Corticides inalatrios Autor(es) Jlio Csar Abreu de Oliveira1 Jan-2006 1 - Qual o princpio em se utilizar os corticides pela via inalatria

no tratamento de certas doenas respiratrias? Os glicocorticides so conhecidos pelo seu grande poder antiinflamatrio, caracterstica fundamental para o tratamento de determinadas doenas, com destaque para a asma. No entanto, o seu uso prolongado associado a uma variedade de efeitos colaterais, restringindo a sua utilizao. Assim, com o objetivo de atingir uma tima ao tpica, porm com baixa repercusso sistmica, corticides inalatrios foram desenvolvidos. Inicialmente tentou-se a cortisona, que apresenta ao tpica fraca e exigia altas doses e posologia freqente, de hora em hora, impedindo seu uso clnico. Posteriormente, utilizou-se a dexametasona, com potente ao tpica; porm, sua alta biodisponibilidade sistmica levou a efeitos sistmicos importantes, inclusive sndrome de Cushing. Na dcada de 70, com o surgimento do dipropionato de beclometasona, droga que apresentava melhor perfil teraputico que as anteriores, a corticoterapia inalatria ganhou fora e passou a ser utilizada com maior freqncia. 2 - Quais so os corticides inalatrios disponveis? Atualmente, temos os seguintes corticides inalatrios: beclometasona, budesonida, ciclesonida, flunisolida, fluticasona, mometasona, triancinolona.

3 - Qual o mecanismo de ao dos corticides inalatrios? O corticide inalatrio, tal como o sistmico, exerce sua ao principalmente por meio de mecanismos moleculares. Aps se ligar a receptores de glicocorticides situados no citoplasma de praticamente todas as clulas, o complexo corticide-receptor penetra no ncleo celular onde se liga ao DNA e ento ativa ou reprime a transcrio gentica de diferentes mecanismos de ao celular. Os corticides tambm promovem seus efeitos por meio de ao indireta sobre o genoma e por ao sem ligao com o genoma, mecanismos ainda pouco conhecidos. Como resultado dessas aes, tem-se o aumento do nmero de receptores beta-2, reduo da produo e da ao dos mediadores da inflamao (interferon, interleucinas 1, 2 e 6, prostaglandinas, histamina, leucotrienos, bradicinina, fator ativador de plaquetas, serotonina, entre outros). H ainda aumento da sntese de substncias com ao antiinflamatria, como a lipocortina-1, protena que suprime a fosfolipase A2, inibindo a liberao de cido araquidnico e a subseqente elevao dos produtos da via da lipoxigenase e cicloxigenase. 4 - Quais so as principais caractersticas farmacocinticas dos corticides inalatrios? A tabela 1 mostra as principais caractersticas farmacocinticas dos corticides inalatrios.

Chefe do Servio de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.

de Fora.

