Partus Aterm (Suejordan - 2004) Dalam hal ini oksitosin merupakan obat terpilih 10 unit oksitosin dilarutkan kedalam 1 liter dekstrosa 5% sehingga diperoleh larutan dengan kekuatan 10 mili unit/ml. cara pemberiannya adalah secara infuse. Infuse dimulai dengan lambat yaitu 0,2 ml/menit sampai maksimal 2 ml/menit Jika tidak ada respon selama 15 menit tetesan dapat ditingkatkan perlahan 0,1-0,2 ml/menit sampai maksimal 2 ml/menit. Posisi total yang di berikan / diperlukan untuk induksi parts berkisar antara 600-1200 miliunit dengan ratarata 4000 miliunit Selama pemberian berlangsung, keadaan uterus harus diawasi dengan cermat kadangkadang dapat terjadi kontraksi yang menetap dan akan mengganggu sirkulasi placenta , untuk mengatasi kontraksi tetani uterus, infuse oksitosin segera di hentikan dan di berikan obat anastesi umum. Apabila partus sudah mulai, infuse di hentikan atau dosis nya di turunkan sesuai dengan kebutuhan untuk memperhatikan proses persalinan yang adekuat bila digunakan pada kehamilan aterm. Oksitosin dapat menginduksi partus pada sebagian besar kasus. Jika ketuban di pecahkan, hasilnya mencapai 80-90 % PEG2 dan PGF2 telah di coba sebagai oksitosik pada kehamilan

aterm, ternyata respon penderita sangat berbeda secara individual dan lag periode sebelum timbulnya efek lebih lama dari pada oksitosin.. guna mencegah timbulnya efek toksin kumulatif maka penambahan kecepatan infuse harus dikerjakan dengan sangat hati-hati telah di kemukakan bahwa fefktifiatas PGE2 dan PGF2 sukar di bedakan dengan efektivitas oksitosin. Kadangkadang dengan DGF2 terjdai hipertoniuterus. Oksitosin tidak boleh digunakan selama stadium I dan II bila persalinan dapat berlangsung meskipun lambat. Jika oksitosin diberikan kontraksi uterus akan bertambah kuat dan lama, ini dapat mengganggu keselamatan ibu dan anak. Pada stadium I terjadi pembukaan serviks, jika diberi oksitosin akan terjadi hal-hal berikut: 1) Bagian tubuh bayi akan terdorong keluar lewat serviks yang belum sempurna membuka, sehingga timbul timbul bahaya laserasi serviks dengan trauma terhadap bayi 2) Dapat terjadi ruptura uteri 3) Konsistensi tetanik yang terjadi kuat akan menyebabkan asfiksia bayi. 5. Kewaspadaan dan Kontra Indikasi (Suejordan - 2004) a. Memberikan oksitosin merupakan kontra indikasi jika uterus sudah berkontraksi dengan kuat bila terdapat obstruksi mekanisme yang menghalangi kelahiran anak seperti placenta previa / disproporsi sevalo pelvik jika keadaan serviks masih belum siap, pematang serviks, harus dilakukan sebelum pemberian oksitosin. b. Meskipun sudah lazim digunakan di banyak klinik bersalin atau bagian obstetric rumah sakit, solusio placenta oksitosin dalam mengganggu keseimbangan cairan dan tekanan darah membuat obat ini tidak tepat untuk digunakan ada ibu hamil dengan preeklamsia/penyakit kardiovaskuler atau pada ibu hamil yang berusia diatas 35 tahun. c. Memberi infus oksitosin merupakan kontra indikasi pada ibu hamil yang menghadapi resiko karena melahirkan pervaginam, misalnya kasus dengan mal presentasi / solusio placenta atau dengan resiko ruptur uteri yang tinggi pemberian infus oksitosin yang terus-menerus pada kasus dengan resistensi dengan inersia uterus merupakan kontra indikasi. d. Uterus yang starvasi, kontra indikasi otot uterus merupakan glukosa maupun oksigen jika pasokan keduanya tidak terdapat pada otot yang berkontraksi tersebut dan keadaan ini

mungkin terjadi karena starvasi/pasokan darah yang tidak memadai maka respon yang timbul terhadap pemberian oksitosin tidak akan adekuat sehingga pemberian oksitosin secara sedikit demi sedikit tidak akan efektif, situasi ini lebih cenderung di jumpai pada persalinan yang lama.

DAFTAR PUSTAKA

Cuningham,F Gary. Obstetri Williams edisi 21. USA : McGRAW-HILL. 2001 Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan edisi ketiga cetakan ke delapan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2006A chadiat, Crisdiono. Prosedur Tetap Osbtetri dan Ginekologi. Jakarta : EGC. 2003

INDUKSI PERSALINAN
Makalah ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengikuti Kepaniteraan klinik Senior di bagian Obstetri & Ginekologi RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai

Disusun oleh : ADE NUR AWAR (03310004) Pembimbing : dr. Anwar Affandi Hrp, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR OBSTETRI & GINEKOLOGI UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG RSUD. DR. RM. DJOELHAM BINJAI