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Tabela 1. Principais caractersticas farmacocinticas dos corticides inalatrios Corticide Disponibilidade Deposio Frao Meia-vida Depurao oral sistmica pulmonar livre no de (L/hora) plasma eliminao (%) (horas) Beclometasona 15 a 20% 25% 13% 0,5 150 Budesonida 11% 25 a 35% 12% 2,8 84 Ciclesonida < 1% 52% < 1% 0,36 a 3,4* 152 a 228* Flunisolida 20% 32% 20% 1,3 96 Fluticasona < 1% 10 a 30% 10% 7a8 66 a 90 Mometasona < 1% 14% 1 a 2% 5,8 54 Triancinolona 23% 22% 29% 2,0 37 * correspondente ao metablito primrio ativo da ciclesonida, que o des-CIC (desisobutiril-ciclesonida) 5 - Qual a importncia da biodisponibilidade sistmica do corticide inalatrio? A biodisponibilidade sistmica corresponde velocidade e quantidade da medicao administrada que alcana a circulao sangnea. No caso das medicaes inalatrias, ser um dos fatores determinantes no desenvolvimento de efeitos sistmicos adversos. Quanto maior a biodisponibilidade sistmica, maiores so as chances de ocorrerem esses efeitos. A biodisponibilidade sistmica corresponde ao somatrio da biodisponibilidade pulmonar (parcela da medicao que depositada nos pulmes) com a biodisponibilidade oral (parcela da medicao que absorvida pelo trato gastrointestinal e que alcana o plasma aps sofrer metabolismo heptico de primeira passagem). 6 - Qual o papel da inativao heptica de primeira passagem sobre os efeitos dos corticides inalatrios? Aps a inalao, uma parcela muito significativa dos corticides inalatrios (45% a 90%) fica depositada na orofaringe, sendo deglutida e absorvida pelo tubo digestivo. Porm, antes de alcanar a corrente sangnea, o corticide sofre uma primeira passagem heptica, onde ser metabolizado e uma parcela ser inativada, reduzindo a quantidade de droga ativa sistmica disponvel. Assim, a inativao heptica de primeira passagem fundamental para reduzir a biodisponibilidade oral do corticide e, conseqentemente, os seus efeitos sistmicos adversos. 7 - Qual a importncia da deposio pulmonar no tratamento com corticides inalatrios? A porcentagem do corticide inalatrio que alcana o tecido pulmonar fundamental para determinar o seu efeito teraputico. A deposio pulmonar dos corticides influenciada pelo dispositivo inalatrio utilizado, pela tcnica inalatria, pelo tipo de propelente (no caso dos aerossis) e pelo tipo de corticide. Por outro lado, a deposio pulmonar (biodisponibilidade pulmonar) o principal determinante da biodisponibilidade sistmica da medicao, pois a droga absorvida diretamente a partir do tecido pulmonar no sofre efeito de primeira passagem heptica. Toda a medicao depositada nos pulmes ser invariavelmente absorvida e exercer efeitos sistmicos. 8 - Quais so as caractersticas de um corticide inalatrio ideal? O corticide inalatrio ideal seria aquele que aliasse mxima potncia antiinflamatria tpica com mnima repercusso sistmica. Para tanto, ele deveria apresentar as seguintes caractersticas farmacocinticas: mxima reteno pulmonar: alcanada por um alto poder lipoflico ou por uma forma de conjugao lipdica local; alta capacidade de ligao com as protenas plasmticas da parcela de corticide absorvida na corrente sangnea; rpida depurao heptica; baixa biodisponibilidade oral; www.pneumoatual.com.br

formulao pr-droga: composto farmacologicamente inativo que somente ativado no tecido alvo (pulmo).

9 - Qual a equivalncia de doses entre os corticides inalatrios disponveis comercialmente no Brasil? A tabela 2 ilustra as equivalncias dos corticides inalatrios, de acordo com o GINA (Global Initiative for Asthma). Tabela 2. Equivalncia de doses dirias dos corticides inalatrios Doses baixas Doses mdias Doses altas (mcg/dia) (mcg/dia) (mcg/dia) Adulto Criana Adulto Criana Adulto Criana Beclometasona 200-500 100-250 500250-500 >1000 >500 CFC 1000 Beclometasona HFA 100-250 50-200 250-500 200-400 >500 >400 Budesonida (p 200-600 100-200 600200-600 >1000 >600 para inalao) 1000 Budesonida (susp. 500250-500 1000500-1000 >2000 >1000 para nebulizao) 1000 2000 Ciclesonida HFA 80-160 * 160-320 * >320 * Fluticasona 100-250 100-200 250-500 200-400 >500 >400 CFC o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza cloro fluorocarbono como gs propelente (este sistema est sendo abandonado devido aos efeitos deletrios sobre a camada de oznio). HFA o sistema de aerossol ou spray (bombinha) utiliza hidrofluoroalcano como gs propelente. *Como a ciclesonida comeou a ser comercializada recentemente, os dados relativos mesma no fazem parte do documento do GINA e foram baseados em dados liberados pelo laboratrio responsvel por sua fabricao. Este produto ainda est aguardando liberao para uso em pacientes abaixo de 12 anos. Droga 10 - Quais so os dispositivos para administrao de corticides inalatrios? Os corticides inalatrios podem ser administrados pelos seguintes dispositivos: nebulizadores de jato (incluindo os compressores domsticos) ou ultra-snicos (a budesonida suspenso para nebulizao no pode ser administrada com nebulizadores ultra-snicos); aerossis dosimetrados ou nebulmetros (bombinha); inaladores de p.

Para saber mais sobre os dispositivos inalatrios, visite o site www.pacientes.com.br e assista os vdeos sobre como utiliz-los corretamente. 11 - Como escolher o dispositivo inalatrio para a administrao do corticide? A escolha do dispositivo mais adequado depende de vrios aspectos e deve ser individualizada. A preferncia pessoal do paciente deve ser levada em considerao, bem como sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes tm dificuldade em utilizar os aerossis dosimetrados (bombinhas ou spray), pois os mesmos exigem coordenao para o seu uso correto, embora isso possa ser minimizado pelo uso de espaadores. Nesses casos, os inaladores de p parecem ser mais indicados. Pacientes com deficincias motoras ou visuais, idosos debilitados ou com alteraes cognitivas podem ter dificuldade de usar medicaes inalatrias e algumas vezes a nebulizao a nica opo vivel. Sempre que possvel, deve-se usar apenas um tipo de dispositivo, para facilitar o aprendizado da tcnica e melhorar a adeso ao tratamento. 12 - Qual a influncia dos dispositivos e da tcnica inalatria na eficcia do tratamento com os corticides? Os dispositivos e a tcnica inalatria adequada so os principais determinantes da deposio pulmonar do corticide inalatrio e, conseqentemente, influenciam significativamente na eficcia do tratamento, bem como na ocorrncia de efeitos colaterais. Por exemplo, a utilizao www.pneumoatual.com.br

de aerossol acoplado a um espaador pode reduzir em at dez vezes a quantidade de droga que fica depositada na orofaringe quando comparada ao uso isolado do nebulmetro. 13 - Por que o propelente dos aerossis est sendo trocado de CFC para HFA? Qual a influncia disto na eficcia da corticoterapia inalatria? Os gases CFC, tambm conhecidos como freon, so liberados para a estratosfera e, sob ao dos raios ultravioletas, liberam ons cloro. Um tomo de cloro, cuja meia vida ultrapassa 100 anos, degrada um milho de molculas de oznio (O3). Na dcada de oitenta, foi detectado um buraco na camada de oznio da Antrtida. A reduo desta camada acarreta, entre outros problemas, aumento na incidncia de cncer de pele e de catarata e interfere no ecossistema aqutico. H poucos anos, o protocolo de Montreal, com participao de mais de 160 pases, decidiu eliminar a produo de CFC, inclusive para fins medicinais, como nica alternativa de prevenir a progresso do buraco da camada de oznio. Assim, os aerossis tiveram o seu propelente trocado para HFA (hidrofluoroalcano) que alm de no afetar negativamente o meio-ambiente mostrou ser mais eficiente em relao deposio do corticide nos pulmes. Isso ocorre em funo do HFA liberar partculas mais finas do corticide, o que contribui para a sua deposio nas vias areas mais distais. 14 - Qual o papel dos corticides inalatrios no tratamento da asma? Os corticides inalatrios constituem a teraputica antiinflamatria mais eficaz para o tratamento da asma. H evidncias suficientes indicando a eficcia dessa medicao em melhorar a funo pulmonar, reduzir a hiperresponsividade brnquica e os sintomas da doena. Eles ainda reduzem a freqncia e a gravidade das agudizaes, bem como melhoram a qualidade de vida do asmtico. 15 - Quando indicar os corticides inalatrios no tratamento da asma? Os corticides inalatrios constituem a primeira opo para o tratamento de manuteno dos pacientes com asma persistente, independentemente da gravidade. 16 - Qual a dose inicial dos corticides inalatrios no tratamento da asma? Enquanto a eficcia dos corticides inalatrios no tratamento da asma est bem estabelecida, a determinao da dose inicial a ser utilizada ainda motivo de discusso. Diversos estudos que avaliaram a curva dose-resposta dos corticides mostraram que ela costuma assumir a forma de plat a partir de determinadas doses (por exemplo, 100 a 250 mcg/dia de fluticasona). Isto significa que a maioria dos benefcios clnicos atingida com essas doses e que aquelas mais altas acrescentariam pouco ao tratamento, ainda com o risco de trazer efeitos colaterais. No entanto, na prtica clnica, doses mais elevadas so utilizadas com freqncia, principalmente em pacientes com asma persistente grave. Com o objetivo de esclarecer essa questo, uma meta-anlise publicada recentemente avaliou 13 ensaios randomizados e controlados (com um total de 2.525 pacientes) e concluiu que a utilizao de doses elevadas de corticide no tratamento inicial do adulto com asma no apresenta benefcios sobre o uso de doses moderadas, as quais, entretanto, foram superiores s baixas. Assim, com base na literatura, recomendado que se inicie o tratamento do asmtico com doses moderadas de corticide inalatrio. O posterior ajuste da posologia deve ser individualizado, de acordo com a resposta do paciente. 17 - Como proceder quando o paciente asmtico persiste sintomtico apesar do uso do corticide inalatrio? Inicialmente, recomendava-se que o paciente asmtico que se mantm sintomtico apesar do uso de corticide inalatrio devia utilizar doses maiores desse medicamento. No entanto, como visto na questo anterior, essa conduta pode no trazer grandes benefcios, alm de aumentar o risco de efeitos colaterais. Mais recentemente, diferentes autores mostraram que melhor controle da doena pode ser alcanado com a associao de um beta2-agonista de ao prolongada (formoterol ou salmeterol), ficando a elevao da dose do corticide inalatrio como um passo seguinte. 18 - Aps quanto tempo de uso surgem os benefcios do tratamento da asma com corticide inalatrio? Geralmente, so necessrias quatro semanas de uso contnuo para que se alcance o melhor efeito com determinada dose de corticide inalatrio. importante que o mdico explique isso www.pneumoatual.com.br

ao paciente, pois a no melhora nos primeiros dias pode levar o paciente a abandonar o tratamento. 19 - O paciente com asma dever usar o corticide inalatrio durante quanto tempo? O GINA (Global Initiative for Asthma, documento usado como consenso mundial sobre a doena) recomenda que, a partir do momento em que o controle da asma atingido e mantido por pelo menos trs meses, a reduo gradual da dose da medicao de manuteno (no caso, o corticide inalatrio) deve ser tentada, com o objetivo de se identificar a menor dose necessria para o controle da doena. Assim, a durao do tratamento varivel, sendo que em alguns indivduos pode ser necessrio o uso por tempo indefinido, enquanto em outros pacientes o corticide inalatrio pode at ser suspenso. 20 - Qual o papel do corticide inalatrio no tratamento da crise asmtica? Alguns estudos mostraram que o corticide inalatrio utilizado em altas doses se associou a desfechos favorveis (melhora da funo pulmonar, preveno de recadas precoces, reduo de hospitalizao) em pacientes com exacerbao da asma atendidos em servios de emergncia. H tambm trabalhos indicando possvel benefcio do aumento da dose habitual do corticide inalatrio assim que surjam os primeiros sintomas e sinais da crise. No entanto, ainda so necessrios mais ensaios clnicos para que se tenha uma posio definitiva do papel dessa medicao no tratamento da crise asmtica e, assim, at o momento, pacientes com exacerbao da asma devem ser tratados com corticoterapia sistmica. 21 - Existe paciente resistente ao tratamento com corticide? Sim, a resistncia aos corticides, incluindo aos inalatrios, ocorre em 1 a cada 10.000 asmticos. Deve-se suspeitar desta condio nos casos em que o paciente tem incapacidade de melhorar em mais de 15% o VEF1 matinal aps receber 40 mg de prednisona por sete a 14 dias. Confirma-se a resistncia se o VEF1 melhorar mais de 15% aps 400 mcg de beta-2 agonista de ao rpida. Existem dois tipos de crtico-resistncia: a gentica e a adquirida. O tipo gentico, mais raro, decorre da reduo do nmero absoluto de receptores de corticide e ausncia generalizada de resposta s doses elevadas dessa medicao. No h nem resposta teraputica, nem efeitos colaterais. No tipo adquirido, ocorre diminuio na afinidade dos receptores de corticide e a resistncia pode ser revertida com a utilizao de doses elevadas da medicao, que, por outro lado, determina o surgimento de efeitos adversos. 22 - Os corticides inalatrios podem ser usados no tratamento de crianas asmticas? Sim, os corticides inalatrios so a mais eficaz medicao para o tratamento de manuteno da asma em crianas com doena persistente, independente da gravidade. Estudos demonstraram que baixas doses de corticide so habitualmente suficientes para promover melhora clnica e funcional nesse grupo etrio. No entanto, h a preocupao em relao aos possveis efeitos deletrios do corticide tpico sobre o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e sobre o crescimento da criana asmtica (pontos que sero discutidos mais a frente), de tal forma que a menor dose necessria de corticide inalatrio deve ser tentada. 23 - Pacientes asmticas que estejam grvidas podem continuar o tratamento com corticide inalatrio? Sim, os corticides inalatrios constituem a medicao recomendada para o tratamento da asma persistente em grvidas. Evidncias cientficas demonstram que seu uso reduz o risco de exacerbaes e melhora os valores obtidos na prova de funo pulmonar. Dados obtidos em diversas pesquisas, quando esta medicao foi usada, no registraram aumento de casos de malformaes congnitas ou outros problemas ocorridos durante o parto. A maioria dos trabalhos utilizou a budesonida para o tratamento da asma durante a gravidez, considerada como o medicamento de preferncia nessa situao. Entretanto, outros corticides inalatrios podero ser mantidos caso a paciente j esteja em uso antes da gestao. 24 - O Sistema nico de Sade (SUS) disponibiliza corticide inalatrio para o tratamento dos asmticos? Infelizmente, so poucas as cidades que disponibilizam, atravs do SUS, corticide inalatrio para o tratamento de asmticos. Tal fato lamentvel, pois o impacto da asma na sade pblica significativo: 329.182 internaes no ano de 2004 (4 causa de hospitalizao), resultando em gastos de mais de 106 milhes de reais. Programas de controle da asma em www.pneumoatual.com.br

que o fornecimento de corticide inalatrio fazia parte da estratgia demonstraram reduo significativa da hospitalizao por essa enfermidade, principalmente na populao peditrica. 25 - Existe indicao para o uso de corticide inalatrio no tratamento da DPOC? Existe ainda grande polmica com relao ao uso dos corticides inalatrios na DPOC. Sabese que o tratamento regular com corticide inalatrio no altera o declnio do VEF1 e provavelmente no aumenta a sobrevida nos pacientes com DPOC. No entanto, existem dois grupos de pacientes com DPOC que poderiam se beneficiar desse tratamento. O primeiro seria constitudo por aqueles pacientes que apresentam associadamente caractersticas asmticas, tais como histria de asma na infncia, histria passada ou presente de outras atopias, ou que apresentaram acentuada melhora sintomtica quando submetidos a um curso curto de corticide sistmico (ex: 40 mg de prednisona por dez dias). O segundo grupo que se beneficiaria do uso dos corticides inalatrios seria constitudo por pacientes com doena mais avanada, aqueles com VEF1 menor que 50% do previsto e com exacerbaes freqentes (em mdia trs ou mais episdios por ano), com necessidade de uso de corticide oral e antibiticos. Nestes pacientes, foi demonstrado que a corticoterapia inalatria capaz de reduzir o nmero de exacerbaes, bem como promover melhora na qualidade de vida. 26 - Qual a posologia dos corticides inalatrios para pacientes com DPOC? No se conhece ao certo a relao dose-resposta dos corticides inalatrios para o tratamento da DPOC. Os estudos clnicos utilizaram doses moderadas a elevadas de corticide, sendo que os mais estudados foram a fluticasona e a budesonida com doses em torno de 800 mcg/dia de budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona. 27 - Qual o papel dos corticides inalatrios no tratamento das bronquiectasias? O processo inflamatrio brnquico pea chave na patogenia das bronquiectasias, assim, o uso de agentes antiinflamatrios poderia, teoricamente, ser benfico no seu tratamento. No momento a literatura ainda carece de estudos nessa rea. Alguns poucos ensaios mostraram que o uso de corticide inalatrio poderia promover melhora funcional pulmonar dos pacientes com bronquiectasia. Estudo publicado recentemente comparou o uso de fluticasona (500 mcg 12/12 h) com placebo, durante perodo de 12 meses, em 86 pacientes portadores de bronquiectasia. Os resultados demonstraram reduo significativa do volume de expectorao, porm sem efeito sobre a freqncia das exacerbaes, bem como sobre o VEF1. Assim, o uso de corticide inalatrio para o tratamento da bronquiectasia deve ser individualizado, podendo ser empregado nos pacientes mais sintomticos. 28 - H indicao para o uso de corticide inalatrio no tratamento da sarcoidose? Os estudos controlados que avaliaram o uso do corticide inalatrio no tratamento da sarcoidose demonstraram alguma melhora dos sintomas, principalmente a tosse, porm sem efeito sobre a funo pulmonar e as imagens radiolgicas. Assim, os corticides inalatrios poderiam ser recomendados nas seguintes situaes: presena de hiperresponsividade brnquica, obstruo ao fluxo areo ou tosse importante, principalmente nos estdios I e II da doena. Pacientes que necessitam do uso prolongado de corticide sistmico em baixas doses (5 a 10 mg/dia de prednisona) para o controle da sarcoidose pulmonar poderiam receber o corticide inalatrio como alternativa, embora o seu efeito sobre a doena parenquimatosa seja pequeno. Importante destacar que os estudos que avaliaram tais indicaes para o corticide inalatrio utilizaram doses elevadas: 2.000 mcg/dia de fluticasona ou 800 a 1.600 mcg/dia de budesonida. 29 - Quais so os principais efeitos adversos locais dos corticides inalatrios? Os efeitos colaterais mais freqentes dos corticides inalatrios so os locais, ou seja, aqueles que acometem a orofaringe e a via area superior. A prevalncia desses efeitos bastante varivel: h estudos que indicam taxas de 10%, enquanto outros mostram valores prximos a 60%. Embora sejam menos graves que os sistmicos, esses eventos podem ser causa de no aderncia ao tratamento. Acredita-se que a etiologia desses efeitos esteja ligada irritao local provocada pelo corticide residual, bem como ao pr-inflamatria provocada pelo propelente e lubrificante contidos nos aerossis dosimetrados. Os efeitos colaterais incluem: www.pneumoatual.com.br

rouquido ou disfonia: o evento local mais freqente, ocorrendo devido miopatia dos msculos das cordas vocais. reversvel com a interrupo do tratamento. Candidase orofarngea: parece estar ligada reduo da imunidade local ou ao aumento dos nveis salivares de glicose que estimulariam o crescimento da C albicans. Tosse: pode ocorrer devido aos propelentes ou detergentes dos aerossis, no acontecendo quando o corticide administrado por inaladores de p. Em alguns pacientes pode vir acompanhada de broncoespasmo. Dermatite perioral: no muito comum, ocorre principalmente em crianas que recebem corticide sob a forma de nebulizao. Sensao de sede: pode ocorrer logo aps a sua administrao. Parece estar relacionada ocorrncia de irritao da garganta. Hipertrofia da lngua: evento raro, descrito em crianas. Parece ser provocada pela ao direta do corticide, causando hipertrofia dos msculos da lngua e acmulo de gordura local. reversvel com cessao da medicao.

30 - Como prevenir os efeitos adversos locais dos corticides inalatrios? Nenhum estudo avaliou especificamente as medidas para a preveno dos eventos adversos locais, no entanto, algumas recomendaes so importantes: lavar a boca aps o uso do corticide inalatrio, sem deglutir a gua; uso de espaador no caso dos aerossis dosimetrados, pois, assim, h reduo da deposio da medicao na orofaringe; utilizar regimes com menor freqncia de aplicao parece reduzir a incidncia dos efeitos locais; a tcnica inalatria correta reduz a deposio na orofaringe do corticide e, por conseqncia, os eventos locais; alguns efeitos parecem ser dose-dependentes, de tal forma que a menor dose necessria deve ser tentada.

Estudos iniciais mostraram que foi semelhante a incidncia de eventos locais em pacientes asmticos tratados com ciclesonida (novo corticide inalatrio) e com placebo, sendo ambos inferiores aos outros corticides inalatrios. A explicao para isso reside no fato de que a ciclesonida uma pr-droga, ou seja, composto farmacologicamente inativo que somente ativado no pulmo (tecido alvo). Isso sugere que o desenvolvimento de formulaes do tipo pr-droga pode ser importante na preveno dos eventos adversos locais. 31 - Os corticides inalatrios podem provocar efeitos colaterais sistmicos? Efeitos sistmicos, embora raros, podem ocorrer. Esto relacionados com a dose e com a potncia do corticide empregado, bem como a sua biodisponibilidade sistmica e o tipo de dispositivo inalatrio utilizado. Alguns estudos comparativos demonstraram que a budesonida e a fluticasona tm menor risco de provocar efeitos sistmicos que a beclometasona. Acredita-se que a ciclesonida, por ser ativada somente nos pulmes, possa tambm ter menos efeitos sistmicos. Os principais efeitos sistmicos so: supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, retardo do crescimento, reduo da massa ssea, catarata, glaucoma, adelgaamento da pele e equimoses, miopatias.

Convm destacar que o corticide inalatrio fundamental para o paciente com asma persistente, no apresentando efeitos adversos clinicamente importantes na grande maioria dos casos. Seu uso reduz a necessidade das formulaes sistmicas, as quais certamente tm risco de provocar efeitos adversos freqentes e graves. 32 - Qual o efeito dos corticides inalatrios sobre o eixo hipotlamo-hipfise-adrenal? Estudos demonstraram que o corticide inalatrio pode provocar supresso do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal (HHA), no entanto este efeito dependente da dose, do tempo de uso e da formulao utilizada. A supresso foi mais comum em pacientes utilizando doses elevadas (doses de beclometasona acima de 1.500 mcg/dia, ou equivalente, em adultos, e 400 www.pneumoatual.com.br

mcg/dia em crianas). Entretanto, mesmo em indivduos recebendo doses mais altas comum a preservao do eixo HHA, alm do fato de que o significado clnico desse grau de supresso necessita ser melhor esclarecido. O mdico deve estar ciente deste potencial efeito colateral, buscando prescrever a menor dose necessria para controle da asma. Ao mesmo tempo, essa preocupao no deve ser encarada como um fator de restrio para a utilizao dessa classe de medicamento, em funo do grande benefcio promovido por ela no tratamento da asma. 33 - Em relao ao crescimento, qual a influncia do uso contnuo de corticide inalatrio? Uma das grandes preocupaes com o uso prolongado de corticide inalatrio no tratamento da asma em crianas, provavelmente contribuindo para a reduo de sua prescrio, a possibilidade dele prejudicar o crescimento desses pacientes. Talvez por este receio, o impacto dos corticides inalatrios sobre o crescimento tem sido repetidamente avaliado. A maior parte dos estudos mostra realmente que esta medicao reduz a velocidade de crescimento, mas esse efeito pequeno e transitrio, restrito ao incio do tratamento (nvel de evidncia A). Mais importante do que esse discreto retardo inicial no crescimento, os estudos mostram que a altura final das crianas asmticas tratadas por longos perodos com corticide inalatrio no comprometida (nvel de evidncia C). No h dados suficientes na literatura que permitam avaliar se h diferenas no impacto sobre o crescimento conforme o corticide utilizado. Vale a pena ainda ressaltar que o no controle adequado da asma e/ou cursos freqentes de corticide sistmico podem comprometer o crescimento de forma mais intensa do que o uso regular da medicao inalatria. 34 - H relao entre o uso de corticide inalatrio e a ocorrncia de osteoporose? Os principais estudos que avaliaram o uso prolongado de corticide inalatrio em crianas no mostraram efeitos deletrios sobre a densidade ssea. J em relao aos adultos, os resultados so mais conflitantes. Alguns estudos prospectivos mostraram segurana da medicao em relao perda de densidade ssea, mas falhas nos mtodos, como nmero pequeno de pacientes, ausncia de grupo controle recebendo placebo ou outro tratamento de forma "cega" e randmica, comprometem os seus resultados. Por outro lado, os trabalhos que mostraram perda da densidade ssea em adultos tratados com corticides inalatrios tambm tm suas limitaes, entre as quais destaca-se a freqente presena de cursos de corticide sistmico entre os pacientes que recebem as formulaes tpicas por tempo prolongado. Alm disso, no se sabe ao certo se pequenas redues na densidade ssea que porventura ocorram tm significado clnico, como por exemplo, maior risco de fratura. Em resumo, no se pode afastar a possibilidade de reduo da densidade ssea em adultos tratados com corticides inalatrios, sobretudo quando so usadas doses elevadas por tempos prolongados, mas o impacto clnico dessas possveis perdas no est definido (nvel de evidncia C). 35 - Leitura recomendada Buhl R, Farmer SG. Future directions in the pharmacologic therapy of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2005;02:88-93. Chanez P, Bourdin A, Vachier I et al. Effects of inhaled corticosteroids on pathology in asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2004; 01:194-190. GINA Global Initiative for Asthma. Update 2004. www.ginasthma.com Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2005. www.goldcopd.com Leone FT, Fish JE, Szefler SJ et al. Systematic review of the evidence regarding potential complications of inhaled corticosteroid use en asthma. Chest 2003;124:2329-2340. Powell H, Gibson PG. Initial starting dose of inhaled corticosteroids ij adults with asthma: a systematic review. Thorax 2004;59:1041-1045. www.pneumoatual.com.br

Roland NJ, Bhalla RK, Earis J. The local side effects of inhaled corticosteroids: current understanding and review of the literature. Chest 2004;126:213-219. Winkler J, Hochhaus G, Derendorf H. How the lungs handles drugs. Pharmacokinatics and pharmacodynamics of inhaled corticosteroids. Proc Am Thorac Soc 2004;01:356-363.

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